Revista chilena de pediatra

versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.6 Santiago nov. 1999

Frecuencia de malos hbitos orales y su asociacin con el desarrollo de anomalas dentomaxilares en nios de 3 a 6 aos del rea Oriente de Santiago
Pamela Agurto V.1; Rodrigo Daz M.2; Olga Cdiz D.3; Fernando Bobenrieth K.4
Resumen Los malos hbitos pueden alterar el normal desarrollo orofacial, produciendo deformaciones dentoesqueletales, adems de problemas sicolgicos, emocionales, de otros sistemas (respiratorio, digestivo) y de aprendizaje. En Chile, la tercera patologa odontolgica prevalente son las anomalas dentomaxilares y la causa de su aparicin se debe a mltiples factores entre los que destacan los malos hbitos. El objetivo de esta investigacin es realizar un estudio de la frecuencia de malos hbitos orales y determinar la relacin entre la presencia de malos hbitos y el desarrollo de las anomalas dentomaxilares. El universo estuvo constituido por nios de 3 a 6 aos de 6 colegios y 4 jardines infantiles particulares del rea oriente de Santiago, con un total de 1110 nios quienes, al momento del examen, presentaban amgdalas sanas, denticin temporal completa e integridad coronaria. El 66% present malos hbitos. Se observaron un total de 1 878 casos, siendo los ms frecuentes la succin (62%), respiracin bucal (23%) e interposicin lingual (15%). Los objetos ms succionados fueron la mamadera en 55%, el dedo en 23% y chupete 15%. De los nios que presentaron malos hbitos, el 57% (417) present a lo menos una anomala dentomaxilar. Las anomalas ms frecuentes fueron distoclusin 38%, mordida cruzada 28% y mordida abierta en 16%. Se corrobor una asociacin altamente significativa entre la presencia de los malos hbitos y el desarrollo de maloclusiones, p < 0,0001. La alta frecuencia de malos hbitos y de maloclusiones indica la necesidad que el pediatra sea capaz de detectar malos hbitos y algunos signos de anomalas dentomaxilares en forma precoz, ya que mientras antes sean objetivadas, menor ser el dao que provoquen. (Palabras clave: malos hbitos, anomalas dentomaxilares, denticin temporal, oral.) INTRODUCCIN Hbito es la costumbre o prctica adquirida por la repeticin frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiracin nasal, masticacin, fonoarticulacin y deglucin, considerados fisiolgicos o funcionales, existiendo tambin aquellos no fisiolgicos entre los cuales tenemos la succin que puede ser dedo, chupete, mamadera o labio, entre otros, la respiracin bucal, y la interposicin lingual en reposo, deglucin y fonoarticulacin. Los malos hbitos pueden alterar el normal desarrollo del sistema estomatogntico produciendo un desequilibrio entre las fuerzas musculares externas y las internas, desequilibrio que se produce cuando una de las fuerzas al no ejercer su presin normal, permite que la otra, manteniendo su intensidad habitual, produzca una deformacin sea. Otras veces se agrega a ello fuerzas que normalmente no estn presentes, tales como la presin del dedo en la succin o la interposicin de otros objetos como el chupete, todas alteraciones que pueden ocasionar en el nio problemas de distinto orden, emocionales, psicolgicos, problemas de alteracin de otros sistemas del organismo (sistema respiratorio, digestivo) y de aprendizaje. La deformacin provocada por el mal hbito depender fundamentalmente de tres factores:

a) La edad en que este se inicia, de tal forma que mientras antes comience este mal hbito, mayor es el dao, ya que a edades tempranas el hueso est formndose y por lo tanto es ms moldeable. b) El tiempo (minutos u horas) que dura el mal hbito. c) La frecuencia de este, es decir el nmero de veces al da. La succin, desde el nacimiento hasta los 2 aos se considera normal, con la aparicin de las piezas dentarias temporales es reemplazada gradualmente por la masticacin, por lo que se le considera mal hbito cuando persiste estando las piezas temporales en boca. En variadas investigaciones se ha comprobado que la succin de dedo, mamadera o chupete, puede ser la causante de malformaciones dentoesqueletales 1-5 y que estas pueden ser revertidas si el mal hbito es eliminado entre los 4 y los 6 aos 6-8. En el caso de la respiracin bucal el paso del aire por la va nasal puede ser obstruido por desviacin del tabique nasal, congestin nasal en gripes frecuentes y prolongadas, rinitis alrgicas, adenoides hiperplsicas, y la falta de aseo nasal. La respiracin bucal se considera un mal hbito cuando persiste una vez superado el problema de obstruccin nasal. Las alteraciones que puede producir la respiracin bucal mantenida a travs del tiempo son alteracin del cierre labial, alteraciones dentarias y maxilares, predisposicin a enfermedades respiratorias9 y alteraciones corporales. La interposicin lingual consiste en la ubicacin de la lengua entre las piezas dentarias, ya sea en la zona anterior (a nivel de incisivos) o entre los sectores laterales (a nivel de molares) observada en reposo y/o durante las funciones de deglucin y fonoarticulacin. En condiciones normales la porcin dorsal de la lengua toca ligeramente el paladar mientras que la punta descansa a nivel del cuello de los incisivos superiores. En la interposicin lingual en reposo, la lengua se ubica entre los dientes en forma inactiva, pudiendo interponerse tambin entre los labios (haciendo ms fcil su deteccin). Esto podr causar una deformacin del hueso y malposicin dentaria 10-13. Durante la vida existen dos patrones de deglucin relacionados con el tipo de alimentacin que determinan la posicin lingual en deglucin, el patrn de deglucin infantil, que se presenta desde el nacimiento hasta la erupcin de los dientes temporales, perodo durante el cual la lengua se coloca entre ambas arcadas, de este modo durante el amamantamiento la lengua presiona el pezn contra la arcada dentaria superior, y un patrn de deglucin adulta que aparece con la erupcin de los primeros dientes temporales (aproximadamente a los 8 meses de edad), en que la lengua ir adoptando en forma paulatina una nueva posicin en la boca, contenida en la cavidad oral, la cual se mantendr durante el resto de la vida. La mantencin de la deglucin infantil despus de erupcionar los dientes, se considera anormal y se puede detectar por los siguientes aspectos: - Al pedirle al nio que trague saliva, frunce los labios y contrae los msculos de la mejilla haciendo una "mueca". Al separarse los labios y pedir al nio que trague, se podr observar la interposicin lingual entre ambas arcadas dentarias. Un tercer tipo de posicin lingual se da en la fonacin, en que, para poder pronunciar en forma correcta, la lengua debe colocarse por detrs de los dientes superiores, pero en el nio con deglucin infantil, se produce una interposicin de la lengua entre los incisivos superiores e

inferiores. Esta interposicin se presenta especialmente en la emisin de los fonemas D, T, S, donde se observa que el nio coloca la lengua entre los dientes, lo cual es incorrecto y da a la pronunciacin un tono infantil. Se considera normal que durante los aos en que el nio comienza a hablar, interponga la lengua, lo cual se corregir solo a medida que aprenda a colocarla bien y a lograr mejor control de los movimientos finos de esta. Las patologas odontolgicas ms prevalentes en nuestra poblacin son las caries, las periodonciopatas (enfermedades de los huesos y las encas), y en tercer lugar las anomalas dentomaxilares, que se definen como la deformacin de los huesos maxilares y mal posicin dentaria, y que pueden manifestarse desde temprana edad y progresar en el tiempo. Su prevalencia flucta entre 44,4 y 68,3% 14-17 y la causa de su aparicin se debe a mltiples factores, entre los cuales podemos nombrar la herencia, malnutricin, enfermedades generales y malos hbitos, pudiendo generalmente existir ms de un factor causal de deformacin. Por ejemplo, las anomalas dentomaxilares producidas por succin pueden corregirse espontneamente si el mal hbito es suspendido gradualmente entre los 4 y 6 aos 18-20. De no eliminarse este mal hbito, la anomala se mantiene y agrava en denticin permanente, necesitando tratamientos ms complejos21. Para solucionar el problema de los malos hbitos bucales es necesario un trabajo en equipo que incluya a profesionales (dentista, pediatra, otorrinolaringlogo, siclogo, kinesilogo, fonoaudilogo, enfermera, profesor) y padres. Adems es imprescindible contar con la participacin activa del nio. Mientras ms precoz se elimina el mal hbito, menores sern los daos que este cause. Es precisamente en esta etapa que es de vital importancia la colaboracin de los pediatras, quienes controlan a los nios en sus primeros aos, para que detecten estos malos hbitos en sus inicios as como tambin expliquen y eduquen a las madres sobre la importancia de eliminarlos en forma temprana. Si ya existen alteraciones en la oclusin y/o el desarrollo dentofacial, los pediatras pueden observar algunos signos de estas maloclusiones y ayudar al odontlogo a interceptarlas. Las investigaciones extranjeras han estudiado la prevalencia de cada mal hbito en particular (succin de dedo, succin de chupete, respiracin bucal, etc.), pero no en forma global. Los estudios chilenos al respecto son escasos (22), es por ello que consideramos importante realizar un estudio preliminar de la frecuencia de malos hbitos en nios en denticin temporal. Los objetivos de esta investigacin fueron determinar la frecuencia de malos hbitos bucales y la asociacin entre la presencia de malos hbitos y el desarrollo de anomalas dentomaxilares. PACIENTES Y MTODOS Se realiz un estudio descriptivo y de tipo transversal, el universo estuvo constituido por 1506 nios de 3 a 6 aos, sanos (sin enfermedades respiratorias) pertenecientes a 6 colegios y 4 jardines infantiles particulares del rea oriente de Santiago. Los nios deban presentar amgdalas sanas, denticin temporal completa e integridad coronaria de todas las piezas dentarias. Se eliminaron 153 nios por presentar el primer molar permanente en boca, 123 por presentar amgdalas hiperplsicas y 120 nios por presentar caries, de modo que la poblacin en estudio qued constituida por 1110 nios. Al terminar el examen se le entreg a las profesoras jefes de cada curso una encuesta para el total de los padres de nios seleccionados, con respecto a los hbitos de su hijo de succin y respiracin. Para determinar la asociacin entre la presencia de malos hbitos y el desarrollo de anomalas dentomaxilares, de la poblacin en estudio (1110) se compararon los 2 grupos de nios, uno que presentaba malos hbitos (732 nios) y el otro sin malos hbitos (378 nios) y se determin para cada uno la frecuencia de anomalas dentomaxilares.

