Cura Tu Mismo La Alergia de Tu Hijo

Copyright Medardo Rosales Estrada, 2011 Reservado todos los derechos.
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio, sin permiso escrito del autor. Primera edicin Cali, Colombia 2011 Direccin Editorial: Dr. Mara Clemencia Ceballos. Redaccin de textos: Dr. Medardo Rosales. Auxiliar de Edicin y Redaccin: Daniela Gmez Mayor. ISBN 978 958 44 81 35 1 Creatividad y diseo Jaime Andrs Girn Morales Impreso en Colombia - Printed in Colombia Mayor Informacin. info@escuelamedicaparapadres.com www.niosinalergias.com Tel: (57) (2) 5248525 Cel.: 318 803 12 57
Al nio de cualquier parte sin condicin alguna. Su salud resquebrajada cada vez ms, clama un mundo diferente. A los padres de mis pequeos pacientes, por la confianza con que a diario me depositan la recuperacin de la salud de sus hijos.
Copia unica - Prohibida su reprodiuccin total o parcial
agradecimientos
El autor expresa su agradecimiento y comparte mritos sobre el desarro llo temtico de esta obra y sobre su realizacin, con la Doctora Clemencia Ceballos Pealoza. Ella, ha aportado su experiencia como ginecloga y como obstetra, a la investigacin clnica que ha sido necesaria para desarrollar mi hiptesis de trabajo. Como parte de la fundamentacin terico-prctica del Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, por m propuesto, realizamos un estudio clnico sobre el dolor plvico crnico en la mujer adolescente, que nos arroj resultados claros sobre las mltiples co-morbilidades de la endo metriosis, indicativas de que es otra de las enfermedades que bien pueden inscribirse en dicho sndrome. Finalmente, la Doctora Ceballos particip activamente en la correccin y redaccin de esa obra, la cual presento a ustedes con el convencimiento de que hallar caminos para la prevencin y la curacin de la enfermedad alr gica en el nio, debe ser una labor conjunta del pediatra y de los padres. Por siempre estar agradecido de mis padres, quienes me brindaron un hogar en medio de la naturaleza que me fue prdiga en enseanzas. Agradezco a laboratorios Heel, el mejor representante de la Homotoxico loga del mundo, por brindarme la oportunidad de aprender y de compartir conocimientos y experiencias con colegas de mi pas y de otros pases de habla hispana. 5

Reconozco la creatividad y la paciencia de nuestro diseador, Jaime Girn Morales y el profesionalismo de nuestra jefe de redaccin, Daniela Mayor Gmez. Finalmente agradezco a mi asistente, la ingeniera de sistemas Graciela Lpez, por brindarme todo el apoyo personal y logstico que precis, para organizar el material de esta obra. El autor.
Contenido
Prlogo Introduccin Captulo 1 El fracaso de la medicina tradicional en el tratamiento de la enfermedad alrgica Captulo 2 Sndrome de inflamacin de las mucosas Captulo 3 Ambientes generadores de alergia respiratoria que nuestros hijos deben evitar Captulo 4 El intestino como el origen principal de la alergia respiratoria del nio Captulo 5 Las primeras seales de alarma Captulo 6 La leche de vaca como factor inductor de inflamacin intestinal
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Captulo 7 El papel de la leche en la calcificacin de nuestros huesos, ms publicidad que realidad. Captulo 8 Los antibiticos orales y otras causas comunes de inflamacin intestinal Captulo 9 Reflujo, gastritis o alergia? Captulo 10 Los trastornos neuro-psquitricos de Juan Camilo Captulo 11 Las infecciones respiratorias y otras posibles causas de inflamacin sistmica en el nio Capitulo 12 Las pruebas comunes de alergia: cuando se justifican y cuando son valederas? Capitulo 13 Medicina basada en la evidencia 177
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Prlogo
La alergia es una de las patologas ms antiguas de la historia de la huma nidad, descrita con propiedad en histricas escrituras de China y Egipto, en las cuales se habl de sus efectos sistmicos en la salud de las personas, de sus probables etiologas y de las posibles combinaciones teraputicas para lograr un tratamiento. Se dio en ellas una vital importancia a los productos naturales en general y a la fitoterpia en particular. Tambin Hipcrates describi, hace ms de 2000 aos, que la leche de vaca poda causar alte raciones digestivas y urticaria, siendo una de las primeras descripciones de alergia alimentara. Alergia es un trmino antiguo que se emplea hasta la actualidad para englobar a muchos procesos y enfermedades de diversa etiologa y fisio patologa, que poseen como caracterstica comn una reaccin inmune anormal, que comnmente se manifiesta en la piel y mucosas, tracto res piratorio o tracto digestivo. Ya en 1921, Prausnitz y Kstner demostraron la existencia de sustancias en el suero capaces de transferir alergias a otras personas; aos ms tarde se las denomin anticuerpos (IgE). Con la cons tante evolucin de la inmunologa, se han descubierto complejos meca nismos inmunopatognicos que llevan a esa respuesta exagerada frente a partculas extraas (llamadas antgenos) y que comnmente, en muchas personas, no inducen alergia. Varias dcadas ms tarde, con el advenimien to de los test genticos y el desarrollo de la genmica, se han identificado haplotipos genticos que confieren susceptibilidad al desarrollo de las en fermedades alrgicas y a la atopia, fundamentando as la herencia, carac terstica de estas patologas. Sin embargo para nadie es un secreto que los

cambios en las costumbres, los estilos de vida, y las cada vez menos sanas formas de alimentacin de las personas, les confieren una susceptibilidad mayor a las alergias. El Dr. Medardo Rosales es un mdico pediatra de amplia experiencia en el campo de la neonatologa y la pediatra, quien en su primera obra de nominada Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, nos ilustr y ense de las profundas conexiones entre el sistema inmune y la inflamacin del sistema mucoso o tegumentario, incorporndolo de una manera brillante en un solo concepto que da a da toma mayores adeptos alrededor del mundo. En esta segunda obra dirigida al pblico en general, el Doctor Rosales, de una manera didctica, inteligente y sensata, nos cuenta desde su expe riencia personal la visin fundamental de la alergias que l ha logrado, sumando importantes evidencias cientficas actuales, con inmunopatologa bsica y reforzndola con su magnfica y valiosa experiencia en ms de 20 aos de trabajo constante y crtico con toda clase de poblaciones pe ditricas. En el presente libro existen importantes conocimientos que nos ayudarn seguramente a entender el por qu de estas patologas, as como existen visionarias opiniones, que aunque controversiales en el momento, con el tiempo y nuestra propia comprobacin nos harn sin duda darle la razn, pero que desde ya constituyen invaluables aportes tericos a esa bsqueda constante de la verdad. A pesar de todos los adelantos cientficos, la bsqueda de lo natural prima en el tema actual de la salud; y de la misma manera, entender la naturaleza saludable de los infantes y la importancia de su alimentacin y estilos de vida para conservarla, priman sobre las teraputicas, a tal punto que para muchos expertos, medidas como una dieta sana, un ambiente saludable, y un desarrollo inmune libre de txicos, son sin duda pilares fundamentales de la prevencin de las alergias y del tratamiento. As, en esta magistral obra el Doctor Medardo Rosales, nos ensea lo im portante del control ambiental, de ensear a alimentarse ms que a saciar el hambre, de vivir en una armona lgica y natural con nuestro cuerpo, entendiendo las seales que emanan sobre nuestra piel o nuestras mucosas y que ms que una probable alergia significan alarmas inflamatorias de lo que ocurre en nuestro interior. 10

Tal como ocurri hace miles de siglos, hemos vuelto, despus de varias dcadas de desordenadas y nocivas teraputicas qumicas, a la bsqueda de lo ms biolgico, lo ms natural, que desde una manera segura y sin efectos adversos permitan mejorar la salud de nuestros nios, y preservar el futuro de la humanidad y de nuestro planeta. Con esta introduccin me permito invitar a los lectores a disfrutar, tal como yo lo hice, de esta obra escrita magistralmente, de una manera muy personal, por un importante experto, inquieto, amistoso e inteligente maes tro como lo es el Doctor Medardo Rosales. Doctor Jhann Arturo, MD. Inmunlogo Director Cientfico Inmugen Corpotation
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INTRODUCIN
Estimados lectores, el propsito fundamental de este libro es impartir educacin a los mdicos, padres de familia y educadores, acerca de la pre vencin y curacin de manera natural y definitiva del problema clnico ms comn que agobia a nuestros nios, la enfermedad alrgica, cuya pre valencia contina en aumento a pesar de los avances en la investigacin de la medicina moderna. El fenmeno alrgico del nio es mucho ms frecuente en los primeros aos de vida que en los aos posteriores, y es en esta edad, los primeros 6 o 7 aos, donde se define gran parte del comportamiento definitivo del sistema inmune hacia la normalidad o a la anormalidad de sus reacciones, generando salud en el primer caso y enfermedad en el segundo; por lo tanto, es en esta franja de tiempo que los padres y el pediatra podemos trabajar con esmero para prevenir o revertir un problema que despus ser ms difcil de tratar. El manejo correcto de la enfermedad alrgica en esta edad favorece la modulacin del sistema inmune hacia la normalidad. Nosotros los padres de familia, nunca debemos esperar a que el fen meno alrgico cure espontneamente, pueda que no suceda eso y por el contrario se acente. Tengamos presente que la alergia sufrida en cualquier poca de la niez puede dejar secuelas para el resto de la vida. Aunque haya dedicado mi mejor esfuerzo al tratamiento de la enferme dad alrgica en el nio menor, Cura t mismo la alergia de tu hijo tambin aporta criterios mdicos para prevenir y curar las enfermedades crnicas comunes de la niez, incluso en todos los miembros de la familia joven. 13

Ha sido fundamentalmente la falta de respuesta de las terapias conven cionales y el sufrimiento del nio enfermo y el de sus padres, por una dolencia irresoluta, mi gran motivacin para buscar diferentes mtodos teraputicos, abordajes clnicos y esquemas nutricionales no convencio nales, previa consideracin de mi fracaso como mdico de principios y esquemas ortodoxos. Todos los pediatras sin excepcin, hemos tenido la sensacin de pesa dumbre ante el fracaso en el tratamiento de la enfermedad alrgica del nio. A su vez los nios o sus padres, han sufrido la tristeza y la desespera cin al no encontrar solucin al problema; cuando esto sucede, los padres con sus hijos enfermos empiezan a menudo un caminar de especialista en especialista, sin que esto les garantice una posibilidad importante de mejorar. Sin embargo, estoy convencido de que aun en medio de este incierto panorama, en el punto actual de desarrollo de la enfermedad, siempre hay y habr algo para procurar el alivio o la curacin; no puede ser que los padres de familia agobiados por el cansancio y la frustracin, declinen y acepten la situacin de su hijo como algo intratable o den por hecho que el tiempo lo solucionar todo; puede que no suceda as. Algo que los padres desconocen, es que la enfermedad alrgica es solo la presentacin inicial de la inflamacin que ms tarde en la vida producir otras enfermedades, quiz ms graves. Es evidente que los tratamientos convencionales para la alergia del nio, a menudo son deficientes o inoperantes y algunas veces hasta perjudi ciales. Esto se debe a que hemos perdido el rastro de un gran problema, persiguiendo un espectro de manifestaciones clnicas, creyendo que son enfermedades distintas, cuando en realidad su desarrollo y origen tiene un mismo fondo; por lo tanto, tambin los tratamientos convencionales hasta el momento no tienen una base de sustentacin clara y solo son sintomti cos. Estoy convencido de que si apuntamos al origen comn de todas ellas, con un criterio holstico, tendremos una amplia gama de opciones terapu ticas para prevenir y detener la enfermedad alrgica de nuestros nios. Intentar desenredar la maraa de conocimientos sobre el tema, analizan do los viejos paradigmas que en su momento tuvieron el sello de la verdad y que fueron los escalones del avance cientfico, aunque en este momento deban ser revisados, modificados o incluso abolidos.
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De antemano pido disculpas al lector mdico por los posibles desacuer dos en los diferentes criterios clnicos y tambin por la redundancia sobre los puntos bsicos que he querido sealar a lo largo de la obra, conside rando que el lector no mdico debe recibir una informacin sencilla y a veces repetitiva para su completo entendimiento. A la vez, pido al lector no mdico un poco de paciencia y comprensin, porque algunos concep tos aqu emitidos es preciso fundamentarlos en su lenguaje propio, el de la medicina, el lector mdico lo va a exigir. La idea es que ambos tipos de lectores se beneficien con un lenguaje comn. Compartir con ustedes, estimados lectores, mi experiencia y ciertos conocimientos mdicos que me asisten ahora y que considero importantes; con este bagaje de informacin he decidido argumentar para ustedes lo terico con su correspondiente aplicacin prctica, para que sepamos por dnde comenzar y hacia dnde dirigirnos a la hora de enfrentar la enferme dad en nuestros pacientes en el caso de los mdicos, o en nuestros hijos en el caso de nosotros, los padres de familia, marcando de esta manera la dife rencia entre una conducta mdica inapropiada o inclusive perjudicial y una adecuada o que tenga las mejores posibilidades de ser la mejor eleccin. Medardo Rosales Estrada. Cali, Enero 15 de 2011
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TRADICIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALRGICA
EL FRACASO DE LA MEDICINA
Hace aproximadamente 17 aos que inici mi prctica en pediatra am bulatoria, despus de haber adquirido una invaluable experiencia como profesor universitario en cuidado intensivo neonatal durante 5 aos aproxi madamente. Comprendern ustedes, amables lectores, que despus de mi anterior desempeo en el difcil oficio de atender una unidad de cuida dos intensivos para recin nacidos prematuros o en graves condiciones al nacer, el tratamiento ambulatorio de las enfermedades comunes del nio normal, me result fcil ms no por ello poco interesante. La prescripcin mdica era de una gran simpleza, e interesante porque interactuaba con el nio y con toda su familia. Pocos aos despus, cuando todo pareca marchar bien con la enfermedad del nio, que por lo general encajaba dentro de un esquema de diagnstico y tratamiento ya establecidos y con un resultado predecible, comenzaron a aparecer cada vez con ms frecuencia, casos de nios enfermos que no respondan a los tratamientos convencionales. Pronto entend que la prctica peditrica requera de nuevas estrategias para solucionar los problemas actuales, las cuales deberan marcar una diferencia grande con las aprendidas en la escuela de medicina haca no muchos aos y hasta con la informacin convencional obtenida de nues tras fuentes habituales: las mejores revistas mdicas de aquel entonces. 17

EL FRACASO DE LA MEDICINA TRADICIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALRGICA
Se haca evidente que el impacto de los trastornos ambientales y el nuevo estilo de vida del hombre moderno, estaban causando en el nio enfermedades diferentes y ms agresivas, algo que la niez de mi generacin evidentemente no presenci y que es una constante en los pases occidentales desarrollados o en va de serlo. Despus de conocer las diferentes enfermedades del nio en su presenta cin y evolucin esperadas, unos aos atrs, me preocupa que los pediatras y en general todos los mdicos estemos enfrentando, sin los suficientes conocimientos y estrategias de manejo, una transformacin acelerada de dichas enfermedades que de su estado natural, por llamarlo de alguna manera, en principio fciles de entender y tratar, pasaron a no serlo, te niendo en cuenta que dicha transformacin avanza y el resultado final no lo vislumbramos aun con claridad. El control y desarrollo del nio normal que consista en la evaluacin pondo-estatural (peso y estatura), la vacunacin y algunas recomendacio nes nutricionales, ha pasado a ser una enorme responsabilidad para el pe diatra porque de su criterio depende la prevencin de varias enfermedades del nio y del adulto. Las enfermedades del nio que en su gran mayora eran infecciones de fcil resolucin, sobre las que el mdico intervena muy poco por cierto, han pasado a ser cuadros clnicos que ponen a prueba al terapeuta ms idneo en cualquier especialidad peditrica. Consecuencia de la complejidad sealada y del mayor conocimiento in vestigativo es la irrupcin en la escena mdica de las subespecialidades. Se esperara entonces que el nio alrgico sea mejor tratado por el alerglogo, quien se supone es un experto en esta enfermedad. Pero el nio alrgico suele sufrir otros problemas y entonces cada uno de ellos podra ser tra tado por un profesional diferente, segn el criterio de la subespecialidad; por ejemplo, la gastritis podra ser mejor tratada por el gastroenterlogo, la rinitis por el otorrinolaringlogo, el asma por el neumlogo, la derma titis por el dermatlogo, la conjuntivitis alrgica por el oftalmlogo y los problemas de vaginitis por el gineclogo; sin embargo, el xito teraputico en cada manifestacin clnica depende de que el subespecialista aplique criterios de globalidad en la etiologa (origen), patogenia (los efectos que la enfermedad causa en el organismo) y teraputica, algo que verdadera mente poco se hace en la realidad.
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Mi punto de crtica a las subespecialidades mdicas es: que si bien han ampliado el conocimiento sobre el funcionamiento y los trastornos o en fermedades de reas especficas del organismo, tambin han fragmentado al paciente, catalogando a cada manifestacin clnica expresada por un rgano determinado, como una enfermedad del todo independiente. A propsito, muchos especialistas actan como si la rinitis, el asma, la conjuntivitis, diversos trastornos del intestino y la inflamacin de la vagina, no tuviesen ninguna relacin; sin embargo, en conjunto constituyen, justamente, el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas que sufre comnmente la nia o la mujer alrgica, y que lo detallar en distintas oportunidades. El ejercicio de la medicina debera apropiarse de postulados de otras ciencias modernas como la biociberntica que estudia, precisamente, a los sistemas complejos, para actuar dentro del marco de la globalidad del or ganismo humano, dentro del cual, cada parte del cuerpo es dependiente de otra, y por lo tanto, la afeccin de una de ellas puede desencadenar enfer medad en otra u otras. Ningn rgano funciona de manera independiente del resto del organismo. Cada rgano tiene su propio ecosistema, de tal manera que siempre tiene una relacin fsica o funcional con sus vecinos o, a distancia, con cualquier otro rgano o sistema. Ante este panorama, comenzando mi tercera dcada de ejercicio como pediatra general, y luego de aceptar que desconoca muchos elementos de la situacin de mis pacientes, comprend que no era suficiente pedir ayuda a los subespecialistas como al alerglogo, al otorrinolaringlogo, al neu mlogo, gastroenterlogo, gineclogo, etc. Sorprendido una y otra vez con formulaciones iguales a las mas y con resultados igualmente deficientes cuando me comparaba con los subespe cialistas, pude entender finalmente que el problema no se solucionaba solo con medicamentos, sino con el restablecimiento natural de nuestros rga nos, y eso trascenda el campo farmacolgico. Sencillamente, no estaba preparado para enfrentar una enfermedad que se desarrollaba ms rpido que nuestro conocimiento mdico. La Organizacin Mundial de la Salud y los gobiernos de varios pases estn trabajando mancomunadamente con las sociedades de inmunologa
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y alergia, para encontrar informacin que pueda ayudar en la prevencin y curacin de la enfermedad alrgica, sin lograr hasta el momento ningn avance significativo; parece que la enfermedad est avanzando ms rpi do que nuestro conocimiento. En este momento, una tercera parte de la poblacin del mundo occidental sufre al menos una manifestacin clnica de alergia, y los nios han empezado a sufrir procesos crnicos como rini tis, dermatitis, asma y diversos problemas digestivos desde muy temprana edad, cuadros clnicos cada vez ms difciles de resolver, y que algunas veces dejan secuelas para el resto de la vida. Entrando en materia con un importante ejemplo, sucede lo siguiente: la presentacin clnica de la enfermedad alrgica con frecuencia se inicia an tes de los 3 primeros meses de vida del nio y suele hacerlo con el reflujo gastroesofgico (RGE), enfermedad que hizo su aparicin como un hecho de importancia epidemiolgica hace 20 aos aproximadamente. Nunca esta enfermedad fue comn para ninguna especialidad mdica. El RGE se caracteriza en el lactante menor por vmito de intensidad variable y a veces llanto que la madre interpreta como clico, pujade ra o desasosiego. Bueno, siendo que esta enfermedad es cada vez ms frecuente en los nios en sus primeras semanas de edad, deberan existir programas de prevencin y oportuno tratamiento, pero el desconocimiento de sus causas y soluciones impiden el abordaje clnico. Suele suceder que el nio o la nia que padece reflujo gastroesofgico en sus primeros meses de vida, sufre luego en sus primeros aos una serie de padecimientos clnicos como gastritis, diarreas crnicas, asma, rinitis, hipertrofia de adenoides, dermatitis atpica, flujos vaginales e infeccio nes respiratorias recurrentes; es muy importante aclarar, aqu mismo, que todas las manifestaciones clnicas mencionadas no son enfermedades dis tintas que suele sufrir el nio alrgico, sino diferentes facetas de la misma enfermedad. Luego de varios aos de sufrir los mismos problemas, los padres concluyen, conjuntamente con el mdico, que el nio sufre una enfermedad alrgica y que no hay nada ms qu hacer. Por desgracia, las alergias son enfermedades crnicas. No espere que ninguna terapia ni ningn medicamento puedan hacer que su nio alrgico se cure de inme diato, sin efectos secundarios y de una vez para siempre. Ser necesario que usted y su hijo se armen de paciencia y adapten su vida cotidiana a la enfermedad. (Tomado de un libro escrito por una alergloga para edu car a los padres de familia); qu satisfaccin poder anunciar, al respecto,
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que una visin integral del paciente y terapias no convencionales, estn dando resultados extraordinarios y que la triste conclusin de la colega puede no ser cierta! Otro argumento que corrobora que la enfermedad est avanzando ms de prisa que el conocimiento humano, es la falta de herramientas teraputicas desde el punto de vista farmacolgico. Los medicamentos actuales a me nudo solo inhiben la respuesta inmunolgica causada por la enfermedad; me explico: el pediatra convencional cuenta con solo 5 o 6 grupos de medi camentos establecidos para curar o aliviar los problemas ms comunes del nio: los antihistamnicos y dems antialrgicos, los antibiticos, los este roides, los anticidos, el grupo de los anti-inflamatorios que suelen ser a la vez analgsicos, los antipirticos (contra la fiebre) y los broncodilatadores cuyo mayor uso es en forma de inhaladores. Y en este punto quiero que se percaten de su naturaleza anti, indicada por un prefijo, la cual comparte tambin el grupo de los esteroides (anti-inflamatorios); ello de antemano nos indica que son medicamentos que bloquean una reaccin orgnica, que no es ms que la respuesta esperada por parte de un organismo enfermo y que constituye su mecanismo de defensa, aunque sta pueda ser perjudi cial en un momento dado. Los medicamentos usados convencionalmente nunca son de carcter etiolgico (origen), ni armonizan con los procesos de funcionamiento orgnico, no curan verdaderamente la enfermedad, no tienen por qu hacerlo, dado que su misma concepcin teraputica los ca taloga como un anti. Enfatizo sobre el significado que tendra la palabra curar, frente a aliviar; las armas teraputicas mencionadas, los anti, frecuentemente lo que hacen es aliviar los sntomas o suprimir temporalmente las reacciones supuesta mente dainas, pero no le devuelven al organismo su propiedad innata de reparacin y recuperacin; por el contrario, la suprimen. Es mi opinin, que muchos de los xitos teraputicos logrados con medicamentos con vencionales se deben ms a la tendencia a sanarse a s mismo que tiene el organismo que al tratamiento ofrecido, como es conocido para la enferme dad alrgica a medida que avanza la edad del nio. Y dentro de tal grado de complejidad clnica, crea yo, hace algunos aos que todos los problemas mdicos del nio se solucionaban con me dicamentos y retirndolos de la guardera, qu lejos estaba de la realidad! al pensar que con un antihistamnico y metiendo al nio en una burbuja, poda curar la enfermedad. Mis continuos fracasos me obligaron a rein 21

tentar nuevas tcticas e ir descubriendo que para prevenir y curar una en fermedad deba ante todo conocer su origen, pues es claro que si conozco la causa que la est produciendo, puedo intentar al menos evitarla. Luego, deba preguntarme cul sera la respuesta clnica del organismo frente al agente agresor, y ello implic el no identificar los rganos respiratorios o la piel como los nicos afectados en la enfermedad alrgica, sino todos los rganos expuestos al medio ambiente que son los ojos, la piel y los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario, lo que ahora la medicina moderna le est llamando como sistema mucocutneo. Aqu empezaron a nacer las claves de mi propuesta teraputica que al final del captulo les dar a co nocer. Tambin tuve que adentrarme en el conocimiento de las enfermedades ms comunes del adulto joven y de mediana edad para entender que todo puede comenzar en ese nio, hoy con signos sutiles o notorios de enfer medad, que proyectados hacia el futuro bien pueden ser el anuncio de una enfermedad de presentacin ms temprana y ms grave que la que sus padres o sus abuelos sufrieron. Si el pediatra conoce el comportamiento de la enfermedad desde la ni ez, se encuentra en situacin estratgica para modificar ciertos parme tros biolgicos y evitar o atenuar as el desarrollo de la misma en el adulto, aunque el componente gentico del paciente indique una tendencia fami liar mrbida (de enfermedad). Todas las enfermedades comunes de la poca actual, hacen parte de las enfermedades emergentes que se caracterizan por su tendencia familiar. Al no ser propiamente de origen hereditario, su manifestacin clnica pue de evitarse o modificarse favorablemente mediante una intervencin tem prana, pues sus orgenes bien pueden estar en la gestacin o en la niez. Precisamente, la enfermedad alrgica no es una enfermedad hereditaria propiamente. El pediatra tiene el privilegio y la responsabilidad de intervenir direc tamente en la niez, perodo determinante para entregar a la sociedad un adulto sano y apto para que el ciclo de la vida se repita indefinidamente, de la manera ms saludable, siguiendo el orden natural, tal como la evolucin o el Creador lo han determinado por millones de aos.
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De una niez sana crecer una sociedad de adultos sana; ningn rbol, ningn edificio podrn levantarse tanto como es deseable, si sus races o sus cimientos son defectuosos. Sin desconocer los avances que ha tenido la medicina tradicional en el tratamiento de los sntomas agudos de la enfermedad alrgica, por ejemplo, en la crisis asmtica, debo admitir que no ha tenido el mismo impacto en el tratamiento de los sntomas crnicos, causa importante de sufrimiento tanto de los padres como de los nios; y creo saber dos de las razones ms importantes de su fracaso: no tener en cuenta las leyes naturales con las que evolucion el hombre, ni el anlisis integral del paciente. En mi prctica diaria, que aclaro es consulta ambulatoria, presumo que no utilizar de nuevo los famosos antihistamnicos u otros medicamentos afines para el tratamiento de los procesos crnicos, siendo estos medica mentos, precisamente, los que ocupan los primeros lugares de venta en el mundo entero. Es para m un gran motivo de orgullo y una necesidad bien sentida, poder comunicar a mis colegas mdicos y a mis consultantes, que los pacientes que controlo desde sus primeros meses de vida no son alrgicos, aunque hayan tenido RGE, y que la inmensa mayora de mis pacientes son nios que nunca han consumido un antihistamnico, y si lo hicieron, muy proba blemente no fue por mi conducto. Aun ms, los nios alrgicos que todos los das llegan a mi consulta, una vez curados de su enfermedad, no vuel ven a complicarse con infecciones bacterianas, justificacin nica para el uso de antibiticos. Tambin las infecciones respiratorias agudas de tipo viral dejan de ser recurrentes, para convertirse en sucesos eventuales de f cil resolucin, sin las complicaciones que suele presentar el nio alrgico. Hoy, los padres de familia se encuentran en una carrera de ensayo y error por la curacin de las nuevas enfermedades que agobian a sus hijos; ellos, al igual que nosotros los mdicos, tambin fueron sorprendidos por las enfermedades emergentes. Desafortunadamente, no existe un conocimiento ancestral ni familiar que nos gue hacia una crianza saludable de nuestros hijos en estos tiempos difciles, ni campaas serias de carcter gubernamental o empresarial que eduquen constantemente a la comunidad acerca de los principios naturales 23

que promuevan la salud en la familia. La promocin de estos no aporta dinero a las arcas de las empresas cuyos productos se relacionen con la salud, sencillamente porque no se pueden vender, incluso puede ser con traproducente para sus intereses. Y entonces?, desconcertados los paps del nio enfermo, tocan puertas en todas partes buscando la solucin teraputica al problema, sin entender que la solucin se las dar el conocimiento de esos principios y de la mis ma enfermedad; he aqu su verdadera responsabilidad. Hasta hace pocos aos, cun fcil el hombre levantaba a sus cras, casi que crecan solas, solo necesitaban algunos cuidados primarios, un hogar y algo que comer; el ambiente era saludable y el estilo de vida apacible; hoy en cambio, el ambiente es hostil y el estilo de vida del hombre convul sionado. Todo ello hace, ms que nunca, que sea imperativa la necesidad de que los padres sean idneos y proactivos; no se pueden cometer errores con los hijos; el costo es muy alto. No es suficiente el conocimiento espon tneo que nos dio la misma naturaleza, los tiempos han cambiado y hay presagios de un futuro aun ms adverso. Un principio de solucin existe, pero debemos conocerlo y practicarlo; esa solucin es el conocimiento y eso atae a la responsabilidad individual. Puntualmente, todo padre debe ser un estudioso de la pediatra. Y exa gerando y trascendiendo las esferas de la realidad, yo dira que todo padre debera ser pediatra y todo pediatra debera ser padre. En el primer caso, no cabe duda que el conocimiento acadmico de los padres con su senti miento de amor por sus hijos, conformaran la mejor fortaleza a la hora de prevenir y de tratar la enfermedad. Para el segundo caso hago alusin a mi situacin familiar; soy el padre de dos hijos, la mayor es una mujer joven y el menor es solo un nio de 3 aos. Los dos me han dado el conocimiento de pap y el sentimiento de apropiacin con mis pacientes, pues sus dolen cias, las de mis pacientes, a menudo las siento como si las sufrieran mis hijos. Mi primera hija sufri rinitis y amigadalitis crnica, cuando eso yo no te na el conocimiento actual, la llegada de mi segundo hijo me motiv, desde antes de su gestacin, a escribir un libro que est en proceso de edicin. Pese a todos los factores de riesgo por parte de su madre para sufrir alergia y de haber tenido una gestacin de alto riesgo, hoy a sus tres aos de edad no ha sufrido alergia u otra enfermedad crnica.
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Lo preocupante es que la alergia es solo una de las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente, en el momento, otras enfermedades de estos rganos son tan comunes y tan graves como ella. Me explico: los ojos, la piel y las vas respiratorias, digestivas y genitourinarias conforman la superficie del organismo expuesta al medio ambiente; sus enfermedades en la niez suelen ser las siguientes: en los ojos, la conjuntivitis alrgica; en las vas respiratorias, la rinitis, el asma y las infecciones de los senos paranasales, del odo y de las amgdalas; en las vas digestivas, el RGE, la gastritis y las intolerancias alimenticias; en las vas genitourinarias de la nia, los flujos crnicos y la inflamacin de la vagina; en la adolescente los flujos vaginales crnicos, la endometriosis (menstruaciones dolorosas), la cistitis y los dolores crnicos de la pelvis. En la prctica de la medicina tradicional, cada una de las enfermedades mencionadas anteriormente son tratadas por un especialista diferente, as: el oftalmlogo trata las enfermedades de los ojos, el otorrinolaringlogo de las vas respiratorias altas, el dermatlogo de la piel, el gastroenterlo go del tracto digestivo, el gineclogo del tracto genitourinario de la mujer y el pediatra hace de todo un poco. Incluyendo al alerglogo, estos son los profesionales especializados en prevenir y tratar las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente. Ahora yo pregunto, los hijos de estos profesionales tienen menor inci dencia de estas enfermedades?, mi percepcin es que no ! Si la incidencia es la misma que en la poblacin general, algo grave est sucediendo y nuevamente compruebo que la enfermedad est avanzando ms rpido que el conocimiento humano. Si no sabemos cmo prevenir ni tratar es tas enfermedades en nuestros propios hijos, como podemos prevenir y cu rar la enfermedad en nuestros pacientes? No sera un tanto contradictorio que el hijo del otorrinolaringlogo sufra rinitis crnica, hipertrofia de ade noides, amigdalitis y otitis recurrentes?, el del gastroenterlogo sufra gas tritis y RGE?, el del dermatlogo dermatitis?, la hija del gineco-obstetra sufra RGE solo unas semanas despus de haber nacido, luego cuando nia vaginitis y cuando adolescente flujos vaginales crnicos y dolores plvicos crnicos?, los hijos de los pediatras y de los alerglogos sean alrgicos? Nota: el origen del RGE de presentacin temprana, es decir aquel que se presenta en las primeras semanas de vida, est en la gestacin segn imvestigaciones recientes.
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Rpidamente, la enfermedad alrgica est causando estragos en nuestros hijos y nosotros los paps, atnitos y perplejos, nos hemos quedado en el exterminio de los caros y en la expulsin de las mascotas y los pediatras a la saga de los ltimos medicamentos antialrgicos; por favor!, por esta va, nunca vamos a lograr detenerla. La respuesta inmune a las protenas del caro, de la leche de vaca y a otras, puede ser slo una consecuencia final, no el origen de la enfermedad. Estimados padres de familia, no se acostumbren a pensar que la alergia de tu hijo es normal, a decir que tu hijo es atpico sin preocupacin y a creer que el RGE es pasajero, que un da dejara de vomitar y que todo que dar en el pasado; no!, estas enfermedades pueden ser solo el comienzo de una serie de enfermedades crnicas que su hijo puede ir presentando en las distintas etapas de la vida. Los invito estimados padres de familia y amigos mdicos, a que me acompaen a descubrir el origen de la enfermedad alrgica del nio, y por ende, a prevenir y a curar la enfermedad. Para tal propsito, ustedes van a conocer cinco de las seis claves que me han dado el xito terapu tico durante los ltimos 10 aos de mi prctica peditrica. Estas son las siguientes: 1. Conocer cules son los rganos involucrados en la enfermedad 2. Conocer y evitar los riesgos ambientales 3. Identificar las primeras seales de alarma y actuar rpidamente, antes de que la enfermedad se establezca 4. Desinflamar el intestino a toda costa 5. Evitar la inflamacin sistmica La sexta clave en el arte de curar la enfermedad de mis pacientes no est escrita y se refiere al arte de manejar los medicamentos y al uso de otras prcticas teraputicas que son propias de nuestro conocimiento profesio nal; entre otras cosas, tampoco sera de utilidad, si las condiciones bsicas del paciente no se mejoran. He aqu mi gran preocupacin: poner al descubierto los actores de esta contienda sin fin, entre la enfermedad alrgica y el accionar mdico; com partir con ustedes, padres de familia, lo que he logrado con esmero durante tantos aos de estudio y de prctica clnica, para que no empiecen de cero
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y de tumbo en tumbo como desafortunadamente lo estn haciendo miles de padres de familia, en el mundo entero. Despus de ser dueos de un conocimiento suficiente, se van a dar cuenta que en la gran mayora de los casos de enfermedad alrgica de sus hijos, hubo desconocimiento o negligencia por parte de ustedes, lo que permiti que se estableciera la enfermedad. La buena noticia es que ustedes, padres de familia, una vez apropiados de estos conocimientos universales, no solamente podrn en su hijos prevenir y curar (en la mayora de los casos) la enfermedad alrgica, sino las dems enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente. Parece exagerado y posiblemente no lo entiendan en este momento pero se van a dar cuenta en el transcurso de la lectura de este libro, que las distintas enfermedades mencionadas tienen patrones de comportamiento similares, que su fondo puede ser un denominador comn llamado infla macin y que su origen puede ser el mismo.
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SNDROME DE INFLAMACIN
DE LAS MUCOSAS
Definicin de trminos
Se denomina mucosa a la superficie que reviste a los rganos expues tos al medio ambiente distintos a la piel, cabello y uas; la mucosa es la superficie interna de las vas respiratorias, digestivas y genitourinarias y la superficie externa del ojo. Se denomina rgano a cualquier porcin del cuerpo que cumple una funcin especfica y que posee una forma y una ubicacin espacial determinadas por ejemplo, la nariz, el pulmn, la piel, la vagina, el intestino y el pncreas; en cambio los cornetes (protuberan cias internas revestidas de mucosa) y los bronquios, son partes de la nariz y del pulmn, respectivamente. El tracto respiratorio est formado por dos partes: el superior y el infe rior, en el superior estn la nariz, los senos paranasales, el odo medio, la nasofaringe y la laringe; tiene una poderosa estructura inmunolgica con formada por las dos amgdalas palatinas, las dos tubricas, la lingual y la adenoides. El tracto respiratorio inferior est conformado por la trquea, los bronquios y los pulmones. 29

SNDROME DE INFLAMACIN DE LAS MUCOSAS
El tracto digestivo comprende desde la boca hasta el ano. Sus estructuras en su orden descendente son: boca, esfago, estomago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e leon), y grueso, representado fundamentalmente por el colon. El tracto genitourinario en la mujer est formado por la vagina, el tero, los ovarios, la uretra y la vejiga. La uretra es el tubo de drenaje de la vejiga. Los rganos del hombre son la prstata, la uretra y la vejiga. La terminologa mdica para expresar la inflamacin de un rgano, men ciona por lo general al rgano inflamado con la terminacin itis; por ejem plo, cuando la faringe se inflama se dice faringitis, si es la vagina, vagi nitis, la nariz, rinitis, las amgdalas, amigdalitis, el estmago, gastritis, la conjuntiva, conjuntivitis, el colon, colitis, etc. La inflamacin de un rgano se considera una inflamacin localizada; existe otro tipo de inflamacin, la sistmica; esta inflamacin se caracte riza por estar dispersa en todo el organismo, en cuyo caso la sangre porta elementos pro-inflamatorios cuantificables en el laboratorio. La inflama cin sistmica ser objeto de estudio en captulos posteriores. El trmino sndrome se emplea en la medicina para expresar un cuadro clnico caracterstico que lo producen mltiples causas, por ejemplo, el sndrome febril lo causan las infecciones virales, bacterianas, el cncer, la artritis reumatoidea, etc. En trminos generales, la alergia es una enfermedad que se caracteriza por un rechazo de nuestro sistema inmune a ciertas partculas ambienta les; los sntomas aparecen cada vez que nuestro sistema inmune entra en contacto con ellas. Las partculas ambientales puede ser por ejemplo, las protenas constitutivas del caro, del polen, del epitelio del perro, de los hongos y de ciertos alimentos como las de la leche de vaca, y partculas derivadas de la polucin; a estas partculas la inmunologa le denomina antgenos; las inmunoglobulinas (Igs) que atacan a los antgenos son lla madas anticuerpos. Las Igs las producen las clulas del sistema inmune. Las Igs son producidas por los linfocitos B; el proceso hasta su produc cin se conoce como va Th2. Las distintas Igs son las siguientes: IgM, IgA, IgG e IgE. Desde el punto de vista inmunolgico, el concepto tradi
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cional considera que se ha establecido una reaccin alrgica, cuando las reacciones inmunolgicas son llevadas a cabo por el anticuerpo denomi nado inmunoglobulina E (IgE) que neutraliza al antgeno. Algunas veces no se identifican antgenos ni Igs especficas en la reaccin alrgica; eso significa que la IgeE no es la nica va de las alergias. Las interleuquinas (ILs) son sustancias producidas por varias clulas del organismo, siendo las del sistema inmune las ms conocidas. Las ILs intervienen en todos los procesos de funcionamiento orgnico, como por ejemplo en el metabolismo y en amplio campo de la psico, neuro, endocri no e inmunologa. Resulto sencillo!, ya superaron la parte ms difcil del libro. No se les olvide estos trminos mdicos, los mencionar frecuentemente. El lector que quiera profundizar en el concepto inmunolgico del fe nmeno alrgico, puede consultar el captulo 12. As mismo, si desea ar gumentarse con ms datos bibliogrficos acerca de la asociacin de las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente, concepto que lo voy a desarrollar en el presente captulo, puede consultar el captulo 13. Los captulos 12 y 13 pueden resultar un tanto difciles de entender para el lector no mdico, su omisin no dificulta el entendimiento del contexto de este libro. El captulo 12 debera ser consultado s, por todo padre que se vea en la disyuntiva de practicar pruebas de alergia a su hijo. rganos afectados por la enfermedad alrgica Todas las manifestaciones clnicas que el nio alrgico suele sufrir, no conforman distintas enfermedades, pero es comn que la gente as lo entienda, inclusive a veces algunos mdicos. En realidad, el conjunto de todos los problemas inflamatorios de los r ganos que entran en contacto directo con el medio ambiente, debera con formar un solo sndrome: el sndrome de los rganos expuestos al medio ambiente. Por razones didcticas y porque mi inters se centra, por ahora, en las manifestaciones clnicas de las mucosas, no tendr en cuenta la piel y me dedicar exclusivamente a lo que concierne a los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario. La participacin de la piel en la enfermedad alrgica se analizar en diferentes oportunidades. 31

Propongo entonces un sndrome clnico que involucra las mucosas del aparato genitourinario, sistema respiratorio y digestivo simultneamente. Este sndrome, lo present a la comunidad mdica en el libro que lleva su nombre, Sndrome de Inflamacin de las Mucosas. Tratamiento antihomotxico (1). Voy a presentarles mis propias observaciones clnicas, las cuales, po nen en evidencia que todas las manifestaciones clnicas del nio alrgico pueden englobarse en un mismo problema. De una manera prctica, pero basado en el conocimiento de la inmunologa y el comportamiento de la enfermedad conocida como alergia, analizar para ustedes un grupo de cuadros clnicos que les permitirn apropiarse definitivamente de la pri mera clave de mi propuesta teraputica: conocer cules son los rganos involucrados en la enfermedad. El Sndrome de Inflamacin de las Mucosas refleja un problema infla matorio simultneo de las mucosas expuestas al medio ambiente, no ne cesariamente alrgico o sea no necesariamente mediado por IgE, especial mente cuando se trata de rganos diferentes a los del sistema respiratorio; por ejemplo, un nio puede sufrir rinitis alrgica y gastritis a la vez; la primera puede ser de origen alrgico y la segunda no, en el sentido de que la inflamacin de la nariz podra corresponder a una reaccin inmunol gica mediada por IgE y la inflamacin del estmago no; lo mismo puede suceder con la asociacin de rinitis alrgica con flujo, enrojecimiento y picazn vaginal. Pocas veces el clnico relaciona la vaginitis con un problema alrgico y mucho menos que los sntomas vaginales tengan relacin con la rinitis alrgica. Pues debo comentarles que esta es una de las asociaciones que con mayor frecuencia sufre la nia con rinitis alrgica. Otras veces los sntomas que se asocian a los del tracto genitourinario son los del tracto digestivo y no los de rganos respiratorios. Una asociacin clnica bas tante comn es la del sndrome de intestino irritable con el dolor plvico crnico de la mujer (DPC), que pareciera hallarse por fuera del contexto de las alergias. Sin embargo, sobre este punto me atrevera a sealar que, en mayor o menor grado, la mayora de las mujeres que sufren DPC tienen sntomas de alergia respiratoria.
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Para hacer ms explcita la gran variedad de posibilidades clnicas con las que el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas suele presentarse, me he permitido enumerar a continuacin las que a diario observo en el con sultorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Rinitis alrgica asociada a vaginitis Rinitis alrgica asociada a conjuntivitis Rinitis alrgica asociada a asma Alergia respiratoria (rinitis y asma) asociada a gastritis aguda o crnica Amigdalitis aguda o Infeccin Respiratoria Aguda de tipo viral, conocida con la sigla IRA, asociadas a dolor abdominal IRAs, otitis y sinusitis recurrentes asociadas a reflujo gastroesofgico (RGE) RGE asociado a asma Inflamacin de las cuerdas vocales asociada a RGE Hipertrofia de adenoides, de amgdalas y cornetes asociadas a RGE Obstruccin nasal progresiva asociada a RGE en el lactante menor de 3 meses de edad Cistitis infecciosa asociada a estreimiento Uretritis no infecciosa asociada a sndrome de intestino irritable DPC en la mujer asociado a diversos trastornos digestivos Rinitis alrgica asociada a uretritis no infecciosa Rinitis alrgica asociada a prurito (picazn) o a dolor en el ano Lengua geogrfica asociada a gastro-duodenitis Otras posibles asociaciones clnicas
Con fines didcticos, he descrito cada asociacin clnica conformando una pareja de problemas, pero la situacin real no es as. Lo usual es que el o la paciente exhiban la ms variada combinacin de sntomas, llegan do en un alto porcentaje a involucrar simultneamente a todas las muco sas expuestas al medio ambiente, por ejemplo, una mujer joven con dolor plvico crnico o endometriosis (dolores menstruales intensos y malestar general durante la menstruacin) suele tener flujos vaginales crnicos y 33

cistitis, a la vez un intestino irritable o estreimiento o gastritis y tambin rinitis alrgica y en sus antecedentes haber sufrido asma, hipertrofia de adenoides, amigdalitis, etc. Recomiendo al lector que est interesado especficamente en los tras tornos asociados al DPC y endometriosis, consultar el captulo 13, en el encontrar una investigacin llevada a cabo en adolescentes y mujeres j venes que sufrieron endometriosis y dolor plvico crnico. Otra observacin importante: aunque los problemas digestivos en esta lis ta tengan nombre propio como reflujo gastroesofgico, gastritis, sndrome de intestino irritable, estreimiento, etc., la situacin real tampoco es as de simple, ni son estos problemas, lo que acabo de mencionar, los ms comu nes en un nio alrgico. Los ms comunes y que son casi una constante en el nio alrgico son los sntomas o signos de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, a los cuales yo les he llamado sutiles y que ustedes los van a conocer en profundidad en el captulo 5; son los siguientes: 1. 2. 3. 4. Halitosis (mal aliento) crnica Pirosis (agrieras o acidez) frecuente Vmito fcil (que vomita concierta facilidad) Sensacin de hambre o fatiga en el epigastrio o parte alta del abdomen 5. Hipo frecuente (especialmente en el lactante) 6. Eructos frecuentes (a cualquier edad) 7. Inapetencia crnica (especialmente en el nio menor a los 5 aos) 8. Flatulencia (eliminacin frecuente o excesiva de flatos) 9. Fetidez crnica de la materia fecal 10. Consistencia muy blanda de las heces de manera crnica o alternancia de heces muy blandas con heces de consistencia dura (de manera intermitente, unos dias defeca muy blando y otros duro). 11. Pujo al defecar 12. Heces con moco 13. Defecaciones frecuentes (ms de 3 al da, despus de establecida la alimentacin complementaria) 14. Heces lientricas (que elimina en las heces alimentos sin digerir)
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15. Sensacin de llenura fcil o distensin abdominal (nio que a menudo se pone barrign) Estos sntomas o signos clnicos en conjunto o por separado no confor man una verdadera enfermedad y por eso precisamente, pasan desapercibi dos tanto para el profesional como para los padres del nio. Sin embargo y segn mi experiencia, al momento de evaluar el estado de salud del tracto digestivo de un nio, ellos son mucho ms importantes que las enfermeda des digestivas con nombre propio que he mencionado; y estrictamente no son normales en un nio sano. Rinitis alrgica asociada a vaginitis Se refiere a que una nia que sufre rinitis, a menudo sufre vaginitis. En esta asociacin clnica, los sntomas de vaginitis podran no mejorar mientras no se trate la rinitis; es decir, que a pesar de todos los tratamientos locales en la vagina, el flujo, la picazn y el enrojecimiento de la misma continuarn hasta tanto no se desinflame la nariz. Esta asociacin es frecuente, desafortunadamente los padres de la nia y el mdico suelen solamente identificar como problema la rinitis, ignorando la vaginitis; mi explicacin a este hecho es, que quiz sean ciertos escr pulos sexuales de los primeros y el desconocimiento en el segundo caso. La asociacin se hace ms evidente cuando una nia con rinitis alrgica sufre catarro comn o gripa con congestin nasal, porque se produce un agravamiento de los sntomas vaginales, presentando lo que he llamado catarro vaginal, esto es, flujo vaginal abundante, enrojecimiento y picazn de la vulva, que persisten por tres o cuatro das, o lo que dure el proceso agudo de la infeccin respiratoria. La mujer adulta con antecedentes de rinitis alrgica tambin puede sufrir lo mismo. Algo similar sucede cuando una nia tiene sinusitis aguda (infeccin bacteriana de los senos parana sales) y cuando la nia alrgica sufre una recada de la rinitis al practicar natacin, aunque en este ltimo caso posiblemente la irritacin local del cloro sobre la mucosa vaginal causen su propio efecto en una mucosa de por s susceptible.
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Rinitis alrgica asociada a conjuntivitis Esta asociacin es muy comn en el nio alrgico; incluso, varios sn tomas de malestar en los ojos, como ojo doloroso y lagrimeo suelen estar presentes, aun sin existir una conjuntivitis propiamente (ojo rojo). Los sn tomas oculares son: congestin, picazn, ardor, cansancio, dolor ocular y lagrimeo; el ojo rojo delatara la presencia de conjuntivitis. En estos casos, el alivio de los sntomas oculares necesariamente conlleva el tratamiento de la rinitis o de la rinosinusitis alrgica; es oportuno aclarar que los sn tomas de rinitis no siempre se hacen presentes con picazn importante de la nariz; pueden ser insidiosos, sutiles o pasar desapercibidos, por lo que debemos estar atentos a sntomas como la congestin nasal matutina, el ronquido nocturno y el crecimiento de los cornetes. La alergia del tracto respiratorio superior suele involucrar simultnea mente a todas sus estructuras y tambien las conjuntivas. Ello significa que cuando un paciente sufre rinitis, suele sufrir tambin sinusitis, faringitis, conjuntivitis y congestin y dolor de odo. Las glndulas adenoides y las amgdalas hacen parte de la nasofaringe, y por lo tanto su enfermedad no representa estrictamente una situacin clnica diferente. La conjuntivitis en el nio con rinitis alrgica es casi una constante, suele ser tan grave o ms que la misma rinitis. Sus sintomas jams pueden ali viar mientras no mejoren los de la rinitis. Este concepto aun no lo tienen claro algunos mdicos y esta esla razon por la cual algunos pacientes con conjuntivitis alergica son tratados con gotas de uso local solamente, sin tener encuenta que el alivio definitivo se lo dar el tratamiento de la rinitis. Aclaro que tambin existen concuntivitis no asociadas a rinitis alrgica Cuando se involucran los senos paranasales se produce congestin de los mismos, presentndose dolor de cabeza frontal o global crnicos, sen sacin de abotagamiento y dolor ocular, manifestaciones que suelen ser matutinas y coinciden con los sntomas de la alergia. El dolor de cabeza en los pacientes alrgicos suele ser motivo de estudios innecesarios como resonancia magntica y escanografa cerebrales y a menudo es interpre tado como una migraa, error que para el paciente representa el fracaso teraputico. El diagnstico de migraa en s mismo produce una influencia psquica negativa en el nio, de tal importancia, que puede finalmente de sarrollarla con todos los sntomas clsicos y volverse difcil de revertir.
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Un menor no tiene el discernimiento del adulto, necesario como para no dejarse influenciar de la opinin de un profesional, mucho menos si los padres refuerzan el efecto con sus propios comentarios. Rinitis alrgica asociada a asma Se ha descrito que el 20% de los pacientes con rinitis terminan sufriendo asma; y a la inversa, el 50% de los asmticos sufren rinitis. La literatura mdica ha confirmado que un paciente con rinitis alrgica puede progresar a asma en algn momento de su vida. Este es uno ms de los motivos por los cuales los paps no deben subestimar la rinitis de sus hijos, por leve que sea. Alergia respiratoria asociada a gastritis aguda o crnica Significa que el paciente con rinitis o con asma suele sufrir gastritis, ms frecuentemente que aquel sin estas enfermedades. La gastritis aguda se manifiesta por dolor o ardor en la parte superior del abdomen, fatiga, nuseas, vmito, sensacin de hambre e inapetencia; frecuentemente se acompaa de dolor de cabeza, mareos y malestar general. En cambio la gastritis crnica puede pasar totalmente desapercibida, porque sus snto mas son sutiles o no existen por completo. Un nio alrgico que sufra una infeccin respiratoria aguda (IRA) co mnmente conocida como gripa o resfriado comn, a menudo manifiesta sntomas de gastritis aguda que suelen agravarse o desencadenarse por la administracin de diferentes medicamentos como el acetaminofen, ibu profeno, antibiticos, etc., que son, de por s, irritantes a la mucosa del estmago. En mi opinin, esta asociacin clnica es una de las ms frecuentes y suele ser ignorada por los padres del nio y an por el mdico. Quiz la IRA en estos casos, sea solo el detonante para que se manifieste la gastritis crnica de fondo que suele sufrir el nio alrgico. El tracto digestivo de un nio alrgico que sufre una IRA es particular mente vulnerable a la inflamacin, debido a que en ese momento se pue den conjugar varios factores irritantes de la mucosa digestiva, incluyendo el mismo virus. El intestino de un nio alrgico puede estar inflamado por 37

su misma condicin, independientemente de otras causas. Por tal razn, el tracto digestivo de un nio alrgico con IRA debe ser particularmente pre servado de los diversos factores que pueden incrementar su inflamacin. El mensaje es claro: mientras el nio alrgico curse con una IRA, se debe procurar evitar ciertos factores que intensifiquen la inflamacin intestinal, especialmente si el nio ha sufrido RGE o presenta claros sntomas de dolor epigstrico (parte superior y central del abdomen) o ha vomitado durante el curso de la enfermedad. Los medicamentos que intensifican la inflamacin intestinal son los antibiticos, los analgsicos anti-inflamatorios, etc. En este momento, algunos medicamentos como los antigripales han sido recogidos del mercado de los Estados Unidos. Su efectividad en el trata miento de las infecciones respiratorias no fue suficientemente demostrada y en cambio, pueden presentar efectos colaterales. El uso de los expecto rantes, mucolticos, anti-tusgenos (que inhiben la tos) y antihistamnicos, es controvertido en la mayora de los casos; los ltimos conceptos de la pediatra moderna cuestionan su uso. Con respecto a los antibiticos sabe mos, que aunque son los nios alrgicos aquellos que ms sufren IRAs e infecciones bacterianas, a menudo muchos mdicos los formulan sin una indicacin precisa, por ejemplo por fiebre o por faringitis; estas infeccio nes suelen ser causadas por virus y no por bacterias. El odo congestivo que acompaa a las infecciones virales tambin es una causa comn de antibioticoterapia innecesaria. Amigdalitis aguda asociada a dolor abdominal Eventualmente, el nio con amigdalitis aguda puede sentir, simultnea mente, un dolor en la fosa iliaca derecha o sea en la parte inferior y derecha del abdomen, simulando una apendicitis aguda sin serlo realmente. Otras veces la amigdalitis aguda produce un dolor en la parte central y superior del abdomen. El concepto tradicional asume que el dolor abdominal se debe a la infla macin de los ganglios mesentricos en el abdomen (ganglios linfticos del sistema digestivo). Creo que su origen es ms complejo y tiene que ver con el funcionamiento universal del sistema inmune; las placas de Peyer son las unidades receptoras de informacin del intestino delgado, estruc
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turas idnticas a las amgdalas, su participacin en este caso puede ser la clave para entender que tambin los nios con amigdalitis aguda suelen sufrir diarrea, flatulencia, heces ftidas, dolor en forma de clico, etc. Infecciones respiratorias agudas, otitis y sinusitis recurrentes, asociadas a reflujo gastroesofgico Es muy comn la asociacin de RGE con infecciones recurrentes del tracto respiratorio. Las infecciones a las que me refiero son las infecciones virales, comnmente conocidas como gripas o resfriados y las infecciones bacterianas como la otitis media, la sinusitis y eventualmente la amigdalitis y la bronconeumona. Las infecciones bacterianas suelen ser complicacio nes de las infecciones virales. La asociacin de infecciones respiratorias con el RGE ha sido descrita por la literatura mdica, igual que la asocia cin entre la enfermedad alrgica respiratoria y las infecciones que acabo de mencionar, de tal manera que aunque el RGE puede tener injerencia directa en la presentacin de estas infecciones, la alergia tambin puede ser su causa, y de manera independiente. Lo usual es que el nio con RGE sea a su vez alrgico respiratorio, en cuyo caso el mdico debe considerar ambos factores como causa de las infecciones repetidas, el RGE y la aler gia. Me inclino por que sea la enfermedad alrgica la causa ms frecuente de estas complicaciones y no el RGE; incluso, el mismo RGE puede ser una consecuencia ms de la misma enfermedad alrgica. Debemos tener presente que el RGE es solo un signo clnico, no es una enfermedad; la enfermedad de fondo en el caso del RGE suele ser la gastro-duodenitis (inflamacin del estmago y del duodeno), que en el nio alrgico puede ser causada por la intolerancia inmunolgica a un alimento. Esta intolerancia no siempre se puede catalogar como de carcter alrgico (mediada por IgE) y no siempre es posible diagnosticarla por pruebas de laboratorio. Es oportuno comentar que el nio que haya sufrido reflujo en sus prime ros meses de vida, a menudo lo vuelve a presentar una y otra vez con cada IRA durante los dos primeros aos, y a veces hasta los 3. La duracin del vmito repetitivo es de 2 a 3 das, mientras dura la fase aguda de la infec cin respiratoria. Los padres del nio no deben alarmarse ante esta situa cin; solo deben esperar que pasen los sntomas agudos de la IRA, y evitar los factores que puedan incrementar la inflamacin intestinal. Este hecho 39

nos confirma, de otra manera, que durante un episodio de IRA se inflama fcilmente el intestino del nio alrgico (gastritis) o que a su intestino, que ha permanecido inflamado, le basta el estmulo inflamatorio del virus para manifestarse clnicamente. RGE asociado a asma Esta asociacin ha sido descrita hasta en el 80% de los adultos asmticos y un porcentaje un poco inferior en los nios. Inflamacin de las cuerdas vocales asociada a RGE El sntoma ms sobresaliente de la inflamacin de las cuerdas vocales asociado al RGE es la disfona (voz ronca o gruesa), crnica o intermiten te, en los casos ms graves el RGE se asocia a la formacin de plipos en las cuerdas vocales. En los adultos, el RGE puede pasar detectarse inicial mente por la presencia de un sabor un tanto desagradable en la faringe, de carcter matutino, que desaparece rpidamente en las primeras horas de la maana, a veces se acompaa de dolor farngeo y congestin nasofarngea y ocular. Esto suele suceder cuando el paciente ha comido alimentos de difcil digestin o una cantidad abundante en la noche. Hipertrofia de adenoides, de amgdalas y cornetes asociadas a RGE Un nio que sufre hipertrofia de adenoides y amigdalitis recurrente po dra sufrir RGE simultneamente. El RGE ha sido descrito como causa de inflamacin de la glndula adenoides y de la amgdala (2,3). La gln dula adenoides y las amgdalas son glndulas hermanas que comparten la informacin inmunolgica del tracto respiratorio superior, informacin que la dan las partculas que respiremos y las infecciones propias de es tos rganos. Las amgdalas, a diferencia de la adenoides, pueden obtener informacin de las diversas partculas que conforman nuestros alimentos. El agrandamiento de estas glndulas se debe a un estmulo inflamatorio recurrente o crnico, causado por infecciones o por intolerancia a ciertas partculas que respiramos o comemos. La adenoides y las amgdalas son los sitios inductores de la mayor respuesta inmune a las partculas ambien tales que causan alergia (aeroalergenos) (4).
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El nio con hipertrofia de adenoides usualmente es alrgico desde el punto de vista clnico, aunque las pruebas de laboratorio o los test cut neos o en sangre no sean concluyentes para demostrarlo en ese momento, por ejemplo, investigaciones recientes han encontrado una relacin directa entre la hipertrofia de adenoides y la alergia a los hongos (5); segn mi experiencia, la enfermedad residual ms comn de un nio que sufri hi pertrofia de adenoides es una rinitis alrgica. De igual manera, si el nio que sufre amigdalitis recurrente no tiene ras gos clnicos de alergia en el momento, casi con seguridad los tendr ms tarde en su vida. Ello debe advertir a los padres del nio que ha sufrido hipertrofia de adenoides y amigdalitis recurrente, que el problema no ter mina con la extraccin quirrgica de estas glndulas. La extraccin quirrgica de la adenoides y de las amgdalas alivia la obstruccin y los sntomas alrgicos, y disminuye la incidencia de infecciones respiratorias, sin embargo, el fenmeno alrgico puede continuar sutilmente y hacerse evidente un tiempo despus como rinitis o como un problema nasal obstructivo generado por el crecimiento de los cornetes. Los cornetes son prominencias revestidas de mucosa que sobresalen en el interior de la nariz; sus funciones son humidificar, calentar y purificar el aire que se respira. Su prdida temprana implica, lgicamente, que estas funciones se pierdan parcialmente y se incremente la posibilidad de infla macin crnica de la nasofaringe. La nica causa del crecimiento de los cornetes es la rinitis. La asociacin clnica de rinitis y obstruccin nasal crnica con inflama cin intestinal es muy comn tanto en el nio como en el adulto. La obs truccin nasal suele ser progresiva. La mam nota que el nio se mantiene con su nariz tapada y ronca en la noche. Cualquier da el nio le dice a su madre: ya no puedo respirar por mi nariz y ella puede percatarse de que la voz del nio tiene una sonoridad que los mdicos denominamos voz nasal. Habla como si tuviese la nariz tapada. As, cuando un paciente sufre hipertrofia de adenoides, de amgdalas y de cornetes, el mdico debe sospechar un fondo alrgico y una gastroduodenitis, siendo esta ltima la causa del RGE que es, con demasiada frecuencia, el nico incriminado en los problemas respiratorios. 41

Obstruccin nasal progresiva asociada a RGE, en el lactante menor de 3 meses de edad Puntualizo la edad, porque es supremamente comn en la actualidad que el lactante menor de tres meses presente obstruccin nasal progresiva o sntomas clsicos de rinitis asociados a RGE. Los sntomas de rinitis ms frecuentes a esta edad, en grado variable, son: secrecin nasal escasa (rinorrea), estornudo frecuente y congestin u obstruccin nasal. La obs truccin nasal se hace evidente, cuando el bebe no logra respirar en for ma expedita y se produce una respiracin nasal ruidosa que se intensifica cuando el nio llora o cuando duerme y que podra llegar a producir el ronquido nocturno. Los sntomas respiratorios pueden hacerse presentes antes de los del re flujo. Lo ms frecuente es lo contrario: que el nio tenga RGE y luego obs truccin nasal, aunque pueden ocurrir simultneamente. Este hecho tiene gran importancia clnica, pues si el mdico detecta sntomas de congestin nasal mediante el interrogatorio, puede presumir, casi con seguridad, que en pocos das o semanas se har presente un RGE. Desafortunadamente pasa con frecuencia que cuando la obstruccin nasal del beb no es tan grave como para alarmar a la madre es ignorada, y se pierde as la oportu nidad de prevenir el RGE. Cistitis infecciosa asociada a estreimiento Se denomina cistitis infecciosa a la inflamacin de la vejiga causada por una infeccin bacteriana. Existe abundante informacin que demues tra que el estreimiento es un factor que predispone a infeccin urinaria y que puede hacerla recurrente mientras ste no se mejore. Parece que la asociacin estreimiento-infeccin urinaria se da, cuando las alteraciones mecnicas entre el colon y la vejiga suelen ser compartidas; nos referimos a las disfunciones en la motilidad que el msculo liso del tubo digestivo y del tracto urinario pueden presentar y que entorpecen el vaciado regular y completo de dichos rganos. Otro motivo es la alteracin de la flora bac teriana innata, que debiera permanecer en ptimas condiciones en ambos rganos.
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Uretritis y cistitis no infecciosas asociadas al sndrome de intestino irritable La inflamacin no infecciosa de las vas urinarias bajas (uretra y ve jiga) suele manifestarse clnicamente por ardor al orinar, orinadera, y sensacin de querer seguir orinando, sin importar que la evacuacin haya terminado. No tengo datos de la frecuencia con que sucede, pero es rela tivamente comn que la mujer que sufre sndrome de intestino irritable, presente sntomas de uretritis y de cistitis con cierta constancia. Como su nombre lo indica, su carcter no infeccioso hace que no se encuentren ha llazgos anormales en el examen de la orina ni en su cultivo. La cistitis intersticial es una entidad clnica bien definida, cada vez ms comn en el adulto joven y de mediana edad en ambos sexos. Es ms co mn en la mujer. Se caracteriza por inflamacin inespecfica de la vejiga, dolor o ardor vesical constante o intermitente, referido a la parte inferior del abdomen, que puede estar o no relacionado con la miccin (acto de ori nar), micciones frecuentes y a veces orina sanguinolenta. Su origen aun no se ha definido con claridad; se presume que tenga muchas causas y resulta interesante que su relacin con un colon inflamado sea frecuente. Dolor plvico crnico (DPC) en la mujer asociado a diversos trastornos digestivos La definicin de DPC seala la cronicidad de un dolor en la zona plvica (zona baja del abdomen) por ms de 6 meses de duracin y que puede o no relacionarse con eventos normales como la menstruacin, las ovulaciones o la relacin sexual. Su incidencia y su prevalencia plantean un verdadero reto para la prctica clnica en el grupo de mujeres en etapa reproductiva. Su frecuencia oscila entre el 12 y el 39% de la poblacin femenina princi palmente en edad frtil (6, 7, 8). Se sabe, gracias a importantes investigaciones, que hasta el 50% de las mujeres con DPC podran pasar sin diagnstico clnico por parte del mdico general o del especialista (9), y a juzgar por los siguientes hechos, el DPC es un magno problema que tiene en aprietos a los gineclogos y a otros especialistas, porque su asociacin con diferentes trastornos del aparato digestivo hace ms complejo su anlisis clnico. Es as como las pacientes con DPC sufren sndrome de dismotilidad intestinal (trastornos 43

en el vaciamiento digestivo) en el 50 al 80% de los casos (10), que incluye diversos sntomas de disfuncin gastrointestinal, por ejemplo, calambres abdominales, sensacin de llenura, nuseas, vmitos, saciedad temprana, distensin abdominal y hbitos intestinales alterados. El sndrome de in testino irritable, comprende un grupo de sntomas digestivos que han sido muy bien definidos, acompaa al 50 y hasta al 79% de los diagnsticos de DPC (9). Es comn que los gineclogos extraigan el tero de la mujer con DPC, asumiendo que este rgano pueda ser el origen del dolor; sin embargo, ms del 60% de los teros y anexos (trompas y ovarios) extrados quirr gicamente por DPC, en un estudio en el que participaron varios hospitales de los Estados Unidos fueron normales (11). Segn otros reportes, un dolor plvico que no responde a los tratamientos es la causa del 18% de las histe rectomas en blanco (extraccin quirrgica del tero, cuyo examen final no encuentra hallazgos que justifiquen el dolor) y de ms del 40% de todas las laparoscopias ginecolgicas (7); y algo preocupante es que entre el 35 y el 60% de esas laparoscopias no arrojan ningn hallazgo de enfermedad plvica inflamatoria o de endometriosis (7, 12) , lo ms especfico en caso de dolor, convirtindose en un acto fallido para hacer el diagnstico y para lograr una mejora. La endometriosis se caracteriza por infiltracin de tejido endometrial (revestimiento interno del tero) de la cavidad plvica y de los rganos que alberga. Se asume que el endometrio pasa a travs de las trompas de Falopio hasta la cavidad plvica en cada menstruacin. Acompaa fre cuentemente al DPC, pero su presencia tampoco explica la totalidad de los sntomas. Podra ser asintomtica, incluso en los casos avanzados en los que se han formado quistes grandes en los ovarios o infiltraciones masivas. Una endometriosis avanzada puede ser, incluso, el hallazgo durante una laparoscopia llevada a cabo por una razn diferente al DPC en una mujer asintomtica; este es el caso de algunas laparoscopias indicadas durante un estudio de infertilidad por ejemplo. La endometriosis mnima, que so lamente es visible al microscopio, muy frecuente en adolescentes y adultas jvenes, mucho menos explica los severos dolores tipo dismenorrea o c lico menstrual que se presentan en estas mujeres. Pero as como se presenta una endometriosis asintomtica, tambin es un hallazgo relevante durante la investigacin de las causas de DPC y dis
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menorrea o clicos menstruales y no podremos ignorarla como causa del dolor. El punto al que quiero llegar es, que independiente a los hallazgos laparoscpicos, ecogrficos o clnicos que puedan sugerir una implanta cin anmala (por fuera del tero) del tejido endometrial, debemos ex plorar las otras causas de dolor que pueden disparar un DPC, como son la inflamacin de las llamadas vsceras huecas (intestino, colon, vejiga, vas urinarias) e incluso de estructuras msculo-esquelticas vecinas a la pelvis. Es una realidad que el afn de confirmar hallazgos que expliquen el cua dro doloroso lleva a los mdicos a buscar repetidamente, por medio de eco grafas plvicas y de laparoscopias diagnsticas, hallazgos que expliquen los sntomas del dolor de la paciente y, aunque no sean suficientemente para explicar el dolor, algunos mdicos continan extrayendo los teros y liberando adherencias peritoneales en busca de un alivio permanente sin muchas veces lograrlo. Tambin es cierto que en un porcentaje importante de los casos de muje res con DPC, pueden encontrarse cambios estructurales del msculo uteri no como la llamada adenomiosis, miomas en degeneracin o simplemente inflamacin del tero y los anexos, que podran explicar parcialmente el dolor crnico o la dismenorrea. Tal vez en estos casos el dolor plvico sea mitigado con la extraccin del tero; sin embargo, quiero insistir sobre el hecho de que el origen del dolor, en los casos de DPC, puede provenir tanto de los rganos plvicos (genitales internos, colon sigmoides y vas urinarias), como extraplvicos (fascias musculares, intestino), lo que debe considerarse y tratarse antes de recurrir a la extraccin del tero, que ade ms de ser un procedimiento invasivo y no deseable para muchas mujeres, podra no aliviar en absoluto su motivo de consulta. Las mujeres adultas que sufren de sndrome de intestino irritable tambin suelen tener dispareunia, es decir, dolor vaginal, superficial o profundo, al momento de practicar el coito. Este sntoma puede ser el reflejo de una vaginitis o de la inflamacin de otras estructuras plvicas ms profundas. Rinitis alrgica asociada a uretritis no infecciosa Esta asociacin clnica no es comn en la niez. Eventualmente he ob servado en ambos sexos la asociacin de rinitis alrgica y uretritis intermi 45

tente. Los sntomas de uretritis son ardor al orinar despus de la miccin, deseo imperioso de continuar orinando despus de haber evacuado la ve jiga y orinadera o deseo de orinar ms veces que lo normal, en escasa cantidad cada vez. Los exmenes de orina no muestran infeccin. En la nia, la uretritis suele presentarse con flujos vaginales, adems. Rinitis alrgica asociada a prurito y/o dolor en el ano Esta asociacin clnica es muy frecuente y la describen perfectamente las mams, cuando suponen que el nio que se rasca la nariz y el ano tiene parsitos. Es cierto que los parsitos intestinales, en el caso de los oxiuros, se adhieren al ano causando rasquia en la mucosa anal. Tambin es cierto que se han relacionado los parsitos intestinales con algunos problemas alrgicos. Una de las causas frecuentes de picazn en la cola es la mala higiene del ano. En estos casos se recomienda hacer una buena limpieza despus de cada defecacin, en forma rutinaria, con abundante agua y sin jabn. Los restos de materia fecal que se introducen en las pequeas arrugas del esfnter anal, son causa de inflamacin y picazn, independientemente de otras causas. Sin embargo, muchos nios que han sido recientemente tratados con antiparasitarios y tienen una buena limpieza anal, continan con la picazn en el ano; cuando ello sucede y el prurito (picazn) anal coincide con el de la nariz, podra haber una relacin inmunolgica entre estas dos estructuras distantes: la nariz y el ano. Lengua geogrfica asociada a gastro-duodenitis Cuando la lengua tiene en su superficie ciertas figuras en formas de mapa, se conoce como lengua geogrfica. Son fcilemente visibles al observa dor. Este signo clnico es frecuente alrededor de los 3 aos de edad pero se puede observar a cualquier edad del nio, incluso en el adulto joven. Tanto para los padres como para el nio puede pasar desapercibido, sin embargo, en algunos casos es causa de dolor o de malestar localmente. Aunque se asocia frecuentemente a la intolerancia a la leche de vaca (o de frmula), realmente su presencia refleja en alto grado el estado del estmago y del duodeno. Su curacin es rpida cuando se corrigen los malos hbitos ali menticios o se desinflama el tracto digestivo alto.
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Tiene un valor importante desde el punto de vista clnico porque rpi damente el mdico puede asumir casi sin chance de equivocacin, que el tracto digestivo alto del nio no est bien. Otras posibles asociaciones clnicas He encontrado otras asociaciones clnicas que podran ser anecdticas y posiblemente un motivo de incredulidad entre los mdicos especialistas del rea de la ginecologa y de la gastroenterologa, no obstante desde una mirada inmunolgica tengan una razn de ser. Si comprendemos el alcance de lo descrito recientemente en cuanto al fenmeno Homing de los leucocitos, cuyo concepto ser ampliado en el captulo 4, la informacin inmunolgica del tejido linftico asociado a la nariz (NALT, del ingls: nasal-associated lymphoid tissue), del que las amgdalas hacen parte importante, puede llegar hasta el tracto genitouri nario; es decir que las clulas inmunes originadas en las estructuras inmu nolgicas de la nasofaringe viajan hasta las estructuras plvicas y hasta los genitales externos de la mujer. Si esto es as, podramos explorar una asociacin clnica interesante entre la amigdalitis recurrente de la infancia y de la juventud, y la infertilidad causada por un mal funcionamiento del ovario en la mujer o con la falla prematura del ovario que lleva a una me nopausia temprana. En ese sentido, me ha llamado la atencin el hecho de que numerosas madres de mis pacientes, con historia de ovarios poliqusti cos y/o infertilidad temporal, sufrieron amigdalitis o alergias respiratorias durante su niez o su adolescencia. Efectivamente, se ha demostrado que las clulas inmunes del NALT via jan hasta los ovarios, tero y vagina (13), haciendo factible que una informa cin inflamatoria se traslade desde la nariz hasta el ovario y hasta el tero, causando su inflamacin, hecho que puede afectar las funciones de estos rganos. El sistema inmune del intestino, conocido como el tejido linftico asociado al intestino (GALT, del ingls Gut Assosiated Lymphoid Tissue), que de alguna manera tiene un comportamiento similar al del NALT, po dra actuar en forma un tanto similar en los ovarios y en el tero. Al respecto se ha demostrado que la interleuquina-1 (IL-1), un mediador inmunolgico que se libera durante los procesos inflamatorios, es produ cida localmente en el ovario y en el testculo, y entre sus efectos sistmi 47

cos (en todo el organismo) y paracrinos (localmente), est la supresin de la sntesis (elaboracin) y secrecin (liberacin) de hormonas esteroideas (hormonas distintivas del hombre y de la mujer) en ambas gnadas (ova rios y testculos). A ms de ello, y a un nivel superior al del sistema pro ductor de hormonas sexuales, la IL-1 altera la respuesta a las gonadotro pinas, hormonas liberadas en el hipotlamo que estimulan la liberacin de hormonas masculinas y femeninas; es decir, que la IL-1, o la inflamacin, afectan a todo nivel la produccin de las hormonas sexuales en ambos sexos. La IL-1 tambin interviene en la secrecin de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) (14), la que a su vez estimula en la hi pfisis la liberacin de hormona luteinizante (LH); esta ltima contribuye a la formacin del cuerpo lteo en el ovario, hecho indispensable para la fecundacin y para el inicio de un embarazo. Para la integridad de los ova rios durante los aos de reproduccin de la mujer, se requiere un buen fun cionamiento del eje hipotlamo-pituitaria-gonadal, eje que puede resultar afectado en cualquiera de sus componentes por la inflamacin sistmica o local, de la forma como lo acabo de describir. Conceptos tan novedosos de la inmunologa moderna nos hacen pensar que la inflamacin del intestino y del tejido linftico en la nasofaringe, lo mismo que la inflamacin sistmica, podran en determinado momento afectar la salud ovrica al causar inflamacin local, lo que a su vez puede ser causa de infertilidad y posiblemente de menopausia temprana, y que la fecundacin y el inicio de un embarazo, tambin podran resultar afectados por las mismas razones. Analizando las cosas de esta manera, tampoco me extraara que el do lor ovrico en la mitad del ciclo menstrual, lo que se ha conocido como ovulacin dolorosa, y el mismo vientre doloroso de las mujeres que su fren dismenorrea (menstruacin dolorosa), ms comnmente encontrado en las mujeres con dolor plvico crnico, tenga una explicacin similar. Cualquier rgano inflamado tiene un umbral bajo al dolor; por ese motivo, procesos fisiolgicos normales como la ruptura del folculo en el ovario para liberar el vulo o las contracciones del tero durante la menstruacin, se convierten en procesos dolorosos. El prototipo de enfermedad de los rganos plvicos es el DPC, las muje res con este problema, sufren a menudo enfermedades respiratorias de tipo alrgico o distintos problemas de mal funcionamiento intestinal, expresa dos por variados sntomas digestivos.
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Otra asociacin frecuente la he visto entre las personas que sufrieron amigdalitis recurrente durante la niez, y cuando adultos sufren RGE y otros problemas digestivos. La explicacin inmunolgica de este evento el lector la encontrar en el captulo 5. Resumen: En este captulo el lector pudo entender que las distintas asociaciones clnicas involucran frecuentemente al tracto digestivo con enfermedades especficas como reflujo, gastritis y sndrome de intestino irritable, sin embargo, el diagnstico de estas tres enfermedades es even tual en el ejercicio cotidiano de la pediatra ambulatoria; no todos los das el pediatra diagnostica una de estas enfermedades pero si todos los das encuentra en la mayora de los nios alrgicos trastornos digestivos suti les que no encuadran en el contexto de una de ellas. Estos trastornos no causan dolor, ni generan alarma o preocupacin en los padres y el nio se aprecia aparentemente bien. Su presencia no es normal en el nio e implica disfuncin o inflamacin intestinal. Y ya sabemos que si el intestino del nio est inflamado, los sntomas respiratorios y genitourinarios en la nia continuarn sin mejora; incluso los de la piel. En la historia clnica de cada paciente, sea alrgico o no, tengo un forma to con los signos y sntomas sutiles del tracto digestivo escritos para evitar su omisin en el interrogatorio clnico. Considero que su deteccin es uno de los puntos ms importantes en la anamnesis (interrogatorio clnico) de todo paciente, incluso del adulto.
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AMBIENTES GENERADORES
DE ALERGIA RESPIRATORIA QUE NUESTROS HIJOS DEBEN EVITAR
Una vez conocidos los rganos afectados en la enfermedad alrgica, empezar por explicar, cuales son las causas que los inflaman, indepen dientemente de que la reaccin inflamatoria sea o no de carcter alrgico; en este orden de ideas, los rganos que ms frecuentemente expresan la enfermedad son los que conforman el sistema respiratorio, y es lgico asu mir, que el ambiente que respiramos tenga responsabilidad en el asunto. Abordar directamente el tema de la alergia respiratoria, me permite entrar a analizar la segunda clave de m propuesta teraputica: conocer y evitar los riesgos ambientales. Sepamos que la alergia respiratoria es el motivo de consulta ms frecuen te en pediatra, causa gran angustia en los paps, y la teraputica conven cional no ha demostrado ni siquiera una mediana efectividad en la mejora de los sntomas crnicos. 53

