HOJA DE INSCRIPCIÓN

01

PROVINCIA_________________ MUNICIPIO ___________________ Nº DE SOCIO _________

APELLIDOS ______________________________________NOMBRE ________________________________________

F. NACIMIENDO ___/____/________ D.N.I. ______________

PROFESIÓN _________________________________________

02
LOCALIDAD _____________________________ CÓDIGO POSTAL ___________

DOMICILIO _________________________________ PROVINCIA ________________

TEL. FIJO ____________ TEL. TRABAJO __________ TEL.MÓVIL __________________

CORREO ELECTRÓNICO ____________________________________________________

03

CUOTA ______________ PERIODICIDAD _________________ FORMA DE PAGO ________

SI LA MODALIDAD ELEGIDA PAGO ES POR PAGO BANCARIO:

TITULAR DE LA CUENTA:______________________________________________

BANCO/CAJA DE AHORROS:__________________________ DOMICILIO SUCURSAL:_______________________________________

CÓDIGO CUENTA CLIENTE CCC

Entidad Oficina DC Nº de cuenta corriente

______ _______ ____ __________________________________

_____________________ a ___________de______________de 20______

___________________________________________ ____________________
FIRMA DNI (ADJUNTAR FOTOCOPIA)
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SR. DIRECTOR DE BANCO O CAJA DE AHORROS:

SUCURSAL Nº________________ DOMICILIO SUCURSAL____________________________

MUNICIPIO__________________ PROVINCIA_________________________ C.P.___________

Mediante la presente le solicito que, hasta nuevo aviso, haga efectivos, con cargo a mi cuenta corriente /Libreta de ahorro
número ____________________________ a la Asociación de Libertades y Derechos Civiles, en concepto de cuota de
asociación, los recibos que por importe de ___________ Euros le presente.

FECHA__________________ NOMBRE Y APELLIDOS_________________________________