Se utiliz una ficha para el examen, creada previamente (anexo 1), una encuesta (anexo 2) y 30 espejos bucales N 5 esterilizados en autoclave. Dos examinadores visitaron un total de 4 jardines y 6 colegios, uno por semana, hasta examinar a la totalidad de nios. Se les realiz una charla con el fin de explicarles en qu consiste la labor del dentista y motivarlos en la participacin del examen, ya que siendo tan pequeos muchos de ellos nunca haban asistido al dentista. Se realiz un examen que comprendi el anlisis de las caractersticas normales en nios en denticin temporal: I. Examen extraoral:

1. Los dedos para comprobar su limpieza o la presencia de callosidades. 2. Los labios: a) El labio superior cubre los 2/3 de los dientes incisivos superiores. b) El cierre labial se realiza suavemente sin forzar el labio inferior. c) Labio inferior normal en relacin al superior. d) Ausencia de irritacin de la piel cercana al labio inferior. 3. Nariz: a) Forma de las aletas nasales: redondeadas o aplanadas. b) Al sellar manualmente los labios, la respiracin se mantiene normal.
II. Examen intraoral: 1. Lengua: a) Lengua colocada por detrs de los dientes superiores al tragar. b) Lengua colocada por detrs de los dientes en reposo. c) En nios mayores de 5 aos: lengua colocada por detrs de los dientes superiores e inferiores en los fonemas D. T. S. Se les hizo repetir fonemas como dado, dedo (para la D), tetera, tri. Ti (para el fonema T) y diez, das (para el fonema S). A esta informacin se le adicion la obtenida mediante la encuesta a los padres (anexo 2). Succin: se consider un nio con mal hbito de succin si sus padres contestaban que tomaba mamadera, succionaba chupete, dedo, labio, paal u otro objeto y/o presentaba alguna de las siguientes caractersticas: dedo de la mano con callosidades y limpio, irritacin de la piel inferior al labio. Respirador bucal: Los nios fueron examinados por un pediatra para descartar la presencia de adenoides o amgdalas hiperplsicas como factor causante de la respiracin bucal. Se consider respirador bucal por mal hbito si los padres respondan que el nio pasaba da y noche con la boca abierta, y presentaba una o ms de estas caractersticas: el nio mostraba casi toda o toda la superficie de los dientes constantemente (labio superior corto, figura 1), cierre labial alterado (al juntar los labios se hace a expensas del inferior que se torna tenso y aparecen depresiones en el mentn, labio inferior grueso y evertido (figura 1), irritacin en piel cercana al labio inferior, aletas nasales aplanadas, al sellar sus labios la respiracin se acelera o se hace insuficiente.