AMBIENTES GENERADORES DE ALERGIA RESPIRATORIA QUE NUESTROS HIJOS DEBEN EVITAR
La evolucin adaptativa del sistema inmune del hombre a lo largo de su existencia, le permiti respirar y comer las diversas partculas proteicas que le fue proporcionando su hbitat natural. Bajo estas circunstancias, nuestras mucosas se mantuvieron desinflamadas y el sistema inmune hizo tolerancia a lo que normalmente el hombre respir y comi desde siempre, y por lo tanto, muy rara vez sufri una enfermedad alrgica. En trmi nos generales, volverse alrgico significa que una persona no tolere ciertas partculas que el hombre respir siempre en su ambiente natural o ciertos alimentos que comi a durante gran parte de su existencia. El rechazo a esas partculas por parte del sistema inmune es causa de inflamacin del rgano involucrado, pero tambin la inflamacin crnica del rgano es causa de fenmenos alrgicos. Entonces se presentan una pregunta, Qu fue primero, la inflamacin o la respuesta alrgica?, se asume que nuestras mucosas desinflamadas, como lo fueron en la mayor parte de nuestra exis tencia, toleren bien las partculas ambientales normales del medio en que evolucionamos. Preguntmonos entonces: a partir de qu hecho o circunstancia nuestro sistema inmune empez a reconocer anormalmente ciertas partculas am bientales que normalmente hemos respirado? Se sabe que la mucosa respiratoria inflamada tiene una permeabilidad aumentada, es decir, que una sustancia o partcula externa puede alcanzar fcilmente, aunque sea en mnimas cantidades, el interior del rgano (in tersticio) e inclusive el torrente sanguneo, facilitando su reconocimiento anormal por parte del sistema inmune. Tambin se sabe que el sistema inmune de un rgano inflamado es hper-reactivo, y por lo tanto en algn momento puede reaccionar anormalmente contra un antgeno que antes to leraba, como puede ser por ejemplo, el caso de la alergia a los caros. As es como un rgano inflamado tiene ms posibilidades de tornarse alrgico, siendo que en condiciones de desinflamacin es tolerante, es tranquilo. Por ejemplo, si la mucosa de la nariz se mantiene inflamada de manera cr nica, se vuelve permeable a mltiples partculas ambientales que penetran con la respiracin; en un proceso inicial, el sistema inmune es tolerante y no forma una reaccin inflamatoria contra estas, pero si el proceso se torna crnico, lo hace; tengamos en cuenta que el sistema inmune en un rgano inflamado es hper-reactivo, es decir, se vuelve intolerante ms fcilmente que en condiciones normales.
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El sistema inmune de un rgano inflamado tambin es hper-reactivo a los agentes fsicos o qumicos; por ejemplo, cuando una persona sufre el estado agudo de una infeccin viral comnmente conocida como resfria do, no tiene precisamente un estado alrgico pero s inflamatorio; bajo estas circunstancias, su nariz e incluso sus bronquios responden a varios agentes fsicos o qumicos externos como el polvo, el aire acondicionado, el fro, el viento, etc. Muchos ambientes pueden ser causa directa de inflamacin de las vas respiratorias, por ejemplo, el de un taller de carpintera, el de una cerraje ra, alrededor de un edificio en plena construccin, el de una avenida de alto flujo vehicular, el ambiente casero de los padres fumadores y el de un aire acondicionado frecuente o permanente. En estos casos y en su orden, los agentes externos son el polvillo de la madera, los diferentes metales, el polvo de construccin, los residuos de los carburantes vehiculares, el humo del cigarrillo, el fro y las partculas ionizantes y los hongos del aire acondicionado. Acabamos de mencionar un primer origen de la inflamacin de los rganos respiratorios: los agentes irritantes ambientales, que usualmente representan situaciones extraas al ambiente natural donde evolucion el hombre. Podramos enumerar muchos ms ejemplos que demuestran que los agentes externos pueden inflamar directamente a los rganos respiratorios; y tengamos en cuenta que un rgano inflamado, es el terreno abonado para el desarrollo de la enfermedad alrgica. Pero el polen, las partculas de los caros, el polvo casero, los hongos, etc., que hoy son motivo de alergia respiratoria, siempre existieron ha ciendo parte de un ambiente natural; ellos nunca fueron contaminantes ambientales ni partculas extraas para nuestro sistema inmune, ni son propiamente irritantes para nuestras mucosas. Por qu entonces nuestras mucosas se han vuelto alrgicas a ellas?, una explicacin sencilla sera entonces, porque los nuevos ambientes que respiramos inflaman de ma nera crnica nuestras mucosas, volvindolas permeables y haciendo que nuestro sistema inmune se torne hper-reactivo. La anterior explicacin justificara en parte las alergias respiratorias, pero porque ahora existen ms alergias alimentarias que antes?, acaso existen otros tantos factores ambientales que estn inflamando de manera 55

crnica nuestras mucosas digestivas? El hombre comi durante gran parte de su existencia diferentes protenas animales y vegetales que hoy son motivo de alergia o de rechazo inmunolgico. Las abuelas que a menudo acompaan a sus nietos a la consulta suelen preguntarme: por qu ahora los nios no pueden tomar leche?, o por qu antes tombamos tanta leche y nunca nos hizo dao? Ahora todo es reflujo y alergias! Yo les explico las diferencias que han venido presentndose entre la calidad de la leche de otras pocas y la de ahora, diferencias en el ambiente mismo y en el estado de salud de esas dos o tres generaciones que ellas han conocido. La leche de vaca, un alimento con alto contenido de partculas antigni cas capaces de inducir un rechazo inmunolgico, representa para el intesti no lo mismo que el caro para las vas respiratorias; sin embargo, debo ser claro en este importante concepto: estrictamente, la leche en s no debera ser un problema; consumida en mesurada cantidad y de manera adecuada, es un alimento saludable que el intestino sano de un nio debera tolerar sin ningn problema; pero la realidad actual, es que el consumo de lcteos a menudo es muy alto en los primeros aos de vida y el intestino del nio suele estar inflamado de manera crnica, dos situaciones que dificultan la tolerancia inmunolgica a este alimento. Esto significa que nuestro sistema inmune est reconociendo, como anormales, varias de las partculas que hemos respirado y comido normalmente, lo que puede obedecer al contacto crnico y aumentado de un sistema inmune que se ha tornado hper-reactivo a partculas como las de la protena del caro o de la leche de vaca. Una de las razones para que lo anterior est sucediendo es, precisamente, el estado de inflamacin crnica de nuestras mucosas, estado que incrementa anormalmente la permeabilidad a las partculas que respiramos y comemos, facilitando el contacto permanente del sistema inmune con ellas. El origen del problema parece ser entonces la inflamacin crnica de nuestras mucosas, y hacia all debe dirigirse el mdico a la hora de abordar el tratamiento de un paciente alrgico y no exclusivamente a combatir el desencadenante, como puede ser el caro o la leche de vaca. Es lgico que los contaminantes ambientales inflamen directamente los rganos respiratorios, por ejemplo, el polvo que emana un edificio en cons truccin es altamente irritante para las vas respiratorias y puede abarcar
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un permetro tan amplio como un estadio. Los residuos de la combustin de los carros de una avenida de alto flujo vehicular pueden alcanzar ms de 100 metros de distancia y la contaminacin de una gran fbrica de produc tos industriales, varios kilmetros. Yumbo, la ciudad industrial del Valle del Cauca, Colombia, est situada a una distancia aproximada de 10 km de la ciudad de Cali, pero los olores y el smog que all se generan se perciben en toda la zona norte de esta ciudad. Los paps deben conocer estos facto res de riesgo y deben estar atentos para evitarlos mientras se pueda. Para nadie es un secreto que la polucin inflama las vas respiratorias. Es oportuno hacer nfasis en el concepto de contaminantes, con el que me refiero exclusivamente a las sustancias que nunca existieron o fueron raras en un ambiente natural, y que por su naturaleza pueden ser el factor deto nante de las alergias al causar inflamacin crnica de las vas respiratorias; las partculas que suelen identificarse como las causas de las alergias como son los caros, el polen, el epitelio del gato, etc., siempre existieron en el medio ambiente en que se desarroll el hombre e hicieron y hacen parte del aire que respiramos. Estas partculas fueron toleradas en el pasado por nuestro sistema inmune casi en forma perfecta. Digo casi, porque la enfer medad alrgica en el pasado fue una rareza, lo que significa que los llama dos aeroalergenos, blanco de las pesquisas y de los mtodos de prevencin y de la inmunoterapia actual, no deberan producir enfermedad alrgica por s mismos; y esa no es la realidad actual, puesto que dichas partculas son la causa de la mayor parte de las alergias respiratorias. El caro es ms viejo que la misma humanidad, y es ubicuo, o sea que vive en casi todos los rincones del planeta; con este artrpodo diminuto convivimos todos los das y nunca fue nuestro enemigo; por qu lo es ahora? Creo que sucedi una de dos cosas: o el caro se volvi agresivo, o nuestras mucosas susceptibles; y eso es fcil de responder, si tenemos en cuenta que el caro no ha cambiado en su estructura fsica ni qumica tal vez en miles de aos; tampoco ha aumentado su poblacin, entonces qu cambi?, cambiaron nuestras mucosas. Es muy probable que muchos nios las tengan inflamadas crnicamente bajo las condiciones actuales, que las han tornado vulnerables a los agentes fsicos y qumicos externos y lgicamente a las protenas constitutivas de los caros, protenas altamente inmunognicas (que estimulan fcilmente al sistema inmune). Los caros abundan en el trpico, por eso la mayor parte de los pacientes alrgicos respiratorios lo son a los caros, ms que a cualquier otro aeroalergeno. 57

Durante la estacin de la primavera en los pases de la zona templada del planeta, la produccin abundante de polen puede ser el problema prin cipal porque, claro est, la disponibilidad ambiental del antgeno puede ser el factor determinante. Sin embargo, tengamos en cuenta que en una ciudad moderna hay menor concentracin de polen de la que pudo haber en el campo o en los bosques donde evolucion el hombre, pero tambin muchos ms contaminantes del ambiente que estn inflamando continua mente a nuestras mucosas durante todo el ao. Y siguiendo con el hbitat, otras veces es el hongo la causa principal de la alergia respiratoria, especialmente para el nio; esto sucede por ejemplo, cuando se vive en un primer piso, mal ventilado y hmedo, donde prospe ran los hongos, o en lugares muy lluviosos y hmedos. Para nosotros los pediatras, es muy conocido el hecho de que las alergias del nio se curan sbitamente, por una razn inesperada, por ejemplo cuando la familia se muda a otra vivienda. A estos lugares generadores de alergias yo les lla mo edificios enfermos. Varias investigaciones han encontrado que vivir en casas hmedas incrementa el riesgo de sntomas respiratorios tales como jadeo, respiracin ruidosa o dificultad para respirar, asma e irritacin de la mucosa de la va respiratoria (1, 2, 3, 4). Es de resaltar que las investigaciones han encontrado que la humedad del piso es un factor comn en estos casos (1), y que los trastornos del sueo parecen estar relacionados con el mismo problema (5, 6); es decir, que si el piso es hmedo, no solamente se incrementan las alergias, sino que el nio no duerme bien. En el caso de la alergia al hongo, tambin es posible que la abundancia del antgeno o lo que la inmunologa moderna llama disponibilidad antig nica desencadene el fenmeno alrgico, aunque como explicamos para el caro, generalmente el hongo encuentra en las mucosas del nio un terreno ya abonado o propicio para desarrollar alergias; ese terreno lo da la infla macin crnica de la mucosa del tracto respiratorio. Otro caso de disponibilidad antignica alta es el ambiente que se respira en una habitacin entapetada o en una casa alfombrada. Los tapetes o las alfombras albergan una gran cantidad de caros y de mltiples partculas ambientales altamente alergnicas.
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Tratndose del tema de las vas respiratorias, me atrevo a afirmar que el hombre toleraba, en un medio natural, y aun tolera, fuertes desafos an tignicos sin desarrollar ninguna enfermedad inflamatoria, a juzgar por la escasa documentacin en la historia de la medicina sobre la aparicin de la enfermedad alrgica respiratoria en otras pocas, no obstante ha ocurrido siempre durante las estaciones, y en forma eventual. Con mucho respeto compartir a continuacin, a manera de un claro ejemplo de lo que estoy discutiendo con ustedes, mi experiencia personal como habitante que fui de un pequeo poblado en las montaas del sur de Colombia, rodeado de cultivos, bosques y caadas, donde trascurrieron esos aos decisivos e incomparables de mi niez, ambiente que por fortuna sigo frecuentando hasta ahora. Cuando era nio jugaba con mis amigos metindonos por tneles fabri cados con nuestras propias cabezas, hasta lo ms profundo de los grandes montones de los desechos del tallo y de la espiga del trigo o de la cebada acumulados en el tiempo de las cosechas. A manera de topos logrbamos salir al otro lado del montn, o si contbamos con suerte, nos encontr bamos en su interior y cada uno utilizaba el tnel fabricado por el otro para salir de semejante embrollo. Sabr Dios por qu nunca nos sucedi un accidente de asfixia. El dimetro del montn poda oscilar entre 10 y 15 metros. Otra forma de divertirnos era saltar sobre el montn hasta can sarnos o lanzarnos desde la cspide del mismo y rodar hasta el final, en el potrero. Este fue mi pasatiempo favorito durante mis vacaciones escolares, tiempo que coincida con las cosechas de trigo y cebada. Los montones de residuos albergan grandes cantidades de polvo, terriblemente irritante para las vas respiratorias de cualquier nio citadino, pero no para el campesi no. Estos residuos son ricos en caros, polen, hongos y diversas partculas vegetales fuertemente alergnicas. Ahora que no juego ms al nio topo, no porque haya dejado de ser nio sino porque creo que ya no lo tolero, recuerdo con nostalgia y con gran inters mdico esa experiencia, y me sorprende inmensamente ver que en general tanto el adulto trabajador como el nio campesino de mi tierra, hasta ahora siguen tolerando grandes cantidades de polvo altamente aler gnico, sin desarrollar sntomas de alergia ni irritacin del sistema respira torio; no obstante, debo admitir que he observado de una manera creciente fenmenos alrgicos respiratorios y de piel en el nio campesino, algo que fue inexistente en otros tiempos. 59

Si alguien ha observado ese proceso aun rudimentario que existe en al gunas comunidades campesinas de nuestro pas, el del trillado de trigo o de cebada, podr darse cuenta de que una nube grande de polvo cubre a todo el complejo humano que interviene en el proceso. Estos campesinos al final de la jornada, lucen como el monstruo de terror mejor maquillado del mundo de Disney; absolutamente toda su cara, su cabeza, todo su cuerpo (porque el ripio se infiltra por cualquier agujero del vestuario y de la piel), tiene filamentos y polvo denso y oscuro. Los pelos de las fosas nasales, de las cejas y las pestaas se magnifican porque tienen grumos de polvo en toda su longitud; sus orejas son dos formas amorfas, casi indescriptibles. Y en estas condiciones viven y resisten los obreros de mi tierra, durante dos o tres meses del ao, tiempo que dura la cosecha de los cereales. Yo les pregunto a ustedes amigos lectores, creen que toleraran tan slo un momento esta ocupacin? Creen que sus hijos puedan jugar en los desechos polvorientos como suelen hacerlo los nios campesinos? la respuesta creo saberla y es no. Nuestro estilo de vida y nuestro hbitat cita dino nos ha vuelto vulnerables. En cambio el hombre del campo conserva an sus mucosas sanas y su sistema inmune apacible, aunque el hbitat que lo circunda tenga, en un momento dado, un mayor nmero de part culas alergnicas. Ello descarta de plano el origen que comnmente se ha asignado a las alergias respiratorias y hace imprctico el afn por sacar del planeta a los caros, al polen y a las pobres mascotas. Nunca lo vamos a lograr, repito; tendramos que vivir en un mundo inexistente ya, o mu darnos de planeta. Ms fcil ser entonces que terminemos conviviendo con la nueva condicin, aunque podramos minimizarla escogiendo mejor nuestro modus vivendi. En conclusin, los propios miembros de la naturaleza no son los culpables de la alergia. Existen de fondo otros factores que inflaman con antelacin nuestras mucosas, hacindolas vulnerables a los antgenos ambientales. El nio citadino alrgico, ni siquiera tolera lo que normalmente ha respirado el hombre; si un nio alrgico sale de la ciudad al campo puro y fresco se enferma, pues el campo, aunque parezca limpio, contiene polen y diversas partculas orgnicas inocuas en situaciones normales. Otro ejemplo muy diciente de lo que el hombre puede tolerar, lo tene mos en la mujer campesina que sigue cocinando sus alimentos con fuego producido por leos. Los niveles de humo en el interior de las cocinas son
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tan altos, que una persona de la ciudad aguantara tan solo unos segundos; pues bien, los seres humanos que las habitan, que son todos los miembros de las familias, rara vez sufren bronquitis crnica o alergias a pesar de la alta densidad del humo y su poder irritante. Mientras una mujer campesina cocina respirando el humo casi sin molestia, una persona alrgica detecta con fastidio el olor a cigarrillo a muchos metros de distancia; de hecho, el mismo cigarrillo era mucho mejor tolerado en otras pocas que en las actuales y en mi opinin, es sta una importante razn por la cual la gente est dejando de fumar; probablemente lo es ms por ello, que por convic cin propia. Muchas situaciones de grandes desafos antignicos vive el hombre cam pesino sin sufrir enfermedad; mencionemos algunas de ellas: la cosecha manual de maz, de algodn, de frutas, de caf, el corte de la caa de az car, la preparacin manual o con tractores de la tierra antes de la siembra. La lista de alergenos respiratorios comunes en esos ambientes est com puesta por formas de vida animal, vegetal o mineral con las que el hombre convivi por siempre y que excepcionalmente su sistema inmune rechaz, por lo tanto, ellas no constituyen la causa primaria de la alergia; la alergia es slo la consecuencia final de la inflamacin pre-existente de las vas respiratorias. Pero son los factores ambientales la nica causa de inflamacin de las vas respiratorias como condicin previa al desarrollo del fenmeno alr gico?, no!...ms no dudemos de la influencia directa de un aire viciado en contacto frecuente o permanente con los nios. Vivir frente a una avenida con alto flujo vehicular, por ejemplo, ser un factor fcilmente identifica ble, sin embargo, algo as se presenta en la minora de los casos. Muchos nios permanecen en ambientes aparentemente saludables, un tanto aleja dos del centro urbano incluso, no obstante permanecen enfermos. Si una mucosa saludable puede tolerar cierto grado de polucin, Por qu tantos nios sufren problemas respiratorios crnicos? Las nuevas investigaciones de la medicina permiten concluir que existe otra fuente de inflamacin de las mucosas respiratorias, quiz ms importante que la ambiental o que coadyuva en forma decisiva; esta fuente proviene del interior de nuestro propio organismo y es susceptible de correccin. Este importante concepto ser expuesto y desarrollado a lo largo de los siguientes captulos.
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Por lo pronto, mi recomendacin a los paps acerca de las alergias respi ratorias de sus hijos es que eviten que ellos incurran en algunas situaciones que son motivo de fuertes exposiciones a aeroalergenos o a irritantes de las mucosas; ellas son: 1. Jugar encima de colchones guardados y viejos 2. Dormir en una habitacin de finca que haya permanecido cerrada por algn tiempo 3. Involucrarse en los trasteos de cambio de vivienda 4. Jugar con almohadas 5. Permanecer en la calle al inicio de la lluvia 6. Exposicin permanente al aire acondicionado o ventiladores 7. Estar presentes durante los trabajos de pintura o remodelacin de un apartamento 8. Mantener abiertas las ventanas de la casa, cuando est en construccin un edifico vecino 9. Exposicin al viento directo que recibe el nio a travs de una ventana abierta durante un largo viaje por carretera 10. Inhalar sustancias no naturales como las contenidas en los repelentes para insectos areos, los ambientadores, los vapores que despiden los desinfectantes domsticos de pisos, insecticidas de enchufar, detergentes, etc. 11. Mantener las puertas y ventanas de la cocina cerradas, mientras la estufa est encendida; el gas con que cocinamos es un irritante de las mucosas y por lo tanto debe haber una buena ventilacin. 12. Habitacin o casa entapetada o alfombrada 13. Exposicin crnica a cualquier ambiente polvoriento Las medidas de higiene dispuestas para eliminar la mugre y el polvo casero deben hacerse regularmente, pero nunca mientras el nio est pre sente; utilicemos espacios de tiempo como antes de que el nio se levante o cuando salga de la casa. Los objetos de las habitaciones como las cor tinas, armarios, estanteras, cuadros, etc., deben permanecer limpios, de tal manera que en la casa de habitacin del nio, aunque no sea alrgico, respiremos un ambiente agradable. Nunca recomiendo medidas extremas para combatir los caros. Se deben retirar ciertos objetos que pueden ser reservorios de polvo y de caros como los muecos de peluche, alfombras y los libros que han estado guardados por mucho tiempo, aunque he visto
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con frecuencia que un nio alrgico curado, puede volver a consentir sus muecos de peluche. Hago nfasis en que los nios no deben estar presentes durante el tiempo de remodelacin o construccin de una casa o apartamento, el polvo que emana los materiales de construccin es altamente irritante para las vas respiratorias; este hecho lo he visto frecuentemente asociado a casos de tos alrgica, de broncoespasmos e incluso a rinitis crnica de difcil manejo. Los padres de familia deben optar oportuna y diligentemente las medidas de aislamiento del nio, no deben esperar a que el nio tenga sntomas para actuar. Algo similar sucede cuando se pinta la casa o el apartamento, las diversas sustancias utilizadas para tal fin, tambin son altamente irritantes a las vas respiratorias del nio y de todo el mundo. As mismo, su alimentacin debe estar ajustada a una dieta normal. No puede ser que la lista de aeroalergenos y de antgenos alimentarios de un nio alrgico ya no quepa en una hoja completa de anotaciones y cada vez se le agreguen ms elementos. Como las tcnicas de laboratorio han avanzado en el descubrimiento de un mayor nmero de aeroalergenos y antgenos alimentarios, ahora los pediatras nos hemos habituado a que la madre del nio llegue al consultorio con las pruebas de alergia en sus ma nos, sorprendida porque stas revelan que el nio es alrgico a todo, que no puede consumir muchos de los alimentos de nuestro men diario, tampoco respirar un ambiente normal, como si la opcin fuese, prcticamente, el meterlo en una burbuja o comer un sofisticado men restrictivo. Creo que los padres de familia y los mdicos debemos empezar por des cubrir el origen del problema y empezar desde all; de lo contrario, nues tros hijos y nuestros pacientes no podrn vivir en el planeta tierra; y eso es una exageracin, pues a pesar de todo nuestro planeta aun es un paraso. Clasificacin de los aeroalergenos Es menester que el lector conozca algunos detalles importantes acerca de los aeroalergenos y principalmente sepa que una vez que ellos han genera do una respuesta alrgica, se debe procurar evitarlos. Los nios que un da fueron alrgicos pueden quedar con cierta susceptibilidad y la exposicin masiva a un antgeno que otrora produjo sntomas alrgicos, puede desen cadenar el mismo problema. Otra de las razones para conocerlos, es que, 63

eventualmente, el nio podra requerir de una terapia de desensibilizacin, sometiendo al enfermo a un contacto por la piel o por va sublingual con los diferentes aeroalergenos, mtodo teraputico conocido comnmente como desenzibilizacin por inmunoterapia. Los aeroalergenos generalmente son partculas grandes, complejas y muy variadas. Estas partculas tienen mltiples componentes moleculares pero solamente unas tantas de ellas pueden suscitar reaccin alrgica. Estas partculas generalmente son componentes proteicos y algunas veces una mezcla de protena con carbohidratos. La facilidad con la que estimulan al sistema inmune, es decir, su poder inmunognico, depende de su tamao, configuracin espacial, grupo qumico al que pertenece y de su disponibi lidad en el ambiente que respiramos. Cuanto ms abundante sea, mayor es la posibilidad de inducir alergia. Las partculas biognicas (de origen biolgico) comnmente identifi cables incluyen el polen, los hongos, partes de insectos, plantas, y epite lios (por ejemplo caspa) de animales. Las partculas no biognicas son por ejemplo, los hidrocarburos, algunos cristales, mugre, polvo de construc cin de edificios y de varias actividades industriales como los clorinados, sulfitos, formaldehido, la gasolina, humo de madera, de cigarrillo, gases de la cocina, etc. Realmente muchos de stos no son propiamente alergnicos, sino irritantes de las mucosas respiratorias. Los hongos como aeroalergenos Se considera que el hongo pertenece a un sub-reino de la naturaleza, dife rente de las plantas y de los animales, mejor denominado forma eucariota multicelular. La gente lo identifica comnmente como el moho, el cual realmente es una masa amorfa formada por un cmulo de hongos. A pesar de su simplicidad estructural, el hongo figura entre las formas de vida ms exitosas del planeta. Estn presentes en gran nmero en todos los am bientes: secos, virtualmente carentes de agua, hmedos, en temperaturas extremas y en aguas calientes y fras. Proliferan en los ambientes hmedos y tibios; su enorme capacidad de adaptacin les permite prosperar en cual quier ambiente donde el hombre vive, lo que hace casi imposible que se los pueda evitar. Son saprofitos, es decir, que obtienen su alimento de material orgnico muerto. Ellos estn en los alimentos guardados a temperatura ambiente, desechos alimenticios, basura orgnica, stanos hmedos, en
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cuartos, bodegas, bibliotecas y closet mal ventilados y hmedos, cortinas, tuberas o caeras, en el ambiente generado por los aparatos de aire acon dicionado, en las plantas de adorno interior, etc. En el campo estn por do quier, de hecho los recogedores de frutas, podadores de pastos, jardineros, almacenadores de grano, etc., pueden llegar a sufrir alergia por su causa. Los hongos identificados frecuentemente en las alergias son: 1. 2. 3. 4. 5. Alternaria alternata (Alt a1, Alt a2) Cladosporium herbarum (Cla h1, Cla h2, Cla h3) Aspergillus fumigatus (Asp f 1) Penicillium. Candida albicans (algunas ocasiones)
Aeroalergenos de origen animal Las partculas de origen animal ms comunes como aeroalergenos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Epitelio de Gato (Fel d1) Epitelio de Perro (Can f1, Can f2) Epitelio de Caballo (Equ c1, Equ c2) Epitelio de Conejo Epitelio de Hamster Epitelio de Rata caros Insectos
El epitelio o la caspa, ms que el pelo, es el material alergnico de los animales. Las partculas finas provenientes del gato suelen ser las de ma yor poder inmunognico. Estas partculas pueden permanecer flotando en el aire por largo tiempo y pueden hacer un efecto acumulativo, mientras ms tiempo permanezca el gato en la casa, ms abundante ser el antgeno en el ambiente, especialmente si es un lugar estrecho y mal ventilado. No sirve el lavado del animal como medida de control. Los ms recientes estudios identifican que los productos biolgicos de la rata, tambin pueden ser causa de asma.
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Los reservorios de los caros pueden ser las alfombras, almohadas, col chones, la ropa guardada por mucho tiempo, las hendijas del piso, etc. Las especies ms frecuentes son: 1. Dermatophagoides pteronyssinus 1 y 2 (Der p 1 and Der p2) 2. Dermatophagoides farinae 1 y 2 (Der f 1 and Der f 2) La especie con mayor poder inmunognico es el Der p1 y son sus heces la fuente de la mayor parte de las partculas alergnicas. Estas partculas son ms pesadas que las del gato y por lo tanto, caen fcilmente al piso, haciendo que los sntomas se inicien de manera insidiosa en un periodo de tiempo ms largo. Entre los insectos, la cucaracha esta frecuentemente involucrada en las alergias. La cucaracha es un animal resistente a todas las medidas de ata que, excepto a la higiene; claro est que ellas buscan comida y, si no la hay, sencillamente no regresan. Los sitios de mayor concentracin de cucara chas son las cocinas con pobre higiene y donde se mantengan alimentos a la intemperie. Las dos especies ms frecuentes son: 1. Periplaneta americana (Per a1) 2. Blattella germanica (Bla g1) Otros insectos que pueden causar reacciones alrgicas e inclusive asma son algunas variedades de mariposas. Factores ambientales Una persona no alrgica tolera sin contratiempos ciertos agentes am bientales, sin embargo los alrgicos pueden hacerse susceptibles; dichos factores son los siguientes: Factores climticos Los factores climticos ms importantes son: 1. 2. 3. 4. La humedad Los cambios bruscos de temperatura Los cambios bruscos de altitud La exposicin al fro
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La contaminacin ambiental El smog industrial es el producto de la combustin de elementos slidos o lquidos; se cuantifica regularmente por la cantidad de materia particula da y los niveles de monxido de carbono y dixido de azufre. La materia particulada se compone de varias partculas de slice, iones de metal, resi duos orgnicos y endotoxinas; puede ser causa de tos y de bronco-espasmo (dificultad para respirar por la constriccin bronquial) y puede potenciar el efecto de otros aeroalergenos; todos ellos son altamente irritantes para las vas respiratorias. La materia particulada se ha encontrado asociada a un incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y respiratorias en algunas ciudades de los Estados Unidos (7). Los experimentos en animales demues tran que el smog industrial puede incrementar la posibilidad de carcino gnesis y de enfermedades autoinmunes (8, 9) y directamente fomentar el desarrollo de una respuesta alrgica (10); por ejemplo, favorecen el desarro llo del asma, o la agravan, y tambin incrementan la permeabilidad de las mucosas respiratorias a otras partculas antignicas. El smog fotoqumico es producido por la radiacin ultravioleta sobre los hidrocarburos de la combustin, por ejemplo la de los vehculos, formando ozono, oxido ntrico y otros oxidantes; es causa de tos e irritacin de las mucosas respiratorias. Las concentraciones altas se asocian a una capaci dad pulmonar disminuida, aun en personas sanas. El ozono es quiz, uno de los elementos mejor estudiados como factor que puede inducir asma directamente y estados de mal funcionamiento pulmonar (11, 12). Los niveles de ozono tienden a ser ms altos durante los das calurosos del verano, especialmente en las grandes ciudades con trfico vehicular alto. El ozo no incrementa la permeabilidad de la va respiratoria a las protenas, per mitiendo que stas penetren al intersticio (espacio entre clula y clula), incrementando las alergias o produciendo, en forma directa, inflamacin. En experimentos con animales asmticos se pudo demostrar que el ozono incrementa la bronco-constriccin y la permeabilidad de las mucosas (13). El dixido de nitrgeno es uno de los mayores componentes del smog especialmente en las minas, garajes y tneles, y se produce por la combus tin de elementos fsiles. Es un potente oxidante que ataca las membranas celulares. El dixido de nitrgeno (NO2) se disgrega en xido ntrico (NO) 67

y oxgeno (O) y este ltimo, junto con el dixido de oxigeno (O2), se trans forma en ozono (O3), liberndose radicales libres hidroxilo y peroxiacetilnitrato que tienen efectos altamente irritantes e inflamatorios. El dixido de azufre (SO2), el otro producto del smog industrial, tiene accin inflamatoria, que en concentraciones altas induce bronco-espasmo y detiene la actividad de barrido o limpieza de las clulas del sistema in mune de la mucosa respiratoria. Otros contaminantes ambientales son el humo del cigarrillo, el gas resi dual de la combustin de carbn o del gas natural de las cocinas, las chi meneas, los solventes, ambientadores, desinfectantes de pisos, de ropa, de baos, repelentes de insectos areos, etc. El gas natural es una fuente im portante de dixido de nitrgeno, el otro irritante de las vas respiratorias ya mencionado. La combustin del gas natural tambin se ha relacionado con la produccin de ozono, por lo tanto se recomienda que las ventanas de las cocinas permanezcan abiertas, al menos mientras la estufa est en cendida. Las residencias actuales con espacios estrechos y mal ventilados, y se han relacionado con problemas respiratorios. Como pueden ver, debemos inspeccionar y aplicar correctivos en nuestro hbitat, el cual se ha tornado amenazante a nuestra salud. Recordemos siempre que nuestros hijos son, por lo general, los ms vulnerables. La gente que vive en una gran ciudad no solamente permanece con sus vas respiratorias inflamadas, tambin inhala altas concentraciones de di versos gases txicos para el sistema cardiovascular y hasta para el sistema nervioso central. Estimados padres de familia, lleven a sus hijos al campo ms a menu do. El campo ofrece momentos de diversin de gran calidad para el nio, aunque pudiera ser que para algunos de ustedes resulte algo aburridor; el campo nos ofrece una oportunidad para desintoxicarnos de la polucin de la ciudad. El cloro de las piscinas Los derivados del cloro pueden ser otros contaminantes ambientales en los nios nadadores o en los que trabajan en el mantenimiento de las pisci
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nas, las cuales se desinfectan con compuestos a base de cloro que liberan cido hipocloruro, un poderoso compuesto que al reaccionar con la mate ria orgnica descamada de la piel, con las secreciones y tambin con las mucosas de los nadadores, libera varios productos entre los cuales figura un gas llamado tricloramina (NCL3), que produce el olor caracterstico de las piscinas cloradas. La concentracin de tricloramina en el agua vara de acuerdo a la cantidad de gente usndola al mismo tiempo, de la dosis empleada y de la temperatura del agua; normalmente oscila entre 300 y 500 g m3, pero es frecuente encontrar piscinas con concentraciones su periores a 2000 g m3, especialmente cuando hay una gran ocupacin y el espacio es mal ventilado. Varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de hiper-reactivi dad bronquial (14, 15) y mayor sensibilizacin a los aeroalergenos en quienes nadan en piscinas cloradas (15). Tambin se encontr mayor prevalencia de problemas respiratorios en los cuidadores de piscinas (16, 17) y un incremento en la permeabilidad de la mucosa pulmonar, prdida de la integridad de los epitelios y mayor riesgo de asma en nios que frecuentan las piscinas escolares (18). Parecen que las concentraciones por debajo de 300 g m3 no son dainas a la funcin pulmonar, no obstante causen una disminucin de la vasodila tacin inducida por el xido ntrico (un dilatador endgeno de las arterias) durante el ejercicio en perodos normales de prctica de la natacin (19). El cloro de las piscinas no solamente puede afectar a la mucosa bron quial, sino a las mucosas nasal, conjuntival y vaginal. Es comn observar una recada de los sntomas (rinitis y conjuntivitis especialmente), en el nio alrgico, despus de practicar natacin; las nias alrgicas adems suelen presentar vaginitis. La dermatitis atpica tambin empeora al con tacto con el agua clorada y con el sol, en caso de que la piscina est en campo abierto. Estos problemas se solucionan cuando estos nios evitan ir a piscina, de ah que se deba tener precaucin con la natacin en nuestros hijos alrgicos, ya que puede agravar su alergia respiratoria. Y por favor, nunca dejen que su hijo se meta a una piscina mientras este pasando por un resfriado comn; la inflamacin causada por el virus ms la producida por el cloro de la piscina, puede obstruir los conductos de los senos paranasales y del odo y favorecer una infeccin bacteriana. Como 69

recomendacin prctica, yo les digo a los paps que mientras su hijo tenga tos o mocos, no dejen que vaya a la piscina. A mis pacientes que sufren rinitis o asma les prohbo la natacin, hasta tanto su enfermedad no haya sido curada o controlada completamente, eso tarda unos dos meses aproxi madamente. Algo similar hago con las nias que sufren vaginitis, debido a que el agua clorada de la piscina les agrava el problema. La natacin es un deporte muy practicado en todo el mundo por los ni os de todas las edades. Conociendo esta informacin, los padres del nio nadador deberan al menos verificar la concentracin de tricloramina en la piscina donde sus hijos nadan. Las concentraciones de este oxidante no deberan ser mayores a 400 g m3. Como consejo prctico, si no pueden verificar ese dato, eviten que sus hijos naden en una piscina que huele a cloro, porque con seguridad las concentraciones del oxidante son demasiado altas. La natacin es un excelente deporte, y estrictamente no debe evitarse cuando se es un nio alrgico. La cuestin es bajar los niveles de cloro en la piscina y mantener desinflamadas las vas respiratorias de ese nio. La misma natacin como deporte, en mi opinin, es uno de los deportes ms anti-inflamatorios para los nios alrgicos. Por favor paps, no dejen que sus hijos practiquen natacin si estan sufriendo un proceso agudo de infeccin respiratoria o si su enfermedad alrgica no est curada o controlada completamente He comentado hasta aqu los factores ambientales ms frecuentes que inflaman nuestras mucosas respiratorias; sin embargo, existe otra faceta del tema de las alergias respiratorias, que en mi opinin puede ser la ms importante por cuanto esta vez se trata de factores inflamatorios inducto res o agravantes del estado alrgico respiratorio que s podremos entrar a modificar. Me refiero a que la inflamacin de las vas respiratorias puede provenir de otra fuente diferente del ambiente externo, que bajo ciertas cir cunstancias puede ser ms importante que la ambiental; si ello es cierto, la solucin podra estar en otra parte, no en mudarse de ciudad o de vivienda, ni en encerrar al nio en lugares tan cerrados que ni siquiera el viento le llegue.
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Nos vemos en el siguiente captulo para examinar este importante concepto. Resumen Pudimos ver los aspectos ms sobresalientes relacionados con el origen de las alergias de las vas respiratorias y las deficientes condiciones en que stas se mantienen en el ambiente poludo de nuestras ciudades. Sin lugar a dudas que existen muchos factores ambientales que irritan nuestras mucosas respiratorias y las hacen permeables de manera crnica; bajo esas condiciones, nuestro sistema inmune se vuelve hiper-reactivo y entra en contacto frecuente con diversas partculas altamente inmunognicas, cuyo resultado final es un estado de alergia.
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EL INTESTINO COMO EL ORIGEN
PRINCIPAL DE LA ALERGIA RESPIRATORIA DEL NIO
Todo demuestra que la mucosa respiratoria sufre un grado variable de inflamacin, previo al desarrollo de la enfermedad alrgica, de la manera como lo describ en el captulo anterior. Dicha inflamacin puede prove nir de una fuente externa, en cuyo caso, la contaminacin ambiental es la causa principal. Sin embargo, la inflamacin de las vas respiratorias, incluso de la vagina y de la piel, puede tener un origen diferente, ese origen puede ser el intestino. Existe evidencia cientfica de que esta fuente interna proveniente de nuestro propio organismo, bajo ciertas circunstancias, puede ser ms im portante que la ambiental. No todos los nios con rinitis o con asma viven en un ambiente fran camente contaminado, ni en casas hmedas, ni cerca de un edificio en construccin, ni mejoran al retirarlos de la guardera, por ejemplo; en tonces, por qu se tornan alrgicos o por qu su enfermedad alrgica no cura? La respuesta la desarrollar el presente captulo, y para comenzar, planteo entonces que las distintas asociaciones clnicas del Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, hasta el momento descritas, involucran al in testino en la generalidad de los casos, es decir, la inflamacin del intestino (esfago, estmago, intestino delgado e intestino grueso) es a menudo el comn denominador de la enfermedad alrgica de las vas respiratorias y de las enfermedades inflamatorias de los rganos genitourinarios, incluso de la piel.
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EL INTESTINO COMO EL ORIGEN PRINCIPAL DE LAS ALERGIA RESPIRATORIA DEL NIO
Es perentorio entonces, comenzar por conocer cul es la relacin que existe entre la enfermedad del intestino y los rganos expuestos al medio ambiente y cules son las pruebas en que sustento mi hiptesis: el intes tino como el origen principal del fenmeno alrgico. Como ven, estoy construyendo el prembulo para analizar la tercera clave de mi propuesta teraputica, desinflamar el intestino a toda costa. Una vez explicado que la enfermedad alrgica se produce por la respues ta inmune contra un antgeno externo, por ejemplo contra el caro, segn lo explicado en el captulo anterior, voy a hacer un anlisis de las eviden cias clnicas e investigativas que acreditan que la respuesta alrgica de las vas respiratorias puede ser la consecuencia final de la inflamacin crnica del rgano mismo, inflamacin que por diversos mecanismos de funcio namiento orgnico, ya establecidos por la medicina moderna, puede haber sido transferida desde el intestino. Tambin la piel tendr una participacin dentro de este novedoso mecanismo de inflamacin. En trminos sencillos, primero ocurre la inflamacin intestinal y luego sta se transfiere a las vas respiratorias y las inflama crnicamente; as, las vas respiratorias inflamadas constantemente, conforman el terreno propi cio para que se desarrolle una respuesta de tipo alrgico, contra antgenos externos: permeabilidad aumentada y sistema inmune hper-reactivo, re cuerdan? Claro, en la mucosa respiratoria debe existir un estado de inflamacin persistente, que es el que finalmente condiciona al sistema inmune a reac cionar contra el caro. Pero ese mismo estado de inflamacin crnico no abolido, pudo y puede generar una respuesta de manera indefinida a otros antgenos, y no necesariamente por la va de la IgE, la va de las alergias. Y mientras la inflamacin intestinal no se corrija, de nada valdr ningn tratamiento, es mi opinin. Aunque el intestino aparenta estar ubicado en el interior de nuestro cuer po, su mucosa o revestimiento interno es una superficie completamente expuesta al medio ambiente. A travs del intestino el sistema inmune entra en contacto con las bacterias, los virus, los parsitos y con toda partcula que comemos, y tambin que respiramos, pues no olvidemos que a nivel de la nasofaringe se establece una relacin entre lo que respiramos y nues tro sistema digestivo que comienza en la boca y se contina con el esfago.
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La saliva que deglutimos constantemente contiene las partculas que respi ramos; es decir, el tracto digestivo tambin conoce los mismos elementos del ambiente areo que conoce el tracto respiratorio. Tengamos en cuenta que la piel es una especie de coraza o de armadura que precisamente nos protege y nos asla del medio ambiente, y por lo tanto su sistema inmune tiene menos probabilidades de entrar en contacto con las partculas ambientales, a menos que sea agredida por roces, sus tancias qumicas o por el sol. De manera que la enfermedad alrgica de la piel, salvo la dermatitis de contacto y algunas situaciones puntuales, no se produce por la exposicin a las partculas ambientales sino por fenmenos inmunolgicos transferidos desde el interior del organismo que ya anali zaremos. Sin embargo, aclaro de una vez que si la piel permanece infla mada como es el caso de la dermatitis atpica, y previamente existe una respuesta inmunolgica contra los caros por ejemplo, lo ms probable es que la dermatitis se agrave o reaparezca cada vez que sea expuesta a stos; es el caso del paciente con historia de brotes alrgicos en la piel, que se acuesta desnudo sobre un colchn polvoriento o viejo y rpidamente tiene que levantarse por la picazn que siente en todo el cuerpo, mientras que otro individuo con piel sana y sin alergia al caro, probablemente no su frir percance alguno. En el primer caso la piel sufri una reaccin aguda al exponerse al polvo del colchn viejo que alberga a los caros, hacia los cuales se encontraba sensibilizada desde antes. Recalco el hecho de que la enfermedad alrgica involucra a los rganos expuestos al medio ambiente que son la piel, los rganos respiratorios, las conjuntivas, el intestino en todo su trayecto (esfago, estmago, intestino delgado y colon) y el tracto genitourinario. Este concepto es muy importante porque nos sita de inmediato frente al hecho de que los rganos involucrados en la enfermedad alrgica son los que estn en contacto con el medio ambiente, y por tal razn, son los rganos receptores de informacin inmunolgica; a travs de ellos nuestro sistema inmune conoce gran parte de las partculas de materia que confor man el medio ambiente en el que vivimos o al que estamos expuestos en forma permanente. Aunque son las vas respiratorias y el tracto digestivo los verdaderos rganos-barrera que a diario entran en contacto con las diferentes part 77

culas del medio ambiente, la vagina, las conjuntivas y la piel, bajo ciertas circunstancias, tambin podran desempear un papel similar, permitien do la penetracin al interior del organismo de partculas ambientales. Sin embargo, tanto la piel como las conjuntivas y la vagina no deben ser con sideradas, en mi opinin, rganos receptores de informacin, puesto que esa no es precisamente su funcin; la afluencia y adherencia de partculas ambientales a estos sitios es mnima, comparada con la de los tractos respi ratorio y digestivo, dotados de extensas superficies para la inhalacin en el primer caso y para la absorcin en el segundo, en cuyos lechos el sistema inmune debe reconocer y tolerar constantemente las diversas partculas del ambiente areo y de los alimentos. Por estas razones, denomino rganos receptores de informacin al tracto respiratorio y digestivo solamente, con justa razn; el hombre adulto respira aproximadamente 20.000 litros de aire al da y come en promedio una tonelada de alimentos por ao, lo que significa que el sistema inmune tiene que reconocer permanentemente, a travs de los tractos respiratorio y digestivo, miradas de partculas que respiramos y comemos, las cuales entran en contacto en algn momento con el sistema inmune. El tracto digestivo es el sistema de mayor trabajo inmunolgico, por ser su labor de reconocimiento considerablemente mayor que la del tracto res piratorio y porque adems conoce lo que el tracto respiratorio recibe, pues las partculas que respiramos se quedan pegadas en la saliva o en las secreciones de la nariz y la faringe, desde donde se degluten al estmago; en cambio, el tracto respiratorio no tendra informacin de las partculas que comemos, si no fuese porque las de algunos alimentos son voltiles y pueden ser inhaladas. Es en el intestino mismo donde, ms directa y eficientemente, cada c lula del sistema inmune aprende a reconocer lo bueno y lo malo y cmo debe ser su desempeo normal ante los diferentes estmulos; el intestino es como una institucin educativa del sistema inmune. Podra pensar, la mayora, que lo que comemos todos los das de nuestra vida no tiene nada que ver con nuestro sistema inmune, y no es cierto! Tericamente, todas las partculas absorbidas por el intestino deben tener una especie de sello puesto por las clulas del sistema inmune y de la mucosa, que autoriza su entrada a nuestro interior, precisamente para no ser identificadas como extraas. En caso de permeabilidad aumentada de la mucosa del intestino, se puede producir una fuga de partculas sin el
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consabido permiso, las cuales pueden llegar tericamente a cualquier parte del organismo, hasta donde la corriente sangunea las lleve. En el interior del organismo estas partculas son reconocidas como anormales y por lo tanto son destruidas por el sistema inmune, causando un proceso inflamatorio local. La gran responsabilidad del sistema inmune del intestino es entonces reconocer lo bueno y lo malo de todo lo que ingerimos y debe aprender a tolerar lo primero y a rechazar lo segundo. No olvidemos que lo que entra por l, podra terminar haciendo parte de nuestro organismo; eres lo que comes, dijo Hipcrates hace mas de 2000 aos. El fenmeno de permeabilidad intestinal aumentada es causado bsicamente por la inflamacin intestinal y se refiere, repito, al incremento en la absorcin intestinal de partculas, especialmente protenas sin degradar o parcialmente degradadas, que penetran sin el debido permiso del sistema inmune y del enterocito, la clula intestinal que reviste la superficie de este rgano. Las protenas absorbidas de esta manera sin degradar o parcialmen te degradadas, son ms inmunognicas, es decir, estimulan fcilmente al sistema inmune donde quiera que stas sean reconocidas; por ejemplo, si estas protenas o partculas llegan hasta una articulacin, all son reconoci das por las clulas del sistema inmune y son destruidas, hecho que genera inflamacin dentro de la articulacin. Lo mismo pasara si estas partculas llegan hasta la glndula tiroides, al pncreas o al pulmn y a las mucosas respiratorias y genitourinarias, etc. Al efecto de la permeabilidad intestinal aumentada no se escapa ni siquiera el cerebro; se ha demostrado por ejem plo que los enfermos de Alzheimer, de esclerosis mltiple o el nio autis ta y aun el hiperactivo, suelen tener permeabilidad intestinal aumentada, dando a entender que cualquier parte del organismo se puede inflamar por cuenta de dicho fenmeno inmunolgico. El reconocimiento de las partculas consideradas extraas provenientes de nuestro intestino, en el interior de nuestro organismo, usualmente lo hace la inmunoglobulina G (IgG), y se asume que toda persona puede tener un nivel tolerable de la misma para reconocer una cantidad acepta ble de partculas extraas derivadas de los alimentos; pero un incremento notable de stas, podra ser causa de inflamacin y enfermedad a cualquier nivel. Otras veces estas partculas son reconocidas por la IgE y entonces se 79

presenta el fenmeno alrgico como tal, cuyas expresiones clnicas pueden ser la urticaria, la rinitis y el asma entre otras. Evidencias cientficas y clnicas Las siguientes evidencias cientficas y observaciones clnicas me han permitido comprender que el origen de las alergias respiratorias y de la piel, tiene estrecha relacin con la salud del intestino: 1. Muchos de los nios alrgicos manifestaron signos clnicos de RGE en sus primeros meses o aos de vida; a la inversa, si hacemos un seguimiento de los nios con RGE, todos ellos son alrgicos. Este es un ejemplo claro del nio que sufre un problema intestinal prime ro, y meses o aos ms tarde una alergia respiratoria o de la piel. Inclusi ve, los adultos asmticos sufren sntomas de RGE aproximadamente en el 80% de los casos (1); en el nio asmtico el porcentaje es inferior (59-75%) (2, 3, 4) . Un hecho a resaltar es que los nios asmticos no atpicos, (cuando su proceso alrgico bronquial no est mediado por la IgE), podran tener RGE hasta en el 76% de los casos (5), lo cual explica que el origen del asma puede ser el intestino, ya que este rgano reacciona menos frecuentemente por la va IgE que el tracto respiratorio. 2. Los nios menores de 5 o 6 aos con problemas alrgicos de las vas respiratorias, suelen tener las pruebas especficas de alergia negativas para los aeroalergenos. Es comn que las pruebas de alergias realizadas en piel y en sangre no aporten ninguna informacin, aunque el nio desde el punto de vista clni co sea francamente alrgico; incluso si ha sido considerado asmtico. La IgE que clasifica a un nio como alrgico, tambin suele estar en niveles normales o ligeramente altos, hecho este ltimo que tampoco indica una verdadera alergia, puede ser normal. 3. En caso de alergia alimentaria, la posibilidad de que haya alergia a un aeroalergeno simultneamente, puede estar por encima del 70%, como lo ilustra Schfer y sus colaboradores en la siguiente investigacin hecha en adultos (6): Tabla 1
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Tabla 1
Man n=170 Apio n=225 Trigo n=59
Polen de heno
Polen de abedul
Pollen de centeno Polen de Mugwort Alternaria (hongo) Cladosporium (hongo)
Gato
Perro
HDM (D.pter.) 8 5 8
Leche n=59 44 (74.6%) 45 (76.3%) 47 (79.7%) 43 (72.9%) 37 (62.7%) 37 (62.7%) 48 (81.4%) 42 (71.2%) 43 (72.9%) 112 (65.9%) 144 (76.6%) 136 (80.0%) 105 (61.8%) 66 (38.8%) 54 (31.8%) 83 (48.8%) 94 (55.3%) 68 (40.0%) 8 4 4 7 135 (60.0%) 189 (84.0%) 167 (74.2%) 132 (58.7%) 84 (37.7%) 65 (28.9%) 104 (46.2%) 121 (53.8%) 80 (35.6%) 39 (66.1%) 41 (69.5%) 43 (72.9%) 38 (64.4%) 35 (59.3%) 29 (49.2%) 33 (55.9%) 39 (66.1%) 22 (37.3%)
Huevo n=47 34 (72.3%) 36 (76.6%) 37 (78.7%) 36 (76.6%) 31 (66.0%) 30 (63.8%) 36 (76.6%) 36 (76.6%) 31 (66.0%)
Cerdo n=53 41 (77.4%) 45 (84.9%) 46 (86.8%) 41 (77.4%) 43 (81.1%) 33 (62.3%) 43 (81.1%) 46 (86.8%) 32 (60.4%)
Caballa n=45 39 (86.7%) 36 (80.0%) 39 (86.7%) 37 (82.2%) 36 (80.0%) 30 (66.7%) 37 (82.2%) 38 (84.4%) 30 (66.7%)
Avellana n=274 159 (58.0%) 257 (93.8%) 211 (77.0%) 149 (54.4%) 92 (33.6%) 73 (26.6%) 124 (45.3%) 136 (49.6%) 99 (37.3%)
Soya n=42 28 (66.7%) 33 (78.6%) 34 (81.0%) 33 (78.6%) 27 (64.3%) 24 (57.1%) 29 (69.0%) 31 (73.8%) 21 (50.0%) 7
Cangrejo n=41 21 (51.2%) 21 (51.2%) 25 (61.0%) 23 (56.1%) 22 (53.1%) 18 (43.9%) 21 (51.2%) 27 (65.9%) 22 (53.7%) 4
Polyvalence*
* Numero (promedio) de reacciones a aeroalergenos a los cuales hubo sensibilizacin simultnea.
HDM: House-dust mite (D. Pteronyssinus), son los caros del polvo casero.
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Observen que cuando un paciente es alrgico a la leche de vaca por ejemplo, lo es tambin al polen entre el 74.6 al 79.7% de los casos, a los hongos entre el 62.7 y el 72%, al epitelio de gato en el 81% y al epitelio de perro en el 71%. As mismo, en el grupo de pacientes alrgicos a los caros, el 72.9% lo es tambin a la leche, el 66% al huevo, el 40% al man, el 60.4% al cerdo, un 36% al apio, 37.3% al trigo y 50% a la soya. Si el lector compara las reacciones contra los aeroalergenos con las producidas contra los antgenos alimentarios o viceversa, se dar cuenta que coinciden en porcentajes mayores al 50%, llegando en muchos casos al 80%. En esta investigacin, hubo alta incidencia de manifestaciones alrgi cas diferentes a las intestinales como: migraa, rintis, asma, urticaria y dermatitis; la incidencia de rinitis fue del 73%. Esta investigacin es su premamente interesante porque nos hace caer en cuenta de que cada vez que tratemos a un paciente alrgico respiratorio, debemos tener presente su alimentacin. Y preguntmonos qu significa todo esto?, se pueden presentar reacciones cruzadas entre los antgenos respiratorios y alimenta rios? Las reacciones cruzadas se refieren a que las clulas del sistema in mune pueden reconocer a los dos antgenos (aeroalergenos y alimentarios) como si fueran uno solo, hecho ya comprobado por la inmunologa. Exis te una informacin inmunolgica compartida entre las vas respiratorias y las digestivas? tambin es cierto y ser motivo de anlisis al final del ca ptulo. Acaso el intestino inflamado por alergia alimentaria incrementa la permeabilidad e inflama a todo el organismo, haciendo sinergia con otros mecanismos inflamatorios para reproducir los sntomas alrgicos en las vas respiratorias?, tambin parece lgico! Por cierto, aproximadamente el 15% de la poblacin adulta que contes t a una encuesta realizada en Australia declar ser alrgica a uno o ms alimentos y ms de las dos terceras partes de los pacientes asmticos, en la misma encuesta, sealaron que ciertos alimentos les inducan sntomas de asma (7). Otros estudios peditricos encontraron una lista de alimentos que pueden desencadenar asma, entre otros, las nueces, la leche de vaca, el huevo, la soya, el man, las leguminosas y el pollo (8, 9). Sabemos que es ms frecuente la intolerancia a la lactosa y la alergia a la protena de la leche de vaca en los nios alrgicos, que en los no alr gicos; tambin es frecuente la relacin causa-efecto entre un determinado alimento y los sntomas respiratorios, pocas horas o varios das despus
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de su ingesta, aun con pruebas de alergia negativas a estos alimentos; y aun ms, ya conocemos que un antgeno alimentario, por s mismo, puede producir sntomas en el sistema digestivo y respiratorio a la vez (10), y que los pacientes con alergia a los alimentos sufren con ms frecuencia de ur ticaria, asma, dermatitis atpica y rinitis alrgica que un grupo control sin enfermedad digestiva (11). De hecho, la piel sigue siendo el principal rgano involucrado en la alergia alimentaria (12). Los sntomas de alergia en las vas respiratorias secundarios a los ali mentos, pueden ser congestin y picazn nasal, rinorrea (secreciones por nariz), tos, cambios de voz y jadeo o broncoespasmo y eventualmente cri sis de asma; en los ojos se puede presentar picazn, enrojecimiento y lagri meo; en la piel urticaria y dermatitis atpica. Debo admitir que muchos nios alrgicos respiratorios, no tienen ningn sntoma digestivo que haga pensar que la inflamacin intestinal puede ser el origen del problema; las pruebas de alergia a los alimentos tambin sue len ser negativas en ellos. Entonces para sorpresa nuestra, al suspender los alimentos comnmente involucrados en las alergias, estos nios mejoran o curan completamente. Algo que desconcierta ms an, es que los sntomas respiratorios o de piel secundarios a intolerancia o a alergia a los alimen tos, pueden aparecer varios das despus de ingerido el alimento causante, de tal manera que pueda ser difcil encontrar la relacin causa-efecto entre los dos hechos. 4. Ciertos tipos (isotipos) de IgG1 e IgG4 con frecuencia se encuentran ms elevados en los lactantes alrgicos a los alimentos y parece que predijeran la posterior presencia de an ticuerpos IgE a aeroalergenos especficos (13, 14). La existencia de anticuerpos del tipo IgA, IgG e IgM, dirigidos a ant genos alimentarios podra ser, hasta cierto punto una situacin normal que tiende a disminuir con la edad, tanto en nios como en adultos jvenes saludables. Lo anterior quiere decir que puede existir una reaccin inmunolgica previa, diferente a la va de las alergias mediada por IgE, contra las par tculas alimentarias, antes de desarrollarse la verdadera reaccin alrgica mediada por esta inmunoglobulina (IgE). 83

5. La alergia a los alimentos comunes en la niez temprana es otra teora que contribuye a reafirmar los conceptos anteriores. Esta alergia a su vez suele coincidir con manifestaciones alrgicas de otros rganos diferentes al intestino. Con respecto a la leche de vaca por ejemplo, una investigacin que hizo el seguimiento de 39 lactantes hasta los 3 aos de edad, quienes presen taban alergia o intolerancia a la protena de la leche de vaca, report que el 64% (25 nios de 39) tuvieron sntomas cutneos y el 33% (13 de 39) sntomas respiratorios (15). 6. La mayora de los nios alrgicos respiratorios o de la piel, mejoran o curan completamente cuando se les se les retira de la dieta los alimentos ms inmunognicos (que estimulan fcilmente al sistema inmune). Esos alimentos son la leche de vaca, la soya, las nueces, el pescado, el cerdo y el huevo, fundamentalmente, pero suele ser suficiente retirar de su dieta la leche de vaca y sus derivados, la soya y ciertos alimentos con manipulacin industrial. 7. En las biopsias del intestino de los pacientes asmticos y/o con dermatitis atpica, se han encontrado signos de inflamacin y sustancias pro-inflamatorias, sin sntomas digestivos (16). Es decir que muchos pacientes asmticos o que sufren dermatitis atpica pueden tener su intestino inflamado y no tener sntomas digestivos. 8. Los pacientes asmticos sufren ms frecuentemente sntomas gastrointestinales que los no atpicos y no asmticos (17). La mayora de los nios alrgicos tienen signos o sntomas de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo segn mi experiencia de tantos aos de consulta peditrica, aunque muchas veces tales sntomas o signos clnicos no se reconocen fcilmente; pero algo es innegable, por sutiles que sean, reflejan un estado inflamatorio del intestino.
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9. Los nios con dermatitis atpica, podran tener deficiencia de clulas productoras de inmunoglobulina A (IgA) en la mucosa intestinal (18). Esta importantsima inmunoglobulina se encarga de la proteccin de las mucosas digestivas, respiratorias y tambin de las genitourinarias. En los tractos respiratorio y digestivo, la IgA cumple del 80 al 100% de su pro teccin inmunolgica; el 20% o menos la cumplen las IgG e IgM. El tracto genitourinario en la mujer es protegido principalmente por la IgG, pero la IgA hace aproximadamente el 40% de esa proteccin; y puesto que la ma yor parte de IgA se produce en el intestino, se comprender la importancia del buen funcionamiento del mismo en la preservacin de la inmunidad de tracto respiratorio, digestivo y genitourinario. Y ha llegado el momento de plantear por primera vez, que el dficit de un sistema de proteccin inmune, cuyo origen principal es el intestino, participa en el origen de los problemas inflamatorios de las mucosas de los rganos expuestos al medio ambiente. La intervencin inmunolgica por parte de la IgA, no produce fenme nos de inflamacin; la intervencin de las otras inmunoglobulinas s lo hace. Esto significa que cuando una sustancia considerada extraa por el sistema inmune es neutralizada por la IgA, no se produce ningn alboro to; en cambio, cuando es neutralizada por las otras tres inmunoglobulinas (IgE, IgG e IgM) el sistema inmune puede hacer un escndalo que en trminos inmunolgicos se llama inflamacin. Esto nos da a entender que mientras haya suficiente cantidad de IgA en las mucosas respiratorias, di gestivas y genitourinarias, menor es la posibilidad de desarrollar un fen meno alrgico o inflamatorio y eso depende, lo repito, del estado de salud del intestino. Es un concepto fcil de entender: si un antgeno logr penetrar al inters ticio o sea al tejido ubicado inmediatamente debajo del epitelio o capa ms superficial que recubre el intestino, la nariz, los bronquios o vagina por ejemplo, y es neutralizado por la IgA, no sucede nada en especial; pero si es neutralizado por otras inmunoglobulinas como la G, la M o la E, se produce inflamacin local, lo cual causa sntomas en el rgano afectado. Todo depende de la disponibilidad de IgA que es dada en ltimas por el estado de salud del intestino; a mejores condiciones se encuentre, mayor 85

ser la cantidad producida y cuanto ms inflamado est, menor. De por s, un intestino inflamado puede tener menor cantidad de clulas productoras de IgA, con el agravante de que en ese estado el sistema inmune gasta gran des cantidades de IgA para neutralizar los factores agresores; por ejemplo, el intestino de un nio puede ser perdedor de IgA cuando en algn momen to hubo intolerancia a la leche de vaca y luego de manera indefinida el nio sigue tomando grandes cantidades de este alimento; el caso ms comn es el del nio que en sus primeros meses present RGE secundarios a las leches de frmula y luego continu tomando una determinada cantidad de leche, sin tener en cuenta los signos sutiles de intolerancia. 10. Los nios con dermatitis atpica frecuentemente tienen permeabilidad intestinal aumentada (19, 20), lo mismo que los nios asmticos cuando son comparados con un grupo control no asmtico (21). La permeabilidad intestinal aumentada indica fallas del intestino en su funcin de barrera y esto se debe a la inflamacin local principalmente; es decir, que un intestino inflamado deja pasar muchas partculas sin el debido permiso del sistema inmune y del enterocito (la clula que reviste el intestino); eso es motivo de conflicto inmunolgico en el interior del organismo. La permeabilidad intestinal aumentada se puede producir desde el es fago hasta el colon; eso significa que si cualquier parte del intestino est inflamada, la posibilidad de permeabilidad intestinal es alta. Muchas per sonas podran pensar que el colon no tiene nada que ver con el fenmeno alrgico, sin embargo, muchos pacientes alrgicos con sntomas respira torios o de piel, e inclusive con otras enfermedades, mejoran al aliviar el estreimiento o el colon irritable, por ejemplo. Debemos tener en cuenta que el estreimiento puede representar un problema inflamatorio para el colon, y un colon con problemas para su evacuacin regular, puede ser al tamente permeable. Es importante entender este concepto, porque la gente en general no asocia al estreimiento con enfermedad, ni se imagina que puede ser causa de otras enfermedades en otros rganos. 11. Los nios con alergias respiratorias usualmente tienen malos hbitos alimenticios.
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Este concepto ir tomando forma a medida que avance el contenido de los siguientes captulos. En sntesis, significa el dficit en el consumo de fibra, de vegetales frescos, el consumo exagerado de harinas blancas, de azcares, de mantequilla de leche de vaca y otras grasas, de lcteos, com binaciones extravagantes de alimentos, comidas rpidas, etc. 12. Los mtodos de investigacin moderna que miden la en tropa (desorden) en el funcionamiento de un rgano, logrado a travs de la percepcin de los campos electromagnticos, como lo es la metaterapia, a menudo muestran entropa intestinal, hecho que indica inflamacin. Otro mtodo no tradicional como es la electromedicin de Voll, un sistema electromagntico alemn que mide la integridad de los meridianos de la acupuntura china, suele identificar al meridiano de intestino como el ms afectado al examinar un nio alrgico. 13. Posibilidad de sensibilizacin in tero Ya desde el ambiente intrauterino el sistema inmune del intestino posee informacin inmunolgica sobre las partculas que respiramos y come mos, mucho antes que el sistema respiratorio la adquiera. Es el intestino adems, el primer rgano que est revelando el fenmeno alrgico en los inicios de la vida, con la manifestacin clnica llamada reflujo gastroeso fgico. Se han encontrado partculas de aeroalergenos y de antgenos ali mentarios en el lquido amnitico, por un lado; por otro, se sabe que el nio hace movimientos deglutatorios (referentes a tragar) desde la novena o dcima semana de gestacin, es decir, que el feto de alguna manera in giere lo que la mama respira y come, siendo apenas lgico que los antge nos alimentarios que llegan al intestino del feto estn presentes en mucha mayor concentracin que los aeroalergenos. 14. El intestino es el rgano linfoide ms poderoso que tiene el organismo, pues contiene aproximdamente del 70% del total de las clulas del sistema inmune. Se denomina rgano linfoide a una estructura corporal que tenga gan glios linfticos y clulas del sistema inmune; por ejemplo, el intestino, la piel y la nasofaringe. 87

15. rea de exposicin extensa El intestino del adulto posee ms de 300 a 400 mts2 de superficie de ab sorcin, en contraposicin al tracto respiratorio que tiene aproximadamen te 90 mts2. Por lo tanto es el rgano mejor capacitado para recibir informa cin del medio ambiente; para ello, el intestino del hombre y de todos los mamferos tiene vellosidades en su interior, una especie de micropliegues que sobresalen de la superficie, justamente para incrementar el rea de ab sorcin, de tal manera que si se aplanara la superficie del intestino, la suma del rea de todas las vellosidades dara la superficie total de la mucosa intestinal receptora de informacin. 16. Tericamente, los antgenos alimentarios pueden llegar a cualquier rgano a travs del torrente sanguneo. Esto significa que si el nio hizo intolerancia inmunolgica a un ali mento, a donde quiera que sus partculas viajen por el torrente sanguneo, producir inflamacin, debido a que el funcionamiento del sistema inmune es universal y se comporta como un solo sistema en todo el organismo. Significa por ejemplo, que la piel, la nariz, los bronquios, solo para men cionar unos tantos rganos, se inflamarn cada vez que este nio coma los alimentos en cuestin. 17. La alergia alimentaria podra reforzar los fenmenos alrgicos respiratorios mediados por IgE. Se ha descubierto que la alergia alimentaria puede incrementar la pro duccin de interleuquina 4 (IL-4) (22), la cual estimula al linfocito B para la produccin de IgE y al mastocito para la produccin de histamina en las mucosas de los rganos respiratorios. El mastocito es una de las clulas que ms participacin tiene en el fenmeno alrgico y lo hace fundamen talmente con la produccin de histamina; de ah el uso de los antihistam nicos para contrarrestar su efecto. 18. la falta de contacto con los antgenos salvajes incrementa la alergia La llamada teora de la higiene, como explicacin al origen de las aler gias, propone que la falta de exposicin del sistema inmune a los antgenos
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salvajes, (virus, bacterias y parsitos intestinales), favorece el fenmeno alrgico en la niez. La exposicin natural a estos antgenos se hace fun damentalmente por la va intestinal, como sucede normalmente en el nio campesino. Esta teora se ha expresado en trminos coloquiales... tanto escrpulo con la higiene en la crianza de los nios de hoy los est en fermando La higiene lograda por el urbanismo moderno es motivo de alergia, por cuanto es el estmulo de los antgenos salvajes el que fortalece tempranamente la respuesta inmunolgica Th1, alejando al sistema inmu ne de la respuesta Th2, la va de las alergias. 19. Alteracin frecuente de las bacterias intestinales La disbacteriosis intestinal, llamada as a la alteracin numrica y/o cua litativa que sufre la poblacin de bacterias en el intestino, es un fenmeno comn en el nio alrgico. Se ha demostrado que las bacterias llamadas innatas, las bacterias buenas que siempre han vivido en el intestino y an los probiticos, (compuestos de bacterias innatas industrialmente produci dos), protegen contra las alergias. El intestino alberga ms de 500 especies de bacterias diferentes que hacen un volumen de uno a dos kilos en el adulto. No se sorprendan si les digo que la tercera parte de la materia fecal est conformada por bacterias. Esta enorme cantidad de microorganismos conforman una poderosa fuerza inmunolgica que puede ser daina o be nfica, segn sean nuestras bacterias intestinales malas o buenas. 20. existe comunicacin neuro, endocrino e inmunolgica entre el intestino, las vas respiratorias y genitourinarias. El intestino posee comunicacin neuro, endocrino e inmunolgica con los rganos que conforman los tractos respiratorio y genitourinario, los tres sistemas que junto con la piel, estn involucrados en la enfermedad alrgica. Por su importancia, ste ser el tpico de discusin en el resto del captulo. Las veinte razones expuestas haran pensar a cualquier profesional mdi co, an desde la visin de las diferentes especialidades, que la enfermedad alrgica podra tener un origen primordial en el intestino. Es claro que por diversos mecanismos neuro, endocrino e inmunolgicos, la inflamacin intestinal puede transferirse hasta las mucosas respiratoria y genitourinaria y a la piel, donde abona el terreno para el desarrollo final de una alergia, con una manifestacin que es propia del rgano involucrado. 89

Comunicacin neuro, endocrina e inmunolgica de los rga nos expuestos al medio ambiente. Comunicacin inmunolgica. La medicina moderna describi hace po cos aos un comportamiento muy particular e inteligente de las clulas del sistema inmune del intestino y de las del tracto respiratorio. Estas clulas hacen un recorrido, entre los tractos digestivo, respiratorio y genitourina rio y la glndula mamaria en la mujer (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) ; posiblemente en el varn ocurra algo similar, sin excluir a su glndula mamaria y tampoco al tracto genitourinario. A este comportamiento tan particular se le ha denominado el Homing de los leucocitos. Tambin se ha demostrado un fenmeno Homing desde el intestino has ta la piel y muy posiblemente exista desde las vas respiratorias hasta la piel. El ojo tambin tiene un sistema Homing desde el intestino (39), y parece ser el mismo que va a otras mucosas; ello explica por qu la inmunizacin (o vacunacin) del tracto gastrointestinal o respiratorio con poliovirus, se asoci al hallazgo de anticuerpos IgA especficos en el odo medio (40). Desde el punto de vista estructural, el odo medio hace parte del sistema respiratorio alto; por eso muchos investigadores lo consideran semejante a un seno paranasal. Y es que en realidad, el odo es una de las prolonga ciones de la nasofaringe como lo son los senos paranasales. Esto nos hace pensar en que la salud del intestino puede tener relacin con las infecciones recurrentes del odo y de los senos paranasales interesante!, verdad? Quiz muchos casos de otitis media recurrente no se deban a fenmenos alrgicos propiamente de las vas respiratorias altas, ni al RGE, sino a la inflamacin transferida desde el intestino hasta el odo medio a travs del fenmeno Homing de los leucocitos o quiz a un dficit de proteccin por parte de la IgA. Recordemos, esta IgA proviene bsicamente del intestino, el tracto respiratorio la produce en menor cantidad y un intestino inflama do es un rgano perdedor de IgA. El fenmeno Homing en condiciones normales tambin funciona para proteger al recin nacido: las clulas del sistema inmune del intestino y nasofaringe de la madre, conjuntamente con sus globulinas, viajan a travs de la leche materna hasta el intestino del lactante.
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Esta es la razn por la cual, el nio recin nacido alimentado con leche de su madre est protegido contra diversos virus y bacterias existentes nor malmente en el medio ambiente. Este mismo mecanismo protege al nio contra las alergias, pues antes de que el sistema inmune del nio reconozca como anormal una partcula alimentaria, clulas ya entrenadas y la IgA contenidas en la leche materna, la neutralizan all mismo en el intestino del nio. El sistema inmune durante los primeros meses de vida se encuentra vul nerable a diferentes alteraciones que ms tarde en la vida pueden ser causa de mltiples enfermedades incluyendo la enfermedad alrgica. El proceso de adaptacin normal en los primeros meses de vida se hace gracias a la ayuda de la informacin inmunolgica contenida en la leche materna, me diante el fenmeno Homing. El trmino Homing proviene del ingls volver a casa y su descubri miento, hace pocos aos, nos ha permitido descifrar en parte la manera como puede desarrollarse la enfermedad alrgica. El fenmeno Homing nos hace entender que los tractos respiratorio y digestivo comparten infor macin inmunolgica; las clulas del sistema inmune de uno van donde el otro y las del otro donde el primero, pasando ambas por el tracto genitouri nario y las glndulas mamarias en la mujer. Figura 1.
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Figura 1.

