A Luci Naciones

LAS ALUCINACIONES: HISTORIA Y CLNICA
Jos Mara lvarez

Hospital Psiquitrico Dr. Villacin de Valladolid
Francisco Estvez
Centro de Salud Mental El Coto, Gijn
Resumen:
La historia moderna de las alucinaciones muestra un doble y paulatino desplazamiento: el inters originario por la dimensin visual fue dando paso a las investigaciones sobre las alucinaciones verbales, que desembocaron finalmente en la descripcin del Automatismo Mental; de igual modo, la fascinacin por los fenmenos groseros y llamativos fueron cediendo terreno en favor de otros ms sutiles y elementales. Siguiendo las pesquisas que convienen al quehacer clnico, los autores analizan en este artculo los hitos fundamentales de ese nutrido conjunto de investigaciones que han tenido por objeto la articulacin entre las alucinaciones y el lenguaje, es decir, el hilo conductor que se aprecia entre las obras de Esquirol, Baillarger, Sglas, Clrambault y Lacan.
Abstract:
The modern history of the hallucinations shows a double, gradual displacement: the original interest in the visual dimension gave way to the researches on verbal hallucinations, that culminated in the description of the Mental Automatism; likewise, the fascination with the vulgar, striking phenomena gradually gave way to another ones more subtle and elementary. Following the inquiries that are advisable to the clinic work, the authors analyse in their arFRENIA, Vol. I-1-2001
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ticle the fundamental landmarks of the large set of researches, which have aimed at the articulation between the hallucinations and the language, that is, the conductor thread that can be seen in the works of Esquirol, Baillarger, Sglas, Clrambault and Lacan.
INTRODUCCIN En el terreno de las alucinaciones la historia de la psicopatologa ofrece un vergel de descripciones, teoras, nomenclaturas y clasificaciones tan slo igualable en frondosidad por el delirio, su fenmeno hermano. Ligadas desde antiguo a un error fundamental1 de las leyes de la percepcin que enturbiara las relaciones con la realidad, las alucinaciones han sido escrutadas por los clnicos en todos sus dominios, lindes y aristas. Han surgido as, a lo largo de los dos ltimos siglos, un buen nmero de contribuciones de diverso alcance, si bien bastante homogneas en sus puntos de partida y visiones de conjunto. Algunos de sus mentores han pretendido trazar con ellas una clnica diferencial que fuera capaz de establecer demarcaciones ms o menos taxativas con respecto a otros fenmenos que se les asemejan, sean estos ms endofsicos o marcadamente xenopticos. Sobre este particular son notables y abundantes las investigaciones centradas en los efectos alucinatorios surgidos tras la ingesta de algunos txicos, as como aquellos otros cuadros alucinatorios que irrumpen en el curso de ciertos procesos infecciosos o incluso en el marco de experimentos de privacin sensorial. Tampoco han faltado quienes han credo apreciar entre ellas y los procesos onricos un estrecho vnculo, si no una profunda identidad. Pero mientras el primer grupo de investigaciones ha favorecido un extraordinario desarrollo de la semiologa y la fenomenologa clnicas, las comparaciones entre el sueo y la alucinacin han prodigado un sinfn de equvocos tericos. En materia de etiologa, por otra parte, aquellos que se han atrincherado en posiciones ms decididamente organicistas no han podido por menos que enfatizar inicialmente los defectos o disfunciones de los rganos sensoriales; tales orientaciones no alcanzaran en ningn caso a explicar, por ejemplo, la existencia de alucinaciones auditivas en sordos, tal como evidenci Cramer a finales del pasado siglo2. Ms recientemente se ha tratado de desvelar algn tipo inespecfico de alteracin cerebral anatmica o qumica, asunto ste incapaz de dar cuenta de porqu determi1 Desde los inicios de la psicopatologa psiquitrica, la alucinacin ha sido definida desde esta perspectiva negativa, tal como recoge la siguiente cita de H. Ey: De ese modo, en efecto, la Alucinacin es definida por el error fundamental que la funda. Pues alucinar es en principio y ante todo transgredir la ley de la percepcin: es percibir lo que no conlleva nada de percepcin. EY, H. (1973), Trait des hallucinations, Pars, Masson, vol. I., p. 47. 2 Cfr. CRAMER (1896), ber Sinnestuschungen bei geisteskranken Taubstummen, nebst einigen Benerkungen ber die Bedeutung der Wortklangbilder und Wortbewegungsbilder bei Gehrstuschungen, Archiv fr Psychiatrie, 28, 275 y ss.
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nado sujeto alucina tal o cual cosa y no otra. Las contribuciones ms decantadas hacia una causalidad psquica, por su parte, han hallado en las relaciones de las alucinaciones con el lenguaje su fuente esencial de reflexiones y argumentos. Sin embargo, constatar este vnculo consustancial, como ya hiciera Sglas, no alcanza a satisfacer por completo las exigencias de la clnica; sta demandara no slo la evidencia de dicha articulacin sino la construccin de una teora general del sujeto y del lenguaje tan solvente como para explicar cada caso particular. Mirado con el reposo y la distancia que nos permite la historiografa, el curso que han seguido los estudios sobre las alucinaciones a lo largo del siglo XIX muestra dos desplazamientos paulatinos y paralelos: en primer lugar, la fascinacin inicial de los alienistas por el registro visual fue oscurecindose en favor de la dimensin auditiva y verbal; de igual modo, tras las primeras detecciones y nominaciones de los fenmenos alucinatorios ms groseros y llamativos, los clnicos aguzaron su mirada para aprehender todo un conjunto de fenmenos sutiles y elementales, posibilitando con ello un acercamiento a la microfenomenologa de la crisis psictica y sentando, al mismo tiempo, las bases de una clnica capaz de diagnosticar la psicosis antes incluso de su desencadenamiento ms estruendoso. Uno y otro desplazamientos son notorios en el devenir de la psicopatologa francesa, esto es, en el trayecto que se aprecia entre las primigenias apreciaciones de Esquirol, los numerosos trabajos que Baillarger dedicara a esta materia, las incomparables observaciones de Sglas y la descripcin del Pequeo Automatismo Mental desarrollada por Clrambault en las primeras dcadas del pasado siglo. Este rumbo de las investigaciones ha permanecido fiel, no obstante, a la originaria definicin de la alucinacin como una percepcin sin objeto. Resulta llamativo que tal definicin, recogida por J.-P. Falret en sus lecciones dictadas en La Salptrire entre 1850 y 1851, haya perdurado inclume en tan vasto nmero de tratadistas, mxime cuando los trminos que introduce propenden a ciertas imprecisiones3. De esta manera, entre Esquirol y el Trait des hallucinations de H. Ey, se aprecia una continuidad tan slo menoscabada por la inversin promocionada por J. Lacan hace cuarenta aos. Tal homogeneidad de miras halla sus argumentos en el hecho de suponer un sujeto capaz de integrar y organizar el campo perceptivo, razn por la cual ese percipiens trastornado podra alucinar algo (perceptum) que no estuviera en la realidad objetiva. Los estudios sobre el Automatismo Mental y, en general, sobre las voces del
3 Desde Esquirol, y salvo excepciones muy contadas, la semiologa de la alucinacin ha permanecido demasiado rgida y encorsetada, entre otras razones: () porque un vocablo con acepciones tan imprecisas un significante que busca su significado queda fijado de una manera duradera, de suerte que la puntada permanecer hilvanada mucho tiempo. LANTERI-LAURA, A.G. (1991), Les hallucinations, Masson, Pars, p. 37.
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loco han llevado a algunos psicoanalistas a elaborar una teora del hecho alucinatorio bien diferente. Esta es la va inaugurada por Lacan en los aos sesenta al interrogarse si el sentido que un perceptum deja en el sujeto es unvoco o equvoco. En ella, como luego se mostrar, cualquier modalidad de percepcin estara entramada con la estructura del lenguaje; ms an, ese percipiens supuestamente activo e integrador aparecera descentrado y atomizado por la presentacin del perceptum. Partidarios como somos de una articulacin fructfera entre clnica e historia, la arqueologa conceptual cuyas fuentes nos disponemos a desempolvar estar jalonada por cuatro preguntas esenciales e ineludibles en nuestro quehacer clnico: qu relaciones pueden establecerse entre las alucinaciones y el lenguaje?, son los trastornos del lenguaje que caracterizan a la locura un efecto o una causa de sta?, qu funcin debe atribuirse a las alucinaciones en el desencadenamiento de la psicosis?, y, finalmente, es la alucinacin un fenmeno patognomnico de la psicosis? Estas cuatro cuestiones han ocupado un lugar preponderante en las obras de algunos de nuestros clsicos. La primera vertebra el conjunto de la obra de Jules Sglas; la segunda sirvi de colofn al incomparable estudio semiolgico de Philippe Chaslin4; la tercera, objeto de un buen nmero de autores, alcanz sus mayores concreciones en los estudios de Valentin Magnan sobre el delirio crnico5 y, sobre todo, en la descripcin del Automatismo Mental desarrollada por G. G. de Clrambault; todas estas cuestiones fueron una y otra vez retomadas por Lacan en sus textos y seminarios. VISIONES Y PERCEPCIONES SIN OBJETO La historia moderna de la alucinacin comienza en 1838 con Jean-tienneDominique Esquirol (1772-1840). A l se atribuye la definicin que fij por primera vez ese concepto bajo la frmula la alucinacin es una percepcin sin objeto. Fue as como, de un plumazo, un trmino que vagaba por senderos de gran labilidad semntica se cristaliz en una significacin tan concreta como reducida. Gracias a esta acotacin fueron surgiendo los primeros estudios semiolgicos sobre esta materia y, con ellos, los primeros bocetos tericos.
4 Cfr. CHASLIN, P. (1912), lments de smiologie et cliniques mentales, Asselin y Houzeau, Pars, pp. 803 y ss. 5 Sobre el delirio crnico de evolucin sistemtica, vase: MAGNAN, V. (1893), Leons cliniques sur les maladies mentales faites lasile clinique (Sainte-Anne), Louis Bataille diteur, Pars, (2 ed.), pp. 213-315; una versin ms refinada puede leerse en: MAGNAN V. y SRIEUX, P. (1892), Le dlire chronique volution systmatique, Pars, Gauthier-Villars y G. Masson; y, de los mismos autores, Dlire chronique volution systmatique. En MARIE, A. (dir.), Trait International de Psychologie pathologique, Vol. II, Alcan, Pars, 1910, pp. 605-639.
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Es necesario advertir, sin embargo, que en los textos del propio Esquirol no existe una constatacin documental de esa frmula que tanta trascendencia ha alcanzado en la historia de la psicopatologa. A juzgar por los datos disponibles, no parece descarriado considerar que dicha definicin surgiera en ms de una ocasin a lo largo de su enseanza oral, si bien a estas alturas ya no es posible certificarlo pues los testigos han desaparecido; en este sentido, conviene incluso mantener cierta reserva o prudencia a la hora de atribuirla sin ms a Esquirol. Pero en el terreno de los datos que pueden contrastarse, podemos leerla en el texto de su discpulo Jean-Pierre Falret: La alucinacin, esta percepcin sin objeto, como con tanta frecuencia se ha repetido (...)6. Aunque existe cierto consenso en considerar que J.-P. Falret recogi esta definicin de la enseanza oral de su maestro Esquirol, no todos los autores coinciden en tal atribucin. Basta recordar la opinin expresada por Henri Ey sobre este particular: Se atribuye con frecuencia a Ball (1890), no se sabe muy bien por qu, el mrito de esta definicin. Pero, en realidad, era desde siempre tradicional7. Frente a esta consideracin se erige como ninguna la manifestada repetidamente por G. LanteriLaura. Este historiador, apoyndose en un buen nmero de investigaciones sobre este asunto, rematadas finalmente en la memorable monografa Les hallucinations, defiende con toda suerte de certeros argumentos la estrecha vinculacin existente entre los escritos de Esquirol en esta materia y los de Falret padre, (...) quien retoma por su cuenta la definicin de aqul de quien haba sido interno (...)8. Apuntadas ya estas obligadas disquisiciones, el captulo dedicado por Esquirol a Des hallucinations en su Des maladies mentales considres sous le rapport mdical, hyginique et mdico-legal se abre con una frase que enmarca los elementos esenciales de su orientacin: Un hombre que tiene la conviccin ntima de una sensacin actualmente percibida, cuando ningn objeto exterior capaz de excitar esta sensacin ha llegado a sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinacin: es un visionario9. Arracimados en esta definicin clsica aparecen los elementos cardinales de su contribucin: la dimensin perceptiva y sensualista, la inclinacin hacia el quehacer semiolgico, la decantacin por los fenmenos ms llamativos, y la fascinacin por
6 FALRET, J.-P. [1850-1851] Symptomatologie genrale des maladies mentales (Septime leon. Thorie de lhallucination). En FALRET, J.-P. (1964), Des maladies mentales et des asiles dalins, J. B. Baillire et fils, Pars, p. 264. 7 EY, H. (1973), p. 46, nota 2. Las referencias a Ball estn presentes incluso en el Diccionario de Porot, quien escribe: Percepcin sin objeto (BALL); POROT, A (1967), Diccionario de Psiquiatra (I), Labor, Barcelona, p. 92. 8 LANTERI-LAURA, G. (1991), p. 14. Y ms recientemente: LANTERI-LAURA G. (2000), Signification clinique et psychopathologique des hallucinations, Lvolution psychiatrique, 65, 245-254. 9 ESQUIROL, . (1838). Des maladies mentales considres sous le rapport mdical, hyginique et mdicolegal, I y II, Baillire, Pars, p. 80.
