ANEMIA APLSTICA 1.

Antecedentes Mujer de 32 aos de edad, sometida a una ciruga de vlvula mitral hace un ao, consulta al mdico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, que se ha acentuado en los ltimos das. Describe la aparicin de hematomas espontneos en extremidades inferiores. No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria. En los ltimos meses ha sido tratada con varios frmacos: paracetamol, clorotiacida, indometacina y digoxina. 2. Examen fsico Buen estado general. Intensa palidez mucocutnea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos, soplo sistlico. Hematomas mltiples en extremidades. 3. Laboratorio

Test de Coombs directo e indirecto : Negativos Test de Ham : Negativo Mielograma: Marcada hipocelularidad global. Marcada hipoplasia de las series eritroblstica, granuloctica y megacarioctica. Biopsia medular: Marcada hipoplasia medular. El tejido hematopoytico ha sido reemplazado por tejido adiposo en ms de un 80%. No se aprecian alteraciones morfolgicas. 4. Diagnstico Anemia aplstica 5. Tratamiento Transfusin de glbulos rojos y plaquetas. Se inicia tratamiento con ciclosporina A oral. 6. Evolucin La mdula sea responde con aumento de todas las series hematolgicas; se disminuye la dosis del inmunosupresor.

ANEMIAS HEMOLTICAS Esferocitosis hereditaria 1. Antecedentes Nio de 10 aos que es llevado a la consulta mdica debido a que, en el colegio, han detectado cierto grado de ictericia. 2. Examen fsico Ictericia y leve esplenomegalia. 3. Laboratorio

Prueba de fragilidad osmtica : aumentada. Bilirrubina total : 1.8 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Bilirrubina indirecta : 1.50 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Ferremia Hierro srico : 110 g/dL (VN: 50 -150 g/dL) TIBC : 215 g/dL (VN: 200 - 400 g/dL) Saturacin de transferrina : 51.2 % (VN: 30 15 %) Ferritina : 101 g/dL (VN: 80 - 180 g/dL) Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL) Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales. Prueba de Coombs directa e indirecta : negativo. Radiografa de trax : normal. Ecografa abdominal : esplenomegalia homognea. 4. Diagnstico Esferocitosis hereditaria. 5. Tratamiento Inicialmente el paciente se mantuvo en observacin. Posteriormente, luego que desarroll algunas crisis hemolticas, fue sometido a esplenectoma. Su evolucin posterior a la ciruga fue favorable; mejor su nivel de hemoglobina y disminuy el nivel de bilirrubina srica. La presencia de esferocitos se mantuvo.

Rasgo falciforme 1. Antecedentes Hombre de 38 aos de edad, sano, sin antecedentes mrbidos de importancia, asintomtico, quien consulta mdico por control de rutina anual. Dentro de los antecedentes tnicos destaca que su familia procede de Centroamrica, habiendo un ancestro lejano de raza negra. 2. Examen fsico Absolutamente normal. 3. Laboratorio

Test de falciformacin (con metabisulfito sdico): positivo

Nota: Esta prueba se solicit en consideracin a que los antecedentes genticos y la presencia de codocitos hicieron sospechar la presencia de Hemoglobina S.

Determinacin de Hemoglobina A2 (cromatografa): 4% (VN: 1,5-3,5%). Electroforesis de Hemoglobina (pH alcalino): Muestra la presencia de dos bandas principales, una a nivel de la Hemoglobina A de 58% y otra que corre a nivel de la Hemoglobina S de 38%. Se observa tambin una pequea banda lenta que corresponde con la Hb A2 de aproximadamente 4%. 4. Diagnstico Rasgo de Anemia de clulas falciformes 5. Tratamiento En cuanto al rasgo falciforme no corresponde indicar algn tratamiento, ya que en general son pacientes asintomticos.
Nota. El diagnstico de Rasgo de Anemia de clulas falciformes queda establecido con bastante seguridad, no necesitndose ningn estudio adicional para su confirmacin pues no hay otra hemoglobinopata que combinando las tcnicas de laboratorio citadas en el punto 3 cumpla estas caractersticas. Sin embargo, desde el punto de vista acadmico se puede realizar un estudio molecular, ya sea secuenciando el primer exn del gen o amplificando dicho exn y posteriormente utilizando RFLP (restriction fragment length polymorphism). En este ltimo caso se realiza amplificacin de los dos primeros exones del gen , con partidores especficos y el producto se somete a digestin con la enzima de restriccin Dd I, cuyo sitio de reconocimiento es 5 .CTNAG..3-3GANTC.5. Una vez realizada la electroforesis de DNA y teido con bromuro de etidio el resultado se lee en un transiluminador de luz UV, donde se observarn 2 fragmentos de 231 bp y 539

bp. Lo cual en definitiva diagnostica la condicin heterocigota para la mutacin de Glutamina / Valina a nivel del codn 6 de la cadena de la globina.