Pueden observar ustedes en la grfica, que la direccin de las flechas es bidireccional entre la nasofaringe y el tracto digestivo, en cambio van en una sola direccin desde la nasofaringe y desde el tracto digestivo hasta el tracto genitourinario y a la mama. Este comportamiento realiza el patrullaje inmunolgico que hace el sistema inmune de la nasofaringe y del intestino a la glndula mamaria y al tracto genitourinario en la mujer. La vigilancia inmunolgica tiene como razn de ser, proteger contra las infecciones virales o bacterianas o infestaciones por diversos parsitos a los tres sistemas involucrados (vas respiratorias, digestivas y genitourinarias) y, eventualmente, protegernos contra partculas ambientales que puedan ser txicas; por supuesto que los rganos que mejor conocen este tipo de biolgicos o de materia ambiental son las vas respiratorias y digestivas. As mismo, el intestino y las vas respiratorias de la madre envan su informacin inmunolgica a la mama, donde a travs de la leche llega hasta el tracto digestivo del lactante amamantado para proteger y modular al sistema inmune del mismo, evitando de esta manera, bajo condiciones normales, un rechazo inmunolgico por parte del sistema inmune del nio a los antgenos alimentarios. Esta misma informacin inmunolgica prote ge al nio de infecciones virales y bacterianas. He aqu el comportamiento Homing de los leucocitos. Dijimos que el tracto genitourinario no era precisamente un rgano re ceptor de informacin del medio ambiente, pero que podra llegar a serlo. Ciertamente, se conoce que las infecciones virales y bacterianas pueden seguir un conducto permisible desde la vagina, tero y trompas de Falopio, hasta la cavidad plvica de la mujer. Siendo la naturaleza una experta en ahorrar energa y lograr funciones ptimas para todo el sistema, no asign al tracto genitourinario un sistema inmune propio, pues su trabajo como rgano de reconocimiento de materia o de biolgicos ambientales es mni mo comparado con el de las vas respiratorias y digestivas, no obstante se haya demostrado cierta respuesta inmune que le es propia; sencillamente, no poseen ganglios linfticos como el intestino y el sistema respiratorio. Los ganglios linfticos son fbricas, y depsitos a la vez, de las clulas del sistema inmune.
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Muy sabiamente, la naturaleza program el sistema de vigilancia nece sario para cubrir una puerta de entrada antignica, si se quiere secundaria, como es el sistema genitourinario en la mujer, de tal manera que todo lo que sea reconocido desde el punto de vista inmunolgico por los dos gran des rganos receptores de informacin (el intestino y el tracto respiratorio), lo sea tambin por el tracto genitourinario a travs de las mismas clulas del sistema inmune intestinal y respiratorio que viajan hasta el tracto ge nitourinario; no sera funcional establecer un montaje inmunolgico pro pio en el tracto genitourinario para una labor mnima de reconocimiento antignico; este sistema orgnico jams tiene el desafi antignico de los otros dos puesto que, como lo he repetido, la mayor parte de los antgenos ambientales son reconocidos en primera instancia por las clulas inmunes de los tractos digestivo y respiratorio. Digamos que el intestino y la nasofaringe, le prestan un servicio de pro teccin inmunolgica al tracto genitourinario. En otras palabras, las clu las del sistema inmune de los sistemas respiratorio y digestivo, se trasladan hasta el tracto genitourinario para hacer una labor de limpieza en caso de encontrar algo extrao, y lo pueden hacer gracias a la informacin obteni da en el intestino y en las vas respiratorias. Las clulas del sistema inmune de los tractos digestivo y respiratorio que migran son los linfocitos Th1, Th2 y Thr, los linfocitos B y las clulas citolticas (CTL). La clave est en que nuestro intestino permanezca saludable o desinfla mado. Ello presupone la presencia de gran cantidad de clulas Thr en su interior, las clulas que liberan sustancias anti-inflamatorias, siendo una de ellas el factor de crecimiento transformador beta (siglas en ingls TGF-), la que adems interviene en la produccin de IgA por parte del linfocito B. Recordemos que la IgA es nuestro mejor protector de las mucosas respi ratorias, digestivas y genitourinarias y no causa inflamacin al neutralizar cualquier partcula extraa. En cambio, si nuestro intestino est inflamado o su sistema inmune ha hecho conflicto con un antgeno externo, habr lin focitos activados viajando por nuestras mucosas, donde pueden desarrollar fenmenos inflamatorios al encontrarse nuevamente con el mismo antge no; este antgeno pudo llegar all a travs de la circulacin sangunea desde el mismo intestino o pudo captarse directamente del medio ambiente. Este sistema de proteccin de las puertas de entrada para los antgenos, constituye un sabio mecanismo de supervivencia y de adaptacin de la
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especie al medio ambiente. Si los mayores enemigos del hombre en el ambiente en que evolucion fueron los virus, las bacterias y los parsitos intestinales y todos ellos podan tener acceso al interior del organismo por los sitios expuestos, una estrategia de defensa como el fenmeno Homing fue necesaria para protegernos en forma casi perfecta, porque las clulas del sistema inmune del tracto respiratorio y digestivo son conocedoras de los factores ambientales, de tal manera que si un invasor va a entrar por la vagina, con seguridad que es reconocido y neutralizado por stas en el sitio mismo de entrada, es decir, en las mucosas del propio rgano receptor. Muchos de los elementos vivos llamados antgenos salvajes pertenecan al ambiente en que el hombre primigenio se desarroll; algunos de ellos llegaron a colonizarlo y habitaron su cuerpo como es el caso de mltiples virus, bacterias e inclusive ciertos parsitos. Estas circunstancias permitie ron al sistema inmune del hombre desarrollar tolerancia a muchos de ellos, haciendo posible la vida. Este sistema de supervivencia funcion maravillosamente durante miles de aos, hasta que se contamin el ambiente que respiramos y empezamos a comer alimentos extraos a nuestro proceso evolutivo; este hecho inflam nuestros sistemas respiratorio y digestivo, dando como resultado clones de las clulas del sistema inmune activados o sea con potencial inflamatorio que viajan indistintamente entre los tractos respiratorios, digestivos y genitourinario y leche materna. Y es que todo iba bien en la adaptacin del hombre a la naturaleza, como un hermoso cuento que espera un final feliz, cuando aparecen en forma bastante abrupta si se tiene en cuenta los milenios que tard esa adapta cin, los diversos factores contaminantes y agresivos del ambiente actual a los cuales nuestro organismo an no se ha adaptado y que probablemente requerira gastar otros miles de aos para lograrlo. Estos factores no son la leche de vaca ni los caros exactamente, tengan claro eso; las nuevas condiciones significan toda una transgresin de las leyes evolutivas con que se desarroll la vida del hombre en el planeta, y dentro de este am plio contexto, podramos precisar hechos muy simples, por ejemplo, la administracin de una leche de frmula desde los primeros meses de vida constituye, sin lugar a dudas, una trasgresin de esas leyes. El exceso de lcteos, es otra situacin anormal que no necesita explicacin alguna. El hombre se levant por siempre con la leche de su propia madre durante 95

los primeros meses o aos de vida, nunca con leche de vaca ni con soya. El hombre respir un aire limpio, no viciado como el de la gran ciudad, nun ca consumi alimentos con aditivos, ni manufacturados industrialmente y as sucesivamente podra continuar enumerando nuevas circunstancias en nuestro entorno. Esta es la razn por la cual las enfermedades comunes del nio y del adulto joven de hoy son precisamente las de los rganos receptores de informacin ambiental; ejemplos de ellas son la rinitis, el RGE, la gas tritis, el sndrome de intestino irritable, el asma y si se quiere considerar tambin a los problemas del tracto genitourinario, las vaginitis y cistitis, el dolor plvico crnico y si a la piel, la dermatitis. Claro, el impacto de las alteraciones ambientales lo sufren estos rganos en primera instancia, inflamndolos de manera crnica. Durante miles de aos se aprendi una tolerancia inmunolgica hacia los caros y diversos aeroalergenos que el hombre respir en un ambiente natural. Igualmente, las protenas de los alimentos de la dieta normal requirieron de un largo proceso para generar la tolerancia necesaria; es el caso de la leche de vaca, del huevo y de otros alimentos que el hombre ha utilizado para su alimentacin. Continuando con el fenmeno Homing, las clulas del sistema inmune de los tractos respiratorio y digestivo, una vez activadas contra diversos antgenos ambientales se multiplican en miles de clones con igual compor tamiento y stos, con sus productos inflamatorios, (globulinas e interleu quinas), viajarn a la glndula mamaria y a los tractos respiratorio, diges tivo y genitourinario e inclusive hasta la piel, de tal manera que si en estos rganos los clones encuentran las sustancias o partculas enemigas que despertaron la reaccin ofensiva en los rganos receptores de informacin, se producir un ataque contra ellas y el resultado de esta contienda es la inflamacin o el fenmeno alrgico. El encuentro de los clones con las sustancias que produjeron su creacin se facilita por la permeabilidad intestinal o respiratoria aumentada, secun daria a la inflamacin de las mucosas correspondientes. Los aeroalergenos a menudo estn presentes en el medio ambiente y por lo tanto en muchas ocasiones no necesitan viajar por la corriente sangunea para hacerse pre sente en cualquier rgano expuesto.
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Tengamos en cuenta que a travs de este mismo comportamiento inmunolgico, la madre que posee los tractos respiratorio y digestivo inflamados que a la vez lacta, puede enviar un mensaje inflamatorio hasta el tracto digestivo de su hijo, contribuyendo posiblemente a los sntomas de clico y reflujo en el nio. Teniendo claro que una mucosa respiratoria crnicamente inflamada se puede tornar alrgica, es fcil entender que los aeroalergenos, en el caso de la alergia de las vas respiratorias, podran no ser la causa inicial del pro blema, sino la consecuencia final; la causa inicial pudo ser la inflamacin intestinal transferida a las vas respiratorias. Los clones Th1 tambin pueden viajar desde el intestino hasta las vas respiratorias. Estas clulas pueden reaccionar tambin contra los antgenos exgenos (caros, polen, por ejemplo) mediante un fenmeno inmunol gico que se llama presentacin cruzada. Es decir, que la va de las clulas Th2 no es la nica del sistema inmune que est en condiciones de recono cer a los antgenos ambientales, por lo tanto, la inflamacin de las mucosas respiratorias no necesariamente se relaciona con reacciones inmunolgi cas propias de la alergia (mediadas por IgE), aunque los sntomas sean los mismos en las dos circunstancias. Otras veces, la inflamacin puede producirse por otras inmunoglobulinas diferentes a la IgE, por ejemplo por la IgG, y otras veces se desconoce su mecanismo de produccin. Una de las razones por las cuales se puede dar falsos negativos en las pruebas de alergia en piel o en sangre, puede ser, por ejemplo que en el intestino (41), como en el ojo (42) y posiblemente en la nariz, puede haber una respuesta de IgE solo a nivel local con niveles de IgE normales en sangre; es decir que la reaccin inmune solo se produce en la estructura del rgano pero no se refleja en la sangre. Si los niveles de IgE en sangre son normales, los test para alergias hechos en piel y en sangre tendrn resulta dos normales, pues la piel o la sangre registran la reaccin inmunolgica universal, es decir de todo el organismo, tanto para aeroalergenos como para antgenos alimentarios. Comunicacin neuroendocrina. La inflamacin neurognica es un fe nmeno que involucra mecanismos neuro, endocrino e inmunolgicos y que ha sido descubierta hace pocos aos. Bsicamente se refiere a que la inflamacin de un rgano puede ser transferida a otro a travs de las neuro 97

nas por medio de un neurotransmisor llamado sustancia P, especialmente si estos rganos comparten las mismas races nerviosas; por ejemplo, el rbol traqueo-bronquial y el esfago nacen de la misma porcin embrionaria, y por lo tanto comparten la misma inervacin autnoma a travs del nervio vago (43, 44). Los experimentos en animales a los cuales se les coloca cido en el esfago causndoles esofagitis, revelan que los bronquios se cierran en forma anormal (45), como pasa durante una crisis asmtica. El efecto de los bronquios se pudo abolir con la vagotoma bilateral o seccin del nervio que da sus ramas a las dos estructuras (esfago y bronquios), indicando que la inflamacin que se produce intencionalmente en el esfago durante el experimento, es transferida a los bronquios por las vas nerviosas. Algunos investigadores como Vandenplas Y. y Hassall E. dicen textual mente: se puede especular que el RGE incrementa la irritabilidad de las terminaciones del nervio vago en el esfago, lo cual hace que estas fibras nerviosas hper-reaccionen conjuntamente con las terminaciones nerviosas de la va area, debido a que ellas tienen el mismo origen embriolgico (46). Resulta claro que el esfago inflamado libera sustancia P, la cual viaja por las races nerviosas hasta los bronquios, causando sntomas asmticos o broncoespasmo y tos. La sustancia P contrae el msculo bronquial y esti mula al mastocito para la liberacin de histamina, hecho que en el pulmn contribuye al broncoespasmo (47). Se ha considerado al RGE como una causa de sntomas asmticos, de bido a la posible broncoaspiracin de partculas del contenido gstrico; realmente, son muy pocos los estudios que han demostrado el hecho. En cambio la inflamacin sistmica, la inflamacin neurognica por esofagitis de cualquier origen, el Homing de los leucocitos y el dficit inmunolgico mediado por la IgA, s pueden explicar los sntomas respiratorios, inde pendientemente de los aeroalergenos y del RGE. He aqu otro arsenal de razones por el cual pueden estar sucediendo los fenmenos alrgicos en las vas respiratorias, aparte del reflujo gastroeso fgico, a menudo considerado como nica causa de los mismos en la me dicina convencional.
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En resumen, los sntomas alrgicos respiratorios se pueden producir por las siguientes razones: 1. Aeroalergenos directamente 2. Irritacin del las vas respiratorias altas y bajas por el contenido gstrico, en caso regurgitacin por RGE 3. Por transferencia de la inflamacin desde el esfago hasta los bronquios, en caso de esofagitis (inflamacin neurognica) 4. Mediante el fenmeno Homing desde cualquier porcin de un intestino inflamado 5. Dficit de IgA en las vas respiratorias 6. Inflamacin sistmica El lector debe tener en cuenta que la esofagitis no solamente se produce por el RGE; puede producirse directamente por intolerancia o alergia a un alimento, hecho que se repetir cada vez que ste pase por la luz esofgica o tambin por la inflamacin transferida desde cualquier parte del mismo intestino mediante el fenmeno Homing de los leucocitos, es decir, que si una porcin del intestino diferente al esfago esta inflamada de manera crnica, el esfago puede resultar inflamado tambin, por culpa del fen meno Homing de los leucocitos. En efecto, la alergia alimentaria puede afectar a todo el tracto digestivo, incluyendo el esfago (48), y el mecanismo involucrado se cree que sea el mismo fenmeno Homing ya descrito; es decir, que si una parte del intestino, como puede ser el colon o el intestino delgado est inflamada, en algn momento tambin puede inflamarse el esfago. El fenmeno Homing se encargara de llevar la informacin in flamatoria de una parte inflamada a otra sana. Adems, la inflamacin del intestino puede ser producida por mltiples causas, no necesariamente por alergia a un alimento, como lo veremos en los siguientes captulos. Una investigacin reciente no me sorprendi en absoluto (49): se encontr que la tos crnica de los adultos (40-49 aos), podra estar fuertemente asociada a RGE y a sndrome de intestino irritable por separado. Aunque los autores no explican los mecanismos, s sabemos que puede intervenir el fenmeno Homing de los leucocitos desde el colon y la inflamacin neurognica desde el esfago al sistema respiratorio. En este punto muy preciso, siempre me ha llamado la atencin que muchos nios asmticos tienen sntomas de inflamacin del colon o sufren enfermedades especfi cas del mismo como el estreimiento y mejoran ostensiblemente cuando se corrige este problema. 99

Estos conceptos nos muestran otras razones por las cuales el esfago puede inflamarse, aparte del RGE, considerado a menudo como la nica causa. Como conclusin, tenemos que el esfago se puede inflamar (esofagitis) por las siguientes razones: 1. 2. 3. 4. Reflujo gastroesofgico Alergia o intolerancia a un alimento Mediante el fenmeno Homing Inflamacin neurognica transferida desde el estmago inflamado 5. Posiblemente por dficit de IgA Se ha encontrado que la sustancia P interviene en los procesos de infla macin de la piel, de las articulaciones y de las vas respiratorias como en el caso del asma (50,51, 52), pero tambin en todo el intestino. Se sabe tambin que la sustancia P produce contraccin del msculo liso, el tipo de mscu lo propio del intestino, de los bronquios y de la vejiga entre otros rganos, causando broncoespasmo, clicos intestinales y dolor vesical; tambin au menta la permeabilidad de la mucosa en el intestino, bronquios y vejiga, lo cual facilita la penetracin de diversas partculas al interior de estos rga nos e incrementa la posibilidad de desarrollar un fenmeno inflamatorio o alrgico a otro nivel. Debemos tener presente que todo el intestino tiene un sistema de inner vacin propio, el sistema nervioso intestinal, el cual hace una especie de malla ininterrumpida desde el esfago hasta el colon. Esto explicara de otra manera que la inflamacin crnica de una parte del mismo, puede pro pagarse a sus vecinas; tratndose del esfago por ejemplo, su inflamacin puede ser transferida desde el estomago por va nerviosa, no necesaria mente por el RGE. Sentadas estas bases, voy a hacer un anlisis breve de lo que puede su ceder con la inflamacin neurognica en los rganos plvicos de la mujer, problema comnmente asociado al fenmeno alrgico o al sndrome de in flamacin de las mucosas. En la cavidad plvica femenina, la inflamacin neurognica se extiende de una forma bastante similar a la descrita entre el esfago y el rbol traqueobronquial. Los nervios del colon descendente,
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la vejiga y parte de la vagina comparten las mismas races nerviosas; sus nervios provienen de las races sacras II, III y IV, desde la parte final de la mdula raqudea; incluso, el nervio pudendo que inerva a los msculos del piso plvico y a otros de la zona perineal, tambin proviene de las mismas races. Esto explicara cmo la inflamacin del colon, lo cual es un suceso frecuente, se transfiere por va nerviosa para inflamar la vejiga, vagina y varios msculos intra y extraplvicos. Tambin se ha demostrado que la inflamacin crnica de un rgano finalmente se transfiere hasta la mdula raqudea a travs de sus races nerviosas, causando una disminucin del umbral al dolor y el reflejo an tidrmico; sto significa, respectivamente, que la sensacin de dolor se aumenta por estmulos ms leves y que la inflamacin se devuelve al mismo o a otro rgano, de tal manera que si la inflamacin inicial proviene del colon por ejemplo, se transmite hasta la mdula raqudea, y en caso de volverse crnica se regresa al lugar de origen o a otros rganos, causando una inflamacin mayor en el colon e inflamando la vejiga, la vagina y los msculos intraplvicos en el caso ms representativo. Este es el reflejo antidrmico que cuando se devuelve a una vscera se denomina reflejo vscero-vsceral, cuando se devuelve hacia los ms culos se denomina vscero-muscular y a la piel, viscero-cutneo. Ahora, varios rganos plvicos y extraplvicos, inflamados simultneamente, en viarn a la mdula raqudea lo que podramos llamar un aluvin de infor macin; esto puede generar un crculo vicioso de grandes proporciones que puede terminar por inflamar los rganos inervados por las mismas races nerviosas y tambin a otros rganos a un nivel diferente como los msculos dorso-lumbares, el tero y quiz los ovarios, entre otros posi bles, pues la inflamacin neurognica puede ascender por la mdula ra qudea a otros niveles. Este concepto est ampliamente explicado por el investigador Charles W. Butrick (53) del Urogynecology Center del Kansas University Medical Center. La constante en el dolor plvico crnico de la mujer es la inflamacin del colon; si este rgano se inflama, est asegurado otro mecanismo diferente al homing, para que resulten inflamados en algn momento el tero, la vagina, la vejiga y los msculos dorso-lumbares, intraplvicos, perineales, perianales y an los glteos y aductores del muslo (de la parte interna del muslo). 101

Resumen He argumentado con suficiente informacin cientfica el siguiente con cepto: dentro de los rganos expuestos al medio ambiente, el intestino pue de ser el origen ms importante de los problemas inflamatorios o alrgicos de los rganos expuestos al medio ambiente. Mediante diversos mecanis mos la inflamacin se puede transferir desde el intestino al tracto respi ratorio y viceversa, y desde stos al tracto genitourinario, a la piel y a la glndula mamaria. Tambin he analizado cmo el esfago se puede inflamar por reflujo pro piamente dicho, por transferencia de la inflamacin a travs del fenmeno Homing de los leucocitos desde cualquier parte del intestino, por una res puesta propia a los alimentos al paso por su luz o por inflamacin neurog nica transferida desde un estmago inflamado, de la misma manera como los sntomas respiratorios o asmticos pueden producirse por va neuroen docrina o inmunolgica, desde un esfago o un intestino inflamado. Es claro entonces, segn las evidencias cientficas y la observacin cl nica, que si el intestino se inflama, las vas respiratorias y la piel en ambos sexos, y el tracto genitourinario en la mujer, tambin pueden resultar in flamados.
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lAS PRIMERAS SEALES DE ALARMA
Ya tenemos claro que los rganos afectados en la enfermedad alrgica son los expuestos al medio ambiente, estos son los ojos, la piel, el intestino y los rganos de los tractos respiratorio y genitourinario. Es perentorio conocer entonces, cules pueden ser sus primeras manifestaciones clni cas, teniendo en cuenta que su aparicin no necesariamente implica una enfermedad especfica, puede ser solamente el anuncio de la posibilidad de serlo, que al detectarlas a tiempo podemos evitar una enfermedad crnica; esta es la tercera clave de m propuesta teraputica: Identificar las primeras seales de alarma y actuar rpidamente, antes de que la enfermedad se establezca En el presente captulo pretendo prepararlos para reconocer los sntomas y signos clnicos sutiles, a los cuales yo les llamo las primeras seales de alarma, ellos pueden avisar sobre la aparicin inminente de una enferme dad del sistema mucocutneo, haya o no relacin con la alergia. Los signos o sntomas sutiles a menudo anteceden a los notorios que conforman la verdadera enfermedad. Tengamos presente que si los padres actuamos con esmero, no es solamente la enfermedad alrgica la que vamos a evitar en nuestros hijos, son todas las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente y mltiples problemas inflamatorios a posteriori que afectarn todo el organismo; suena exagerado pero finalmente entendern que es cierto. La clave consiste en estar atentos a los signos y sntomas sutiles de la enfermedad, y a intervenir en forma temprana, antes de que la enfermedad reafirme las bases que la convertirn en un problema crnico.
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Desafortunadamente, ustedes los padres, suelen actuar cuando su hijo ya tiene una enfermedad con todas sus caractersticas. El problema est en que no saben percibir los signos y sntomas sutiles que ella muestra durante un tiempo determinado, antes de establecerse como una verdadera enfermedad. Al estar en capacidad para reconocer los signos y sntomas sutiles se puede actuar sobre los factores perturbadores o causales, esto s es posible y ustedes lo van a comprobar! A propsito, debo aclarar dos conceptos fundamentales al describir cual quier cuadro clnico: el signo clnico es el evento que detecta el mdico al examen fsico y el sntoma, el que siente y manifiesta el paciente. Signos clnicos en la enfermedad alrgica son, por ejemplo, los brotes en la der matitis atpica, la hinchazn de la nariz en la rinitis, el ojo rojo de la con juntivitis, etc.; son sntomas, la picazn que el paciente siente en su nariz, la tos, el dolor, etc. Para el caso de las alergias, existe un tiempo en el cual la enfermedad se presenta con sntomas aunque el sistema inmune no haya desarrollado la reaccin alrgica propiamente; A este perodo yo le llamo tiempo de latencia. De duracin variable, el tiempo de latencia va mostrando diver sos sntomas y signos sutiles que los paps no identifican como alergia pero que pueden ser indicios que anuncian su presencia. Es en el tiempo de latencia precisamente, cuando debemos advertir los pequeos indicios de que se est desarrollando la enfermedad, para actuar con una conducta curativa y preventiva a la vez. Los padres de familia no deben desanimarse si en cualquier momento de los primeros aos de vida de su hijo, un cuadro clnico sugestivo de enfermedad alrgica se presenta acompaado de niveles realmente altos de inmunoglobulina E (IgE) que confirmen un fenmeno alrgico. Sepan que el nio tiene una enorme ventaja a su favor: su sistema inmune est en un perodo de adaptacin y puede revertir el cuadro clnico, especialmente si se elimina la inflamacin, provenga de donde provenga, y si se repara la integridad de las mucosas (respiratorias y digestivas). En la prctica sucede lo siguiente: el nio menor de 6 aos aproximada mente, considerado clnicamente como alrgico, a menudo no lo es desde el punto de vista inmunolgico, en el sentido de que el sistema inmune de estos nios, aun no ha hecho la conversin completa hacia la alergia; es el caso en que los paps y el mdico consideran al nio un alrgico por
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sus sntomas, pero no lo logran confirmar con las pruebas de laboratorio porque los niveles de IgE son normales o ligeramente altas. Muchos de ustedes lo han podido comprobar con sus hijos considerados alrgicos, con resultados de IgE en niveles normales; el caso caracterstico es el del nio menor que sufre infecciones respiratorias agudas (IRAs) frecuentes y por tal motivo es considerado alrgico; algunos de ellos llegan a presentar uno o varios episodios de broncoespasmo, sntomas de rinitis y signos clnicos de dermatitis atpica, sin embargo, cuando se les cuantifica los niveles de IgE, que determinara si existe una alergia ya establecida, resultan norma les o ligeramente elevados. El concepto de inflamacin mnima persistente, como su nombre lo in dica, se refiere a la inflamacin mnima pero persistente de uno o varios rganos, incluso de todo el organismo. Usualmente no produce sntomas o ellos son mnimos y pueden incluso pasar desapercibidos. El problema es que la inflamacin de esta manera, finalmente termina daando el rgano afectado. En caso de que la inflamacin minima persistente sea en todo el organismo, las consecuencias pueden ser a cualquier nivel, la inflamacin no respeta ningn rgano, ni siquiera el cerebro. La inflamacin minima persistente ha sido descrita hace pocos aos por la medicina moderna, al investigar y describir la evolucin de casi todas las enfermedades de carcter crnico, comunes en esta poca, como evento precedente o como parte de ellas; por ejemplo, se asume que la diabetes, la hipertensin, la obesidad, la depresin crnica, la dislipidemia (colesterol y triglicridos altos), la osteoporosis, etc., son precedidas y luego acom paadas indefinidamente por un estado de inflamacin mnima persistente. Estos serian los casos metablicos en que el nivel de algunos marcadores sanguneos pro-inflamatorios est aumentado; la enfermedad alrgica de la niez se ubica en el mismo contexto de las enfermedades crnicas que cursan con inflamacin mnima persistente, alternada con episodios de in flamacin aguda (1). Los signos y sntomas sutiles de los distintos rganos afectados bien pueden ser manifestaciones de inflamacin mnima persistente y por eso pueden pasar desapercibidos por el mdico; tienden a ser crnicos; por el contrario, los sntomas notorios caracterizan a la enfermedad como tal, son evidentes y se presentan cuando existe un estado agudo o importante de inflamacin. 111

Signos y sntomas de disfuncin o inflamacin del tracto respiratorio Signos y sntomas sutiles: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Picazn leve e intermitente de la nariz Gesticulacin nasal en caso de rinitis Congestin leve e intermitente de la nariz Estornudo intermitente Tos leve e intermitente Tos con el ejercicio o en la noche Congestin de los odos Carraspera Disfona Pliegues debajo del prpado inferior y ojeras
La intermitencia de los sntomas puede ser una constante. El trmino intermitente significa la presencia de sntomas con cierta periodicidad, es decir, unos das s, otros no, o una semana s, otra no. La congestin y pi cazn de la nariz suelen ser ms frecuentes que la tos. Signos y sntomas notorios: 1. 2. 3. 4. 5. Picazn crnica e intensa de la nariz Obstruccin constante de la nariz Estornudo frecuente Hinchazn de la nariz Tos constante o durante la mayora de las noches, por perodos largos, mayores a dos o tres semanas, que pueden aparecer varias veces en un mismo ao. 6. Ms de 3 episodios de asfixia o de broncoespasmo por ao 7. Sibilancias frecuentes en el pecho; le silba el pecho Refirindome a los signos y sntomas sutiles, los sntomas de una rinitis leve a menudo pasan desapercibidos, incluso tambin si la rinitis es mode rada o grave, en el sentido de que se tolera ms de lo debido y con mucha frecuencia no se consulta por ello. En la generalidad de los casos, la rinitis leve de los nios, no es un motivo de preocupacin para sus familias que terminan por acostumbrarse a las manifestaciones de la enfermedad; tanto, que no pocas veces despiertan comentarios de burla o regaos por consi 112

derarlas un tic o una especie de mana de los nios. Los sntomas de rinitis leve no se comunican al mdico, o ste a menudo los ignora; realmente los padres del nio suelen preocuparse cuando ste empieza a roncar y los ms desinteresados, solo cuando un da el nio les dice que no puede respirar por la nariz o se ahoga mientras est durmiendo. Entre el 4 y el 11% de la poblacin general tiene asma en los Esta dos Unidos y la prevalencia de rinitis es alrededor del 10 al 30% (2, 3). No conozco la prevalencia en nuestro medio, pero basado en mi experiencia asumo que sean porcentajes similares. Sepamos todos que entre el 20 y el 50% de los pacientes con rinitis alrgica, finalmente desarrollan asma (4,5). Tal realidad debera ser un motivo de preocupacin para aquellos padres que descuidan los sntomas de rinitis de su hijo. Tan importante puede ser la relacin de rinitis-asma, que la misma Orga nizacin Mundial de la Salud y la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), en el ao 2001, hicieron sus propias recomendaciones acerca del diagnstico y tratamiento de la rinitis (6). En lo que compete a los padres del nio, mi recomendacin es que jams subestimen los signos o sntomas de una rinitis, por leves que sean. Hagan caer en cuenta a su mdico sobre este problema que aparentemente no es grave en el momen to, pero que puede serlo en un futuro no lejano. Que no se acostumbren a mirar al nio como alguien que se rasca la nariz por vicio; no es su culpa, la picazn le obliga al frote repetitivo de la nariz y quiz sea la nica forma de aliviar o disipar el sntoma, pero el rascado repetitivo de la nariz nunca es normal. No esperen a que la nariz se tape o el nio se lastime por el rascado para darle importancia a la rinitis; ignorarla le puede implicar al nio la prdida de sus cornetes, pues stos se hinchan y crecen con la infla macin crnica, a tal punto, que obstruyen la respiracin nasal. Un signo clnico frecuente que acompaa a la rinitis crnica es la epis taxis (sangrado por nariz). Este signo clnico se puede presentar tambin por otras razones diferentes de la rinitis, pero mientras no se demuestre lo contrario, la epistaxis recurrente suele ser causada por rinitis. Debemos tener presente que la rinitis en realidad es una rinosinusitis, lo que quiere decir que tanto las mucosas de los senos paranasales como las de la nariz e incluso las de la faringe se inflaman en forma simultnea, por lo tanto, algo ms grave que el crecimiento de los cornetes y de la ade 113

noides puede suceder en el nio con rinosinusitis alrgica; tambin puede crecer la mucosa (revestimiento interno) de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio (tubo de ventilacin del odo medio), producindose la obstruccin de esas estructuras. Estos pacientes pueden sufrir dolor y congestin crnicos de odo, dolor de cabeza, mareos y hasta sordera; el paciente suele quejarse de odo tapado. Eventualmente los fenmenos obstructivos no empiezan por los cor netes, cuyos sntomas son relativamente fciles de diagnosticar, sino por obstruccin de la trompa de Eustaquio. He notado cierta coincidencia, es pecialmente en el nio menor de un ao, entre la picazn de los ojos y del odo externo, con la aparicin posterior de una rinitis. La obstruccin total al paso del aire por la nariz, hecho que conlleva a que el nio se habite a respirar por la boca, trae otras graves conse cuencias entre las que podemos mencionar varias deformidades fsicas de la cara, trastornos funcionales de la oclusin mandibular y de la cavidad nasofarngea. Es preocupante saber que muchos nios mayores han sido sometidos a tratamientos de ortodoncia por mala oclusin dental, sin haber corregido la causa bsica del problema, cual es su obstruccin nasal, como si muchos odontlogos ignoraran el hecho. El problema de la oclusin dental no se corregir, mientras no se corrija la obstruccin de la va respiratoria. Estos nios deben ser tratados por el pediatra inicialmente, y si la obstruccin no cede al tratamiento mdico en un corto plazo, el nio debe ser evaluado por el otorrinolaringlogo en busca de una solucin quirrgica. El perodo de latencia de la enfermedad alrgica, tambin se hace palpa ble en otras estructuras de las vas respiratorias altas, como en las cuerdas vocales. La disfona (voz ronca), como sntoma primario de inflamacin, puede ser el signo premonitorio de plipos larngeos y de degeneracin de las cuerdas vocales unos aos despus. En los ojos, la conjuntivitis crnica puede desarrollar pterigios (nubosidades o membranas gruesas) que pue den llegar a cubrir parcialmente la crnea. Las alergias del ojo, eventual mente pueden lesionar la crnea y producir defectos visuales definitivos. En las vas respiratorias bajas, los sntomas pulmonares o bronquia les agudos son obvios; las crisis de tos fuerte con o sin broncoespasmo
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(asfixia) son los ms importantes; estos sntomas duran unos tantos das solamente. En cambio la tos intermitente y ocasional en la noche, o la tos al correr o al hacer ejercicio, suelen ser tolerables, pero denotan una inflamacin mnima persistente y pueden convertirse en un episodio de broncoespasmo o de asma justo en el momento en que la inflamacin de las vas respiratorias se aumente. De gran importancia para los padres del nio es saber que sus broncoes pasmos, pueden ser el inicio de una enfermedad crnica como el asma, en fermedad que se puede manifestar tambin en el adulto joven o de mediana edad, pero cuyo origen pudo estar en la niez. Una revisin llevada a cabo en 3622 historias clnicas de pacientes asmticos en Rochester, Minnesota, en los cuales el asma se inici alrededor de los 20 aos o despus, encontr que en su mayora, los episodios de broncoespasmo se iniciaron durante los primeros 4 aos de vida (7). Signos y sntomas de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo Entender los sntomas digestivos sutiles puede tener mayor importancia prctica y ser tambin ms interesante desde el punto de vista acadmico, que entender los sntomas respiratorios o de la piel, debido a que los pri meros (digestivos), a menudo anteceden al fenmeno alrgico respiratorio e incluso de piel, y la gente y algunas veces el mdico, no los relaciona con una enfermedad alrgica respiratoria ni genitourinaria en la nia o en la mujer. Es por ello que dar el mayor nfasis posible en presentarles los signos y los sntomas digestivos sutiles, de la manera ms completa. Signos y sntomas sutiles: 1. 2. 3. 4. Halitosis (mal aliento) crnica Pirosis (agrieras o acidez) frecuente Vmito fcil (que vomita concierta facilidad) Sensacin de hambre o fatiga en el epigastrio o parte alta del abdomen 5. Hipo frecuente (especialmente en el lactante) 6. Eructos frecuentes (a cualquier edad) 7. Inapetencia crnica (especialmente en el nio menor a los 5 aos) 115

8. Flatulencia (eliminacin frecuente o excesiva de flatos) 9. Fetidez crnica de la materia fecal 10. Consistencia muy blanda de las heces de manera crnica o alternancia de heces muy blandas con heces de consistencia dura (de manera intermitente, unos dias defeca muy blando y otros duro). 11. Pujo al defecar 12. Heces con moco 13. Defecaciones frecuentes (ms de 3 al da, despus de establecida la alimentacin complementaria) 14. Heces lientricas (que elimina en las heces alimentos sin digerir) 15. Sensacin de llenura fcil o distensin abdominal (nio que a menudo se pone barrign) Signos y sntomas notorios: 1. 2. 3. 4. 5. Reflujo gastroesofgico Diarrea crnica o intermitente Estreimiento Dolor a cualquier nivel del abdomen Defecaciones con sangre
Los signos y sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin intestinal pa san fcilmente desapercibidos para los padres del nio e incluso para el mdico y son ellos precisamente, la clave para valorar el grado de disfun cin o la inflamacin intestinal mnima de todos los nios, consulten o no por alergia o por una enfermedad intestinal, pues el dolor, que suele consi derarse como nico sntoma de enfermedad, generalmente est ausente en la mayora de los casos. Estos signos o sntomas que yo llamo sutiles, jams los paso desaper cibidos y para detectarlos, dedico el tiempo necesario para un minucioso interrogatorio a todo paciente alrgico o no alrgico. Los sntomas sutiles me dan una idea clara de la inflamacin intestinal y de la participacin del intestino en el proceso denominado alergia y a menudo son los nicos in dicios de que insidiosamente se est incubando una enfermedad intestinal desde la niez, que posteriormente en la vida del adulto conformar un cuadro clnico caracterstico que pudo ser reconocido tempranamente. Un mismo paciente puede tener varios de ellos. 116

Cuando encuentro un nio con estos signos o sntomas, por lo general hago un diagnstico de enteropata inespecfica, cuyo trmino es tan vago como decir inflamacin intestinal, eso, no significa nada ms! Algunos casos pueden encuadrar en el diagnstico de gastritis, dismotilidad intes tinal, sndrome de intestino irritable, enfermedad de Chron, intolerancia alimenticia u otros ms, aunque con ms frecuencia no dan pie para ningn diagnstico en especial. Sin embargo, no me afano por no poder clasifi carlos en una enfermedad; s que su presencia no es normal y puede ser indicio de inflamacin intestinal. En mi opinin, estos signos o sntomas son, con gran ventaja, ms fre cuentes que el dolor y estrictamente no deberan existir bajo condiciones normales, por lo cual sern siempre un hallazgo importante al valorar cl nicamente al nio. Recuerden, si el intestino se inflama, la posibilidad de alergia a todo nivel es mayor. Los signos y sntomas sutiles del intestino pueden alertarnos sobre la posibilidad de alergia respiratoria porque suelen aparecer antes que los sntomas respiratorios. Casi que podra asegurar que cuando un nio no ha sufrido sntomas respiratorios pero en el momento de la consulta tiene varios trastornos digestivos sutiles, ms temprano que tarde sufrir problemas alrgicos respiratorios. Continuando con el tema, voy a analizar algunos aspectos clnicos de estos signos o sntomas: los siete primeros puntos, halitosis (mal alien to), pirosis (agrieras o acidez), vmito, fatiga epigstrica, hipo, eructos e inapetencia, corresponden usualmente a trastornos digestivos del tracto gastrointestinal alto, esto es, al esfago, el estmago y el duodeno. No obstante, en algunas oportunidades el estreimiento, que se relaciona ms con el colon, es causa de halitosis. Halitosis. Las causas ms frecuentes de mal aliento crnico suelen ser: 1. Retardo del trnsito intestinal o del vaciamiento gstrico 2. Disbacteriosis intestinal 3. Inflamacin intestinal (gastro-duodenitis, reflujo gastro esofgico) 4. Alergia y/o intolerancia alimenticia 5. Estreimiento 6. Caries dental o enfermedad periodontal 117

El mal aliento generalmente lo produce la fermentacin aumentada de los alimentos en el intestino. Los alimentos entran en descomposicin por un proceso fermentativo en el que normalmente se liberan algunos ga ses azufrados, metanos o compuestos de hidrgeno que causan mal olor. Cuando esta fermentacin rebasa un lmite, o en la descomposicin del bolo alimenticio participa un exceso de bacterias, o la calidad de esta flora bacteriana en el intestino delgado no es la adecuada, proceso denominado disbacteriosis, producen una serie de sntomas digestivos, como el mal aliento, la distensin abdominal, la sensacin de un movimiento intestinal aumentado (borborigmos), la flatulencia, la fetidez de las heces, etc. La halitosis es un signo clnico muy importante que suele pasar des apercibido por los paps y los mdicos; suele coincidir con intolerancia a la lactosa y a menudo advierte sobre la presencia de un reflujo gastroesofgico (RGE) o de gastro-duodenitis. No es infrecuente encontrar a un lactante con mal aliento, lo que definitivamente no es normal. Este mal aliento refleja el sobrecrecimiento bacteriano en el duodeno. En el nio mayor, adems de la intolerancia a la lactosa pueden estar involucrados sus malos hbitos alimenticios, como las combinaciones inadecuadas de alimentos, exceso de grasa, de harinas refinadas, de azcares, consumo de comidas rpidas y la falta de fibra en sus alimentos. El mal aliento puede ser normal al levantarse o cuando quien lo presenta no se ha lavado la boca, tiene caries o enfermedad periodontal, piedras en las amgdalas o es un consumidor de ciertos alimentos que se sabe pro ducen un olor fuerte que puede ser desagradable como el ajo, la cebolla y las especias en general; pero bajo otras condiciones, un mal aliento crnico no es normal en ninguna edad, mucho menos en un nio. Las criptas en las amgdalas pueden deformarse hasta tal punto de con formar grandes sacos u oquedades que suelen llenarse de un magma blanco (piedras de las amigdalas) compuesto por residuos alimenticios, bacterias y celulas del sistema inmune, terriblemente ftido. Los huecos o sacos se forman por destruccin y formacin simultanea de tejido cicatrizal, debido a inflamacin crnica y sutil de las amgdalas. Definitivamente, el mal aliento crnico en un nio con hbitos de higiene normales, a diferencia de lo que suelen pensar los padres, no se debe a la falta de higiene dental, pues este mal aliento sera transitorio e identificable
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en su relacin causa y efecto. La halitosis de un nio menor suele estar re lacionada directamente con gastro-duodenitis por intolerancia inmunol gica o digestiva a un alimento, siendo la leche de vaca el ms comnmente involucrado; cuando esto sucede, a menudo se encuentran algunos rasgos clnicos como el antecedente de RGE y otros sntomas como eructo e hipo frecuentes y defecaciones blandas, ftidas y mucha flatulencia. La elimi nacin de este alimento de la dieta y de otros como la soya y los alimentos industrialmente preparados, usualmente cura el problema. Muy rara vez me veo obligado a retirar un alimento diferente. La gastritis tambin suele ser causa por s misma de mal aliento. Los eructos. De alguna manera representan sntomas de esfuerzo di gestivo o de cierta dificultad para digerir los alimentos. Cuando son cr nicos, sin lugar a dudas reflejan tambin una gastritis o un RGE. Hilando un poco ms fino, la acidez y los eructos que se producen eventualmente despus de una comida en especial, representan, por decirlo as, una mini gastritis; si este alimento se contina consumiendo indefinidamente, un da producir todos los sntomas de la gastritis, incluyendo el dolor. Co midas abundantes, ricas en alimentos fritos, en grasa, alios industriales, eventualmente algunos naturales, especias, harinas refinadas y salsas, han llegado a ser para muchos, no una comida especial, sino su dieta habitual. La inapetencia. Es un sntoma interesante y pone a prueba al profesional ms idneo. Puede tener muchas causas, pero puede ser el nico indicio clnico de gastritis aguda o crnica en los nios; recordemos que el dolor no es usual en la gastritis crnica. La inapetencia por intolerancia a los lcteos es uno de los sntomas sutiles ms frecuentemente encontrado en los nios menores de 5 aos, especialmente en los lactantes. De nuevo, al interrogar a la mam, frecuentemente se encuentra que la causa suele ser un exceso de leche de frmula y a menudo est presente el antecedente de RGE. La inapetencia por intolerancia a la leche se puede presentar tambin con cantidades de leche consideradas normales para la edad del nio y sin el antecedente de RGE. La intolerancia a la leche puede producir malestar digestivo o dolor, pero puede no causar ninguno de estos sino solo inapetencia. Tambin es cierto que los padres podran tener dificultad para interpretar el malestar diges tivo de un lactante. Precisamente, una de las formas tempranas de darse cuenta que la leche de frmula no est siendo bien tolerada por el nio, 119

aparte de los dems sntomas y signos sutiles digestivos descritos, es el rechazo total o parcial a la leche de frmula contenida en el tetero; la forma tarda es la falla para ganar peso y estatura durante un tiempo definido. He observado tres tipos de inapetencia relacionadas con las leches de frmula; la primera es una inapetencia selectiva, rechaza solo el tetero, no a las dems comidas; esta inapetencia hace deducir fcilmente que el problema es la leche de frmula que contiene el tetero; en este caso, muy posiblemente el nio siente algn tipo de malestar cada vez que toma su tetero. La segunda es una inapetencia selectiva a las dems comidas, me nos al tetero, en cuyo caso la madre le ofrece ms porciones de leche de frmula en tetero, precisamente para compensar la falta de ingesta de otros alimentos, esta es una falsa inapetencia, donde el problema se soluciona omitiendo o reduciendo el nmero de porciones ofrecidas por tetero; es lgico que el nio no sienta hambre porque su estmago permanece lleno a toda hora. El hecho de que el nio ingiera con aparente agrado cualquier cantidad de teteros no significa que haya una buena tolerancia digestiva, si se analiza bien los sntomas y signos sutiles a menudo se encuentra varios de los descritos. En la tercera forma de inapetencia el nio rechaza tanto el tetero como los otros alimentos, indiscriminadamente, esta es una ver dadera inapetencia y puede tener connotaciones graves porque suele estar relacionada con gastritis por intolerancia franca a la leche de frmula. Un sndrome de mala absorcin se caracteriza porque el intestino del nio no absorbe bien los alimentos; los elimina en las heces sin digerirlos bien. Esta prdida de nutrientes puede hacer que el nio tenga buen apeti to, incluso a veces los padres son enfticos en decir que el nio come muy bien y todos los das. Este tipo de intolerancia a la leche afecta primor dialmente al intestino delgado, no al estmago. En los casos avanzados de sndrome de mala absorcin se pierde el apetito. En ambos casos, en la inapetencia verdadera como en el sndrome de mala absorcin, el nio puede presentar falla para ganar peso y estatura por tiempo indefinido. La estatura que ha dejado de ganar durante este tiempo jams la recupera, solo puede recuperar el peso. Como ven estimados lectores, en ninguno de estos casos el nio necesi ta medicamentos que estimulen el apetito, y yo personalmente nunca los formulo.
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La flatulencia y las heces ftidas. Es un tanto difcil definir qu es fla tulencia y heces ftidas. Debemos tener en cuenta que las heces tienen un olor sui generis y el mal olor es debido a modificaciones sufridas por la composicin de los alimentos o la flora intestinal presente. El olor de la materia fecal del nio alimentado con leche materna es casi nulo, en cam bio las heces del nio alimentado con leche de vaca o de soya puede ser realmente ftida. Un olor de esta naturaleza en los primeros meses de edad no es normal, bajo ninguna circunstancia. Este signo clnico tambin suele pasar desapercibido por los padres y los que se dan cuenta hacen bromas por ello, pero no imaginan que el mal olor de la materia fecal o de los flatos, pueda representar un problema en el funcionamiento del intestino del nio y que a futuro podra resultar en una verdadera enfermedad intestinal. Cuando les hablo de la fetidez de las heces, los padres del nio suelen decirme que toda materia fecal es ftida, y tienen toda la razn. Para es tablecer una diferencia les pregunto, si cada vez que el nio defeca hay desagrado por el olor, y si esto no me basta, les sugiero que se vayan el fin de semana de ronda, consuman algo de licor, una cena abundante, ojala pescado con salsas de leche y postre al final y que se percaten del olor de sus heces al da siguiente; eso es fetidez! Claro est, que mucha gente se ha acostumbrado a la fetidez permanente de sus heces. La flatulencia se refiere a los gases eliminados por el ano, los cuales a menudo son ftidos. No existe un criterio unnime para definir flatulencia; su presencia esta supeditada a la dieta de cada individuo y al tipo de flora intestinal. Se menciona que ms de 20 flatos (pedos) en el adulto es flatu lencia. Sin embargo otros arguyen que es normal que un individuo libere entre 0.5 y 1.5 litros de flatos repartidos entre 12 y 25 episodios durante el da. Como ven, son datos difciles de confrontar con lo que realmente sucede entre los distintos individuos. Los principales constituyentes de la flatulencia son gases que listados en orden de cantidad son: Nitrgeno (ingerido) Oxgeno (ingerido) Metano (producido por microbios anaerobios) 121

Dixido de carbono (producido por microbios aerobios o ingerido) Hidrgeno (producido por unos microbios y consumido por otros). Sin embargo, el mal olor intenso proviene de otros constituyentes produ cidos por la ruptura de protenas de los siguientes elementos: cido butrico (olor a mantequilla rancia) Compuestos del azufre Sulfuro de hidrgeno (olor a huevos podridos) Disulfuro de carbono.
La flatulencia est compuesta principalmente por nitrgeno y no por me tano, como comnmente se cree. La mayor parte del metano lo producen las bacterias. En el nio no se ha precisado cuanto sea lo normal y nadie lo sabe exacta mente, pero el buen sentido comn me dice que expulsar flatos frecuente mente no es normal en l. Los orientales, muy sabios en sus observaciones dicen que un intestino sano ni suena ni huele. Nuevamente, aqu los padres subestiman este sntoma y el nio pedorro suele ser un personaje especial y nada ms. Como sucede con la fetidez de las heces, la flatulen cia indica una fermentacin anormal en el intestino. Cuando encuentro fetidez de las heces y flatulencia en un lactante, lo primero que le pregunto a la madre es: cuntos teteros o porciones de lcteos o de soya toma el nio durante el da?, al igual que lo hago para indagar sobre los otros tipos de trastornos gastrointestinales que hemos discutido hasta ahora. La respuesta usualmente coincide con una ingesta de numerosos teteros, costumbre que no me sorprende dado el desconoci miento que en general se tiene sobre el tema de una correcta alimentacin. Desafortunadamente, el consumo de grandes cantidades de lcteos suele ser motivado por profesionales dentro de esquemas de buena nutricin, algo que puede ser fcilmente controvertido. El exceso de fruta es otra causa comn de fetidez de la materia fecal y de flatulencia en el lactante; algunas mams les dan a sus hijos varias porcio nes abundantes de frutas al da o mezclan la fruta con derivados lcteos o
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con soya, constituyndose ambas prcticas en un error en la alimentacin, como lo comentar en algn momento. La ingesta de una cantidad de leche de vaca o de fruta que sobrepase la capacidad digestiva del intestino, de manera crnica, es causa de fermentacin aumentada y disbacteriosis. En el nio grande, la fetidez y la flatulencia suelen coincidir con di versos hbitos alimenticios poco saludables, como la ingesta aumentada de lcteos, de carnes procesadas, golosinas, combinaciones extravagantes de alimentos e intolerancia inmunolgica o digestiva a algunos alimentos como las leguminosas. En este ltimo caso suele encontrarse una relacin de causa-efecto bastante precisa. Otra causa que produce fetidez de la materia fecal que usualmente no coincide con flatulencia propiamente, sino con flatos ftidos, es el estrei miento. Tambin he observado flatulencia y fetidez de la materia fecal en el nio mayor que no come regularmente verduras frescas, principal fuente de fibra de las comidas. La frecuencia y consistencia de las heces. Los trastornos en el nmero de las defecaciones diarias y en la consistencia de las heces, suelen pre sentarse conjuntamente e indican irritabilidad del intestino. Este es el caso del paciente que a menudo sufre indigestiones y/o distensin abdominal y que defeca heces de consistencia anormalmente blanda, en mayor nmero de veces de lo normal, en episodios que a menudo se relacionan con el consumo de ciertos alimentos. Este es un fenmeno comnmente visto en el nio y en el adulto. El nmero de defecaciones al da que se considera normal es variable pero en general, se dice que el hombre debe defecar una vez y no ms de 3 veces al da, aunque 3 veces me parece sospechoso de un mal funcionamiento in testinal. El intestino grueso es una especie de bodega que tiene capacidad para almacenar cierta cantidad de materia fecal, por lo que, suena lgico que una persona no defeque cada vez que come. Defecar 4 o ms veces en el da es otra manifestacin de sufrimiento digestivo que puede conside rarse como un hecho normal. A dicho funcionamiento se le ha denominado intestino flojo. Es probable que una frecuencia tal, se justifique cuando, ocasionalmente, la persona ha comido mucho y/o ha consumido alimentos laxantes en una buena proporcin como frutas y lcteos. Me inclino por pensar que si el nio mayor a los 2 aos defeca regularmente 3 veces al da, tiene algn grado de irritabilidad intestinal. 123

Despus de los 18 meses, cuando ya se ha introducido toda la alimen tacin complementaria y la aparicin de los molares le permite consumir al nio casi todos los alimentos, las heces deben empezar a tomar la con sistencia de las del adulto y el nmero de defecaciones disminuye. Sin embargo, esto no siempre se logra debido a que al nio contina consu miendo una cantidad de lcteos en verdad desproporcionada. No es raro encontrar nios que por esa edad, los 18 meses, e incluso siendo mayores, consumen de 6 a 8 teteros o porciones de leche al da, como si fueran re cin nacidos. No es normal que un nio de 6 meses, por ejemplo, a quien ya se le ini ci la alimentacin complementaria, defeque 6 o ms veces al da, cuando en realidad debe hacerlo 3 veces o incluso menos. Un nmero aumentado de defecaciones en proporcin de 6 a 8 veces al da, solo es normal en el primer mes de edad y es el efecto causado por una abundante cantidad de leche materna. Hacia los dos o tres meses, el nio alimentado exclusivamente con le che materna suele tener lo que he llamado un falso estreimiento, porque el nmero de evacuaciones se ha reducido a una vez al da o incluso no defeca durante varios das, pero cuando lo hace es de consistencia normal, y adems el nio no est sufriendo de ningn sntoma de congestin u obstruccin intestinal, ni de malestar general. Se trata de un evento normal en el desarrollo del nio alimentado exclusivamente con leche materna y no necesita laxantes, ni aguas, ni ciruelas, ni supositorios para su correc cin; se soluciona alrededor de los 5 meses de edad, cuando se introduzca la alimentacin complementaria. Algunas veces la presencia de heces blandas no coincide con un nmero aumentado de defecaciones; puede suceder que el nio defeque una o dos veces al da solamente, pero cuando lo hace es francamente blando o casi diarreico; otras veces, heces de estas caractersticas, son intermitentes e impredecibles en el transcurso de varios das. Ese es el sndrome de intes tino flojo, ms comn en el adulto, dira yo. Una variante comn de heces blandas es identificada cuando la primera porcin de una defecacin es de consistencia normal y se torna blanda o casi diarreica al final. El hombre debera terminar la defecacin como lo hacen los animales; observen a un perro o un caballo: al final de la defecacin, su ano queda casi limpio; en cambio, a menudo, el hombre con disfuncin intestinal termina untado o embarrado.
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El estreimiento. Se dice que alguien est estreido cuando no defeca al menos una vez cada 24 horas, aunque es un parmetro incompleto de lo que es normalidad. Las heces duras, resecas, en bolitas o por el contrario de gran calibre son anormales, aunque la persona defeque diariamente; este hbito intestinal produce a largo plazo los mismos efectos del estreimien to. Cuntas veces un adulto se sorprende porque el mdico le diagnostica hemorroides, siendo que nunca fue estreido?; defecaba todos los das, s, pero no tuvo en cuenta que el bolo fecal era duro, reseco y en pequeas bolitas como heces de chivo o a veces anormalmente grueso. El colon es altamente permeable a las toxinas acumuladas en su interior, efecto que es mayor en el estreimiento y en la colitis. La fermentacin y la putrefaccin es mayor en un colon inflamado y atascado; bajo es tas circunstancias, el colon no solamente puede absorber las toxinas de la fermentacin normal, sino otro tipo de toxinas. Un colon estreido o inflamado no tiene una flora bacteriana saludable o su proporcin es consi derablemente ms baja. Esas bacterias malas o la ausencia parcial de las buenas, es causa de mala fermentacin de los residuos alimenticios. Por todo lo anterior, el estreimiento puede ser una causa de inflamacin mni ma persistente; ya se ha demostrado que el estreimiento puede preceder al sndrome de intestino irritable, por ejemplo; adems, el paciente estreido frecuentemente sufre diverticulitis (sacos o hundimientos anormales en la pared del intestino, que se inflaman o se infectan) y hemorroides (vrices en el recto), siendo claro que en la etiopatogenia (origen) de todo ello estn los efectos mecnicos de un bolo fecal anormal sobre la pared del intestino. La leche de vaca o de frmula, puede ser causa de heces blandas, diarrea y paradjicamente de lo contrario, de estreimiento. Para ampliar el concepto de la progresin de la enfermedad y del tiempo de latencia en lo que se refiere al tracto digestivo, voy a integrar algunas enfermedades del nio con algunas enfermedades del adulto de mediana edad. Les aseguro que los va a dejar pensando, especialmente si ustedes, los paps, las han sufrido o las estn sufriendo en este momento. De manera especial, me llama la atencin que adultos de mediana edad, cuyos sntomas de RGE, gastritis, duodenitis, sndrome de dismotilidad intestinal (dolor abdominal, dificultad en el vaciamiento intestinal o he ces blandas a veces con diarrea, mala digestin, etc.), algunas veces de colecistopata (enfermedad de la vescula biliar) y sndrome de intestino 125

irritable, a menudo coincide con el antecedente en su niez de amigdalitis recurrente. Para darle explicacin a esta asociacin clnica, he recurrido a los conocimientos que la inmunologa moderna me ha enseado. La placa de Peyer es la unidad funcional de registro inmunolgico del intestino; muchas de estas pequeas estructuras especializadas se encuentran ubi cadas en la superficie del intestino delgado. Estas placas, lo mismo que las amgdalas, tienen una particularidad: son receptoras de informacin, ambas permiten el paso de los antgenos luminales hacia su interior, donde estn todas las clulas del sistema inmune prestas a reconocer todo tipo de partcula. O sea que cada amgdala realmente es una gran placa de Peyer, aunque estructuralmente sean diferentes. Dicho de otra manera, todo el trayecto del intestino delgado est cubierto en su superficie interna por pe queas amgdalas o la faringe est protegida por dos placas de Peyer. Suena lgico que en la puerta de entrada del tracto digestivo haya un vigilante que detecte el peligro. Las amgdalas son estructuras de registro inmunolgico de los antgenos alimentarios, como lo son las placas de Pe yer en el intestino; es lgico pensar entonces, que si la amgdala respondi en algn momento durante la niez contra un antgeno alimentario, ms tarde el intestino lo haga contra el mismo antgeno, porque la informacin inmunolgica se ha transferido desde la amgdala hasta la placa de Peyer en el intestino delgado y el sistema inmune tiene memoria por tiempo in definido y funciona como una sola unidad en todo el organismo. La medicina aun no reconocido que los alimentos pueden ser una causa importante de inflamacin crnica de la amgdala. Tengamos en cuenta que la amgdala tiene porosidades llamadas criptas, las cuales permiten el paso de todo tipo de antgenos; en su interior estn todas las clulas del sistema inmune prestas a reconocer, generar tolerancia o a rechazar si es el caso. Causas frecuentes de inflamacin de las amgdalas son los virus de los resfriados, comnmente conocidos como gripas y ciertas protenas de al gunos alimentos; esta inflamacin es la base para que prospere la infeccin bacteriana del Estreptococo beta-hemoltico, ejemplo muy claro de la dis bacteriosis por alteracin del terreno; de tal manera que aunque se toma la bacteria como causa directa de la amigdalitis aguda, la inflamacin previa de esta importante glndula es la causa fundamental para que los nios presenten amigdalitis a repeticin. Corolario: una amgdala saludable no 126

tiene por qu infectarse. La bacteria no es nada, el terreno lo es todo (Claude Bernard, fisilogo y mdico francs, 1813 - 1878). Ya transcurrida la niez o la adolescencia y con un sistema inmunolgico ms fuerte, se supera en la mayora de los casos la infeccin de las amgda las o sencillamente la extraccin quirrgica durante la niez soluciona de inmediato el problema de la amigdalitis recurrente. Otras veces durante las primeras dcadas de la vida las amgdalas se atrofian lentamente en medio de un proceso inflamatorio crnico, se les forman cavernas que se llenan de material en descomposicin, y ya con cambios de necrosis, producen algo de malestar en la garganta, lo cual tambin es motivo de extraccin quirrgica en el adulto. En cualquier circunstancia, la gente y la medicina no relaciona a la amigdalitis con un antgeno alimentario; en mi opinin, a juzgar por los resultados extraordinarios que tengo en los pacientes que sufren amigdali tis recurrentes, la leche de vaca y los embutidos o carnes fras, estn fre cuentemente relacionadas con su origen. Entonces, el consumo indefinido de stos aunado a diferentes malos hbitos alimenticios llevados a cabo durante muchos aos, pueden ser la causa de una inflamacin intestinal en el adulto, la cual puede traducirse en los sntomas o las enfermedades ya descritas. Claro, son las mismas placas de Peyer (o las pequeas amg dalas) dispersas en todo el intestino delgado respondiendo a los antgenos alimentarios, como un da (en la niez) lo hicieron las verdaderas amgalas en la garganta. Tengamos muy en cuenta que el tiempo que transcurre entre la aparicin de una enfermedad (amigdalitis) y otra (trastornos digestivos) puede ser bastante largo; es el tiempo de latencia de la enfermedad, enmarcada den tro de un concepto de globalidad en el organismo. Pero qu sucedera si el problema es a la inversa?, es decir que lo que es tamos viendo como amigdalitis recurrente sea solo una respuesta universal del sistema inmune, secundaria a la intolerancia a la leche de vaca o a otro alimento en el intestino. Lo explico de otra manera, a alguien se le puede ocurrir preguntar: porque el paciente que sufre amigdalitis recurrente no pudo sensibilizarse primero a la leche de vaca u otro alimento en el intes tino y no en la amgdala? Suena lgico, demasiado lgico! Muchas veces pienso eso, especialmente cuando el paciente tiene sntomas o signos suti 127

les de mal funcionamiento digestivo; siendo as, el problema es totalmente diferente, en este caso ya existe una enfermedad digestiva en incubacin que se har evidente aos despus en la vida del adulto y la amigdalitis del nio, como lo dije, es solo la manifestacin universal del sistema inmune. Algo que refuerza el concepto anterior, es que el nio con hipertrofia de adenoides y amigdalitis recurrente usualmente sufre rinitis alrgica y/o reflujo y/o gastroduodenitis, hechos que empiezan a ser reportados parcial mente por algunos investigadores (8, 9, 10). Todo est por esclarecer. Debo reconocer, que pocas veces encuentro los signos y sntomas de disfuncin digestiva cuando el paciente no est sufriendo el proceso agudo de infeccin. En cambio si es frecuente que haya sntomas y signos sutiles, incluso notorios, cuando el paciente sufre una amigdalitis aguda. Todos los mdicos sabemos acerca de los dolores abdominales del nio con amigda litis aguda. En el momento agudo de la enfermedad, estos pacientes suelen tener heces blandas, a veces diarrea, fetidez, dolor epigstrico de gastritis aguda, dolor en todo el abdomen, dolor en el cuadrante inferior derecho, etc. El no encontrar sntomas o signos digestivos en los momentos que el pa ciente no sufre amigdalitis aguda no debe ser motivo para descartar defini tivamente una intolerancia a un alimento, puede no haberlos en absoluto. Tambin he observado una relacin entre el reflujo gastroesofgico de presentacin temprana (nio menor a los 3 meses) con el antecedente de amigdalitis recurrentes en su madre cuando era nia, quien para el momen to de la gestacin es an muy joven, con tiempo insuficiente para que haya desarrollado reflujo. La explicacin a este hecho posiblemente se encuen tra en el mismo proceso fisiopatolgico: inflamacin de las vas areas y digestivas de la madre, alta permeabilidad de las mucosas respiratorias y digestivas que favorecen permeabilidad antignica, cuya informacin lle ga incluso al liquido amnitico, donde el nio empieza a deglutir a partir de la decima semana de gestacin. Analizndolo desde el punto de vista inmunolgico ambas enfermedades (amigdalitis y reflujo) que parecen en fermedades distintas, provienen de un mismo problema: rechazo inmuno lgico. El reflujo se origina de la gastroduodenitis crnica.
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De manera maravillosa, hace cientos de aos, la medicina oriental no solamente describi el comportamiento de la enfermedad ya descrito, sino que lo universaliz con la teora de los 5 elementos. Fig. 1 Figura 1
En el elemento Fuego, representado por la letra C se encuentran el corazn y el intestino delgado, como rganos principales, tambin estn la lengua, la nasofaringe, la adenohipofisis y otros. En el elemento Tierra (BP), se encuentran el bazo y el pncreas como rganos importantes; otros rganos son el estomago, las gnadas (ovarios y testculos), la tiroides, paratiroides y mamas. En el elemento Metal (P) los rganos principales son el pulmn y el colon; otros rganos son la neurohipofisis y el timo. En el elemento Agua (R), los rganos principales son el rin y la vejiga; otros rganos son el odo medio, la prstata, el tero, la epfisis y la glndula suprarrenal. Finalmente, en el elemento Madera (H) se encuentran como rganos principales el hgado y la vescula biliar; otros rganos son el ojo y la neurohipofisis.
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En el centro de la figura 1 se encuentran el crculo de Waldeyer, la estruc tura inmunolgica de la nasofaringe que abarca las amgdalas farngeas, las tubricas y la adenoides. La direccin de las flechas de color negro en el interior de la estrella, indica que todos los elementos (fuego, tierra, metal, agua y madera) se afectan desde estas estructuras. Gran parte de la explicacin ha podido ser posible, gracias a los nuevos descubrimientos de la medicina moderna, por ejemplo, si las estructuras nasofarngeas (nariz, senos paranasales, odo medio, amgdalas, nasofaringe, garganta y elemen tos del circulo de Waldeyer) se enferman, el comportamiento inmunolgi co conocido como Homing sera suficiente para explicar la enfermedad de todos los elementos. Los leucocitos originales del crculo de Waldeyer activados o pro-inflamatorios viajaran a todas las mucosas expuestas al medio ambiente y tambin a algunos rganos vecinos y los inflamaran. Estos rganos son: el intestino delgado (fuego); estomago (tierra); colon y pulmn (metal); vagina, vejiga, rin, tero, prstata, odo medio e interno (agua); vescula biliar y ojo (madera). Aun no se sabe si este comporta miento involucra el hgado. Un fenmeno inmunolgico distinto al Homing y a la inflamacin neuro gnica parece involucrar a la amigdalitis con la inflamacin del tejido renal (glomerulonefritis), cerebral (Corea de Sydenham), de la piel (ndulos de Meynet y eritema marginado), del cartlago articular (artritis), muscular (miositis), cardiaco (Carditis), etc. Su mecanismo exacto an no se ha descrito detalladamente pero se sabe que existe similitud antignica de la bacteria Estreptococo Beta hemolti co del grupo A, causante de la amigdalitis con el tejido renal, cerebral y articular. An no se sabe por ejemplo, si la fibromialgia, una enfermedad caracterizada por dolor muscular en mltiples partes del cuerpo y por un bajo umbral al dolor, enfermedad propia del adulto, tenga que ver con el antecedente de infecciones por Estreptococo beta Hemoltico del grupo A. lo cierto es que esta enfermedad ha aumentado considerablemente en las ltimas dcadas. Continuando el analices segn el circuito energtico de los 5 elementos, si el colon (Metal) se inflama, el hgado (Madera) ser uno de los rganos ms afectados, pues el recibe directamente toda la toxicidad producida por un colon inflamado. Y si se inflama el duodeno (fuego), el estomago (tie rra) retiene el contenido gstrico y se produce reflujo, pues se activan los reflejos entero-gstricos inhibitorios. 130

Ahora, si todo el intestino se inflama, el organismo entero ser objeto del fenmeno llamado permeabilidad intestinal aumentada, causa de mltiples enfermedades a todo nivel. La permeabilidad intestinal aumentada permite el paso desde el intestino al interior del organismo, de innumerables sus tancias sin la debida digestin o sin la autorizacin del sistema inmune intestinal; bajo estas circunstancias, estas sustancias son reconocidas como extraas por nuestro sistema inmune en su destino final que puede ser cual quier rgano como la piel, el cerebro, el hueso, el hgado, el musculo, etc., y las rechaza produciendo inflamacin en ese rgano. Una cara de la moneda nos indica que el problema puede empezar en la amgdala, la otra en el intestino. Donde quiera que empiece el problema, en algn momento de la vida, la gente puede sufrir una enfermedad intes tinal de grandes proporciones y una inflamacin sistmica, que a su vez es causa de mltiples enfermedades en todo nuestro organismo. Si eso puede estar sucediendo con la amigdalitis, un problema an no relacionado con los trastornos digestivos por la medicina, imaginmonos lo que puede suceder en el nio que sufri RGE de presentacin temprana, donde la leche de vaca (o de frmula) suele ser el factor disparador del problema y esta informacin inmunolgica yace en las placas de Peyer en el intestino delgado, desde el mismo momento que se present el RGE. Sucede lo siguiente: el nio con RGE de presentacin temprana en cual quier momento deja de vomitar, entonces la madre hecha al olvido el RGE y cre que es problema superado. De ah en adelante contina regularmen te ofrecindole al nio una a tres porciones de lcteos de manera indefi nida. Recordemos que el sistema inmune tiene memoria que persiste por muchos aos, quiz 20 o ms. Es decir que cada vez que el nio toma un lcteo su sistema inmune lo reconocer en el intestino, y a menos que haya hecho tolerancia a la leche, lo cual no es lo usual en la mayora de ellos, siempre ser causa de inflamacin intestinal, problema que usualmente se manifiesta no por trastornos digestivos notorios sino por sutiles y por lo tanto pasan desapercibidos. El hecho es que estos nios suelen ser opera dos en sus primeros 6 aos de adenoides, de cornetes y a menudo sufren otitis, sinusitis, sntomas de rinitis, etc. Ustedes habrn entendido el por qu. Pero ah no termina el asunto, si este paciente contina con la ingesta de lcteos de manera indefinida, cuando sea joven o adulto posiblemente sufra diversos trastornos digestivos crnicos ya con nombre propio, inclu yendo el mismo RGE; la literatura mdica ya lo ha empezado a describir. 131

