Trastornos de Condcuta

TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
FORO INFANCIA Y ADOLESCENCIA LOS MILLARES http://www.paidopsiquiatria.com

Dr. Joaqun Daz Atienza Psiquiatra Infantil
TRASTORNOS DE CONDUCTA: Clasificacin: DSM IV-TR 1. Trastorno disocial: De inicio infantil (antes de los 10 aos) De inicio adolescente (despus de los 10 aos) Gravedad: Leve, moderado, grave 2. Trastorno negativista desafiante
Dr. Joaqun Daz Atienza Foro Infancia y Adolescencia Los Millares. http://www.paidopsiquiatria.com
TRASTORNOS DE CONDUCTA: Clasificacin: CIE -10 1. Trastorno disocial limitado al contexto familiar. 2. Trastorno disocial en nios no socializados. 3. Trastorno disocial en nios socializados. socializados 4. Trastorno disocial desafiante 5. Otros trastornos disociales. 6. Trastorno disocial sin especificacin.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: DSM-IV-TR CIE-10

1. La CIE-10 insiste ms sobre los aspectos de socializacin y el TND es una subcategora. subcategora 2. La CIE 10 presenta una categora mixta: sndrome hipercintico disocial. 3. No presentan diferencias entre nios/nias: Algunos autores recomienda situar la pubertad como punto de corte en las nias. 4. El TND es considerado por algunos como precursor evolutivo del trastorno disocial.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVALENCIA

(En el trastorno disocial se suele diferenciar las formas agresivas y no agresivas) agresivas
Nios de 5-12 aos Nias (%) Nios (%) Total T. N. Desafiante Trastorno disocial Forma agresiva Forma no agresiva 2-3 0-3 4-5 1-2 3-4 2 <1 1-2 Adolescentes (13-18 aos) Nias (%) Nios (%) Total 1-2 2-5 0 2-4 5-9 4 1-3 3-9 1-2 4-6
TRASTORNOS DE CONDUCTA: COMORBILIDAD
TDAH :
Puede ser predictivo de trastorno de conducta en la adolescencia. La asociacin TDAH y TND suele asociarse a sntomas agresivos desde la infancia.
EL TND + AGRESIVIDAD EN LA INFANCIA:

Puede ser predictivo del Trastorno de Personalidad Antisocial en el adulto.
TRASTORNOS AFECTIVOS:
Especialmente cuando se da con el T. Bipolar, aumentara el riesgo de Personalidad Antisocial en el adulto.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: COMORBILIDAD
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
El ms frecuente es el Trastorno por Estrs Postraumtico. La ansiedad puede actuar como moderador del trastorno de conducta (menor gravedad de ste).
CONSUMO DE SUSTACIA PSICOACTIVAS:

La influencia es bi-direccional: El TC favorece el consumo y ste agrava el TC. La comorbilidad con un T. de ansiedad o depresivo favorece el consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia.
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
TRAYECTORIA EVOLUTIVA DE LOS SNTOMAS

Si el TC se presenta antes de los 10 aos: PEOR PRONSTICO. AGRESIONES FSICAS:

Suelen aparecer en la primera infancia con un mayor incremento hacia los cuatro aos. Solo el 3-11% las mantienen hasta la adolescencia. Cuando se mantienen, stas se incrementan en la adolescencia.
DESTRUCCIN DE BIENES Y MATERIALES: No han sido estudiados longitudinalmente.
Dr. Joaqun Daz Atienza Foro Infancia y Adolescencia Los Millares. http://www.paidopsiatria.com
TRAYECTORIA EVOLUTIVA DE LOS SNTOMAS ROBOS CON O SIN CONFRONTACIN, LAS MENTIRAS: No estn suficientemente estudiados a nivel longitudinal. INFRACCIN GRAVE DE LAS REGLAS: Puede ser una prolongacin, o bien aparecer tardamente. LA AGRESIN FSICA EN PRIMARIA predice mejor que la hiperactividad y el TND la violencia en la adolescencia. LA AGRESIN FSICA en las distintas etapas del desarrollo comparten los mismos factores de riesgo:
TRAYECTORIA EVOLUTIVA DE LOS SNTOMAS
El sexo: pequeas diferencias durante la pequea infancia y significativamente mayores en adolescentes. OTROS FACTORES DE RIESGO:
Comportamiento antisocial en los padres. Madres adolescentes. Bajo nivel de escolaridad de la madre. Consumo de tabaco durante el embarazo. Discordia familiar. La pobreza. Conductas coercitivas de los padres hacia el nio.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: CONSECUENCIAS