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el mbito visual; la misma orientacin podr apreciarse igualmente en sus estudios sobre las ilusiones, pues tambin en ellas predomina la visin10. En el terreno semiolgico Esquirol estableci una diferencia clara entre alucinacin e ilusin, apelando para argumentar tal separacin a razones de ndole etiopatognica y anatomo-patolgica. Siguiendo sus consideraciones, la alteracin propia de la ilusin no sera central sino perifrica, es decir, afectara a los rganos de los sentidos; adems, el objeto que se percibe tendra una existencia real, si bien el sujeto lo percibira errneamente a causa de una disfuncin de las terminaciones nerviosas. Por todo ello se producira en el enfermo un efecto engaoso: En las ilusiones, al contrario, la sensibilidad de las terminaciones nerviosas est alterada, est exaltada, debilitada o pervertida; los sentidos estn activos, las impresiones actuales incitan la reaccin del cerebro. Al estar los efectos de esta reaccin sometidos a la influencia de las ideas y de las pasiones que dominan la razn de los alienados, estos enfermos se engaan respecto a la naturaleza y a la causa de sus sensaciones actuales11. La diferencia entre alucinacin e ilusin es, por lo tanto, muy precisa para nuestro autor. Mientras que en la primera no existe el objeto de la percepcin, en la segunda s existe. Adems, en la alucinacin no se produce una alteracin sensorial, pero s en la ilusin. En esta ltima el objeto se sita en el campo perceptivo del sujeto, solo que una interferencia sensitiva le impide captarlo en su verdadera dimensin. Finalmente, cualquier ilusin que sea sometida al filtro de la razn terminar por desvanecerse: Las ilusiones no son raras en estado de salud, pero la razn las disipa (...). Para quien est en un barco, la orilla parece alejarse; la reflexin destruye pronto esta ilusin12. Por el contrario, la alucinacin resiste a todo tipo de reflexin y se
10 Aunque el trmino visionario, que se remonta al francs del siglo XVII, no se vincula exclusivamente al sentido de la vista en esa poca con l se designaba al iluminado en general y aunque Esquirol atribuye dicho calificativo a cualquier persona alucinada, sin importar cual fuera el sentido puesto en juego, no parece irrelevante la fuerza del vocablo. Su origen se vincula al derivado latino visio onis, que significa accin de ver, visin, pero tambin representacin, imagen, e incluso idea. Sin embargo, aunque en el uso clnico se haya decantado el significado de idea, el trmino difcilmente puede desprenderse del nfasis puesto en la visin, la representacin imaginaria y la luz. Este sesgo predominantemente visual se aprecia igualmente en el conjunto de sus observaciones clnicas. De entre las siete recogidas por el maestro, slo una est referida a la alucinacin auditiva, mientras que las seis restantes combinan la vista y el odo. Asimismo, las metforas que emplea en sus ejemplos, alguna de clara resonancia cervantina, estn marcadas por la dimensin visual. He aqu un ejemplo: Las nociones relativas a las propiedades y a las cualidades de las cosas y de las personas son mal percibidas, en consecuencia mal juzgadas; el alienado toma un molino de viento por un hombre, un agujero por un precipicio, las nubes por un cuerpo de caballera. En este ltimo caso, las percepciones son incompletas, hay un error; (...). ESQUIROL, . (1838), p. 95. Sobre la etimologa del trmino visionario, vase: VV.AA. (1979) Diccionario ilustrado latino-espaol, espaol-latino, Barcelona, p. 550. 11 ESQUIROL, . (1838), PP. 101. 12 Idem, p. 102.
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mantiene inclume a cualquier crtica; en este sentido, bien puede decirse que el alienado tiene la firme conviccin de percibir algo que existe realmente. A pesar de todas estas matizaciones, el valor de la alucinacin a la hora de establecer un diagnstico diferencial entre psicosis y neurosis si utilizamos los trminos actuales o la ntida separacin de la alucinacin y la ilusin no son siempre tan evidentes en los textos de Esquirol. En el primer caso, porque la alucinacin as definida no se presenta en todos los trastornados, pudiendo adems encontrarse en sujetos no alienados. Un argumento similar puede esgrimirse respecto a la segunda cuestin, pues las ilusiones pueden darse tanto en los alienados como en los sanos. El propio Esquirol parece hacerse eco de estas objeciones en su propio texto: Las alucinaciones tienen lugar en hombres que nunca han delirado, aunque son uno de los elementos del delirio que se encuentran con mayor frecuencia en la mana (...). De cien alienados, ochenta, al menos, tienen alucinaciones13. Amn de las objeciones ya consignadas, Esquirol refiere ciertas ilusiones en sujetos alienados que, a nuestro entender, contienen todos los elementos esenciales para ser calificarlas de autnticas alucinaciones. Esta imprecisin puede apreciarse en sus ilustraciones clnicas, donde se comprobar que algunas ilusiones sirven de caldo de cultivo a ulteriores desarrollos delirantes. Tan espurio entrelazamiento entre ilusin y delirio no deja mucho margen para establecer una ntida discriminacin terminolgica, semiolgica y diagnstica14. Sin embargo, como ya se ha apuntado, sus textos y su enseanza lograron fijar una significacin concreta y perdurable del trmino alucinacin, disipando con ella las mltiples y equvocas acepciones anteriores. Su frmula percepcin sin objeto ha contribuido como ninguna otra a limitar un campo semntico que, salvo excepciones como las de Sglas y Lacan, ha permanecido invariable hasta nuestro das para tranquilidad de muchos clnicos15. Ms all de la discutible raigambre perceptiva y de la incierta dimensin visual de la teora de las alucinaciones pergeada por Esquirol, la gran mayora de los psicopatlogos suele convenir con l en la experiencia de certeza o conviccin que en-
Idem, p. 99. Todas las razones arriba recogidas nos animan a suscribir la crtica formulada por Lanteri-Laura: Si se observan [las alucinaciones] a la vez en los alienados y en los no alienados, su valor discriminatorio parece muy dbil, y todava ms dbil cuando se sabe que, localizadas en sujetos que no padecen alienacin mental, estas alucinaciones se observan a la vez en los enfermos y en los sanos. LANTERI-LAURA, G. (1991), pp. 38-39. 15 En ese sentido, desde Esquirol a Ey se establece una continuidad tan slo aliada con ciertos matices. Esa continuidad invariable puede apreciarse en el ligero retoque propuesto por H. Ey cuando afirma: Debemos explicitar la nocin de percepcin sin objeto yendo hasta el fondo de la frmula que ella deja como en la sombra o en suspenso, diciendo que la Alucinacin es una-percepcin-sin-objeto-quepercibir. EY (1973), p. 47.
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traa toda alucinacin. Ese rasgo intrnseco al fenmeno alucinatorio ha llegado a convertirse para muchos clnicos en el signo diferencial y patognomnico por excelencia: La conviccin de los alucinados es tan completa, tan franca, que razonan, juzgan y se determinan en concordancia con sus alucinaciones, coordinan con este primer fenmeno psicolgico sus pensamientos, sus deseos, su voluntad, sus acciones16. Inscrita de lleno en el modelo de la alination mentale17, la clnica de Esquirol y la de su maestro Pinel habran de sucumbir a mediados del pasado siglo ante la emergencia de la nueva ideologa de las maladies mentales, cuyo mximo inspirador nos parece reconocer en la figura de Jean-Pierre Falret18. Su mirada global de los pasos por los que transita la locura introdujo una dimensin diacrnica que cambi por completo la perspectiva con que se la vena observando hasta entonces. Los mismos hechos se presentaban ahora con otra lgica y otros relieves, y la nocin unitaria de alination, en singular, comenz a resquebrajarse dando paso a la nueva nocin plural de enfermedades mentales independientes19. Los resultados de esta mirada fil-
ESQUIROL, . (1838), p. 96. La propuesta de erradicar el trmino folie y sustituirlo por alination mentale, desarrollada por Philippe Pinel a principios del siglo XIX, ha de valorarse ante todo como un riguroso intento de hacer entrar la locura en los dominios del discurso mdico. Para l y para sus epgonos la alienacin nombraba un proceso nico que aglutinaba no slo las posibles y profundas variantes mrbidas sino tambin los estados de afectacin moral que inducen una prdida de libertad consecutiva a las lesiones del entendimiento. A medio camino entre la concepcin tradicional de la locura y la estrictamente mdica promovida por la ideologa de las enfermedades mentales, el trmino alination mentale conjuga al tiempo la tradicin mdica renacentista y la dimensin social expresada por J.-J. Rousseau en su Contrato social. Siguiendo la definicin propuesta por Pinel, dicho trmino expresa en toda su extensin las diversas lesiones del entendimiento; pero de nada servir si no se analizan sus diversas especies y si no se las considera separadamente para deducir aqu las reglas de su curacin, y las del gobierno interior que se ha de observar en los hospitales de locos. (PINEL, PH. (1988), Tratado mdico-filosfico de la enajenacin mental o mana [1801], Nieva, Madrid, p. 139). Esta simple frase condensa el conjunto del proyecto alienista: como cualquier otra enfermedad, la alienacin debe ser examinada en todas sus variedades; de igual modo, el alienado en tanto enfermo requiere un tratamiento especfico (tratamiento moral) y un establecimiento sanitario especializado (asilo); junto a estas consideraciones clnicas y asistenciales, cabe asimismo mencionar los aspectos legales recogidos en la Loi sur les alines (Ley del 30 de junio de 1838). 18 Dejndose guiar por sus principios de observacin de enfermos, J.-P. Falret orient sus pesquisas hacia el curso de la enfermedad, un aspecto nunca antes tan considerado por sus coetneos y predecesores, convirtindolo en el centro de su elaboracin nosolgica. Lo que sera necesario sobre todo investigar es el curso y los diversos perodos de las especies verdaderas de enfermedades mentales, an desconocidas hoy en da, pero que el estudio atento de las fases sucesivas de estas afecciones permitir descubrir. La idea de forma natural implica, en efecto, la de un curso determinado y, recprocamente, la idea de un curso posible de prever supone la existencia de una especie natural de enfermedad, que tiene su evolucin especial. Ah reside, en nuestra opinin, el progreso ms considerable a perseguir en nuestra especialidad (FALRET, J.-P. [1863], Introduction. En FALRET, J.-P. (1864), p. XXVII. El subrayado es nuestro). 19 El prrafo que transcribimos a continuacin muestra esta transformacin imitativa de la patologa mdica ideada por Falret; lo uno da paso a lo mltiple, la alienacin desaparece en favor de las enferme17 16
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mogrfica no tardaran en aparecer. En adelante, su obra y la de sus colegas estara marcada por el ideal de una patologa mental al estilo de la medicina interna20. LAS CONVERSACIONES DE ALMA A ALMA Y LOS INTERLOCUTORES INVISIBLES Apenas ocho aos despus de la publicacin de tratado de Esquirol Des maladies mentales, Jules Baillarger (1809-1890), uno de sus destacados epgonos, realiz una de las ms loables contribuciones al estudio de las alucinaciones y sus causas. Sus Mmoires de l'Acadmie royale de mdecine, publicadas en 1846, sentaron las bases de una diferenciacin en el seno de las alucinaciones que an hoy se mantiene: la oposicin entre las alucinaciones psico-sensoriales y las alucinaciones psquicas21. El trabajo en cuestin pretenda inicialmente desarrollar cinco apartados Fisiologa, Patologa, Descripcin de la locura sensorial, Alucinaciones en las enfermedades y Medicina legal de las alucinaciones, si bien slo veran la luz la primera parte (Fisiologa) y un extracto de la segunda (Patologa). En esta ltima se incluye una investigacin especial en la que el autor intenta demostrar la influencia del estado intermedio entre la vigilia y el sueo en la produccin y el curso de las alucinaciones22. Uno y otro captulos le sirvieron para precisar su concepcin de las alucinaciones, adems de intentar perfilar tanto las diferencias como las semejanzas entre stas y el estado de duermevela. Sin cuestionar en absoluto la definicin esquiroliana, Jules Baillarger procede a examinar la naturaleza de las alucinaciones, vindose abocado a establecer entre ellas una separacin taxativa: Hay, en efecto, quienes, como ellos mismos dicen, no
dades mentales y la clnica fotogrfica es aplastada por la mirada clnica filmogrfica: Se ha querido estudiar la locura (folie) como una enfermedad nica, en lugar de investigar este grupo tan amplio y tan mal delimitado de especies verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de sntomas y por un curso determinado. Este error fundamental ha sido, en nuestra consideracin, el ms nefasto en el progreso de la ciencia; (). En efecto, no podramos dejar de repetir una vez ms que la locura no es una enfermedad nica (maladie unique) sino que puede revestir las formas ms diversas, infinitamente variables, segn las variadas individualidades y circunstancias, dependiendo de la educacin o del medio en el que hayan vivido los individuos afectados. () El progreso ms serio que se pueda realizar en nuestra especialidad consistir en el descubrimiento de especies verdaderamente naturales, caracterizadas por un conjunto de sntomas fsicos y morales y por una evolucin especial. Lamentablemente, estamos muy lejos an de haber conseguido este resultado tan deseable, pero es hacia ese objetivo a donde deben tender todos nuestros esfuerzos! (FALRET, [1863], Introduction. En FALRET, (1864), pp. XXX-XXXI). 20 Todas estas consideraciones, ampliamente desarrolladas, pueden leerse en LVAREZ, J. M. (1999), La invencin de las enfermedades mentales, Dor, Madrid. 21 BAILLARGER, J. (1846), Des hallucinations, des causes qui les produisent et des maladies qui les caractrisent. En Mmoires de l'Acadmie royale de mdecine, Baillire, Pars, 12, pp. 273-475. 22 Idem, p. 274.
