PAUTAS DIAGNSTICO - TERAPUTICAS PARA LA PRCTICA CLNICA TEMA, CONDICIN o PATOLOGA: Trastornos por dficit de atencin DEFINICIN: Consiste

en un cuadro clnico de comienzo en la infancia, generalmente antes de los 7 aos, cuyas caractersticas esenciales lo constituyen una trada diagnstica: falta de atencin, hiperactividad e impulsividad. Es un trastorno potencialmente grave, dado su nivel de complejidad y comorbilidad, pudiendo llegar a constituir un cuadro psiquitrico de riesgo a lo largo del desarrollo de no mediar un tratamiento adecuado (por ejemplo trastorno antisocial de la personalidad en un tercio de los casos, otros con elevada discapacidad, etc.) EPIDEMIOLOGA y COMORBILIDAD: Es una patologa de alta prevalencia, de 35% segn el OSM-IV, que puede llegar, segn las ltimas publicaciones, hasta el 12 % de los nios en etapa escolar. Es ms frecuente en el sexo masculino con una proporcin de 4 a 5: 1. Los sntomas pueden persistir en la etapa adulta entre un 40 a 60 % de los casos. En ms del 70 % de los casos hay comorbilidad . Cuando se presenta comorbilidad, en el 50 % de ellos se trata de un trastorno especfico del aprendizaje. Es posible encontrar otros trastornos del desarrollo como: los del lenguaje, de la motricidad, del control esfinteriano, disarmonas cognitivas, etc. Tambin est demostrada su asociacin al Sndrome de Gilles de la Tourette. En ms del 25 % de los casos existe una autoestima baja que puede llevar a estructurar una identidad negativa y mal integrada que junto a la impulsividad son precursores de futuros trastornos de la personalidad. Cerca de un 50 % de los casos presentan al menos una alteracin psiquitrica adicional, como son el trastorno oposicionista desafiante, de conducta, por ansiedad, del nimo y abuso de sustancias, incluido el alcohol. DIAGNSTICO: El diagnstico es clnico, comprendiendo una evaluacin detallada del desarrollo emocional y fsico desde el nacimiento, en la cual se incluyen al menos dos contextos ambientales (ej.: casa y colegio).Es fundamenta realizar un examen mental y neurolgico. Para los criterios diagnsticos hay que remitirse al DSM IV que incluye al menos 6 meses de persistencia de desatencin de intensidad desadaptativa, hiperactividad e impulsividad con deterioro significativo de la actividad social, acadmica y/o laboral. Los sntomas no ocurren en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno del desarrollo y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (del nimo, de ansiedad, disociativo o de personalidad) . Para el diagnstico es importante evaluar el funcionamiento familiar y la bsqueda de antecedentes de cuadros psiquitricos en la familia. En el proceso diagnstico y en el seguimiento de la evolucin, debe emplearse informacin aportada por el colegio incluyendo un Test de Conners como tambin es til el empleo de encuestas para los padres. Los exmenes complementarios, cuando proceden, incluyen: un psicodiagnstico (del rea emocional y/o de las funciones neuropsicolgicas) , electroencefalograma, pruebas tirodeas, audiometra, evaluacin de agudeza visual. El DSM IV describe 4 subtipos de trastorno por dficit de atencin (TDA) segn la predominancia de los sntomas:

TDA con hiperactividad tipo combinado.- Si se satisfacen los criterios de los sntomas de desatencin e hiperactividad - impulsividad durante los ltimos 6 meses. TDA con hiperactividad tipo con predominio del dficit de atencin.- Si se satisface el criterio de sntomas de desatencin pero no el de hiperactividad - impulsividad en los ltimos 6 meses. TDA con hiperactividad. tipo con predominio hiperactivo - impulsivo.- Si se satisface el criterio sintomtico para hiperactividad - impulsividad y no el de desatencin en los ltimos 6 meses. TDA con hiperactividad no especificado.- No satisface los criterios del TDA con hiperactividad. El diagnstico diferencial debe hacerse con el comportamiento propio del nio activo y algunos trastornos como dficit sensoriales, patologa tirodea, trastorno bipolar de inicio en la infancia, trastornos ansioso, depresivo, especfico del aprendizaje, cognitivos, negativista desafiante, de conducta, maltrato infantil, familia con estilo de socializacin catico. TRATAMIENTO: El tratamiento es multimodal y se debe actuar a tres niveles: familiar, escolar e individual. En el nivel familiar debe realizarse psicoeducacin dando apoyo e informacin sobre el cuadro. Debe realizarse psicoterapia parental dirigida a mejorar las tcnicas de socializacin. En el nivel escolar hay que mantener contacto con el profesor entregando informacin y construir en conjunto con l y el equipo pedaggico pautas de manejo del nio dentro de la sala de clases. A nivel individual se debe realizar: rehabilitacin de funciones neuropsicolgicas si procede, as como psicoterapia que tienda a lograr mejor autocontrol, reconocimiento y manejo de emociones, habilidades sociales y el logro de una identidad positiva e integrada. El tratamiento farmacolgico se iniciar luego que los padres y el paciente comprendan la finalidad del frmaco, sobre qu sntomas actuar y sus posibles efectos secundarios. La utilizacin de escalas pre y post tratamiento medicamentoso son de gran utilidad. De no haber respuesta se considerar un aumento en la dosis, cambio de frmaco o reconsideracin del diagnstico. Frmacos ms usados: Psicoestimulantes: Este grupo de frmacos se considera de eleccin para el tratamiento del TDA. Entre ellos se encuentran el metilfenidato, clorhidrato de matanfetamina y pemolina. Su utilidad ha sido ampliamente demostrada en mejorar sntomas como descontrol impulsivo, desatencin, funcionamiento acadmico, social y familiar. 75 % de los nios responden al primer medicamento utilizado. De aquellos que no responden, el 90 % lo hacen al modificar la dosis o al cambio de frmaco. Los nios pre escolares tiene menor probabilidad de respuesta y mayor incidencia de efectos secundarios, motivo por el cual es deseable postergando para la etapa escolar. Los efectos secundarios ms frecuentes son: falta de apetito, cefalea, dolor abdominal e insomnio. Se recomienda especial precaucin en casos de hipertensin, abuso de sustancias o alcohol, tics, Gilles de la Tourette y en epilepsia. Estn contraindicados en esquizofrenia, arritmias cardacas, angina de

pecho, coartacin artica, hipertiroidismo, glaucoma e hipersensibilidad. Debera monitorizarse cada seis meses el pulso, presin arterial y el peso. Metilfenidato: Es el frmaco de eleccin y su uso debe iniciarse con dosis pequeas y aumentar gradualmente segn la respuesta. Se presenta en tabletas ranuradas de 5 ,10 y 20mg. El medicamento comienza a actuar 30 a 45 minutos despus de ingerido. Su efecto mximo se observa 1 a 2 horas despus de ser ingerido. El efecto se acaba en 3 a 4 horas. Debe utilizarse la dosis efectiva mnima posible para la mantencin. Hay que evitar administrarla despus de las 17 horas para no producir insomnio. La dosis habitual es de 0.3 a 0.5 mglKg en 24 horas dividido en 2 a 3 dosis, pero es posible manejar el cuadro clnico con dosis menores, motivo por el cual se prefiere un aumento progresivo. Clorhidrato de Metanfetamina: Es un estimulante muy eficaz, con efectos clnicos similares al metifenidato, pero con menor probabilidad de provocar convulsiones. Viene en tabletas de 10 mgs., tiene una vida media de 4 a 6 horas y la dosis inicial es la mitad que la del metilfenidato. Pemolina: Es un estimulante de accin ms prolongada, se administra en una sola dosis diaria y todos los das de la semana. Viene en tabletas de 37.5 mgs y se prefiere comenzar con dosis de 18.75 mgs en la maana. La dosis mxima es 120 mgs. al da. Tiene hepatotoxicidad, por lo cual requiere monitoreo con pruebas hepticas antes y durante el tratamiento. Debido a esto es preferible usar los anteriores. Adems de los psicoestimulantes se usan como alternativa de 2 lnea los siguientes medicamentos: Antidepresivos: - de accin noradrenrgica: Bupropin: En dosis de 3 a 5 mgslKg por da. - de tipo inhibidores de la MAO: Moclobemida: en dosis de 150 a 300 mgs por da. Debe tenerse precaucin, pues puede facilitar la aparicin de convulsiones. - tricclicos: Imipramina: en dosis de 10 a 80 mgs al da. Desipramina: en dosis de 2.5 mgslKg al da Nortriptilina: en dosis de 25 a 75 mgs al da Clomipramina: en dosis de 1 a 2 mgsl Kg al da Precaucin con su efecto cardiovascular, debiendo realizarse ECG. Serotoninrgicos: Sertralina, Citalopram, Fluoxetina en dosis habituales., Agonista adrenrgico: Clonidina: en dosis de 0.1 a 0.4 mgs al da. Comenzando con una dosis de 0.05 mgs en la noche. OTROS: Debido a la elevada frecuencia de comorbilidad psiqutrica asociada, aspecto que ensombrece el pronstico si no se trata integral y precozmente, consideramos necesaria una evaluacin por psiquiatra de la infancia y adolescencia.