Fracaso escolar. Rechazo por parte de los iguales. Sexualidad precoz. Promiscuidad sexual. Consumo y abuso de alcohol y drogas. Participacin en bandas organizadas. Depresin e ideas de suicidio. Embarazos precoces. Problemas de integracin en el mercado de trabajo.
ETIOLOGA: FACTORES GENTICOS

El determinismo gentico se articula alrededor de la vulnerabilidad. LOS FACTORES GENTICOS:

Aumentan el riesgo. Modifican la expresin del trastorno. Deben ser considerados en interaccin con otros factores etiolgicos.
Los factores genticos permiten evaluar la susceptibilidad gentica y ambiental especfica en los TC, el TND y el TDAH. Parece que existen factores genticos comunes.
ETIOLOGA: FACTORES GENTICOS Se entiende por heredabilidad gentica la parte de varianza atribuible a los factores genticos. Correspondera al porcentaje debido a las diferencias interindividuales explicadas por el genoma. genoma La existencia de una alta co-agregacin entre TDAH y TC TND sugiere una base etiolgica comn. Hoy se cree que la comorbilidad TDAH+TC/TND seran parcialmente distintas del TDAH sin comorbilidad.
ESTUDIOS DE NIOS ADOPTADOS:

40-70% para el TDAH y 55% para los trastornos externalizantes.
ESTUDIOS DE GEMELOS:
Heredibilidad de 50-60% para los T. externalizantes. Heredibilidad para el TDAH: 70-80%. Heredabilidad para los TC y TND: 50%. Heredabilidad para el TDAH+TC/TND: 87%.

GENTICA MOLECULAR:
Resultados heterogneos. Receptores D4 y D5 en el TDAH: estos alelos solo incrementan el riesgo 1,25. Para algunos el D4 estara asociado al TDAH comrbido a los TC y el D5 al TDAH y TND. ALGUNOS FACTORES AMBIENTALES Y GENTICOS ACTUARAN COMO POTECCIN. Una actividad reducida de la MAO actuara favoreciendo los TC solo en nios vctimas de maltrato.
ETIOLOGA: TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD

El temperamento difcil:
Calidad negativa del humor. Poca perseverancia. Poca adaptabilidad. Fcil distraccin. Reacciones emocionales intensas. Alto nivel de actividad. Retraimiento social.
PREDICTIVO DE PROBLEMAS DE INADAPTACIN PSICOSOIAL EN LA ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA.
ETIOLOGA: TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD LA HETEROAGRESIVIDAD, DBIL CONTROL EMOCIONAL Y LA INDOCILIDAD en la infancia son predictivos especficos de los TC en la adolescencia e independientes de los factores ambientales. LA IMPULSIVIDAD y DFICIT EN AUTOCONTROL: Seran predictivos de los TC, aunque no especficos de stos. LA FALTA DE CULPABILIDAD Y EL EGOTISMO (NARCISISMO), LA FRIALDAD AFECTIVA: Predictivos de comportamientos antisociales
CARACTERIZARAN A LOS TC:

BSQUEDA DE LA NOVEDAD:
Excitabilidad exploratoria. Impulsividad. Extravagancia. Ausencia de fatigabilidad. Ausencia de timidez. Ausencia de miedo ante la incertidumbre. Ansiedad anticipatoria.
EVITACIN DEL DOLOR:

CARACTERIZARAN A LOS TC:

DEPENDENCIA DE LA RECOMPENSA:
Ausencia de empata. Escasa sensibilidad al refuerzo social. Bajo nivel de maduracin individual. Bajo sentido de la responsabilidad. Hostilidad interpersonal. Egocentrismo. Frialdad afectiva.
DETERMINACIN:

PSICOTICISMO:

ETIOLOGA: FACTORES OBSTTRICO - PERINATALES

Se consideran poco especficos. Estilo de vida materno:

Consumo de tabaco. Consumo de alcohol (Exposicin moderada dos vasos al da). Consumo de cannabis.
Prematuridad y bajo peso. Asfixia intraparto. Embarazo precoz
ETIOLOGA: FACTORES FAMILIARES Y AMBIENTALES

Madres deprimidas durante el postparto. Inseguridad o desorganizacin del vnculo:

El vnculo podra jugar un rol en la interaccin genes-ambiente como factor de resilencia cuando es de tipo seguro.
Tipo de educacin:
Falta de vigilancia. Disciplina errtica o demasiado estricta.
Influencia de los hermanos:

Tener hermanos con problemas de conducta: aumenta el riesgo. Tener hermanos mayores adaptados: acta como Factor de Proteccin.
ETIOLOGA: FACTORES FAMILIARES Y AMBIENTALES

Los TC en medios desfavorables dependeran de varios factores:

La presencia de bandas. La presencia de iguales delincuentes.
La escuela:
El absentismo. Falta de disciplina escolar. El fracaso escolar.
La exposicin reiterada a la violencia en los medios de comunicacin
ETIOLOGA: DFICITS NEUROCOGNITIVOS

Dficit en habilidades verbales:

Dficit en el CI-VERBAL. Retraso en la adquisicin del lenguaje. Peor comprensin, nivel lxico deficitario, peor fluencia verbal. EXPLICACIONES:
Impide el desarrollo de la representacin simblica y abstractas. Implicara una menor comprensin de las situaciones e interacciones sociales. El dficit verbal impedira una correcta interpretacin de las emociones: dificultad en el establecimiento de empata.
ETIOLOGA: DFICITS NEUROCOGNITIVOS

Dficit en las funciones ejecutivas:

Dificultad en el anlisis y razonamiento abstracto => Dificultad para formular respuestas adaptadas y Dificultad en el control motor (impulsividad).
PROBABLE DISFUNCIN EN LAS REGIONES TEMPORALES DEL HEMISFERIO IZQUIERDO (habilidades verbales). DISFUNCIN FRONTO-ESTRIADO-TALMICA (funciones ejecutivas). Disminucin significativa de la amplitud de la P-300
TRASTORNOS DE CONDUCTA: DIAGNSTICO

Se recomienda una evaluacin pluridisciplinar. Debe comprender:

Paciente. Familia. Escuela.
Deben utilizarse cuestionarios validados.

En Espaa: Cuestionarios del Proyecto ESPERI: para educadores, padres y auto-evaluacin
TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN

REQUISITOS PARA QUE UN PROGRAMA SEA PREVENTIVO:
Los mtodos de intervencin deben estar vinculados a una teora de referencia. Deben disponer de un manual de referencia. La calidad de su implementacin debe estar asegurada. La eficacia de la intervencin debe estar demostrada empricamente.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN: PROGRAMAS
SEGN LA EDAD:
Primera infancia. Infancia y adolescencia.
EGN EL GRUPO A QUIEN VA DIRIGIDO:

Jvenes. Padres. Profesores. Ambiente.
SEGN EL MTODO:
Uni- o multidimensionales.
SOBRE PRIMERA INFANCIA (0-3 AOS):

Dirigidos a nios y padres => Incrementar la capacidad de autorregulacin. Se basan en:
Visitas a domicilio. Apoyo parental. Desarrollo de competencias sociales, cognitivas y emocionales en el nio. Elmira Home Visitation (0-2 aos). Perry Preschool Study (3-4 aos). Ambos son de tipo selectivo.
TIPOS:

SOBRE INFANCIA Y ADOLESCENCIA:

Pretenden el desarrollo de competencias sociales, cognitivas y emocionales =>
Resolucin de problemas. Incremento conducta prosocial. Gestin de la clera. Comprensin de emociones. Capacidad de razonamiento. Linking the Interests of Families and Teachers. Seattle Social Development. Montreal Prevention Experiment.
TIPOS:

PROGRAMAS AMBIENTALES:
Dos programas validados:
Encaminados a mejorar el entorno escolar:
School Transitional Environment Proyect. Olweus Bullying Program.
Creacin de adultos mentores (mentoring):

Big Broder/Big Sister of America
TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

Se trata de modalidad mltiple y complementarios. EL OBJETIVO GENERAL SE BASA EN:

Desarrollo de un sistema de apoyo y de promocin social para el conjunto de la familia. Favorecer la relacin del nio con TC con grupo de iguales prosociales. Limitar el contacto con sus iguales antisociales. Incrementar el apoyo escolar y las interacciones con los profesores.

TIPOS: Functional Family Therapy:

Consta de tres fases y 12 sesiones. I: FASE DE COMPROMISO Y MOTIVACIN. II: FASE DE ENTRENAMIENTO A PADRES (Parent Training).. III: FASE DE GENERALIZACIN.

TIPOS: Multisistmicas (Multisystemic Therapy):

Se interviene sobre:
Familia, escuela, compaeros, vecinos y barrio.