Interposicin: En reposo: estando el nio en una posicin cmoda se separan sus labios y la lengua se encontraba interpuesta entre ambas arcadas. En deglucin: al hacer tragar saliva al nio y sin que el separe sus dientes, el examinador separa sus labios y la lengua se encuentra entre ambas arcadas. Interposicin en fonoarticulacin solo se consider a los mayores de 5 aos en la interposicin lingual de los fonemas D, S, T. Para determinar anomalas dentomaxilares se procedi de la siguiente forma: III. Examen intraoral:

A. Arcadas por separado: a) Compresin del maxilar superior presentando una forma elptica (lo normal es semicircular) e incisivos inclinados hacia adelante (protrudos). b) Incisivos inferiores inclinados hacia atrs (retruidos). B. Arcadas en oclusin: relacin de ambos maxilares en los tres sentidos del espacio (las anomalas estn destacadas en negrita): a) En sentido transversal: en forma normal, las piezas dentarias las superiores deben ocluir por vestibular (por fuera) de las inferiores. En caso de presentarse borde a borde, se llama vis a vis y si las superiores se encuentran por dentro (hacia palatino) de las inferiores, se denomina mordida cruzada (figura 2). b) En sentido sagital: Relacin de caninos temporales: la relacin normal es que la cspide del canino temporal superior ocluye en el punto de contacto entre el canino temporal inferior y el primer molar temporal inferior, a esta relacin se le denomina neutroclusin canina (figura 3a). Si la cspide del canino superior se encuentra por delante de este punto de contacto inferior, es distoclusin canina (figura 3b) y si est por detrs de esa referencia se llama mesioclusin canina (figura 3c). Resalte: relacin de los incisivos en sentido sagital, en que los superiores se encuentran levemente por delante de los inferiores al estar en contacto (figura 4a). Si los incisivos superiores se encuentran muy por delante de los inferiores es resalte aumentado (figura 4b) y si se presentan borde a borde hablamos de una mordida vis a vis (figura 4c). Si los incisivos superiores estn por detrs de los inferiores se denomina mordida invertida (figura 4d). c) En sentido vertical: Normalmente los incisivos superiores cubren 1/3 de los incisivos inferiores. De no ser as se pueden presentar dos casos: los incisivos superiores cubren casi totalmente los incisivos inferiores al morder (sobremordida, figura 5a) o no producirse entrecruzamiento, en cuyo caso encontramos una mordida abierta anterior (figura 5b).

Figura 4: Resalte: relacin sagital de los incisivos: a) Normal; b) Aumentado; c) Vis a vis; d) Resalte invertido o mordida invertida anterior

Anlisis de la informacin
Para determinar la relacin entre la presencia de malos hbitos y el desarrollo de anomalas dentomaxilares, se aplic el test de Chi cuadrado.

RESULTADOS
De la poblacin en estudio las mujeres constituyeron el 52,1% (578 nias) y los varones el 47,9% (532 nios), con una edad promedio de 4,8 aos (rango 3 aos 2 meses a 5 aos 11 meses). Del total de la poblacin en estudio, el 66% (732 nios), present a lo menos un mal hbito.

El total de malos hbitos fueron 1878, con un promedio de 2,5 malos hbitos/nio. El 62% correspondi a malos hbitos de succin, 23% a respiracin bucal y 15% a interposicin lingual. Del total de malos hbitos por succin (1164 lo que corresponde al 62% de malos hbitos), 55% succionaban mamadera, 23% el dedo y 15% chupete. En menor porcentaje succionaban paal (5%) y el labio (2%). Respecto a la frecuencia con que tomaban mamadera, 60% lo hacan una vez al da, 30% 2 veces al da y 10% 3 veces y ms. En cuanto a la ocasin en que succionaban el dedo, el 30% de los nios lo hacan durante todo el da, 20% solo cuando estaban aburridos y el 50% para quedarse dormidos. De los casos con interposicin lingual (283, lo que corresponde al 15% del total de malos hbitos), 42,7% fueron en reposo, 45,9% en deglucin y 11,3% en fonacin. Del grupo de nios con malos hbitos (732) el 57% (417) presentaron anomalas dentomaxilares. De los nios sin malos hbitos (378) solo 10% (37) presentaron anomalas. Al comparar la frecuencia de anomalas dentomaxilares existentes en cada grupo se corrobor que existe una diferencia alta-mente significativa entre ambos, con X = 229 541 (p < 0,0001), siendo mayor la frecuencia de anomalas dentomaxilares en nios que presentan malos hbitos. De los nios con malos hbitos y anomalas dentomaxilares (417 nios) el total de casos de maloclusin fue de 668 con un promedio de 1,6 maloclusiones por nio. Las anomalas ms frecuentes fueron la mordida abierta con 38%, mordida cruzada 28% y en tercer lugar la distoclusin canina 16%. Las compresiones se observaron en un 10% y las menores frecuencias fueron mesioclusin canina (5%) y resalte invertido (4%) (tabla 1).