Estos nios debieron recibir un tratamiento especial para generar tole rancia a la leche, tempranamente en su vida, si eso no fue posible y el nio presenta trastornos digestivos sutiles cada vez que toma lcteos, su ingesta deber ser eventual, suena duro pero es as. Algo anecdtico es que muchas mams piensan que lcteos se refiere a la leche lquida solamente. El comentario viene porque algunos de mis pa cientes que por alguna razn no los volv a ver durante varios aos, estn sufriendo o sufrieron el problema que les acabo de describir y cuando les pregunto a las mams porqu le venan dando a su hijo dos o tres lcteos, me responden lcteos no recibe, solo yogurt y queso. Otras mams defi nitivamente son negligentes en esta recomendacin o sencillamente se les ha olvidado. Signos y sntomas de disfuncin o inflamacin del tracto genitourinario Si me atengo a que la enfermedad alrgica es un problema de los rga nos expuestos al medio ambiente solamente, debera referirme a la vagina como el nico rgano genital afectado, y eso no es cierto. Ya sabemos que la informacin inmunolgica podra transferirse desde las vas respirato rias y desde el intestino a los rganos plvicos; de ah que las mujeres con dolor plvico crnico (DPC) y endometriosis, las dos afecciones que re presentan el prototipo de enfermedad inflamatoria de los rganos plvicos, tengan mayor incidencia de alergias respiratorias y de problemas digesti vos que las mujeres que no las sufren. Voy a empezar con el problema ms comn a cualquier edad de los rganos genitales, la vaginitis, que como su nombre lo indica, es la infla macin de la vagina; los sntomas en las nias pueden ser tan sutiles como la predisposicin a irritarse o quemarse fcilmente (vulvovaginitis), la picazn de intensidad variable y un flujo escaso sin olor, aunque no es extrao encontrar nias a cualquier edad con flujos abundantes, verdes o amarillos y ftidos. Igual que con los problemas de los dems rganos descritos, si la vagi nitis no se trata a tiempo, puede evolucionar hacia una enfermedad rein cidente y de importantes implicaciones sobre la salud de la mujer en la edad reproductiva y sexualmente activa, como es la vaginosis bacteriana, la cual incrementa la posibilidad de partos prematuros y la aparicin de
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cncer del cuello uterino. Otras veces la vaginitis crnica predispone a la adquisicin de un dolor crnico de los genitales, de muy difcil tratamiento llamado vulvodinia en la mujer adulta. La incidencia de estas dos enfer medades (vaginosis y vulvodinia) ha aumentado en forma considerable. El tratamiento convencional a base de antibiticos de la vaginosis bacteriana en la que tiene un papel importante la Gardnerella vaginalis, sigue siendo inefectivo por las constantes recidivas que afectan principalmente a la mu jer con vida sexual activa. Muchas mujeres adultas se encuentran recibiendo antibiticos en forma repetida, sin lograr la curacin definitiva de su flujo mal oliente. La vul vodinia o dolor crnico en el rea del pubis y de la vulva, por su parte, desmejora enormemente la calidad de vida de las mujeres que la sufren y confunde al mdico gineclogo y al urlogo, quienes no cuentan con un arma teraputica realmente efectiva para erradicar tan molesta sintoma tologa. El fracaso teraputico por parte de la ginecologa ha provocado la conformacin de sociedades de mujeres con vulvodinia en Estados Unidos y Europa, reflejando el deseo de apoyo entre ellas, y como forma de presin al gremio cientfico. La primera enfermedad (vaginosis) representa una alteracin de la flora vaginal (referente a bacterias que normalmente colonizan la vagina), que produce un desagradable olor a pescado, producido por aminas voltiles y puede presentarse con o sin prurito o dolor. La segunda (vulvodinia) se caracteriza por una vagina crnicamente inflamada y dolorosa, molestia que se irradia al rea del pubis o que afecta el momento de la miccin y del coito. Si averiguamos los antecedentes de estas mujeres enfermas de vaginosis o vulvodinia, encontraremos que en un alto porcentaje el proble ma se inici durante la niez o en la adolescencia con sntomas quiz muy sutiles y que no fueron tenidos en cuenta. El tercer caso de vaginitis, y el ms comn en las nias, es la llama da vaginitis inespecfica, en la que no se encuentra un agente causal nico,(bacteria, virus o parsito) y suele estar asociada a rinitis alrgica y a trastornos digestivos, especialmente del colon. Su aparicin en estas edades generalmente refleja un estado de inflamacin mnima persistente y la caracterizacin de vaginosis o vulvodinia en la mujer adulta joven representa el establecimiento de una verdadera enfermedad.
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Yo dira que la rinorrea (secreciones nasales de la rinitis), es el equivalen te a la leucorrea (flujo de la vaginitis), y que la picazn de ambos rganos (nariz y vagina), representan la inflamacin de sus superficies expuestas al medio ambiente. Las manifestaciones clnicas de ambos problemas (rinitis y vaginitis) durante la niez, suelen ser sutiles y por lo tanto, pueden ser ignorados por los padres y aun por el mdico, a menos que ste lo averige durante el interrogatorio clnico. No obstante el nmero elevadsimo de consultas ginecolgicas que ge neran los flujos vaginales en las mujeres, aun desde la niez, el motivo de consulta ms oneroso en todo sentido, es el del dolor en los rganos plvicos que se presenta en forma repetida o dolor plvico crnico (DPC), porque es causa de mltiples tratamientos, coincide con estados de ansie dad y depresin y es la primera causa de ausentismo escolar y laboral y de intervenciones quirrgicas en la mujer adolescente y en etapa reproducti va. El DPC es una enfermedad que se est presentando en la mujer joven, cada vez con ms frecuencia y con mayor gravedad. Ustedes se habrn preguntado: y el pediatra qu tiene que ver con el DPC de la mujer? Bueno, sta es una enfermedad que a menudo inicia sus primeros sntomas en la adolescencia, poca en la cual el pediatra aun define muchas situaciones clnicas y como ya lo han visto, es un sntoma que obedece a un estado de inflamacin que puede tener sus orgenes en la niez; pero stas razones no son las ms importantes; lo crucial es la posibilidad que tiene el pediatra de establecer un plan de prevencin desde la niez e instaurar medidas correctivas en la adolescencia. Suena lgico entonces, que la prevencin del DPC deba hacerse con especial nfasis en las hijas de madres con el mismo problema y que comience por conservar saludables las vas respiratorias y de manera muy especial el intestino; si las vas respiratorias y el intestino son saludables, lo ms posible es que el tracto genitourinario tambin lo sea. Recuerdo el caso de una nia de 4 aos de edad que fue llevada a mi con sulta por IRAs frecuentes. En el interrogatorio clnico encontr algunos detalles que podran haber pasado desapercibidos. Era una nia con rinitis y vaginitis leves y tena cierta disfuncin intestinal; aunque defecaba re gularmente una vez al da, tena tendencia al estreimiento por las carac tersticas de sus heces. No haba dolor abdominal, ni ningn otro sntoma. Cuando interrogu sobre los antecedentes de la madre, supe que sufri
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flujos crnicos y algunas infecciones urinarias desde su infancia, mens truaciones muy dolorosas desde la adolescencia y DPC desde los 20 aos. A los 22, su mdico le diagnostic sndrome de intestino irritable y ahora, a sus 37 aos, su matriz fue extrada quirrgicamente por endometriosis; incluso persista en ella el dolor en su vientre, en la vejiga al orinar y en la vagina al practicar el coito. Me enter que tena dos hijas ms, una de 8 aos y otra de 17. Tal como lo supona, la nia de 8 aos manifestaba algunos detalles que revelaban una mayor disfuncin intestinal que la que llev a mi consultorio; defecaba una o dos veces al da, con perodos intermitentes de heces blandas y duras y tena flujo moderado y picazn vaginal. Su otra hija, la de 17 aos, sufra menstruaciones muy dolorosas (dismenorrea), dolor durante la ovulacin, flujos crnicos mal olientes y rinitis crnica. Algunas veces tuvo amigdali tis y a menudo presentaba dolor abdominal que aliviaba con la defecacin. Su mdico le diagnostic un intestino irritable y actualmente los clicos menstruales intensos y progresivos, anuncian la posibilidad de desarrollar endometriosis. Cuando la seora entendi los diferentes detalles clnicos de sus tres hijas y su progresin en el tiempo, me dijo sorprendida Doctor, yo empec como ellas, no me diga que mis tres hijas van a tener lo mismo que yo! Signos y sntomas de disfuncin o inflamacin de la piel Tambin en la piel podemos avizorar, mediante signos y sntomas de diferente intensidad, el grado de inflamacin que la afecta y la posibilidad de advertir a tiempo la presencia de una enfermedad alrgica. 1. Dermografismo 2. Hper-reactividad a las picaduras de los insectos, rayos solares, humedad, sudor, calor, etc. 3. Infecciones por Molusco contagioso o Estafilococo dorado 4. Sudoracin profusa Signos y sntomas notorios de inflamacin de la piel 1. Eczemas 2. Piel spera 135

Aproximadamente del 10 al 20% de los nios y del 1 al 3% de los adul tos sufren dermatitis atpica (11). Eso no significa que la dermatitis atpica tenga siempre una buena evolucin; puede pasar al adolescente, e incluso al adulto, una forma grave y crnica de esta enfermedad. Ustedes tal vez piensen que la piel no produce signos o sntomas sutiles y que la alergia en la piel es el eczema caracterstico, con placas rojizas de bordes limitados o difusos, de superficie spera y muy pruriginosa (que pica); no, la piel tambin puede presentar rasgos sutiles de enfermedad alrgica. La hper-reactividad de un rgano expuesto al medio ambiente se cuan tifica por la capacidad de reaccionar fcilmente ante la presencia de un menor estmulo ambiental. Por ejemplo, las vas respiratorias inflamadas son hper-reactivas al exponerse al viento o al fro, el paciente tose y su nariz se congestiona. Ustedes ya saben que un rgano inflamado es hiperreactivo y por eso responde fcilmente a los factores agresores. Con la piel sucede lo mismo; una piel hper-reactiva me ayuda a identificar el fenoti po alrgico (rasgo fsico que denota una alergia). La exagerada respuesta inflamatoria de la piel ante las picaduras de los insectos, por ejemplo, es un rasgo clnico que refleja hper-reactividad. Normalmente una picadura de un zancudo, por ejemplo, produce un poco de inflamacin, algo de pi cazn y una pequea y transitoria zona rojiza; cuando el nio es alrgico, cada picadura es causa de grandes ronchas, a menudo acompaadas de pequeas o grandes vesculas (ampollas) supremamente pruriginosas que persisten por varias semanas, dejando finalmente un montculo duro. En estas condiciones, el rascado constante del nio suele producir lesin de la piel, dejando como secuela cicatrizacin e hipopigmentacin, llamada as la prdida del color normal de la piel. La piel hper-reactiva tambin se irrita fcilmente con el sol, produciendo eczemas. El sitio de aparicin ms frecuente es por supuesto, en las zonas expuestas al sol, como en los brazos y en la cara. El salpullido que apa rece con el calor o con el sudor, tambin indica cierta hper-reactividad de la piel. Este hecho es ms evidente en el cuello, trax y zona genital. La aspereza de la piel en la cara, trax y abdomen, es otro signo comn del nio atpico. Su presencia debe alarmar acerca de una reaccin alrgica a un alimento, no obstante se ha comprobado que la piel puede responder di rectamente a los aeroalergenos. El prurito o la picazn del cuero cabelludo
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y de toda la piel, especialmente en las zonas hmedas y ms calientes, es un sntoma clnico comn y puede presentarse con o sin eczemas o rasgos fsicos de alergia. Una forma fcil de comprobar la hper-reactividad de la piel de una persona, a cualquier edad, es buscando el dermografismo. Con cierta fir meza pero sin brusquedad, el examinador raya o raspa con su ua la piel del paciente; el sitio ideal es en el pecho, en la zona antero-superior del trax; se traza una lnea oblicua de arriba hacia abajo y de un lado al otro en un trayecto aproximado de 5 a 20 centmetros de longitud, dependiendo del tamao del trax del paciente; en pocos segundos dicha lnea se torna fuertemente rojiza y ancha y tarda unos tantos minutos en desaparecer. El dermografismo nos indica que un trauma fsico leve, como el causado por la presin con un objeto, es suficiente para irritar la piel de un paciente que se encuentra hper-reactiva. El paciente alrgico a menudo hace dermo grafismo con mucha facilidad, debido a que la enfermedad alrgica impli ca inflamacin sistmica; sta prueba no es una exclusividad del paciente alrgico, ni todo paciente con inflamacin sistmica la reproduce. Es una prueba til y sencilla de realizar y cada uno de nosotros nos la podemos aplicar, como una forma de comprobar si nuestra piel est hipersensible, es decir, si est inflamada. Se sorprendern con lo comn que resulta ser po sitiva la reaccin llamada dermografismo, en algunos esta sencilla prueba despierta de inmediato prurito (rasquia). Algo similar sucede en el lactante atpico; precisamente su piel suele tener manchas rojizas fugaces causadas por la presin fsica, hecho que es ms evidente en el trax. Estas manchas suelen aparecer en la espal da despus de que el nio ha permanecido dormido sobre esta superficie. La digitopresin ejercida por la madre, cuando sostiene al nio para el examen fsico, suele producir las mismas manchas en la parte lateral del trax. Tambin aparecen en la zona que cubre el paal, donde es frecuente observar el mismo fenmeno. Tambin he observado una relacin clara del exceso de lcteos con su doracin profusa a todo nivel, especialmente en espalda, palmas y plantas. Este signo clnico es ms frecuente en los nios menores de 3 aos de edad, tomadores de muchos teteros de leche de frmula al da. Su sudor suele tener un olor particular. Se elimina fcilmente con la reduccin u omisin de lcteos. 137

Como en el caso de la relacin de la rinitis con el asma, la dermatitis atpica tambin puede asociarse al asma y la gravedad de la dermatitis puede coincidir con el empeoramiento del asma, una de las razones importantes por las cuales los padres del nio deben estar atentos a los signos o sntomas sutiles y notorios tanto en la piel como en las vas respiratorias. El riesgo de asma se incrementa cuando el nio tiene antecedentes fa miliares de esta misma enfermedad, especialmente en sus padres, cuando tiene niveles altos de IgE y su piel es atpica. El estudio multicntrico de atopa (alergia) llevado a cabo en Alema nia encontr, que el 50% de los nios que sufrieron dermatitis atpica de presentacin temprana y con historia familiar de alergias, tuvieron rinitis o asma y el 69% de los nios que tuvieron dermatitis atpica alrededor de los tres meses de edad, fueron sensibilizados contra aeroalergenos ha cia los cinco aos (12). Adicionalmente, los nios con dermatitis atpica tuvieron asma ms severa que los nios que no la presentaron (13), lo que nos indica que el nio que sufri dermatitis atpica en sus primero meses, puede sufrir ms fcilmente que otros rinitis alrgica y asma, a menos que el mdico intervenga oportunamente con las medidas preventivas. Estas medidas he procurado destacarlas a lo largo de esta obra. Algunos investigadores han sugerido que la sensibilizacin de la piel precede a la sensibilizacin de la va area (14, 15). Y otra vez, en mi afn por integrar las variables que surgen al hablar de inflamacin, busco el posible origen de todo y me encuentro una y otra vez que el intestino puede ser la causa primaria. Recordemos que el fenmeno Homing de los leucocitos hace tambin un recorrido desde el intestino a la piel y que la permeabili dad intestinal aumentada est presente a menudo en el nio alrgico, dos cosas que facilitan el contacto de antgenos alimentarios con el sistema in mune; la permeabilidad intestinal aumentada, definitivamente, parece ser el primer paso en la evolucin de la enfermedad alrgica en general (16, 17). Por favor padres de familia, nunca subestimen los signos sutiles de inflamacin de la piel de sus hijos, la dermatitis est directamente relacionada con alergias respiratoria, es solo cuestin de tiempo!
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Ese pequeo nio que hoy es un lactante de unos meses de edad, cuya piel se pone rojiza con la presin digital, con la de su cuerpo mientras duerme de espaldas, con la del paal, con la de los resortes de las medias; que cada picadura de zancudo hace una roncha grande y le dura muchos das, que suda mucho, que su piel se llena de salpullido fcilmente, que se ve algo gordo, que se rasca los ojos y los odos y toma muchos teteros de leche de frmula, aunque a veces es el nmero considerado normal por el pediatra; en breve se rascar la nariz (rinitis) y en sus primeros aos de edad posiblemente sufrir broncoespasmos (cierre de bronquios) fre cuentes e infecciones respiratorias recurrentes, sin contar con la dermatitis alrgica que puede establecerse crnicamente. El concepto es claro! tanto la piel como el intestino son los mejores centinelas que advierten al ojo del buen clnico o del padre cuidadoso, la posibilidad de que las vas respiratorias de su paciente o de su hijo, respectivamente, se inflamen y hagan una enfermedad crnica en un futuro cercano. Es propio del diligente conservar la salud; a la enfermedad cualquiera puede llegar. Tambin aplica al mdico y a los padres, en el caso de la salud del nio! Resumen La enfermedad inflamatoria y crnica de los rganos expuestos al medio ambiente, tanto en el nio como en el adulto joven, puede iniciarse en forma casi desapercibida, con sntomas sutiles llamados as porque apenas s reflejan un estado de inflamacin mnima. Estos sntomas leves se van sucediendo paulatinamente y van aumentando en frecuencia e intensidad hasta constituir formas ms graves de inflamacin aguda que deterioran los rganos afectados, dando como resultado en algunos casos, enferme dades difciles de curar. La intervencin temprana y oportuna previene y cura la enfermedad en la mayora de los casos, he ah, la diligencia de cada padre. La salud de nuestros hijos implica una labor diligente y de todos los das por parte de nosotros los padres, no solo cuando se enferman. Es menester tener en cuenta, que siguen siendo los signos y sntomas sutiles del intestino, la clave de la prevencin y de la curacin de las enfer medades de todos los rganos expuestos al medio ambiente. 139

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la leche de vaca como factor
inductor de inflamacin intestinal
Despus de haber disertado ampliamente sobre el papel de la inflamacin del intestino como causa primaria de enfermedades en los rganos expues tos al medio ambiente, lo ms lgico es que ustedes, estimados lectores, se estn preguntando por los motivos de dicha inflamacin, o tal vez estn cuestionando conceptos que he explicado hasta el momento. Por qu ha bra de inflamarse un intestino por causas tan ftiles como consumir un ali mento normal e importante como la leche de vaca? La explicacin a estos interrogantes debe generar en ustedes una toma de conciencia y un prop sito de practicar la cuarta clave de m propuesta teraputica, desinflamar el intestino a toda costa, y la mejor forma de hacerlo es, precisamente, conociendo las causas y evitndolas. Empecemos entonces por analizar los diferentes problemas que se pue den presentar con el factor de riesgo de inflamacin intestinal ms comn, presente desde edades muy tempranas cual es la leche de vaca, alimento que incluye su forma natural y sus derivados industriales como podran ser las leches de frmula regularmente utilizadas en el lactante, el queso, el yogur y distintos preparados comerciales que la industria alimenticia ofrece.
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la leche de vaca como factor inductor de inflamacin intestinal
Es pertinente aclarar que los alimentos no son una causa de inflamacin intestinal por s mismos, pero bajo ciertas circunstancias que analizaremos en el contenido de este captulo s pueden serlo. No todo el mundo inflama su intestino cuando toma leche, eso es indiscutible; es ms, la leche en ge neral no es perjudicial y es un excelente alimento, solamente que debemos atender a ciertos principios bsicos de nutricin para poder tomarla, sin que nos cause dao. Por ahora, vamos a ver lo perjudicial que puede ser la leche de vaca, cuando hacemos un uso indebido de ella; y mejor todava, vamos a aprender a evitar enfermedades por culpa de la leche de vaca, consumindola adecuadamente. Al discutir los factores de riesgo que pueden inflamar el intestino, estoy dando las primeras pautas del tratamiento de la enfermedad alrgica en general. Voy a empezar por explicar algunos conceptos fisiolgicos (nor males) y fisiopatolgicos (de enfermedad) que se pueden presentar con la digestin, la absorcin y la tolerancia inmunolgica a la protena de la leche de vaca. La tolerancia inmunolgica del intestino es la aceptacin pacfica a una sustancia, especialmente a las protenas de los alimentos; cuando esto no sucede se produce lo contrario, la intolerancia inmunolgica, situacin que implica inflamacin intestinal y rechazo por parte del sistema inmune a esa partcula en especial. Un ejemplo de intolerancia inmunolgica es la enfer medad alrgica a un alimento, siendo precisamente la alergia a la protena de la leche de vaca, la ms comn en la niez. Otro concepto es la intolerancia a la lactosa causada por un dficit en zimtico, que para facilitar su entendimiento le llamo convencionalmente intolerancia digestiva. El ejemplo ms conocido, nuevamente, es la intole rancia a la leche de vaca por el dficit de lactasa, la enzima que digiere la lactosa, el azcar de la leche. Con las grasas puede suceder algo parecido, el dficit de ciertas enzimas que digieren las grasas puede causar clicos, llenura y diarreas por ejemplo. En estos casos no existe una reaccin in mune como en la intolerancia inmunolgica, sino un problema enzimtico y mala digestin. La deficiencia de lactasa es un problema muy comn en nuestra pobla cin a cualquier edad. Siendo rara la deficiencia congnita de esta enzima,
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prcticamente todos los casos de deficiencia de lactasa se deben a las si guientes razones: 1. Edad de la persona. A mayor edad (despus de los cinco aos aproximadamente), menor es la cantidad de lactasa 2. Exceso de sustrato. A mayor cantidad de lcteos, mayor es la posibilidad de que la cantidad de lactasa existente normalmente sea insuficiente para digerirla, aunque sta sera una insuficiencia relativa, no real 3. Deficiencia ligada a la raza del individuo 4. Inflamacin del intestino. La deficiencia de lactasa es di rectamente proporcional a la inflamacin del intestino delgado. La lactasa se encuentra en el pice o punta del ente rocito, la clula de la mucosa del intestino, justo lo primero que se daa en caso de inflamacin intestinal. Figura 1. Figura 1
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Ntese que cuando el intestino delgado es saludable o no esta inflamado, todas las clulas tienen en el pice lactasa, en cambio cuando esta infla mado o no es saludable, muchas clulas la han perdido y algunas clulas han perdido incluso todo su cuerpo, eso se denomina atrofia. El intestino delgado inflamado es causa de intolerancia a la lactosa y de diversas en fermedades digestivas. Los signos o sntomas sutiles del intestino pueden revelar inflamacin de este rgano. La variable menos modificable de todas, es la deficiencia progresiva de lactasa despus de los cinco aos; ocurre primordialmente en la raza in dgena, en los orientales y en general en la raza negra. Los descendientes de los europeos, en general, de los rabes y algunas tribus nmadas de frica, conservan sus reservas de lactasa indefinidamente, no obstante la inflamacin del intestino delgado afecta estas reservas a cualquier edad y a cualquier raza, no lo olviden. La edad es un factor no modificable, puesto que la deficiencia de la en zima es directamente proporcional a la edad del individuo despus de la juventud, pero puede suceder que muchos sntomas digestivos referentes a la leche de vaca, no sean propiamente debidos a la edad del individuo sino a la inflamacin intestinal que tambin tiende a aumentar con la edad. Preocupa observar en la actualidad, que la inflamacin de las primeras porciones del tracto digestivo o sea del esfago, estmago y duodeno, se presenta cada vez ms tempranamente; incluso, muchos nios conviven con ella desde sus primeros meses de vida al sufrir RGE, gastritis, alergia y diversos sntomas y signos clnicos sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo. Tanto como el 75% de todos los afroamericanos y de los norteamericanos nativos, y el 90% de los asitico-americanos pueden tener deficiencia de lactasa (1). En Colombia, posiblemente los porcentajes moderados sean los ms probables, debido a la mezcla de razas. Resulta interesante la teora del Dr. Peter DAdamo, mdico y naturpata estadounidense, que considera que la tolerancia a la leche de vaca se pro duce segn el grupo sanguneo de la persona. El grupo sanguneo O, que representa la mayora de las personas, corresponde al ms antiguo (aproxi madamente hace 40.000 aos a, C.), probablemente los individuos de este grupo vivieron en el frica y en la india; su sustento fue esencialmente
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protena de origen animal, era el cazador. Hace 25.000 - 15.000 a, C, apa reci un segundo grupo, probablemente en Asia y en Oriente Medio. Los hombres se volvieron sedentarios y vivan en pequeas comunidades. Aprendieron a cultivar cereales y a criar ganado. La carne disminuy en su dieta, siendo remplazada por un incremento en los vegetales. Este grupo se extendi a Europa, es el grupo A, es el grupo dominante en todo el oc cidente de esta regin. El grupo B apareci entre los 15.000 y 10.000 aos a.C., en las montaas del Himalaya occidental. Este grupo se extendi al sudeste asitico y en las estepas de Euroasia. Los mongoles tambin hacen parte de este mismo grupo. Los lcteos extrados de sus rebaos conforma ban parte importante de su alimentacin. Esta poblacin consuma mucho producto lcteo fermentado. El grupo AB es el ms reciente, data de 1.000 a 3.000 aos de antigedad y se debe a la mezcla de razas con grupo A y B, por ejemplo, los caucasicos (grupo A) con mongoles (grupo B). Es el menos comn, solo el 5% de la poblacin. La teora de los grupos sanguneos dice que el grupo O no asimila bien los lcteos ni los cereales, en cambio asimila bien la carne. El grupo A asimila bien los cereales, la verdura, el pescado y la fruta, no asimila bien la carne. El grupo B tolera bien la carne pero no el pollo, asimila bien las verduras, los cereales y la leche. Esta teora es interesante, no obstante, si existe inflamacin intestinal, la intolerancia inmunolgica o digestiva siempre la habr, independien temente del tipo sanguneo. Tambin es cierto que los distintos grupos tnicos se han dispersado por todo el planeta, evento que ha demandado periodos grandes de tiempo, hecho que puede cambiar la adaptacin del tracto digestivo y del mismo metabolismo a la dieta que el medio ofrece. La gente suele confundir la intolerancia a la lactosa (que es una intole rancia digestiva) con la alergia a la protena de la leche de vaca (que es una intolerancia inmunolgica) y suele referirse a las dos situaciones indistin tamente como intolerancia a la lactosa, cuando en realidad son proble mas diferentes, aunque a menudo estn presentes en el mismo individuo. La alergia a la protena de la leche, que es una intolerancia inmunolgica, induce inflamacin intestinal, hecho que agrava progresivamente el dficit enzimtico de lactasa, llevando a una intolerancia digestiva y a la inversa, 147

un dficit enzimtico deja un residuo grande de alimento sin digerir que ser motivo de indigestin, producindose un incremento en la fermenta cin, inflamacin intestinal y permeabilidad intestinal, lo cual facilita el fenmeno alrgico a su vez, en crculo vicioso. Cuando la lactosa no se digiere bien por un dficit enzimtico de lactasa, la flora intestinal se encarga de consumirla y fermentarla. El resultado de esta digestin hecha por las bacterias es la produccin de gases hidro genados, metano, dixido de carbono y cidos (lctico, actico y propi nico), que en parte se absorben en el colon y en parte son eliminados en forma de flatos o con las heces, produciendo algunos signos clnicos, en el caso de los nios, que caracterizan a aquellos que no digiere bien este alimento como son el mal aliento, la flatulencia, las heces ftidas y blandas y a menudo clicos. Entonces viene la pregunta: en un nio menor qu fue primero, la in tolerancia digestiva o la inmunolgica? Puesto que la deficiencia cong nita de lactasa en un nio es extremadamente rara y siendo la inflamacin intestinal la causa primordial de la deficiencia de lactasa adquirida, me inclino por la idea de que la alergia o hipersensibilizacin a este alimento es la causa principal de inflamacin intestinal, aunque hayan otras. Esto quiere decir, que el nio que tiene deficiencia de lactasa, primero tuvo in flamacin intestinal, inflamacin que suele ser producida por intolerancia inmunolgica a la protena de la leche. El problema es que la intolerancia inmunolgica generalmente no es demostrable por laboratorio a estas eda des. Segn las estadsticas, la leche de vaca es la causa ms comn de alergia alimentaria. Su prevalencia es del 2 al 5% aproximadamente en investi gaciones europeas (2, 3), porcentaje que me parece bajo y ms bien tengo la sensacin de que la realidad es completamente diferente. Mis pacientes peditricos alrgicos respiratorios, que en su mayora son menores de 5 aos de edad, a menudo mejoran ostensiblemente o se curan cuando sus pendo la leche de vaca, significando que el responsable del cuadro clnico es este alimento. Los sntomas digestivos que a menudo estos pacientes suelen tener, tambin desaparecen al suspender la leche de vaca, lo cual corrobora de otra manera su relacin de causalidad. Entonces, ese pequeo porcentaje del 2 al 5%, que informa la investigacin, refleja nicamente la inoperancia de las pruebas de laboratorio para detectar la intolerancia inmunolgica a un alimento.
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La literatura mdica convencional informa que la mayora de los lactan tes se vuelven tolerantes a la leche de vaca antes de los 3 aos (4), y esto tambin podra ser otra falsa apreciacin, porque los nios con anteceden tes de alergia a la leche de vaca tienen un mayor riesgo de sufrir alergias ms tarde en la vida (5). Y para corroborar este concepto, traigo a colacin el siguiente ejemplo, el nio que tuvo RGE en sus primeros meses de vida, cuando la leche de vaca suele ser la causa, con frecuencia comienza a sufrir en sus primeros aos infecciones recurrentes, rinitis, dermatitis atpica, a veces broncoespasmo, hipertrofia (crecimiento) de adenoides y/o de amg dalas y ms tarde de cornetes y puede llegar a presentar asma, hechos que reflejan un estado alrgico, y tambin presentan diversos signos y sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, aunque estos no sean catalogados dentro del cuadro alrgico. Esta evolucin nos hace dudar a los mdicos de la verdadera tolerancia o aceptacin del sistema inmune a la leche de vaca, en el nio que inicialmente tuvo reflujo. Mi opinin es que la tolerancia a este alimento solo llega a ser parcial en la mayora de los casos de RGE temprano (en los primeros meses de vida de vida), quiz porque la ingestin de lcteos contina siendo exagerada despus de que se super la etapa de los vmitos, o porque el problema realmente nunca se super, repito, aunque el nio haya dejado de vomitar. Factores de riesgo para el desarrollo de intolerancia inmunolgica o digestiva de un alimento Aunque parezca contradictorio, tenemos que llegar a una conclusin: ninguno de los alimentos son causa de alergia ni de intolerancia digestiva por s mismos, y todo depende de otros factores coyunturales como lo voy a analizar. La capacidad de un alimento para inducir intolerancia inmunolgica o digestiva depende de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Salud del intestino Tipo de antgeno Cantidad de antgeno Edad del individuo Procesamiento industrial Dificultad digestiva
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1. Salud del intestino: Igual que las vas respiratorias, si el intestino esta inflamado, la posibilidad de perder la tolerancia inmunolgica y digestiva a uno o varios alimentos es mayor. Un intestino inflamado tiene permeabi lidad intestinal aumentada y ustedes ya saben lo que sigue: mayor absor cin de partculas no autorizadas por el intestino y por el sistema inmune, y por lo tanto, mayor posibilidad de intolerancia inmunolgica o de alergia. Tambin es cierto que un intestino inflamado no digiere bien los alimentos por deficiencia enzimtica y eso incrementa la inflamacin, y bajo estas circunstancias habr una posibilidad mayor de hacer alergia a la leche y a cualquier otro alimento. Un estudio interesante demostr que la permeabilidad intestinal a una determinada protena en los nios atpicos (con dermatitis alrgica) sin sntomas digestivos, podra ser del 20% versus un 3% en el grupo control normal sin dermatitis atpica (6). La permeabilidad normal tolerable para el organismo se ha calculado en un 2 a 3% de lo que se absorbe; es decir, que un intestino saludable deja pasar solo ese porcentaje de alimento sin digerirlo bien y sin el debido permiso del enterocito y del sistema inmune; el 97% restante pasa digerido y con el consabido permiso. Ahora yo pregunto, si un nio atpico sin sntomas digestivos tiene una permeabilidad del 20%, cul puede ser la de un nio atpico o alrgico respiratorio con sntomas digestivos? con segu ridad que es demasiado alta. Este concepto lo deben tener claro los padres de un nio que tiene signos y sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, peor todava si son notorios; el cambio de dieta en estos nios es perentorio, de continuar sin ningn cambio, no solamente se agravaran los problemas digestivos, sino todo su cuadro clnico de alergias respiratorias. El incremento de la permeabilidad intestinal producida por la inflama cin intestinal, puede facilitar el contacto exagerado del sistema inmune con otros antgenos alimentarios diferentes a los de la leche de vaca, all mismo en el intestino y en cualquier parte del organismo, a donde los an tgenos alimentarios logren llegar. Algo ms, si existe intolerancia inmu nolgica o digestiva a un determinado alimento que adems es consumido regularmente, como lo es la leche de vaca, la posibilidad de que se genere un rechazo inmunolgico simultneamente a otros alimentos es mucho ms alta, lo que significa que el nio tiene un mayor riesgo de desarrollar alergia a las protenas de cerdo, soya, huevo, pollo, pescado, tomate, etc.
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El ejemplo lo vemos frecuentemente los pediatras en el nio que sufri diarrea por alergia a la leche de vaca y varias semanas despus de retirado ese alimento de su dieta contina con igual sintomatologa; claro, lo ms probable es que haya desarrollado alergia a otros alimentos. De ah que puede resultar inconveniente y hasta peligroso continuar alimentando indefinidamente a un nio con leche de vaca si no la tolera adecuadamente o mientras presente diarrea por cualquier razn. La diarrea como manifestacin de intolerancia inmunolgica es el caso extremo y evidente; la gran mayora de los nios e incluso adultos con problemas de mala digestin o intolerancia a la leche de vaca, solo tienen sntomas y signos digestivos sutiles, que pueden pasar desapercibidos por parte del mdico y de los paps. Caso clinico Paciente: C.A.P. Edad: 23 meses Sexo masculino Motivo de consulta: no crece ni gana peso Nacimiento por cesrea. Peso de nacimiento 3070, estatura 50 cms. Ali mentado con leche materna exclusivamente hasta los 6 meses de edad, a partir de este momento se introdujo la alimentacin complementaria y luego a los 8 meses las leches de frmula, en promedio 3 porciones al da. El desarrollo pondo-estatural (peso y estatura) y el psicomotor fueron normales hasta los 6 meses, segn la opinin del mdico. A partir de este momento el nio empez a adelgazarse, fue por eso que se introdujo las leches de frmula. A los 15 meses sufri diarrea que dur de manera intermitente un mes y medio. Los mdicos le dijeron que era viral. Desde ese entonces, el creci miento y la ganancia de peso se frenaron completamente. Se volvi muy delicado, cualquier cosa le caa mal. Los mdicos que lo atendieron le formularon leche deslactosada, vitaminas y suplementos nutricionales, sin lograr ninguna mejora. Valorado por nutricionista un mes atrs, quien le 151

indic una dieta constituida por tres porciones diarias de leche sin lactosa, cereal, leguminosas, pollo, res, etc. Se estableci tambin que a los 15 meses cuando el nio tuvo diarrea no se suspendieron los lcteos, exceptuando los 3 primeros das y luego cuando la diarrea se agravaba. La madre refiere tambin que el nio actualmente elimina en las heces alimentos sin digerir por ejemplo, granos de cebada, de arroz, de lentejas, de frijoles, etc. Los cereales le producen diarrea y ronchas en la piel. Defeca un promedio de 3 veces al da, heces ftidas y muy blandas; hipo frecuente, se mantiene barrign. El nio no gana peso a pesar de tener un buen apetito y comer bastante. Al examen fsico se aprecia un nio con retardo pondo-estatural y muy plido. Tambalea para caminar. Peso actual 8 kilos, estatura 75 cms. Comentarios: Aunque analizar los hechos retrospectivamente es fcil, si es claro que los problemas se iniciaron despus del episodio de diarrea a los 15 meses de edad. Las diarreas virales y bacterianas pueden destruir las vellocidades intestinales, o sea las clulas de absorcin del intestino; el efecto es mucho ms grave con las virales. Al destruirse las vellocidades de manera parcial o completa se pierde la lactasa, la enzima que digiere la lactosa, el azcar de la leche. En algunos casos la destruccin de las vello cidades es tan grave que la clula intestinal no puede absorber ni siquiera otros azucares. Este efecto causa diarrea cada vez que el nio tome lcteos; el proceso de recuperacin de las vellocidades puede tomar un tiempo variable, segn la gravedad del dao celular, pero toma fcilmente ms de una semana; bajo estas circunstancias, podramos pensar que las frmulas sin lactosa solucionan el problema, no!, un intestino con sus vellocidades parcial o totalmente destruidas se vuelve susceptible inmunolgicamente y en cual quier momento desarrollar intolerancia a la protena de la leche de vaca y si lo hace, de ah en adelante la diarrea no solamente se produce por la deficiencia de lactasa sino por la intolerancia (o alergia) a la protena de la leche, causando sntomas digestivos ms graves porque el sistema inmune causa inflamacin intestinal y destruccin de la misma vellocidad, parad jicamente.
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Entonces la suspensin de los lcteos durante un episodio de diarrea no debe ser solo por la posibilidad de agravar los sntomas sino por la posibi lidad de inducir una alergia o intolerancia a la protena de la leche, un pro blema ms grave que puede dejar secuelas o ser el inicio de un trastorno digestivo crnico para el resto de la vida del nio. El hecho de eliminar alimentos sin digerir en las heces (heces lientricas) implica un sndrome de mala absorcin y denota un trastorno digestivo grave. Eso explica en parte porque teniendo un buen apetito y comiendo bastante no ganaba peso. Claro, gran parte del alimento lo perda sin di gerir. Para el momento de la consulta, muy posiblemente el nio haba desa rrollado intolerancia a otros alimentos diferentes a la leche. Cuando un intestino permanece inflamado por un tiempo prolongado, la posibilidad de que esto suceda es muy alta. Llama la atencin que el diagnostico correcto no se haya hecho por parte del mdico ni de la nutricionista; y que el motivo de consulta no haya sido un problema digestivo sino la falla para crecer y ganar peso. Supongo que la razn sea porque el nio no se vea grave desde el punto de vista clnico ni los sntomas o signos clnicos digestivos descritos no hayan sido tenidos en cuenta, precisamente, porque fueron sutiles. Como norma general, contando con los desacuerdos de algunos de mis colegas, siempre que el nio presente sntomas de diarrea suspendo los lcteos durante un periodo de 10 das despus de iniciado el proceso y los reinicio prudentemente, siempre y cuando los sntomas hayan cedido por completo. Entre la lista de los alimentos ms inmunognicos (que causan intole rancia inmunolgica) figuran los lcteos, la carne de cerdo, el pescado, el huevo, la soya, las nueces, el man y los que contienen gluten como el trigo, la cebada, la avena y el centeno. Estos alimentos fueron suspendi dos de manera indefinida y estricta desde el principio del tratamiento. No quiero decir que estos alimentos sean causa de alergia en s mismos, no!, simplemente ellos figuran entre los alimentos que comnmente la desarro llan; como dije, un problema de intolerancia a la leche o a otro alimento no identificado a tiempo puede generar intolerancia a otros alimentos. 153

Prefer no hacer pruebas especficas de alergia a los alimentos por dos razones: disminuir costos (familia de escasos recursos econmicos) y evi tar falsos positivos o falsos negativos con los resultados. Despus de 6 semanas de restriccin alimenticia reintroduje paulatinamente cada uno de los alimentos mencionados, excepto la leche y la soya. Su evolucin fue extraordinaria. La estatura perdida por el nio no se puede volver a recuperar, solo su peso. Puntos a tener en cuenta: 1. Tener presente los signos o sntomas digestivos (resaltados con negrilla) que advierten intolerancia o mala digestin de un alimento 2. Suspender lcteos al menos 10 das despus de haber iniciado la diarrea o hasta que los sntomas hayan cedido por completo. Reiniciar con poca cantidad 3. No usar formulas deslactosadas para alimentar al nio durante un episodio de diarrea 4. La diarrea es causa importante de inflamacin intestinal; un intestino inflamado se puede volver intolerante a la protena de la leche de vaca. Continuando con nuestro tema, independientemente de la alergia del nio, la leche de frmula induce permeabilidad intestinal aumentada comparati vamente mayor que los controles alimentados con leche materna (7), indi cando que las leches de frmula no son tan inocuas. 2. Tipo de antgeno. Algunas protenas de ciertos alimentos son ms inmunognicas que otras, es decir, pueden estimular ms fcilmente al sis tema inmune y ser causa de alergias. En el campo de la pediatra, las protenas ms inmunognicas suelen ser las de los siguientes alimentos: 1. Leche de vaca 2. Soya 3. Algunos alimentos industrialmente preparados
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4. 5. 6. 7. 8. Man Nueces Pescado Cerdo Huevo
Otros alimentos como el chocolate, las frutas cidas, el pollo, el trigo y las leguminosas (frijol, lentejas, arvejas, garbanzo), eventualmente pueden ser causa de alergia; la difcil realidad, es que cualquier alimento puede lle gar a serlo. Los alimentos que ms comnmente causan reaccin mediada por IgE en la niez son la leche de vaca, huevos, cacahuates, soya, trigo, pescado y nueces, los cuales son responsables de aproximadamente el 80% de todas las reacciones contra los alimentos (8). No todos estos alimentos deben ser suspendidos en un nio con manifestaciones alrgicas respiratorias o digestivas. Segn mi experiencia, es suficiente con omitir inicialmente los lcteos, la soya y los alimentos industrialmente preparados. Esta medida es transitoria pero debe aplicarse en forma radical mientras el intestino del nio se desinflama. Pocas veces suspendo otros alimentos. Entonces, aunque se tenga evidencia de una respuesta alrgica en piel o en sangre a otros alimentos, no es necesario omitir los dems inicialmente, puesto que la accin se dirigir a aquellos ms inmunognicos que segura mente, sern los mayores causantes del fenmeno alrgico. En mi opinin, estos tres tipos de alimentos (lcteos, soya e industrialmente preparados) son las causas principales de inflamacin intestinal en los nios alrgicos y su omisin durante un perodo no menor a dos meses, permite la recu peracin de la mucosa intestinal, hecho que facilita la tolerancia a otros alimentos, inclusive a la misma leche de vaca. En resumen, existen alimentos plenamente identificados que pueden te ner un gran potencial inmunognico, estos son los enumerados en la lista anterior. Normalmente el nio no tiene porque rechazar ninguno de ellos, pero debemos estar advertidos, nosotros los padres de familia, que ellos son los alimentos que ms frecuentemente se relacionan con las alergias alimentarias.
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3. Cantidad del antgeno. No es lgico pensar que exista una cantidad determinada de alimento que sea causa de intolerancia o al contrario que tenga asegurada la tolerancia del sistema inmunolgico del intestino, pues to que los alimentos en s no deben ser motivo de alergia; sin embargo, se sabe que las primeras ingestas de leche de vaca, normalmente pueden causar un leve incremento de IgE que posteriormente se normaliza; este incremento parece que se puede agravar o volverse persistente en los ni os respondedores o con cierta predisposicin gentica a la alergia a la protena de la leche de vaca; y en este punto es importante considerar los antecedentes alrgicos de los padres (dermatitis, asma, rinitis, alergia intestinal), porque son sus hijos los que ms fcilmente se tornan alrgi cos, especialmente cuando la madre lo es. Otro aspecto a considerar es el carcter atpico (dermatitis) del nio, el cual incrementa la posibilidad de reacciones alrgicas a los alimentos, especialmente a la leche de vaca, alimento inmunognico por excelencia y de un consumo abundante en los primeros meses y aos de vida. Mi experiencia tambin me ha enseado que el nio que en sus primeros meses sufri RGE, es un candidato casi seguro de sufrir cualquier grado de intolerancia inmunolgica o digestiva a la leche de vaca, posteriormente en sus primeros aos de vida. Si un nio toma mucha leche de vaca o ingiere mucha soya, tiene ms posibilidades de volverse alrgico o intolerante a las protenas de estos ali mentos; por ejemplo, si a sus 3 aos contina recibiendo 5 a 6 porciones de estos alimentos por da, hecho que desafortunadamente es muy comn, su intestino puede llevar a cabo una mala digestin y dejar un sustrato grande sin digerir, altamente inmunognico o alergnico, esto es causa de diversos signos o sntomas digestivos. En los nios con antecedentes tempranos de RGE que no hayan hecho tolerancia inmunolgica a la leche de vaca o a la soya, uno o dos teteros de estos alimentos pueden ser suficientes para perpetuar los sntomas digesti vos y respiratorios. Veo con ms frecuencia que el lactante o los nios mayores que toman una cantidad exagerada de leche de frmula o de vaca, sin aparente dificul tad para su digestin, finalmente desarrollan una rinitis sin haber tenido, por cierto, ningn sntoma previo de alergia o de RGE.
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El lector no debe tomar estos conceptos al pie de la letra, especialmente cuando de cantidades se trata, porque cada nio es diferente desde el punto de vista inmunolgico; pero s debe conocer las distintas posibilidades de alergia o rechazo que se presentan al consumir este alimento. Recomiendo que los lactantes despus de los 6 meses, tiempo en el que se ha logrado ya introducir la alimentacin complementaria, consuman 3 porciones de leche de frmula al da en caso de no contar con la leche materna; pero sospecho que en muchos nios alrgicos, especialmente los que sufrieron RGE en sus primeros meses de vida, aunque hayan dejado de vomitar, tal cantidad puede ser causa de enfermedad intestinal inaparente. Todos los alimentos son necesarios para una buena nutricin; en principio no son dainos para la salud y, bajo condiciones normales, no deben generar una respuesta inmunolgica de rechazo; son las situaciones coyunturales como la predisposicin gentica, el tipo de antgeno, la cantidad y la frecuencia con que se lo ingiere, la edad de la primera exposicin, el estado inmunolgico del intestino e inclusive el estado inmunolgico de la madre durante la gestacin y luego su misma dieta durante la lactancia (9) , as como otros factores ambientales, el uso de antibiticos, las infecciones virales, etc., los que hacen que finalmente se desarrolle una respuesta inmunolgica anormal. Un nio que tenga varios de estos factores es un candidato a desarrollar fcilmente un fenmeno alrgico. Precisamente, este nio debe ser cuida do con esmero por el pediatra y no puede tomar la cantidad de leche que a la mam se le ocurra ofrecerle; ni siquiera un nio sin factores de riesgo lo puede; cada nio debe ser particularmente nutrido con la cantidad de leche que su sistema digestivo tolere y para saber eso, la madre debe estar atenta a los sntomas y signos sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo. No es exagerado decir que cada madre debe ofrecer una dosis individual de leche a cada hijo y que muchas dosis consideradas como normales para el mdico o para la madre, no lo sean para l. Por otra parte, la leche de vaca tiene un alto contenido de sodio y de protenas; su ingesta un tanto exagerada incrementa la carga de soluto en el rin y dificulta la filtracin glomerular; (el glomrulo es la unidad fun cional del rin). La ingesta alta de protenas, en general, estimula la li 157

beracin de citoquinas pro-inflamatorias en el rin y puede incrementar su tamao, y por supuesto que al ir unidas a grasas y azcares pueden predisponer a la obesidad ms tarde en la vida, adems de que parece que las protenas aumentan la secrecin de la hormona somatomedina C, la cual estimula a su vez el crecimiento y la masa corporal. La aceleracin del crecimiento en la niez se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y un incremento en el riesgo de cncer y de presin arterial alta. El incremento de la somatomedina tambin se relaciona con una mayor posibilidad de cncer de mama, prstata y cncer colorectal. Los problemas de intolerancia digestiva relacionados con la abundante ingesta de alimentos, no solamente se refieren a la leche de vaca; tambin las frutas, las grasas y los carbohidratos pueden ser motivo de enfermedad intestinal. A todos nos consta, por ejemplo, las indigestiones despus de ir a una fiesta donde hubo suculentos platos o el malestar digestivo en los tiempos navideos. Extrayendo una conclusin de los prrafos anteriores, recomiendo ser cauto en el tiempo de inicio de la alimentacin complementaria con las cantidades de leche de frmula (leche de vaca o de soya) que se le ofrezca a un nio alrgico o con antecedentes de padres alrgicos y agregara tam bin, a un nio que sufri RGE en sus primeros meses de vida, puesto que ste suele tener un fondo alrgico. En resumen, la mam debe tener en cuenta que a su hijo no le puede ofre cer la cantidad que a ella se le ocurra o la que el pediatra le recomiende, sino la cantidad que el intestino del nio tolere. Y otra vez, para tal prop sito se sugiere tener en cuenta los signos y sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo. 4. Edad del individuo. En los primeros aos de vida es ms frecuente la alergia al huevo y a la leche, situacin que puede cambiar aos ms tarde. En este punto se debe considerar el inicio temprano e inadecuado de la alimentacin complementaria del lactante como un factor de riesgo para la aparicin posterior de cuadros de alergia; siempre se ha asumido que el recin nacido tiene una inmadurez digestiva y una mayor permeabilidad intestinal que lo pueden hacer ms vulnerable a las alergias, sin embargo, el inicio de leches de frmula en los prematuros no indica una mayor inci dencia de alergia en ellos, segn algunos investigadores (10, 11). Esta aparen
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te paradoja nos habla de la complejidad que encierra entender el origen del fenmeno alrgico, la dificultad para precisar los riesgos en cada persona y la inconveniencia de generalizar los conceptos. Si por un lado se presu me que el inicio temprano de una leche de frmula puede incrementar la alergia y por otro que el inicio de este tipo de leche, aun en los prematuros, no concuerda con una mayor incidencia de alergias, el problema no es tan sencillo de entender. Cul ha sido mi experiencia? Hace 20 aos, cuando me desempeaba como neonatlogo en un servicio de recin nacidos de un hospital univer sitario, las leches de frmula casi nunca fueron un problema en el prema turo, ni en el lactante a cualquier edad; en realidad, casi nunca eran motivo de rechazo digestivo, de RGE, de disfunciones digestivas importantes, ni de alergias respiratorias. Los pediatras que cuidbamos de tantos recin nacidos prematuros o a trmino en ese entonces, no detectbamos en su seguimiento posterior, meses o aos despus, que la alergia a la leche de vaca o la enfermedad alrgica en general fueran un problema importante en los nios que fueron hospitalizados y no recibieron leche materna; ni siquiera el RGE era conocido como una entidad clnica frecuente. Bueno, esto significa que en la actualidad existen otros factores de riesgo quiz ms importantes que la misma leche de vaca (o de frmula) para desarro llar el fenmeno alrgico y el RGE, y que su mala utilizacin sea quiz slo un detonante para una situacin originada en otros problemas tal vez ms importantes en la actualidad. De todas maneras, el inicio temprano e inadecuado de los alimentos en el lactante, un hecho que es contra natura, puede ser causa de inflamacin intestinal. Por excelente que sea la calidad de una determinada marca de leche de frmula, no deja de ser leche de vaca, y no es un acto natural que el nio la consuma en sus primeros meses de vida; lo natural es que el nio sea alimentado con la leche de su propia madre. Los dos alimentos, la le che materna y la leche de vaca, tienen grandes diferencias nutricionales e inmunolgicas que las hacen aptas para cada especie. La experiencia clnica de entidades cientficas de alto prestigio acadmi co en el mundo, como lo es la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica, nos comunica que en los lactantes que reciben lactancia artificial con una frmula adaptada desde el nacimiento es ex cepcional la aparicin de alergia a la protena de leche de vaca. La in 159

troduccin de grandes cantidades de protenas de leche de vaca desde el nacimiento y su posterior administracin ininterrumpida parecen estimular la induccin y mantenimiento de la tolerancia, y por tanto previenen la aparicin de alergia a leche de vaca (9). Es mi opinin personal y respetuosa la que aqu emito, el consumo de grandes cantidades de protenas de leche de vaca desde el nacimiento, en razn de mi experiencia, se relaciona con un incremento en las alergias de la piel y de las vas respiratorias y con diversos sntomas de disfuncin digestiva a corto, mediano y largo plazo. Varias enfermedades comunes en el adulto como la enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa, sndrome de in testino irritable, enfermedad celiaca (hipersensibilidad al gluten del trigo), y los trastornos de motilidad intestinal (reflujo, estreimiento, diarreas), son ms frecuentes en la actualidad y pueden empezar en la niez con sntomas sutiles, y las causas ms comunes de estas son las intolerancias inmunolgicas y digestivas a varios alimentos, entre los que se destaca la leche de vaca. En resumen, la leche materna sigue siendo el alimento ideal y exclusi vo para todo lactante en sus primeros meses de vida, la introduccin por esta poca de una leche de frmula es un acto contra natura y puede ser perjudicial, como lo podra ser tambin la introduccin de otros alimentos distintos a la leche de vaca. Suena duro pero es la realidad, otro asunto es que un alto porcentaje de las madres no tienen otra posicin, su leche se est escaseando incluso desde las primeras semanas del posparto. 5. Procesamiento industrial de los alimentos. Aunque a la gente le pa rezca normal comer todo lo que la industria productora de alimentos vende en los supermercados, otra vez, no es un acto natural hacerlo. El hombre no evolucion consumiendo alimentos industrialmente procesados y mu cho menos con aditivos alimentarios. En el caso de la leche de vaca, las industrias productoras de lcteos, tipo yogur por ejemplo, suelen agregar aditivos para que se conserven ms tiempo, y en todos los supermercados de Colombia se consiguen leches de larga vida; no creo que sean muy saludables por cierto, las mismas leches de frmula tienen aditivos, no obstante las entidades de salud digan que no afectan la salud del nio. Sin tener en cuenta otros detalles del procesamiento de la leche, la pasteuriza cin se relaciona con una mayor incidencia de problemas alrgicos que la no pasteurizacin. Desconozco an el motivo de ello.
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6. Dificultad digestiva. No es lo mismo ingerir lcteos o sus derivados que comer carne por ejemplo. La leche entera o sea con la lactosa y con la grasa con que viene la leche de vaca normalmente, implica un proceso digestivo un tanto complicado que suele fallar, lo cual incrementa el riesgo de intolerancia digestiva e inmunolgica. Si recuerdan los cuatro factores que pueden ser causa de deficiencia de lactasa (edad del individuo, canti dad de leche ingerida, inflamacin intestinal y raza), comprenderemos que es relativamente fcil que un ser humano a cualquier edad tenga dficit de esta enzima y por lo tanto, tenga trastornos digestivos cada vez que consu ma este alimento. Contrariamente a mis observaciones, una investigacin report que hasta el 30% de los pacientes con mala absorcin de lactosa, no experimentaron durante el estudio sntomas relacionados con la ingestin de lactasa, jus tificando la ingesta de una cantidad de leche que proporciona 1500 mg de calcio (12). Esa cantidad corresponde a ms de 5 vasos de leche de 200 ml. Creen ustedes que es fcil tolerar esa cantidad? Cada vaso de leche ente ra contiene aproximadamente 240 mg de calcio. Los sntomas tenidos en cuenta en el estudio fueron el dolor abdominal, clicos, flatulencia, heces ftidas, diarrea y sntomas de malestar abdominal. Yo lo veo de otra ma nera cuidado con la leche de vaca! La deficiencia de lactasa puede causar una mala digestin de la lactosa, sin que aparezcan sntomas importantes que le llamen la atencin al paciente o al mdico; los sntomas digestivos sutiles no suelen llamarnos la atencin. Mi experiencia recopilada en miles de pacientes me ha enseado que estos sntomas, a menudo indicadores de inflamacin intestinal, estn frecuentemente presentes en los nios meno res que presentan distintos tipos de alergias, tomadores de varias porciones de leche al da. Estos sntomas suelen desaparecer cuando se suspende temporalmente la leche de vaca, confirmando que este alimento es el res ponsable. De otro lado, los sntomas alrgicos de carcter respiratorio no fueron tenidos en cuenta en el mencionado estudio (12), siendo que bajo ciertas circunstancias, es la respuesta alrgica respiratoria y no los sntomas di gestivos lo netamente perjudicial del consumo de leche de vaca en estos pequeos pacientes. Cuando el paciente es alrgico a la protena de la leche de vaca, su sis tema inmune no necesita de grandes cantidades de este alimento para es 161

timularse; una pequea cantidad de leche, consumida crnicamente, suele ser suficiente para perpetuar un fenmeno alrgico, especialmente si el in testino permanece inflamado; esto significa que una persona podra tolerar un poco ms de lcteos si su intestino es saludable y muy poco o nada si su intestino est inflamado. Si tantos problemas se pueden presentar con el consumo de leche de vaca sola, imagnense lo que las mezclas con otros alimentos altamente inmunognicos y difciles de digerir pueden causar; es el caso de la combinacin de leche de vaca y soya. Existen algunas presentaciones comerciales para el consumo infantil, he chas a base de soya y de leche vaca. El concepto tradicional es que la com binacin de estos dos alimentos es un recurso nutritivo de ptima calidad, algo que me permito poner en duda en muchos casos. Se trata de una mez cla de dos alimentos que figuran entre las cinco primeras causas de alergia alimentaria y que pueden ser difciles de digerir y asimilar, situaciones nada convenientes para las condiciones de inflamacin intestinal que los nios de hoy suelen mantener, sean o no alrgicos. El consumo habitual de la mezcla de estos dos alimentos podra redundar en ms inflamacin intestinal, producindose de esta manera un efecto contrario al propsito deseado para el infante, desde el punto de vista de su nutricin y de su desarrollo pondo-estatural (peso y estatura). Si la inflamacin intestinal se agrava, la posibilidad de que el nio frene su crecimiento e incremente su alergia es mayor. Algo me ha ayudado a comunicarles a las madres de mis pacientes la inconveniencia del uso de la mezcla de soya con leche de vaca: les explico que la soya es una leguminosa semejante al frjol, por lo tanto puede tener cierta dificultad para su digestin y que adems figura en la lista de los ali mentos ms involucrados en la alergia intestinal; tambin que la leche de vaca es el alimento que ms frecuentemente causa alergia en general y el primero en ser causa de intolerancia digestiva y que por eso muchas perso nas tampoco la digieren bien; acto seguido les pregunto: qu le sucedera a usted si consume varias veces al da una porcin de frijoles con leche? a su obvia respuesta respondo inmediatamente: bueno, eso mismo le est pasando a su pequeo hijo con cada porcin o tetero de mezcla de soya y leche que usted le da, quiere probarlo usted misma?
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En resumen: la ingesta de leche de vaca sin una verdadera enfermedad digestiva, es precisamente lo que hace que el paciente peditrico y aun el adulto, la consuman indefinidamente, agravando sus alergias u otras enfer medades digestivas. La dificultad para su digestin, especialmente cuando se ingiere una cantidad mayor a la capacidad digestiva o cuando se com bina con otros alimentos tambin un tanto difcil de digerir, predisponen a la inflamacin intestinal. En trminos prcticos, sugiero que la leche de vaca en sus distintas presentaciones comerciales (queso, yogur, cremas, salsas, etc.), no se combine con el resto de alimentos con gran potencial inmunogncio, como los enumerados anteriormente. Tampoco se combine con frutas, ni con mltiples alimentos que redundaran en combinaciones extravagantes, difciles de digerir adecuadamente. De eso se trata el im portante concepto del consumo adecuado de la leche de vaca. La soya Es oportuno dar una breve informacin acerca de la soya, por varias razones entre las que figuran, primero: algunos padres de familia piensan que la soya es leche, suena ilgico pero es cierto. Segundo: la mam suele remplazar automticamente de leche de vaca por la soya en el nio alr gico, una vez se ha suspendido la primera. Tercero: los padres de familia desconocen en general los posibles efectos nocivos de la soya. Cuarto: porque el consumo adecuado de la leche de vaca excluye la combinacin de esta con la soya. La informacin cientfica ms reciente nos est indicando que en cuestin de alergias, la soya tambin puede generar problemas similares a la leche de vaca. Otro inconveniente es que gran parte de la soya que se consume en los productos industriales es transgnica, es decir que dentro del mate rial gentico de sus clulas tiene genes de varios virus y, nadie sabe a largo plazo sus consecuencias en el organismo, no obstante ninguna entidad de salud se manifieste al respecto; la manipulacin gentica es una de las in tervenciones contra natura; en varios pases europeos no han aprobado los alimentos transgnicos. La soya en su origen casi no contiene calcio, por el contrario, tiene oxalatos y fitatos que impiden la buena absorcin de minerales como el calcio y el cinc ingeridos en otros alimentos. Las frmulas de los lactantes no tienen estos ltimos inconvenientes porque han sido enriquecidas con 163

calcio y otros minerales y se ha reducido el nivel de oxalatos y fitatos. Sin embargo, la soya podra tener otros problemas relacionados con el efecto hormonal que tienen las isoflavonas, protenas que tienen una estructura similar a los estrgenos ovricos y que por tal razn se utilizan en el trata miento de la mujer climatrica o menopusica. La observacin de algunos investigadores ha encontrado que la cantidad de isoflavonas que ingieren los lactantes a los 4 meses de edad, alimentados con frmulas de soya ex clusivamente y considerando su peso, excede a la cantidad recomendada para prolongar el tiempo con ciclos menstruales en la mujer adulta (13); es decir, que el organismo de un lactante de 4 meses de edad, alimentado exclusivamente con soya, es sometido a un efecto hormonal (estrognico) de las isoflavonas, ms fuerte que el utilizado en una mujer adulta para aminorar los sntomas menopausia. No se han reportado signos de feminizacin en los hombres por el uso de la soya (14, 15), pero eso no significa que en el organismo masculino las isoflavonas estn exentas de efectos colaterales; lgicamente que para que haya signos fsicos de feminizacin, se requieren dosis altas de estrgenos durante un tiempo prolongado y quiz en el momento de formacin de los rganos sexuales durante el perodo fetal; ni siquiera las mujeres que tomaron anticonceptivos orales en los primeros meses de gestacin, por ignorar su estado de embarazo, han dado como resultado consistente la fe minizacin del feto. Sin embargo, las alteraciones endocrinolgicas sutiles en los rganos sensibles a estas hormonas, que son la mama, tero, ovario, vejiga y hueso en la mujer; prstata y el testculo en el hombre; y cerebro, glndulas adrenales, riones, timo y endotelio vascular en ambos sexos, no se han estudiado a largo plazo, cuando este alimento se consumi en grandes cantidades durante los primeros meses o aos de vida. La ms reciente revisin acerca del tema de las isoflavonas la hace la revista Pediatrics, rgano de difusin cientfica oficial de la Academia Americana de Pediatra (16). Este artculo enumera varios estudios donde se han demostrado efectos colaterales en animales con el uso de soya, he chos que no se han podido comprobar en los humanos. Estos efectos estn relacionados con el funcionamiento sexual y de reproduccin, desarrollo neurolgico, funcin inmune y tiroidea e inclusive con la posibilidad de carcinognesis; tambin se menciona que la cantidad de aluminio conte nida en la soya industrialmente preparada, puede interferir con la calcifi cacin normal en los prematuros, hecho que no se ha podido comprobar
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en los lactantes a trmino con un funcionamiento renal normal. Enumera tambin algunos estudios donde se demuestra, contrariamente a lo ante rior, que las isoflavonas tienen un efecto protector contra cncer de seno, de tero y prstata, como tambin, otros trabajos donde se ha demostrado el desarrollo y el crecimiento normal de los lactantes a trmino con el uso de frmulas de soya. Lo anterior da a entender que existe mucha controversia acerca de los posibles efectos colaterales y de las bondades del uso de soya y que no existe una evidencia cientfica clara para omitir su uso en el nio, pero tampoco para recomendarlo abiertamente. Yo prefiero ser prudente en mis recomendaciones acerca del consumo de este alimento para mis pequeos pacientes, en espera de ms evidencias cientficas. La sana recomendacin del extinto profesor inmunlogo, el Dr.Jean Seignalet, autor del best seller, La Alimentacin la 3 Medicina, Cmo tratar enfermedades mediante una correcta alimentacin (2 Edicin Barcelona 2005) es, que para evitar la enfermedad en general, se debe cui dar el intestino y para lograr este propsito, debemos comenzar por comer lo que nuestros ancestros comieron siempre. La soya nunca fue un alimento del mundo occidental y por lo tanto mu chos de nosotros podramos tener un sistema digestivo sin la suficiente adaptacin biolgica para digerirla bien, como el de los orientales; sin de jar de reconocer que muchos nios la toleran sin dificultad aparente y que es una protena de alto valor biolgico. En cualquier circunstancia, la recomendacin de los autores, despus de realizar un meta-anlisis o sea de revisar y comparar numerosos artculos sobre el mismo tema, es que las frmulas de soya no deben ser recomen dadas para prevenir la alergia en lactantes de alto riesgo de desarrollarla, porque el uso de frmulas a base de soya durante los tres primeros meses de vida no reduce la incidencia de alergias a la leche de vaca, cuando sta es introducida posteriormente (17); adems, la sensibilizacin a la soya se ha reportado en el 10 al 14 % de los nios que fueron alrgicos a la leche de vaca (18, 19) . Algo para destacar es el hecho de que muchos paps ni siquiera saben que la soya no es leche, que solamente es una especie de frjol que en su 165

forma lquida da un color blanco. El denominativo de leche de soya sin lactosa, que algunas empresas ponen a la etiqueta de venta del producto, es solo un seuelo publicitario que asalta nuestra ingenuidad, porque la soya no es leche ni tiene por qu tener lactosa. Pero la dificultad para una buena digestin no solamente se relaciona con la mezcla de leche de vaca y soya, sino con las combinaciones de las mis mas con otros alimentos. Varios comestibles de uso comn pueden tener soya y leche de vaca a la vez entre sus componentes, por ejemplo, la ham burguesa de venta en los sitios de comida rpida, el sndwich con queso y jamn; y a su vez, un jamn contiene carne de cerdo, otro alimento que puede causar alergia. Algunos productos hechos a base de chocolate usa dos comnmente en el desayuno, pueden tener soya (lea los ingredientes) y estos mismos suelen ser mezclados con leche de vaca para su consumo. De tal manera que el desayuno de un nio puede contener huevo, cerdo, soya, queso o leche, chocolate y varios aditivos alimentarios. Como fcil mente se deduce en este caso, la dificultad para lograr una buena digestin no se debe en s al tipo de alimentos consumidos, sino a sus extravagantes combinaciones. Este desayuno tiene 5 alimentos altamente inmunognicos y varios aditivos. Son varios los argumentos expuestos hasta el momento para replantear nos el mal uso y el abuso que la sociedad de consumo est haciendo de la leche de vaca, una fuente de protenas barata y de buena calidad que sin lugar a dudas debe ser aprovechada, ms no bajo los parmetros de la ganancia econmica que algunas empresas pretenden asegurar. Cualquier producto a base de lcteos que ofrece la industria de alimentos debe ser sopesado en cuanto a parmetros de salud y nutricin y no por su sabor y su presencia atractiva. Recomendaciones para lograr la tolerancia a la leche de vaca A continuacin compartir con ustedes algunas medidas de precaucin, que se deben tener en cuenta para lograr la tolerancia normal del lactante a la leche de vaca. La prevencin debe hacerse a todo nio de alto riesgo para alergia, el cual se identifica cuando al menos uno de sus padres o un hermano tiene o tuvo una alergia documentada y el es un nio atpico; esta es la recomen
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dacin tradicional de la medicina. En mi opinin, la prevencin debe ser extendida a los nios que sin esos antecedentes familiares, muestren tem pranamente ciertos rasgos clnicos que delaten un RGE, clicos y signos o sntomas sutiles de disfuncin del tracto digestivo. Los padres de un nio con estas caractersticas, no solamente deben ser especialmente cautos para sortear diferentes situaciones como la cantidad de lcteos, sino el tiempo de inicio de la alimentacin complementaria, el tiempo de ingreso a guardera, malos hbitos alimenticios, uso de antibi ticos, uso de ventiladores o aires acondicionados, etc., todos estos factores pueden ser desencadenantes del proceso alrgico. Me permito transcribir textualmente del artculo original, acerca de las precauciones que se deben tomar en el caso de alergia o posibilidad de alergia a la leche de vaca en el nio, segn la Asociacin Espaola de Pediatra (9): A efectos prcticos, los comits de nutricin de la American Academy of Pediatrics, de la European Society for Paediatric Gastroenterology, He patology and Nutrition (ESPGHAN), y de la Asociacin Espaola de Pe diatra, han hecho unas recomendaciones basadas en los estudios clnicos con mayor grado de evidencia clnica, documentada para la prevencin de la alergia alimentaria. Estas recomendaciones coinciden en sus aspectos bsicos, y recientemente han sido actualizadas por el grupo de expertos de la seccin de pediatra de la European Academy of Allergology and Clini cal Immunology, y pueden resumirse en los siguientes puntos: Para todos los lactantes: 1. La madre no debe realizar ninguna dieta especial durante el embarazo ni durante la lactancia 2. La lactancia materna debe ser exclusiva, por lo menos, durante 4 meses y si es posible durante 6 meses, siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud 3. Si necesita un suplemento se recomienda una frmula adapta da de leche de vaca
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4. Retraso de la introduccin de alimentacin complementaria hasta los 6 meses o al menos hasta los 4 meses Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres o un hermano con enfermedad alrgica documentada): 1. Si necesitan un suplemento para la lactancia materna se recomienda utilizar una frmula ampliamente hidrolizada hasta los 4 meses de edad. A partir de los 4 meses, el nio de alto riesgo puede ser alimentado como el que no tiene riesgo de alergia 2. Si el nio recibe lactancia, no se precisa ningn tipo de frmula especial (hidrolizada, elemental o soya) Es muy importante advertir acerca del empleo inadecuado e injustificado de dietas durante la lactancia, que junto a problemas nutricionales, pueden conducir a la prdida de tolerancia en lactantes de riesgo alrgico. Las recomendaciones sugieren que cuando el lactante normal menor a los cuatro meses necesita un suplemento, debe ser una frmula adaptada de leche de vaca, es decir las frmulas de uso corriente y cuando el nio es clasificado de alto riesgo para alergia, debe recibir una frmula amplia mente hidrolizada o una frmula especial (elemental o de soya). Una leche ampliamente hidrolizada tiene como caracterstica que casi todas sus pro tenas estn fragmentadas y una frmula elemental, que todas sus protenas fueron reducidas a sus mnimos componentes que son los aminocidos. Otro punto importante es, que una frmula elemental solo debe usarse hasta los 4 meses de edad; de ah en adelante se debe inducir poco a poco la tolerancia a los diferentes alimentos, incluyendo a la leche de vaca. Las frmulas elementales no generan tolerancia a este alimento. Algo preocupante es, que se siguen publicando casos de problemas nutricionales en nios que reciben frmulas hidrolizadas, elementales o de soya, como desequilibrios en el aminograma sanguneo (concentracin de aminocidos en sangre), cuyas posibles repercusiones se desconocen completamente pero incluyen retardo del crecimiento, malnutricin proteica, alcalosis o acidosis metablica y deficiencias mltiples de vitaminas
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y minerales. Cabe destacar que no se conocen los posibles efectos a largo plazo del alto contenido de aluminio, manganeso e isoflavonas presentes en algunas frmulas de soya. Aun siguiendo las recomendaciones anteriormente descritas, las cosas no son tan sencillas, y en la realidad suele suceder lo siguiente: los nios que sufrieron intolerancia a la leche de vaca en sus primeros meses, usualmen te manifestada por RGE, por diarrea crnica o por clicos intensos, cuando se les suprime la leche ampliamente hidrolizada (Nutramigen por ejem plo), elemental (Neocate por ejemplo) o de soya (Isomil, Prosobee, Nan Soy, etc.) y se inicia una leche entera, generalmente vuelven a los sntomas previos, lo cual obliga a volver a la frmula inicial. Debo recono cer que en este momento, no existe un consenso por parte de los pediatras y por lo tanto, las conductas varan de mdico a mdico. Como a este momento de la lactancia corresponde tambin el inicio de la alimentacin complementaria, yo procedo de la siguiente manera con los nios que muestran intolerancia a la leche de vaca en sus primeros meses: si el nio ya cumpli 4 meses de edad, prescindo de toda leche de frmula e inicio la alimentacin complementaria; empiezo con las frutas no cidas, verduras (excepto repollo, coles y habichuelas), pollo y cereal de arroz; generalmente agrego un poco de pechuga de pollo al cereal para incrementar la cantidad de protena en la dieta del nio. La fruta debe ser en forma de papilla o en jugo, una vez a media maana y se quiere otra porcin, a media tarde. Le recomiendo a la madre que le ofrezca tres sopas a manera de compota, una a primera hora en la maana (en vez de desayu no), otra a medio da y otra al final de la tarde; deben llevar una protena (pollo), verduras y una fuente de caloras como arroz, yuca, papa, pltano o arracacha. A los 5 meses de vida introduzco carne de res y maz. Entre los 6 y los 8 meses el trigo, la cebada y la avena y a los 8 meses leguminosas como los frijoles, lentejas, arvejas garbanzo y blanquillo. La introduccin de todos los alimentos se debe hacer uno por uno y de manera paulatina. Dejo para despus del ao de edad la introduccin de pescado, huevo, frutas cidas y cerdo. La reintroduccin de la leche de frmula (leche de vaca), la hago a los 5 o 6 meses de edad y con una mnima cantidad, como puede ser una sola 169

medida (para una onza de agua) al da durante una semana, despus de una semana dos medidas al da, despus de dos semanas cuatro al da y despus de 3 semanas, 6 a 8 medidas al da, repartidas en los distintos teteros del da. Procuro sostener esta cantidad por algn tiempo (dos o tres meses), mientras se introducen los otros alimentos, asegurndome primero de que el nio toler la introduccin de la leche. Para saber si lo logr o no, estoy atento a los sntomas digestivos sutiles de inflamacin intestinal que ya conocemos y si se presenta o no RGE. Se debe aclarar que mientras el nio no haya superado el RGE, al menos mientras vomite, no se debe introducir la leche de vaca en ninguna presentacin comercial. Algo incmodo para el pediatra es que muchas mams insisten con la ingesta de este alimento bajo estas circunstancias y algunos pediatras han optado por decirle que el vomito es normal, mientras el nio no baje de peso. La leche de frmula, en cualquier situacin, debe ser parcialmente hidro lizada, pues tiene mejor posibilidad de inducir tolerancia que las formulas ampliamente hidrolizadas o elementales. Mientras el nio no reciba una cantidad suficiente de leche de frmula que me garantice un buen aporte de calcio, suplemento su dieta con un preparado comercial de este mine ral. En los nios que no tuvieron sntomas importantes de intolerancia a la leche de vaca, la introduccin de la leche se puede hacer ms rpida. Una vez tolerada la leche parcialmente hidrolizada, en cualquier momento introduzco la leche deslactosada, teniendo los mismos cuidados en cuanto a los sntomas, sin sobre pasar dos porciones al da; habr nios que no toleren sino una al da y unos tantos no toleren ninguna. Si todo va bien, despus de un tiempo variable introduzco cautelosamente la leche entera y en mnima cantidad. Pero suele suceder que el nio en cualquier momento antes de los 4 meses muestre claros sntomas de intolerancia a cualquier leche especial, incluso a las mismas frmulas elementales. Qu hacer si su hijo no tolera Nutramigen, ni soya y no puede alimentarlo con Neocate porque econ micamente no puede contar con ella? Conservando los lapsos de tiempo, prefiero aplicar el mismo esquema descrito para el nio de cuatro meses de edad. De continuar con la frmula con que desarroll la intolerancia, sta puede conducir a una verdadera enfermedad alrgica, a un dao irrepara ble del esfnter cardioesofgico (en caso de RGE) o a que se perpete una enfermedad intestinal, hechos que necesariamente afectan el desarrollo pondo-estatural. Los posibles efectos contraproducentes que pueda tener
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la introduccin de una alimentacin complementaria de baja inmunogeni cidad en este caso, no seran tan graves como los de una frmula que es motivo de enfermedad actual. No dudo que haya fuertes controversias por parte de mis colegas sobre estos conceptos, sin embargo, siempre me ha parecido que esperar obsti nadamente a que un nio francamente vomitador, con disfuncin digesti va, rasgos clnicos de alergia y retardo en su desarrollo pondo-estatural, cumpla los cuatro meses de edad reglamentarios para empezar la ali mentacin complementaria que sugieren algunos expertos, no tiene ningn sentido. Afortunadamente, no son muchos los casos de intolerancia a las leches especiales antes de los 3 meses de edad. Generalmente una u otra frmula de las mencionadas en los ltimos prrafos es tolerada y con esa debe se guir al menos hasta que el nio tenga 3 meses de edad, tiempo en el cual empiezo el plan ya descrito. Este problema lo vivimos los pediatras todos los das y estoy seguro que cada uno tiene una forma diferente de enfren tarlo, al menos hasta que el nio llegue a los 3 meses de edad. El ltimo paso a considerar, es la desensibilizacin gradual del nio con una edad mayor a la del caso anterior, cuando ste es francamente alrgico a la leche de vaca. Francamente alrgico significa que cada vez que el nio consume leche de vaca se produce un fenmeno importante de inflamacin como diarrea profusa, asma, anafilaxia, urticaria, espasmo larngeo, por ejemplo. Estos nios usualmente tienen niveles altos de IgE, aunque no es una condicin indispensable. Los pasos a seguir podran ser los que una investigacin reciente describe para lograr tal objetivo, en 30 nios con edades comprendidas entre 5 y 17 aos (20); el plan requiere la hospitalizacin inicial por 10 das y el inicio gradual de una mnima can tidad de leche diluida, cantidad que se da en gotas y se va incrementando paulatinamente da por da. Al cabo de un ao, Giorgio Longo y sus co laboradores (20), lograron que el 36% (11 de ellos) finalmente fueran com pletamente tolerantes, 54% (16 nios) tolerantes con cantidades limitadas (5 a 150ml); el 10% (3 de ellos) no lograron ningn resultado favorable. En el mismo estudio se tomaron en cuenta otros 30 nios para excluirlos de manera absoluta de la leche de vaca durante un ao, sin hacer ningn procedimiento teraputico; de stos, ningn nio fue tolerante al cabo de ese tiempo. Eso significa que la exclusin del alimento no es suficiente para lograr la tolerancia. 171