OBJETIVOS:
Separacin de amistades de riesgo y acercamiento a grupos convencionales (familia y escuela). Aumentar la competencia familiar (disciplina y supervisin). Aumento de la competencia social.

TIPOS: Hoy se tiende a no utilizar los centros especializados y s EL ACOGIMIENTO FAMILIAR:
SE ESTABLECE UN PLAN DE TRATAMIENTOORIENTACIN TANTO PARA LA FAMILIA DE ACOGIDA COMO BIOLGICA. Ha dado buenos resultados en cuanto al control de las conductas agresivas.

TIPOS: Centradas en el nio:

Aumentar la competencia social. Enseanza de estrategias de resolucin de problemas. Intervencin cognitivo-conductual. Suele acompaarse de un Programa de Entrenamiento Parental.
TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: FARMACOLGICO

DEBE INTEGRARSE EN UNA ESTAREGIA DE INTERVENCIN MULTIMODAL. COMO SEGUNDA OPCIN. SUELEN ACTUAR SOBRE LA AGRESIVIDAD. SE HAN UTILIZADO:
Neurolpticos. Psicoestimulantes. Eutmicos. Otro.
Predomina la escasez de estudios controlados

NEUROLTICOS: Solo cuatro estudios controlados. Dos con N. Clsicos (haloperidol y molindona). Dos con N. Atpicos (rispeidona y olanzapina). Se han demostrado eficaces sobre la agresividad. Se prefieren los N. Atpicos: menor nmero de efectos secundarios. Efectos secundarios ms frecuentes: sedacin, cogida de peso.

PSICOESTIMULANTES: Disminuyen la impulsividad favoreciendo la inhibicin. Se han realizado siete estudios controlados Su eficacia es moderada sobre la agresividad, especialmente, en el TDAH+TC moderado. Destaca su buena tolerancia.

TIMORREGULADORES Y OTROS: El litio actualmente no se utiliza debido a sus efectos secundarios. Valproato sdico: Dos ensayos con resultados positivos. ISRS: Uno con trazondona y otro con citalopran con efectos positivos. Un estudio abierto con la clonidina aporta resultados prometedores.

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TRASTORNOS DE CONDUCTA: DSM-IV-TR CIE-10

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVALENCIA

TRASTORNOS DE CONDUCTA: COMORBILIDAD

EL TND + AGRESIVIDAD EN LA INFANCIA:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: COMORBILIDAD

CONSUMO DE SUSTACIA PSICOACTIVAS:

Si el TC se presenta antes de los 10 aos: PEOR PRONSTICO. AGRESIONES FSICAS:

DESTRUCCIN DE BIENES Y MATERIALES: No han sido estudiados longitudinalmente.

TRASTORNOS DE CONDUCTA: CONSECUENCIAS

El determinismo gentico se articula alrededor de la vulnerabilidad. LOS FACTORES GENTICOS:

ESTUDIOS DE NIOS ADOPTADOS:

CARACTERIZARAN A LOS TC:

EVITACIN DEL DOLOR:

CARACTERIZARAN A LOS TC:

Se consideran poco especficos. Estilo de vida materno:

Prematuridad y bajo peso. Asfixia intraparto. Embarazo precoz

Madres deprimidas durante el postparto. Inseguridad o desorganizacin del vnculo:

Influencia de los hermanos:

Los TC en medios desfavorables dependeran de varios factores:

La exposicin reiterada a la violencia en los medios de comunicacin

Dficit en habilidades verbales:

Dficit en las funciones ejecutivas:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: DIAGNSTICO

Se recomienda una evaluacin pluridisciplinar. Debe comprender:

Deben utilizarse cuestionarios validados.

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN: PROGRAMAS

EGN EL GRUPO A QUIEN VA DIRIGIDO:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN: PROGRAMAS

SOBRE PRIMERA INFANCIA (0-3 AOS):

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN: PROGRAMAS

SOBRE INFANCIA Y ADOLESCENCIA:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: PREVENCIN: PROGRAMAS

Creacin de adultos mentores (mentoring):

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

Se trata de modalidad mltiple y complementarios. EL OBJETIVO GENERAL SE BASA EN:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

TIPOS: Functional Family Therapy:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

TIPOS: Multisistmicas (Multisystemic Therapy):

Familia, escuela, compaeros, vecinos y barrio.

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: PSICOTERAPUTICO

TIPOS: Centradas en el nio:

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: FARMACOLGICO

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: FARMACOLGICO

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: FARMACOLGICO

TRASTORNOS DE CONDUCTA: TRATAMIENTO: FARMACOLGICO

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