Tabla 1
Anomalas dentomaxilares presentes en nios con malos hbitos

Anomalia n de casos dentomaxilar Compresin 67 Mordida Cruzada 187 Distoclusin Canina 107 Mesioclusin Canina 33 Resalte invertido 20 Mordida abierta 253 Total 667
DISCUSIN

% 10 28 16 5 3 38 100

Del total de la poblacin en estudio, el 66% present malos hbitos. No se encontraron investigaciones con las cuales comparar este resultado, ya que en ellas no se observ la frecuencia de malos hbitos en forma global, sino que se estudi cada uno en particular. El total de malos hbitos fue 1878. Considerando que el nmero de nios afectados fue 732, esto da un promedio de 2,5 malos hbitos por nio. La presencia de ms de un mal hbito hace

que estos sean ms difciles de eliminar y por lo tanto la deformacin dentomaxilar puede ser ms grave y el tratamiento ms complejo. El mal hbito de mayor frecuencia fue la succin, con 62% de casos. En otras investigaciones los porcentajes de succin son menores que el presente estudio (48,36% 2, 48%3, 45% (22), 39,2% (16); la causa de ello en el presente estudio podra radicar en que se consider tambin la succin de objetos como paal y de labio, que a pesar de no ser las ms frecuentes, en los otros estudios no se incluyeron. De los casos por succin, el mayor porcentaje tomaba mamadera (55%), el cual es un hbito frecuente en nios de 5 y hasta 6 aos, pero muchos padres no lo reconocen como nocivo. Es sabido que las deformaciones dentoesqueletales que producen estos hbitos dependern de la intensidad y frecuencia de este 3, 6, 23. De los nios que toman mamadera una sola vez al da (50%), generalmente lo hacen en la noche, antes de dormir y muchas veces se quedan dormidos con ella, lo que genera caries. Algunos autores consideran la lactancia artificial como agente etiolgico del mal hbito de succin, debido a que con frecuencia es ms breve y requiere de menor esfuerzo fsico que el mamar 24, 25.

Con relacin a la succin de dedo, de los 267 nios que lo haca (23% de los casos de succin), el 30% lo hacan durante todo el da, 20% solo cuando estaban aburridos y el 50% para quedarse dormidos, hallazgos que coinciden con los de Ozturk y col 26. Lo relevante de estas observaciones es que, de los malos hbitos de succin, el dedo es el ms difcil de eliminar ya que, como es lgico, el nio est ante esta "tentacin" las 24 horas del da. El chupete con relacin al dedo es menos nocivo, ya que es ms fcil de eliminar. Se han comprobado las consecuencias de la succin en el aspecto psicosocial del nio5, 27-29. Se ha observado que el estrs es un estmulo fuerte en el mal hbito de succin de dedo5, es probable que este sea una de las causas de su alta frecuencia considerando que los nios hoy en da son sometidos a estrs desde temprana edad, como por ejemplo, en el examen de admisin al colegio. Algunos nios que presentan succin digital presentan adems otros problemas como enuresis, retraimiento, onicofagia o tricotilomana 30. Es interesante hacer notar que en el presente estudio muchos de los nios, cuyos padres admitieron que sus hijos succionaban dedo o chupete, los pequeos lo negaron; en cambio s admitieron que tomaban mamadera. Al respecto, un estudio comprob que la succin del dedo era un factor que motivaba a otros nios sin este mal hbito a no aceptar al nio en sus juegos29. Quizs esta sea una de las causas por lo cual lo negaron. Otra alteracin de la succin es provocar interposicin lingual que crea un patrn de deglucin atpica ya que al existir mordida abierta la deglucin se compensa para conseguir as un sellado anterior3, 23, 26. Tambin existen problemas de lenguaje 5, 27, deformacin de los dedos 8, 27, paroniquia27 y mayor riesgo de enfermedades gastrointestinales27, 28.
La succin de paal y labio fueron las que se presentaron en menor porcentaje (5% y 2% respectivamente), pero son otras 2 formas de succin que se deberan considerar en un examen. Para hacer un correcto diagnstico de respiracin bucal, los nios fueron evaluados por un pediatra para descartar factores que produzcan una alteracin en el paso del aire por las fosas nasales. Los nios respiradores bucales representaron el 23% de los afectados por malos hbitos, porcentaje menor al encontrado por Kurth y cols 16 (31,6%), pero en ese estudio los nios no fueron evaluados por un pediatra, lo cual puede explicar las diferencias. La respiracin bucal no solo produce alteraciones en el sistema estomatogntico sino tambin en otros sistemas del organismo, considerndose como un sndrome porque produce una gran cantidad de manifestaciones en otros sistemas y deformaciones del nio en el crecimiento, por esto se le considera el ms daino de los malos hbitos bucales. La respiracin bucal puede tambin producir problemas de aprendizaje donde la deficiente oxigenacin le impide al nio prestar atencin en clases durante mucho rato, adoptando incluso una cara tpica de nio distrado. Esto afecta tanto al nio como a sus padres ya que no puede aprender con la rapidez deseada, desconcentrndose durante las clases31, 32. Adems estos nios presentan problemas de halitosis y gingivitis9, 29, 33, problemas que no son propios de los adultos, sino que por el contrario, cada da ms frecuentes en nios. Por todo lo anteriormente expuesto, este es el mal hbito ms