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experimentan nada parecido a una sensacin auditiva: oyen el pensamiento. El fenmeno no tiene para ellos nada de sensorial. La voz que les habla es una voz secreta, interior, y completamente diferente de la que se percibe con los odos. Hay otros alucinados, por el contrario, que afirman que las voces que les llegan son fuertes, sonoras, y en todo parecidas a las voces ordinarias. En algunos casos, incluso, el enfermo ha experimentado sucesivamente los dos fenmenos de naturaleza diferente, que sabe distinguir perfectamente23. Esta diferenciacin se aprecia an con mayor nitidez en el texto paralelo publicado en sus voluminosas Recherches: Se pueden distinguir dos tipos de alucinaciones. Las unas completas, compuestas de dos elementos y que son el resultado de la doble accin de la imaginacin y de los rganos de los sentidos: se trata de las alucinaciones psico-sensoriales; las otras, debidas nicamente al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin, son por completo extraas a los rganos de los sentidos, falta en ellas el elemento sensorial, y son por eso mismo incompletas: se trata de las alucinaciones psquicas24. De esta manera, la orientacin general del autor tiende a considerar que las alucinaciones psquicas conciernen esencialmente al odo, mientras que las psico-sensoriales interesan a todos los sentidos. Como podr apreciarse en los fragmentos citados, Baillarger refuerza la unin consustancial entre alucinacin y certeza anteriormente sealada por Esquirol25. En el caso de las alucinaciones psico-sensoriales la conviccin vendra determinada por el elemento sensorial de la percepcin, mientras en las alucinaciones psquicas se tratara de la percepcin del pensamiento: Unas voces son intelectuales y se forman dentro del alma; las otras, corpreas, golpean los odos exteriores del cuerpo26. Llega Baillarger a establecer la separacin de unas y otras alucinaciones guiado por la lectura de las experiencias de los msticos clsicos, en especial aquellos que haban diferenciado las locuciones intelectuales, que suceden en el interior del alma, de las voces corpreas, que golpean los odos. A este respecto escribi Baillarger: No tengo necesidad de aadir que la divisin que propongo para las alucinaciones, y a la que he sido conducido por la observacin directa de los alienados, es la de los autores msticos; solamente han sido cambiadas las palabras. Llamo alucina-
Idem, pp. 368-369. BAILLARGER, J. (1890), Recherches sur les maladies mentales, T. 1, Masson, Pars, p. 379. El texto publicado en las Recherches, su gran obra compilatoria, es muy similar al redactado originalmente en las Mmoires de lAcadmie Royale de Mdicine. 25 Esta consustancialidad es an ms evidente en los casos de paso al acto consignados por el autor: Es preciso recordar aqu sobre todo las decisiones tan enrgicas y a menudo tan enojosas que provocan las alucinaciones. Cuntos ejemplos de suicidio y de homicidio no se podran citar, de los cuales las falsas percepciones sensoriales fueron la causa!. BAILLARGER (1846) p. 382. 26 BAILLARGER (1846), p. 385.
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ciones psquicas a las visiones y a las locuciones intelectuales, y alucinaciones psicosensoriales a las visiones y a las locuciones corporales27. Sin duda, la mayor contribucin de este autor ha consistido en la descripcin de las alucinaciones psquicas. Pero este progreso no debe valorarse nicamente en lo terreno semiolgico, a todas luces mucho ms sutil que el promovido por su maestro. Con la investigacin de este tipo de alucinaciones, la clnica se adentr en la exploracin de los pequeos signos y de las manifestaciones ms elementales e imperceptibles, pero no por ello menos relevantes. La perspicaz observacin de las alucinaciones psquicas promovi la primera vinculacin de stas con el registro del lenguaje, desplazando as la inicial dimensin visual conferida por Esquirol. Esta conexin apuntada por Baillarger habra de resultar harto decisiva con el correr de los aos, pues en adelante el alucinado sera antes que nada un enfermo habitado por un lenguaje que se le impone automticamente, al margen incluso de su propia voluntad. Aunque la obra de Baillarger adolece del fundamento terico necesario para entender la articulacin entre el lenguaje y las alucinaciones psquicas, toda su fuerza argumental radica en la minuciosa observacin de enfermos y en los inapelables testimonios de stos: conversaciones de alma a alma con interlocutores invisibles, que escuchan el pensamiento, el lenguaje de la poesa; voces puramente interiores; conversacin sin sonido; el lenguaje del pensamiento; conversaciones por intuicin, por magnetismo, con interlocutores invisibles; una voz interior que la carne y la sangre no comprenden; escuchar el pensamiento a distancia por medio de un sexto sentido, etctera. Estas y otras observaciones similares serviran para allanar el camino que habra de transitar cuatro dcadas despus Jules Sglas. En esta nueva va el alucinado perder paulatinamente su estatuto de sujeto que padece la alucinacin para convertirse en el agente de sus propias producciones, tal y como sostiene la siguiente apreciacin de Baillarger: pronuncian ellos mismos las palabras con la boca cerrada como lo hacen los ventrlocuos. Por lo dems, nuestro autor trat de perfilar una explicacin etiolgica para ambos tipos de alucinaciones. Pero apenas consigui barruntar algunas conjeturas, en su conjunto ms acordes con sus anhelos personales y con futuribles ideolgicos que con los datos extrados de la observacin cientfica: una posible alteracin orgnica del cerebro que pudiera llegar a detectarse con los mtodos de investigacin contemporneos28. En el segundo captulo Baillarger se adentra en la exploracin de las posibles relaciones que ligan el sueo y la alucinacin. La vinculacin de ambas formaciones
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Idem, p. 386. BAILLARGER (1846), pp. 421-423.
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psquicas, que habra de resultar ms bien estril, concit igualmente un inters inusitado por parte de otros investigadores de la talla de W. Griesinger y S. Freud29. Baillarger, por su parte, advirti algunas semejanzas entre las alucinaciones y los pensamientos automticos asociados a ciertos estados de transicin de la vigilia al sueo. Antes que tratar de establecer nexos comunes entre la estructura y el contenido de uno y otro fenmeno, el autor se limit a mostrar algunas experiencias alucinatorias que sobrevienen a las personas normales en el momento de duermevela. En este trance hipnaggico30, el sujeto pasa progresivamente de un estado en el que controla sus representaciones a otro en el que ese control comienza a fallar, instalndose de rondn un funcionamiento mental progresivamente automtico. Baillarger consider que tal estado est muy prximo al que acontece en las alucinaciones. En el ecuador del siglo XIX, las aportaciones de Esquirol y Baillarger contribuyeron a consolidar un saber que recibi, grosso modo, la aprobacin mayoritaria de sus colegas. La mayora de los clnicos coincidieron en mantener la definicin esquiroliana, as como la posible afectacin alucinatoria de los cinco sentidos y la presencia constante de la experiencia de certeza que acompaa al fenmeno alucinatorio31.