Talasemia menor 1. Antecedentes Paciente de sexo masculino de 28 aos de edad, quien consulta mdico por cuadro de contusin lumbar, con importante dolor posterior, que se mantiene por ms de una semana. Tiene el antecedente de haber recibido terapia con hierro en su consultorio de salud desde la infancia y hasta los 16 aos por la presencia de una leve anemia, aparentemente de etiologa ferropnica, luego de lo cual se pierde de control. 2. Examen fsico Buen estado general, conjuntivas rosadas sin cianosis ni ictericia. El examen segmentario est dentro de lmites normales. 3. Laboratorio

Ferremia Hierro srico : 75 g/dL (V.N: 50-150 g/dL) TIBC : 270 g/dL (V.N.: 200-400 g/dL) Saturacin de transferrina : 31% (3015%) Hemoglobina A2: 4,6% (V.N.: 1,5- 3,5%). Mtodo cromatogrfico. 4. Diagnstico: Talasemia menor 5. Tratamiento y evolucin El paciente evoluciona en forma absolutamente normal y asintomtica. Se indica slo tratamiento con cido flico 1 mg por da.
Nota. Las talasemias se deben con mayor frecuencia a mutaciones puntuales que pueden alterar (a) la transcripcin, (b) el procesamiento del RNA sea en la unin del splicing o en la secuencia consenso (c) dando lugar a un mRNA no funcional sea por formacin de secuencias sin sentido o bien mutaciones del codn de iniciacin d) ruptura del RNA y mutaciones del sitio de poliadenilacin y finalmente (e) mutaciones del sitio cap. Existen otras Talasemias (las menos frecuentes) que se deben a deleciones gnicas. En nuestro pas fuera de llegar a un diagnstico presuntivo: microcitosis con estudio de hierro normal y Hb A 2 elevada, no hay forma de proseguir el estudio etiolgico de esta patologa.

Reaccin transfusional hemoltica aguda 1. Antecedentes Un hombre caucsico de 61 aos de edad sufre una ciruga para una reseccin de un carcinoma del rin derecho. Despus de la ciruga el paciente fue enviado a la Unidad de Cuidado Intensivo donde debi ser transfundido debido a una hipotensin severa. El paciente haba sido tipificado como grupo O, ccDEe, K(-), y el screening de anticuerpos incluyendo autocontrol fueron negativos. Tres das despus de la operacin su nivel de hemoglobina declin de 12,4 a 10,6 g/dL, por lo que se solicit la administracin de dos unidades de glbulos rojos grupo O. Aproximadamente 30 minutos despus de iniciada la transfusin de la segunda unidad, el paciente desarrollo escalofros, taquipnea y hemoglobinuria. La hemlisis se control dentro de pocas horas y el paciente no requiri de otras transfusiones. 2. Laboratorio Hemoglobina plasmtica: antes de la reaccin 2 mg/dL; despus de la reaccin 25 mg/dL Lactato deshidrogenasa (LDH): antes de la reaccin 225 U/L; despus de la reaccin 435 U/L. Tipificacin ABO y Rh: paciente O, D+; Primera unidad de concentrado de glbulos rojos: O, D+; Segunda unidad de concentrado de glbulos rojos: O (B) campo mixto, D- (D+) campo mixto. Prueba antiglobulina directa paciente: C3d ++; IgG+ Eluado glbulos rojos del paciente: no reactivo Citometra de flujo: muestra de la segunda unidad contena un 95 % de eritrocitos grupo O y un 5 % de eritrocitos grupo B, porcentajes similares se encontraron para el antgeno D. Genotipificacin de grupo ABO: Usando el polimorfismo en posicin 261 y 297 del exn 6 y 796, 802 y 1059 del exn 7, del gen ABO, se determin una amplificacin fuerte del alelo O y una amplificacin dbil del alelo B. 3. Diagnstico Reaccin transfusional hemoltica aguda despus de la transfusin de una unidad de glbulos rojos quimricos conteniendo eritrocitos grupo O y una pequea cantidad de clulas grupo B. La unidad de concentrado de hemates que gatill la reaccin provena de un donante de sexo masculino, aparentemente sano de 24 aos de edad y con una hermana gemela. Esta unidad, contena un volumen total de 281 mL y slo 15 mL fueron los responsables de la reaccin del paciente. 4. Evolucin Dado la deteccin precoz de los sntomas en el paciente y la detencin inmediata de la transfusin, no fue necesaria una intervencin mayor y la hemlisis se control a las pocas horas sin requerir otro manejo, ni de futuras transfusiones.

Anemia hemoltica autoinmune 1. Antecedentes Mujer de 32 aos de edad que se presenta al Servicio de Urgencia del Hospital, con dolor al pecho, y disnea. Su historia mdica previa no muestra antecedentes significativos. Tiene 2 hijos, el ltimo hace 4 aos. Nunca ha recibido transfusiones. 2. Examen fsico Se detecta ictericia. Es hospitalizada para un estudio y control de la actual enfermedad. Durante su hospitalizacin se le diagnostica Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI). La paciente es transfundida con 3 unidades de eritrocitos grupo B Rh positivo, que eran tan compatibles como la prueba autloga. La transfusin fue bien tolerada, pero 10 das despus present fiebre, ictericia en aumento, y alteracin en las pruebas de funcin heptica. 3. Laboratorio 1 Hb 4,5 g/dL (pretransfusional Hb 5,2, subiendo a 9,7 g/dL postransfusin) 2 Grupo sanguneo : B, Rh positivo, fenotipo Rh: ccDEe 3 Deteccin de anticuerpos: - Prueba de antiglobulina directa: 4+ - Prueba de antiglobulina directa : 2+ (IgG + C3d) 4 Identificacin de anticuerpos : Ver panel de identificacin de anticuerpos (tabla 33-1) 4. Diagnstico Anema Hemoltica autoinmune