complejo ya que requiere de un tratamiento multidisciplinario que incluye a pediatras, ortodoncista, kinesilogos, etc. La interposicin lingual correspondi al 15% de malos hbitos. Del nmero total de casos (283), la interposicin en reposo y deglucin se observ en porcentajes similares (42,7 y 45,9% respectivamente); la interposicin lingual en fonacin fue menor, ya que se consider solo a los nios de 5 aos, debido a que los menores an no dominan por completo los fonemas D, S, T. El manejo de este mal hbito no es fcil porque el paciente lleva aos con estos movimientos sin reconocerlos conscientemente10 por lo tanto tampoco ayuda a reconocer los cambios en el tratamiento. Sin embargo, los investigadores coinciden en que la interposicin lingual disminuye con la edad no considerndose perniciosa cuando aparece en forma temporal en el perodo en que el nio cambia sus dientes10. Los daos que pueden provocar los malos hbitos dependen de variados factores como son la edad en que comienza el hbito, la frecuencia, duracin, intensidad, as como factores nutricionales, genticos, etc. Los profesionales que tienen contacto con los nios a edades tempranas, deben ser capaces de identificar y diagnosticar la existencia de malos hbitos orales, ya que la instauracin de un tratamiento temprano y oportuno disminuye los daos causados por estos. Lo ms importante en la eliminacin de estos hbitos es la motivacin de los nios, sus padres y los pediatras, principalmente, tienen en esta labor un papel importante. En caso de identificarse un mal hbito, se aconseja iniciar el tratamiento con la eliminacin de este motivando al nio y buscando su colaboracin en el abandono de ese mal hbito 34. En el presente estudio se corrobor que los nios que presentan malos hbitos presentaran mayor posibilidad de desarrollar una maloclusin, resultados que coinciden con los de otros estudios16, 17, 35-38. De los nios que presentaron malos hbitos y maloclusiones (417) cada uno present en promedio 1,6 anomalas; la presencia de ms de una anomala puede provocar mayores daos en el sistema estomatogntico y necesitar de tratamientos ms complejos. Se sabe que los malos hbitos orales no son los nicos que producen una anomala dentomaxilar; tambin otros factores como la gentica, la nutricin, la prdida de piezas dentarias, etc. inciden en su desarrollo. Sin embargo los malos hbitos son relativamente sencillos de detectar y probablemente los ms fciles de eliminar, diminuyendo el dao que puedan causar y en algn grado la complejidad de la patologa. Las anomalas dentomaxilares ms frecuentes fueron la mordida abierta (38%), mordida cruzada (28%) y distoclusin canina (16%). Esto es similar a otras investigaciones en que se ha observado que tanto la succin como la respiracin bucal pro-ducen con mayor frecuencia mordida abierta16, 17, 19, 35-37, pero tambin pueden asociarse a mordida cruzada 21, 37, 39, 40, distoclusin40, 41, inclinacin de incisivos23, 37 y compresin42. En este sentido, es importante hacer notar que la correccin espontnea de la mordida abierta, que es una de las anomalas dentomaxilares ms frecuentes en nios preescolares, puede ocurrir si el mal hbito es suspendido gradualmente entre los 4 y 6 aos 40, 43, 44. Al no eliminarse este mal hbito, el tratamiento se hace ms complejo ya que la anomala puede progresar y presentarse en denticin permanente. Si es as, la mayor parte de los pacientes necesitarn ortodoncia e incluso a veces, algunos de ellos necesitarn la correccin quirrgica de la maloclusin 6, 21, 41, 44. Es interesante resaltar que varias investigaciones indican que los cambios producidos por la respiracin bucal no son solo a nivel dentoalveolar. Tambin se producen cambios posturales y quizs estos son los responsables de los cambios morfolgicos de la cara, los cuales se establecen en forma temprana como una adaptacin a la deficiencia de una va area previa 35-38. De este modo se producen alteraciones en el patrn de crecimiento; estas alteraciones incluyen rotacin posterior de la mandbula37-39, causando un aumento del tercio inferior de la cara 35, 37, retrognasia (posicin francamente ms posterior de la mandbula respecto al maxilar superior, perfil cara de pjaro)35 y menor desarrollo sagital del maxilar superior 36. De este modo la