29 La tentacin de ligar sueo y locura se remonta a la antigedad. A lo largo de siglo XIX se produjeron, asimismo, algunos intentos de explicar la locura por analoga con el modelo del sueo. En este sentido, W. Griesinger, examin las analogas de la locura con diversos estados, en particular con el sueo y el delirio febril; dicha analoga, a decir de este autor, debe buscarse esencialmente (...) con aquellos sueos (Traum) que se hallan en estado intermedio entre el dormir y la vigilia. (Cfr. GRIESINGER, W. (1871), Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten [4 ed.], Berln, pp. 108-116). Como es sabido, la influencia griesingeriana lleg hasta Freud de manera directa a travs de una minuciosa lectura de su manual, y, por una va indirecta, a travs de la enseanza de Meynert, su maestro en Neurologa. Parece probable, en este sentido, que Freud asumiera esa corriente de opinin y la defendiera en algunos pasajes de su obra: Es muy verosmil que una nueva concepcin de la vida onrica influya en nuestras opiniones sobre el mecanismo interno de las perturbaciones mentales, y de este modo podemos afirmar que al esforzarnos en esclarecer el enigma de los sueos laboramos tambin en el esclarecimiento de las psicosis (Cfr. FREUD, S. (1972), La interpretacin de los sueos [1900]. En Obras Completas, Vol. II, Biblioteca Nueva, Madrid, pp. 403-404); y tambin: En la esquizofrenia quedan sometidas las palabras al mismo proceso que forman las imgenes onricas partiendo de las ideas latentes del sueo, o sea al proceso psquico primario (...). (Cfr. FREUD, S. (1972), Lo inconsciente [1917]. En O.C., Vol. VI., p. 2079). En ese mismo perodo, pero en el terreno de la psicopatologa psiquitrica, E. Rgis explor el dlire de rv, una forma de delirio onrico que sobreviene en el curso de ciertas intoxicaciones e infecciones, caracterizado por una alteracin perceptiva que sume al paciente durante la vigilia en un verdadero sueo prolongado (Cfr. RGIS, E. (1900), Le dlire onirique des intoxications et des infections, Gounouilhou, Burdeos. 30 Conviene advertir que Baillarger no utiliza el trmino hipnaggico. Y no podra ser de otro modo pues fue creado por A. Maury en 1848, es decir, dos aos despus de la publicacin de las Memoires. Como es sabido, Maury defini con ese epteto a las alucinaciones que preceden al sueo. Cfr. MAURY, A. (1848), Des hallucinations hypnagogiques ou des erreurs des sens dans ltat intermdiaire entre la veille et le sommeil, Ann. Mdico-psychol., XI, 26-40. 31 La experiencia de certeza puede indicarnos, por s misma, la naturaleza del fenmeno alucinatorio y ayudarnos as a establecer un diagnstico diferencial correcto. Cuando se trata de una manifestacin
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Por el contrario, fueron motivo de airadas polmicas la supuesta distincin entre alucinacin e ilusin, la originalidad y pertinencia de las alucinaciones psquicas diferenciadas de las psico-sensoriales, la existencia de alucinaciones en sujetos no afectados por enfermedades mentales, las posibles relaciones entre delirio y alucinacin, y la siempre discutida determinacin etiolgica. Todas estas cuestiones animaron los debates, muchas veces vehementes, de los participantes en las discusiones de la Socit Mdico-Psychologique celebradas entre el 26 de febrero de 1855 y el 31 de mayo de 185632. Al margen de esos debates de la Socit, J.-P. Falret dedic cuatro lecciones a las alucinaciones en el curso de su enseanza impartida en el hospicio de La Salptrire. Si bien comparti la definicin de su maestro Esquirol, Falret se mostr muy crtico con la separacin que ste estableciera entre ilusin y alucinacin, alegando que tal separacin (...) se apoya en dos caracteres secundarios: la lesin de los sentidos, y la actualidad de la impresin en un caso y la ausencia en el otro33. En la misma lnea reprobatoria abord la supuesta separacin entre las alucinaciones psquicas y las psico-sensoriales establecida por Baillarger, su alma gemela y polo de una enconada rivalidad sostenida a lo largo de toda su vida: En nuestra consideracin, estas distinciones se basan nicamente en diferencias de grado. Nosotros apreciamos, en uno y otro caso, los mismos elementos esenciales constitutivos de la alucinacin, a saber: la creacin espontnea de una imagen ajena a la accin de la voluntad y al margen del yo que la produce sin tener conciencia de ello, y la ausencia de control o rectificacin por parte de las facultades superiores del juicio y de la reflexin, segundo elemento necesario para hacer de la alucinacin un delirio34. J.-P. Falret coincidi, sin embargo, con la mayora de sus coetneos en sealar que las alucinaciones ms frecuentes en el trastornado son las del odo, pues existe una estrecha vinculacin entre el pensamiento y su expresin a travs del habla: En efecto, parece que, muy preocupado por sus ideas, el enfermo las formula en su ca-
de origen orgnico se presenta generalmente en una dimensin visual; adems, el sujeto no suele implicarse en ella con sus afectos ni con sus ideas, reconocindola como una produccin patolgica. En estos casos, muchos autores han optado por denominar tal fenmeno alucinosis. En ese sentido resulta muy esclarecedora la descripcin realizada por Lhermitte de la hallucinose pdonculaire, una modalidad de alucinosis causada por una lesin de la regin mesodienceflica del cerebro, en la que el enfermo observa con agrado y curiosidad a personajes, animales u objetos coloreados que desfilan ante l al caer el da. Cfr. LHERMITTE, J. (1932), Lhallucinose pdonculaire, LEncphale, 1, 422-435. 32 Participaron en estas reuniones, adems de Baillarger, Peisse, Sandras, A. Garnier, Michea y J.-P. Parchappe, entre otros. Este ltimo, en una acalorada discusin, mostr sin ambages el relativo desconcierto que reinaba en aquellos aos sobre el problema de las alucinaciones: No s cmo se puede tener una alucinacin ni tampoco cmo se tiene una sensacin, un sentimiento o una imaginacin (PARCHAPPE, J. B. (1865), Annales mdico-psychologiques, serie 3, t. II, p. 444.). 33 FALRET, [1850-1851], Septime Leon. Thorie de lhallucination. En FALRET, J.-P. (1864), p. 284. 34 FALRET, [1863], Introduction. En FALRET, (1864), p. XXII.
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beza por medio de palabras; basta, entonces, que tales palabras resuenen en sus odos para que den origen a las alucinaciones35. En el recorrido hasta aqu apuntado se aprecia con claridad el paulatino desplazamiento de la dimensin visual a la auditiva, especialmente remarcado por la descripcin de las alucinaciones psquicas. A mediados del siglo XIX los clnicos llegaron a vislumbrar una cierta automatizacin del lenguaje interior que, por distintas e inexplicables vas, alcanzaba a resonar en la forma de alucinaciones auditivas36. Lo que habra de seguir en la investigacin de las alucinaciones quedara profundamente afectado por la obra de Sglas, cuya minuciosa observacin clnica revelara los detalles fenomenolgicos esenciales para sostener la vinculacin consustancial entre el lenguaje y las alucinaciones. LENGUAJE Y ALUCINACIONES Ya desde los comienzos de su carrera de alienista, esto es, cuatro dcadas ms tarde que los primeros discpulos de Esquirol, Jules Sglas (1856-1939) plante que las alucinaciones psquicas estudiadas por Baillarger no tenan su origen en el exterior; consider, por el contrario, que era el propio alucinado quien, determinado por el lenguaje, las produca. Tales apreciaciones dimanaban de una sutil aprehensin de la fenomenologa de las alucinaciones. Y ciertamente, observando ms de cerca a algunos de los enfermos ingresados en La Salptrire, Sglas pudo percatarse de que eran ellos mismos quienes musitaban o bisbiseaban en tono quedo las palabras que decan or y atribuan a las voces, pudiendo as desarrollar con mayor fundamento la feliz metfora del sujeto ventrlocuo antao consignada por Baillarger37. Denomin a este tipo de sntomas alucinaciones psicomotrices verbales, inscribindolas de
35 FALRET, J.-P. [1850-1851], Sixime Leon. Suite des hallucinations. En FALRET, J.-P. (1864), pp. 255-256. 36 Obsrvese en el prrafo de Falret que a continuacin se cita la enorme diferencia que separa a este autor y al resto de sus coetneos de las descripciones posteriores realizadas por Sglas y Clrambault: Al principio (de las alucinaciones), slo se trata de zumbidos de odos, de ruidos confusos, sonidos de campanas o de relojes. Es necesario que la exaltacin llegue a su cenit para que estos mismos enfermos oigan armonas celestiales, el canto de los pjaros o atribuyan sus pensamientos, dichos en voz alta, a un interlocutor al que responden con sus verdaderas palabras (FALRET, J.-P. [1850-1851], Cinquime Leon. Des hallucinations. En FALRET, J.-P. (1864), pp. 240-241). 37 Una de sus pacientes alucinadas, conocida en el Servicio como la enferma que habla sola, trataba de acallar sus voces apretando los dientes para que no la hicieran hablar, pero jams se tapaba los odos. Cfr. SGLAS, J. (1895), Leons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, Asselin et Houzeau, Pars, (leccin del 14 de enero de 1894).
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lleno en la funcin del lenguaje38. Como podr apreciarse en los prrafos que siguen, esta constatacin supuso un sustancial giro en el mbito de la clnica mental. A tenor de estas observaciones propuso separar las alucinaciones verbales del resto de los fenmenos alucinatorios, formulando una concepcin un tanto abstrusa segn la cual las alucinaciones podran explicarse como el reverso de las afasias. Tal oposicin entre alucinacin verbal y afasia se apoyaba esencialmente en el siguiente argumento: en la afasia motora sensorial el sujeto no percibe palabras realmente emitidas; por el contrario, en las alucinaciones verbales se oyen palabras que nunca lo fueron. Siguiendo a Lanteri-Laura, para Sglas: Es el automatismo prestado a las dos zonas del lenguaje [zona de Wernicke, para las alucinaciones psicosensoriales verbales; zona de Broca, para las alucinaciones psicomotrices verbales] quien da cuenta de las dos variedades de alucinaciones verbales39. De esta manera, coherente con este modelo afasiolgico, Sglas separ las alucinaciones sensoriales, que afectan al odo, vista, olfato y tacto, de aquellas otras que conciernen al lenguaje. Esta es, en resumen, su posicin al inicio de su carrera alienista. Sin embargo, permanentemente atento y sensible a los descubrimientos cientficos de su tiempo, algunas dcadas despus Sglas incorporara progresivamente ciertas modificaciones provenientes de la psicologa y de la lingstica, menos dependientes en su conjunto de hipotticas confirmaciones de la ciencia mdica. En su primera etapa, tras examinar las teoras sobre la alucinacin pergeadas por Esquirol, J.-P. Falret y Baillarger, se decant por la teora afasiolgica del italiano Augusto Tamburini40, un psiquiatra ciertamente peculiar. Este autor haba considerado a la alucinacin como el resultado de la excitacin de los centros corticales.
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Cfr. SGLAS, J. (1892), Les troubles du langage chez les alins, Rueff, Pars, pp. 118-119 y p. 125.
LANTERI-LAURA, G. (1992), La notion d'automatisme dans la mdecine et dans la psychiatrie modernes. En Grivois, H. (dir.) Autonomie et automatisme dans la psychose, Masson, Pars, pp. 7-29. 40 En su monumental contribucin semiolgica al Tratado de G. Ballet, Sglas consider que las teoras cientficas sobre la alucinacin podan reducirse a cuatro grandes categoras. Mientras algunos autores como Plater o Sauvages defendan un origen perifrico o sensorial, otros les atribuan un origen intelectual (Esquirol, Leuret, J.-P. Falret, Parchappe, Griesinger, etc.); por el contrario, Baillarger y un nutrido grupo de alienistas pretendan articular las posiciones anteriores bajo la forma de una teora mixta o psicosensorial, es decir, que para la produccin de las alucinaciones propiamente dichas se precisaba tanto la intervencin de la inteligencia como la de los rganos sensoriales. Una cuarta orientacin terica, (...) formulada por primera vez con precisin por Tamburini, (...), defenda presupuestos puramente fisiolgicos; sta es en realidad la que mejor da cuenta del fenmeno a tenor de los datos anatmicos y fisiolgicos actuales. (...) Segn esta teora, la causa fundamental de la alucinacin es un estado de excitacin de los centros sensoriales corticales, es decir de esos puntos de la corteza cerebral donde se perciben las impresiones recibidas por medio de los diferentes rganos y donde estn dispuestas las imgenes mnemnicas sensoriales. De esta manera, las alucinaciones seran a los centros sensoriales y a sus lesiones lo que la epilepsia es a los centros motores. [Las alucinaciones] constituyen una especie de epilepsia de los centros sensoriales SGLAS, J. (1903), Smiologie des affections mentales. En BALLET, G. (dir.), Trait de pathologie mentale, Pars, Doin, pp. 207-208.
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A partir de esta adscripcin Sglas critic las alucinaciones psquicas de Baillarger y propuso en su lugar la expresin alucinaciones psicomotrices verbales, porque, en su opinin, tenemos razn al decir que las alucinaciones que Baillarger llama psquicas slo son alucinaciones psicomotrices que conciernen al centro del lenguaje articulado41. Y bien, cul es ese ncleo central? No se trata para este autor ni del centro auditivo ni del visual, sino del centro motor, pues es la funcin psicomotriz del lenguaje el aparato articulatorio la que origina las alucinaciones. Cuando la excitacin afecta a la zona de Wernicke se producen alucinaciones psico-sensoriales verbales (auditivas); en cambio, cuando afecta a los centros motores se producen alucinaciones motrices. Finalmente, slo en aquellos casos en los que la alteracin afecta a la zona de Broca se producen las alucinaciones psicomotrices verbales. Comprenden stas un amplio abanico fenomenolgico que incluye tanto el simple pensamiento escuchado como la audicin de palabras fuertes y sonoras, o la suave sensacin de murmullos. Eso es lo que expresaba, con gran conviccin de s misma, una de nuestras enfermas, diciendo: no oigo; siento hablar42. Se aprecia as con mayor claridad la frecuente y notable dificultad que se apodera del enfermo al no poder evitar escuchar en sus odos su propio pensamiento como un eco de lo que est desarrollando en su endofasia: Es el fenmeno denominado eco del pensamiento43. Ahora bien, aunque las alucinaciones verbales se consideran el reverso de la afasia, el enfermo tiene la sensacin de recibirlas perceptivamente: Pero un carcter constante es que las palabras o las frases que ellas [las voces] pronuncian parecen venir desde fuera, del exterior, y son percibidas por el sujeto absolutamente de la misma manera que si ellas fueran realmente emitidas en su presencia por un interlocutor y vinieran a golpear su odo44. Poco a poco Sglas comprobara que el modelo afasiolgico de Tamburini se mostraba insuficiente para explicar la esencia del problema en cuestin, mxime cuando sus fundamentos se revelaban tan precarios por carecer de una verificacin neuroanatmica. Y, ciertamente, ya que se trata de una teora basada en la existencia de localizaciones cerebrales precisas, cabra exigirle que tales localizaciones sean corroboradas por descubrimientos cientficos inapelables, o de lo contrario ese conjunto de especulaciones entrara de lleno en el terreno de lo que Lanteri-Laura llama acertadamente localizaciones imaginarias45.