Es de anotar que los casos de franca alergia a la leche de vaca, como los incluidos en el anterior estudio, son realmente raros en la prctica ambu latoria de la pediatra. Lo usual es encontrar aquel nio con problemas respiratorios a repeticin, como resfriados frecuentes, hipertrofia de adenoides, amigdalitis recurrente, asma o bronco espasmos, dermatitis atpica, otitis y sinusitis, todos ellos asociados a sntomas o signos sutiles de disfuncin digestiva. Para el comn de estos casos, no se necesita ms que la exclusin total de la leche de vaca y sus derivados durante un perodo de uno a dos meses mximo, tiempo durante el cual se espera que se recupere la integridad de la mucosa digestiva y se alivien los sntomas. Tambin durante este pero do de tiempo, el nio recibe ciertos medicamentos homeopticos de reco nocido efecto teraputico digestivo. Excluyo de manera indefinida, todo alimento industrialmente preparado, la soya y las golosinas. Reduzco las harinas refinadas y los alimentos fritos e incremento los alimentos frescos ricos en fibra como las verduras y las frutas. Asumo que el efecto positivo de un plan como ste sobre las alergias respiratorias, se debe al saneamien to intestinal que reduce la permeabilidad intestinal y al equilibrio metab lico que induce una dieta saludable. Se ha demostrado que al excluir indefinidamente el alimento o la protena generadora del problema alrgico, la permeabilidad intestinal cesa (21, 22). Las alergias alimentarias favorecen la permeabilidad intestinal, los expe rimentos en ratas y en humanos lo confirman. Sin embargo, nadie tiene la ltima palabra en cuestin de alergias; por ejemplo, no se ha probado que evitar la leche disminuya el asma, al menos en los siguientes 7 aos de vida de los nios (23). Por supuesto que no creo que la mejora o la curacin de mis pacientes alrgicos y asmticos se deba exclusivamente a la omisin transitoria de la leche de vaca; creo que se debe al manejo correcto de sus hbitos alimen ticios y lgicamente al tratamiento mdico, pero mi impresin de siempre, es que en la gran mayora de los casos interviene en forma ponderada el manejo cuidadoso de su alimentacin, concepto que ser ampliado en los siguientes captulos.
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Para la generalidad de los nios alrgicos y diferentes a los nios con RGE analizados en prrafos anteriores, despus de uno o dos meses de suspensin total de la leche de vaca, recomiendo su introduccin gradual y mesurada; ello significa que el nio no la consuma ms de una vez al da, en lo posible en la maana. Se debe empezar con 10 gramos de queso o con una onza de leche deslactosada y aumentar progresivamente hasta lograr consumir al menos 30 gramos de queso o un vaso de leche al da. El queso tiene poca lactosa, lo cual permite una mejor digestibilidad, lo mismo que la leche sin lactosa. Considerando el posible dficit en el aporte de calcio en estos casos, prefiero suplementarlo con calcio en una presentacin co mercial, tpico que ser punto de discusin en el prximo captulo. Siempre se debe estar atento a la aparicin de signos y sntomas sutiles digestivos o alrgicos; estos sntomas marcarn la pauta para continuar o no con la ingesta de leche. En cualquier circunstancia, la recuperacin de la integridad de la mucosa es el primer paso a la tolerancia inmunolgi ca. Si el intestino persiste inflamado, posiblemente no lograremos que se produzca dicha tolerancia, y cualquier cantidad de leche de vaca, por m nima que sea, puede ser motivo de diarrea profusa o de sntomas o signos sutiles digestivos y a veces de sntomas respiratorios unos das despus de ingerirla. Es lgico que todo nio, independientemente que sea alrgico o no y que tenga signos sutiles o notorios de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, debe mantener indefinidamente unos buenos hbitos alimenticios, entre los que deben figurar el consumo adecuado de la leche de vaca. Resumen La leche de vaca es el alimento que ms se ha relacionado con la inflama cin intestinal; la dificultad para digerirla, su mayor poder inmunognico y los malos hbitos en su consumo, son las tres razones principales que facilitan este proceso. Por lo anterior, estamos advertidos sobre su consu mo prudente e inteligente, en especial cuando se trata del nio alrgico o en aquel que en sus primeros meses o aos de vida sufri RGE o tiene alto riesgo de sufrir alergia.
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en la calcificacin de nuestros huesos, ms publicidad que realidad.
el papel de la leche
Despus de analizar varias prcticas inapropiadas del consumo de leche de vaca y de recomendar en algunos casos concretos su disminucin o su omisin transitoria, se hace imperativo analizar algunos problemas rela cionados con el dficit de calcio secundarios a una dieta escasa o carente de este alimento, el motivo de mayor preocupacin para los padres de fa milia, cuando el pediatra le suspende a su hijo la leche de vaca. Este tema no tiene nada que ver con la enfermedad alrgica pero s con la educacin integral sobre su manejo. El dficit de calcio necesariamente nos conduce a un tema central: la osteoporosis. Considerando el concepto tradicional acerca del beneficio de la leche de vaca para la calcificacin de nuestro esqueleto, suena inslito, de pronto encontrase ante la posibilidad de que la leche de vaca pueda incluso per judicar la misma. Y otra vez, todo depende del consumo inapropiado de este precioso alimento. Al tratar el tema de la osteoporosis, nos daremos cuenta que la leche de vaca puede causar beneficios o paradjicamente, perjuicios. Otras veces no se encuentra ninguna relacin. 177

el papel de la leche en la calcificacin de nuestros huesos, ms publicidad que realidad.
Definicin de osteoporosis Comencemos sealando que la osteoporosis, una causa mayor de inju ria, prdida de independencia y muerte, contribuye con ms de 300.000 fracturas de cadera por ao en los Estados Unidos. Su definicin se ha complicado un poco ltimamente porque ha involucrado conceptos nove dosos, como la calidad de la estructura del hueso, que debe acompaar a la conocida densidad de masa sea, que refleja el depsito de minerales y que se mide con la densitometra. En trminos sencillos, la osteoporosis implica una deficiencia de calcio y de otros minerales y una disminucin de la calidad de la estructura colgena del hueso, todo lo cual aumenta la susceptibilidad a las fracturas seas a cualquier nivel. La deficiencia de calcio en los huesos se cuantifica con la densidad mineral sea mediante la densitometra y se clasifica segn el dficit en: osteopenia, es la deficiencia de masa sea, ms no hasta tal punto de la osteoporosis. Osteopenia cuando la desitometra marca de -1 desviacin estndar a -2.5 desviaciones estndar y osteoporosis cuando marca -2.5 en adelante en escala descendente, siendo lo normal 1 desviacin estndar para el adulto joven. Dicho parmetro ha sido ampliado recientemente, al considerar otros factores de riesgo de fracturas por fragilidad que en tran a ponderarlo mejor, con miras a instaurar el tratamiento preventivo de fracturas. Dichos factores son: la edad, la historia personal de fracturas por fragilidad (osteoporosis), la historia familiar de madre con fractura osteoportica, la historia de artritis reumatoidea, el consumo de esteroides y otros ms como el tabaquismo, el bajo peso y el dficit de estrgenos del ovario. En Colombia, el informe del DANE, 2004, revela que las mujeres ma yores de cincuenta aos sufren osteopenia del 13 al 18% y osteoporosis del 37 al 50 %. En otros pases como en Estados Unidos, se asume que la mitad de las mujeres de origen caucsico tienen osteoporosis hacia el final de la primera dcada posmenopusica (1, 2). Actualmente, una de cada cuatro fracturas de cadera en el mundo ocurren cada ao en Latinoamrica y en Asia; este nmero se incrementar a uno de cada dos fracturas para el ao 2050. Para este mismo ao, se estima que el 75% de las fracturas de cadera sucedan en pases en va de desarrollo. No nos alarmemos si en las prximas dcadas, una de cada tres mujeres
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mayores a los 65 aos muera con fractura de cadera, porque as lo anun cian las proyecciones estadsticas. Como ven estimados lectores, la osteoporosis es un magno problema que va en incremento en nuestros pases latinoamericanos y cuya solu cin aun no se vislumbra con claridad. Para solucionar un problema de tal magnitud, nadie en el mundo, creo yo, se arriesgara a plantear que la solucin sea tomar ms leche de vaca durante toda la vida. Aunque existen referencias bibliogrficas que insinan que el consumo de lcteos durante la niez, puede aumentar la masa y la densidad sea en el adulto joven, no resulta claro si los individuos que consumen dietas ricas en calcio en la juventud, puedan prevenir la osteoporosis del adulto mayor (3), no obstante se haya demostrado de que la suplementacin diaria con productos lcteos pueda prevenir la prdida de masa sea en las mujeres premenopusicas y posmenopusicas (4, 5). El incremento de la masa sea se refiere a que el hueso se fortalece por una mayor captacin de calcio, y puede ser pasajera o duradera segn sean las condiciones favorables o desfavorables para la retencin de calcio. Las condiciones favorables estn dadas por el deporte moderado practicado de manera regular durante toda la vida, una alimentacin correcta y la salud del individuo, fundamentalmente. La osteoporosis tambin es un sndrome, como lo es la enfermedad alr gica; quiero decir que los factores que la producen son muchos, aunque el resultado final sea el mismo: la fragilidad del hueso. Esta fragilidad est dada por el dficit de minerales, de la calidad de la matriz intercelular y del colgeno, determinantes de la calidad del tejido seo que dependen de mltiples variables, dadas por el sistema metablico y hormonal, y por la movilidad msculo-esqueltica. Para comenzar, dir entonces que no es correcto tomar el dficit de calcio como la nica causa importante de des mineralizacin del hueso y suponer que la osteoporosis del adulto se debe al dficit en la ingesta de leche de vaca durante la niez, es un argumento aventurado, muy difcil de sustentar; en contraposicin veremos ms ade lante, otros factores importantes que intervienen en su desarrollo. Es paradjico que en las ltimas dcadas, cuando la gente ha tomando ms leche que nunca, haya ms osteoporosis que en cualquier otro tiempo; claro que los ltimos informes revelan que la ingesta de leche en Estados 179

Unidos, est disminuyendo en los ltimos aos, debido bsicamente a los problemas alrgicos e intestinales derivados de su consumo. No cabe la menor duda de que la leche de vaca es un alimento rico en vitaminas, minerales, protenas y caloras y debe ser parte de la canasta fa miliar para su consumo regular, especialmente en la niez y la adolescen cia, cuando la estructura fsica est en pleno desarrollo; pero asegurar que la leche de vaca es la nica fuente de calcio y que su omisin en la dieta del nio sea causa de detencin en la formacin del esqueleto en ste y de osteoporosis en el adulto o el anciano, es un concepto que debemos revisar, y para ello se hace necesario exponer algunos aspectos que permitirn que ustedes mismos, estimados lectores, se formen su propio criterio para, lo ms importante, entrar desde ya a prevenir su aparicin. Herencia? Se asume que la mayor parte de las diferencias en la incidencia y preva lencia de la osteoporosis se deben a variables genticas (6) que incluyen las tnicas o raciales por supuesto, siendo la raza caucsica especialmente predispuesta. Como otras enfermedades, la osteoporosis no es una enfer medad hereditaria propiamente, sin embargo tiene una incidencia fami liar muy marcada; y al no ser propiamente hereditaria, son los factores ambientales y las variables individuales los que marcan la pauta para que ella haga su aparicin. Solamente considerando la predisposicin gentica, prcticamente habremos dividimos en dos a la poblacin general: los de mayor y los de menor riesgo de sufrir la enfermedad, segn tengan o no antecedentes familiares de osteoporosis, pero veremos que esto no es ne cesariamente as. La historia familiar es especialmente importante, cuando se ha presentado fractura de cadera en la madre de una mujer posmenopu sica. Para el caso, no creo que aumentando el consumo de leche, reduzca la saga familiar. Sedentarismo? Los huesos tienen sensores piezo-elctricos o sea receptores de presin que incrementan la retencin de calcio proporcionalmente al impacto con que se los estimule con los movimientos. Esta presin, que en su momento fue dada por la lucha fsica del hombre primitivo para domar la naturaleza y alimentarse, fue lograda despus por las actividades del campesino tra
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bajador y ahora por el deporte en algunos nios y adultos que lo practican regularmente y con alguna intensidad. Aclaro sobre este punto, que la nata cin y el ciclismo de ruta (carretera) por ejemplo, no incrementan la masa sea; solo lo hacen los deportes que exigen un esfuerzo contra resistencia como son las pesas, el atletismo, el tenis, el Basket-ball, la gimnasia, el patinaje, el baile, el ftbol, etc. Conociendo estas bases, es fcil deducir que los nios sedentarios, por mucha leche que tomen, nunca tendrn una buena osificacin de sus huesos, pues el deporte es uno de los mejores retenedores de calcio y el sedentarismo uno de los mayores perdedores, independientemente de la predisposicin gentica de la persona. Curiosamente, el sedentario obeso est protegido en algo, precisamente porque el peso corporal exige mayor fortaleza sea. Digamos que su osifi cacin se conserva por ms tiempo por la presin que el sobrepeso ejerce al esqueleto; no quiero decir con ello que el obeso este exento de sufrirla. Y si el deporte no es practicado con regularidad de manera indefinida, tampoco es de mayor utilidad; para la gente que cree estar protegida contra la osteoporosis porque fue deportista en su juventud o toda la vida, pero no en los ltimos aos, permtanme recordarles el siguiente hecho fisio lgico: cuando un paciente se fractura un hueso, por ejemplo el fmur (el hueso largo del muslo), es inmovilizado con un yeso durante seis semanas aproximadamente, mientras consolida la fractura, es familiar, para noso tros los mdicos, ver en la radiografa que este hueso fracturado, al cabo de seis semanas de quietud, luce algo transparente y la razn es la prdida de calcio y otros minerales. Si la descalcificacin de un hueso se produce tan solo en seis semanas de quietud, imagnense en diez, veinte o ms aos de sedentarismo total de muchos adultos. Otro ejemplo de descalcificacin por desuso es el de los astronautas; su permanencia por uno o dos meses en el espacio, sin la presin de la gravedad, es causa de descalcificacin sea que debe ser corregida despus de cada viaje. El desuso crnico por sedentarismo durante la niez, la adolescencia y la edad de adulto joven, es un factor que reduce la ganancia de masa sea hacia los 30 aos, definitivo en la conformacin y funcionalidad del esque leto, y si contina el sedentarismo habr una prdida lenta y continuada de ah en adelante, con una prdida mucho mayor a partir de la menopausia de la mujer y en la edad de adulto mayor en el hombre. 181

Y me inclino hacia la conclusin de que es el ejercicio fsico, practicado de manera indefinida durante toda la vida, el que verdaderamente previene la aparicin de fracturas por fragilidad (osteoporosis) en la edad de la posmenopausia y del adulto mayor, ms que ningn otro factor predecible y modificable. Hace poco tiempo realic una encuesta en varias comunidades campe sinas de mi regin natal (Ospina, departamento de Nario, Colombia), para investigar la frecuencia con la que sus mujeres se fracturan la cadera. Tom en cuenta las mujeres mayores de 65 aos vivas o que hubiesen fa llecido despus de esta edad, para averiguar cuntas presentaron fractura de cadera que pudieran ser referenciadas por sus familiares. No encontr ni un solo caso en 250 mujeres. Esta comunidad, la mayor parte indgena y de estrato socioeconmico bajo, se caracteriza por ser mal nutrida, muy pocas veces toma leche de vaca y su alimento de sustento diario son los cereales, la papa y un poco de frjol o lenteja; la carne es de escaso consumo. No existen las fracturas de cadera por fragilidad, es decir por osteoporosis en esta comunidad o son extremadamente raras; la misma osteoporosis clni camente evidente es infrecuente. Yo fui mdico de esa regin durante mi ao rural obligatorio y lo puedo asegurar. Permtanme entonces compartir con ustedes algo de mi experiencia como ser humano, para ilustrar en forma mejor mis argumentos. Mi linda madre que falleci a sus 90 aos, vivi en la comunidad de que hablo, amamant a 10 hijos y convivi con distintos factores de riesgo de osteoporosis es tablecidos por la ciencia mdica: sufri artritis reumatoidea, tom esteroi des durante los ltimos 40 aos, se le practic histerectoma a su 45 aos (extraccin del tero) y tomaba hasta 6 tazas de caf al da. Pues bien, la cantidad de leche que ella siempre consumi no sobrepasaba los 200 ml diarios. Jams recibi ningn suplemento de calcio con la dieta. En sus l timos 5 aos sufri al menos 5 cadas graves de su propia altura; por qu nunca sufri una fractura de cadera? Mi padre que falleci a los 93 aos, a sus 87 sufri un dolor de cuello y por tal razn se le tom una escanografa. El comentario del radilogo fue: tu padre tiene huesos de un hombre de 45 aos; no se inform siquiera una osteopenia. Como mi madre, solo consumi la leche que acompaaba a su caf en la maana.
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En mi opinin, el secreto de esta poblacin que ingiere poco calcio en forma de lcteos est en el trabajo fsico que desarrolla todos los das de su vida. El campesino raso es un jornalero de trabajo fsico exigente y mis padres, que vivieron en el campo toda su vida, tambin tuvieron la activi dad fsica que demanda el medio. Sabemos que el efecto fortalecedor del ejercicio habitual podra expli car la baja incidencia de fractura de cadera en las comunidades europeas que viven en las reas rurales (7), y que los adultos con mayor actividad fsica tienen un riesgo ms bajo en un 20 a 40% de fracturas de cadera que los sedentarios (8). Aunque algunos estudios han demostrado que el incremento de la masa sea es mnimo con el ejercicio en las mujeres pos menopusicas, (0.5-3% solamente), es suficiente para disminuir en cerca de un 50% la frecuencia de fracturas de cadera (9). En ello influye la menor incidencia de cadas por inestabilidad postural en los adultos mayores que hacen ejercicio. La actividad fsica en el adulto joven causa un mejor beneficio que en los adultos mayores, al incrementar la masa sea y la resistencia del hueso entre un 30 a un 40% (10), asegurando un buen pico de masa sea que to lerar la prdida progresiva que vendr ms adelante en todo ser humano, normalmente, independiente de la actividad fsica. Y en los nios activos fsicamente, la masa sea es ms alta que en los sedentarios, definitiva mente (11). Aunque durante toda la niez el ejercicio debe hacer parte de una formacin fsica integral, es durante la adolescencia quiz, donde el efecto metablico del ejercicio puede tener un mayor impacto porque la pubertad aporta el 26% de la masa sea corporal total, la cual se forma en un perodo de 2 aos aproximadamente (12); los estudios indican que las adolescentes atletas tienen una alta densidad sea comparada con las ado lescentes no atletas (13). El beneficio del ejercicio fsico en la salud del hueso se demuestra en la siguiente investigacin: la densidad de masa sea, medida por densi tometra, es ms alta (2-4%) en las estaciones de competencia deportiva y menor durante las estaciones de no competencia (1%); sto, a dos aos de seguimiento de un grupo de practicantes de gimnasia (14). Paradjicamente, tampoco es recomendable un deporte de alto rendi miento o de competencia profesional. El deporte exagerado puede perju 183

dicar la osificacin del hueso y las articulaciones. Siendo que la estructura sea es altamente sensible al esfuerzo fsico, un deporte regular es la mejor medida preventiva para conservar un esqueleto de buena calidad y adems, la salud de todo el organismo. El sedentarismo es una variable que puede ser muy importante en el origen de la osteoporosis del adulto, al impedir que se alcance el pico ade cuado de densidad de masa sea hacia la pubertad y hacia los aos finales del adulto joven. Tenemos que reconocer con mucha preocupacin, que el sedentarismo del nio, del adolescente y del adulto citadino no tiene precedentes en la historia de la humanidad. Miren a sus hijos y calculen cuntas horas dedican a ver televisin, actividades con el computador (internet, juegos animados, etc.), y se darn cuenta cun sedentarios son. Estos nios, sin lugar a dudas, tienen una mayor posibilidad de sufrir osteoporosis en su adultez. De una realidad podemos estar seguros, la falta de calcificacin sea por culpa del sedentarismo, no la van a compensar nuestros hijos con la ingesta de leche de vaca, ni sus huesos estn protegidos porque no hay antecedentes de osteoporosis en la familia. Dficit de vitamina D? Ignorando que la exposicin al sol es importante para el fortalecimiento de nuestros huesos, mucha gente la evita. Si bien la luz solar no la pode mos recibir como antes porque cada vez es ms agresiva con nuestra piel, el sol nunca fue nuestro enemigo; sus rayos han contribuido desde siempre a conformar estructuralmente nuestro esqueleto. Ciertos rayos emitidos por el sol, fabrican en el organismo un tipo de vitamina D y aunque se tien de a pensar que la influencia del sol sobre nuestro esqueleto es importante solo en los ancianos, su papel en la sntesis de vitamina D es ahora mejor ponderado en todas las edades. La importancia de recibir sol es ms fuerte quiz en las etnias que han vivido en el trpico, donde sus rayos son un regalo de todo el ao y pueden llegar a suplir niveles ms bajos de ingesta de calcio. En ese sentido, tal vez, los habitantes de regiones con estaciones pudieran tener ms dependencia de la leche de vaca como fuente de con sumo de calcio, pues no estn expuestos a la luz solar durante todo el ao,
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sintetizan menos vitamina D y por ende absorben menos el calcio. Un es tudio llevado a cabo en Beijing (China), demostr que durante la estacin de invierno, la deficiencia de vitamina D se aumenta y durante el verano se disminuye (15). Ahora yo les pregunto: cuntos minutos al da ustedes y sus hijos se exponen al sol?... si no lo hacen en el da, cuntas horas a la semana, al mes, al ao?... estoy seguro que muchos de ustedes no reciben tan siquiera un bao de sol al mes durante una hora continua. Los mismos edificios mo dernos nos protegen de la exposicin directa al sol y la jornada de trabajo es tan prolongada que no nos permite ver el sol en muchos das; hechos contra natura. Deterioro orgnico? La osteoporosis en este momento se est considerando como un mar cador de deterioro orgnico o envejecimiento (16), como lo es la impoten cia sexual, la falla ovrica prematura, la arteroesclerosis, la infertilidad, el deterioro fsico y mental en general, etc. Una densidad de masa sea baja y un deterioro en la microarquitectura del hueso (llamada as a la conformacin de las travculas que sostienen la estructura sea), es un marcador de mala salud en general y se asocia a enfermedades crnicas y a una mortalidad incrementada por causas no traumticas, siendo la ms importante en un estudio de 9700 mujeres mayores de 65 aos, el infarto del miocardio (16, 17). La osteoporosis del adulto coincide con deterioro orgnico o en envejecimiento global, y en sto no llega a ser importante la cantidad de leche de vaca que consuma, sino un contexto ms amplio que tiene que ver con el estilo de vida, su gentica y las enfermedades que haya presentado a travs de su vida. La mayora de los problemas con los que se envejece o se deteriora prematuramente el organismo son debidos a la inflamacin sistmica; de hecho, en la etiopatogenia (origen) de la osteoporosis, las ms recientes investigaciones involucran a la inflamacin sistmica como uno de los fac tores ms importantes que afecta al hueso y lo descalcifica, siendo una rea lidad que muchos adultos permanezcan inflamados, algunos incluso desde su niez. 185

Las clulas del sistema inmune que destruyen el hueso se llaman os teoclastos; stos son estimulados por las interlequinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral-alfa, por linfotoxinas, prostaglandinas y leucotrienos, sustancias altamente inflamatorias. Los osteoclastos tienen una actividad destructora normal y la hacen, justamente, para reemplazar el hueso enve jecido; pero un exceso en su actividad es altamente inconveniente, y todo indica que puede ser producido por la inflamacin sistmica. Lo anterior hace lgico que nosotros, los paps, nos percatemos del estado de inflama cin crnica en que permanecen muchos de nuestros hijos, a juzgar por enfermedades que les son comunes: gastritis, RGE, alergias de todo tipo, malos hbitos alimenticios, etc. La inflamacin crnica por s sola, independiente del factor gentico, del deporte y de la exposicin al sol, los puede llevar a pobres resultados en la adquisicin de un pico de masa sea y por ende, a una mayor predisposi cin a la osteoporosis. Vean ustedes qu interesante! , bajo este punto de vista, la alergia podra tener una relacin con la osteoporosis; ambos tienen un fondo inflamatorio sistmico y en algn momento de la vida podran encontrarse. La disminucin en la produccin de los estrgenos del ovario en la mujer, que agota sus vulos al llegar al climaterio, es un desencadenante importante de la llamada osteoporosis posmenopusica que antecede a la osteoporosis del anciano. Los estrgenos facilitan la absorcin de calcio en el intestino y la fijacin del mismo al hueso; adems, inhiben los osteoclas tos inclinando la balanza hacia la formacin, limitando la destruccin para lograr que el hueso se mantenga de buena calidad. La mujer tiene una mayor susceptibilidad a la osteoporosis y como lo acabo de explicar, tradicionalmente se ha dicho que es el dficit de estr genos despus del climaterio el factor que la predispone, sin embargo, hoy existen otros factores ms agresivos que la misma menopausia que la pueden atacar desde temprana edad, estos son la inflamacin sistmica, la depresin y el estrs. De muchas maneras nos hemos dado cuenta que la mujer desde nia puede estar sufriendo condiciones clnicas como el de las alergias, los trastornos intestinales, los malos hbitos alimenticios, etc., que la inflaman crnicamente. Tampoco es un secreto que en su nuevo estilo de vida, la mujer moderna a cualquier edad antes del climaterio est sometida a mltiples factores de estrs emocional. Bajo estas condiciones, la depre
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sin es ahora mucho ms comn, tambin. Se conoce que la inflamacin sistmica, la depresin y el estrs disminuyen la produccin de estrgenos al afectar el funcionamiento del eje neuroendocrino hipotlamo-pituitariagonadal, el eje que comanda la produccin de hormonas en el ovario. Otra forma como estas mismas condiciones clnicas (estrs, depresin e inflamacin) aumentan el fenmeno de la osteoporosis, en forma indepen diente al dficit de estrgenos, es afectando otras vas metablicas, esta vez las del eje hipotlamo-pituitaria- adrenal; la produccin aumentada y crnica de cortisol, una de las hormonas liberadas al final del eje, induce prdida de calcio. Estos nos explica que muchas mujeres que andan entre los 20 y los 30 aos ya tienen un dficit marcado de estrgenos; y de nue vo, en todas estas instancias, la leche de vaca tampoco tiene nada que ver. Un problema intestinal? Ser posible que el mayor consumo de leche de vaca sea una causa ms de osteoporosis? A esta pregunta tan comprometedora respondo con el siguiente anlisis: El nio intolerante a la leche de vaca a menudo tiene problemas para ganar peso y estatura, tema que fue objeto de estudio en el captulo anterior; este hecho seala la afectacin del esqueleto de ese ser humano en formacin. La alergia a la leche de vaca puede causar un problema inflamatorio crnico del intestino sin mayores sntomas que lla men la atencin al mdico o a los paps, o causar una gastritis aguda con dolor y un franco sndrome de mala absorcin, incluso diarrea crnica. En cualquier situacin la absorcin de nutrientes como el calcio y el cinc se ve disminuida. Cuando el problema se presenta en el nio mayor, quiz de 6 aos en adelante y la gastritis crnica hace una recada a gastritis aguda, los sntomas suelen ser importantes y el nio los expresa con cierta facilidad y por lo tanto el diagnstico se confirma clnicamente, dando oportunidad a medidas teraputicas como la supresin de la leche y la suplementacin con calcio; es este el mejor de los casos, digo yo, en el sentido que se lleg a un diagnstico y se tomaron las medidas teraputicas correspondientes. Pero qu sucede cuando el rechazo alrgico a la leche se presenta en un lactante que no puede expresar su malestar, ni contar que le duele su es tmago cada vez que toma leche? El escenario es el siguiente: los padres no se han percatado de que el nio tiene sntomas de mal funcionamiento intestinal y el problema es ignorado, y como el lactante con gastritis, aler 187

gia o hipersensibilidad a la leche de vaca usualmente es un nio inapetente para todos los alimentos, la madre ha resuelto forzar al nio a que tome ms teteros de leche de frmula; ella lo que quiere es compensar de alguna manera el dficit alimentario. Finalmente, lo que consigui fue agravar la situacin, el lactante est inapetente, ha parado de crecer, no gana peso y por supuesto, tiene un dficit en la formacin de masa sea. Mis observaciones me han permitido concluir que la alergia o la intole rancia a la leche de vaca en los primeros aos de vida, puede afectar nega tivamente el fenotipo (apariencia y contextura fsica) del nio, siendo ms vulnerable el menor a 5 aos y de manera especial el lactante (menor a los 2 aos); edad en la que los nios tienen un desarrollo fsico ms acelerado, no tienen aun capacidad decisoria sobre lo que ellos pueden comer, suelen tomar muchas porciones de leche de frmula por da sin ser bien tolerada y porque en ellos la alergia a la leche de vaca es ms comn. De verdad creen ustedes que la recuperacin pondo-estatural y la descalcificacin de estos nios pueda basarse en la ingesta de grandes cantidades de leche de vaca? yo no lo creo; por el contrario, una conducta as podra agravar el problema. Si un intestino est inflamado, se incrementa la mala absorcin de todos los nutrientes, incluyendo el mismo calcio y, en el caso que nos ocupa, cuanto mayor sea la cantidad de leche administrada, mayor ser la inflamacin intestinal y la posibilidad de mala absorcin, hechos que necesariamente redundaran en menor desarrollo pondo-estatural del nio y menor ganancia de masa sea, convirtindose la leche de vaca en este caso, como un factor adverso para la calcificacin del esqueleto. Independiente del fenmeno alrgico a la leche de vaca, un intestino inflamado, por cualquier razn, es deficiente de lactasa en mayor o menor grado y sabemos ya que la osteoporosis tiene una relacin muy alta con la deficiencia de lactasa; ello se ha observado en pacientes con osteoporosis, en quienes no se han detectado otros riesgos especiales (18, 19). Parece que la lactasa contribuye a la absorcin de calcio en el intestino, lo que hace suponer a muchos investigadores, que su deficiencia sea causa de mala absorcin de calcio. Este concepto cuestiona la costumbre de muchas ma ms, quienes ofrecen a sus hijos leche deslactosada porque suponen que es la ms conveniente para el que alguna vez fue alrgico a este alimento, y siempre en el afn de evitar la deficiencia de calcio; adems, como us
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tedes recordarn, el problema de un nio alrgico a la leche de vaca no es la deficiencia de lactasa, solamente, sino la alergia a su protena; entonces la leche, a pesar de ser deslactosada, continuar haciendo los efectos infla matorios en el intestino. Para no entrar en contradiccin, es oportuno aclarar en este punto dos conceptos: Primero: la leche deslactosada tiene una mejor digestibilidad y es por eso que el comn de la gente la tolera sin dificultad, pero podra aportar una cantidad insuficiente de calcio, debido a que para su absorcin se ne cesita la presencia de lactosa, el azcar de la leche. La falta de calcificacin sea en los nios alimentados con leche deslactosada, ya se ha confirmado en el seguimiento por densitometra de la osificacin esqueltica de estos nios (20). Segundo: la leche deslactosada aporta la mayor cantidad de elementos nutricionales de la leche entera, incluyendo las protenas; su consumo por un tiempo limitado, en el nio con antecedentes de intolerancia o alergia a la leche de vaca, podra ayudar a hacer tolerancia a la misma por ser mejor digerida, por lo tanto su uso est plenamente justificado en estos casos. Para el nio normal, sin sobrepeso, la leche descremada de igual manera no resulta mejor que la leche de vaca entera; al retirar la grasa de la leche se pierde la vitamina A, que es necesaria para el desarrollo cerebral y la salud del ojo, entre otras cosas. No es claro que las dietas ricas en calcio, durante la juventud, puedan prevenir la osteoporosis del adulto, no obstante la ingesta de lcteos du rante la niez o la juventud incremente la masa sea en los primeros aos de vida; incluso el incremento del consumo de calcio en forma de suple mentos en la gente joven, antes o alrededor de la adolescencia, puede in crementar la adquisicin de masa sea, pero este hecho parece ser solo un efecto placebo, porque finalmente se pierde (3). Y no existe ningn estudio serio que afirme que la osteoporosis del adulto se previene con la ingesta de cierta cantidad de leche de vaca en la niez o en la juventud; es ms, muchos expertos en el tema ni siquiera mencionan al bajo consumo de leche de vaca, a cualquier edad, como un factor etiolgico (origen) de la osteoporosis del adulto. 189

Se prescribi calcio a 159 nios chinos de 8.7 aos (promedio), encon trndose que a los 12 meses los nios suplementados ganaron el 17.9% ms de contenido mineral seo que el grupo control, quien no recibi cal cio extra. El efecto fue balanceado despus de un ao de que la suplemen tacin se suspendi, encontrndose que el grupo de estudio tuvo 16.1% menos de contenido mineral seo que el grupo control; sin embargo, en el seguimiento a los 30 meses el grupo suplementado tena una ligera di ferencia en la masa sea a favor, que el grupo control, 25 vs. 23.8%, res pectivamente (21), dndose a entender que el suplemento de calcio en los nios podra frenar inicialmente la adquisicin sea de calcio y que a largo plazo, la poca masa sea lograda por la suplementacin, podra perderse. Esto significa que la suplementacin de calcio durante la niez, no garan tiza una mayor masa sea en el adulto; en cambio, el consumo regular de leche durante toda la niez, parece dar un efecto diferente en la masa sea. El estudio de los nios de Framingham (Estados Unidos), demostr que un mayor consumo de leche durante la niez, correlaciona con una mayor masa sea durante la adolescencia (22). Otros estudios tambin han demostrado que la suplementacin diaria con productos lcteos puede prevenir la prdida de la masa sea en las mujeres pre y posmenopusicas (4, 5). El problema tambin es que por estas edades, menos mujeres toleran bien la leche, y entonces, su ingesta puede hacer un efecto contrario: menor absorcin de calcio y otros minerales; por estas edades, las reservas de lactasa suelen estar disminuidas normalmente y el intestino de muchas mujeres puede estar inflamado, lo cual producira ms deficiencia de lactasa. Errores nutricionales? Otras evidencias cientficas que nos pueden mostrar el efecto paradji co de la leche de vaca en el origen de la osteoporosis (u osteopenia en el nio), es la acidosis metablica o sea la acidificacin del organismo. El Ph urinario es un indicador de la carga cida que el metabolismo de los alimentos deja. La titulacin del Ph urinario despus de comer una deter minada cantidad de un alimento es el reflejo fiel de lo que puede estar suce diendo en la sangre, es decir, si el Ph urinario es cido, hay acidosis y si es alcalino hay alcalosis sangunea. A los productos finales del metabolismo de un alimento se le denomina residuo metablico, el cual es eliminado en su mayor parte por la orina.
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Jane Plant y Gill Tidey, despus de una amplia investigacin consigna da en su libro, Understanding, preventing and overcoming osteoporosis 2003, (entendiendo, previniendo y superando la osteoporosis), concluyen que: Justo lo que la medicina convencional recomienda para prevenir o curar la osteoporosis (productos lcteos), es lo que la agrava. Argumentan que el residuo metablico cido de la leche de vaca en el organismo, puede ser muy alto en las personas consumidoras regulares y que el organismo podra compensarlo con bases clcicas derivadas del esqueleto, perdindo se ms calcio de lo normal por la orina al final del proceso. Es decir, que el cido dejado por los productos lcteos es contrarrestado por elementos bsicos que aporta el hueso, los cuales se pierden por la orina, perdindose as el calcio. Los alimentos que dejan un residuo metablico cido son los cereales, los azcares y las protenas de origen animal como las de la leche de vaca, la carne de res y pollo, el huevo y el pescado, etc. Los alimentos que dejan un residuo metablico alcalino y que contrarrestan el efecto de los residuos metablicos cidos son las frutas y las verduras frescas, solamente. Las leguminosas (frijoles, lentejas por ejemplo) lo dejan neutro o ligeramente cido, las grasas y los aceites estn en el centro, es decir, su residuo meta blico tiende a ser neutro. Figura 1.
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Los consumidores asiduos de carne, pollo, golosinas, lcteos, huevos, harinas refinadas como el pan blanco, papa, arroz blanco, pasta, etc., que a la vez no consumen frutas y verduras frescas en buena cantidad, sencilla mente estn acidificados, y eso es causa no solamente de prdida de calcio sino de inflamacin y oxidacin, como lo veremos luego. Una investigacin llevada a cabo en Norfolk (Inglaterra) en 22.038 pa cientes de ambos sexos, demostr una mayor acidez en la orina seguida a la ingesta de comidas ricas en carnes y menor acidez cuando las comidas fueron ricas en frutas y vegetales (23), hecho que tambin podra conside rarse como un problema de acidosis metablica. Los comedores de carne tienen incrementados los aminocidos sulfricos por el metabolismo de la carne; esta protena animal genera una cantidad importante de amino cidos sulfricos y produce iones de hidrgeno y sulfatos inorgnicos. Se ha propuesto que pasado el tiempo, esta carga de cidos puede resultar en mayor prdida de masa sea. Esto puede ser crtico para el metabolismo de la mujer posmenopusica, en quien la formacin de hueso es inferior a la prdida debido a los bajos niveles de estrgenos circulantes (24, 25, 26). En este mismo sentido, es que Drapes y colaboradores (27) sugieren que una baja ingesta de calcio, aproximadamente 650 miligramos por da, pre senta dificultades para adaptar el sistema buffer (regulador de la acidez o del Ph) con la carga cida resultante de una ingesta alta de protena. Las dietas ricas en protena animal (dieta del oeste y la dieta de Adkins para adelgazar, por ejemplo), se asocia con la excrecin aumentada de cido endgeno; es decir, que estos tipos de dietas hper-proteicas y probable mente la nuestra, es cida desde el punto de vista metablico y eso puede ser causa de prdida de calcio por s misma. Justamente, a los nios alrgicos no les gusta comer verduras ni frutas que equilibren el Ph sanguneo; por el contrario, usualmente comen dietas ricas en harinas blancas, azcares, golosinas, lcteos, pastas, pizza, huevos y carnes, todo lo cual incrementa la acidez de sus organismos. Para agravar las cosas, son consumidores usuales de carnes empacadas o industriales, las cuales tienen un contenido mayor de sal que las no procesadas (28), y la ingesta alta en sal tambin se ha relacionado con la prdida de calcio por la orina.
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Valga la pena mencionar, que el potasio parece contrarrestar gran parte del efecto metablico del sodio, especialmente en lo que se refiere a la hi pertensin arterial y otra vez, los alimentos ricos en potasio son las frutas y las verduras. Es decir, que el calcio que un nio podra adquirir con la ingesta de leche, lo podra perder por la acidosis metablica que deja la misma leche u otros alimentos que acidifican el organismo, a menos que este efecto sea contrarrestado con frutas y verduras, algo contrario a lo que prefiere comer un nio alrgico. Todo lo anterior, ha sido confirmado por varios estudios que concluyeron que las dietas cidas son perjudiciales para la mineralizacin sea (29, 30, 31, 32, 33). Por todo lo anterior, es fcil deducir lo que sucedera con el lactante que toma una gran cantidad de leche repartida en varios teteros y productos lcteos regularmente en el da: aunque reciba una gran cantidad de calcio por este medio, posiblemente no lo aproveche de la mejor manera, senci llamente porque puede estar acidificado. Conclusin: las dietas cidas, en las que la leche hace parte, perjudican la osificacin de nuestro esqueleto. La cantidad de protena recomendada para una dieta normal por la Or ganizacin Mundial de la Salud para la poblacin de adultos sanos: es de 0.8 gr por kilo de peso corporal al da; una cantidad como sta, supone un margen de seguridad para garantizar un aporte proteico adecuado, no obstante, varios estudios han sugerido que esta cantidad no suple las nece sidades reales de una persona adulta activa, y menos an de los deportis tas cualquiera sea su especialidad (34, 35, 36), quienes necesitan ms protena que el sedentario. Ustedes deben saber que el contenido de protena de un alimento como la carne, el huevo, el pescado, las lentejas, etc., no es equivalente al peso de estos en gramos; cada alimento tiene un porcentaje relativamente pequeo de protena pura. Como hemos visto hasta ahora, varios errores en nuestras costumbres alimenticias nos han llevado a una serie de problemas de salud, principal mente porque todas las enfermedades ms comunes pueden tener alguna relacin con la alimentacin y porque ocurren en mutua interdependencia. La enfermedad alrgica y la osteoporosis, no se salen de ese contexto. Algo que nos permite tener una percepcin clara acerca de las incon sistencias que se pueden encontrar al relacionar directamente el consumo leche de vaca con osteoporosis, es lo que est ocurriendo en los pases con 193

ms alto consumo per cpita de leche como son los pases nrdicos de Eu ropa, Inglaterra, Argentina y Estados Unidos, que consumen incluso leche fortificada con vitamina D. Resulta que stos tienen la mayor incidencia en el mundo de mujeres con fractura de cadera despus de los sesenta y cinco aos; al contrario, los pases menos consumidores de leche de vaca como son los pases africanos y los orientales, tienen la ms baja incidencia de estas fracturas (37), y esto es mucho decir, por las implicaciones en costo econmico y en vidas a que ese tipo de fractura conlleva. Debo sealar aqu, que la fractura de cadera en las mujeres mayores de sesenta y cinco aos es uno de los ndices de mayor confiabilidad para el diagnstico de osteoporosis de una regin entera. Qu paradoja!, cuanta ms leche toman algunas poblaciones europeas, ms osteoporosis tienen. Algo preocupante es saber, que la dieta de muchos americanos puede tener una relacin de calcio/magnesio de 9/1, relacin anormal que ha sido involucrada en el incremento de los problemas cardiovasculares. Se asume que lo normal es 2/1 o 1/1. Esta relacin no es propiamente la que contiene la leche, de manera que la ingesta abundante de lcteos, que son alimentos ricos en calcio, ms que de magnesio, nos lleva a que debamos suplemen tar el magnesio por aparte, buscando la relacin ideal. Recordemos que el hueso no solamente est conformado por calcio; tambin tiene cinc, mag nesio, manganeso, potasio, etc., y la calidad del hueso tambin est dada por la riqueza de nutrientes de los alimentos en general. Hasta el momento he descrito dos tipos de errores nutricionales que perjudican la calcificacin de nuestros huesos: el consumo de leche en un intestino intolerante o inflamado que disminuye la absorcin de varios mi nerales, entre ellos el calcio, y el exceso de leche y de otros alimentos aci dificantes que favorecen la prdida de calcio por el rin. En los siguientes prrafos les voy a describir otro error nutricional, tan importante como los que acabo de mencionar. Recientes investigaciones estn descubriendo que los fitonutrientes, ele mentos nutricionales de origen vegetal exclusivamente, son indispensables para conservar nuestra salud. Estos elementos se destruyen con la coccin de los alimentos y conforman la mayor reserva de antioxidantes en nuestro organismo.
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Constantemente, todas nuestras clulas estn eliminando productos de desecho que su metabolismo produce, entre ellos estn los radicales libres. Estos elementos roban electrones a cualquier clula cercana, causndole a veces daos irreversibles; los antioxidantes en cambio tienen un electrn sobrante que lo pueden donar y por eso neutralizan a los radicales libres. Para que esta funcin se lleve a cabo de una manera ptima, se necesita tambin que constantemente en todo el organismo haya una reserva dis ponible de antioxidantes; los fitonutrientes adquiridos en una dieta rica en vegetales frescos y crudos, hacen la mayor parte de esta funcin. Tanto la oxidacin como la acidificacin del organismo son causa de inflamacin sistmica y esta, ya lo dije, es un factor que incrementa la prdida de masa sea. La buena noticia es que los fitonutrientes reducen la inflamacin sistmica al reducir la oxidacin. Curiosamente, los fitonutrientes aun no son considerados elementos nutricionales esenciales para la salud humana por parte de los expertos en nutricin, por lo tanto no existen cantidades determinadas de ingestas dietarias de referencia. An as, las guas dietarias para los americanos (Dietary Guidelines for Americans) en el ao 2005 increment el nmero de porciones de frutas y verduras por da para los adultos de 5 a 13; antes era de 5 a 9. El color de cada fruta y de cada verdura representa un prototipo de fitonu triente, por ejemplo, los vegetales verdes como las espinacas, la lechuga, el brcoli, la arveja, el t, el pimentn verde, etc., son ricos en isotiocianato, lutena, zexantina, isoflavonas, EGCG (epigallocatechin gallate), etc. Los de color blanco como el ajo, la cebolla cabezona, la coliflor, la pera, los blanquillos, los championes y los rbanos blancos, son ricos en alicina y quercetina. El poder de los fitonutrientes no solamente parce ser debido al efecto antioxidante, parece que actan de diversas maneras en el metabolismo de nuestro organismo; por ejemplo, cada color influye en el buen funciona miento de un sistema: los verdes tienen que ver con el buen funcionamien to celular en general y la salud del pulmn, de las arterias y del hgado. Los blancos de la salud sea y circulatoria.
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A propsito del hueso, se asume que 4 de 5 colores son indispensables para conservar la salud sea; estos son el rojo (licopene), el blanco (alici na y quercetina), el verde (isiotiocianato, luteina, zexantina, isoflavonas y epigallocatequin gallato) y el amarillo (betacaroteno, hesperitina, betacrip toxantina). El reporte de fitonutrientes de Nutrilite de America: salud sea por color (Nutrilites Americas Phytonutrient Report: Bone Health by Color) fue llevado a cabo en el ao 2010, basado en la recoleccin de datos dietarios y exmenes de salud del NHANES (National Health and Nutrition Exa mination Survey, en espaol: Encuesta nacional de salud y examen nutri cional) y del USDA (United States Department of Agriculture, en espaol: Departamento de agricultura de los Estados Unidos) para una poblacin representativa de los EU. Esta poblacin sigui las recomendaciones die tarias gubernamentales de una ingesta prudente de frutas y verduras. La ingesta prudente se considera como el mnimo de frutas y verduras que la gente debe comer para conservar la salud. Nutrilite seleccion por color las frutas y las verduras que esta poblacin consuma. Si ustedes, estimados lectores, han entendido hasta el momento los malos hbitos alimenticios en que estn nuestros hijos, hbitos que fcilmente pueden ser equiparables a los de los adulto y a su vez a los de los america nos, no les ser de ninguna sorpresa informarles que aproximadamente 8 de cada 10 Americanos que consumen al ingesta prudente, tienen un dficit de fitonutrientes en su dieta regular. Que podramos decir de los indivi duos que no consumen la ingesta prudente? Recientes investigaciones estn demostrando que en la conservacin de una masa sea saludable participan mltiples finonutrientes, y que su dficit en nuestra dieta es casusa de descalcificacin y de prdida de otros elementos estructurales del hueso que tienen que ver con la firmeza y a la calidad del mismo. Nuestros hijos comen muy poca cantidad de frutas y verduras frescas (sin coccin), comen dietas acidificantes solamente y a menudo toman lcteos con su intestino inflamado o intolerante; tres razones nutricionales poderosas y frecuentes para que sus huesos se debiliten, independientemente de la cantidad de leche que tomen.
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El pico de masa sea logrado por todos nosotros hacia la edad de 30 aos, depende entonces de la gentica del individuo, de un correcto balan ce nutricional sin exceso de protenas, incluyendo la carne y leche de vaca, tambin sin exceso de fibra; evitar el tabaquismo y mantener la mayor actividad fsica que sea posible durante la niez y en la juventud, sin ser necesario el deporte de competencia. En adelante, dichos hbitos estarn a favor de mantenerlo por el mayor tiempo posible, resistiendo pocas de un balance negativo del calcio en el esqueleto presente en las enfermedades metablicas, el embarazo y lactancia, y como ya lo dijimos, en el climate rio, la posmenopausia y la vejez. A pesar de todo, la medicina convencional afirma que los requerimientos de calcio se adquieren en un 60% de los productos lcteos (38); sin embargo, los orientales, la mayor parte de la poblacin africana y varias comunida des indgenas de Latinoamrica consumen muy poca leche de vaca y no sufren ms osteoporosis que los grandes tomadores de leche en el mundo, como son los pases nrdicos de Europa. Los chinos ingieren un promedio de tan solo 500 miligramos de calcio al da en su dieta (39) y no toman le che de vaca; estas cifras son completamente inferiores a las recomendadas por la medicina convencional que a propsito son las siguientes: segn la Dietary Reference Intakes (DRIs), 500mg diarios para nios entre 1 y 3 aos de edad, 800mg diarios para nios entre 4 y 8 aos de edad; los ado lescentes y jvenes entre 9 y 18 aos de edad necesitan 1300mg diarios y los adultos mayores de 19 aos necesitan por lo menos 1000-1200mg diarios. Las mujeres posmenopusicas, 1500 mg al da, al igual que las embarazadas. Tengamos presente que un lactante de un ao de edad, que consuma 4 teteros al da, cada uno con 12 onzas, en el que cada onza lleva una medi da de la leche de frmula, est ingiriendo aproximadamente 1267 mg de calcio. Cada medida de leche reconstituida en agua tiene 26.4 mg de calcio (NAN PRO 2). Eso es una cantidad, mucho mayor que los requerimien tos diarios aceptados. Entonces, cmo podemos explicar el hecho de que los chinos, quie nes podran estar ingiriendo la dosis de calcio recomendada para un nio menor de tres aos tengan buen esqueleto, o mejor, no se fracturen por osteoporosis en la misma proporcin que los occidentales? Uno de los as pectos que nos diferencian a los occidentales de los chinos, es la actividad 197

fsica; ellos son mucho ms activos que nosotros; pero tambin comen una gran variedad de vegetales que aportan minerales y fitonutrientes que enriquecen toda la economa nutricional y contrarrestan la acidez meta blica; de hecho, ellos comen mucho menos protenas de origen animal que acidifican. Los orientales no sufren con igual rigor que los occidenta les los problemas inflamatorios derivados del estrs, el sedentarismo y los malos hbitos alimenticios. Las enfermedades metablicas, el cncer y la osteoporosis son en ellos menos prevalentes. Claro est que los pronsti cos estadsticos para los siguientes treinta a cincuenta aos afirman que los chinos y los pases en va de desarrollo, tendrn los peores esqueletos del mundo. La occidentalizacin de las costumbres parece ser la causa que los llevar a este problema, pese a la leche australiana que los chinos estn empezando a consumir. Sin contar el dficit de calcio causado por la ingesta, finalmente los fac tores de riesgo que han sido involucrados en la prdida del calcio son los siguientes: 1. Oxidacin incrementada (aumento de radicales libres por enfermedad inflamatoria o por falta de ingesta de antioxidantes en la dieta por ejemplo) 2. Dficit de fitonutrientes 3. Acidosis metablica crnica (exceso de protena de orgen animal, azcares, harina refinadas y pocas verduras y frutas) 4. Inflamacin sistmica 5. Estrs (incremento de esteroides) 6. Deficiencia de estrgenos (estrs, inflamacin y menopausia por ejemplo) 7. Depresin (niveles altos de esteroides) 8. Deficiencia de vitamina D (dficit en la ingesta o falta de exposicin al sol) 9. Deficiencia de vitamina K (por intestino inflamado y disbacteriosis) 10. Deficiencia de vitaminas del complejo B (malos hbitos alimenticios, mala absorcin por gastritis crnica) 11. Deficiencia de vitamina C y otros anti-oxidantes de la dieta 12. Deficiencia de magnesio 13. Deficiencia de potasio
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14. Deficiencia de cidos omega-3 (por dficit de cidos omega-3 o por exceso de cidos omega-6 en productos de la dieta que compiten con los anteriores) 15. Ingesta alta de sodio 16. Sedentarismo 17. Alteraciones de la flora bacteriana intestinal 18. Deficiencia de lactasa 19. Inflamacin intestinal 20. Embarazo y lactancia 21. Genticos 22. Fenotipo (constitucin corporal) Con tantos factores que contribuyen a la prdida de calcio, el dficit del mismo por una dieta escasa en leche, podra ser poco relevante en determinadas circunstancias. Esto nos da a entender, que el origen de la osteoporosis, al igual que el de todas las enfermedades crnicas, (diabe tes, hipertensin arterial, dislipidemia, reumatismo y la misma alergia), es multifactorial y se encierra en un marco de trasgresin a los preceptos na turales de una buena salud, dado por el nuevo estilo de vida del hombre. Existe una paradoja entre la fisiologa del esqueleto durante el embarazo, la lactancia y la osteoporosis; no obstante, el incremento de peso durante el embarazo parece proteger a la mujer de la osteoporosis; la excrecin de calcio en la leche materna dobla las necesidades diarias de ese mineral. La lactancia se asocia a una prdida de la densidad en la masa sea del 1.5 a 4% en la mujer que lacta a su hijo por 6 meses o ms, an en la presencia de ingesta alta de calcio (40), curiosamente, la suplementacin de calcio no tiene efecto sobre el contenido de calcio en la leche materna o en la prdida sea en la mujer que amamanta bajo una dieta normal (41); tampoco se ha encontrado que la mujer que amamanta tenga un mayor riesgo de osteo porosis, mientras consuma una dieta normal. La lactancia de un segundo embarazo, despus de otro reciente, tampoco afecta la recuperacin de la densidad sea y no se ha encontrado incremento de riesgo de osteoporosis y fracturas en la mujer posmenopusica que amamant tempranamente en la vida (40, 42). Como ven estimados lectores, los temas del calcio y de la leche de vaca en la niez no son fciles de abordar y pueden resultar paradjicos al con frontarlos; no hay criterios unificados, existen mltiples investigaciones 199

con hallazgos a veces contradictorios y las evidencias extradas directa mente de la observacin, tambin podran estar en contra de muchos para digmas tradicionales. Por supuesto que ustedes no van a quedarse con la misma incertidumbre que tenan antes de leer este captulo, y algo s espero que tengan claro: La leche de vaca es un buen alimento y los nios deben consumirlo con regularidad durante toda su niez. Su consumo regular en esta poca favorece una mejor masa sea durante la adolescencia, eso no tiene discusin. Sin embargo no bastan las buenas intenciones, su recomendacin es fcil hacerla, el problema es que no todo nio lo puede consumir en buena cantidad sin que sea motivo de enfermedad intestinal o agraven sus alergias. Para esclarecer este asunto, cada nio debe ser evaluado individualmente desde su funcionamiento digestivo en busca de disfuncin intestinal y en busca de la porcin tolerada. El lactante no debe recibir cuanta cantidad de leche de vaca (o de frmu la) se le ocurra ofrecerle a su madre, porque podra ser un acto altamente perjudicial. El dficit en la ingesta de otros alimentos o la inapetencia no deben suplirse con teteros de leche; la ingesta de mucha leche no es sin nimo de buena nutricin, ni reemplaza otros alimentos. Cantidades con sideradas normales, especialmente en el nio alrgico con antecedentes de RGE, de intolerancia a la lactosa o con sntomas digestivos sutiles o notorios, pueden ser inconvenientes. Y aunque el nio haya sido sano, los excesos de este precioso alimento siempre se deben evitar. Creo que cada nio debe recibir una cantidad individual de leche, acorde a su estado de salud intestinal y de su edad, y los padres deben ser educados para detectar signos y sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, con mira a detectar a tiempo la intolerancia alimenticia, no solamente a la leche de vaca sino a otros ali mentos, especialmente durante los 3 primeros aos de vida. Creo que una cantidad adecuada en un lactante sano, alrededor de su primer ao, es de 15 a 20 medidas de leche de frmula; esta cantidad representa 15 a 20 on zas de leche preparada y es el equivalente a 396 a 528 mg de calcio, segn la frmula mencionada (NAN PRO2), lo que prcticamente cubrira sus necesidades diarias. Para estas cantidades de leche diaria recomendadas, el aporte de protenas es de 10.35 a 13.8 gr. Las necesidades de protena
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de un lactante son de 2 gr por kilo por da, aproximadamente; entonces, un nio de un ao que pesa 10 kilos habr recibido por este concepto 1.03 a 1.38 gramos por kilo, es decir, ms de la mitad de sus necesidades; el resto de las protenas deben recibirse de los otros alimentos ingeridos durante el da. Esta cantidad de leche puede ser repartida en dos o tres teteros diarios, conjuntamente con el cereal; pero aclaro, no todos los nios toleran tal cantidad y algo ms, algunas veces he observado que el mismo cereal (tri go, avena, cebada, maz) no es bien tolerado por algunos nios, y es causa de sntomas digestivos semejantes a los que produce la intolerancia a la leche de vaca, especialmente cuando se les ofrecen mltiples cereales en el mismo tetero, hecho facilitado por algunas preparaciones comerciales que los contienen. En nuestro medio, el pltano es otra buena fuente de caloras, pero al igual que los cereales, tengo la sensacin de que es me jor tolerado cuando su harina es preparada en casa, directamente con los productos naturales. S es claro que el arroz es uno de los cereales mejor tolerados por todos los nios. Para el nio mayor de dos aos debe adecuarse la cantidad segn los mismos parmetros nutricionales ya mencionados. Recomiendo, en cual quier circunstancia, que el nio mayor de dos aos consuma mximo dos porciones de lcteos al da. Para que el lector tenga una idea de la cantidad de calcio que aportan los lcteos, debe saber que una porcin de 30 gramos de queso mozarella entero tiene aproximadamente 155 mg y si es descremado 205 mg. 100 ml de yogur por su parte, tienen aproximadamente 240 mg de calcio y un vaso de leche entera de 200 ml tiene 240 mg. Aunque tericamente todos los alimentos tienen una mayor o menor cantidad de calcio, algunos sobresa len por su riqueza y su biodisponibilidad por ejemplo, el pescado, almejas, camarones, frijoles, berros, nabos brcoli, col, espinacas. Debemos tener en cuenta, que el calcio contenido en los vegetales puede ser menos absorbido que el contenido en los productos de origen animal; algunos alimentos como el frjol, la soya, las hortalizas verdes y frondosas, tienen oxalatos y fitatos que dificultan su absorcin.
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Y como las investigaciones van a la saga de la realidad, tantos traba jos que demuestran que la suplementacin de calcio incrementan la masa sea, sera insensato no suplementar con calcio la dieta de un nio en pleno desarrollo fsico, cuando por alguna razn clnica no puede consumir lc teos o su consumo es mnimo. Una presentacin comercial debe contener calcio y magnesio en proporcin de 2 a 1 y tambin debe tener otros mine rales como cinc y manganeso; estos minerales hacen parte de la estructura sea. El magnesio tiende a hacer efectos contrarios pero complementarios a los del calcio, y no es nada saludable ingerir una mayor cantidad de cal cio sin que la de magnesio sea proporcional. Resumen El origen de la osteoporosis es multifactorial y va ms all del dficit de calcio por la ingesta disminuida de leche de vaca durante la niez. El pro blema no se soluciona incrementando la ingesta de leche y mucho menos sin saber si este incremento puede agravar la inflamacin intestinal, pues de ser as, estaramos contribuyendo a agravar un retardo en el desarrollo normal del nio. El deporte regular a lo largo de toda la vida puede protegernos de la os teoporosis, aun con varios factores de riesgo en contra; seores, enseen a sus hijos el hbito de practicar deporte y den ejemplo ustedes mismos para que no sean vctimas de sta y de otras enfermedades propias de una vida sedentaria. La leche de vaca, sin lugar a dudas es un excelente alimento; sus hijos no tienen por qu privarse de ella de manera indefinida, pero deben saber tambin que ellos pueden sufrir consecuencias por un consumo exagerado o inadecuado. No generalicen los conceptos; cada hijo puede ser diferente en cuanto a la tolerancia inmunolgica y a la buena digestin que haga de la leche de vaca; estn atentos a los sntomas y signos digestivos, especial mente los sutiles; les ayudarn a pulsar la tolerancia de un alimento y si es el caso, a tomar las medidas dietarias correspondientes y a fijar una canti dad prudente, cantidad que debe ser diferente de nio a nio. De manera especial, sean cautos con los hijos que han tenido en algn momento RGE, alergia a la leche de vaca o intolerancia a la lactosa; el sistema inmune puede no haber hecho una tolerancia completa y tarde o temprano puede volver a causar problemas digestivos o alrgicos en general, debido a que el sistema inmune tiene memoria.
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Los pediatras y de manera especial los endocrinlogos, tendremos que hacer ajustes en las dietas que prescribimos a nuestros pacientes para sup lir las necesidades de calcio, no sea que a estas alturas, conociendo la vul nerabilidad intestinal del nio, continuemos recomendando que se tome toda la cantidad posible de leche, pues tal vez le estemos causando ms dao que beneficio.
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los antibiticos ORALES y otras
CAUSAS comunes de Inflamacin INTESTINAL
En los captulos anteriores, expuse el concepto acerca de que la leche, bajo ciertas circunstancias poda ser una de las causas ms importantes de inflamacin intestinal. Ahora sigue la gran pregunta: si se omite la leche de vaca en la dieta del nio, qu otras causas pueden producir inflamacin intestinal?, la respuesta a esta pregunta la encontraremos en el presente captulo. Los siguientes son los factores ms comunes de inflamacin intestinal: 1. Alergia alimentaria 2. Dficit enzimtico 3. Inicio inadecuado de la alimentacin complementaria 4. Disbacteriosis intestinal 5. Retardo del vaciamiento intestinal 6. Medicamentos 7. Infecciones bacterianas y virales 8. Estrs 9. Dficit de fibra 10. Higiene excesiva (teora de la higiene) Voy a analizar lo ms sobresaliente, evitando repetir conceptos ya vistos. La alergia alimentaria y el dficit enzimtico, fueron temas centrales de los dos captulos anteriores. La causa ms frecuente de alergia alimentaria y de dficit enzimtico, es precisamente la leche de vaca. 209

