ANEXO

N Procedimiento Consejera de Educacin, Cultura y Deportes

Cdigo SIACI

SI4JS
SERVICIOS QUE SOLICITA RESERVADO ADMINISTRACION Beneficiario Obligatorio Beneficiario No beneficiario Observaciones:

Comedor Aula Matinal

Fecha de alta:
Sello del centro:

1. SOLICITUD DE PLAZA SERVICIO DE COMEDOR ESCOLAR DEL ALUMNADO Nombre: Domicilio Poblacin: Telfono mvil: Provincia: Observaciones: PRIMARIA (Curso y Grupo): 2. DATOS FAMILIARES OTRO (Especificar): Telfono: 1 Apellido: 2 Apellido:

CURSO: INFANTIL
(3, 4 5 y grupo)

PADRE/TUTOR
2 Apellido:

Nombre:

1 Apellido: NIF:

MADRE/TUTORA:
2 Apellido:

Nombre:

1 Apellido: NIF:

Los datos de carcter personal que se faciliten mediante este formulario quedarn registrados en el fichero Delphos alumnos cuyo responsable es la Secretara General de la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes con la finalidad de la gestin y seguimiento del expediente acadmico de los alumnos de los centros dependientes de la Consejera. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante una solicitud escrita a dicha Secretara en Bulevar del Ro Alberche, s/n 45007, Toledo, o mediante tramitacin electrnica. Para cualquier cuestin relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de informacin y registro o al correo electrnico protecciondatos@jccm.es

3. CENTRO DOCENTE PBLICO DONDE SE ENCUENTRA MATRICULADO

Centro docente: Curso Acadmico:

4. DATOS BANCARIOS A EFECTOS DE DOMICILIACIN

TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA:

Segundo Apellido: Entidad

Primer Apellido: Nombre: Oficina:

Autorizo que los recibos del Comedor/Aula Matinal del Colegio / IES / Empresa, sean cargados en esta cuenta: Cdigo Entidad Sucursal DC Nmero de Cuenta

5. MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR NUMERO DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR:

6. DECLARACIONES RESPONSABLES La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representacin del solicitante, DECLARA: Ser ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometindose a probar documentalmente los mismos, cuando se le requiera para ello. 7. AUTORIZACIONES
El solicitante AUTORIZA SI NO a los Servicios Perifricos de la Consejera de Educacin, Cultura y Deportes, para que pueda proceder a la comprobacin y verificacin de los datos acreditativos de identidad, domicilio o residencia, informacin de ndole tributaria y sobre afiliacin a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administracin regional, en los trminos establecidos en los artculos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportacin de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos pblicos vinculados o dependientes, comprometindose, en caso de no autorizacin, a aportar la documentacin pertinente

8. DOCUMENTACIN La persona abajo firmante aporta la siguiente documentacin: Fotocopia del libro de familia Fotocopia del Certificado/s de la declaracin del IRPF del ejercicio anterior del Padre/Tutor y/o Madre/Tutora, en caso de no autorizacin del apartado anterior. RESERVADO ADMINISTRACION: OBSERVACIONES / CLCULOS

FIRMA DEL SOLICITANTE, PADRE/MADRE/TUTOR/A O REPRESENTANTE LEGAL.

En, adede 2013

Fdo:............................ SR. DIRECTOR DEL CENTRO