SGLAS, J. (1892), p. 132. Idem, p. 126. 43 Idem, p. 116. 44 Idem, p. 115. 45 Las localizaciones imaginarias escribe Lanteri-Laura emplean ms de una referencia, pero lo hacen mezclando los registros y extendiendo fraudulentamente el cientificismo de unos sobre el escaso cientificismo de otros. Cfr. LANTERI-LAURA, G. (1984) Les localisations imaginaires, L'Evolution Psychiatrique, Pars, 2, pp. 398-399.
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Tal es lo que sucede con las propuestas de Tamburini, pues en los estudios del cortex realizados durante la primera dcada del siglo XX no existe hallazgo alguno que confirme sus especulaciones. Movido por esta falta de comprobaciones, Sglas se alej progresivamente de las tesis del autor italiano. El nuevo giro psicolgico que enmarc sus ltimas contribuciones fue sucintamente expresado en el excelente Prface que escribi para el libro de Henri Ey Hallucinations et dlire46. En este texto de apenas diez pginas Sglas realiza una crtica radical a los modelos anatomo-fisiolgicos que pretenden explicar las alucinaciones, al tiempo que propone una defensa de las teoras psicolgicas. Son stas, a su entender, las que con mayor fundamento han contribuido al progreso de los estudios de este fenmeno psictico. Y todo ello a pesar de que durante los cincuenta aos anteriores la dimensin psicolgica de la alucinacin se encontraba absolutamente descuidada47. Nuestro autor advierte, adems, que la alucinacin no tiene porqu ser necesariamente un fenmeno actual en la vida del enfermo; en mltiples ocasiones puede localizarse tambin en su pasado y adquirir as la dimensin de un juego. En este sentido, podra decirse de algunos enfermos (...) que juegan a la alucinacin como algunos nios se divierten jugando al telfono48. La crtica comedida que dirige a los maestros Esquirol y Baillarger se acenta cuando se refiere a los discpulos. A ciertos efectos de la enseanza del primero atribuir la indiferencia de los mdicos alienistas por la dimensin psicolgica de las alucinaciones auditivas y, especialmente, de las alucinaciones psquicas. Sus palabras respecto a esta falta de consideracin son inequvocas y apuntan a la esencia de la formulacin esquiroliana: Esta actitud (...) no era ms que el resultado de la idea salida de los trabajos de Esquirol y convertida en una especie de aforismo intangible, que la alucinacin no era ms que una modalidad patolgica de la percepcin, una percepcin sin objeto49. Dicha concepcin supona, adems, clasificar las alucinaciones en funcin de los cinco sentidos y considerarlas el resultado de una perturbacin psico-sensorial. Por el contrario, la atencin prestada a la dimensin eficaz del lenguaje y a su carcter delirante constituyeron la apuesta ms moderna de Sglas: Lo que caracteriza, en efecto, a la alucinacin del odo es que afecta con mayor frecuencia a la forma verbal, manifestndose como voces que articulan palabras50. Esta
46 Cfr. SGLAS, J. (1934). Prface. En EY, H., Hallucinations et dlire, Felix Alcan, Pars, pp. I-X. El mencionado Prface puede leerse en la traduccin de Ramn Esteban Arniz. Cfr. SGLAS, J. (1998), Las alucinaciones y el lenguaje (1934), Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, vol. XVIII, n 68, pp. 673-677. Dicha traduccin viene precedida del artculo de J. M. lvarez Sobre las relaciones entre las alucinaciones y el lenguaje en la obra de Sglas. 47 SGLAS (1934), p. II. 48 Ibidem. 49 Idem, p. III. 50 Idem, p. IV.
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simple consideracin se basta por s misma para zanjar las arduas disquisiciones sobre la nitidez, la distancia y la sonoridad de lo percibido en relacin con lo emitido, en las que estaban enfrascados cuantos autores apoyaban la idea de la percepcin51. Toda vez que Sglas desvel el carcter verbal de la alucinacin, sta dej de pertenecer al captulo de la patologa de la percepcin para asentarse en un captulo de la patologa del lenguaje interior52. Pasando revista a sus antiguas teoras que vinculaban las alucinaciones verbales y los sndromes afsicos, Sglas evoc la eleccin del nombre alucinaciones psicomotrices verbales en los siguientes trminos: (...) en lugar de acompaarse de percepciones sensoriales auditivas, lo hacen de movimientos automticos de articulacin de voz, ms o menos evidentes para el observador y ms o menos conscientes para el enfermo, no tratndose ya de palabras escuchadas a travs del odo, sino de lenguaje hablado53. Leda su obra en una perspectiva diacrnica, parece oportuno considerar que el viejo modelo de la afasia le haba servido no tanto como un referente neurolgico sino como el punto de apoyo para descartar tanto la dimensin perceptiva como el anclaje anatomo-fisiolgico; de igual modo, ese modelo le haba permitido orientar sus pesquisas hacia la permanente insistencia del lenguaje en su vertiente de automatismo y alienacin. En el sentido que acaba de apuntarse, el automatismo constituira por s mismo el eje central de su hallazgo. Una vez descartado el carcter de percepcin exterior, el inters de Sglas por el fenmeno alucinatorio se concentr en su dimensin de pensamiento verbal automtico desgajado del yo54. De esta manera, el alucinado se converta en un sujeto automticamente alienado por el lenguaje, entendido ste como una funcin motriz compleja que mantiene estrechas relaciones con el pensamiento; pero el automatismo no constituye siempre un producto positivo, como en el caso de la alucinacin verbal, sino que puede presentarse tambin como un mecanismo negativo que se manifiesta especialmente en los fenmenos de perplejidad y extraeza. El sujeto se encuentra all atrapado por el automatismo del lenguaje ms que por cuanto le llega del campo perceptivo; ya no se trata de una percepcin exterior ms o menos deformada, sino de una articulacin involuntaria (lase automtica) del propio enfermo. Sumido en esta experiencia, el alucinado puede sentirse angustiado en su relacin con la palabra, en su bsqueda angustiosa de ella, bien sea por la necesidad que le
51 Tal fue la incombustible polmica que ocup a un buen nmero de clnicos centroeuropeos a propsito de las llamadas pseudoalucinaciones, definidas inicialmente por Hagen e investigadas con todo lujo de detalles por Kandinsky. Sobre este particular, vase especialmente: JASPERS, K. (1977), Escritos psicopatolgicos, Gredos, Madrid, pp. 242-394. 52 SGLAS (1934), p. IV. 53 Idem, p. V. 54 Idem, p. VI.
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obliga a pronunciarla, bien por la imposibilidad de dejar de orla, de escuchar su pensamiento o de no articularla. Y as, muchas variantes ms55. En resumen, la pequea revolucin sglasiana consisti en trabar una articulacin entre el lenguaje y las alucinaciones56. Para poder llevarla a trmino tuvo que sacudirse el incmodo lastre que haca de la dimensin perceptiva la esencia de la alucinacin, al tiempo que comprobaba la artificialidad de los modelos explicativos de corte fisiolgico. Soslayando las similitudes o las diferencias de los fenmenos alucinatorios con la percepcin exterior, su gran hallazgo consisti en situarlos como fenmenos de automatismo verbal, como pensamientos desgajados del yo y, en definitiva, como una modalidad de alineacin del lenguaje. De esta manera, la alucinacin verbal termin por ser considerada un fenmeno de lenguaje que escapa al control del sujeto, es decir, una palabra emitida por el propio sujeto que le retorna parecindole ajena, extraa y sin sentido.
EL PEQUEO AUTOMATISMO MENTAL O SNDROME DE PASIVIDAD Testigo privilegiado de las primeras manifestaciones de la psicosis, Gatan Gatian de Clrambault (1872-1934) consagr la mayor parte de su obra psiquitrica a aprehender, diseccionar y nombrar la microfenomenologa que precede a la instauracin de los grandes sntomas psicticos como el delirio o las alucinaciones. Acompa siempre ese trabajo fenomenolgico y semiolgico de un esfuerzo, muchas veces abiertamente dogmtico, por descubrir sus mcanismes gnrateurs. Apremiado por la
55 Sirva de ejemplo a las variantes arriba apuntadas el siguiente pasaje en el que uno de sus pacientes explica sus alucinaciones psicomotrices verbales: Hay -dice el enfermo- un verbo interior articulado dentro del pecho y que depende del sistema simptico. Es mucho menos accesible al odo que otra forma de verbo interior que parte del pecho y se articula por los labios (voz labial). Es un verbo subjetivo que habla dentro de s, independientemente de uno mismo; eso parte del pecho y hace mover los labios. Se comprende lo que dice la voz labial nicamente con los movimientos de los labios y sin articular nada ni en alto ni en voz baja. Algunas veces la voz labial resuena en la oreja como una voz cuchicheada. Finalmente, hay tambin el principio que se expresa por nuestros propios labios y entonces se da un lenguaje completamente articulado y a veces inteligible, pues uno se siente empujado a pronunciar palabras cuyo sentido no se entiende. A menudo -comenta Sglas- le ocurre tras esta impulsin que, queriendo decir cualquier cosa, experimenta lo contrario que su pensamiento, la frase queda transformada por una impulsin labial. SGLAS, J. (1892), p. 183. (El texto que acaba de citarse puede leerse ntegramente traducido a nuestra lengua en J. M. LVAREZ y F. COLINA (dirs.), El delirio en la clnica francesa, Dorsa, Madrid, 1994). 56 Bien es cierto, como remarc Lacan, que su revolucin fue incompleta: La pequea revolucin sglasiana est lejos de habernos aportado la clave del enigma. Sglas se qued en la exploracin fenomnica de la alucinacin, y se vio obligado a modificar lo que tena de demasiado absoluta su primera teora. LACAN, J. (1981) Le Sminaire. Livre III. Les Psychoses, Seuil, Pars, pp. 33-34.
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ley de la celeridad57, que confera un estilo muy particular a su prctica desempeada en la Enfermera Especial entre 1905 y 1934, pudo presenciar a diario los primeros pasos del nacimiento a la locura58. An habindose construido en las primeras dcadas del siglo, su concepcin sigue parecindonos absolutamente personal59, si bien muchos de los fenmenos por l estudiados eran harto conocidos desde los trabajos de Baillarger sobre las alucinaciones psquicas y los de Sglas sobre las alucinaciones psicomotrices verbales y el dlire dinfluence. No obstante, los fenmenos aislados por los dos autores que acaban de citarse (ecos del pensamiento y de la lectura, pensamiento anticipado, impulsiones verbales, enunciacin de actos, etc.) fueron considerados por Clrambault como phnomnes la fois idiques et verbaux, con frecuencia tardos respecto a otros ms elementales an. Ah precisamente radic la genialidad de Clrambault60. Su gran e intemporal contribucin consisti en desvelar los fenmenos iniciales del mentismo y de la xenopata hasta entonces dejados en la sombra61. A pesar de la intrnseca dificultad que ello entraa logr reunirlos en un mismo sndrome (Petit Automatisme Mentale), atribuirles un origen comn, diseccionarlos fenomenolgicamente (oposicin de unos phnomnes subtils a otros phnomnes grossiers), jerarquizarlos siguiendo un proceso de edificacin (desde el Syndrome de passivit hasta, eventualmente, el Triple Automatisme Mental) y perfilar las consecuencias de su paulatina implantacin en la mente del trastornado (scission du moi, formation de la
57 E. Dupr, su predecesor en la jefatura mdica de la Enfermera Especial de la Prefectura de Polica de Pars, explicaba en los trminos que siguen la rapidez de su prctica: Comprendan ustedes, Seores, que en tales condiciones la ley que domina aqu toda nuestra actividad mdica es la ley de la celeridad. () Necesitamos ir rpido en nuestro proceder, sin que no obstante olvidemos nunca que es preciso ir al grano y hacerlo bien. DUPR, E. (1905), Luvre psychiatrique et mdico-legale de lInfirmerie spciale de la Prfecture de police, Infirmerie Spciale, Pars, p. 10. 58 Cabe excluir del largo perodo que Clrambault trabaj en la Enfermera Especial los cuatro aos en los que ofici como mdico militar en la primera guerra mundial (1914-1918). 59 Es una obra escribe P. Guiraud completamente personal, sin ninguna preocupacin por la bibliografa, que tiene sobre todo en cuenta las tendencias y los trabajos franceses (GUIRAUD, P. (1942), Prface. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), uvre Psychiatrique, Presses Universitaires de France, Pars, p. X). 60 Sobre las contribuciones psicopatolgicas de Clrambault, y especialmente sobre el automatismo mental, vase ESTVEZ, F. (1999), El fenmeno elemental como paradigma del desencadenamiento en la psicosis. Del automatismo mental de Clrambault al fenmeno elemental de Lacan, Universidad del Pas Vasco (San Sebastin), Tesis Doctoral; LVAREZ, J. M. (1992), La psicosis paranoica en la clnica psiquitrica francoalemana (19801932). Una reflexin sobre la construccin, desplazamientos y reducciones de categora paranoia en la clnica psiquitrica, vol. I, Universidad Autnoma de Barcelona, Tesis Doctoral, pp. 328-393; LVAREZ, J. M. (1999), La invencin de las enfermedades mentales, Madrid, Dor, pp. 271-300. 61 Cfr. G. G. DE CLRAMBAULT [1923], Les psychoses hallucinatoires chroniques. Prsentation de malade. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), uvre Psychiatrique, vol. II, Presses Universitaires de France, Pars, p. 484.