Los antibiticos ORALES y otras CAUSAS comunes de Inflamacin INTESTINAL
Inicio inadecuado de la alimentacin complementaria Durante las primeras semanas, y aun en los primeros meses de vida del lactante, la mucosa intestinal no posee la capacidad qumica y enzimtica necesarias para llevar a cabo una buena digestin de alimentos diferentes a la leche materna, ni posee una estructura fsica de barrera que evite el paso de mltiples partculas (antgenos), sin el visto bueno del intestino y del sistema inmune, ni este sistema tiene las condiciones de madurez para generar una respuesta tolerognica adecuada, esto es, para aceptar y dar paso de una manera selectiva a mltiples antgenos que contienen los alimentos. Por esta poca, la suspensin de la leche materna implica un corte abrupto en la administracin de muchos factores moduladores de la respuesta inmune, entre los que se destacan la inmunoglobulina A (IgA), el factor de crecimiento transformador beta, (TGF- segn sus siglas en ingls), y en general clulas del sistema inmune y ciertos azcares con efectos protectores, los oligopolisacridos. Aunque el hombre moderno utilice las leches de frmula como una solucin para la falla en la lactancia materna y como una alternativa de supervivencia, este hecho no es estrictamente natural (ms bien es contra natura). La alimentacin con leche de vaca o de soya del lactante implica una exposicin temprana e inadecuada a protenas altamente inmunognicas y puede ser motivo de enfermedad. Existen varios estudios donde han relacionado al consumo temprano de leche de vaca con trastornos autoinmunes y diabetes del nio (1, 2, 3, 4). Los experimentos en animales igualmente informan, que la administracin temprana de ciertas protenas podra inducir una lesin intestinal, inmu nolgicamente similar a la producida por el gluten y hacerlos ms predis puestos a desarrollar enfermedades autoinmunes posteriormente (5). El tr mino autoinmune quiere decir que el sistema inmune genera anticuerpos contra nuestro propio organismo, en este caso contra el intestino, causando un problema inflamatorio crnico, a veces grave. Todos los estudios demuestran que la absorcin de macromolculas sin digerir es alta en el perodo neonatal y disminuye progresivamente en las primeras semanas o meses de vida; las alergias alimentarias frecuentes en la niez, soportan esta teora. El sistema inmune y la mucosa intestinal, como barrera al paso selectivo de antgenos alimentarios, son funcional
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mente inmaduros por esta poca (6, 7) y tienen deficiencias en su desempe o, siendo altamente susceptibles a ser lesionados, efecto que en el hombre puede persistir por el resto de la vida. El equilibrio del sistema inmune en la mucosa intestinal se logra gradual mente a medida que se establece la flora intestinal, y sern definitivos la dosis del antgeno recibido (cualquier alimento en este caso) y el tiempo adecuado de introduccin del mismo (8, 9), siendo ideal el momento en que el intestino aun est protegido por la leche materna. De all en adelante, la flora intestinal se implanta dependiendo de las sustancias introducidas en la alimentacin; es totalmente diferente si se trata de leche materna o de una frmula comercial de leche de vaca o de soya u otra alimentacin complementaria. Los criterios acerca del momento de la introduccin de la alimentacin complementaria proponen que sta debera hacerse entre los 4 y los 6 me ses, cuando el lactante aun es amamantado por su madre. Parece que el lactante es protegido contra las alergias en el proceso de la introduccin de alimentos, mientras sea simultneamente amantado por su madre. Todo lo anterior da para asegurar, que es necesario desarrollar una cuida dosa bsqueda y una adaptacin a un nuevo alimento para el recin nacido no amamantado, que tenga menor posibilidad de inducir una respuesta in flamatoria en el intestino y que genere una flora intestinal normal. Por el momento, ni la leche de vaca, ni la soya, ni la alimentacin complementa ria de inicio temprano, es decir antes de los cuatro meses, son el alimento ideal para el ser humano en sus primeros meses de vida, como s lo es y lo seguir siendo, la leche materna. En alguna importante regin de Colombia existe una prctica nutricional muy difundida por medios de comunicacin inclusive, y muy acogida por amplios sectores de la poblacin: despus del segundo da de nacido, al nio se le inicia todo tipo de alimentos como pescado, carne roja, pollo, frijoles, cereales, etc., conjuntamente con la leche materna; no se da leche de frmula. La razn que se propone para que los padres de familia adopten esta prctica es que el cerebro necesita una buena calidad de protenas para su desarrollo y segn su explicacin, solo puede ser obtenida con la inges ta de otros alimentos diferentes a la leche materna. Esta teora es totalmen te absurda y se sale del contexto evolutivo del ser humano y lgicamente 211

promueve la agalactia temprana (falla de produccin de leche materna). El hombre no evolucion comiendo frijoles en sus primeros das de nacido, sino leche de su propia madre. Prcticas como stas se encuentran por fuera de toda lgica, no tienen ninguna base cientfica y por el contrario, pueden ser enormemente perjudiciales. Que yo sepa, nunca se ha llevado a cabo en estos seres humanos de experimentacin un seguimiento a largo plazo, por ejemplo a 15 o 30 aos, siguiendo las normas del mtodo de investigacin para conocer detalles sobre distintos tpicos de salud de esas personas. Me atrevo a pensar que esta prctica sea ms perjudicial an en los nios de estas nuevas generaciones, debido a que los factores de riesgo de alergias y de enfermedades intestinales han aumentado Si el cerebro necesita mejores nutrientes que los que tiene la leche ma terna, el error es de la naturaleza, cosa que pongo en duda. Ms bien debe ramos entrar a analizar con cada mujer, cules son los factores externos o los errores en que ella incurri durante la gestacin o est incurriendo en el posparto para no producir suficiente cantidad de leche o preguntarnos qu hacer desde el principio para que sea abundante y de la mejor calidad posible. En conclusin: no iniciar la alimentacin complementaria antes de los 4 meses de edad del nio, salvo situaciones de intolerancia a las distintas frmulas. Las leches de frmula tampoco son una buena solucin. Ellas pueden ser motivo de enfermedades intestinales y de alergias respiratorias. Definitivamente, la leche materna es la opcin indicada, cuando se trata de cuidar con esmero el intestino de nuestros hijos desde sus primeros meses de edad. Disbacteriosis intestinal La disbacteriosis intestinal es el crecimiento anormal, tanto cualitativo como cuantitativo de las bacterias del intestino; la disbacteriosis es motivo de inflamacin intestinal. El intestino es un rgano expuesto y abierto al medio ambiente, aunque nos parezca un rgano interno, posee un potencial biolgico bastante gran de, al contener uno a dos kg de bacterias en su interior (en el adulto).
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La alteracin cualitativa se refiere al incremento de las bacterias malas y disminucin de las buenas Normalmente el estmago y el duodeno, las primeras porciones del in testino, tienen una mnima cantidad de bacterias (102); el yeyuno, que es la porcin siguiente, podra tener ms an; la siguiente porcin, el leon, pue de tener una mayor cantidad (104-6) y el colon, una enorme cantidad (1012); all, un solo gramo de materia fecal tiene ms bacterias que humanos en el planeta tierra. Se denomina sobrecrecimiento bacteriano a una pobla cin de bacterias que sobrepasa los lmites aqu estipulados, especialmen te cuando ocurre en el intestino delgado (duodeno, yeyuno e leon), sitio donde se desarrollan los eventos digestivos, inmunolgicos y metablicos ms importantes, para los cuales las bacterias intestinales cumplen un pa pel preponderante. Los factores que favorecen la disbacteriosis intestinal en el nio pueden ser numerosos; algunos de ellos son los siguientes: 1. El inicio de la leche de vaca o de frmula y la alimentacin complementaria en los primeros meses de vida 2. El exceso de lcteos o la dificultad para digerirlos 3. Exceso de higiene en la niez 4. La inflamacin intestinal 5. Los antibiticos de uso oral 6. Estrs 7. Retardo crnico del vaciamiento intestinal 8. El dficit de fibra Nuestra flora intestinal tiene una dinmica de recambio da a da, mo mento a momento; y el establecimiento de una flora anormal depende fun damentalmente de los factores que figuran en la lista y de manera especial de la inflamacin intestinal. Todo factor que cause inflamacin intestinal puede ser causa de disbacteriosis y viceversa. Y hablando de nuestra ali mentacin, por ejemplo, se sabe que la leche de vaca es rica en cidos grasos poli-insaturados (cidos omega-6) y se ha demostrado que la pre sencia de stos, aun en pequeas concentraciones, como se ha probado que tienen los productos lcteos fermentados de uso diario tales como el yogur, reducen la habilidad de los Lactobacillus acidofilus , las bacterias buenas, para adherirse a la mucosa y prosperar; de ah que estos produc 213

tos posiblemente no son los ideales como medio para transportar y sembrar probiticos en nuestro intestino (10). Que podramos decir entonces de la calidad de flora intestinal de los nios consumidores de grandes cantidades de leche de vaca entera, carnes rojas y varios aceites vegetales usados en las frituras, alimentos ricos en cidos omega-6? Los aceites vegetales ricos en cidos omega-6 son el de palma, soya, girasol y maz. Adems, la grasa saturada (mantequilla de vaca por ejemplo) y los cidos grasos trans de las mantequillas de leche de vaca, inducen alteraciones sig nificativas en el sistema inmune e inhiben las funciones del macrfago (11). Las grasas trans tambin se producen con el incremento de la temperatura, al frer los aceites. El macrfago, es una de las clulas de reconocimiento antignico ms importante que tiene el sistema inmune; entonces, las man tequillas que contengan estas grasas (saturada y trans), que en el mercado abundan, dificultan algunas importantes funciones de nuestro sistema in mune en el intestino, lo que puede ocasionar no solamente la disbacteriosis sino la inflamacin intestinal. Finalmente, la grasa saturada y los cidos grasos trans estimulan la res puesta Th2 (la de la alergia) sobre la respuesta Th1, e incrementa el riesgo de enfermedades crnicas como la diabetes, ciertos cnceres y la artritis reumatoidea (11), efectos que van ms all del intestino. Ahora, si estimulan la respuesta Th2, con seguridad que tambin pueden inducir el fenmeno alrgico completo. Estas son unas de las tantas razones por las cuales se debe comer espordicamente los alimentos fritos, independientemente del tipo de aceite o mantequilla con que se haga el proceso. Los aceites de oliva y de canola, pobres en cidos omega-6 y en grasa saturada, generan grasas trans en el proceso de frer, tambin. Se supone que las bacterias que normalmente colonizan el intestino con menor densidad son las malas y que su incremento es causa de enfer medad, lo que en realidad es parcialmente cierto; ellas no son malas, tambin son necesarias para la armona del sistema inmune del intestino y para el proceso digestivo y metablico de los alimentos. Dira que las bacterias malas mantienen despierto al sistema inmune. El problema se presenta cuando su poblacin es considerablemente mayor con respecto a las bacterias buenas, en cuyo caso el sistema inmune se altera y causa inflamacin por atacarlas o por intentar neutralizar sus toxinas. Pero otras veces, no se sabe por qu, el sistema inmune termina atacando a las bacte
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rias consideradas como buenas; se sospecha que sea la inflamacin cr nica del intestino la causa de que el sistema inmune se haya descontrolado y adquiera un comportamiento anormal. Muy representativo es el hallazgo descrito recientemente que asocia una mayor colonizacin de Clostridium, bacteria considerada como mala, con una mayor prevalencia de alergias (12), mientras que asocia los Lactobacillus acidofilus y otras bacterias buenas con una menor inciden cia de alergias a los dos aos de edad. Los nios amamantados con leche materna exclusivamente, tienen mayor proporcin de L. acidofilus que los alimentados con leche de frmula (13); estos ltimos (los alimentados con leche de frmula), tienen mayor concentracin de Streptococcus sp y Clos tridium difficile (cepas consideradas malas) que los amamantados con leche materna exclusivamente en sus primeros meses de vida, es decir, que el nio alimentado con leche de frmula desde temprana edad, tendr de manera indefinida disbacteriosis intestinal y por ende la posibilidad de inflamacin intestinal temprana, otra razn ms para abogar a favor de la leche materna. La prosperidad de las bacterias buenas en los nios alimentados ex clusivamente con leche materna se debe a los factores nutricionales e in munolgicos que ella tiene y que favorecen su desarrollo casi de manera especfica. Estemos absolutamente seguros de que se conocen hasta ahora mltiples ventajas de la alimentacin del nio con leche materna y por el contrario, muchos problemas potenciales cuando se alimenta con leches de frmula. Esto es lo que las madres deben saber al inicio de la lactancia, para que se motiven a amamantar a sus hijos y luchen de todas las maneras para lograrlo. La disbacteriosis no es propia del intestino inflamado; se puede presentar en todos los rganos expuestos al medio ambiente que permanezcan infla mados. Los sistemas respiratorio y genitourinario, piel y conjuntivas, estn todos recubiertos por un manto de bacterias buenas que nos protegen, pero cuando se inflaman, ellas son reemplazadas por bacterias malas; ejemplos claros de este problema los tenemos en la blefaro-conjuntivitis alrgica (alergia del parpado y conjuntiva), donde las membranas del ojo y los prpados del paciente a menudo son colonizados con una bacteria lla 215

mada Estafilococo dorado, producindose lo que se conoce comnmente como orzuelos. Unos productos de esa bacteria, llamados superantgenos, tienen la propiedad de ser una de las sustancias ms inflamatorias y alergi zantes que se conocen; incrementan el fenmeno alrgico en la piel, en la conjuntiva y en las vas respiratorias, de ah que cuando se detecte su pre sencia, se debe procurar eliminarla, comenzando siempre por desinflamar los rganos implicados. La piel inflamada del nio atpico (dermatitis alrgica) es otro ejemplo claro, suele ser colonizada en el 80 al 100% de su superficie por Estafilococo dorado con o sin signos clnicos de infeccin (14, 15, 16); su presencia en la piel tambin agrava el fenmeno alrgico. Esta es la razn por la cual la piel del nio que sufre dermatitis atpica suele verse con acn o con minsculos granos rojizos. En las vas respiratorias altas, senos paranasales, adenoides y odos, las infecciones y las disbacteriosis se incrementaron cuando aparecieron las alergias y la contaminacin ambiental; por ejemplo, es comn encontrar al mismo Estafilococo dorado en las fosas nasales de los individuos alrgicos. Los nios que sufren hipertrofia de adenoides tambin tienen una mayor colonizacin de flora bacteriana anormal en la nasofaringe que los nios no alrgicos (17); las mismas otitis y sinusitis bacterianas son una especie de disbacteriosis. Ellas se producen principalmente cuando se inflaman y se obstruyen estas cavidades, lo cual sucede cuando un nio alrgico sufre una infeccin respiratoria viral. La amigdalitis aguda, producida por una bacteria llamada Estreptococo beta- hemoltico, solo prospera cuando la amgdala se inflama; y una de las causas ms comunes de su inflamacin, segn mi experiencia, es precisamente el consumo de leche de vaca, de tal manera que al retirar de la dieta del nio este alimento, la mayora de las amigdalitis recurrentes desaparecen. Gran parte de los flujos vaginales de origen conocido o desconocido, con o sin inflamacin clnica de la vagina, tambin son ejemplos de dis bacteriosis, incluso las infecciones urinarias, precisamente por una flora inadecuada de los genitales externos como sucede en las vulvovaginitis, o por colonizacin directa de bacterias desde el tracto intestinal (enterobac terias), con gran poder para infectar el tracto urinario.
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Otros investigadores tambin miran la posibilidad de inflamacin intes tinal cuando existe un dficit de bacterias buenas, no solamente cuando existe un sobrecrecimiento de las malas. Algunas de las bacterias bue nas hacen parte del grupo de las fermentativas y se ha observado por ejemplo, que stas se encuentran reducidas en la gente con estilo de vida del mundo occidental. Un estudio en 1983 demostr que el Lactobacillus plantarum, una bacteria dominante entre los consumidores de plantas, se encontr solamente en el 25% de los omnvoros americanos (18); pero an la gente aparentemente saludable, puede tener un dficit de Lactobacillus acidofilus, (L. acidofilus), una de las bacterias comunes en el colon de los individuos sanos. Otro estudio revel que esta bacteria est presente en aproximadamente el 50% o menos de los escandinavos saludables, el L. plantarum en el 52%, el L. rhamnosus en el 26% y el L. paracasei en el 17% (19), lo que nos indica que gran parte de la gente, aparentemente salu dable, est sufriendo perodos de disbacteriosis en sus distintas pocas de la vida y por mltiples motivos que ustedes ya conocen. La deficiencia de lactasa analizada en los captulos anteriores, produce una mala digestin de la leche de vaca y deja en el intestino un sustrato lc teo abundante sin digerir, el cual es aprovechado por las bacterias para su crecimiento anormal, incluso en sitios donde no debieran proliferar, como son las primeras porciones del intestino delgado. Bajo estas circunstancias, la fermentacin de la lactosa por parte de las bacterias produce una mayor cantidad de hidrgeno residual que el paciente elimina a travs de la res piracin; ocurre entonces que a mayor sobrecrecimiento y mayor inflama cin intestinal, mayor es la deficiencia de lactasa y mayor ser la cantidad de hidrgeno y otros gases de mal olor exhalados por la boca y nariz. La fermentacin aumentada tambin se puede producir por la ingesta de azcares de uso corriente como la sacarosa (azcar normal), fructosa (az car de las frutas) y de harinas refinadas cuyos almidones finalmente se desdoblan en azcares en el intestino; de tal manera que cuanto ms sus trato sin digerir haya en el intestino, mayor ser la fermentacin intestinal. Aclaro que el proceso de fermentacin de los azcares es necesario para su digestin, pero un nivel de fermentacin aumentado trae como conse cuencia una mala digestin, a veces diarrea y sobrecrecimiento de la flora intestinal. Los extremos siempre son perjudiciales.
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Los dems factores asociados a disbacteriosis que figuran en la lista, los analizar en seguida como causas de inflamacin intestinal, por lo pronto, debo terminar diciendo que la disbacteriosis la produce el estrs, el uso de antibiticos, el estreimiento, los malos hbitos alimenticios relacionados con la leche de vaca, con el consumo de azcares, cidos omega-6, grasas trans (alimentos fritos); las combinaciones extravagantes de alimentos, el inicio temprano de leche de frmula y de la alimentacin complementa ria y en general, todo aquello que inflame el intestino. Siempre, las bac terias buenas hacen una labor excelente de digestin y desinflamacin intestinal; por eso, si la calidad de nuestras bacterias no es buena, nuestra digestin tampoco lo ser y nuestro intestino permanecer inflamado. La disbacteriosis se asocia generalmente a un mal aliento de manera crnica, flatulencia, heces ftidas y sntomas de malestar digestivo. Retardo del vaciamiento intestinal Se denomina peristaltismo al movimiento intestinal que permite el vacia miento del tubo digestivo y se considera que uno de los factores protecto res del intestino contra la disbacteriosis es, precisamente, un movimiento intestinal adecuado que evite el estancamiento. El retardo crnico del va ciamiento gastro-duodenal es un problema frecuente en el nio alrgico con RGE o con gastro-duodenitis (inflamacin del estmago y del duode no); el estreimiento es otra alteracin del vaciamiento intestinal, aunque se refiere ms al colon. Ambos problemas, tanto el retardo del vaciamiento gstrico como el estreimiento, son frecuentes en el nio alrgico, y ambos casos suelen relacionarse con el consumo de leche de vaca. Por el contra rio, un vaciamiento adecuado suele producirse con el consumo de frutas y verduras en la dieta y con el deporte. El retardo del vaciamiento gstrico frecuentemente reportado en las gama grafas para estudio del RGE del nio, no es sino el reflejo de la inflamacin gstrica y duodenal, inflamacin que suele ser producida precisamente por intolerancia inmunolgica o digestiva a la leche de vaca; y son estos, la inflamacin del intestino delgado y el retardo del vaciamiento gastro-duo denal las causas fundamentales de la disbacteriosis, situacin que a veces es tan grave que el aliento del nio se hace desagradable. La disbacteriosis intestinal en el duodeno, en caso de intolerancia inmunolgica o digestiva a un alimento o por retardo del vaciamiento intestinal, aportara otra razn por la cual se inflama esta porcin del intestino delgado, de tal manera
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que estaramos frente a un verdadero crculo vicioso que, decididamente, debemos atacar. El estreimiento tambin es otro problema que puede generar inflamacin del colon. Un colon obstruido, como llega a estarlo por el estreimiento, incrementa la inflamacin intestinal, la permeabilidad intestinal y altera completamente la composicin de la flora innata del colon. Un estudio llevado a cabo en 57 pacientes estreidos report lo siguiente: un incre mento en la concentracin sangunea de ovo albmina, hiperactividad del sistema inmune demostrada por el incremento de algunas de sus clulas, anticuerpos aumentados contra Escherichia coli y Staphillococus aureus, disminucin de la capacidad fagoctica (de engullir) de los macrfagos y neutrfilos, las escobas del sistema inmune, concentracin disminuida de Bifidobacterium y Lactobacillus (flora buena) e incremento de hon gos en los pacientes estreidos y por supuesto, una mucosa con permeabi lidad intestinal aumentada (20). Estos resultados tan importantes nos advierten que el estreimiento, sien do un sntoma y no una verdadera enfermedad, es causa de inflamacin del colon y de inflamacin sistmica o hiperactividad del sistema inmune; la permeabilidad intestinal aumentada por un intestino inflamado es una de las causas ms importantes de inflamacin a cualquier nivel. En trminos prcticos, un colon estreido intoxica e inflama al organismo, generando con el tiempo muchas enfermedades. En mi experiencia, muchos pacientes estreidos con dermatitis atpi ca, acn facial, migraas, dolores articulares, asma, etc., mejoran o curan completamente, al curar el estreimiento. Curiosamente, se ha reportado que hasta un 30% de los casos de estrei miento en los nios entre 3 meses y 11 aos de edad, con alergia a ese ali mento, mejora suspendiendo de la dieta el consumo de productos lcteos (21) . Ciertamente he visto muchos casos de nios que tuvieron RGE rela cionados con la leche de vaca y ahora tienen estreimiento; No he podido darle una explicacin inmunolgica a este suceso, pero si tal vez fisiol gica: despus de comer y llenar el estmago normalmente se desencadena el reflejo gastro-clico que permite la defecacin; este reflejo estimula al colon para la evacuacin. El RGE se asocia a un retardo del vaciamiento 219

gstrico porque se activan los reflejos entero gstricos inhibitorios desde el duodeno inflamado, frenando el peristaltismo del estomago. Claro, detrs de un RGE usualmente existe una inflamacin del duodeno, la cual activa los reflejos mencionados. Acaso la dificultad para el vaciamiento gstrico inhibe tambin el reflejo gastro-clico?, posiblemente, suena lgico. Medicamentos Muchos medicamentos son en s mismos irritantes gstricos; algunos so bresalen entre los dems y son por ejemplo, los AINES (anti-inflamatorios no esteroideos), cuyos nombres genricos son ibuprofeno, nimesulida, as pirina, diclofenaco, etc. Otros medicamentos llamados mucolticos fluidi fican directamente la barrera de moco en la mucosa del rbol respiratorio, pero tambin fluidifican la del tracto gastro-intestinal, dejndola desprote gida y predisponiendo a fenmenos inflamatorios. Los medicamentos para eliminar la flema de las vas respiratorias son muy comunes en la for mulacin del mdico y en el mercado farmacutico abundan; el problema es, como lo dijimos, que al ser de uso oral tambin destruyen la flema protectora del intestino o sea la capa de moco que lo recubre. Yo perso nalmente jams los uso, por una razn muy obvia: la causa de la flema en las vas respiratorias es la inflamacin de las mismas, inflamacin que generalmente se produce por infeccin o por alergia, de tal manera que si elimino estas dos situaciones, la flema desaparece; as de sencillo. Entre las normas teraputicas que la Sociedad Colombiana de Pedia tra recomienda para el tratamiento de los resfriados o de la tos por las infecciones virales, no figuran estos medicamentos, ni los antitusgenos, ni ningn antigripal. Estas normas estn impresas en el manual del Curso Clnico de Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalen tes de la Infancia, AIEPI (2006). Valga la pena mencionar que el uso crnico de los medicamentos in hibidores de la COX (ciclooxigenasa) como los AINES, incrementan la permeabilidad intestinal. Algunos de estos medicamentos, por cierto muy usados en pediatra, son el ibuprofeno y la Nimesulida (nombres genri cos). En el nio no se describe su uso crnico propiamente, pero es fcil deducir que los fenmenos de permeabilidad intestinal aumentada pueden ser considerablemente mayores e inmediatos, si existe una sumatoria de factores. De hecho, parece ser que todo nio alrgico sufre permeabilidad
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intestinal aumentada, independientemente de que el nio tenga o no snto mas digestivos, y por lo tanto, toda sustancia que consuma y que tambin produzca inflamacin intestinal, lgicamente entrara a agravar el proble ma desde el inicio mismo del contacto con las mucosas. El antibitico de uso oral es otro medicamento relacionado con inflama cin intestinal. Y lamentablemente, es el nio alrgico el paciente que f cilmente sufre infecciones virales y bacterianas y por lo tanto es el blanco de las terapias antiinflamatorias y antibacterianas, simultneamente. Los antibiticos no solamente son irritantes intestinales, sino una de las causas ms frecuentes de disbacteriosis a todo nivel: piel, vagina, nasofaringe e intestino. A muchos pediatras nos consta que despus de un tratamiento con anti bitico, el paciente hace con repetida frecuencia nuevas infecciones de los senos paranasales, odos, vas urinarias y las nias flujos vaginales, reflejo mismo de una disbacteriosis. Como es de esperarse, el antibitico aca ba con la flora normal que protege esos rganos y los deja desprotegidos contra la invasin de otras bacterias agresivas u hongos, adems de que el antibitico puede deprimir al sistema inmune por s mismo. Los antibiticos de uso oral, especialmente los de amplio espectro como la amoxacilina y derivados, barren con lo bueno y lo malo; el problema es que las bacterias que pueden prosperar y quedarse de manera indefi nida despus del uso de un antibitico, pueden ser del bando de las ma las, ms que del de las buenas. El antibitico fomenta el crecimiento de las bacterias resistentes a l mismo, que casi siempre son del bando de las malas. Claro, ellas son las que finalmente resistieron el embate del antibitico, quedando luego el terreno limpio de bacterias que pueden interferir con su desarrollo. Las bacterias buenas son nuestros mejores antibiticos naturales; ellas liberan sustancias que inhiben el crecimiento de las malas y al disminuir su poblacin en nuestro intestino, sencillamente las otras prosperan; cues tin de competencia y supervivencia.
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Cuando un lactante recibe antibiticos, su flora intestinal sufre cambios importantes (22), por ejemplo, se incrementan varias bacterias que de alguna manera pueden ser consideradas malas como Klebsiella, Citrobacter y Enterobacter; en cambio disminuyen Coliformes, Bacteroides y Bifidobacterium, de alguna manera consideradas bacterias buenas; se incrementa tambin la poblacin de Candida albicans, un hongo que de ninguna manera es conveniente para la salud del intestino, ni de la vagina, y se disminuyen los cidos grasos de cadena corta, elementos considerados esenciales para la nutricin del enterocito, la clula que reviste el intestino. Se cree que estos mismos cidos grasos estimulan al sistema inmune de manera favorable. En los ratones de experimentacin, se ha comprobado que el antibitico oral produce un crecimiento e inflamacin de ganglios en el rea del intes tino (linfadenopata intestinal) (23), un problema que ni siquiera es micros cpico sino macroscpico o sea que se identifica visualmente; este hecho denota una inflamacin intestinal severa, que trae como consecuencias inmediatas un incremento en la permeabilidad intestinal y una trasloca cin bacteriana, es decir, una invasin de bacterias a los ganglios linfticos intestinales que lgicamente sern resistentes al antibitico. En el nio menor muy posiblemente suceda lo mismo cada vez que consume un anti bitico oral; el problema es que no lo podemos comprobar, sencillamente porque no podemos explorar la cavidad abdominal a cada lactante que recibi un antibitico oral. La hiperplasia linfonodular en el intestino es el crecimiento anormal del tejido linftico (ganglios), suele asociarse a intolerancia a la protena de la leche de vaca. Resulta muy preocupante que muchos nios con alergia a la leche de vaca, que no lograron superarla en sus primeros meses o aos de vida, pueden tener hallazgos intestinales similares a los descritos en el nio tomador de antibiticos. Un estudio finlands demostr hiperplasia linfonodular y hallazgos histolgicos de inflamacin importante en el duo deno, en aproximadamente el 70% de los nios entre 6 a 14 aos de edad, con alergia intestinal a la leche de vaca (24). Los paps deben saber que muchos de sus hijos con sntomas respiratorios crnicos, pueden ser alrgicos a la leche de vaca sin que ellos mismos lo sepan. No siempre el nio presenta sntomas intestinales para que los padres se percaten. Bajo estas circunstancias, el uso de antibiticos orales potenciara notoriamente la lesin intestinal.
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Los autores de esta investigacin (24) argumentan, que la lesin del duo deno podra deberse a que esta parte del intestino recibe los jugos pancre ticos y biliares, lo cual puede agravar la inflamacin causada por la alergia a la leche de vaca y a la disbacteriosis, como lo expliqu anteriormente. Las infecciones virales o bacterianas Las infecciones virales o bacterianas del tracto digestivo y del tracto respiratorio son causas comunes de inflamacin intestinal. Inclusive, un fenmeno clnico muy comn en los nios con alergias respiratorias, es que cuando sufren infecciones respiratorias agudas sufren simultneamen te diarrea, sntomas de gastritis aguda, de RGE o al menos cambios en la consistencia de las heces que no son precisamente una diarrea, revelando indirectamente que los virus o el fenmeno inmunolgico compartido en tre las vas respiratorias y digestivas causan inflamacin intestinal. Bajo estas condiciones, la mucosa del tracto digestivo de un nio alr gico es ms vulnerable a muchos medicamentos comnmente usados para el tratamiento de las mismas enfermedades respiratorias o digestivas; por ejemplo, he observado que el uso de acetaminofen solo, sin ningn otro medicamento, es decir la medicacin que se cree bsica e inofensiva para la fiebre, es suficiente para producir sntomas de gastritis aguda en los ni os alrgicos o con antecedentes de RGE que atraviesan por una infeccin respiratoria aguda. Agreguemos a eso, que no es un solo medicamento el que suele utilizarse en estos casos y que la agresividad con que algunos mdicos combaten la fiebre profilcticamente, los lleva a prescribir un acetaminofen alternado con un ibuprofeno cada 4 horas, haya o no fiebre, adems del antibitico, el mucoltico, el antitusgeno, el antihistamnico, el antileucotrieno Como ven, una sumatoria de factores como las infecciones virales, medi camentos, exceso de lcteos, intolerancia digestiva o inmunolgica a cier tos alimentos, alergia, gastro-duodenitis subclnica, etc., pueden coincidir fcilmente en un determinado nio, y todo eso, ser causa de inflamacin intestinal importante durante un proceso de infeccin respiratoria aguda. No es casualidad que los nios con infecciones respiratorias que a la vez estn consumiendo distintos medicamentos orales, tengan frecuentemente dolor de estmago. No es por dems, sugerir al lector que cuando su hijo alrgico sufra una infeccin respiratoria, suspenda transitoriamente 223

la leche de vaca de su dieta, especialmente si ha sufrido con antelacin RGE, intolerancia a este alimento o est recibiendo varios medicamentos orales. Tengo la experiencia de una nia que bajo estas circunstancias desarroll dos ulceras, una gstrica y otra duodenal simultneamente, comprobadas con endoscopia. En sus antecedentes contaba que sufri RGE en sus pri meros meses de vida; y al momento, estaba recibiendo solo un antipirtico (acetaminofen). Nunca antes haba presentado sntomas de gastritis aguda. Podra ser casualidad, pero podra ser que no. El estrs Todas las enfermedades de carcter inflamatorio recrudecen con el estrs; por ejemplo, la artritis, el asma, la endometriosis, etc. Las enfermedades intestinales no son la excepcin; la gastritis, el intestino irritable, la colitis, todas ellas se agravan con el estrs. Tratando el tema de las alergias, el estrs del nio debera ser un factor a considerar siempre que nos encon tremos frente a un cuadro de inflamacin intestinal o de cualquier tipo de alergias. Especficamente en el intestino, el estrs incrementa el nmero de mastocitos en la mucosa intestinal, hecho comprobado tanto en animales (25) como en humanos (26). Los mastocitos son clulas que producen sus tancias altamente inflamatorias, entre las que se destaca la histamina, cuya accin es la causa de muchos sntomas alrgicos. El estrs tambin es otro factor que altera la constitucin y la cantidad de la flora bacteriana. Una evidencia contundente la han proporcionado las situaciones de estrs agudo, como puede ser el caso de los pacientes con trauma mltiple, que probablemente se hallan en una unidad de cuidado intensivo; en ellos se reducen drsticamente las bacterias buenas del in testino y se incrementan las malas a una mayor cantidad de lo normal en pocos das despus de ocurrido el accidente (27). El estrs tambin incre menta la permeabilidad intestinal, agravando el fenmeno inflamatorio a todo nivel. Muchos de nuestros nios pueden estar francamente estresados por una enfermedad alrgica irresoluta, infecciones respiratorias repetitivas, trastornos digestivos que le causen dolor o malestar, exceso de activida des (acadmicas, clases de artes e idiomas, deportes de competencia, etc.),
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y en los casos patticos y tristemente frecuentes de nuestros pases, por violencia familiar, problemas econmicos de las familias, ausencia de los padres, etc. Dficit de fibra en la alimentacin Estrictamente, el nico alimento que se ha relacionado con el crecimiento de una flora buena, es el alimento rico en fibra; por lo tanto, su deficien cia fomenta el crecimiento de flora mala y eso es motivo de inflamacin intestinal. Las investigaciones en animales (ratas) nos indican, que la falta de fibra en la dieta promueve una permeabilidad intestinal aumentada (28) y que los alimentos ricos en fibra incrementan los niveles de IgA, la inmuno globulina protectora de las mucosas respiratorias, digestivas y genitouri narias, como lo recordarn. Adems disminuye la traslocacin bacteriana, es decir, la invasin de los ganglios linfticos por las bacterias malas y mejora la funcin inmune (29, 30, 31). Los alimentos con escaso contenido de fibra, por s solos, producen un fenmeno mecnico adverso para el movimiento intestinal, favoreciendo el estreimiento. La ley de Laplace, dice que la presin ejercida sobre una superficie se dispersa proporcionalmente al rea de presin; quiere decir lo siguiente: la fibra conforma un tinglado fsico que absorbe la presin de las contracciones intestinales, en el intento del intestino por evacuar su contenido. La fibra evita que la presin producida por la contraccin intestinal se haga sobre un espacio reducido del intestino, dispersndola en una su perficie amplia; por lo tanto, la ausencia de fibra favorece una especie de hundimientos intestinales que son llamados divertculos (32), de tal manera que la dieta baja en fibra forma divertculos y a la vez produce cambios en la flora intestinal, lo cual produce colitis y diverticulitis que reflejan fen menos destructivos e inflamatorios del colon. Y otra vez, traigo a primer plano el problema del nio alrgico, esta vez con una observacin frecuente que casi podra afirmar, es el comn deno minador en los pacientes alrgicos de cualquier ndole: la ausencia casi to tal de fibra en la dieta o su mnimo consumo. La falta de fibra, en definitiva inflama el intestino, y si el intestino se inflama, la posibilidad de alergia a cualquier nivel es mayor. A propsito, qu tanta fibra comen sus hijos?... cuntas veces al da comen verduras y frutas frescas? 225

La higiene excesiva (teora de la higiene) En 1989, Strachan (33), fue el primero en relacionar la falta de infeccio nes comunes de la niez y una disminucin del nmero de miembros que conforman las familias, con una mayor incidencia de alergias en los pases industrializados. Esta teora ha sido parcialmente acogida por el gremio de expertos en el tema de las alergias. Evidentemente, sus planteamientos explican una parte del origen del problema, pero no satisface la totalidad. Ahora, sus conceptos un tanto modificados o adaptados, en trminos sencillos afir man que cuanto mayor sea la higiene del nio en sus primeros aos de vida, mayor es la posibilidad de alergias, de enfermedades inflamatorias intestinales e incluso de enfermedades sistmicas, y dan el ejemplo de la esclerosis mltiple. En general, los habitantes de la ciudad tienen pocas posibilidades de contacto con los antgenos salvajes que son los virus, las bacterias y los parsitos intestinales del medio natural, que les ofrece precisamente el contacto directo con la madre tierra. Los estudiosos en el tema, afirman que el incremento de la enfermedad alrgica tiene relacin con ciertas medidas de salud pblica tendientes a evitar las enfermedades infecciosas y al incremento en el consumo de an tibiticos (33); concretamente, el asma y la atopa (alergia), podran ser ms frecuentes por la exposicin a los antibiticos y por la reduccin de la exposicin a las bacterias del ambiente natural, especialmente a aquellas que contienen lipopolisacridos en sus membranas (34); estas bacterias se encuentran dispersas en el ambiente natural. Meiqian Weng y W. Allan Walker, celebridades en gastroenterologa peditrica comentan: El estilo de vida occidental ha conducido a una reduccin del estmulo microbiano tempranamente en la vida; el amplio uso de los antibiticos y de las vacunas, disminuyen la exposicin a los microorganismos durante la infancia, resultando en respuestas anormales a los alergenos y a los auto-antgenos (protenas propias del organismo) y en un incremento de las enfermedades alrgicas y enfermedades autoinmunes (35);
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Comentarios como ste, dan una relevancia indiscutible a la teora de la higiene y a los efectos del antibitico sobre la flora intestinal. Los nios de los pases en va de desarrollo, como fueron en algn mo mento los de Estonia, tuvieron menor incidencia de alergias que los nios de Suiza, hecho que coincidi cualitativa y cuantitativamente, con una me jor poblacin de bacterias intestinales. Los nios estonianos, fueron ma yormente colonizados con Lactobacillus (flora buena) al ao de edad, mientras los nios de Suiza lo fueron por Clostridium (flora mala) (36). Del seguimiento a dos aos de estos dos grupos se concluy, que hubo una mayor prevalencia de alergias en los nios que fueron menos colonizados con Lactobacillus, precisamente los nios del pas subdesarrollado (13). Y es que en todo, el ambiente del nio estoniano es diferente al del nio sui zo. Un pas desarrollado tiene mayor polucin, contaminacin alimentaria, estrs, infecciones respiratorias recurrentes, ms urbanismo, etc., y todo influye para una mayor incidencia de alergias. Pero la teora de la higiene va ms all de la alteracin de las bacterias intestinales y de las alergias: Algunos expertos afirman que la falta de exposicin de los nios a los antgenos salvajes, es decir, al ambiente natural, no produce la estimulacin antignica necesaria para que el sistema inmune se desarrolle normalmente, llegndose a constituir en lo que ellos llaman sistema inmune perezoso (Lazy immune system) (37); Esta expresin tan particular se refiere a que el sistema inmune, es una especie de rgano que si no se estimula con los antgenos salvajes, senci llamente se atrofia. La estimulacin debe hacerse temprano, en los prime ros aos de vida, como sucedi a travs de la evolucin del hombre. La falta de estmulo de un rgano en los primeros aos de vida puede implicar una prdida funcional en grado variable, cuya recuperacin en el tiempo puede no lograrse nunca ms. Recordemos que la adquisicin masiva de las neveras en los hogares del mundo entero comenz apenas en la mitad del siglo pasado, lo que significa que hasta ese entonces las familias coman ms fermentos y ms alimentos descompuestos. El hombre primitivo por su parte, guardaba sus alimentos en las cuevas, en lugares frescos o los enterraba mientras los 227

consuma; es decir, antes y hasta hace muy poco, se ingeran mucha ms bacterias en los alimentos. En la actualidad, el hombre consume todos sus alimentos esterilizados, con preservantes, hervidos, congelados o sencilla mente frescos. Los primeros aos de vida del nio campesino, justo los aos ms impor tantes para la educacin del sistema inmune, transcurren en medio de los animales como las gallinas, perros, gatos, ovejas, vacas, caballos, patos, conejos, ratas, insectos, etc. El nio campesino est en contacto frecuente con el barro, la vegetacin y con un ambiente lleno de bacterias, hongos, insectos, plenes y esporas, de tal manera que todo el tiempo su sistema inmune interacta con el medio. Un nio campesino nunca se lavara las manos con jabones antispticos cada vez que toque a su perro o juegue en el potrero o cuando va a comer; solo lo hace ocasionalmente, cuando su madre lo descubre francamente cochino; en cambio, el nio citadino trasluce por tanta higiene. Se asume que una mascota comparte su flora bacteriana con los integran tes de la familia y que puede contribuir al estmulo inmunolgico del nio para desarrollar tolerancia a sus antgenos, siempre y cuando el contacto se haga en sus primeros aos de vida, probablemente en los primeros cuatro aos; despus, puede ser motivo de alergias. Parece que en estos aos el sistema inmune hace un reconocimiento del medio ambiente y hace los ajustes para vivir en armona con l. Yo recomiendo a cada madre que regale a su beb un perro de una raza pequea, no solamente porque en riquece su ambiente inmunolgico sino porque las alergias del nio por culpa de su mascota parecen ser menos cuanto menor sea la edad a la que el nio se halle expuesto a este tipo de estmulos. Las condiciones higinicas en que se desarroll el hombre fueron pre carias en pocas primitivas y quiz mucho ms cuando se reuni en co munidades grandes, hacinadas y sin salubridad. Nuestro sistema inmune fue diseado para enfrentar esos desafos; de lo contrario, nos hubiramos extinguido. Indudablemente que los casos de infecciones y de complica ciones fatales por distintas causas eran ms frecuentes, pero los sobrevi vientes a la lucha natural, desde siempre y en todas las especies, han sido ms fuertes; esa es la seleccin natural.
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Parece ser que las toxinas bacterianas (sustancias que son producidas por las bacterias) y los componentes de las bacterias (constituyentes de sus membranas celulares y de sus ncleos) han sido estmulos, y de los ms efectivos, para el desarrollo normal de nuestro sistema inmune. Hago nfasis en que dicho estmulo debe proporcionarse especialmente en los primeros aos de la infancia. Abstraer a un nio en sus primeros aos de vida del contacto con un medio natural y encerrarlo en una urna asptica, como casi lo es un apartamento de la ciudad, donde no le toque ni un solo microbio, es como extraditarlo a otro planeta. Claro est que con esa manera de cuidar de los hijos, es posible evitar algunas diarreas y de pronto una infestacin por parsitos intestinales o una infeccin en la piel, pero su sistema inmune ser dbil. El problema del deterioro en la flora buena del hombre actual pue de remontarse al inicio mismo de su vida. Muchos recin nacidos ya no tienen el privilegio de estar en contacto con las bacterias de su mam, pues en la ciudad la mayor parte de los nacimientos, en la gente de clases socio-econmicas media y alta son por cesrea, impidindose as la co lonizacin con la flora vaginal e intestinal de la madre. Por otro lado, un ambiente asptico de un quirfano no ayuda a que un proceso normal de reconocimiento antignico se inicie en el recin nacido. Este nio est en riesgo de ser colonizado, primeramente, por bacterias patgenas de los ambientes hospitalarios; las bacterias les llegarn por instrumentos y por las manos del neonatlogo y de las enfermeras que por su trabajo, que requiere asepsia, (estar libre de bacterias), no pueden mantenerse con una flora tan estrictamente normal; deben lavar sus manos constantemente con jabones fuertemente antispticos, como realmente debe hacerse en este tipo de oficios. Lo normal sera que este recin nacido fuese cobijado con un manto protector de las bacterias que la madre tiene en su vagina, en el recto y ano, bacterias que el sistema inmune de ella reconoce y con las que ha aprendido a convivir sin producir reaccin, rechazo o inflamacin. Esta informacin inmunolgica luego ser dada a travs de la leche materna y ser de gran utilidad para proteger al nio contra infecciones y a la vez para permitirle el reconocimiento de sus propias bacterias. En cualquier circunstancia, se sabe por ejemplo que los nios nacidos por cesrea, son menos colonizados por Bacteroides y Bifidobacterium (flora intestinal considerada buena) y ms por Clostridium sp (flora mala) (38).
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Gracias a los testimonios vivos que an nos acompaan, a la pintura y la literatura, sabemos cmo fue el parto de algunas de nuestras abuelas; tambin podemos indagar o imaginar cmo puede ser el de algunas ma dres campesinas de ahora. Imaginemos el ambiente familiar que lo rodea, en el cuarto de los paps, en su propia cama, donde el nio es inmediata mente colocado al seno de su madre; nunca ser el ambiente libre de bac terias como el del quirfano; no es un parto tan higinico! Sin embargo, la posibilidad de que el nio sea colonizado por bacterias productoras de enfermedad es rara, cuando se tienen ciertos cuidados con las manos de la partera y con la seccin del cordn umbilical; nada ms. No se impresio nen por lo que les voy a decir: no hay nada ms sptico en el cuerpo de la mujer, que su vagina y su ano, justo por donde debe salir normalmente el recin nacido; inclusive, muchas mujeres se defecan, justo en el mismo momento del alumbramiento. No para acabarlos de impresionar, sino para darles una informacin com pleta, voy a referirme brevemente a otro de los antgenos salvajes a que el hombre, en su medio natural, fue expuesto regularmente y que ahora ya es una rareza quin creyera!... los parsitos intestinales, especialmente los helmintos, comnmente conocidos como lombrices, podran ser bene ficiosos para el hombre: la gente ha tenido helmintos durante muchos milenios. Despus de muchos milenios de co-evolucin, se vuelve difcil decir si el sistema inmune controla a los helmintos o los helmintos contro lan al sistema inmune, comentan Elliott David E. y colbs., de la divisin de gastroenterologa y hepatologa del departamento de medicina interna del Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, USA (39). De manera experimental y con xito rotundo, estos investigadores estn administrando, con fines teraputicos, parsitos intestinales a pacientes con la enfermedad de Crhon, un problema inflamatorio severo del intesti no delgado, caracterizado clnicamente por diarrea crnica y compromiso del estado general del enfermo, y que es ms comn en el adulto. No sera motivo de extraeza el que los laboratorios farmacuticos muy pronto nos vendieran parsitos intestinales vivos empacados, etiquetados con los me jores sellos de garanta, para restituir los parsitos que todos nosotros, m dicos generales y pediatras, atacamos durante tantos aos; ya las bacterias buenas nos las estn vendiendo en forma de probiticos. Los parsitos intestinales hacen parte de los antgenos salvajes y ellos, como las bacterias y los hongos, convivieron con el hombre por miles
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de aos, establecindose un estado de simbiosis (convivencia beneficiosa para los dos) o de adaptacin con el husped, de tal calidad, que ambos, parsitos y husped se han beneficiado mutuamente. Se ha encontrado, por ejemplo, que algunos parsitos intestinales producen ciertos efectos anti-inflamatorios en el intestino y contribuyen a regular al sistema inmune hacia un comportamiento normal, alejndolo de las respuestas Th1 y Th2 anormales (40), respuestas que pueden dar origen a varias enfermedades intestinales y sistmicas frecuentes hoy en da, como la enfermedad de Crhon, la esclerosis mltiple y las alergias. Es interesante saber que los mismos expertos de la Organizacin Mun dial de la Salud, en una de sus ms recientes publicaciones (41) anuncian: lo que pudo haber comenzado como un acto crucial de proteccin contra los parsitos en humanos, sea ahora, irnicamente, responsable de uno los problemas ms comunes, la alergia, la cual contribuye a un dficit masivo de la calidad de vida y en muchos casos de la longevidadlos evolucionistas arguyen que el sistema inmune humano puede ser calibrado por una cierta carga de parsitos y cuando esta carga se elimina, como sucede con las medidas de salud, el sistema inmune responde defensivamente a sustancias dainas debido a un estado de confusin, agravado por un incremento en la exposicin a alergenos; esta confusin se manifiesta a travs de enfermedades alrgicas como el asma, rinoconjuntivitis, eczema atpico, urticaria y anafilaxis. Si esto lo dicen los expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes estn a la vanguardia de los problemas de salud pblica del mun do, cambios importantes en las polticas de salud estn por venir. Y en este punto precisamente, creo que debo resaltar el siguiente hecho: muchos mdicos en mi pas continan desparasitando a los nios sin tener en cuenta el nivel socio-econmico al que pertenecen ni sus condiciones clnicas. No dudara en formular antiparasitarios a los nios con proble mas de nutricin y de mala higiene, donde la parasitosis intestinal es una epidemia; en cambio, pocas veces se me ocurre desparasitar a un nio de nivel socio econmico medio o alto. Tampoco dudara en desparasitar a un nio, independientemente de su nivel socio econmico, si existieran sig nos y sntomas de parasitismo intestinal, algo que ya es inusual. Creo que sea vlida la siguiente suposicin: para nuestro medio, las clases media y 231

alta, corresponderan en trminos generales al grueso de la poblacin de cualquier pas desarrollado, donde no se practica la desparasitacin como norma institucional de los servicios de salud. Ahora podemos entender de otra manera, por qu el nio citadino que vive en ambientes obsesivamente limpios y desinfectados con antispticos industriales, como son los apartamentos modernos de la ciudad y despara sitados obsesivamente todo el tiempo, sufren tantas infecciones respirato rias y alergias. Parece que el riesgo de infecciones bacterianas o infestaciones parasi tarias que tiene el hombre por la exposicin al medio ambiente natural a edad temprana, es el precio que tiene que pagar por vivir sano, pues ambos extremos, la falta o la excesiva higiene, perjudican al nio El pndulo debe regresar al centro!... Permitan que el nio juegue con los animales del campo y con sus mascotas, que juegue con la tierra, que cultive matas, que siembre rboles, que toque el barro, igual que un nio campesino; no lo encierren en un hermoso apartamento citadino que reluce por su limpieza; no permitan que se atrofie su sistema inmune. El pndulo nos est sealando, en los dos extremos de su recorrido, la posibilidad de enfermar y aun de morir y la de vivir saludables, siguiendo las mismas reglas de la naturaleza. La inteligencia del hombre debe sortear con xito la disyuntiva que se le presenta en este momento de su historia. Sin conductas extremas debemos buscar el centro, por encima muchas ve ces de lo que algunos viejos paradigmas nos sealan como beneficioso o placentero. Las enseanzas de la naturaleza nos dan la pauta para vivir sanamente bajo sus reglas, en las que encontraremos ms seguridad que bajo el amparo de nuestras falsas convicciones. Correr un riesgo natural, tnganlo presente, es el precio que se paga por vivir saludables; es el riesgo mismo de vivir y el mismo que nos da la oportunidad de fortalecernos. Resumen Finalmente y para concluir, quiero recalcar que las causas de inflamacin intestinal son las mismas que favorecen las disbacteriosis intestinal; en otras palabras, todo lo que produce inflamacin intestinal produce disbac teriosis y viceversa.
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Al concluir este captulo, he terminado de explicar la cuarta clave de m propuesta teraputica: desinflamar el intestino a toda costa, aspiro a que ustedes, mis apreciados lectores, tengan claro que la solucin no la dan los medicamentos, sino el conocimiento de los distintos problemas que pue den tener hoy nuestros nios y una sana disciplina ajustada a las leyes de la naturaleza. Los extremos siempre son dainos en cualquier situacin. Por estas pocas, no es tan sencillo cuidar el intestino de nuestros hijos, pero siempre hay mucho por hacer, hagmoslo con esmero!
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rEFLUJO, GASTRITIS O ALERGIA?
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Describir la evolucin y la complejidad de los cuadros clnicos que sufre un alto porcentaje de los nios alrgicos, lo considero preponderante para el conocimiento global del problema de la enfermedad alrgica. Doctor: quiero manifestarle que me encuentro desesperada con el caso de mi hijo y solo le pido a Dios y al poder que ha colocado en cada uno de ustedes, para poder dar acierto con este caso, ya que la trayectoria es de masiado larga y estoy en este momento como al inicio.... Fragmento que con autorizacin de la madre de un nio alrgico, he tomado de la carta que ella le entreg a uno de los pediatras sub-especialistas tratantes de su hijo, reflejo fiel del sufrimiento de cientos de madres de nios alrgicos, cuya enfermedad no alivia. Los sntomas de este nio de 7 aos de edad, cuyas dolencias comenza ron a los 2 aos, fueron mltiples infecciones respiratorias (otitis, sinusi tis, amigdalitis, gripas frecuentes), tratadas en 37 ocasiones con diversos antibiticos; episodios eventuales de asfixia, catalogados como asma, piel spera con eczemas, baja estatura; estreido crnico, sufra de dolores ab dominales frecuentes que los mdicos interpretaron como gastritis, motivo por el cual le practicaron 3 endoscopias digestivas en diferentes pocas de sus padecimientos que reportaron signos de inflamacin del esfago, del estmago y del duodeno, hallazgos que adems fueron interpretados como un signo de reflujo gastroesofgico (RGE). 239

El anterior es el cuadro clnico irresoluto y polimorfo que a diario ve mos los pediatras en nuestros consultorios; estos nios suelen ser tratados por diferentes especialistas como dermatlogos, neumlogos, alerglogos, gastroenterlogos, otorrinolaringlogos, endocrinlogos y pediatras, entre otros. A menudo, las madres presentan una carpeta llena de frmulas m dicas y de exmenes de laboratorio, producto de los diversos diagnsticos, cada uno con su respectivo enfoque teraputico, dado por distintos espe cialistas. Cuando el paciente es una nia o una mujer adulta, los sntomas suelen involucrar el sistema genitourinario y entonces los diagnsticos au mentan, junto con el nmero de especialidades consultadas y por supuesto, con el nmero de frmulas mdicas. Marcha atpica es un trmino utilizado por la medicina ortodoxa para describir el orden progresivo en que los sntomas de la enfermedad alr gica solan aparecer y que es el siguiente: se inicia con manifestaciones clnicas en la piel, por lo general despus de los 3 meses de edad; las le siones caractersticas en este caso son los eczemas, una especie de placas rojizas que causan picazn y se localizan en cualquier parte del cuerpo, especialmente en los pliegues anteriores del antebrazo (el lado contrario a los codos) y en la cara posterior de la rodilla, aunque las vemos comn mente en otros sitios; luego, en los 2 primeros aos de vida del nio, se har presente la rinitis (picazn en la nariz), seguida usualmente del asma, aunque puede ser al contrario. La presentacin clnica de la enfermedad alrgica ha cambiado rotunda mente en los ltimos aos, llegando en muchas ocasiones a ser un verdade ro caos clnico, no obstante, para muchos mdicos de la medicina ortodoxa sigue siendo, una secuencia definida de sntomas que, al describirla, por lo general omite rganos y sistemas enteros que estn afectados, como si la enfermedad alrgica tuviera un comportamiento lineal y solamente afectara a la piel y al tracto respiratorio. As, en el concepto tradicional de la marcha atpica no se tiene en cuenta la participacin de otros rganos como el intestino y la vagina. Las lesiones de la piel se presentan entre el 10 y el 20% de los nios y en el 3% de los adultos en los pases industrializados (1). En la prctica, la dermatitis atpica en un enfermo se establece por temporadas largas, luego desaparece y vuelve a aparecer de manera intermitente, hasta que final mente, pasados los primeros 5 aos de vida, la mejora se hace evidente en
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la mayora de los casos, de tal manera que a los diez aos persiste solo un 10% de los casos aproximadamente. Otro problema comn en la niez siempre ha sido la rinitis alrgica, cuya prevalencia vara segn el clima y el rea geogrfica, pero de ser en otras pocas una rareza, actualmente afecta entre el 10 y el 30% de los nios aproximadamente; su evolucin tiende a ser variable, se puede volver cr nica de manera indefinida, o mejorar espontneamente despus de los 5 o 6 aos de vida o sencillamente volverse intermitente. Mi experiencia es que la rinitis, aunque puede mejorar por tiempos prolongados, puede per sistir de manera crnica durante la niez y continuar en la vida del adulto joven. La aparicin del asma es variable; sus primeros sntomas suelen presen tarse alrededor de los 3 aos, aunque bien sabemos que es una enfermedad que aparece en cualquier momento de la vida y que cuanto ms tarde lo haga, ms grave y persistente puede ser. Los episodios de asfixia por asma suelen desaparecer alrededor de los 7 aos, aunque un porcentaje impor tante, aproximadamente el 30%, no mejora y contina indefinidamente hasta la vida adulta. He descrito hasta aqu, la presentacin clnica de la enfermedad alrgica que se ha denominado marcha atpica, pero resulta que tal forma de pre sentarse la enfermedad, que fuera la usual hasta hace pocos aos, eczemas, rinitis y/o asma, ya no lo es. Actualmente suele iniciarse en los primeros tres meses de edad, con manifestaciones clnicas del tracto digestivo y del tracto respiratorio. Inclusive, se ha detectado enfermedad alrgica en los primeros 8 das de edad y en lactantes prematuros (2). Algo realmente impresionante es que la rinitis puede aparecer desde los primeros das de nacido el nio, sus sntomas en esta poca son respiracin nasal ruidosa o ronquido al dormir, congestin nasal frecuente y progre siva. En mi experiencia, el vmito recurrente del nio en sus primeras semanas de edad, signo clnico conocido como RGE, es la manifestacin clnica de hipersensibilidad ms comn del tracto digestivo, mientras que en el tracto respiratorio lo es la obstruccin nasal, siendo menos comn que el RGE, que suele aparecer antes; otras veces no sigue este orden y la obstruccin nasal es el primer signo clnico en aparecer, y entonces es augurio de que en pocos das el reflujo se har presente. 241

La obstruccin nasal progresiva de aparicin temprana, que implica la presencia de rinitis severa, tambin puede tener connotaciones graves para el resto de la vida; es un evento en el que el tratamiento mdico convencio nal a menudo es deficiente o totalmente inoperante. Los resultados a corto plazo son la obstruccin parcial y a veces la respiracin nasal, trastornos del sueo y agravacin del fenmeno alrgico. Es verdaderamente con movedor ver un nio de pocos das de nacido, con una respiracin nasal ruidosa, que ronca y se angustia porque no puede respirar por su nariz, an estando despierto. Caso clnico Paciente: A.R.P. Edad 3 aos, sexo masculino. Motivo de consulta: A los 6 meses de edad consult por primera vez por congestin nasal progresiva desde los primeros das de edad, estornudo frecuente y regurgitacin de leche (devolucin escasa por la boca) durante la primera semana y vmito frecuente despus de este momento. Antecedentes clnicos: Alimentado con leche materna y una frmula anti-reflujo desde los 8 das de nacido hasta el momento de la consulta. El reflujo fue tratado convencionalmente con un proquintico (medicamento que incrementa el vaciamiento gstrico para disminuir la devolucin del alimento desde el estmago) y un anticido; los sntomas respiratorios con descongestionantes y antihistamnicos de uso local. No hubo mejora en ninguno de los dos sntomas. Hacia los 2 meses de edad, el nio era incapaz de respirar por su nariz y al intentar hacerlo produca un ruido desconcertante; roncaba todo el tiem po, aun despierto y durante el da. Una radiografa mostr obstruccin total del espacio areo nasofarngeo. Fue valorado por un otorrinolaringlogo para una intervencin quirrgica, pero opin que la dificultad anatmica y espacial no permita practicarle ninguna tcnica; adems, no se tena clara la causa ltima de la obstruccin. Otras caractersticas clnicas fueron la dificultad para dormir, llanto frecuente y desasosiego, tos ocasional, defe caciones blandas y a veces diarreicas y muy ftidas, flatulencia crnica. Antecedentes del embarazo: La madre vomit casi todo el embarazo de bido a que todo le caa mal; tuvo signos clnicos de gastritis y tres infec
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ciones urinarias, para lo cual recibi diferentes antibiticos. Enfermera de profesin, trabaj hasta ltima hora. Su labor asistencial se caracteriz por ser estresante y fsicamente agotadora. Antecedentes de la madre: Hipoglicemias (niveles de azcar en la sangre bajos) en la adolescencia, osteopenia (poco calcio en los huesos), varias fracturas en la niez y adolescencia, gastritis, sndrome de intestino irri table, hemorroides, gripas frecuentes, dolor de garganta frecuente, varias infecciones urinarias, malos hbitos alimenticios antes y durante el emba razo. Estos hbitos consistan en un exceso de lcteos, carnes procesadas, comidas de tipo rpido, helados y golosinas. Diagnstico del nio: Obstruccin nasal completa y RGE. Tratamiento: desde la primera consulta se procedi a suspender todo tipo de leche de frmula, derivados lcteos y se estableci una alimentacin complementaria sencilla, libre de alimentos cidos, leguminosas, trigo, carnes rojas, soya, huevo y pescado. En la nariz del nio se colocaron va rios medicamentos antihomotxicos, consistentes en las mezclas de varios remedios homeopticos destinados a modular la inflamacin. Evolucin: Dos meses despus del tratamiento el nio no roncaba, poda respirar por la nariz, no vomitaba y actualmente, a los 4 aos de edad, no hay evidencia clnica de rinitis ni de RGE, ni es un respirador oral. Comentarios: Tengan en cuenta los antecedentes clnicos del embarazo y la historia clnica de la madre; son factores que pueden ser causa de enfer medad del recin nacido y del nio. Este es un caso clnico de extrema gravedad en la obstruccin de la va a rea nasal, que se presenta cada vez ms a menudo; los casos de obstruccin leve y moderada ya son frecuentes y corresponden a los nios que roncan desde los primeros das de vida. Continuando con la multiplicidad de sntomas o enfermedades del nio alrgico actual, el nio menor de 5 aos es atacado frecuentemente por in fecciones virales que suelen complicarse con otitis y sinusitis bacterianas.
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Bajo el mismo contexto, una nueva enfermedad suele aparecer, la hiper trofia de la glndula adenoides, causa de obstruccin nasal y motivo de ciruga en la niez; la hipertrofia (crecimiento) sola presentarse alrededor de los 5 aos de edad, pero los pediatras estamos viendo casos antes de los 2. Los nios con hipertrofia de la glndula adenoides se caracterizan por ser respiradores orales aun despiertos, y en los casos graves su voz tiene sonoridad nasal (cuando habla lo hace como si tuviera la nariz tapada). La rinitis alrgica, el RGE y las infecciones virales respiratorias recurrentes suelen preceder y agravar el crecimiento de esta glndula. Comnmente la obstruccin nasal secundaria a la hipertrofia (crecimien to) de la glndula adenoides se soluciona mediante la extraccin quirrgica de la misma. Al solucionar el problema obstructivo, a menudo el mdico no ve ms a su paciente, dejando sin resolver una inflamacin alrgica en la cavidad nasofarngea, manifiesta en forma de una rinitis alrgica. Con demasiada frecuencia tambin se ignora la presencia de una inflamacin intestinal o de un RGE, que como dije, suele preceder y acompaar al nio en su hipertrofia de las adenoides, sencillamente porque los nios no manifiestan sntomas por ese motivo o porque los padres los ignoran por sutiles o porque han permanecido por largo tiempo y se han acostumbrado a observarlos en sus hijos y he ah, que los problemas relacionados con la inflamacin del tubo digestivo, conjuntamente con la rinitis, lleguen a producir un agrandamiento de los cornetes al cabo de algunos aos, con virtindose stos en una especie de masa que obstruye el paso normal del aire por la nariz. Despus de extraer las adenoides, cualquiera de estos problemas no solu cionados (rinitis, reflujo o gastro-duodenitis), son suficientes para causar una inflamacin crnica de esa rea de la nasofaringe, hecho que a me diano o largo plazo redunda en un crecimiento anormal de los cornetes, producindose de nuevo una obstruccin nasal que necesariamente debe corregirse con una segunda ciruga, la cual tampoco garantiza que cese el problema alrgico, si los otros factores sealados no son atendidos (rinitis, reflujo o gastro-duodenitis). Al cabo de un tiempo, muy variable por cierto, de pocos aos o de una o dos dcadas, lo poco que qued de cornetes puede volver a crecer, cau sando por tercera vez una obstruccin respiratoria, siendo necesario otra ciruga para corregirla. Conozco varias personas que han sido operadas
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3 veces de cornetes y como van las cosas, ser usual que la gente pierda sus cornetes en cualquier momento de su vida. No es mi intencin presa giar enfermedades, pero s que comprendamos la verdadera dinmica de la evolucin de la enfermedad y la manera de contrarrestarla; en este caso, el tratamiento de la rinitis alrgica y de los problemas digestivos, ser la solucin definitiva al problema de la obstruccin nasal y no la extraccin repetida de los cornetes. En cualquier circunstancia, la obstruccin de la va respiratoria, bien sea por el crecimiento o la inflamacin de la glndula adenoides o por el agrandamiento de los cornetes, debe ser solucionada en forma diligente, aplicando las medidas correctivas necesarias, especialmente si causa ap nea del sueo, es decir, obstruccin sbita de la va respiratoria en la no che. La apnea del sueo puede dar origen a hipertensin arterial, trastornos del comportamiento e inclusive retardo del crecimiento en los nios (3, 4, 5, 6, 7). Parece que el dficit de oxgeno cerebral que se presenta por una mala oxigenacin mientras el nio duerme, es compensado con un incremento de la presin arterial. Yo me atrevera a decir que no solamente el nio con apnea del sueo sufre estos problemas; tambin los tendra un adulto ron cador. El problema es que las manifestaciones clnicas, cuando son sutiles, son difciles de detectar. El acto de roncar en el adulto ya se ha relacionado con una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares. Adems, el nio roncador no tiene un sueo tranquilo, ni reparador, lo que repercute para su actividad del da siguiente. En los adultos, la sensacin de sueo durante el da se ha asociado tambin a depresin y problemas metablicos como diabetes y resistencia a la insulina (8, 9) y lgicamente a trastornos del sueo. Con mis pequeos pacientes aplico el mismo plan teraputico que en otras manifestaciones clnicas de alergia, basado en la correccin de los malos hbitos alimenticios: omito totalmente los lcteos por un perodo no mayor a los 2 meses, lo mismo que la soya y los alimentos industriales, como a cualquier nio alrgico. Para lograr reducir al mximo la inflama cin intestinal y sistmica, prescribo medicamentos antihomotxicos de uso oral y agrego los especficos de la mucosa nasal, con resultados casi cien por ciento curativos en el caso de hipertrofia de adenoides; de hecho, de tantos casos vistos en los ltimos 8 aos durante los cuales he aplicado dicho esquema, solo algunos pacientes han sido operados, contradiciendo incluso, la autorizada opinin de los otorrinolaringlogos y de los pedia tras consultados con antelacin. 245

La gente debe saber que existen terapias alternativas a los esquemas convencionales, alentadora noticia para el caso que nos ocupa, y en gene ral para el manejo de la enfermedad alrgica, los modelos de tratamiento establecidos no logran la curacin y en general no sacan al paciente de su sintomatologa crnica. Las terapias alternativas, aunadas a los cambios en los esquemas nutricionales y a la modificacin de factores ambientales que rodean al paciente, pueden lograr su curacin, que es en definitiva lo que cuenta. Por supuesto que ser la idoneidad de cada profesional lo funda mental; no todo lo que se diga en medicina alternativa es suficientemente bueno u oportuno. Debo aclarar tambin, acerca del crecimiento de los cornetes, que a menos que sea un proceso incipiente, la ciruga puede convertirse en la opcin a seguir. Continuando con las diversas manifestaciones clnicas de la enfermedad alrgica, el reflujo con vmito podra presentarse a cualquier edad, aunque no es comn que as lo sea despus de los dos aos. La confirmacin del diagnstico de reflujo en el lactante o en el nio mayor no vomitador, se hace principalmente con la gamagrafa, procedimiento radiolgico que de tecta la devolucin del contenido gstrico hacia el esfago. La Phmetra, utilizada para casos especiales, es un procedimiento ms objetivo que la gamagrafia; la Phmetra cualifica el RGE mediante la medicin del Ph en la luz del esfago, el nmero de episodios de reflujo y la altura hasta la que llega el contenido gstrico, en un perodo de tiempo determinado. Los mdicos llamamos RGE a la devolucin crnica del contenido gs trico y eventualmente de la bilis hasta el esfago. En los casos ms gra ves, ese contenido gstrico o duodenal llega hasta la nasofaringe y even tualmente hasta los bronquios, incluso puede producir vmito. Pero esta descripcin, aunque se haya tomado como una enfermedad, en realidad es solo un signo clnico, de tal manera que ante su presencia debemos preguntarnos por la verdadera enfermedad, es decir, la condicin que lo est generando. Sabemos que algunos problemas obstructivos del tracto digestivo alto lo producen, pero qu otro motivo que no sea mecnico producira un reflujo del contenido gstrico y duodenal hacia el esfago? En un nio, por lo dems normal, lo ms acertado es pensar en causas comunes que inflamen la mucosa gastroduodenal y produzcan gastritis o gastroduodenitis, que es lo que revelan prcticamente todos los informes
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de los hallazgos endoscpicos: gastritis o esofagitis, gastritis y duodenitis de manera conjunta. Existen otras causas extremadamente raras del RGE en los nios, pero lo cierto es que la inflamacin de las mucosas del tracto digestivo alto est presente en la inmensa mayora de los pacientes peditricos. La endosco pia ni los estudios por biopsia no siempre son lo suficientemente sensibles como para detectar todos los casos de inflamacin gastrointestinal, espe cialmente en el lactante menor a un ao de edad. Bueno, en la generalidad de los casos, uno vomita cuando algo le cae mal al estmago, no es as?; ello equivale a una inflamacin desenca denada por el contenido alimenticio en el estmago y el duodeno. Si ello es correcto, el reflujo y la gastritis no son dos enfermedades diferentes, sino que hacen parte de un mismo cuadro clnico, donde el reflujo es una consecuencia de la gastritis o de la gastro-duodenitis. Esto quiere decir que todo aquello que cause inflamacin importante del estmago y del duode no puede causar RGE. Tambin es cierto que no todos los casos de esofagitis se relacionan con la presencia de un RGE; eso ustedes, estimados lectores, ya lo saben. Re cuerden que la esofagitis puede ser causada por la alergia desencadenada por un alimento a su paso por el esfago o por inflamacin transferida des de otra parte del intestino a travs del fenmeno Homing, por inflamacin neurognica o por un reflujo mecnico, por supuesto. Se sabe que no todos los RGE son causa de esofagitis; tampoco el hallazgo de un RGE impor tante en la gamagrafia o en la Phmetra implica a ste, necesariamente, como la causa de los problemas respiratorios (IRAs recurrentes, otitis, sin usitis, rinitis, asma, hipertrofia de adenoides y de amgdalas), ya que stos tambin pueden ser producidos por el fenmeno Homing desde el intes tino, por aeroalergenos o irritantes ambientales directamente, o mediante la inflamacin neurognica transferida desde el esfago a los bronquios. Sorprendentemente, un alimento s puede generar todos estos trastornos, la leche de vaca como tal o en cualquier frmula infantil.
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Suele suceder que una vez superado el reflujo, hecho que los padres del nio suponen que ocurri cuando dej de vomitar, la madre reinicia el suministro de grandes cantidades de leche de frmula y se siente tranquila porque es leche sin lactosa o es una leche anti-reflujo, pero puede suceder que el sistema inmune nunca hizo una buena tolerancia a este alimento, y si eso es as, el nio continuar con una enfermedad intestinal sutil de manera indefinida. Para las madres, el hecho de que el nio haya dejado de vomitar es signo de curacin y se creen autorizadas a reiniciarle los lcteos en la cantidad que ellas creen conveniente y que a veces es demasiada. Si el nio sufri reflujo en algn momento de su vida, es casi seguro que lo haya hecho por intolerancia o hipersensibilizacin a la leche de vaca, entonces el problema no se soluciona con leche sin lactosa, aunque tenga una mejor digestibili dad; se soluciona retirando la leche de la dieta del nio de manera radical o induciendo tolerancia y no rebasando la cantidad que es conveniente administrar. Aunque el nio no muestre sntomas con la ingesta de este alimento en el transcurso de los primeros tres aos de vida, la memoria inmunolgica de una alergia puede permanecer en forma indefinida, espe cialmente si el nio, repito, contina consumiendo un exceso de lcteos y su intestino permanece inflamado. El espesamiento, caracterstica de la las leches anti-reflujo logra evitar el vmito, es cierto, pero el fenmeno inmunolgico que causa la leche en s misma seguir produciendo el mismo efecto: inflamacin. Estas conductas evidentemente, tratan solo el sntoma y no favorecen en nada la curacin de la intolerancia o de la alergia alimentaria. Independientemente de los errores en los hbitos alimenticios que se puedan cometer con el nio que tuvo reflujo, para nosotros los pediatras es verdaderamente preocupante el hecho de que el RGE del nio menor pareciera no mostrar tendencia a la curacin definitiva (10). Waring J. y colaboradores, demostraron que un alto porcentaje de los nios que lo de sarrollaron, volvieron a sufrirlo tempranamente en la juventud y luego en la adultez.
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En mi experiencia, las siguientes situaciones clnicas pueden ser premo nitorias de no curacin del reflujo de aparicin temprana: 1. Cuando el reflujo no se super fcilmente, pasados los cuatro meses de edad 2. Propensin al vmito fcil en los primeros aos de vida. Esto indica que la enfermedad dej una lesin en el esfnter Un alto porcentaje de los nios que padecieron reflujo y que dejaron de vomitar, contina con sensacin de que su alimento se devuelve al esfago e inclusive a la garganta, o queda con predisposicin al vmito; por ejem plo, el nio vomita con cierta facilidad cuando tiene tos, fiebre, gripas o cuando come o hace algn esfuerzo fsico como correr o saltar. Si el nio es muy pequeo, la madre se percata de que el reflujo contina porque la devolucin del alimento hacia el esfago causa un sonido especial en el pecho o el nio hace escaramuzas de desagrado por la acidez del jugo gstrico. Tengo muchos pacientes que nunca fueron vomitadores en sus primeros meses y ahora, a los 10 o 15 meses de edad, lo son. En estos casos, preci samente, es frecuente encontrar un exceso de leche de frmula, como 5 a 6 porciones al da, administrados sin tener en cuenta los signos clnicos suti les de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo que han desarrollado a partir de la ingesta desmedida del alimento. Con estos conceptos esclarecidos, estamos en el punto preciso para plan tearnos la siguiente pregunta: cul es la causa de los problemas respira torios del nio, el reflujo, la gastritis o la alergia?, suena lgico pensar que la alergia est en el fondo de todos los problemas. La alergia alimentaria produce gastritis y sta a su vez reflujo, pero resulta que las manifestacio nes respiratorias pueden ser una mezcla de las situaciones ambientales y las propias del organismo, tal como lo he analizado en varios captulos, siendo el intestino precisamente, el que tiene un papel principal. Para entender el reflujo del nio, usualmente mayor a los 2 aos, que nunca fue vomitador y que ahora se comprueba por gamagrafa o por un trnsito intestinal, debemos conocer ciertos mecanismos de funcionamien to digestivo. El papel de la colecistoquinina, una hormona que libera el intestino delgado, cuya funcin es inhibir el vaciamiento gstrico. La libe 249

racin de la colecistoquinina se hace cuando el alimento es rico en grasa y a la misma funcin se adhiere el pptido inhibidor gstrico, otra hormona que libera el intestino. El duodeno, que es la primera parte del intestino delgado, tambin puede frenar el vaciamiento gstrico a travs de los re flejos enterogstricos inhibitorios que son de origen nervioso y que operan en las siguientes circunstancias: 1. Si su mucosa del duodeno est inflamada 2. Si hay distensin de sus paredes por una gran cantidad de alimento 3. Incremento de la acidez despus de las comidas grasosas o ricas en protenas 4. Incremento de la osmolaridad (como con la ingesta de leche de frmula) 5. Incremento de los derivados proteicos como en la ingesta de carnes Como ven, existen muchos factores que por s mismos pueden retardar el vaciamiento gstrico en forma crnica y que bajo ciertas circunstancias facilitar el reflujo. Si durante la niez se mantiene el intestino bajo con diciones de inflamacin, (gastro-duodenitis), los reflejos inhibitorios que retardan el vaciamiento gstrico se mantendrn activados y por ende, se facilitar el RGE. Algunos factores que pueden contribuir a que estos re flejos se mantengan activados son, otra vez, el exceso de leche de frmula, porque este alimento posee una osmolaridad aumentada, puede producir intolerancia inmunolgica y digestiva y disbacteriosis intestinal. Continuando con los sntomas del nio alrgico, otro problema comn del nio menor de 3 aos es la fiebre de origen desconocido. En mi ex periencia, estas fiebres suelen ser causadas por amigdalitis o adenoiditis (inflamacin o infeccin de las amgdalas o de la adenoides) en conjunto o por separado; su descubrimiento por parte del mdico es una verdadera hazaa, debido a la dificultad que se experimenta al examinar estas gln dulas. Los nios menores tienen una cavidad bucofarngea estrecha que no siempre permite visualizar en forma adecuada las amgdalas, las cuales a esa edad no son grandes y a menudo no muestran signos externos muy llamativos como placas blancas que hagan al mdico sospechar una infec cin. La glndula adenoides nunca se pueden observar directamente me diante un examen fsico de consultorio, por lo que su diagnstico se hace por sospecha clnica y con frecuencia coincide con inflamacin o infeccin de las amgdalas.
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Para complicar las cosas, el nio alrgico en algn momento puede sufrir gastritis aguda. Esta enfermedad pocas veces se hace presente, sin que las distintas manifestaciones clnicas de alergia la hayan precedido. Permtan me resaltar este concepto, de enorme importancia prctica para ustedes, ahora cuando se han multiplicado las endoscopias digestivas practicadas a los nios por sospecha de gastritis, realidad que toca incluso la primera infancia. El nio que tuvo RGE en sus primeros meses de vida es ms sus ceptible a la gastritis. La vaginitis o inflamacin de la vagina, tambin es muy comn en la nia alrgica; suele aparecer a partir de los 3 aos de edad y con mucha fre cuencia persiste indefinidamente con algunas trasformaciones en la mujer adulta, por supuesto con mayor gravedad, puede constituir un principio de una serie de enfermedades de los genitales externos de la mujer, la vagino sis crnica (infeccin recurrente con olor ftido del flujo vaginal) y la va ginitis crnica inespecfica (que al examinar las secreciones y la vagina, no se reconocen bacterias, ni virus, ni otras causas que la estn produciendo) y ms profundamente como una vulvodinia (dolor crnico de los genitales externos sin hallazgos clnicos que lo justifiquen). Como ven, la marcha atpica ha dejado de ser una marcha secuencial para convertirse en un comportamiento complejo, inconsistente y desor denado de la enfermedad alrgica. A grandes rasgos, este es el comporta miento catico de la enfermedad alrgica en los primeros aos de vida. Y digo catico, porque sus manifestaciones clnicas, como lo he analizado, tienen un comportamiento variable y difcil de predecir, muy diferente a la conocida marcha atpica descrita tradicionalmente. Estas manifestaciones clnicas pueden ser de carcter progresivo, en el sentido ue adquieren con notaciones clnicas cada vez ms graves; intermitente, porque aparecen, desaparecen y reaparecen para quedarse temporal o indefinidamente; rota tivo, porque la enfermedad se alivia en una parte mientras se agrava en otra y luego de aliviarse en sta, aparece en otro rgano diferente al primero o vuelve al inicial y as sucesivamente. Los rganos afectados, recordemos, son la piel, el ojo y los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario.
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Sntomas respiratorios en el nio alrgico con reflujo o con gastritis Recordemos en primer lugar un concepto ya visto en captulos anterio res. El fenmeno Homing se refiere a la migracin de clones celulares del sistema inmune entre el intestino, el tracto respiratorio, digestivo y genitourinario e incluso la piel. Tratndose del funcionamiento del sistema inmune en los sistemas respiratorio y digestivo, sabemos que un grupo de clulas viaja bidireccionalmente compartiendo informacin, de tal manera que si el intestino se inflama, tambin lo puede hacer el tracto respiratorio y viceversa; la alergia alimentaria, mediante el mismo fenmeno Homing, podra involucrar a todo el tracto digestivo, desde el esfago hasta el colon (11). Esto es algo sencillo de entender: la inflamacin de una parte del intes tino, puede transferirse a otra seccin o a todo el tracto digestivo desde la boca hasta el ano, mediante clones inflamatorios del sistema inmune. Este mismo concepto nos hace pensar, que an los problemas del colon pueden ser factores importantes para el desarrollo de esofagitis y que la alergia respiratoria puede ser consecuencia de la inflamacin intestinal (in flamacin del esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y colon). No es casualidad que las personas que sufren sndrome de intestino irritable a menudo terminan con RGE y que la tos de los adultos se relaciona positi vamente con el RGE y con el sndrome de intestino irritable (12). Tambin es cierto que durante una alergia alimentaria, el esfago mismo puede ser permeable, y la inflamacin se produce con solo pasar el bolo alimenticio a travs de l. En ambos casos, la esofagitis causada por el fe nmeno Homing desde cualquier porcin del intestino hasta el esfago, o la esofagitis alrgica causada directamente por las partculas de un alimen to determinado a su paso por el tubo esofgico, no tendran nada que ver con un reflujo de los jugos gstricos. Pues bien, ambos tipos de esofagitis pueden ser la causa real de los problemas respiratorios, independiente del RGE. Si el mdico no tiene en cuenta este comportamiento inmunolgico, la esofagitis encontrada en la endoscopia puede ser atribuida errneamente al RGE, al igual que se han atribuido toda clase de problemas respiratorios al reflujo encontrado en la gamagrafa o en la Phmetra, presunciones que resultan erradas. Ahora bien, la inflamacin del esfago causada por cualquier razn, bien sea por el RGE en s, por la alergia directa en el esfago o por el fenmeno
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Homing desde cualquier parte del intestino, tambin se puede trasmitir a los bronquios por las vas nerviosas compartidas entre aquellos y el esfago; a este fenmeno se le ha denominado inflamacin neurognica, y ustedes ya lo saben. Dicho mecanismo, conjuntamente con el fenmeno Homing proveniente desde cualquier parte del intestino, constituyen la otra cara de la moneda de lo que hoy por hoy es la teora dominante: el efecto qumico directo producido por el contenido gstrico sobre las vas respiratorias. Ciertamente, muchos casos de esofagitis no concuerdan con un RGE demostrable, o los sntomas respiratorios que se estn investigando tam poco pueden ser explicados por un reflujo presente en la phmetra. Gastal O.L. y sus colaboradores (13), lograron demostrar en 42 adultos con asma severa y otros sntomas, que el reflujo del estmago hasta la tercera parte superior del esfago (llamada tercio proximal), estaba presente solamente en el 24% de los pacientes asmticos, en el 10.7% de los que sufran tos y en el 44% de un grupo en el que se investigaba un dolor en el trax. Los autores concluyen que el RGE no es una causa importante de tos crnica ni de asma bronquial. Esta es la misma impresin que yo tengo al respecto, y lo he dicho de varias maneras: el reflujo como un fenmeno qumicomecnico, puede no ser el factor ms importante en la produccin de los sntomas respiratorios del nio y del adulto, y la presencia de esofagitis no necesariamente implica la existencia de un RGE. Estas disertaciones mdicas son de trascendental importancia porque nos muestran un origen diferente al RGE, de los problemas respiratorios y de la misma esofagitis. Muchos casos de rinitis, adenoiditis, infecciones re currentes de la faringe, asma, plipos larngeos y aun la misma esofagitis, pueden tener su verdadero origen en el intestino. Y es que mi preocupacin apunta a que muchos nios con trastornos respiratorios recurrentes que no han sido vomitadores en ningn momento de sus vidas, son catalogados como pacientes con RGE y se inculpa a ste como el origen de los pro blemas respiratorios. Estos nios a menudo no sufren sntomas de acidez, ni regurgitan, ni padecen ningn sntoma digestivo; sin embargo, parece que para muchos pediatras les es suficiente una gamagrafa que muestre la devolucin del contenido gstrico o una endoscopia que revele esofa gitis, para aceptar sin lugar a dudas el diagnstico de RGE e inculpar, a un simple signo clnico, de muchos de los sntomas respiratorios altos que menudo aquejan al nio alrgico. Si todo esto se ignora o se pasa por alto, es muy probable que el anticido formulado para la esfago-gastro253

duodenitis, solo alivie el problema ms no lo cure. El tratamiento integral, aparte del anticido en el tratamiento convencional, debe estar encami nado a desinflamar, corrigiendo todos los problemas digestivos desde el esfago hasta el colon; y sta es la conclusin prctica de lo que hasta aqu he mencionado. Y es que el concepto comnmente difundido, sostiene que el contenido gstrico llega hasta las vas respiratorias altas y/o bajas de todo nio con RGE que sufre sntomas respiratorios; sin embargo, sorprende el nmero reducido de investigaciones mdicas que han identificado que el contenido gstrico puede llegar hasta las vas respiratorias y causar inflamacin en ellas. Yo estoy absolutamente seguro que eso puede suceder en los casos de extrema gravedad o en un pequeo porcentaje de los nios que presen tan problemas respiratorios crnicos, pero no en la gran mayora como muchos profesionales lo afirman y la gente comenta como hecho aceptado. Adems, muchos de los sntomas respiratorios en los nios son producidos por infecciones respiratorias agudas (IRAs) recurrentes. Recordemos que al hablar de nios alrgicos, damos por hecho que sufren varios defectos inmunolgicos que conjuntamente con la inflamacin de las mucosas res piratorias los hacen vulnerables a las infecciones, y en este caso, el RGE no tiene nada que ver. Mucha difusin se ha dado al RGE en los ltimos aos como causa de asma, bronquitis, disfonas, amigdalitis, IRAs recurrentes, otitis, sinusitis, trastornos del sueo etc. Si los anteriores conceptos continan tan poco claros, como hasta ahora, por parte de los mdicos y por supuesto de uste des padres de familia, seguiremos dando demasiada importancia al evitar el RGE y sus hijos continuarn en el mero consumo de mucho anticido y mucho proquintico (que aumenta el vaciamiento gstrico), error con ceptual que puede tener grandes implicaciones en la evolucin de la en fermedad alrgica, ya que dicho enfoque clnico puede desviar la atencin hacia un origen errado de los problemas inflamatorios e infecciosos de la rinofaringe, de la laringe y de las vas respiratorias en general. La solucin no es la correccin del reflujo, que dudo adems se logre con un anticido; la verdadera solucin se encuentra en la desinflamacin de las mucosas de los rganos expuestos al medio ambiente, y adems, como lo veremos en su momento, de la disminucin de la inflamacin sistmica, causas funda mentales de todos esos problemas, y para ello ser preciso adoptar varias medidas teraputicas de carcter general.
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Mtodos diagnsticos del reflujo gastroesofgico Ya sabemos que el tracto digestivo de todo nio est bajo la influencia, ahora ms que nunca, de diversas noxas ambientales (factores causales de enfermedad), que lo inflaman y son causa de los ms diversos snto mas digestivos, de tal manera que al final del perodo de la niez, muchos nios alrgicos o no alrgicos, con antecedentes o no de RGE de inicio temprano, terminan con diversos procesos inflamatorios en el intestino, como RGE, gastritis aguda y crnica, intestino irritable, diarreas crnicas, etc. Adems, dichos diagnsticos habrn sido motivo de varias endosco pias digestivas, estudios radiogrficos y gamagrficos y eventualmente de Phmetra. Sobre la utilidad de la gamagrafa, quiero expresar mi opinin y ella es bsicamente, que no la utilizo. Mi radicalidad la baso en las teoras hasta aqu expuestas y en la evidencia, por m lograda, de que casi todo nio alrgico o que sufre el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas tiene en mayor o menor grado RGE, por lo tanto, la gamagrafa solo pondra en evidencia fsica lo que ya s por mis conocimientos clnicos. El nio alrgico frecuentemente sufre gastritis crnica o inflamacin inespecfica del tracto digestivo, lo cual a menudo no da sntomas. Esta inflamacin afecta primordialmente al esfago, estmago y duodeno y es la causa del reflujo y del retardo del vaciamiento gstrico visto indirectamente por la distensin abdominal reportada frecuentemente en la gamagrafia; pero ni el pediatra ni el radilogo pueden asegurar que sea el RGE presente, la causa de los sntomas respiratorios. La gamagrafa en el nio con claros sntomas de RGE, como el caso del nio vomitador, es innecesaria. Con estas rutinas de exmenes diagnsticos, casi que impuestas hoy en da, parece ser que el pediatra necesita de una evidencia fsica cuantifica ble que explique los sntomas y eso no es as. Muchas veces el pediatra se ve impelido a confirmar el diagnstico sin ser necesario y a menudo son los mismos padres de los nios los que exigen practicar exmenes que se han puesto de moda. Pero lo importante aqu, es que si conocemos los diversos mecanismos neuro, endocrino e inmunolgicos alterados en el nio alrgico, un sntoma como el RGE no necesita confirmarse en la generalidad de los casos. 255