respiracin bucal requiere de un tratamiento multidisciplinario que incluya pediatra, kinesilogo, ortodoncista. Al igual que la succin y la respiracin bucal, la deglucin se encuentra con mayor frecuencia asociada a mordida abierta 45-47, es por eso que su tratamiento se hace ms efectivo cuando incluye a fonoaudilogo y ortodoncista38. Las anomalas dentomaxilares generalmente son progresivas en el tiempo, en cambio en edad preescolar son relativamente sencillas de resolver. El pediatra puede detectar en forma precoz algunos signos de anomalas dentomaxilares y derivar al nio al especialista (ortodoncista). Puede ser necesaria la interconsulta a un siclogo de ser detectada una causa de mayor trasfondo en la permanencia del mal hbito o la derivacin a otros profesionales tales como otorrino, kinesilogo y/o fonoaudilogo.

ANEXO 1
Nombre de nio: ........................................................................................................ ............. Fecha de nacimiento: ................................................................................................................

I. Examen extraoral 1. Dedos 2. Labios

a) Labio superior b) Cierre labial c) Labio inferior d) Irritacion de piel cercana al labio inferior

Limpios
Normal Normal Normal SI

Con callosidades
Labio corto Alterado Grueso y evertido NO

3. Nariz
a) Aletas nasales b) Al sellar los labios

redondeadas respiracion normal

aplanadas respiracin se acelera o es insuficiente Interpuesta Interpuesta Interpuesta

II. Examen intraoral

1. Lengua
a) En deglucin b) En reposo c) En fonacin

Normal Normal Normal

2. Oclusin A. Arcadas por separado a) Arcada superior Forma Incisivos 3. Protruidos B. Arcada inferior a) Incisivos C. Arcadas en oclusin a) En sentido transversal
Normal

Semicircular Normales

Elptica (comprimida)

Normales

Retruidos

Vis--vis

Mordida cruzada

b) En sentido sagital Relacin de caninos temporales Neutroclusin Distoclusin

Mesioclusin

Resalte Normal c) En sentido vertical Escaln Normal

Vis--vis Aumentado

Disminuido (invertido)

Aumentado (sobremordida)
ANEXO 2

Disminuido (mordida abierta)

Encuesta sobre malos hbitos orales a padres de preescolares Nombre de nio: ...................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ................................................................................................................

Succin: su hijo: 1. Toma mamadera? Frecuencia: 1 vez al da 2. Usa chupete?

3. Se chupa el dedo?

SI 2 veces al da
SI

NO 3 o ms veces al da
NO

SI Al dormir SI SI

NO Todo el da NO NO NO

Ocasin: Cuando est aburrido

4. Su hijo succiona el labio? 5. Su hijo succiona algn otro objeto como paal, lpices, etc.? (cules)

Respiracin: 6. Su hijo respira por la boca? SI 7. Su hijo permanece con la boca abierta: Durante el da y la noche Slo durante la noche
_________________________________________________ 1 .