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personnalit seconde). En definitiva, el Syndrome dAutomatisme Mental est constituido siempre por los mismos trastornos psquicos, motores y sensoriales, que se imponen de manera brutal y automtica al sujeto, que lo capturan y lo gobiernan. Si bien los primeros certificados en los que se menciona la expresin automatisme datan de 1905 y 1909, la llamada elaboracin del Dogma se desarroll entre los aos 1919 y 1927. Desde sus primeras formulaciones se aprecia una tendencia imparable a considerar los delirios y las alucinaciones propiamente dichas como elementos secundarios a una matriz autnoma y generadora, casi invisible, que no obstante alcanz a captar y nombrar: Por Automatismo Mental entiendo los fenmenos clsicos: anticipacin del pensamiento, enunciacin de actos, impulsiones verbales, tendencia a los fenmenos psico-motores, [que] a menudo yo menciono de manera especial. (...) Creo con frecuencia, al aislar el grupo de fenmenos mencionados, haber innovado algunos aspectos al afirmar: (1) Su carcter esencialmente neutro (neutro al menos en principio); (2) Su carcter no sensorial; (3) Su rol inicial en el principio de las psicosis62. De este modo, para Clrambault, las alucinaciones constituyen tan slo una parte del Automatismo Mental, que presenta adems otras manifestaciones como el eco del pensamiento, la enunciacin de actos, los dilogos interiores y las alucinaciones motrices variadas63. Sin embargo, en casos especiales, la alucinacin puede llegar a erigirse en una autntica entidad clnica cuando se presenta bajo una forma pura de automatismo, es decir, sin cortejo emocional ni trabajo intelectual o delirio. En el resto de supuestos, habra que considerarla un producto asociado y secundario al automatismo. Conviene advertir que para Clrambault el Automatismo Mental tiene la entidad de una ley. Constituye por s mismo el fundamento de su sistema de pensamiento, su propio Dogma. Los trminos tcnicos, casi litrgicos, del vocabulario que componen el Dogma los escribe siempre con mayscula, como si se tratara de nombres sagrados. Dicho Dogma se inscribe en los siguientes presupuestos: El Automatismo Mental es el origen y la base de todas las psicosis alucinatorias crnicas. Es un fenmeno simplex y aislable que admite formas variadas. Las intuiciones, la anticipacin del pensamiento, el eco del pensamiento y los sinsentidos son los fenmenos iniciales del Automatismo Mental64.
62 CLRAMBAULT, G. G. DE [1924], Dfinition de l'Automatisme Mental, En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), pp. 492-493. 63 Cfr. CLRAMBAULT, G. G. DE [1920], Automatisme mental et scission du moi. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 465. 64 CLRAMBAULT, G. G. DE [1927], Psychoses base dAutomatisme et Syndrome dAutomatisme. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 467.
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Es la manifestacin que se encuentra siempre en el comienzo de la psicosis, incluso en aquellos casos en los que sta aparece revestida y completada por el delirio. Si se interroga al sujeto de forma adecuada, el Pequeo Automatismo Mental o xenopata inicial65 y el delirio pueden llegar a deslindarse ntidamente, an a pesar de que los enfermos tienden a no acordarse ms que del perodo temtico del A. M., base de la novela66. Las alucinaciones auditiva y psicomotriz son, en cambio, fenmenos tardos con respecto a aqul. En todos sus textos Clrambault insisti sobremanera en este carcter originario y germinal del Automatismo Mental. Constituye en s mismo el Fenmeno Primordial67 que servir de asiento a la construccin de los ms variados delirios68. Nos detendremos ahora en las tres caractersticas generales que constituyen los phnomnes subtiles del Petit Automatisme Mental o Syndrome de Passivit o Syndrome S., siempre presentes en el inicio de cualquier psicosis alucinatoria crnica. En primer lugar destaca su carcter esencialmente neutre en relacin a las ideas y a los afectos69; es, en ese sentido, anideico y atemtico, y consiste exclusivamente en el desdoblamiento del pensamiento; es adems neutro respecto a los afectos (no comporta por
65 Aunque no es propio de la terminologa empleada por Baillarger, Sglas o Clrambault, el trmino xenopata, que gustamos de usar, enmarca con claridad el conjunto de fenmenos que consiste en experimentar el propio pensamiento o los propios sentimientos como ajenos o impuestos. En el sentido que acabamos de conferirle corresponde a las descripciones de J. Sglas a propsito de los delirios de influencias y las alucinaciones verbales, las de Clrambault sobre el Automatismo Mental, las de H. Claude sobre el sndrome de accin exterior y, sobre todo, las de Paul Guiraud, quien lo emple como adjetivo para nombrar los estados tmicos, las representaciones, las tendencias a la accin que sobrevienen en el curso de la actividad psquica mrbida y son experimentados como ajenos y atribuidos a una influencia exterior. Cfr. SGLAS, J. (1895), Leons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, Asselin et Houzeau, Pars; CLAUDE, H. (1930), Mcanisme des hallucinations. Sndrome daction extrieure. LEncphale, 25 (5), 345-359; GUIRAUD, P. (1950), Psychiatrie genrale, Le Franois, Pars; LVAREZ, J. M. (1997), Significacin personal y xenopata, Freudiana, 19, 83-91. 66 CLRAMBAULT, G. G. DE [1927], Psychoses base dAutomatisme et Syndrome dAutomatisme. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 467. 67 CLRAMBAULT, G. G. DE [1920], Automatisme mental et Scission du Moi. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 465. 68 A propsito del nombre Automatismo Mental, en 1924, advirti que dicho trmino bien pudiera inducir algunas crticas, y que tal vez hubiera sido mejor denominarlo Pequeo Automatismo Mental. Pero, en cualquier caso, expresa con claridad que: no he querido emplear la palabra Mentismo; busco un trmino apropiado. CLRAMBAULT, G. G. DE [1924], Dfinition de l'Automatisme Mental. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), pp. 492-493. 69 El Sndrome S comprende una serie de fenmenos positivos, negativos o mixtos, que tienen como propiedad comn ser neutros desde el punto de vista afectivo o nulos desde el punto de vista idico, es decir a-temticos o muy dbilmente temticos. CLRAMBAULT, G. G. DE [1927], Discussion du rapport de M. Nayrac sur lAutomatisme Mental au Congrs de Blois. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 587.
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l mismo hostilidad70), lo que nos indica que el ncleo de estas psicosis no concuerda con los afectos del sujeto, a diferencia de lo que ocurre en las psicosis pasionales. En segundo lugar, su carcter non sensoriel revela que el pensamiento que se convierte en extrao para el sujeto no le llega inicialmente de forma sensorial, sino de la manera ms ordinaria del pensamiento, es decir de una forma indiferenciada constituida por una mezcolanza de tendencias y abstracciones; a tenor de cuanto acaba de apuntarse, los mecanismos ms delicados del intelecto seran los primeros afectados en la gnesis de la psicosis, mientras que los trastornos propiamente sensoriales se aadiran paulatinamente. En tercer lugar, la consideracin de rle initial remarca que esos pequeos signos son los primeros datos aprehensibles de la psicosis71; el delirio y las alucinaciones propiamente dichas son siempre secundarios y aadidos. Estas tres caractersticas de los fenmenos intrusivos iniciales promueven una scission du moi, un sentimiento subjetivo de extraeza y de perplejidad: Las sensaciones alucinatorias, incluso las ms simples, aparecen en el mayor nmero de los casos como extraas y como ajenas: extraeza intrnseca y carcter impropio casi inmediatamente impuesto. Son extraas o, dicho de otro modo, inefables e indecibles, de apariencia artificial72. A tenor de cuanto acaba de perfilarse, el Petit Automatisme Mental consiste en un desgarramiento consecutivo al desdoblamiento del pensamiento elemental, en una objetivacin a la vez revelacin y desapropiacin, reconocimiento y desconocimiento del pensamiento elemental, constitutivo de un sentimiento de discontinuidad y de escisin del Yo, es decir, de la personalidad consciente73. En la concepcin clrambaultiana tanto la alucinacin como el delirio son fenmenos de aparicin tarda con respecto al Sndrome de Pasividad inicial. Esta apreciacin constituye en s misma uno de los hitos ms relevantes de su clnica, pues con ella anticipa la fina diferenciacin de los dos momentos del fenmeno elemental, tal como Lacan habra de desarrollarla tres dcadas despus. En primer lugar los fenmenos sutiles, que corresponden a una suspensin de significacin y estn, por tanto, dominados por la perplejidad; hay algo inefable de lo que el sujeto no puede dar cuenta. En segundo lugar la alucinacin, entendida como el objeto que viene a ocupar y rellenar ese vaco de significacin.
70 CLRAMBAULT, G. G. DE [1923], Les psychoses hallucinatoires chroniques. Prsentation de malade. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 490. 71 He afirmado que estos fenmenos [sutiles] son, por el contrario, muy a menudo, LOS PRIMEROS SIGNOS CON FECHA DE LA PSICOSIS. CLRAMBAULT, G. G. DE [1924], Dfinition de lAutomatisme Mental. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 493. 72 CLRAMBAULT, G. G. DE [1925], Psychoses base dAutomatisme. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), pp. 538-539. 73 GIRARD, M.( 1993), Gatan Gatian de Clrambault: morceaux choisis pour un parcours historique. En P. MORON et al., Clrambault matre de Lacan, Pars, Les empcheurs de penser en rond, p. 36.