Tampoco debe practicarse una endoscopia digestiva como medio diag nstico para comprobar un RGE. Puedo asegurarles que muy rara vez en cuentro las indicaciones clnicas para ordenar una endoscopia digestiva. El diagnstico de gastritis aguda en la primera consulta no debe ser motivo suficiente para solicitar una endoscopia, ni la presencia de sntomas respi ratorios para solicitar una gamagrafa. Nunca empiezo por saber si el nio tiene un reflujo gamagrfico o una gastritis endoscpica; eso puedo obviarlo porque ya s sobre la gastritis y el reflujo, puesto que lo he ave riguado con el interrogatorio clnico. Empiezo por averiguar los sntomas digestivos, los notorios obviamente, pero nunca olvido los sutiles; luego establezco un tratamiento, y si el paciente no mejora, replanteo nuevamen te el problema y averiguo posibles causas del fracaso. Solo despus de una tercera consulta por sntomas no resueltos, posiblemente empiece a pensar en una endoscopia, situacin muy poco comn en mi consulta, porque en realidad mejoran sin necesidad de recurrir a ella. Mis estadsticas y los miles de paps lo pueden confirmar. La poca utilidad clnica de la endoscopia digestiva en estos casos, se pone en evidencia al percatarnos de que la inmensa mayora reportan lo mismo: gastritis, esofagitis y duodenitis, individual o conjuntamente. El tratamiento convencional para estas condiciones clnicas es el mismo: un anticido y la suspensin de ciertos alimentos altamente inmunognicos, entre los que figuran la leche de vaca, las carnes procesadas, la soya, el cer do, la nueces y las frutas cidas. Esto se puede hacer de igual manera, sin la necesidad de recurrir al procedimiento. En mi opinin, la endoscopia es un paso posterior al fracaso teraputico; no dudara en ordenar una endos copia en un paciente con sntomas complejos que haya sido bien tratado y no haya respondido como se esperaba o en caso de hemorragias, sospecha de lceras o dolor epigstrico intenso por ejemplo; pero no la ordenara en un nio con IRAs frecuentes por alergia o con sospecha de RGE, sin antes instaurar un tratamiento adecuado para el caso. La endoscopia no es el procedimiento indicado para asegurar que la esofagitis sea causada por un RGE. Podemos concluir hasta aqu, que la causa fundamental de la gastritis, que a su vez causa el RGE, es la alergia a la leche o a cierto tipo de alimen tos, de tal manera que si su consumo es regular, el problema se mantendr vigente. Para ilustrar este punto, encuentro pertinente citar una alegora que le en estos das: si tienes una puntilla en tu zapato, que te est lasti 256

mando, vas a necesitar cada vez ms analgsico para aliviar el dolor; por lo tanto, la solucin no es incrementar la cantidad de analgsico; es quitarse el zapato o retirar la puntilla. La solucin es retirar el alimento que est causando el problema y corregir los malos hbitos alimentarios y evitar, mientras sea posible, todo factor que incremente la inflamacin intestinal, como pueden ser los antibiticos y los antipirticos y anti-inflamatorios. Resumen Si seores, no es fcil entender la complejidad del cuadro clnico que un nio alrgico pueda desarrollar. El mismo mdico debe tener una gran experiencia para ponerlo en evidencia e integrarlo como un solo proble ma inflamatorio que abarca todos los rganos del sistema respiratorio, el intestino en todo su trayecto desde el esfago hasta el colon, la piel, los ojos y los rganos del tracto genitourinario. Otro punto importante a tener en cuenta, es que nuevamente en este captulo encontramos que la partici pacin del intestino, es el denominador comn del cuadro clnico del nio alrgico y que el intestino se ha convertido prcticamente en el primer rgano que manifiesta los sntomas de la enfermedad alrgica, con el signo clnico conocido como RGE, considerado errneamente como enferme dad, inculpado de muchos problemas respiratorios y causa frecuente de procedimientos diagnsticos innecesarios. Hasta aqu, ustedes estimados lectores, han captado el contexto com pleto, no solamente de la enfermedad alrgica, sino de las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente; en los siguientes captulos entendern el concepto de inflamacin sistmica, sus causas y las enferme dades que puede producir en el nio.
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10. Waring J. Patrick; Feiler Michael J. Hunter John G. Smith C. Daniel; Gold Benjamin. Childhood Gastroesophageal Reflux Symptoms in Adult Patients. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Volume 35(3) September 2002 pp 334-338 11. Thomson M. Esophagitis. In: Pediatric Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker; 2000:297316 12. A C Ford, D Forman, P Moayyedi, A H Morice. Cough in the com munity: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax 2006;61:975979. 13. Gastal OL, Castell JA, Castell DO. Frequency and site of gastroe sophageal reflux in patients with chest symptoms: studies using proximal and distal pH monitoring. Chest 1994; 106: 179396
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NEURO-PSQUITRICOS DE JUAN CAMILO
lOS TRASTORNOS
Cuando la totalidad sufre, es desde todo punto imposible que est sana la parte Platn (427-348 a.C.) Dedico este captulo a Juan Camilo, mi pequeo paciente que sufri en rigor todas las agresiones de los malos hbitos alimenticios; su sufrimiento me motiv a escribir este captulo. Ahora, gracias a l, miles de padres evi tarn caer en el mismo error. Su nombre no corresponde al de la realidad. Hasta el momento, he analizado dos grandes fuentes de inflamacin de los rganos respiratorios: el aire que respiramos y el intestino. Me falta analizar algunos factores que pueden estar involucrados en el desarrollo de un estado inflamatorio sistmico para completar de esta manera, las tres fuentes de inflamacin que agravan o inducen el fenmeno alrgico. Inflamacin sistmica implica que todo el organismo soporta algn gra do de inflamacin, aunque solo sean unos pocos rganos los que expresan los sntomas. La inflamacin sistmica se puede detectar por laboratorio al cuantificar la cantidad de marcadores inflamatorios en sangre. 261

LOS TRASTORNOS NEURO-PSQUITRICOS DE JUAN CAMILO
En el campo de la pediatra, a mi juicio, los factores de riesgo ms fre cuentes de inflamacin sistmica son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Malos hbitos alimenticios Antibiticos Vacunacin masiva Infecciones respiratorias agudas (IRAs) Sobrepeso
Analizar a continuacin, los malos hbitos alimenticios como la causa ms frecuente de inflamacin sistmica. La revisin de los temas restantes, se har en el siguiente captulo. Estoy dando a conocer la quinta y ltima clave de m propuesta teraputica: Evitar la Inflamacin Sistmica. Traigo a colacin el caso de Juan Camilo, porque los padres y a menudo los mdicos no relacionan los trastornos neuro-psiquitricos de un nio con el fenmeno alrgico o con los malos hbitos alimenticios, mucho menos con inflamacin sistmica. Tengamos en cuenta que el organismo entero se comporta como un solo universo, donde la parte afecta al todo y el todo a la parte. Ningn rgano puede escaparse a los efectos de la inflamacin sistmica, ni siquiera el cerebro; este nio, por ejemplo, en el momento de la consulta sufra rinitis severa, trastornos digestivos, dolores de cabeza y diversos trastornos de comportamiento. Cuando la totalidad sufre, es desde todo punto imposi ble que est sana la parte. Los rganos que van expresando sntomas son los ms afectados para el momento, pero el silencio de los dems solo es cuestin de tiempo, un da, tal vez cuando este nio sea un adolescente o un adulto joven, otros rganos expresarn una enfermedad distinta. Por eso, siempre me ha preocupado que los padres y a veces los mdicos, to man a la enfermedad alrgica como algo pasajero y propio de la niez. La enfermedad alrgica y especialmente los malos hbitos alimenticios son causa comn de inflamacin sistmica y con el tiempo, pueden ser el ori gen de diversas enfermedades crnicas en las distintas etapas de la vida.
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Los trastornos neuro-psiquitricos de Juan Camilo fueron los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Desordenes de hiperactividad/dficit de atencin (DHDA) Aprendizaje Sueo Depresin Ansiedad
En la historia clnica estn subrayadas las palabras que corresponden a cada concepto. Cada uno de estos problemas se puede presentar por s solo, sin relacin alguna con la enfermedad alrgica y cada uno puede tener bases en su origen desde antes, durante o despus de la gestacin, sin embargo, todas las enfermedades de Juan Camilo tuvieron un comn denominador: los malos hbitos alimenticios. Para el propsito de este libro, cual es el de llevar un mensaje sencillo y prctico a ustedes padres de familia, no necesito profundizar sobre cada tpico en especial, ni describir con exactitud el contexto de cada uno segn los ltimos conceptos de la neurologa, la psicologa o la psiquiatra, es su ficiente que ustedes sepan que los malos hbitos alimenticios pueden estar ntimamente relacionados con los trastornos de comportamiento como la hiperactividad, la agresividad, la ansiedad y la depresin, como tambin con los trastornos digestivos, de atencin, de aprendizaje y del sueo, y por supuesto con la enfermedad alrgica; lo increble es que todos estos problemas los puede sufrir un mismo paciente, simultneamente!. En este captulo, el lector podr comprender que los malos hbitos ali menticios no solamente causan enfermedades digestivas sino sistmicas y que estos conforman la causa de inflamacin sistmica ms importante en el nio. El hecho de que un nio mal alimentado tenga manifestaciones clnicas en distintos rganos, es ya una confirmacin de la premisa. Voy a analizar algunos aspectos importantes que los padres de familia deben tener en cuenta desde ya, para corregir a tiempo, minimizar y even tualmente curar por completo el trastorno neuro-psiquitrico de su hijo, en caso de que sus causas estn despus de la gestacin y sean debidas a los malos hbitos alimenticios. 263

Caso clnico Paciente: Juan Camilo 4 aos de edad Motivo de consulta: congestin constante de nariz Enfermedad actual: la madre refiere que el nio no puede respirar por su nariz, que la mantiene tapada a toda hora, dolor de cabeza frecuente, especialmente en la maana y al final de la tarde, bajo rendimiento aca dmico, no duerme bien, se despierta fcilmente y da muchas vueltas en la cama, ronca todas las noches, se mantiene cansado, llora fcilmente, irritable, mal genio y poco inters por el juego. Como antecedentes importantes, refiere RGE severo en los primeros meses de vida, infecciones respiratorias frecuentes, otitis, sinusitis y amig dalitis frecuentes, consumidor habitual de antibiticos. Su dieta estaba constituida por 5 porciones de lcteos en promedio al da, desayunaba con bebidas achocolatadas, cereales industrialmente pre parados, jamones y dems embutidos y jugos empaquetados. En su media maana coma pasteles de diferentes marcas comerciales, papitas fritas, yogures, gaseosas, etc. Sus comidas de medio da y de la noche solan contener salsas industriales diferentes. Nunca coma verduras crudas, ni leguminosas. Un mes despus de la consulta le ped el favor que escribiera brevemen te una nota acerca del caso de su hijo para el programa, Escuela Mdica Para Padres, que nuestra institucin, Nio sin Alergias, ofrece a los pa dres de familia; es la siguiente: Mi hijo permaneca con fuertes dolores de cabeza, dolor intenso en el estomago todos los das, falta de apetito, dorma con la nariz tapada y desde hace unos 6 meses atrs vena realizando unos movimientos, como muecas con la nariz. En el colegio tena un rendimiento regular por su fal ta de atencin y que adems permaneca inquieto a todo momento, en las maanas se levantaba con pereza, con desaliento para desayunar, al llegar del colegio quera dormirse, permaneca cansado, y el color de la piel muy
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plido. Prob con muchos mdicos pediatras, otorrinolaringlogos, luego de realizar exmenes oftalmolgicos, de audicin, terapias para la concen tracin, y nada ayudaba. Hasta que tuvimos la oportunidad de visitar al Dr. Rosales, y nos explic como la alimentacin influye en el proceso del desarrollo de un nio. Al principio, a mi me pareca que el cambio de alimentacin no tena nada que ver, y se me haca complicado a la hora de pensar en que le voy a hacer de lonchera, pero, sin embargo, decid intentar. En los primeros ocho das note el cambio, tuve una reunin en el colegio del nio, y el profesor me confirm, que mi hijo haba cambiado, que estaba ms concentrado, terminaba su trabajo a tiempo, participaba en clases. Y llegaba a la casa con ganas de jugar, de repasar, ya no me pone problema para repasar y ha cer tareas, no volvi a sufrir dolores de cabeza. Con el nio suspend todo tipo de mecato (papas de paquete, pasteles, galletas, jugos de caja, leches de caja, queso, salsa de tomate, mayonesa, salchichas, jamn, gaseosas, comidas tipo rpido, golosinas, etc.). Ahora en su lonchera va una papa rellena, con el termo lleno de jugo de naranja y fruta picada. Otros das un sndwich de atn, otros das croque tas de carne. Este mes su rendimiento en el colegio fue muy satisfactorio. El mes pasado (septiembre 2010), de 5 pruebas perdi 4. Este mes (octu bre 2010) de las 5, gan las 5. Lo que me demuestra que el tratamiento es integral. La verdad no ha sido complicado, para m fue volver a lo bsico, es decir preparar uno mismo las cosas, y no le demanda mucho tiempo como para decir que me quita tiempo, pero lo importante es la salud y el bienestar de mi nio y gracias a Dios vi un cambio enorme en l. Lamentablemente, el motivo de consulta en estos casos, suele ser el dolor de alguna parte del cuerpo, la obstruccin de la nariz, la crisis de asma o las infecciones recurrentes, muy pocas veces los padres consultan por los trastornos de comportamiento del nio, ellos lo han asumido como normal o como parte de su personalidad y a veces tristemente catalogado como nio problema o mal genio.
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La causa primaria por la cual el nio sufri todos estos problemas ya lo dije, fueron los malos hbitos alimenticios, pero las razones orgnicas son muy diferentes y pueden ser las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dolor Inflamacin sistmica Prurito Trastornos metablicos Falta de sueo Ansiedad * Depresin * Reflujo gastro-esofgico (RGE)
*La ansiedad y la depresin se convierten a su vez en factores causantes de los dems trastornos. Dolor: sufra dolor de cabeza y de estomago. El nio con rinosinusitis alrgica sufre dolores frecuentes. La inflamacin de los senos paranasales y nasofaringe se irradia a la frente, a la zona ocular o lateral del crneo, pero puede ser global puesto que algunos senos paranasales estn en la base del crneo. Suelen ser catalogados como migraosos, errneamente. Otras veces la toxicidad de los malos hbitos alimenticos, las reacciones alrgicas o inflamatorias de algunos alimentos en especial, pueden ser la causa primordial. El dolor de estomago posiblemente corresponda a una esfago-gastroduodenitis (inflamacin del esfago, del estmago y del duodeno). Re cordemos que sufri RGE severo y vena tomando 5 porciones de lcteos al da, aparte de otros alimentos nada convenientes para su estmago. La gastritis aguda en el nio, a menudo es causa de dolor de cabeza y tambin nauseas. Inflamacin sistmica: la enfermedad alrgica por si misma eleva los niveles de los marcadores pro-inflamatorios en la sangre; los malos hbitos alimenticios tambin hacen su parte. Recientes investgaciones han logrado demostrar que la inflamacin sistmica, la depresin y el estrs crnicos, activan el eje hipotlamo-pituitaria-adrenal, el eje que incrementa los ni veles de adredalina y corticoides; entre los muchos efectos producidos por su activacin es precisamente el insonmio.
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Prurito: significa escozor, rasquia o picazn. Un nio alrgico puede tener prurito nasal, nasofarngeo, ocular o en toda su piel, la nia adems lo puede tener en su vagina. El prurito es causa de malestar general, de trastornos de atencin y mal dormir. Trastornos metablicos: no es difcil deducir que la glicemia del nio a cualquier hora del da podra estar como un yoyo, sube y baja. Coma muchos alimentos con ndice y carga glicmica altos. Falta de sueo: En este punto quiero referirme a un concepto que emit en el captulo anterior, acerca de la demasiada importancia que se le est dando al RGE en los diversos sntomas asociados a l. Cualquiera de los factores que estamos analizando puede ser motivo de un mal dormir: el dolor, la inflamacin sistmica, el prurito, los problemas obstructivos, la ansiedad, la depresin, la alergia alimentaria, no solo el RGE. Es un hecho ya demostrado por la medicina que la alergia alimentaria por s misma es causa de trastornos de sueo. El dolor de la gastritis, obviamente es suficiente para interrumpir el sue o en la noche, pero hilando un poco ms fino, muchos de nosotros que nunca hemos sufrido RGE, ni en el momento tenemos dolor de gastritis, sentimos malestar digestivo que no nos permite dormir, cuando comete mos una trasgresin diettica ocasional en horas de la tarde o de la noche, ese malestar es suficiente para interrumpir el sueo!, es mucho ms grave en este tipo de nios que se mantienen crnicamente indigestos. El dolor abdominal en el nio menor a los 2 aos de edad tambin me parece difcil de percibirlo por parte de los padres, los nios a esa edad no lo pueden expresar, a menos que sea moderado o intenso. Reflujo gastro-esofgico: La gamagrafa en los casos como los de este nio con antecedentes de RGE y malos hbitos alimenticios, lgicamente reportara un RGE importante. Pero incluso, la gamagrafa puede ser posi tiva para RGE en nios sin antecedentes de RGE, eso no significa que sea la nica causa del problema, ustedes lo estn entendiendo. La ansiedad y la depresin: y otra vez, la ansiedad y la depresin pue den ser consecuencias de la inflamacin sistmica, del estrs metablico, del dolor, de la falta de sueo, de la enfermedad alrgica, y ellas mismas pueden a su vez ser causa de los dems trastornos neuro-psiquitricos. 267

Valga la pena mencionar algunas caractersticas del nio que sufre de presin: Desinters por el estudio Aislamiento social Desinters por el juego Descuido personal Agresividad Llanto frecuente Melancola
Poca importancia se le ha dado a los estados de ansiedad y depresin en el nio alrgico, a sabiendas por ejemplo, que el nio asmtico esta en alta posibilidad de sufrir depresin crnica (1). Analicemos entonces, algunos aspectos de lo que yo considero son malos hbitos alimenticios. El desayuno de los nios suele contener una cantidad importante de leche de vaca entera y alimentos con un alto contenido de azcar, entre los que tenemos la mayor parte de los cereales procesados, el yogur, las granolas con mltiples granos y nueces, los jugos envasados, las mermeladas y los productos hechos a base de chocolate, justo lo que a un nio con un intestino inflamado, como suele tenerlo un nio alrgico y con historia de reflujo, le puede producir dolor de estmago por in digestin, depresin o mal humor por el mismo malestar digestivo, pero eso no termina ah: el alto contenido de azcar puede causar fenmenos de hipoglicemia unas pocas horas despus de haber ingerido el alimento; as como sube rpidamente el nivel de azcar en la sangre despus de la ingesta de estos alimentos, sube el nivel de insulina para contrarrestarlo, causando muchas veces hipoglicemias reactivas y por supuesto malestar general, dolores de cabeza, ansiedad, cambios en el humor, dficit de aten cin o trastornos de concentracin , todo se entreteje. Pero los desaciertos continan; no teniendo en cuenta que las reservas de lactasa del nio con un intestino inflamado pudieron agotarse con la primera ingesta de leche de vaca del desayuno, a media maana toma un yogur con diversas golosinas ricas en azcar que vuelven a reproducir el fenmeno de la montaa rusa, donde la glicemia sube y baja bruscamente. A menudo el almuerzo del da es una hamburguesa, una pizza, carnes pro cesadas, jugos industrialmente preparados y postre, a media tarde el nio
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come el consabido mecato (golosina) y en la noche un sndwich (jamn, queso, salsas, mantequilla y pan). Los fines de semana no son mejores; el recurso ms fcil y econmico son los combos de comidas rpidas con gaseosa o el de pollo apanado, salsas, papitas fritas, hamburguesas, de nuevo sndwich, y por supuesto, el helado de tres porciones que remata con broche de oro la alimentacin normal de una semana de muchos nios. Y despus los paps se preguntan por qu sus hijos se mantienen de mal humor, alrgicos, con trastornos digestivos, agresivos, ansiosos, deprimi dos y con un mal rendimiento escolar? Otras combinaciones del desayuno de un nio cualquiera son: huevo, carnes procesadas, leche de vaca, mantequilla de leche de vaca, fruta y chocolate natural o productos hechos a base de chocolate, los cuales como dije, pueden contener soya. El ejemplo caracterstico es la combinacin de huevos fritos revueltos con salchicha, jamn, mortadela o chorizo, bebida achocolatada mezclada con leche, queso, arepa con mantequilla y jugo de naranja; los huevos revueltos tienen aceite vegetal que dificulta un poco ms la digestin. Aunque muchas personas dicen que pueden comer de todo sin que les produzca el ms mnimo malestar digestivo, otras personas no dicen lo mismo cuando combinan ciertos alimentos, por ejemplo el pescado, maris cos o cerdo con salsas hechas a base de leche de vaca. Todos estos alimen tos son altamente inmunognicos y, conjuntamente con la leche de vaca, tienen mayor probabilidad de desarrollar un fenmeno intestinal inflama torio, como se analiz en un capitulo anterior. El hombre evolucion durante miles de aos comiendo uno o dos ali mentos elementales por vez, no la combinacin sofisticada que ahora se nos presenta a la mesa. Precisamente, el consumo regular y masivo de los cereales, las legumi nosas y la leche de vaca, se inici cuando el homo sapiens vivi en comu nidad y empez a desarrollar la agricultura y la ganadera, y eso data de un perodo muy corto en la historia de la evolucin humana, 8 o 10 mil aos, considerado por algunos expertos insuficiente para lograr la adaptacin gentica que permite todas nuestras funciones fisiolgicas. 269

Algunas razas como los orientales, ciertas comunidades negras e indias, nunca tuvieron una exposicin importante a la leche de vaca, quiz por eso, nunca desarrollaron un tracto digestivo apto para su digestin. En ese sentido, los de origen europeo estn mejor adaptados; de hecho, en los escandinavos por ejemplo, la deficiencia de lactasa parece no existir, aunque con el incremento de la inflamacin intestinal en el mundo entero, esta apreciacin probablemente ha perdido vigencia. La mayor parte de la poblacin colombiana es una combinacin de razas entre europeos, negros e indios, lo que hace el problema importante. En algunas regiones don de predominan las razas negra e indgena, el consumo de lcteos ha sido eventual, aunque estamos asistiendo a una masificacin en el consumo, impuesta por la comercializacin y las campaas de marcas de alimentos industrializados y por la extensin de la ganadera de leche. Sabemos que uno de los errores que puede cometerse en la alimentacin del preescolar con intestino inflamado, es darle una mezcla de frutas con crema de leche de vaca, con yogur o con soya; el poder laxativo de estas combinaciones, aparte del efecto mismo de las frutas, puede estar dado por la mala digestin intestinal, no propiamente por su efecto laxativo. No les parece que cada vez que sus hijos consumen estos alimentos as mezcla dos, sus evacuaciones son ftidas y blandas?... eso es mala digestin, no un efecto laxativo de las frutas! Aunque su mezcla puede ser deliciosa al paladar de muchos, no parece ser una forma saludable de alimentarse. El buen funcionamiento del sistema digestivo exige ciertas prcticas de alimentacin, por ejemplo, las frutas no se deben consumir con las comi das principales del da (desayuno, almuerzo y cena). El proceso digestivo de las frutas no se lleva a cabo precisamente en el estmago sino en el intestino delgado; su poder laxativo acelerara el vaciamiento gstrico e intestinal, impidiendo una buena digestin de los otros alimentos, espe cialmente si son ricos en grasa y protena, cuya digestin empieza en el estmago. Comer frutas con estos alimentos puede incrementar el vacia miento gstrico causando una mala digestin de los mismos, y tengamos en cuenta que todo residuo dejado por la mala digestin es causa potencial de inflamacin intestinal y fermentacin aumentada, no lo olvidemos. La leche entera es rica en grasa y protenas, por lo tanto su digestin empieza en el estmago.
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Incluso, la misma digestin de las frutas puede estar alterada. Algo muy ilustrativo de lo que puede estar sucediendo con los problemas neuro-psi quitricos de algunos de nuestros hijos por causa de los problemas di gestivos relacionados con la lactosa y la fructosa, el azcar de las frutas, me lo proporciona la investigacin de Varea Vicente y colaboradores, que aunque involucr un nmero pequeo de participantes, nos da una idea de la relacin de los problemas digestivos con trastornos del comportamiento, tipo depresin (2). Ellos estudiaron dos grupos de adolescentes entre 12 y 18 aos de edad; el primero de ellos lo conformaron 14 pacientes con mala absorcin de lactosa y fructosa y el segundo 7 pacientes con depresin. Los resulta dos fueron sorprendentes, el primer grupo tuvo sntomas depresivos en el 28.5%, porcentaje mucho mayor que lo esperado en la poblacin general, que es solo del 3%. En el segundo grupo, los autores encontraron una pre valencia de intolerancia a los azcares en el 71%, que comparado con los resultados del grupo control, del 15%, result tambin inesperadamente alto. Segn este estudio, un adolescente que tenga problemas de digestin de la lactosa y de la fructosa, sufre depresin casi en un 30%. A la inversa, los adolescentes deprimidos tuvieron un 71% de posibilidades de tener estos problemas con la digestin de lcteos y frutas. Acaso muchos de los adolescentes con depresin o los llamados nios EMO, por ejemplo, tienen malos hbitos alimenticios y trastornos digesti vos no tenidos en cuenta? La depresin puede manifestarse con agresividad, trastornos de atencin, mal rendimiento escolar, etc., y en este punto hemos comenzado a obser var los mdicos occidentales, a diferencia de otras medicinas milenarias orientales que siempre lo tuvieron en cuenta, correlaciones entre el estado anmico y la inflamacin intestinal. La asociacin que nos ocupa, de depresin con el dficit de lactasa y la mala absorcin de la fructosa, tambin ha sido ratificada por otros inves tigadores (3,4). Se conoce por ejemplo, que la mala absorcin de fructosa est presente entre el 39 y el 80% de los adultos con sntomas gastrointestinales inespe cficos en Estados Unidos (5). 271

La mala absorcin de la fructosa tambin suele ser causada por infla macin intestinal, lo mismo que la deficiencia de lactasa. La fructosa no necesita de una enzima para su absorcin, y es la inflamacin intestinal la que puede destruir a tal punto el enterocito, que su absorcin no se realiza. Los sntomas gastrointestinales de la mala absorcin de fructosa bien pue den ser los sntomas digestivos sutiles que les he mencionado en mltiples ocasiones. Y si muchos nios no digieren bien la leche de vaca, ni las fru tas por separado, mucho menos su mezcla. En nuestro medio es costumbre consumir el yogur con fruta; el yogur tiene menos lactosa y ms protena hidrolizada que lo hace ms digerible y menos inmunognico, pero recuerden, si existe un problema de intoleran cia inmunolgica a la leche de vaca, no sern suficientes estas caracters ticas y el problema se presentar igual, especialmente cuando es ingerido conjuntamente con otros alimentos como los del desayuno infantil que describ. Esta es otra de las razones por las cuales no recomiendo la mezcla de estos dos alimentos, lcteos y frutas, especialmente en el nio alrgico quien suele tener su intestino inflamado; lamentablemente los paps lo ignoran por completo y es una costumbre muy extendida e incluso reco mendada por algunos nutricionistas. Una de las explicaciones para lo que puede estar sucediendo con los pro blemas digestivos de la fructosa y de la lactosa y los cambios del humor, es que estos dos azcares no digeridos forman complejos con el triptfano que no son absorbidos por el intestino, lo que produce un dficit en ese importante aminocido esencial (3, 4, 6). El triptfano se lo obtiene en la alimentacin diaria y es el precursor de la serotonina, la hormona de la felicidad. Las investigaciones demuestran que en las mujeres con familiares en primer grado que hayan sufrido de de presin, los sntomas depresivos aparecen aproximadamente 6 horas des pus de iniciar la dieta carente de triptfano (7, 8); estaran pues, en mayor riesgo de estados depresivos, obviamente aquellas personas con antece dentes familiares de depresin, y desde la nueva perspectiva que estamos planteando, agregara yo, toda persona que tiene inflamado su intestino y que consume combinaciones de alimentos inapropiadas. Otras investigaciones nos llevan a entender de otra manera los trastornos orgnicos que se pueden derivar de un intestino inflamado; se ha demos
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trado que la inyeccin central (en el cerebro) y perifrica (en el abdomen) o directamente en la sangre de lipopolisacridos (LPS), componentes de la membrana de ciertas bacterias intestinales y la interleuquina-1 (IL-1) una sustancia pro-inflamatoria, inducen la expresin de otras interleuquinas pro-inflamatorias en el cerebro de los ratones (9), producindose por esta va, efectos depresivos sobre el comportamiento espontneo y el apren dizaje. La administracin abdominal de LPS induce la expresin de estas sustancias pro-inflamatorias en reas especficas del cerebro como el hi potlamo e hipocampo (10). Esto significa que tanto los LPS de las bacterias como la IL-1, causan el mismo efecto de depresin a nivel cerebral y el origen de ambos puede ser el intestino. Recordemos que el hombre adulto tiene uno a dos kilos de bacterias en el intestino, el nio tendr una cantidad proporcional a su peso; eso es un enorme potencial antignico! Y un intestino inflamado puede permitir el paso anormal de sustancias txicas como son los LPS de las bacterias a la circulacin sangunea y el contacto de stos con el sistema inmune inducen la expresin de IL-1 que inflama el cerebro, causando diversos sntomas neurolgicos y psiquitricos. Otra explicacin a los estados ansiosos y depresivos es que un intestino inflamado tiene permeabilidad intestinal aumentada a antgenos alimenta rios, a toxinas bacterianas, etc., la permeabilidad intestinal aumentada por si sola es causa de inflamacin sistmica. La inflamacin sistmica se caracteriza por tener niveles de marcadores pro-inflamatorios elevado en la sangre, hecho que predispone a que todo el organismo pueda ser afectado por su causa, y son precisamente los malos hbitos alimenticios y un intestino inflamado las causas ms frecuentes de inflamacin sistmica. Un intestino con inflamacin crnica es una fuente por s mismo de IL-1 y de otras sustancias pro-inflamatorias que inducen los efectos neuro-psi quitricos mencionados, lo que hace suponer que la inflamacin intestinal es una condicin que puede ser suficiente para causar depresin, indepen dientemente de la mala absorcin de la lactosa o de la fructosa.
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No es casualidad que la gente con gastritis, sndrome de intestino irri table, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa), malos hbitos alimenticios, consumidores de alimentos cha tarra y exceso de lcteos, exhiban con ms frecuencia alteraciones del humor, ansiedad y tambin estados alrgicos. Sin restarle valor a las investigaciones comentadas, las ms recientes investigaciones estn llegando mucho ms lejos y sus resultados son aun ms preocupantes; se sabe que las diversas sustancias pro-inflamatorias de la inflamacin sistmica pueden viajar por va sangunea y penetrar directamente al cerebro, donde activan a las clulas del sistema inmune cerebral, llamadas microglias. Estas clulas responden a la agresin libe rando varias sustancias pro-inflamatorias como radicales libres, interleu quinas y otros mediadores de la inflamacin, los que a su vez, actan en el astrocito, una clula que contribuye a mantener la estructura neuronal. El astrocito afectado por estos elementos pro-inflamatorios ampla esta respuesta y disminuye las sustancias que soportan el trofismo, es decir la integridad de otras clulas; tambin libera el glutamato y disminuye anormalmente su recaptacin. El glutamato es un neurotransmisor invo lucrado en mltiples funciones cerebrales. El astrocito, bajo estas condi ciones tambin libera otra interleuquina pro-inflamatoria llamada factor de necrosis tumoral (TNF), que en conjunto con la disminucin de los factores trficos y la disminucin de la recaptacin del glutamato, con tribuyen a la atrofia, demielinizacin y muerte de otras clulas llamadas, oligodendrocitos. La clula que se encarga de producir mielina y recubrir a las neuronas. La microglia estimulada por los factores pro-inflamatorios tambin es timula la produccin de una enzima llamada indolamina 2,3 dioxygenasa (IDO), la cual impide que el triptfano forme serotonina, la hormona de la felicidad, y por el contrario se forme cido quinolnico (QUIN), el que a su vez altera otros receptores nerviosos, los N-metil-D-aspartato (NMDA), incrementa aun ms la liberacin de glutamato y disminuye otro factor trfico, el factor neutrfico derivado del cerebro (BDNF, del ingls brain-derived neurotrophic factor). Por otra parte, los diversos factores pro-inflamatorios sanguneos, esti mulan directamente en el cerebro al factor kapa-beta, un potente mediador de inflamacin a todo nivel. El factor kapa-beta a su vez disminuye varios
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neurotransmisores implicados en diversas funciones cerebrales como la dopamina y la serotonina, y disminuye factores trficos y aumenta factores txicos neuronales. Algo ms, el factor kapa-beta por si mismo aumenta el funcionamiento del eje neuroendocrino, hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA), el eje que tiene que ver con nuestra actividad, con la vigilia, pero tambin de manera anormal, con la ansiedad, depresin, hiperactividad Estos importantes conceptos estn ampliamente revisados por Andrew y colbs. (11) Despus de conocer los daos que podran causar los marcadores proinflamatorios en el cerebro, no cabe la menor duda que muchos casos de trastornos neuro-psiquitricos en el nio, tienen una relacin directa con su estado de inflamacin sistmica en que se mantienen. La inflamacin intestinal y la sistmica han aumentado considerable mente en la poblacin general en el mundo occidental, por lo tanto, se es pera que por este concepto, las funciones intelectuales y neurolgicas del hombre sean afectadas tempranamente en la vida y sean causa de mltiples enfermedades neuro-psiquitricas en todas las edades, en las prximas ge neraciones, de hecho, la hiperactividad, la esclerosis mltiple, el Parkin son, el Alzheimer, la depresin, la ansiedad, han aumentado. Volviendo al tema central, en forma desprevenida, pareciera ser que el RGE, la alergia y los trastornos neuro-psiquitricos fueran cosas totalmen te diferentes: el primero, un problema mecnico, el segundo inmunolgico y el tercero psicolgico; en realidad no es as, y ustedes lo estn compren diendo. Miremos algunos detalles clnicos que la literatura mdica mo derna describe como sntomas compartidos entre el RGE y la alergia a la leche de vaca. Las siguientes son las manifestaciones clnicas similares entre el RGE y la alergia a la leche de vaca en el nio menor, segn un listado que rese aron los doctores Silvia Salvatore e Yvan Vandenplas en la revista Pedia trics de noviembre de 2002 (12). Llanto Irritabilidad Clico Ansiedad 275

Vmito Falla para crecer y ganar peso Anemia Episodios de bronco espasmo Trastornos del sueo
Aunque son muchas las similitudes clnicas entre el reflujo y la alergia a la leche de vaca descritas por esta autora, mi propia observacin me ha permitido encontrar una lista de semejanzas ms amplia que adiciona los siguientes problemas, especialmente en el nio mayor (de dos o ms aos): Tos intermitente o crnica Disfona (voz ronca) Plipos larngeos Gastritis Infecciones respiratorias agudas (otitis y sinusitis bacterianas recurrentes) Crecimiento de la glndula adenoides, amgdalas y cornetes Rinitis Asma Trastornos del comportamiento como hiperactividad, agresividad, ansiedad y depresin
Nota: No necesariamente todo paciente con reflujo o con alergia a la le che de vaca sufre todos los sntomas aqu enumerados, y adems, la leche de vaca no es el nico alimento que puede causarlos. Una vez ms, son demasiados los sntomas compartidos como para pen sar que no haya relacin en muchos casos entre la alergia, los trastornos digestivos y neuro-psiquitricos. De gran importancia para los padres es saber, que los nios con ante cedentes de reflujo, gastritis o alergia a la leche de vaca, pueden llegar a presentar una falla en su crecimiento; no se sabe exactamente por qu, algunos nios con estos problemas detienen su desarrollo pondoestatural (peso y estatura). Una de las explicaciones que se ha dado, es que el nio con alergia o con gastritis tiene niveles ms altos de sustancias (interleu quinas) proinflamatorias que inhiben los ejes neuroendocrinos del creci 276

miento, directamente en el cerebro. Por lo anterior, es por lo que los padres deben tener muy en cuenta siempre este punto de discusin: en general, todo nio con RGE tiene una gastritis, por lo tanto, los diagnsticos que se precisan directamente, reflujo o gastritis, uno u otro, debe alertarlos sobre las consecuencias que pudiera tener en el desarrollo pondoestatural del nio. Tambin es cierto que los nios con gastritis crnica, a menudo son inapetentes, y la falta de nutrientes en una poca de mximo crecimiento, puede ser suficiente para no lograr un buen desarrollo fsico. Este cuadro clnico del nio alrgico con gastritis crnica o con infla macin intestinal subclnica, que no crece ni gana peso, es cada vez ms comn y est pasando desapercibido, debido a que la gastritis crnica o la inflamacin intestinal leve, usualmente no produce dolor u otro sntoma digestivo que llame la atencin al mdico o a los padres del nio. La gas tritis crnica se hace evidente, como un cuadro clnico con dolor, solo en sus perodos de reagudizacin (gastritis aguda). Existe una forma de detectar o sospechar la inflamacin intestinal (incluyendo la gastritis) y es tener en cuenta, primero: los sntomas sutiles de disfuncin o inflamacin del tracto digestivo, segundo: el antecedente de alergia o intolerancia a la leche de vaca y tercero: la falta de un buen desarrollo pondo-estatural. Estos nios que no crecen por un proceso digestivo inflamatorio crnico, sufren uno o varios de los trastornos neuro-psiquitricos. La misma gastri tis puede producir dolores de cabeza, mareos, nuseas, malestar general, ansiedad y depresin. En el lactante, es decir en el nio menor de dos aos, el problema puede ser ms difcil debido a que a esta edad, los nicos indicios clnicos que pueden ser tenidos en cuenta como alergia o intolerancia digestiva a la leche de vaca, son el antecedente de nio vomitador, clicos o sntomas asociados a la ingesta de leche de frmula en los primeros meses de vida y quiz el haber comprobado un RGE por gamagrafa, pero lo es pocas veces la falta de desarrollo pondo-estatural. Debemos percatarnos de que tanto el RGE, como la alergia a la leche de vaca, coexisten a menudo con hiperactividad y trastornos del sueo. Si un nio no duerme lo suficiente en el da o en la noche o duerme con desaso 277

siego, se mueve mucho en la cama o tiene un sueo superficial e intranqui lo, podremos estar frente a la asociacin de trastornos gastro-intestinales, alrgicos y neuro-psiquitricos en el mismo nio. En estos casos pueden resultar afectadas las esferas psquica e intelectual, con manifestaciones clnicas de hiperactividad, ansiedad, agresividad, irascibilidad, depresin y dificultades de aprendizaje y concentracin. Al respecto, es posible que los antecedentes gestacionales tengan su propia responsabilidad en la apari cin de estos sntomas neuro-psiquitricos, pero hasta aqu puedo asegurar que la inflamacin intestinal crnica, que suele tener el nio alrgico desde sus primeros meses o aos de vida, tambin pueden causar sus propios efectos o potenciar los ya iniciados in tero. Esa ha sido mi observacin personal como pediatra. Tengamos en cuenta que segn la famosa pirmide del psiclogo Abra ham Maslow, todos los seres humanos tenemos una lista de necesidades bsicas que tienen que ser cubiertas o satisfechas para poder avanzar en el desarrollo normal. Fig 1.
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Entre las necesidades fisiolgicas se encuentran la alimentacin salu dable, la proteccin trmica, el sueo tranquilo y suficiente y la salud del nio en general. Un nio que no satisfaga estas necesidades bsicas, habr sufrido una privacin fisiolgica importante y no podr avanzar plenamen te a la siguiente, pues todo su cuerpo y su psiquis se concentrarn de ma nera indefinida, en atender estas necesidades no cubiertas. No sobra decir que el nio alrgico puede sufrir a plenitud estos problemas. La necesidad de seguridad y de pertenencia se refiere a que todo nio necesita sentirse seguro en su ambiente y pertenecer a un ncleo familiar y social. Para lograr tal objetivo, los nios deben estar seguros de que sus personas ms cercanas o sus padres siempre estn ah y no van a desapa recer, ni ellos van a ser abandonados. No s hasta qu punto los nios que asisten a guarderas desde sus primeros meses de nacidos, donde no son atendidos por su propia madre, sino por otra persona que a veces lo hace de manera impersonal y deficiente, porque tiene que atender a otros tantos a la vez, no puedan satisfacer a cabalidad sus necesidades de seguridad y pertenencia; sospecho que eso puede suceder en muchos casos. Y qu tal los nios que permanecen solos en sus casas porque sus padres no tienen tiempo sino para trabajar?... o el caso del padre ausente (aunque por estos tiempos puede ser lo contrario, la madre) que nunca se involucra con la crianza del nio? La necesidad de afecto y reconocimiento se refiere a que los nios ne cesitan ser reconocidos, valorados y queridos de manera incondicional y constante por sus familiares o personas cercanas. Esta necesidad aparece justo despus de que el nio ha sentido seguridad, pertenencia y control sobre su entorno. Estas necesidades tampoco desaparecen nunca de nues tra vida y si no son cubiertas adecuadamente, el nio o el adulto seguir buscando ser reconocido y querido, pero esa bsqueda puede generar una exagerada angustia. No obstante el ser humano tenga mecanismos de de fensa y un margen de seguridad que le permita protegerse, existe un lmite donde una vivencia inadecuada empieza a ser daina para la integridad psquica del ser humano. El concepto de inteligencia emocional toma en cuenta lo que ella le ha llamado, sintona, se refiere a la comunicacin permanente mediante un lenguaje no verbal entre los padres y el nio menor, especialmente entre la madre y ste. La sintona satisface la necesidad de aprobacin y seguridad 279

constante que el nio requiere para su integridad emocional. No es difcil concluir que este proceso est totalmente roto en el estilo de vida moderno del hombre: nios en guardera desde muy temprana edad, padres muy ocupados, nios solos, ausencia de padres, violencia familiar La necesidad de logro se refiere a los sueos, objetivos individuales y es la ltima fase de esta pirmide de crecimiento humano. Esta fase tambin necesita la previa realizacin de las anteriores. De no ser as, posiblemente el nio no cuente con una correcta autoestima y un umbral de frustracin competente; estas dos condiciones son bsicas para lograr el xito perso nal. Resumen: no se necesita ser pediatra para entender que los malos hbitos alimenticios pueden afectar la esfera emocional y la orgnica del nio, redundando en mltiples enfermedades, que si se establecen, son difciles de entender y de curar. La buena noticia es que los padres proactivos e idneos pueden prevenir todos estos problemas, no es difcil, es fcil! Y ya como pediatra, si estoy observando que las necesidades bsicas de las primeras etapas del nio no se estn cubriendo a cabalidad en el sis tema de crianza y educacin modernos. Los nios adolecen de mltiples enfermedades desde sus primeros meses y aos de vida, lo cual les impide llevar a cabo un proceso de desarrollo emocional normal; aunque tambin puede faltarles amor, atencin, seguridad, etc. Este desarrollo anormal fa cilitara una mala adaptacin en cadena, logrando afectar el desempeo integral del nio y posteriormente el del adulto. No es casualidad que los que todos los trastornos neuro-psiquitricos del nio y del adulto hayan aumentado slo en las ltimas dcadas.
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lAS INFECCIONES RESPIRATORiAS Y
OTRAS POSIBLES CAUSAS DE INFLAMACIN SISTMICA EN EL NIO
Tampoco la ciencia mdica en el campo de la pediatra ha definido con claridad los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de inflama cin sistmica en el nio; por lo tanto, otra vez me veo obligado a recurrir al abundante material investigativo que demuestra, de muchas maneras, que ciertos factores pueden ser causa de inflamacin sistmica y pueden a la vez tener una relacin directa con el origen de la enfermedad alrgica. Los antibiticos En el captulo 8 hice un anlisis amplio de cmo el uso de antibiticos orales incrementa la inflamacin intestinal y como al causar este efecto, la inflamacin sistmica y el fenmeno alrgico podran incrementarse. En esta seccin recopilar algunas bibliografas que han encontrado que el uso frecuente y a temprana edad de los antibiticos en el nio, puede estar relacionado con un incremento de la enfermedad alrgica, hecho que por s mismo tiene una connotacin sistmica. 283

LAS INFECCIONES RESPIRATORiAS Y OTRAS POSIBLES CAUSAS DE INFLAMACIN SISTMICA EN EL NIO
No se sabe exactamente cul pueda ser el efecto final que el antibitico produce para incrementar el fenmeno alrgico. Se sabe que intervienen sobre varios mecanismos de control inmunolgico de la siguiente manera: deprimen al sistema inmune, alteran la flora intestinal e incrementan la permeabilidad intestinal, situaciones todas que pueden empeorar la mani festacin clnica de la alergia. El antibitico es utilizado mucho ms frecuentemente en el nio alrgico, precisamente porque sus vas respiratorias se infectan con facilidad; en tonces qu sucede primero, la alergia o el uso del antibitico? He aqu uno de los planteamientos que la medicina ortodoxa no lo hace abiertamente; el concepto tradicional es que el nio alrgico sufre infecciones repetitivas y debe ser tratado con antibiticos; pero, acaso el uso de estos medica mentos puede generar de novo un nio alrgico?, o el uso indiscriminado y frecuente de antibiticos esta agravando la enfermedad alrgica ya esta blecida del nio?, o el uso de antibiticos puede precipitar la enfermedad en un nio de alto riesgo de desarrollar alergia?; mi opinin a estos interro gantes es afirmativa; la evidencia que aporta la investigacin moderna y la experiencia clnica de muchos mdicos apuntan a la misma conclusin. Algo que he observado con frecuencia es que muchos nios se mantu vieron aparentemente libres de infecciones y sin alergias, hasta cuando recibieron el primer tratamiento con un antibitico; a partir de ese mo mento, comenzaron a sufrir infecciones recurrentes como otitis, sinusitis, amigdalitis y algunas veces bronconeumonias, las cuales fueron tratadas repetidamente con ms antibiticos, como era de esperarse. Esta evolu cin clnica a veces coincide con la aparicin de manifestaciones alrgi cas, principalmente de tipo respiratorio. Acaso estos nios aparentemente sanos hasta el momento, hicieron parte de aquellos que tenan alto riesgo de desarrollar la enfermedad alrgica?, es posible!, sin embargo he visto que muchos nios nunca tuvieron un historial de riesgo y ahora son alr gicos, justamente despus de haber sido sometido a uno o varios ciclos de antibiticos. Hasta el momento, el consenso general de los investigadores es que el uso de antibiticos en los primeros aos de vida se relaciona con un incre mento de las alergias. Ya est comprobado que cuanto mayor nmero de veces se utilicen, a ms amplio su espectro (diferentes tipos de poblaciones bacterianas atacadas por el antibitico) y a menor edad tenga el peque
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o paciente cuando se inicie el consumo de los antibiticos, mayor es el riesgo de desarrollar enfermedad alrgica (1, 2). Un ejemplo caracterstico de antibiticos de amplio espectro es la amoxacilina y debemos tener en cuenta que la mayora de estos medicamentos de uso comn en pediatra tienen como base esta molcula. Otra investigacin nos hace pensar que el antibitico s puede ser un inductor directo de alergias, independientemente de que el nio tenga la predisposicin a hacerlas: cuando a ratones de experimentacin se les dio kanamicina oral, un antibitico de mediano espectro (mediana cobertura) que no se absorbe en el intestino, los niveles de inmunoglobulina E (IgE) en sangre se incrementaron (3), lo cual nos indica que el uso de antibitico estimula la va Th2, propia de la respuesta alrgica. Otra investigacin en humanos encontr que el consumo de antibiticos durante el embarazo, coincida con un incremento de asma en los nios que fueron seguidos durante los primeros aos de vida (4). Esto quiere decir, que el antibitico produce un efecto sistmico que trasciende el lmite materno hasta llegar a afectar el sistema inmune del feto, y eso tiene que ver con la inflamacin sistmica, sin lugar a dudas. El uso de antibiticos en el nio est relacionado con un incremento en la respuesta alrgica a largo plazo; y justamente, el nio alrgico, sufre una mayor incidencia de infecciones bacterianas, que lo hace un candidato a la antibioticoterapia frecuente, es decir, cuanto ms antibitico reciba ms alrgico se vuelve, e inmerso en un verdadero circulo vicioso, tendr una mayor probabilidad de que se reinfecte; que disyuntiva!, el mismo tratamiento puede ser necesario y nocivo a la vez. La vacunacin masiva Ha sido muy controvertido el tema de las vacunas, en el sentido de que pueden tener un potencial para generar enfermedades en el nio, algo completamente contrario a la intencin que nos asiste a los pediatras al promoverlas; por ejemplo, el origen del autismo an no se ha definido y aunque su presentacin coincide con un fuerte componente hereditario y algunas contadas veces con infecciones por rubola o por citomegalovirus durante el perodo de la gestacin, muchos paps han denunciado pblica mente una relacin directa entre la aplicacin de una o varias vacunas y la aparicin de esta enfermedad en sus hijos, a travs incluso de asociaciones 285

de supuestas vctimas de lesiones posvacunales. El hecho no ha sido de mostrado por la investigacin convencional, al menos en lo que se refiere a las vacunas contra rubola, sarampin y paperas (parotiditis) o por efectos del timerosal (el mercurio que utilizan como adyuvante) (5, 6). Conociendo todas las posibilidades actuales de inflamacin a las que est sometido el nio, incluso desde el mismo ambiente intrauterino, es difcil asegurar que las vacunas por s solas contribuyan a originar el problema; me inclino ms por la existencia de una multiplicidad de factores pro-infla matorios que hacen sinergia en un determinado momento, bajo condiciones genticas propicias. Lo cierto es que el autismo, la hiperactividad, los tras tornos de atencin, la esclerosis mltiple, las convulsiones, la ansiedad, la depresin, la bipolaridad, etc., todos ellos problemas neuro-psiquitricos, han aumentado a la par con las distintas enfermedades de carcter infla matorio que acosan al hombre actual, incluyendo por supuesto la enfer medad alrgica. Es decir, la inflamacin est atacando a cualquier rgano sin discriminacin alguna, y an desde la misma gestacin; en efecto, los marcadores de inflamacin en el cordn umbilical, estuvieron elevados en la mayora de casos de una serie que reuni nios con autismo (7). Una investigacin sobre autismo dio como resultado la siguiente com paracin: en familias de pacientes autistas, existi una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes como reumatismo, lupus, tiroiditis, al com pararlas con otras familias sin antecedentes de autismo (8). En este caso, se presume exista un terreno inflamatorio de tipo familiar o una predisposi cin a la auto-inflamacin en algunas lneas familiares, lo cual favorece la presentacin de mltiples enfermedades. Lo anterior es probablemente cierto, segn nuevas investigaciones que nos informan que el autismo po dra asimilarse a una especie de alergia contra el cerebro, lo cual se ha de mostrado porque un alto porcentaje de los nios que sufren la enfermedad tienen niveles altos de anticuerpos contra este rgano (9, 10). Haciendo a un lado la predisposicin familiar y la inflamacin sufrida durante la gestacin, tambin se deben considerar otras fuentes de infla macin como factores de riesgo que incrementan las posibilidades del au tismo en la edad de mayor vulnerabilidad del nio (entre 12 a los 30 meses de edad, ms o menos), por ejemplo, varias investigaciones indican que el intestino puede tener un papel importante en el origen del autismo. El estudio de 36 nios autistas revel reflujo gastro-esofgico con esofagitis
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en 25 de ellos (69.4%), gastritis crnica en 18 (50%), duodenitis y mala absorcin de carbohidratos en 21 (58.3%) (11); de hecho, se sabe que la mucosa del intestino delgado del autista presenta numerosas alteraciones de tipo inflamatorio (12) y la mucosa del colon participa con una respuesta inmune del tipo Th2 que en algunos casos es bastante predominante (13). Lo anterior, de alguna manera relaciona al autismo con la alergia y con la inflamacin del intestino, y otra vez, el intestino como el villano del momento. Este hecho pone en evidencia de antemano, que la disfuncin intestinal, especialmente la de un nio menor a los 3 aos de edad, jams debe ser subestimada; algo peor que la enfermedad intestinal y que la aler gia se puede estar incubando en el interior de ese nio: el autismo. Continuando con la inflamacin intestinal como uno de los problemas que se asocian al autismo, tambin se ha demostrado que un alto porcenta je presenta infecciones intestinales o diarreas, previamente al desarrollo de los sntomas neurolgicos; es ms, algunos investigadores han documen tado permeabilidad intestinal aumentada, independientemente de otras le siones intestinales que podra tener el autista (14, 15). Por todo lo anterior, podemos decir que la inflamacin intestinal, vista de varias maneras, puede ser una de las causas ms importantes en el origen del autismo; y para entenderlo a cabalidad dentro de ese marco clnico, debemos analizar todas las causas de inflamacin intestinal expuestas en captulos anteriores. He tenido la experiencia con varios nios que aparentemente estaban em pezando un autismo y revertieron los sntomas solamente con emprender la correccin de sus malos hbitos alimenticios, desinflamando el intestino con teraputica disponible para ello (homeopata, y uso de bioterpicos principalmente) y evitando medicamentos que pudieran agravar la infla macin intestinal o sistmica. Existe tambin la evidencia de que los nios con trastornos de compor tamiento como dficit de atencin e hiperactividad, podran tener una dis funcin intestinal (16); en ellos y en los autistas, se ha encontrado incremen to en la absorcin intestinal de neuropptidos activos y su correspondiente eliminacin aumentada por la orina.
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Cualquier buen observador captara la hiperactividad frecuente del nio alrgico, reflejada en que a menudo presenta dificultad para iniciar el sue o, duerme por periodos ms cortos, tiene un sueo intranquilo; durante su vigilia pasa rpidamente de una actividad a otra, sin concentrarse y sin lograr los objetivos de las acciones que emprende. No podemos ignorar que en un alto porcentaje, los nios alrgicos son hiperactivos y que tanto el fenmeno alrgico, como los trastornos de comportamiento se han in crementado en las ltimas dcadas, de tal manera que aunque nos tome por sorpresa, la enfermedad alrgica no es un fenmeno aislado de las dems enfermedades que estn atacando con fuerza la salud de nuestros nios. As como la alergia se relaciona frecuentemente con hiperactividad del nio, la disfuncin intestinal tambin. Los nios con RGE o con claros sntomas y signos de disfuncin intestinal, especialmente si son lactantes (menor a los dos aos de edad), suelen tener mal dormir, en el da duermen poco o no duermen, se despiertan fcilmente en la noche y se mueven mucho durante el sueo. Entonces, la inflamacin intestinal y sistmi ca podra ser un comn denominador en muchos casos de enfermedades neuro-siquitricas emergentes, especialmente cuando estas dos situaciones clnicas, la inflamacin intestinal y la sistmica, ocurren en edades tem pranas de la vida, antes de los 30 meses de edad, tiempo en el que podra definirse un comportamiento de hiperactividad, de ansiedad, de depresin y de autismo. Apartndome del problema del autismo y volviendo al posible desorden inmunolgico que pueden originar las vacunas, me preocupa ms el gran nmero de vacunas colocadas en diferentes etapas del primer ao de vida del nio, tiempo en el que el sistema inmune puede ser vulnerable, en el sentido de que puedan alterar el proceso de adaptacin o tolerancia a los estmulos externos. Es muy posible que una vacunacin masiva tenga su importancia en trminos de producir lesiones, si al hecho se le agregan otros factores que podra estar soportando un nio genticamente predis puesto a una enfermedad. Al decir vacunacin masiva me refiero a la colo cacin de mltiples vacunas en una misma inyeccin, inclusive repetidas varias veces con intervalos cortos durante el primer ao de vida del nio. Aunque la posicin de la medicina tradicional aboga en favor de la vacu nacin, como un hecho que ha demostrado beneficios en la humanidad, no faltan los opositores que cuestionen su beneficio (La verdad oculta de las
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vacunas documento en video disponible en Internet) y como otras veces, en el momento de sopesar riesgos y beneficios de mi actuar mdico, me veo en una gran encrucijada. La vacunacin no deja de ser un acto contranatura, eso no lo podemos negar; al sufrir ciertas infecciones virales como el sarampin por ejemplo, el sistema inmune refuerza la respuesta Th1, la va contraria a la de las alergias. Sin embargo, los efectos adversos de la vacunacin podran tener una importancia minscula frente al hecho de sufrir sarampin. Dicho de otra manera, el sarampin disminuye la posi bilidad de enfermedad alrgica, ms nunca se debe exponer a un nio a tal riesgo; se lo debe vacunar. El tpico que me preocupa sobre manera, es la inoculacin de ml tiples antgenos virales y bacterianos en cada vacuna aplicada (vacunas polivalentes), especialmente en los primeros meses de vida, inoculacin que cada vez tiende a ser mayor. El lado comercial de estos productos no establece esquemas de vacunacin individualizados que atiendan al estado inmunolgico del nio o el riesgo incrementado que pudieran tener de desarrollar ciertas enfermedades como el autismo y la alergia, tampoco su estrato social, ni el rea geogrfica a la cual pertenece e incluso ni la edad de ese lactante objeto de tanta proteccin; no!, el esquema imperante fun ciona bajo el entendido de que cuantas ms vacunas se le apliquen, el nio estar mejor protegido, lo cual es bastante discutible. Todas las infecciones prevenibles mediante la vacunacin, son ms gra ves en las clases socio-econmicas bajas que son, en rigor, las que ms necesitan de la vacunacin completa porque su estado nutricional deficita rio a menudo las hace ms vulnerables a las fatalidades que a los nios de clases medias y altas; pero son estas ltimas las que pueden pagar el precio de todas las vacunas que se les prescriben o que la publicidad les indica, razn por la cual es este segmento de la poblacin el que siempre logra un mayor cubrimiento. En Colombia, la primera vacunacin la recibe el nio a las pocas horas de nacer: tuberculosis, hepatitis B y poliomielitis, luego se vacuna a los dos meses de edad, justo cuando su sistema inmune empieza un proceso de aprendizaje y de adaptacin al medio ambiente y en el tiempo en que puede ser desviado hacia un comportamiento anormal, como el de las alergias. Ya est demostrado que las vacunas de difteria, ttanos, tos ferina y hepatitis B, por ejemplo, pueden producir una respuesta inmune Th2, precisamente 289

la de las alergias (17, 18, 19, 20). Estas vacunas son administradas en los dos pri meros meses de edad, conjuntamente con las de poliomielitis, Hemofilus influenza, Estreptococo pneumonie, Rotavirus, que sumados todos los se rotipos, es decir, los antgenos que contienen todas estas vacunas, alcanzan la impresionante suma de 14 a 17 diferentes, los cuales son inoculados al nio simultneamente. La vacuna contra el Estreptococo pneumonie tiene 7 o 10 antgenos diferentes (hepta o decavalente, respectivamente). Cada antgeno de cada vacuna representa de alguna manera una infeccin dis tinta para el sistema inmune. Una dosis similar de vacunas se repite a los 4 meses, a los 6 se agrega una ms, la de la Influenza, y de ah en adelante el nio es sometido a varias sesiones de vacunacin: al ao, a los 15 meses, a los 18 y luego a los 5 aos de edad. Una cosa es clara: ni los mdicos que las prescribimos, ni lo investigadores que las desarrollan podran analizar con finura de detalles y en cada nio en particular, como para quedarnos tranquilos todos, las alteraciones inmunolgicas a largo plazo que se pueden derivar de una exposicin masiva a tantos antgenos, en una edad tan temprana de la vida en la que, repito, el sistema inmune se encuentra en una etapa de inmadurez que lo pone en desventaja para una correcta respuesta a estmulos tan fuertes como los de la vacunacin masiva. La vacunacin masiva tambin representa a mi juicio, un hecho antinatura; y es que en la realidad, muy rara vez se producen dos infecciones simultneas, como el sistema inmune las entiende, como por ejemplo un dengue y una fiebre tifoidea. Es ms raro aun que sean tres o cuatro o ms infecciones simultneamente en un mismo individuo; tantos estmulos in munolgicos en una misma vacuna simulan mltiples infecciones, algo que se sale de toda lgica. La medicina moderna asume que el sistema inmune de un lactante de dos meses de edad est preparado para tolerar la inoculacin masiva de estos antgenos fuertemente inmunognicos, sin sufrir consecuencias de mayor importancia, algo que yo s encuentro fran camente inconveniente, por su naturaleza misma; es un estmulo inmu nolgico demasiado fuerte para un sistema inmune totalmente inmaduro, en un lactante que fcilmente pudo estar sometido a diversas situaciones inflamatorias in tero, que puede traer consigo un mensaje gentico fa miliar de carcter inflamatorio o que durante sus primeros meses de vida puede estar expuesto a diversos factores relacionados con alternaciones inmunolgicas como los malos hbitos alimenticios, las intolerancias ali menticias, las alergias, el uso de antibiticos, etc.
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No existe una evidencia fina sobre los posibles inconvenientes de la aplicacin simultnea de mltiples vacunas, por tal motivo tampoco se ha instruido en forma precisa al personal mdico para indagar sobre las carac tersticas o los antecedentes familiares y personales (del nio) o sobre los posibles factores que incrementan la inflamacin sistmica, como los que acabo de mencionar, antes de vacunar a cada nio. Conociendo con antelacin los mltiples factores de riesgo de inflama cin a los que est sometido el feto debidos al estilo de vida de la mujer moderna y conociendo adems, que el nio actual, desde sus primeros das de nacido puede estar sometido a diversos factores que alteran el correcto funcionamiento de su sistema inmune, concepto por ustedes ya conocido, me atrevera a decir que el actuar mdico en la prevencin de la enferme dad del nio en muchos casos es anacrnico para el momento histrico de la humanidad. Exceptuando algunas infecciones inmunoprevenibles tenidas en cuenta en el plan bsico de vacunacin, la prevencin de otras infecciones puede ser discutida. No cabe la menor duda que la enfermedad en general ha aumentado en todas las edades por culpa de un medio ambiente ms agre sivo; la predisposicin a las infecciones frecuentes del nio alrgico se de riva justamente de una alteracin de su sistema inmune, debida a mltiples factores ambientales intra y extrauterinos que lo agreden directamente, no precisamente a la falta de proteccin por vacunas; mltiples infecciones virales y bacterianas ahora son ms comunes y ms agresivas que hace unas pocas dcadas, tanto en el nio como en el adulto. Yo pregunto, la solucin a este problema est en la administracin de vacunas?, no creo!, la solucin est en arreglar la base natural de nuestro medio ambiente en la que nos desarrollamos durante miles de aos y en optimizar el funciona miento de nuestro sistema inmune. Que no sea que la vacunacin masiva en el nio sea otro factor ambiental ms que est incrementando la infla macin y el mal funcionamiento del sistema inmune. Al igual que con la con la higiene, el pndulo tiene que estabilizarse en algn momento; el mdico no puede incrementar indefinidamente el nmero de vacunas en atencin a los laboratorios que las desarrollan. En este tema, definitivamente, hay mucha tela que cortar!.
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Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) en el nio alrgico. Acorde con los conceptos anteriores, un problema emergente y sumamente preocupante es la inusitada frecuencia con que ahora, ms que en ninguna otra poca, el nio de la ciudad est siendo atacado por las infecciones virales. La gente a veces piensa que el nmero de virus que producen in fecciones respiratorias se ha incrementado, y yo no pienso lo mismo; la mayor parte de los virus que nos afectan han sido siempre los mismos, con algunas modificaciones eventuales; ms bien, creo que es nuestro sistema inmune el que se ha vuelto menos eficiente y que nuestras mucosas res piratorias se mantienen crnicamente inflamadas y ambos hechos nos han vuelto vulnerables a todo tipo de virus. Las IRAs incrementan la inflamacin de las mucosas respiratorias, lo que a su vez puede desencadenar sntomas caractersticos de alergia, algo que se esperara de un nio que ha sido diagnosticado previamente como alrgico; pero un nio sin antecedentes de alergias puede llegar a serlo despus de sufrir una IRA?; mucho se ha escrito al respecto. Hay inves tigaciones cuyos resultados estn a favor de que las IRAs son factores protectores contra las alergias y otras que concluyen lo contrario. Incluso, se ha afirmado que la bronquiolitis se produce solamente en los nios at picos. La bronquiolitis es una de las enfermedades virales ms graves de la etapa infantil que se ha relacionado en algunos estudios con el origen del asma. Tan importantes son las IRAs en la niez, que cerca del 80% de los episodios de asma en el nio menor son inducidos por los virus respirato rios, y eso implica una inflamacin sistmica importante. Los episodios de broncoespasmo, caracterizados por la dificultad para respirar, silbido en el pecho, tos frecuente, retraccin torcica e incremento de la frecuencia res piratoria, son relativamente comunes en los primeros aos de vida y suelen ser causados principalmente por los Virus Sincitial respiratorio, Rinovirus, Parainfluenza, Metaneumovirus e Influenza (21, 22, 23, 24). Una infeccin viral grave como la bronquiolitis es cada vez ms comn y puede ser el anuncio de un asma que el nio va a sufrir en los siguientes aos de vida. Los virus Sincitial respiratorio y el Rinovirus parecen ser los agentes ms comunes de bronquiolitis graves en los nios (25). El prime ro de ellos est implicado como primera causa de broncoespamos que se
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presenta en nios hasta los 11 aos de edad (26) ; cuando el virus Sincitial respiratorio produce una enfermedad severa que requiera hospitalizacin, coincide con una mayor posibilidad de asma en seguimientos realizados hasta los 13 aos de edad (27); es decir, que cuanto ms grave es la enferme dad viral, mayor la posibilidad de asma, lo que se correlaciona con el ha llazgo de que la gravedad de la infeccin incrementa los niveles en sangre de la IgE, el marcador de la respuesta alrgica (28). O sea que el mismo virus Sincitial respiratorio puede activar la va Th2, la de las alergias. El virus de la influenza tambin puede activar la misma va (29). Eso es inflamacin sistmica. Definitivamente, el nio que ms comnmente desarrolla asma despus de una infeccin por Rinovirus o Sincitial respiratorio, es aquel con alto riesgo atpico, es decir, cuando uno de sus padres o de sus hermanos son o fueron alrgicos (30), especialmente aquel paciente que se sensibiliz (que se volvi alrgico) en los dos primeros aos de vida y la infeccin la sufri en su primer ao. Entonces viene la pregunta: qu fue primero, la infec cin viral o el estado previo de atopa? me inclino por la ltima posibilidad para la mayor parte de los casos. Un nio no atpico (no alrgico) usual mente no sufre IRAs recurrentes ni graves por cualquiera de esos virus. Algunas investigaciones sin embargo, llevadas a cabo en ratones, han en contrado que se puede producir una respuesta alrgica durante la infeccin viral, estimulada por la respuesta inmunolgica contra el virus. Afortunadamente, no todos los casos de broncoespasmos ocurridos du rante la niez corresponden a un estado de asma, pero estn en alto riesgo de desarrollar asma aquellos nios menores a los 3 aos con broncoespas mo frecuente, esto es, ms de 3 episodios en el ltimo ao, cuya duracin fue mayor a un da y afect el sueo (31). Existe un ndice predictivo para determinar la probabilidad de que un nio con episodios recurrentes de broncoespasmo desarrolle un asma posteriormente, entre los 6 y los 13 aos de edad, basado en los siguientes criterios (32): 1. Un solo factor de riesgo mayor, como dermatitis atpica 2. Uno de los padres con asma 3. Dos o tres factores de riesgo menores como rinitis alrgica, broncoespasmo sin resfriado o eosinofilia mayor o igual al 4%, criterio que aparece en el hemograma que el mdico ordena 293

