FICHA PSICOLOGICA N 00000___/20__

I.E GRAN MARISCAL TORIBIO DE LUZURIAGA

DATOS DE FILIACIN DEL PADRE O APODERADO
APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________ EDAD: ____ SEXO: M / F
OCUPACION DEL PADRE O MADRE: ___________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: __________________
GRADO DE INSTRUCCIN DEL PADRE O LA MADRE: _____________________________________
DNI: ________________ FECHA DE ENTREVISTA: ___/___/___ TLFNO/ CEL: __________
DATOS DE FILIACION DEL ALUMNO
APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________ EDAD: ____ SEXO: M / F
FECHA DE NACIMIENTO _____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: __________________
DOMICILIO: ____________________________________ TLFNO: __________ GRADO __________
SECCION _________ N DE HERMANOS: ____ LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS: _______
DNI: ________________ TURNO: M / T
EXAMINADOR:_______________________

FECHA DE ENTREVISTA: ___/___/___

ANTECEDENTES ANTERIORES: SI / NO

ANTECEDENTES EDUCATIVOS
DIFICULTADES EN PRIMARIA: ________________GRADO: _________________________
PARTICULAR: _____________________

ESTATAL:_______________________________

DIFICULTADES EN SECUNDARIA: ______________GRADO: _________________________

PARTICULAR: _____________________

ESTATAL:_______________________________