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La precisin clnica de esta articulacin resulta clara: El Automatismo Mental as definido es un proceso autnomo; se encuentra muy frecuentemente aislado, no comporta por s mismo ningn delirio, y puede que un delirio no se agregue hasta aos despus del comienzo74. Y lo mismo puede decirse respecto de las alucinaciones, consideradas por otros autores como un producto del delirio; Clrambault invierte aqu los trminos y sita el origen del proceso en los fenmenos del Pequeo Automatismo Mental que preceden a cualquier sntoma positivo de la psicosis. En esta concepcin, por tanto, el surgimiento y desarrollo de una psicosis alucinatoria crnica, es decir la edificacin del Automatismo Mental, pasara primero por un perodo xenoptico insidioso al que se aadira paulatinamente el cortejo de fenmenos ms llamativos de la psicosis hasta constituir, en algunas ocasiones, el sndrome completo o Triple Automatismo Mental. En sus primeros pasos, el sndrome nuclear presenta dos tipos de fenmenos, que se observan a veces entremezclados: los fenmenos sutiles, caracterizados por la extraeza y el vaco de pensamiento, que pueden ir acompaados tambin de juegos de palabras; los fenmenos ideo-verbales, en especial el eco y el robo de pensamiento: El Automatismo Ido-Verbal no es de origen ideico ni afectivo, sino ms bien de origen mecnico75. De consolidarse y progresar la psicosis, a estos fenmenos iniciales neutros y atemticos se aadir el delirio y el resto de los fenmenos aparatosos76. El delirio,
74 CLRAMBAULT, G. G. DE [1924], Dfinition de lAutomatisme Mental. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 493. 75 CLRAMBAULT, G. G. DE [1926] Psychoses base dautomatisme. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 544. Aunque no nos detendremos en esta ocasin sobre la etiologa atribuida por Clrambault al Automatismo Mental, sealaremos cuando menos que para l todos los automatismos que investiga tienen un origen histolgico y guardan relacin directa con la lesin que los produce. La relacin entre lesin y efecto automtico estara mecnicamente determinada. Asimismo, la afeccin histolgica tiene orgenes diversos, aunque no sean necesariamente inmediatos, ya que pueden haberse producido en un momento anterior al instante del desencadenamiento. Dichos orgenes son fundamentalmente de tres tipos: infecciones agudas, que cursaron subclnicamente, intoxicaciones crnicas y traumatismos diversos. Se trata de una concepcin fiel a un pensamiento mdico clsico, ligado al descubrimiento del origen de las grandes infecciones, especialmente la sfilis, que evoluciona de un modo latente hasta que eclosiona. Sin embargo, Clrambault no utiliz dicho modelo ms que para recubrir la distancia que transcurre desde el automatismo hasta su causalidad ltima, ya que, a diferencia de la concepcin evolutiva kraepeliniana, nuestro autor no centr su inters en el curso posterior de la enfermedad, y, sobre todo, nunca pronostic que involucionara hacia la demencia. Cfr. CLRAMBAULT, G. G. DE [1925] Psychoses base dautomatisme. Premier article. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 530. 76 Sobre todo, los trastornos del pensamiento y del lenguaje, las voces y los automatismos motores y sensitivos. El sujeto es despedazado en su identidad por el lenguaje automatizado, y ya no tiene otra herramienta que el propio lenguaje para reconstituirse a travs del delirio. LVAREZ, J. M. [1994] Presentacin. Automatisme mental et scission du moi de G.G. de Clrambault. En COLINA, F. y LVAREZ, J. M, El delirio en la clnica francesa. Madrid, p. 283.
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en primer lugar, constituye la respuesta del sujeto al Sndrome de Pasividad; es un intento intelectual de rellenar el vaco de significacin, el sin-sentido y la perplejidad iniciales: El delirio propiamente dicho no es ms que la reaccin obligatoria de un intelecto razonante, y a menudo intacto, a los fenmenos que surgen de su subconsciente, es decir, al automatismo mental77. Que un sujeto se decante por una explicacin endgena (es decir, de posesin) o exgena (es decir, de persecucin) depender de los diversos matices de sus percepciones y del resto de elementos subjetivos asociados78. En ocasiones, Clrambault homologa el Automatismo Mental al que podramos representar como un ruido del pensamiento, ajeno por lo tanto a cualquier contenido ideico a la cenestopata, a la que por seguir con el smil podramos concebir como un ruido sensitivo. El sujeto los percibira como algo ajeno a su subjetividad que interfiere y se entromete en su ser. Ambos fenmenos xenopticos pueden servir tambin para la edificacin posterior de un delirio79. Siguiendo al autor, los delirios son epifenmenos que derivan de la actividad interpretativa del sujeto; son, por tanto, el resultado de un trabajo consciente sobre una materia que es impuesta por el Inconsciente. Por si quedara alguna duda del carcter perifrico y secundario de la construccin delirante, nuestro autor afirm: Se puede decir que en el momento en que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua. El Delirio no es ms que una superestructura80. Y lo mismo puede decirse de las alucinaciones propiamente dichas, pues stas se presentan al aumentar progresivamente la tendencia a la verbalizacin que, al principio es indiferenciada, pero con el tiempo el pensamiento se torna gradualmente auditivo o verbo-motor. Es as como las voces se van conformando con sus cuatro caractersticas: verbales, objetivas, individualizadas y temticas. Cuando las Voces se vuelven temticas, los temas les son aportados por tres fuentes. En primer lugar, reflejan las tendencias del sujeto: satisfaccin, hostilidad, erotismo, misticismo, etc. (esas voces defensivas no tienen otro origen que un cierto grado de optimismo). En segundo lugar, se resienten de los caracteres especiales del Automatismo sensitivo (eventualmente, tambin, Motor), que acompaan al Automatismo Mental; las sensaciones agradables, soportables o intolerables, traen consigo naturalmente ideas optimistas o pesimistas; matices inseparables de esas mismas sensaciones harn optar al sujeto por tal o cual categora de explicacin, por ejemplo enfermedad o persecucin, posesin interna externa, etc.81.
77 CLRAMBAULT, G. G. DE [1920], Automatisme mental et scission du moi. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 459. Curiosamente, el trmino subconsciente introduce un matiz psicgeno en ese correlato de fenmenos que Clrambault califica de orgnicos. 78 Ibidem. 79 Las Perturbaciones Cenestopticas son una especie de Automatismo Sensitivo. Idem, p. 465. 80 Idem, p. 466. 81 CLRAMBAULT, G. G. DE [1923], Les psychoses hallucinatoires chroniques. Prsentation de malade. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 485.
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Tras la irrupcin de los fenmenos iniciales previos al delirio y a la alucinacin propiamente dicha, que sitan con precisin el desdoblamiento y la divisin xenoptica del sujeto, quedar ste en adelante constituido en fuente parsita y receptora de fenmenos elementales que en un principio no tienen significacin alguna, pero que inexcusablemente le conciernen. Al tiempo que se despliega el trabajo delirante explicativo progresa la tendencia a la verbalizacin y las alucinaciones psicomotrices verbales florecen. Finalmente, aunque no en todos los casos, se instaura el sndrome automtico completo (Triple Automatisme Mental) en sus tres rdenes posibles: verbal, sensitivo y motor. Dicho sndrome constituye el exponente ms lgido de la fenomenologa psictica, y se caracteriza por los trastornos del pensamiento y del lenguaje (eco, robo y anticipacin del pensamiento, enunciacin de actos, juegos de palabras, verbigeracin, palilalia, habla retardada, ecolalia, diseccin silbica, logoclonia, juegos de palabras por asonancias, paragramatismos, etc.), los automatismos motores y sensitivos (manierismos, ecopraxias, cenestesias, estereotipias motoras, espasmos, tics, agitaciones, etc.) y las voces propiamente dichas82. Segn Clrambault, las alucinaciones son productos puramente mcaniques: no es la idea la que produce la alucinacin, no hay ninguna relacin entre las preocupaciones anteriores y las alucinaciones emergentes; al contrario, son las alucinaciones las que originan, por ejemplo, las ideas de persecucin. Esta consideracin anti-ideogentica que enunci repetidamente Clrambault a propsito de las alucinaciones puede extenderse al conjunto de la psicosis: La idea que domina en la psicosis no es la generadora, aunque la psicologa comn parece indicarlo y la psiquiatra clsica lo confirma. El nudo de esas psicosis es el automatismo, la ideacin es secundaria. En esta concepcin, la frmula clsica de las psicosis est invertida83. En otros trminos: Frente a esta concepcin (ideogenista), planteamos esta otra: la afectividad slo es manipulada por la psicosis. La psicosis lo extrae todo del repertorio del sujeto porque no puede hacerlo de otra parte84.
82 Vase, sobre este particular, el caso Amlie L.: CLRAMBAULT, G. G. DE [1920], Automatisme mental et scission du moi [1920]. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), pp. 457-459. 83 CLRAMBAULT, G. G. DE [1925], Psychoses base dAutomatisme. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), pp. 529. 84 CLRAMBAULT, G. G. DE [1927], Discussion du rapport de M. Nayrac sur lAutomatisme Mental au Congrs de Blois. En CLRAMBAULT, G. G. DE (1942), p. 597). Esta concepcin, a pesar de arraigarse en un mecanicismo a ultranza, mantiene puntos comunes con la teora lacaniana: en primer lugar, el hecho primero es el significante y el sujeto su efecto; en segundo lugar, el sujeto del lenguaje es previo al sujeto de la idea. Evidentemente, all donde Clrambault propuso su metfora histolgica, Lacan desarroll su teora del defecto del registro simblico y sus inequvocos efectos sobre lo imaginario y lo real.
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ALUCINACIN Y FENMENO ELEMENTAL: LO REAL DEL SUJETO En la senda iniciada por Jules Sglas y culminada con la descripcin del Automatismo Mental de G. G. de Clrambault se enmarca la raigambre psicopatolgica de la ms novedosa y original contribucin al estudio de las alucinaciones. Jacques Lacan (1901-1981), alumno de Clrambault85, volvera nuevamente a retomar el problema de la alucinacin en sus relaciones con el lenguaje. Pero su contribucin no se detuvo en los aspectos meramente fenomenolgicos, sino que pretendi elaborar una doctrina explicativa capaz de dar cuenta tanto de los fundamentos tericos generales como de la particularidad de cada caso. La exposicin que aqu iniciamos es un intento de sistematizacin de sus aportaciones a la estructura invariable del variopinto conjunto de los fenmenos alucinatorios. La cuestin de lo real emerge vinculada con el surgimiento del discurso cientfico en el siglo XVII, a partir del momento histrico en el que la fsica incorpora en su seno a la matemtica. Hasta entonces la naturaleza se interpretaba por analoga y todo cuanto suceda bajo el cielo era entendido por el hombre como un canto para mayor gloria de Dios. Newton introdujo el lenguaje matemtico en la naturaleza y descubri que en ella se alojaba el significante articulado en diversas frmulas. Este nuevo discurso produjo, como no poda ser menos, una gran conmocin en el hombre. El paso del mundo natural al mundo cientfico es proporcional a la distancia que hay entre la realidad y lo real. En la primera habita la analoga, en el segundo se inscribe el matema. La realidad se deriva de la emocin humana y depende del sentimiento que el hombre tiene de ella; en ese sentido, la realidad se constituye en funcin del propio deseo, tal como reza el adagio Todo depende del color del cristal con que se mira. Lo real de la ciencia y de la psicosis, en cambio, no tiene nada que ver con lo concreto y no es aprehensible por s mismo. Lo real tiene una particularidad esencial, pues presenta lo imposible difcil de ser alcanzado86, incrustado en la cosa por intromisin del lenguaje y del cual el discurso cientfico trata de dar cuenta mediante la matematizacin de la escritura. Su captacin por el sujeto admite varias posibilidades, pudiendo destacarse especialmente tres: el ncleo de la ciencia, el automatismo de la psicosis y el encuentro con el horror. Lamentablemente, esas contingencias distan mucho de ser hipotticas, ya que el hombre las ha hecho posibles en este siglo: la bomba de Hiroshima, el automatismo mental y el holocausto.
85 Sobre las relaciones entre Clrambault y Lacan, vase especialmente ESTVEZ, F. (1999), Lacan psicoanalista, discpulo de Clrambault. Los textos psiquitricos de Lacan, Freudiana, 27, pp. 89-103; y tambin, ESTVEZ, F. (1998), El debate Lacan-de Clrambault. Encuentro, desencuentro, reencuentro, Uno por Uno. Revista Mundial de Psicoanlisis, 1998, 46, pp. 81-90. 86 MILLER, J (1988), La psicosis. En Elucidacin de Lacan, EOL-Paids, Buenos Aires, p. 80.