Un factor adicional a tener en cuenta, en el intento de mejorar la predic cin del desarrollo posterior de asma, sugiere que existe una alta probabi lidad cuando el nio ha sufrido 4 o ms episodios de broncoespasmo en los ltimos 12 meses, con al menos uno de ellos confirmado por el mdico. Este mtodo de asignacin de riesgo adiciona la sensibilizacin al menos a un aeroalergeno (en las pruebas de alergia) entre los criterios mayores y reemplaza a la rinitis como criterio menor por la sensibilizacin a la leche, al huevo, al man, entre otros (33, 34). El diagnstico de asma, finalmente, lo establece el mdico segn la historia clnica, el examen fsico y las pruebas de funcin pulmonar. Se debe tener en cuenta, como ya dije, el antecedente de asma en los padres, la posibilidad de reacciones a los aeroalergenos y un problema que no haba mencionado, el RGE. Cerca del 50% de los casos de asma se diagnostican alrededor de los 3 aos de edad, aproximadamente el 80% de todos los casos hacia los 6 aos y, aunque otras manifestaciones clnicas de alergia pueden manifestarse en cualquier momento de la vida despus de la niez, es frecuente que la rinitis, la dermatitis alrgica y los problemas inflamatorios intestinales de carcter alrgico o inespecfico, tengan su origen en esta misma poca. Es decir, que la edad de los primeros 6 aos y sobre todo los 4 primeros, es la franja de tiempo, para la prevencin y el tratamiento que el pediatra debe aprovechar con esmero. Tal vez una direccin permanente, encaminada a la prevencin de la aler gia para cada nio en particular, sea la labor ms importante del mdico; dicha labor la debe emprender el pediatra o el mdico de atencin primaria, sin importar que los padres del nio no tengan percepcin de que lo que ellos pudieron o pueden evitar. Tengamos en cuenta que, para el comn de la gente, lo que no se ve no existe o nunca existi. No desconozco sin embargo, que hechos afortunados pueden suceder: una madre perceptiva detecta a tiempo que en algn momento se ha iniciado un proceso alrgico en su hijo y por la intervencin oportuna del mdico y del personal de la salud, el nio contina sano. En lo que a m atae, sencillamente me llena de felicidad el ver que casi todos mis pacientes han superado los estados alrgicos o nunca los han sufrido, y que cada vez con ms frecuencia las madres bien orientadas estn tomando la delantera en su deteccin tem prana.
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Y por qu hago tanto nfasis en la prevencin? sencillamente porque una infeccin viral puede ser desde todo punto de vista perjudicial para un nio alrgico, no solamente porque puede incrementar el fenmeno alrgi co, sino tambin la inflamacin sistmica, a juzgar por signos y sntomas que se suceden frecuentemente tras sufrir una infeccin del tracto respira torio y porque la investigacin empieza a demostrarlo por laboratorio. Efectos sistmicos (todo el organismo) producidos por una IRA en el nio alrgico: 1. Agravamiento de los salpullidos o los eczemas 2. Prurito en todo el cuerpo 3. Se incrementa la posibilidad de urticaria (brote sbito en toda la piel que causa mucha picazn) 4. Mayor compromiso clnico que en el nio no alrgico 5. La IRA es la primera causa de broncoespasmo o de crisis de asma 6. La IRA puede fortalecer la respuesta asmtica 7. La IRA recurrente incrementa la posibilidad de alergia a antgenos ambientales 8. La IRA puede ser causa de inflamacin sutil en el endotelio (recubrimiento interno de las arterias) Una investigacin con ratones infectados con virus de la Influenza tipo A, una de las infecciones virales respiratorias comunes a cualquier edad, revel que el colesterol de alta densidad o HDL, pierde sus propiedades anti-inflamatorias durante la fase aguda de la infeccin viral (35). El coles terol HDL es la fraccin benfica del colesterol del organismo que nos protege contra el de baja densidad o LDL, grasa perjudicial que tiende a oxidarse, a producir la placa ateromatosa en las arterias y es causa de las enfermedades cardiovasculares. Valga la pena aclarar que estos resultados no son producidos por el virus mismo, sino por la inflamacin sistmica que desencadena. Otra investigacin reciente sugiere que las infecciones frecuentes del nio podran estar contribuyendo al desarrollo de enfermedades cardio vasculares y dao del endotelio (recubrimiento interno de las arterias) tan temprano como desde la niez (36). Estudios como stos nos alertan sobre una preocupante realidad: la alergia y las IRAs que la complican y que son recurrentes en los nios, pueden estar causando lesin sutil de las arterias 295

y esto puede ser el inicio de placas de ateroesclerosis y accidentes cardio vasculares en un futuro. Por todo lo anterior, es conveniente que el nio alrgico o en alto riesgo de serlo no sufra IRAs recurrentes. Adems, si los padres de cada nio alrgico que sufre IRAs recurrentes sintieran como propio el sufrimiento fsico que estos nios tienen con cada infeccin respiratoria, estoy seguro que procuraran evitarlas a toda costa. Los sntomas de un nio alrgico con IRA son en todo sentido exagerados: fiebre alta, ms dolor, obstruccin nasal casi total, tos exasperante, prurito insoportable en la piel y en la nariz, desasosiego Un ejemplo caracterstico de todo lo anterior, es el del nio menor a los 3 o 4 aos de edad, con IRAs recurrentes que asiste a guardera o jardn. Es cierto que muchos padres no tienen la posibilidad de que su hijo sea cuidado en casa por una persona o un familiar, pero otros s la tienen y de beran tomar esa excelente opcin, al menos temporalmente, mientras sus vas respiratorias fuertemente atacadas por los virus se desinflaman y su sistema inmune se estabiliza, lo cual puede tomar algunos meses. Adems, mientras sea posible, un nio con alto riesgo de desarrollar asma, no debe ir a la guardera en sus primeros tres o 4 aos de edad. Con todos estos elementos me atrevo entonces a lanzar la siguiente pla taforma de trabajo del mdico pediatra y de los padres de familia: Responsabilidad del pediatra: 1. Hacer labor educativa acerca de cmo prevenir la enfermedad alrgica 2. Hacer un uso correcto de los antibiticos (incrementan el fenmeno alrgico) 3. Hacer y propiciar un manejo correcto del nio alrgico 4. Identificar oportunamente al nio en alto riesgo de sufrir asma, bajo las siguientes pautas: * Antecedente familiar, bien sea que uno de sus padres o uno de sus hermanos haya sufrido asma
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* Reflujo gastro-esofgico a cualquier edad y de manera especial, aquel de presentacin temprana (durante los tres primeros meses de vida) * Bronquiolitis antes de los dos aos de edad * Dermatitis atpica * Broncoespasmos repetitivos (tres o ms por ao) * Inmunoglobulina E alta Responsabilidad de los padres de familia, una vez conocido el riesgo de sufrir asma o alergia de su hijo: 1. Estimular la lactancia materna en vez del uso de la leche de frmula 2. Evitar el ingreso del nio a guarderas antes de los tres o cuatro aos de edad 3. Evitar los malos hbitos alimenticios 4. Evitar o reducir la exposicin a los factores ambientales perjudiciales Que quede claro, no estoy en contra de las guarderas, me parecen un buen recurso para las madres trabajadoras; estoy en contra de la actitud pasiva de algunos padres y mdicos frente a un nio alrgico que sufre una y otra y otra IRA, mxime cuando cada episodio termina con broncoespasmo o con infecciones bacterianas contra las cuales se tiene que usar antibiticos. Algunos paps y mdicos inclusive, piensan que el sufrir IRAs recurrentes fortalece el sistema inmune del nio y que es beneficioso; ustedes, estima dos lectores se han dado cuenta que no es as. Otros padres de familia envan a sus hijos a guarderas o jardines, no por necesidad fsica, sino por el supuesto estmulo en el desarrollo psicomotor del nio, algo que tambin cuestiono. Nadie ha demostrado que los nios que ingresaron a jardn o guardera tempranamente en su vida tengan un mejor desempeo posteriormente en el colegio o en su vida. El posible be neficio que algunas mams argumentan en cuanto al desarrollo social e in telectual del nio que tempranamente asiste a guarderas, nunca compensa las secuelas dejadas por la alergia y las infecciones repetitivas de los odos, a veces por el resto de la vida. Tambin es cierto que este posible efecto beneficioso queda ensombrecido si tenemos en cuenta las necesidades fi siolgicas bsicas de todo ser humano, descritas en el captulo anterior, 297

necesidades que se cubren solo con un estado fsico saludable del nio y con padres amorosos que dediquen tiempo a sus hijos. La salud de nuestros hijos es una responsabilidad de nosotros los paps y un derecho fundamental de los nios que implica un compromiso con la vida; por alguna razn, ella nos encomend la criaza de ese maravilloso ser humano que es nuestro pequeo hijo. Son ellos los que van a sufrir una enfermedad o a disfrutar su salud, y eso en gran parte depende de nuestra actitud. Un nio campesino sufre en promedio una o dos IRAs por ao, en cam bio, el de guardera sufre un promedio de 6 a 12; sto, por supuesto, tiene que ver con la diferencia en la calidad del ambiente en que viven estos dos nios. En la ciudad, el aire que se respira est contaminado, lo cual es motivo de inflamacin de las mucosas respiratorias, que a su vez las hace vulnerables a las IRAs y a las alergias, como lo expuse ampliamente en un captulo anterior; y algo que definitivamente aumenta el problema para el nio de guardera, es el contacto fcil con los virus. Suele suceder por ejemplo, que un nio sufre IRA y sin acabar de salir de ella es contagiado por una nueva infeccin que otro nio llev a la guardera y luego con otra y as sucesivamente Esto no es un evento normal! Mencionaba que se han reportado datos investigativos que concluyen que las IRAs de la niez protegen contra el fenmeno alrgico; mi opinin es que ocurre precisamente lo contrario y por lo tanto, recomiendo tratar al mximo de evitarlas. No es cierto que las IRAs fortalezcan al sistema inmune y que los nios con IRAs frecuentes, como el nio de guardera, sufra menos alergias. En mis observaciones de tantos aos, he podido ob servar que por lo menos ellos terminan padeciendo rinitis crnica o hiper trofia de su adenoides. Nuevamente volvamos hacia el nio campesino, este sufre una IRA por ao y no tiene ms alergias que el nio citadino, ni tiene su sistema inmune ms frgil; por el contrario, es ms fuerte, y si eventualmente sufre una IRA, sus sntomas son leves, a diferencia del nio atpico que vive en la ciudad. Estimados padres de familia, abstnganse de enviar a las guarderas a sus hijos alrgicos o en alto riesgo de serlo al menos en sus 3 primeros aos de edad si con cada IRA hace crisis de broncoespasmo (como si fuera un asmtico), y no lo hagan sino hasta ms tarde si ese nio ha sido declarado como asmtico. Los invito a meditar sobre la nueva conducta social
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de enviar a sus hijos a guardera tempranamente en sus primeros meses o aos de vida, que en s misma, es un acto anti-natura. Lo normal es que un nio permanezca cerca de su madre durante sus primeros aos, tal como los otros mamferos ms desarrollados lo hacen en su ambiente natural. Las ms recientes investigaciones han encontrado que es en esa edad, la de las guarderas, cuando es ms evidente el fenmeno causa y efecto entre las IRAs y el asma (37). Ya la literatura mdica ha descrito que un nio tiene alto riesgo de desarrollar atopa (alergia), si uno de sus padres o hermanos tiene historia de asma, si sufri infeccin respiratoria importante tipo bron quiolitis en sus dos primeros aos de vida; lo es an ms, si su madre le administra en su dieta una alta ingesta de grasa poli-insaturada; este nio tendr, indudablemente, ms posibilidades de desarrollar asma en la edad preescolar (38). La grasa poli-insaturada son los cidos omega-6 de los acei tes usados comnmente en nuestro medio para las frituras (exceptuando el aceite de canola y oliva), de la leche de vaca y de las carnes de animales alimentados con concentrados. Recuerden que por este tiempo, (antes de los 4 aos de vida), el sistema inmune del nio est en maduracin y un problema inflamatorio repetitivo como son las IRAs recurrentes, puede desviarlo definitivamente hacia las alergias, causando otro de los crculos viciosos que hemos descrito en esta obra, porque es el nio alrgico el que sufre fcilmente infecciones respi ratorias recurrentes. Los datos epidemiolgicos sugieren en definitiva, que la inflamacin de las vas respiratorias resultante de las infecciones virales, contribuye fuertemente a la patognesis (formacin) del asma (39), hecho que en mi opinin puede ser agravado por otros factores coyunturales, por ejemplo, el uso de antibiticos, el reflujo gastro-esofgico, los malos hbitos alimenticios, la polucin, padres fumadores, el exceso de vacunas, etc. Los lectores entendern que bajo estas circunstancias, no existe ni exis tir una vacuna que proteja a los nios contra todas las IRAs posibles o que la vacuna de la gripa sea la solucin. La vacuna contra la Influenza, escasamente puede protegerlo contra una infeccin especfica, la influenza, la que a menudo no es la ms importante en el tiempo de invierno, el tiempo de las infecciones respiratorias. Otras infecciones causadas por los virus Sincitial respiratorio, Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, etc., pueden ser ms frecuentes y dar cuadros clnicos tan graves o ms que el de la Influenza. 299

La cuestin no es vacunar al nio contra todos los agentes de posibles enfermedades infecciosas, hecho que nunca se lograr. La estrategia debe encaminarse a evitar el contacto con las mismas o mantener las mucosas del nio desinflamadas con un sistema inmune normal, no defectuoso en su funcionamiento. Un nio con sus mucosas inflamadas, malos hbitos alimenticios o mal nutrido y alrgico es presa fcil de cualquier infeccin viral. Con los virus sucede lo mismo que con las bacterias: el virus no es nada, el terreno lo es todo, como lo preconizan importantes escuelas mdicas naturistas. Mi constante observacin es que la desinflamacin de las mucosas y de todo el organismo, adems de la buena nutricin del nio, son las mejores fortalezas que un nio tiene para reducir la incidencia de las infecciones virales respiratorias y no la vacunacin contra las mismas. Un nio desin flamado o no alrgico sufre IRAs leves y eventuales; en cambio un nio inflamado, alrgico y mal nutrido, como en realidad estn muchos nios en la actualidad, presenta frecuentes episodios de infecciones virales, a veces graves, incluso si estos nios fueron vacunados contra la Influenza. Para muchos pediatras y paps, es familiar el hecho paradjico de que un nio sufra una fuerte infeccin respiratoria con fiebre alta, justo despus de vacunar al nio contra la influenza. Recordemos que el intestino es la principal fuente de IgA, la inmunoglobulina que nos protege de las alergias y de las infecciones intestinales, respiratorias y genitourinarias (en la mujer). Pues bien, ya se ha demos trado en humanos que niveles adecuados de esta inmunoglobulina en las vas respiratorias, nos protege contra las neumonas (40, 41) y contra las infecciones virales en general, es decir, que para reducir la incidencia de infecciones respiratorias del nio, primero debemos desinflamar el intesti no, la fuente principal de la IgA. Aunque el caso del nio asmtico puede ser el ms conmovedor y preocu pante, tanto para los paps como para el pediatra, en realidad corresponde a la minora de los casos. La mayora son nios alrgicos no asmticos que sufren IRAs recurrentes, a menudo complicadas con infecciones bacteria nas entre las que figuran la sinusitis, la otitis y la amigdalitis; he aqu el problema ms comn que tiene que enfrentar el pediatra.
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Ciertamente que la incidencia de otitis media aguda en los nios meno res de 2 aos, puede alcanzar porcentajes tan altos como del 90%, segn algunos estudios (42, 43), lo que significa que la mayor parte de esa poblacin tuvo que ser sometida a un tratamiento con antibitico. Y ms preocupante an, es saber que aproximadamente el 50% de los nios con infecciones del tracto respiratorio (resfriado comn, infecciones del tracto respiratorio superior como faringitis y bronquitis), llegan a ser tratados con antibiti cos que no son necesarios, segn Nyquist AC. y colaboradores (44). La con clusin de su artculo dice textualmente: la prescripcin de antibiticos para nios con diagnstico de resfriado, infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis, condiciones que tpicamente no se benefician con los antibiticos, representa una proporcin importante del total de las pres cripciones de antibiticos a los nios en los Estados Unidos, cada ao. Una investigacin especialmente conmovedora para m, revel los si guientes resultados: lactantes (estudio sobre 2253 bebs), en su primer ao de edad, consumieron antibiticos durante 41.9 das y en su segundo ao 48 das en promedio (45). Y es que en verdad preocupa una realidad tan absurda como que el antihistamnico, el antibitico y la comida chatarra sean actualmente parte regular de la lonchera o de la media maana de muchos nios. Ya se sabe que la respuesta Th2 (la de las alergias), la que el nio normal mente desarrolla especialmente en los cinco primeros aos de vida, tiende a modularse durante ese tiempo, terminando con un logro en su respuesta inmunolgica como es la tolerancia a los alergenos (46); tal vez por eso, es normal por esta poca un nivel variable y no muy alto de IgE. Expertos en la materia como son los profesores Patrick G. Holt y Peter D., de la Universidad de Western, Australia, en una reciente publicacin (47) dicen textualmente:
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...si este proceso es alterado de cualquier manera por los factores ambientales, el resultado puede ser la consolidacin de una respuesta transitoria de las clulas T en una memoria polarizada Th2.as, los eventos que ocurren sobre perodos relativamente cortos durante la niez temprana, tienen el potencial de programar los fenotipos respondedores, los cuales pueden interactuar y manifestarse como enfermedad (asma) ms tarde en la vida. La montaa de evidencia de que el fenotipo jadeador (broncoespasmo a repeticin) de la niez temprana, tienden a ser lo mismo posteriormente, durante su vida de adulto, provee una razn imperativa para la intervencin temprana, tendiente a romper el crculo vicioso. Es decir, que los broncoespasmos de la niez, posiblemente representen el asma del adulto y que diversos factores ambientales finalmente pueden en una poca de la niez, inclinar la respuesta inmune normal, hacia una respuesta anormal de las alergias, y eso atae en gran parte a la respon sabilidad de los padres del nio y del pediatra. Muchos nios se estn quedando con una respuesta alrgica indefinidamente, por la omisin de padres descuidados o carentes de informacin, pero tambin por falta de la importante asesora que deben aportar lo mdicos en la consulta o a travs de programas institucionales ideados para ese fin o a travs de las recomendaciones idneas y personalizadas del pediatra. Estos conceptos advierten a todos los padres de familia, que la franja de los primeros aos de vida del nio es un perodo de vulnerabilidad y por lo tanto, debe ser tratada con diligencia y no de cualquier manera, y nunca dejada al azar. La obesidad El exceso de tejido graso por s mismo incrementa los niveles de marca dores pro-inflamatorios en la sangre, en otras palabras, la obesidad inflama a todo el organismo. Esta inflamacin parece que es el factor ms impor tante para que el nio obeso sufra asma, ms frecuentemente que el nio no obeso. Observar la enfermedad alrgica a travs de la prctica clnica, tambin me ha permitido deducir que no solamente el asma se incrementa o se agrava con la obesidad, tambin se agrava la rinitis y la dermatitis.
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Y otra vez, muchos nios con sobrepeso u obesos considerados asm ticos o alrgicos, responden de manera espectacular al corregir sus malos hbitos alimenticios y al reducir su peso. Lo cierto es que casi siempre me quedo sin saber que fue lo que mejor al paciente, si la correccin de sus hbitos alimenticios o la reduccin de su peso; posiblemente las dos cosas. No obstante, al confrontar el problema con los padres para lograr el xito en la reduccin de peso del nio, me preocupan las siguientes situacio nes: 1. Que haya falta de autoridad paterna a la hora de exigir las normas; la buena alimentacin no es negociable con los hijos, ni tampoco debe ser motivo de complacencia. Muchos padres a menudo terminan obedeciendo y complaciendo a su hijo 2. Ignorancia paterna acerca del tema. No saber los principios de una alimentacin saludable es un gran obstculo a la solucin 3. Muchos malos hbitos alimenticios de los padres son a menudo considerados normales, de generacin en generacin. Eliminar viejas convicciones tambin puede ser difcil para unos padres 4. La constancia paterna cuando se trata de implantar un hbito alimentico definitivo. Unos das si y otros no, no fuciona! 5. El amor y la paciencia de los padres, ingredientes indispensables. Ahora, con el estilo de vida de muchos padres, muy poco tiempo tienen para sus hijos, es la empleada del servicio o la abuela las que suelen encargarse de la alimentacin del nio, y ellas suelen ser complacientes. Muchos padres no tienen tiempo para hacer un ritual familiar y clido con cada comida principal del da 6. El ejemplo mismo de los padres para implantar un mismo estilo de alimentacin saludable para toda la familia. No debe haber un men para cada miembro de la familia ni uno para el nio y otro para el pap. En cambio no me preocupa la actitud de rebelda de los menores o de furia de algunos preadolescentes cuando les explico en qu consiste un buen hbito alimenticio. Creo que el nio no es el problema, lo es la actitud 303

paterna cuando no cumple una de las anteriores consideraciones. Los nios son muy receptivos e inteligentes para asimilar el concepto, especialmente si el pediatra se dirige a l y se lo explica personalmente, dndole seguri dad y garanta de que todo va a salir bien y hacindole entender que es para la curacin de su enfermedad. Soy contundente en explicarles a los padres que mientras el nio no reduzca su peso, la mejora de la enfermedad alrgica puede ser mnima o incluso nula. Siempre les sugiero que practiquen deporte; no practicar deporte se aso cia tambin a niveles sanguneos de marcadores pro-inflamatorios ms altos cuando se compara con los nios activos fsicamente. Desafortuna damente, como lo dije en algn momento, nunca el nio citadino fue tan sedentario como en estos tiempos. El deporte moderado disminuye adems la incidencia de infecciones respiratorias (48), las infecciones ms frecuentes del nio alrgico. Resumen Los antibiticos, las vacunas y los virus respiratorios, sin lugar a du das son factores que incrementan la inflamacin del nio, y todo confluye a que bajo ciertas circunstancias coyunturales, pueden agravar o incluso inducir el fenmeno alrgico. Desafortunadamente, son factores que no siempre se pueden evitar. La prescripcin del antibitico es una responsabilidad exclusiva del m dico; se presume la idoneidad del profesional y que el paciente debe aten derla y por supuesto, sera arriesgado no hacerlo. He aqu una primera fuente de errores en el diario manejo del nio alrgico. Una segunda causa la constituyen los centros privados de vacunacin y la publicidad por diferentes medios de comunicacin, que fomentan es quemas rgidos con nfasis en la administracin de las ltimas vacunas inventadas, vendiendo la idea de que cuantas ms vacunas se adminis tren, mejor. Hemos soportado incluso publicidad intimidatoria por todos los medios de comunicacin y de los mismos centros de vacunacin, para
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que los padres apliquen las vacunas a sus hijos, sobre un supuesto riesgo inminente de que sufrirn infecciones graves en caso de no hacerlo segn sus indicaciones. La tercera situacin es el contagio con los virus que causan enfermedades respiratorias; evitarlo, puede implicar decisiones complejas como retirar al nio de la guardera; la dificultad para cumplir tal requisito por parte de las mams trabajadoras, es obvia. Y en medio de todo, algo bueno puede haber: podra ser que el jardn o la guardera no sean las causas de las IRAs recurrentes de un determinado nio, sino los malos hbitos alimenticios, el consumo indiscriminado de antibiticos, la enfermedad alrgica activa, etc., lo cual puede ser solucionable. Tanta opinin pblica y tanto criterio mdico confumden a la gente; lo cierto es que el nio est cada vez ms enfermo y nosotros los pediatras nos hemos quedado en la polmica solamente. Yo sostengo con vehemencia que la mejor manera de defender al nio de las infeccione virales, bacterianas, de la misma enfermedad alrgica e incluso de otras enfermedades ms graves a posteriori, es nutrindolo saludablemente y evitando en su niez todo factor que lo inflame. El otro factor de riesgo que puede incrementar el fenmeno alrgico es la obesidad, condicin clnica comn en el nio citadino, cuyas causas pueden ser los malos hbitos alimenticios y el sedentarismo. He aqu la responsabilidad de los paps y de los pediatras. No puedo negar que me queda un sin sabor al saber que estas dos condiciones estn aumentando en el mundo entero. Hasta aqu, ustedes estimados lectores, han captado el contexto comple to acerca de la enfermedad alrgica y en general de las enfermedades de los rganos expuestos al medio ambiente. Tambin tienen una informacin valiosa acerca de algunas manifestaciones clnicas importantes que puede producir la inflamacin sistmica en el nio, solo basta poner en prctica los conocimientos adquiridos, teniendo en cuenta que para conservar la salud, se necesita una labor continua durante toda nuestra existencia; con servar la salud es propio del diligente, a la enfermedad cualquiera puede llegar.
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Todava podemos alimentarnos saludablemente, aun se puede vivir sin enfermedades crnicas la mayor parte de nuestra expectativa de vida, y sobre todo, aun se puede tener hijos sanos y felices; el secreto est en el conocimiento de los conceptos mdicos bsicos para conservar la salud, y en aferrarse a las leyes que la madre naturaleza impuso en nuestro camino evolutivo.
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lAS PRUEBAS COMUNES DE ALERGIA:
CUANDO SE JUSTIFICAN Y CUANDO SON VALEDERAS?
Para entender el origen y la forma como se desarrolla el fenmeno alr gico debo exponer, en forma resumida, ciertos conceptos relacionados con la inmunologa, esa importante rama de la medicina que ha sido desarro llada en los ltimos aos y que nos explica la forma cmo evoluciona una enfermedad inflamatoria como lo es la alergia, aunque una explicacin completa aun no se haya producido. Bases inmunolgicas de la enfermedad alrgica Por definicin, el fenmeno alrgico se produce cuando interviene la IgE solamente; sin embargo, el fenmeno clnico de la alergia, tambin pude ser producido por otras inmunoglobulinas o por unas clulas llamadas lin focitos citolticos. Otras veces se desconoce su mecanismo de produccin, y cuando ello sucede, la medicina moderna prefiere llamarle hipersensibi lizacin en vez de alergia o sencillamente el nombre de la enfermedad y con la aclaracin IgE negativa, por ejemplo, asma IgE negativa, rinitis IgE negativa, etc. Ello nos advierte de antemano que las pruebas de alergia en piel y en sangre, que cuantifican los niveles de IgE, al resultar normales o negativas no reflejan muchas veces la realidad, y muchos diagnsticos no se podran hacer por este mtodo. Recuerden que existen dos grandes grupos de antgenos que pueden cau sar la reaccin alrgica: los antgenos alimentarios y los aeroalergenos; sto es, las partculas que comemos y las que respiramos. 313

LAS PRUEBAS COMUNES DE ALERGIA: CUANDO SE JUSTIFICAN Y CUANDO SON VALEDERAS?
Veamos cmo sucede esta reaccin antgeno-anticuerpo: una clula del sistema inmune llamada clula presentadora de antgeno hace el reco nocimiento inicial del antgeno; esta clula lo presenta a otra, que es un linfocito, llamada clula Th0, que una vez estimulada sigue una lnea de desarrollo segn sean las necesidades inmunolgicas del momento y cuyo resultado final son las clulas Th1, Th2 y Thr, que a su vez se multiplican en clones, como formando ejrcitos de clulas con la misma informacin inmunolgica que su antecesor. Al desarrollo de cada una de estas lneas de linfocitos se denominan tambin va Th1, Th2 o Thr. Se estn descu briendo otras clulas diferentes. Esperando nuevas investigaciones, en adelante me referir fundamentalmente a los conceptos inmunolgicos ya establecidos sobre las tres lneas de desarrollo Th1, Th2 y Thr. Cada clula madre (Th1, Th2 y Thr) produce ciertas sustancias que se llaman interleuquinas (ILs), las cuales actan sobre otras clulas o sobre otros rganos, produciendo diversas reacciones fisiolgicas y fisiopatol gicas. Las reacciones fisiolgicas conservan la salud; las fisiopatolgicas, por el contrario, producen enfermedad. Las ILs entonces, son sustancias que cumplen mltiples funciones en el metabolismo y en los sistemas in mune, neurolgico y endocrino. Figura 1. Figura 1
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Deseo destacar los dos prrafos siguientes, porque sintetizan la reaccin inmune denominada alergia: En el caso de la enfermedad alrgica, la reaccin inmunolgica se va por la va de los linfocitos Th2; sus clones celulares producen la IL-4, IL-5-, IL-6, las cuales estimulan la actividad de una clula llamada linfocito B, que a su vez se replica y se encarga de la produccin de los anticuerpos entre los que figura la IgE; sta se une a un antgeno, como puede ser la protena constitutiva del caro, conformando el compuesto antgenoanticuerpo, el cual estimular al mastocito, clula que produce ms de 20 sustancias inflamatorias, entre ellas la famosa histamina, causa de gran parte de los sntomas alrgicos. Resumiendo, la secuencia de la reaccin alrgica por la va Th2 es la siguiente: Clula presentadora de antgeno compuesto antgeno-anticuerpo mastocito histamina. clula Th0 clula Th2 IgE linfocito B ILs
Esta es la reaccin en cadena que la inmunologa moderna cataloga como alergia, simplificada en unos tantos renglones. La va de los linfocitos Th1, por otra parte, estimula a dos clulas, al ma crfago y al linfocito citoltico, conocido como CTL. Los macrfagos son clulas gigantes, diseadas para engullir, protegindonos de diversas in fecciones o elementos dainos y el linfocito citoltico, como su nombre lo indica, destruye clulas de nuestro organismo que estn deterioradas o infectadas. Esta va se conoce como inmunidad mediada por clulas o va Th1. En situaciones anormales, las clulas Th1 pueden, sin embar go, sobre-estimular al CTL y ser causa de problemas inflamatorios contra nuestro propio organismo. Aunque esta va se estimula comnmente con los virus y con las bacterias, no se sabe con exactitud bajo qu condiciones los CTL se pueden estimular con los antgenos externos (aeroalergenos y alimentos) y producir reacciones de hipersensibilidad, es decir, una res puesta inmune anormal que resulta en inflamacin tambin. Los linfocitos Thr, por el contrario, son las clulas que intervienen en la desinflamacin; una de sus ILs, el Factor de Crecimiento Transformador 315

Beta, (TGF- del ingls Transforming Growth Factor Beta), es uno de los mejores anti-inflamatorios que posee el organismo. Esta IL apacigua la funcin de las clulas Th1 y Th2. Figura 2 Figura 2.
CPA: es la clula encargada de presentar el antgeno a una clula madre de las clulas T, la clula Th0. Ntese que entre las clulas Th1 y Th2 existe una inhibicin mutua y que las clulas Thr inhiben a las clulas Th1 y Th2 simultneamente; precisamente, esta funcin inhibitoria o reguladora es la que le da su nombre de clula reguladora. Las clulas Th2 estimulan al linfocito B para la produccin de IgE, al mastocito (la clula productora de histamina) y al eosinfilo (otra clula involucrada en las alergias). La estimulacin o la inhibicin entre las distintas clulas se hacen gracias a interleuquinas estimulantes o inhibidoras.
Las dos clulas, Th1 y Th2, son estimuladas por diferentes antgenos, y en trminos generales su activacin produce inflamacin; se activan cuan do un antgeno es reconocido por el sistema inmune como extrao. Las clulas Thr, por el contrario, se activan cuando el sistema inmune necesita tolerancia a un antgeno o cuando existe inflamacin. Pero en el organis
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mo, normalmente estn presentes los tres tipos de clulas para mantener la homeostasis inmunolgica, es decir, el estado de equilibrio entre la ame naza y la accin, as como su regulacin. En trminos generales, todas las reacciones de inflamacin se llevan a cabo por estas dos vas (Th1 y Th2), es decir, que todas las enfermedades inflamatorias como la alergia, el intestino irritable, la gastritis, las autoin munes (reumatismo, lupus, esclerosis mltiple, etc.), las de origen infec cioso, etc., implican alteracin de estas dos vas en conjunto o por sepa rado. El fenmeno clnico denominado alergia, suele relacionarse princi palmente con los problemas respiratorios y de la piel; ciertamente es ms comn esperarlo en estos rganos, pero la inflamacin de la vagina y del intestino, otros dos rganos expuestos al medio ambiente y cuyos estados inflamatorios podra tener conexin con la enfermedad alrgica, pocas ve ces son tenidos en cuenta por parte del mdico; por ejemplo, aunque el intestino puede reaccionar por la va IgE en caso de alergia a un alimento, existen varias situaciones inflamatorias de este rgano, cuyo origen no es claro, a las que la medicina moderna prefiere denominar reacciones de hipersensibilidad, queriendo decir con ello que son mediadas por una res puesta inmunolgica anormal (Th1 o Th2), pero no por intervencin de la IgE; estas son las siguientes: Colitis inducida por alimento del nio menor a los tres meses de edad: Los sntomas suelen empezar en cualquier momento despus de la primera semana de nacido; usualmente se relacionan con la ingesta de una frmula hecha a base de leche de vaca o de soya, aunque eventualmente la podra sufrir un lactante que recibe solamente leche materna. El snto ma primordial es diarrea escasa con moco y a veces con sangre en escasa cantidad y varias veces al da. Los pacientes por lo general, se vuelven tolerantes despus del ao de edad desapareciendo dichos sntomas. Colitis inespecfica: No es mediada por IgE y se presenta tambin en los primeros meses de vida del lactante. Puede o no haber diarrea y el paciente puede lucir aparentemente bien, sin signos de enfermedad. Una de las caractersticas es que la materia fecal puede tener sangre micro o macroscpica, lo cual significa que la sangre solamente se aprecia en el microscopio en el primer caso y que se la puede ver a simple vista en el 317

segundo. Lo mismo que el caso anterior, tambin suele mejorar despus del ao de edad. Sndrome de mala absorcin, (excluye a la enfermedad celiaca produ cida por el gluten). Suele estar asociado a la ingesta de una de las frmulas infantiles a base de leche de vaca o de soya, pero puede estarlo a la ingesta de huevo, trigo, etc.; su caracterstica ms importante es la diarrea crnica. Es ms comn en los primeros meses de vida. Aunque el sndrome de mala absorcin se asocia caractersticamente a diarrea crnica, segn lo descrito por la literatura mdica, ustedes se dieron cuenta en diferentes captulos que la variedad de sndrome de mala absorcin no asociada a diarrea, si no a defecaciones blandas y frecuentes, es mucho ms comn y suele pasar desapercibido, tanto por el mdico como por los padres del nio. Enfermedad celiaca: Tambin es una enfermedad no mediada por IgE y se produce por hipersensibilidad a la gliadina, la porcin soluble del gluten, protena encontrada en la avena, centeno, cebada y trigo. En estos casos la reaccin inmunolgica parece ser mediada por la va Th1. Reflujo gastroesofgico: Se caracteriza por vmito frecuente, en la ni ez es ms comn en los primeros aos de vida, y de manera especial en los primeros meses. Se relaciona comnmente con hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca, y eventualmente a las de la leche de la misma madre en el caso del lactante amamantado. Las enfermedades intestinales anteriores son fciles de identificar y de clasificar, pero en la prctica no representan la mayora de los trastornos digestivos inflamatorios como ustedes pudieron darse cuenta en los captu los anteriores; yo dira que representan la minora de los casos. La mayora de los problemas digestivos de estos nios se relacionan con la leche de vaca, son IgE negativos y se acompaan de sntomas y signos clnicos inespecficos y sutiles, incluso sin repercusiones en el peso, es precisa mente por eso por lo que casi nunca son clasificados como enfermedad y mucho menos como alergia a un alimento, no obstante tengan una gran importancia clnica.
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Pruebas de alergia Dije que los rganos expuestos al medio ambiente que potencialmente pueden reaccionar contra sustancias externas, son bsicamente el tracto respiratorio, el tracto digestivo, la piel, las conjuntivas y la vagina, es decir el sistema mucocutneo. Cada rgano tiene una manera caracterstica de reaccionar ante la presencia de estas sustancias consideradas extraas por el sistema inmune; por ejemplo, cuando las vas respiratorias reaccionan contra una sustancia inhalada, lo hacen frecuentemente a travs de la va IgE, pero inclusive estas mucosas pueden no hacerlo de esta manera, como ya lo expliqu anteriormente. Aproximadamente el 40% de los pacientes adultos asmticos o con der matitis atpica (alrgica), pueden ser IgE negativos o sea no alrgicos des de el punto de vista de los estudios inmunolgicos que de rutina se aplican para estos casos, pero s alrgicos desde el punto de vista clnico. Parece que en la niez, el porcentaje de pacientes asmticos IgE negativos es solo del 10% (1); el paciente asmtico representa la minora de los nios alrgi cos y requiere cumplir unos parmetros clnicos y ciertas pruebas de fun cin pulmonar para catalogarlos como tal. Esta aclaracin la hago porque frecuentemente tanto el mdico como los padres catalogan al nio como asmtico, sencillamente porque ha manifestado algunos broncoespasmos secundarios a las infecciones virales respiratorias agudas. En el nio alrgico, la reaccin mediada por IgE es directamente proporcional a la edad: menos posible cuanto menor sea el nio y lo es ms, a mayor edad. Durante los primeros 5 o 6 aos de vida, un incremento leve de IgE pue de ser incluso normal y un incremento leve para esta edad puede ser varias veces mayor que la referencia que da el laboratorio. Valores de referencia: Neonatos hasta 1.5 UI/ml Nios de 0 a 1 ao hasta 15 UI/ml Nios de 1 a 5 aos hasta 60 UI/ml Nios de 6 a 9 aos hasta 90 UI/ml Nios de 10 a 15 aos hasta 200 UI/ml 319

Sepan ustedes que sobre la utilizacin de estas pruebas, la opinin de un pediatra puede diferir de la del alerglogo, neumlogo, gastroenterlogo o inmunlogo. Es conveniente por ello, que el lector conozca de primera mano las dificultades o los errores que se pueden presentar en las interpre taciones de las pruebas de laboratorio comnmente empleadas y por ende, la limitacin que ellas realmente ofrecen para un diagnstico correcto. Se trata de lo siguiente: Primero: Es comn que por debajo de los 6 aos los nios alrgicos tengan las pruebas de alergia en piel negativas, hecho que resta importancia a las pruebas cutneas y a la cuantificacin de IgE total en sangre en esta edad. En trminos inmunolgicos se considera a un nio alrgico cuando la reaccin inmune produce IgE; pero en trminos clnicos suele llamarse as a todo nio con sntomas alrgicos, cuya reaccin inmune puede o no ser mediada por IgE, de tal manera que un nio puede ser alrgico desde el punto de vista clnico ms no inmunolgico. Segundo: La mayora de los nios menores a los 6 aos de edad con sntomas alrgicos en las vas respiratorias, digestivas y en la piel, mejoran o curan completamente con una alimentacin adecuada y con tratamiento homeoptico, otro hecho que le resta importancia a las pruebas indicadas en piel o en sangre. Tercero: nunca practico pruebas de alergia, ni solicito niveles de IgE en la primera consulta. Primero desinflamo al paciente y corrijo sus malos hbitos alimenticios. Si despus de esto el paciente contina con sntomas y encuentro niveles altos de IgE, posiblemente practique las mencionadas pruebas. Sobre este punto concreto, el lector debe saber que las pruebas que co mnmente se practican en piel, cuantifican las reacciones mediadas por IgE y reflejan casi en su totalidad la IgE universal, es decir el nivel de IgE en sangre, lo cual significa que si existe un nivel de IgE total muy alto en sangre, lo ms probable es que las pruebas cutneas arrojen resultados positivos y que si los niveles de IgE total en sangre son normales o ligera mente altos, los resultados en piel sern negativos o dudosos. Las pruebas de IgE especfica en sangre, utilizadas para investigar un antgeno deter
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minado, tambin estarn supeditadas al nivel de la IgE total. Por lo tanto, el examen elemental para comenzar un estudio, es una IgE total en sangre; del nivel informado depende si se realizan las pruebas de piel o de sangre, en busca de alergias especficas. Esta aclaracin la hago porque he visto nios a quienes se les ha practicado pruebas de alergia en piel o en sangre, con IgE total normal o ligeramente elevados. Se asume en trminos generales, que la respuesta inmune a los aeroaler genos se desarrolla en el tracto respiratorio y a los alimentos en el tracto digestivo, pero que en la generalidad de los casos, esa respuesta inmune se detecta en la sangre; por lo tanto, el hallazgo positivo de una respuesta en la piel a los aeroalergenos o a los antgenos alimentarios ser consecuencia de una informacin contenida en la sangre. Cuarto: El asma y la dermatitis atpica generalmente coinciden con marcadores inflamatorios en sangre, pero contrariamente a este concepto, existen reacciones de tipo alrgico en el intestino que solamente son lo cales y no afectan el nivel de IgE total en sangre (2); lo mismo sucede en el ojo (3) y posiblemente en la nariz. Estos casos daran un nivel de IgE total normal, unas pruebas cutneas y de sangre tambin normales, pero el nio respondera con dolores abdominales, clicos o diarrea al ingerir un determinado alimento, en el primer caso, y con picazn de ojos y de nariz en el segundo y tercero, cuando al paciente se lo expone a un ambiente pol voriento, hmedo y fro, situaciones todas ellas que restaran importancia a las pruebas mencionadas. Quinto: Las pruebas de alergia en piel o en sangre no garantizan que los antgenos que resulten positivos dentro de la lista que se aplica sean los responsables de los sntomas alrgicos. Una prueba positiva a un antgeno en la piel o en la sangre solamente nos informa que existe una reaccin alrgica a este antgeno especfico, pero no que los sntomas sean atribui bles a esta causa. Para saberlo con exactitud, se debe someter al paciente a pruebas de reto antignico; es decir, que al ser inhalado un aeroalergeno o ingerido un alimento determinado, se advierte una clara relacin de causa y efecto en los sntomas; este procedimiento solamente se hace a nivel investigativo y no en la consulta ambulatoria. Se asume en general, que el nico mtodo confiable para el diagns tico de las alergias alimentarias es el reto antignico mencionado, en el 321

que se somete al paciente a comer la posible causa de su alergia. No es suficiente entonces, que las pruebas en piel o en sangre sean positivas. Muchos pacientes pueden tener estas pruebas positivas y sin embargo no reproducir los sntomas respiratorios ni digestivos al contacto directo con los antgenos testados en piel o en sangre. Este caso correspondera a un falso positivo (4), es decir, que si un alimento o una protena de insecto o animal domstico da una reaccin positiva en los test de piel, no significa necesariamente que los sntomas digestivos o respiratorios sean causados por stos. Las pruebas a los aeroalergenos en piel pueden dar falsos posi tivos y falsos negativos. Sexto: La gran mayora de los nios con manifestaciones de alergia, especialmente los menores a los 5 o 6 aos, no tienen un cuadro clnico lo suficientemente importante como para obligarnos a practicar las pruebas. Personalmente las encuentro tiles en los casos severos, cuando hay un fracaso en el tratamiento mdico inicial y tengan niveles de IgE moderada o severamente altos. Sptimo: Sabiendo que la enfermedad alrgica tiende a mejorar o curar espontneamente con el correr del tiempo en un determinado porcentaje de los casos, me atrevera a pensar que los efectos de la inmunoterapia (una especie de vacunas contra los aeroalergenos) podran ser nulos en muchos casos considerados como de buena respuesta. Sin embargo, en la prctica peditrica es muy comn ver pacientes sometidos a inmunoterapia sin ninguna mejora clnica; Cules pueden ser las causas?, mi opinin es la siguiente, primero: mala escogencia del paciente; en muchos de ellos no existe una razn que la justifique. Los niveles de IgE son normales o ligeramente altos, las pruebas de alergia en piel fueron negativas o inter pretadas como positivas sin serlo realmente, o sencillamente fueron falsos positivos o el aeroalergeno detectado no es la causa real del problema. Segundo: asumiendo que las pruebas en piel o en sangre son fuertemen te positivas para ciertos aeroalergenos, la inmunoterapia especifica contra ellos, tampoco garantiza la curacin del problema alrgico si no se tiene en cuenta a la hora de practicarla, el verdadero origen del problema; en el captulo 4 d 20 razones por las cuales las alergias respiratorias del nio en sus primeros aos de vida pueden tener un origen primario en el in testino. Ya est plenamente demostrado que la inflamacin intestinal se puede transferir desde el intestino a las vas respiratorias causando infla macin en las mismas, tornando hper-reactivo al sistema inmune local e
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incrementando la permeabilidad de la mucosa a las partculas del medio ambiente; dos hechos que de manera contundente favorecen y perpetan el fenmeno alrgico de las vas respiratorias. En mi opinin, el no tener en cuenta que el origen de la inflamacin en las vas respiratorias puede provenir del intestino, es la causa mayor de los fracasos de la inmunoterapia convencional. Siendo as, la inmunoterapia estara tratando solo la ltima parte de un proceso crnico, como lo es la sensibilizacin al caro o al epitelio del gato, etc., pero no la causa pri maria que perpeta el problema: la inflamacin intestinal. Es cuestin de lgica, si los rganos respiratorios continan afectados por la inflamacin transferida desde el intestino, los sntomas alrgicos no van a desaparecer; no obstante se haya desensibilizado contra el caro u otro aeroalergeno; eso sin contar con el aporte que puede estar haciendo la inflamacin sis tmica a travs de los malos hbitos alimenticios, su causa ms comn durante la niez. Para que el lector entienda este concepto tan importante, voy a referirme a un ejemplo diferente no relacionado con el tema, es el siguiente: de nada servira un medicamento para bajar los niveles de colesterol si el paciente no hace una dieta correcta y practica deporte. Volviendo al tema, de nada sirve la inmunoterapia si no se desinflama el intestino y se disminuye la inflamacin sistmica, dos factores que inflaman las vas respiratorias. Paradjicamente, todos los padres de un nio alrgico esperan encontrar la solucin en los test de alergia; creen que al encontrar un culpable (caro, polen, epitelio de animales, etc.) el problema se soluciona, ellos insisten en buscar la causa externa, cuando en realidad el origen que perpetua y agra va el fenmeno alrgico de las vas respiratorias puede estar oculto en el interior del organismo. La inmunoterapia especifica (contra un solo aeroa lergeno) en estos casos podra mitigar o abolir la respuesta inmune a ese determinado aeroalergeno, pero el organismo seguira generando alergia contra otros aeroalergenos mientras la inflamacin de las vas respiratorias persista. Este concepto nos deja una gran leccin: el paciente alrgico debe ser tratado de manera holstica, y la alergia de las vas respiratorias del nio menor es mucho ms que un caro o un pelo de perro.
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Me llama la atencin que a veces algunos pacientes llegan a la consulta con las pruebas de alergia en sus manos, cuya lista de respuestas anormales es cada vez ms extensa. Segn esta lista, estos pacientes no pueden res pirar el aire de este planeta y estaran limitados a comer solo unos tantos alimentos; eso me parece una exageracin, en la generalidad de los casos. Octavo: complementando el punto anterior, no debe indicarse inmuno terapia si las respuestas cutneas o en sangre no son fuertemente positivas y sin haber reducido o abolido previamente la inflamacin intestinal o sis tmica. Las pruebas de piel se cuantifican por el tamao de la roncha (avon) de jada en el sitio de inculo o aplicacin del antgeno. Cuando la roncha es igual o mayor a 7 mm de dimetro, la certeza de que ese o esos antgenos sean los culpables de los sntomas es casi del 100%. Las reacciones en la piel mayores a 3 mm pero menores a 7 mm en los casos de dermatitis atpica, son contradictorias en cuanto al desarrollo de sntomas con el reto alimentario, en cuyo caso podramos esperar una buena relacin causaefecto, pero tambin ninguna. El valor predictivo para los alimentos de una roncha en la piel igual o mayor a 3 mm, es solo del 50%, aunque el valor predictivo negativo de un resultado negativo es del 99% (5); sto significa que las ronchas en la piel dejadas por el test de alergia a los alimentos, cuando su dimetro est en tre 3 mm y 7 mm, solo en la mitad de los casos puede corresponder a una realidad de causa y efecto; pero cuando es inferior a 3 mm o no se produce roncha, casi con seguridad que no existe alergia a ese alimento, teniendo en cuenta la reaccin mediada por IgE solamente, que es lo que estamos testando. En otra investigacin se logr demostrar, sin embargo, que una roncha de 7 mm para el huevo y 8 para la leche de vaca o el man, tuvo valor pre dictivo positivo del 100% para alergia (6) y justamente, cerca de la mitad de las reacciones producidas por la ingestin de leche no son mediadas por anticuerpos especficos IgE (7), por lo cual se debe esperar que cerca del 50% de los casos de hipersensibilidad a este alimento, sean falsamente negativos, aun con sntomas de alergia.
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Ahora miremos qu dicen los expertos en asma y alergia en cuanto a las pruebas de piel o de sangre, llevadas a cabo para investigar las alergias de las vas respiratorias (8): Primero: Se recomienda preguntar a todo paciente asmtico sobre su ambiente domstico y ocupacional en busca de una relacin entre los sn tomas y la exposicin a alergenos (evidencia de nivel A, es decir, de gran valor investigativo). Segundo: La investigacin de causas de alergia es necesaria en todo paciente asmtico mayor de 3 aos (evidencia nivel A). La razn es por el beneficio que pueda producirse con inmunoterapia en caso de encontrar una reaccin fuertemente positiva. Tercero: Las pruebas en los nios asmticos menores a los 3 aos de edad se recomiendan, si el asma es persistente o recurrente y se presenta con sntomas severos que requieren un tratamiento anti-asmtico continuo o el cuadro clnico est asociado a trastornos extra respiratorios de origen alrgico; ello incluye una historia clnica compatible con alergias alimen tarias (evidencia nivel B o menor poder de evidencia). Para nios de 4 aos o menores, se denomina asma intermitente cuando los periodos de dificultad respiratoria se presentan en dos o menos das por semana y no se producen en la noche. La forma persistente se presenta en tres categoras: leve, moderada y severa. El estado leve implica ms de dos das por semana pero no diariamente y cuando las manifestaciones del asma lo despiertan una a dos veces por mes; en el estado moderado los sntomas son diarios o el nio se despierta tres o cuatro veces por mes y en el severo se presentan durante todo el da y en la noche lo despiertan ms de un da por semana (9). Tener en cuenta estas observaciones evita pruebas de alergia innecesarias. Cuarto: En los nios mayores a los 3 aos de edad, considerados asmti cos, se recomienda hacer test para caros, epitelios de gato, perro, plenes y hongos (nivel de evidencia A). Otros aeroalergenos investigados son las cucarachas.
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Quinto: En los nios menores de 3 aos deben hacerse pruebas para aeroalergenos (caros, gato, perro) y alimentos (leche de vaca, huevo, nue ces, soya, pescado, man) (nivel C, menor evidencia en la escala investi gativa). Como ven estimados lectores, la medicina no es tan fcil y mucho me nos la alergologa; no obstante, algunos conceptos que he procurado sean claros y sencillos, los tengo que aplicar diariamente en el manejo clnico de mis pequeos pacientes alrgicos. La experiencia acumulada durante tantos aos de estarlos acompaando en su diagnstico y tratamiento, me ha permitido sacar las siguientes conclusiones: Muy rara vez indico una prueba de alergia en piel o en sangre en los nios menores a los 6 aos, a menos que sus sntomas alrgicos sean severos. Para los nios mayores de 7 aos con sntomas que van de moderados o severos, cuya IgE total en sangre es muy alta, no dudo en practicar las pruebas alergolgicas mencionadas, aunque un tiempo despus de una pri mera consulta, cuando haya comprobado que la sintomatologa no mejor ostensiblemente o no desapareci por completo con el tratamiento pro puesto inicialmente. El nio mayor tiene ms posibilidades de haber hecho conversiones positivas de las pruebas cutneas o sanguneas a ciertos antgenos, causas frecuentes de sntomas alrgicos por si mismos; de ah que la inmunote rapia puede estar indicada ms frecuentemente a estas edades. Pero en estos casos no dudo en tener en cuenta las posibilidades de error y las ma las interpretaciones que se puedan presentar, tal como las he descrito; por ejemplo, si una prueba en piel me revela una roncha de 3 o 4 mm para un caro, la posibilidad de que dicho antgeno sea la causa de los sntomas es mnima; incluso la prueba de control con histamina suele tener este mismo dimetro o mayor, y si eso sucede, con seguridad que no es una respuesta positiva; en cambio si la roncha es de 7 u 8 mm, la posibilidad es casi del 100%. Este conocimiento me evita inmunoterapias innecesarias, y adems si las indico, uso la modalidad sublingual que le evita un dolor adicional al paciente y un mayor costo. Ya existe suficiente evidencia cientfica como para concluir que la inmunoterapia sublingual es igual o ms efectiva que la intradrmica.
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Resumiendo, est claramente definida la enfermedad alrgica desde el punto de vista clnico, ms no desde el punto de vista inmunolgico. Este ltimo tpico encierra gran controversia y subjetividades de tipo personal a la hora de abordar el manejo teraputico de un nio alrgico. Estoy segu ro que con estas disertaciones, el lector tendr mejores herramientas para conducir el manejo de la alergia de su propio hijo, en comn acuerdo con su pediatra o con su alerglogo.
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mEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La asociacin de las distintas manifestaciones clnicas en un mismo sn drome, puede generar controversia por algunos profesionales, siendo as y en honor a la verdad, debo exponer los avances ms recientes de la litera tura mdica y confrontarlos con mi propia experiencia; para tal propsito debo ayudarme de la medicina basada en la evidencia que, segn los ex pertos, es aquella que cumple tres requisitos: amplia experiencia clnica, investigacin personal y documentacin bibliogrfica. Miles de pacientes tratados durante ms de 20 aos me han legado una experiencia clnica invaluable. Tengo mis propias investigaciones que se describirn en este captulo y los conceptos clnicos que contribuyen a conformar el tema central, la enfermedad alrgica, estn respaldados bi bliogrficamente, conceptos que fueron previamente desarrollados en el libro titulado Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, Tratamiento Antihomotxico, de mi autora. Considero entonces que cumplo con los tres requisitos que exige la medicina basada en la evidencia para aplicar, con responsabilidad, medidas preventivas y teraputicas con mis pacientes, compartirlas con mi auditorio de alumnos mdicos y brindar elementos a ustedes, lectores que me acompaan, para la prevencin y el cuidado de las enfermedades peditricas que hoy son un reto mdico. Dedicndome al tratamiento de la enfermedad alrgica, observ un he cho relevante: los pacientes alrgicos respiratorios solan sufrir, a la vez, de varias enfermedades del sistema mucocutneo (piel, ojo, tractos res piratorios, digestivos y vagina); luego entend que existan mecanismos inmunolgicos y neuroendocrinos comunes entre estos rganos, que los relacionaban en su enfermedad. A esta inflamacin simultnea y crnica de 331

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
los sistemas respiratorio (nariz, nasofaringe, laringe, trquea, bronquios y pulmn), digestivo (boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado y grueso, recto y ano) y genitourinario (vagina, uretra y vejiga), y si se quie re ojo, le denomin Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, confor mndose el sndrome cuando ms de uno de los tres sistemas importantes (respiratorio, digestivo y genitourinario) estn involucrados a la vez. Su importancia epidemiolgica es relevante, puesto que las manifestaciones clnicas que lo conforman, hacen parte de las enfermedades ms preva lentes en las primeras etapas de la vida del hombre: niez, adolescencia y adulto joven, como puede verse en los distintos estudios epidemiolgicos desarrollados por las distintas especialidades mdicas. Mediante dos trabajos de investigacin sencillos pude comprobar la total configuracin clnica del Sndrome de Inflamacin de las Mucosas; el pri mero se public en la revista Pediatra, rgano de difusin cientfica de la Sociedad Colombiana de Pediatra (1). El estudio se realiz en 30 pacientes de ambos sexos escogidos intencionalmente, cuyas edades oscilaron entre 6 y 30 aos. Todos ellos presentaban enfermedades del tracto respiratorio y/o digestivo y/o genitourinario, siendo la rinitis alrgica la manifestacin clnica que se constituy en su denominador comn. Otros sntomas alr gicos de las vas respiratorias superiores (laringe, senos paranasales) e in feriores (trquea, bronquios y alvolos del pulmn), fueron la constante que sin lugar a dudas calific a este grupo como alrgico. Si bien es cierto que una muestra pequea, como la de ese estudio, no permite grandes conclusiones, su publicacin pretendi sensibilizar a mis colegas sobre un aspecto de la clnica diaria poco tenido en cuenta y moti varlos para ampliar la informacin, acerca del comportamiento repetitivo de los sntomas de la enfermedad alrgica. Efectivamente, en mi ejerci cio mdico de tantos aos, la asociacin de dichas enfermedades es una realidad, pudiendo llegar al 80% de los pacientes alrgicos vistos en mi consultorio. El segundo trabajo de investigacin, cuyos datos se publicaron en la segunda edicin de Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, Tratamiento Antihomotxico, estudi la relacin de estas mismas enfermedades con el Dolor Plvico Crnico (DPC) en mujeres adolescentes y adultas jvenes y fue realizado en colaboracin con la ginecloga Doctora Mara Clemencia Ceballos Pealoza en Medelln, Colombia, trabajo que particip en uno de los concursos de investigacin en Homotoxicologa en Baden Baden, Alemania.
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El dolor plvico, catalogado como crnico, es un dolor abdominal bajo, constante o intermitente de ms de 6 meses de duracin, relacionado o no con las menstruaciones o la relacin sexual. Segn la American Psychia tric Press, Washington 1988 (2), debe producir morbilidad importante, esto es, consultas mdicas, incapacidades, procedimientos quirrgicos, consu mo de analgsicos y/o anti-inflamatorios. Sabemos tambin que muy fre cuentemente no se encuentra la causa ni un tratamiento que resuelva los sntomas. Los rganos involucrados usualmente son la vagina, la vejiga, el tero, el colon y los msculos intra y extraplvicos lumbares y perineales (alrededor del perin o del ano). Fueron 40 mujeres adolescentes con DPC a quienes, con antelacin, otros mdicos ajenos al estudio les practicaron laparoscopia, procedimien to que consiste en la visin directa de la cavidad plvica mediante la in troduccin por el abdomen de un visor de imagen llamado laparoscopio, encontrando que el 70% mostraban endometriosis. Esta anomala consiste en la implantacin de tejido endometrial en la cavidad plvica. El endome trio es la capa superficial interna de la cavidad uterina que se descama con cada menstruacin y que se siembra sobre los ovarios, la vejiga, el recto o en cualquier superficie de la cavidad plvica. Dicho hallazgo es uno de los ms comunes en las mujeres a quienes se estudia por DPC o por infertilidad. Los sntomas de la endometriosis son bsicamente las menstruaciones muy dolorosas, a menudo abundantes, acompaadas de malestar general. Sin embargo, la endometriosis en una adolescente o mujer joven, ge neralmente se presenta como un hallazgo mnimo, muchas veces oculto incluso a la visin con el laparoscopio y demostrable solo al estudiar tejido de biopsias al microscopio, hallazgos mnimos que no parecen explicar la severidad de los sntomas que las lleva a ser intervenidas con una laparos copia diagnstica, hecho que pone de relieve que otras causas intervienen en el empeoramiento del dolor plvico y de los sntomas generales, como se pudo comprobar en nuestras pacientes. La mayora de estas adolescen tes tenan sntomas de inflamacin del colon y/o de la vulva o la vagina o ambas y/o de la vejiga o uretra, fuera de otras manifestaciones de enferme dad del sistema respiratorio y digestivo, lo cual confirm nuestra hiptesis acerca del Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, esta vez mirada desde otro ngulo: el tracto genitourinario.
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Efectivamente, el 75% de los casos estudiados por DPC se presentaron adems con un dolor abdominal, lo que sugiere que las vsceras de esa cavidad, especialmente intestino delgado y grueso, distintas a las vsceras plvicas (tero, ovarios y trompas de Falopio), estaban involucradas en el sndrome del DPC de estas jvenes mujeres y que su dismenorrea o dolor durante el perodo menstrual no poda ser explicado solamente a la luz de los hallazgos laparoscpicos. En la tabla N1 podemos observar que el grupo estudiado (grupo A) el 95% sufri sntomas digestivos, mientras que en el grupo control solo el 20% y sin la gravedad del primero. Tabla N 1
Epigastralgias: dolor en la parte alta y central del abdomen; Halitosis: mal aliento; Pirosis: acidez o agrieras. Flatulencia: pedos; Disquezia: dolor al defecar.
Nota: los asteriscos indican los sntomas que se tuvieron en cuenta para el diagnstico de sndrome de intestino irritable.
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Respecto al sistema respiratorio, constatamos que el 80% de las adoles centes estudiadas sufran, en el momento de interrogarlas, dos o ms pro cesos clnicos de fondo alrgico, siendo la rinitis el ms comn (ver tabla 2). Fue relevante, adems, el hecho de que el grupo control, sin dolor pl vico, no haba padecido enfermedades de la gravedad del grupo estudiado con sntomas. Esto demuestra claramente que las pacientes del grupo A, o sea con DPC, sufrieron ms frecuentemente alergias respiratorias que el grupo control (grupo B) y que, al igual que los problemas digestivos, tam bin fueron ms graves en el grupo con DPC. Tabla N2. Tabla N 2.
Disfona: trastornos intermitentes o crnicos del timbre de voz; turbenectoma: extraccin quirrgica de los cornetes; amigdalectoma: extraccin quirrgica de las amgdalas.
Los sntomas genitourinarios tambin fueron ms comunes en las adoles centes con DPC y considerablemente ms severos que en el grupo control. Tabla N3. Tabla N 3
Disuria: dolor al orinar; nocturia: orinadera durante la noche; tenesmo: deseo insatisfecho de orinar despus de evacuar la orina.
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Los sntomas genitales denotan inflamacin local y fueron tambin mu cho ms comunes y ms graves en el grupo de las adolescentes y adultas jvenes estudiadas por laparoscopia (grupo A), que en el grupo control (grupo B). Tabla N4. Tabla N 4
Leucorrea: flujo vaginal; Vulvitis: inflamacin de la vulva; Olor a aminas: olor a pescado.
Resaltamos aqu cmo la vagina, aunque es un rgano genital externo, suele involucrarse en el dolor originado desde los rganos internos de la pelvis (tero, trompas de Falopio, ovarios, msculos y parte del colon). Al comenzar el presente estudio, los investigadores slo conocamos de las adolescentes, que tenan diagnstico de DPC y/o endometriosis; las dems enfermedades que aparecen en las grficas fueron descubiertas me diante un detallado interrogatorio a la paciente y con el anlisis clnico individual, habindose comprobado de esta manera, que la enfermedad de los rganos plvicos y urinarios se asocia a la enfermedad inflamatoria de los otros dos sistemas, el respiratorio y el digestivo y que el Sndrome de Inflamacin de las Mucosas es la constante y no la eventualidad. La tabla 1 nos ilustra sobre un 95% de casos de DPC en los que se aso ciaron a dos o ms trastornos digestivos, involucrando al estmago y al intestino en general (delgado y grueso). Curiosamente, cuando a varias de las pacientes se les interrog sobre dolor abdominal, la respuesta a menudo fue negativa, pero cuando se les pregunt sobre sntomas de mal funciona miento digestivo como los descritos en la Tabla 1, el porcentaje de pacien tes sintomticas aument. Para dar cumplimiento a las exigencias de la medicina basada en la evi dencia, analizar qu es lo que dice la literatura mdica universal acerca de las asociaciones clnicas descritas. 336

Asociacin de enfermedades del sistema respiratorio alto y bajo La asociacin de alergia del tracto respiratorio alto con alergia del tracto respiratorio bajo, se ha descrito en distintas investigaciones, encontrndo se que el 20% de los nios con rinitis pueden desarrollar asma (3) y a su vez, el 50% de los nios asmticos sufren rinitis (4). Asociacin de enfermedades del sistema respiratorio y sistema digestivo La asociacin de alergia del tracto respiratorio alto con trastornos digesti vos, como eventos simultneos, se ha descrito el agrandamiento (hipertro fia) de las glndulas adenoides y amgdalas palatinas asociado al conocido reflujo gastroesofgico (RGE) (5, 6), tambin en la asociacin de sinusitis crnica en nios con RGE (7). El 77% de la poblacin adulta asmtica experimenta sntomas de RGE segn algunos investigadores (8) y, a su vez, el 43% de los pacientes as mticos con endoscopia digestiva tuvo esofagitis o esfago de Barret (9), llamado as al reemplazo del epitelio esofgico por epitelio de caracters ticas duodenales, y que ocurre en la unin gastroesofgica, lo que implica una inflamacin grave y constante en ese sitio preciso del tubo gastrointestinal. La amigdalitis aguda puede asociarse a dolor en la fosa ilaca derecha, si mulando una apendicitis aguda (10) sin serlo, lgicamente. Tambin se han descrito asociaciones marcadas del RGE con la sinusitis, asma, neumona, laringitis y bronquiectasia de pacientes entre 2 y 18 aos (11). Las anteriores investigaciones nos indican, sin lugar a dudas, que ya se ha descrito una asociacin de los procesos respiratorios alrgicos con diversos procesos digestivos, entre los que se destaca el RGE; y llama la atencin que tal sntoma en el nio se asocie con gran frecuencia a infec ciones del tracto respiratorio como son: sinusitis, laringitis y neumona.
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Asociacin de enfermedades del sistema digestivo y sistema genitourinario La asociacin de enfermedades inflamatorias genitourinarias y digestivas tambin ha sido demostrada de varias maneras; por ejemplo, la dismotili dad intestinal se presenta entre el 50 y el 80% de los casos de DPC (12). El trmino dismotilidad intestinal se refiere a los trastornos del peristaltismo (movimiento intestinal), en exceso o en defecto, que afectan el vaciamien to del tracto gastrointestinal con sntomas como la llenura fcil, la disten sin abdominal, el estreimiento y la diarrea o sencillamente produciendo dolor en forma de clicos. El sndrome de intestino irritable es otra enfermedad inflamatoria co mnmente asociada al DPC en la mujer, en porcentajes que van del 50 al 79% de los casos (13). A su vez, el dolor gastrointestinal no relacionado con la menstruacin en las mujeres con endometriosis, puede llegar al 34.3 % de los casos (14), lo cual significa que existe otra causa del dolor que se refleja en la pelvis y el abdomen de las mujeres con DPC, diferente a la endometriosis del peritoneo o a trastornos del tero propiamente, y es el tracto digestivo el que, posiblemente, tenga la mayor participacin. En efecto, el sndrome de intestino irritable, como tambin nosotros lo cons tatamos, es uno de los diagnsticos ms frecuentes que acompaan al DPC de la mujer, segn importantes investigadores de ese tema. Otra manera de manifestarse el tubo digestivo es con un dolor abdominal difuso que suele acompaar al dolor plvico, el cual no guarda relacin con la menstruacin y es diferente al del intestino irritable. Las pacientes con sndrome de intestino irritable tambin sufren dispare unia (dolor durante el coito) en un 42% y sntomas urinarios en un 61%, segn la investigacin que reseamos aqu (15). Asociacin de enfermedades de los rganos genitourinarios En cuanto a la asociacin de enfermedades genitourinarias entre s, se han encontrado factores comunes en ellas como la permeabilidad alta al potasio en la vejiga. El potasio se filtra en cantidades mayores a lo normal a travs de la vejiga (16) , por ejemplo, en los casos de vulvodinia (inflama cin crnica y dolorosa de la vagina), infecciones recurrentes del tracto
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urinario, problemas de frecuencia/urgencia (frecuente sensacin de querer orinar con incontinencia urinaria si no se realiza la miccin rpidamente), vaginitis (inflamacin aguda de la vagina), cistitis intersticial (inflamacin dolorosa de la vejiga sin causa especfica), endometriosis y DPC en la mujer. La cuantificacin del potasio urinario y la cantidad filtrada a travs de las paredes de la vejiga, mide el grado de permeabilidad al mismo; la vejiga es anormalmente permeable slo si est inflamada. Este estudio nos indica entonces, que varios rganos plvicos suelen involucrarse simultneamen te aunque slo uno de ellos exprese los sntomas. Pero una de las formas ms sencillas de confirmar que los rganos plvi cos y la vagina se involucran simultneamente, es el DPC. Una mujer que sufre esta enfermedad, suele tener sntomas provenientes de ovario, tero, vejiga, vagina, colon y msculos plvicos, perineales, lumbares, incluso abdominales. Asociacin de enfermedades del sistema respiratorio alto y sistema genitourinario Y an ms interesante que lo anterior, por la distancia entre rganos, es la asociacin que he encontrado de inflamacin simultnea de la mucosa na sal y vaginal, es decir, la presentacin, durante un mismo perodo de tiem po, de rinitis y vaginitis. Debo reconocer que no conozco investigaciones que relacionen a las enfermedades alrgicas del tracto respiratorio alto con trastornos inflamatorios del tracto genitourinario; slo he encontrado una publicacin de la Dra. Paula Moraes en el Brasil (17), quien describe un caso de vulvovaginitis inducida por caros del polvo casero. Parece que la lite ratura mdica universal an no relaciona la posibilidad de esta asociacin clnica. Asociacin entre enfermedad de la piel y sntomas respiratorios y digestivos Brevemente vamos a analizar algunas investigaciones que demuestran la posibilidad de asociaciones clnicas entre la piel y los tractos respira torio y digestivo. Este tema parecera salirse del contexto del Sndrome de Inflamacin de las Mucosas, pero no deja de pertenecer al del nio 339

alrgico. De hecho, la piel es el principal rgano involucrado en la alergia alimentaria (18). Todo indica que existe comunicacin inmunolgica entre la piel y el tracto respiratorio; un paciente con dermatitis atpica a menudo tiene ni veles elevados de IgE contra aeroalergenos y antgenos alimentarios; si multneamente, este mismo paciente suele sufrir enfermedades alrgicas respiratorias. Esta relacin se demuestra claramente con el hecho de que para averiguar la causa de las alergias respiratorias se utiliza con mucha frecuencia un test cutneo para aeroalergenos. En efecto, la piel puede contener anticuerpos contra aeroalergenos como los caros, indicando que guarda la misma informacin inmunolgica que el sistema respiratorio, hecho explicado por la universalidad (en todo el organismo) del fenmeno alrgico. En la piel se identifican aeroalergenos que pudieran ser responsa bles de problemas respiratorios, mediante las pruebas cutneas conocidas por muchos de ustedes, padres de nios alrgicos. Es un hecho conocido que los aeroalergenos que afectan las vas respiratorias, resultan agravan do los sntomas de la piel alrgica. Esto significa que el caro, siendo un desencadenante frecuente de alergia respiratoria, puede empeorar la der matitis atpica. Lo contrario sucede cuando los superantgenos, llamados as a ciertas protenas constitutivas del Estafilococo dorado, una bacteria que habita la piel, agravan el asma (19). En cualquier circunstancia, la der matitis atpica (o alrgica) no controlada, es causa de empeoramiento de los problemas alrgicos respiratorios como el asma y la rinitis, y a la in versa, la inflamacin de las vas respiratorias agrava la dermatitis atpica. Para el pediatra es muy comn ver que la dermatitis se agrava cuando el nio tiene sntomas alrgicos respiratorios o cuando sufre una infeccin respiratoria aguda, por ejemplo. Resumen Las investigaciones convencionales ponen en evidencia de varias mane ras, quiz aun no bien entendidas, que las enfermedades ms comunes de los rganos expuestos al medio ambiente se relacionan entre s. Los rga nos afectados representan el mapa de accin de la enfermedad alrgica y de otras enfermedades por ustedes ya conocidas. Sin embargo la medicina convencional aun no les da un sentido de globalidad, no obstante la evi dencia cientfica da para que as sea.
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