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Lacan estableci una hiptesis para explicar la causalidad de la psicosis al concebirla como el resultado de la forclusin del significante Nombre-del-Padre. La frmula en cuestin pretende dar cuenta de una carencia esencial que afecta al sujeto psictico, una carencia que lo mantiene permanentemente ajeno a cualquier forma de enlace con el universo simblico del lenguaje, an a pesar de que ste no cesa de envolverlo. Ese significante, que opera limitando el deseo materno, parte de un presupuesto muy simple: ser padre es distinto que ser madre. As, mientras que la relacin con la madre viene determinada por la naturaleza, la relacin con el padre es un efecto de la cultura. Pero el significante Nombre-del-Padre puede faltar cuando un sujeto no logr incorporarlo a su universo simblico al comienzo de su vida. Sin embargo, no por ello deja de existir en la medida en que pertenece al orden de la cultura humana. Por esa razn no es posible evitar el agujero real que produce la no inscripcin del significante en el hombre, cuya falta dificultar para siempre su relacin con el lenguaje. El trmino forclusion pertenece al vocabulario jurdico francs. Fue introducido por Lacan en la ltima sesin de su seminario sobre las psicosis87 como la forma definitiva de la Verwerfung freudiana, traducida hasta entonces mediante diferentes vocablos: supresin, rechazo, abolicin simblica. Para entenderla es preciso tener en cuenta que el proceso que est en juego en la Verwerfung (abolicin simblica) es exactamente el contrario que el que introduce la Bejahung (afirmacin simblica), pues este ltimo permite la entrada en la simbolizacin mientras que el primero la impide. El primer trmino sita al sujeto ante lo real; el segundo lo introduce en lo simblico. Tal es, en sntesis, la tesis defendida por Lacan. Todos sus desarrollos sobre la psicosis se apoyan en esta disyuncin. La Verwerfung corta de raz cualquier manifestacin del orden simblico antes de su constitucin. Porque una vez que lo simblico se articula ya no se puede perder, quedando as el sujeto inscrito en ese registro. De suceder las cosas de esta manera nos hallaramos de lleno en el campo de la neurosis. En cambio, con la Verwerfung el rechazo de lo simblico es irreversible. Qu efectos clnicos tiene esta heterogeneidad lgica? Al menos puede constatarse uno absolutamente inequvoco: la alucinacin. Pues eso que ha sido excluido de lo simblico reaparece en lo real de forma alucinatoria. De esta manera, alucinacin y forclusin son trminos consustanciales; ms an, podra decirse que el sustrato ltimo de los fenmenos de la psicosis por encima de los llamados fenmenos groseros no es otra cosa que el poder del significante en cuanto tal. Frente a ese poder el sujeto psictico se muestra inerme y desamparado; ante l sucumbe por su imposibilidad de abordarlo. Pero ese significante excluido terminar por retornarle desde lo real, es decir, desde fuera de su endofasia, y lo experimentar como algo que inevita-
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Cfr. LACAN, J.(1981), Le Sminaire. Livre III. Les Psychoses, Seuil, Pars, p. 361.
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blemente le concierne, que est ah para l, pues al fin y al cabo se trata de su propia palabra no reconocida como tal. Esa es la estructura invariable de la alucinacin. Establecida desde el comienzo de su constitucin como sujeto, la forclusin es la evidencia de que el psictico ha sufrido un accidente en el camino que le ha impedido la incorporacin al mundo subjetivo del significante fundamental. Y eso provocar efectos en su vida, signos en ocasiones difcilmente aprehensibles que desde Clrambault reciben el nombre de fenmenos elementales o tambin fenmenos de automatismo mental, tales como la anticipacin del pensamiento, la enunciacin de actos, las impulsiones verbales y la tendencia a fenmenos psico-motores. Dada su heterognea y zigzagueante posicin con respecto al sujeto, Clrambault los haba considerado simples fenmenos mecnicos. Lacan, en cambio, entiende que es ms fecundo concebir[los] en trminos de estructura interna del lenguaje88, ya que el psictico es alguien habitado o posedo por el lenguaje, un rehn capturado en sus garras. El lenguaje lo lleva y lo trae, habla por l y habla en l, lo domina como a una marioneta. En esto consiste la fase inaugural de la psicosis. El desencadenamiento de la psicosis no es un accidente fortuito, sino un encuentro con un significante concreto, el significante Nombre-del-Padre. Sin buscarlo, el sujeto se siente confrontado con ese significante en un momento crucial de su vida, pero no alberga capacidad alguna para responder. En el momento de la apelacin o del llamado al Nombre-del-Padre, el sujeto no encuentra respuesta por parte ste. Y no por una ausencia transitoria, sino por su inexistencia absoluta. En ese caso, no hay otro trmino para denominar ese vaco que Verwerfung o forclusin: La Verwerfung ser pues considerada por nosotros como forclusin del significante. En el punto donde (...) es apelado el Nombre-del-Padre, puede, pues, responder en el Otro un puro y simple agujero, el cual por la carencia del efecto metafrico provocar un agujero correspondiente en el lugar de la significacin flica89. El ncleo de la psicosis se juega en la relacin del sujeto con el significante, en su aspecto ms formal y en su posicin de mxima exterioridad con respecto a aqul. Todos los restantes fenmenos que se desencadenan alrededor no son ms que reacciones a ese primer tropiezo: (...) Es imposible desconocer, en la fenomenologa de la psicosis, la originalidad del significante como tal. Lo que hay de tangible en el fenmeno de todo lo que se despliega en la psicosis es que se trata del acceso por el sujeto de un significante en cuanto tal, y de la imposibilidad de este acceso90. La falta del significante primordial en el lugar en que debera hallarse, es decir all donde slo aparece un puro agujero, inicia la cascada imaginaria del resto de los
Idem, p. 284. LACAN, J.[1958], Dune question prliminaire tout traitement posible de la psychose En LACAN, J. (1966), crits, Seuil, Pars, p. 558. 90 LACAN, J. (1981), p. 361.
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significantes en un intento fallido del sujeto de sustituir con ellos al que falta. La tentativa resulta inoperante porque al faltar el primero los dems no tienen donde anclarse. La cadena se deseslabona y la deriva de los significantes se vuelve imparable. Esta inercia desorganizada puede hallar un lmite cuando el sujeto se entrega con fortuna a la construccin de un delirio; con ste, el sujeto puede conseguir estabilizar la dispersin significante en una metfora delirante o, lo que es lo mismo, cristalizar una significacin concreta que limite su ser. Esa concrecin delirante por ejemplo, soy inventor fija el sin-sentido del sujeto al otorgarle a su vida uno completamente nuevo, permitindole muchas veces articularse de nuevo en el vnculo social comn. Lacan se pregunta cmo puede ser convocado el Nombre-del-Padre al nico lugar en donde nunca ha estado. A ello responde: Por nada ms que por un padre real, no necesariamente por el padre del sujeto, [sino] por Un-padre91. Dicho en trminos ms grficos: que se d de bruces con l, en una relacin cara a cara, y que tenga que responder con su palabra. Esta coyuntura dramtica92 se puede encontrar en el comienzo de la psicosis, siempre y cuando se sepa buscar. Lacan ofrece al respecto tres ejemplos: la figura del esposo, para la mujer que acaba de dar a luz; la persona del confesor, para la penitente que confiesa su pecado; el padre del novio, para la joven enamorada93. Y no slo es posible detectar el instante del desencadenamiento, tambin lo es el hecho de poder distinguir el modo de incorporacin del significante del Nombre-delPadre (o su fracaso) a la vida del sujeto. Para ello es necesario observar dos cuestiones determinantes: primero, el caso que hace la madre de la palabra y de la autoridad paternas; segundo, la relacin que el propio padre observa respecto a la ley. En el primero de los supuestos lo que est en juego es el lugar que la madre reserva al Nombre-del-Padre en la promocin de la ley94; en el segundo, la paradoja por la cual la incidencia devastadora de la figura paterna se produce con especial virulencia en los casos en que el padre tiene realmente (o se arroga) la funcin legisladora en el seno de la familia, como bien queda demostrado en la psicosis de Paul Schreber. Los clnicos sabemos que hasta un cierto momento de su vida, el instante llamado del desencadenamiento, una persona puede mantener su equilibrio psquico a pesar de carecer del significante del Nombre-del-Padre. Cmo se puede entender esto? Podemos observar a ciertos sujetos considerados un poco extraos por sus familiares. No son muy expresivos, tienen escasos contactos sociales y encuentran dificul-
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LACAN, J. (1966), p. 577. Idem, p. 578. Ibidem. Idem, p. 579.

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tades en la relacin con el otro sexo. Al lado de estos rasgos de retraimiento aparecen otros en los que su posicin es diferente: dominan el ajedrez y la informtica, o son expertos en electrnica y en matemticas, o tal vez especialistas en cine de terror; los ejemplos pueden ser variados. Pues bien, cada uno de estos trazos, y no ms de uno por sujeto, funciona como una aceptable suplencia del Nombre-del-Padre. An a pesar de que esos sujetos carecen de ese significante que organiza el mundo simblico, cuentan en su haber con uno ms humilde que lo remeda como una prtesis. Ahora bien, en un momento inesperado puede verse confrontado ante el significante que falta, y es entonces cuando su zurcido se revela insuficiente. No sucede por un motivo cualquiera, sino por uno de esos encuentros cruciales de la existencia el amor, la sexualidad, la autoridad, la muerte en los que el sujeto tiene que sostener su sexuacin desde un lugar de verdad. Ah precisamente es donde desfallece ya que le falla el centro de apoyo. En el punto en que es llamado el Nombre-del-Padre responde en el Otro un simple agujero. En el proceso de entrada en la psicosis pueden describirse dos movimientos siempre invariables. Se trata en el primero, indefectiblemente, de la suspensin de significacin: el sujeto ya no tiene ninguna significacin que ofrecer, nada con lo que responder ante ese encuentro; es el vaco, la detencin del pensamiento, la perplejidad, el dominio de la experiencia de extraeza. El segundo movimiento consiste, por el contrario, en la anticipacin de una significacin nueva. Ante la angustia que le provoca el vaco anterior, el sujeto adelanta una significacin cualquiera: eso es la alucinacin. Tiene siempre carcter de injuria sexual, bien explcita en ocasiones (puta!, maricn!), o bien alusiva en otras (ah va se!, o mrala!), porque est hecha sobre el material de la sexuacin que falta. Es un retorno en lo real del significante excluido, cuya funcin consiste en colmar el vaco de significacin y la perplejidad en que est sumido inicialmente el sujeto que est enloqueciendo. Aqu, el elemento dominante e invariable es la certeza. Es en este proceso donde se inscribe el matema de Lacan: lo que no lleg a la luz en lo simblico, aparece en lo real95. En otras palabras: (...) Nos encontramos aqu en presencia de esos fenmenos que se han llamado sin razn intuitivos, porque en ellos se anticipa el efecto de significacin sobre el desarrollo de sta. Se trata, de hecho, de un efecto del significante, en la medida que su grado de certeza (segundo grado: significacin de significacin) toma un peso proporcional al vaco enigmtico que se presenta de entrada en el lugar de la significacin misma96.
95 LACAN, J. [1954], Rponse au commentaire de Jean Hyppolite sur la Verneinung de Freud. En LACAN, J. (1966), crits, Seuil, Pars, p. 388. 96 LACAN, J.[1958], Dune question prliminaire tout traitement posible de la psychose. En LACAN, J. (1966), p. 538.
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A partir de los desarrollos hasta aqu desgranados se puede colegir que fenmeno elemental y alucinacin no son sinnimos, si bien guardan una gran proximidad. Como tal, la alucinacin es nicamente el segundo movimiento del fenmeno primordial, pero sin el primer movimiento no se puede entender. Por su parte, el delirio constituye el tercer movimiento. No es tan secundario como insistentemente haba repetido Clrambault, quien adems consideraba que no existe relacin alguna entre el Automatismo Mental y el delirio, ya que mientras aqul se activa de un modo mecnico y ajeno a la subjetividad, ste guarda relacin con la historia del sujeto y se construye con el material ms sano de sus experiencias y recuerdos. Lacan no lo concibe de ese modo, pues entiende que en el fenmeno elemental est ya la estructura del delirio. Evidentemente, es necesario que el sujeto psictico haga una eleccin delirante, ya que permanecer permanentemente en la alucinacin supone una inclinacin abandnica. Llevar a cabo un trabajo con el delirio es una decisin valiente en la medida en que implica forzar (y no gozar) el fenmeno elemental para construir un producto. Hay, sin embargo, sujetos que slo deliran apegados a la alucinacin, pero tambin hay otros que lo hacen construyendo una metfora delirante, es decir, un delirio estabilizador y limitado.
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JOS MARA LVAREZ y FRANCISCO ESTVEZ

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Idem, p. 386. BAILLARGER (1846), pp. 421-423.

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LACAN, J. (1966), p. 577. Idem, p. 578. Ibidem. Idem, p. 579.

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