Guia de Hematologia Clinica

CLINICA CODIGO: AC ADX G003
ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO HEMATOLOGIA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD APOYO DIAGNOSTICO
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INDICE 1. 2. INTRODUCCION 3 TOMA DE MUESTRAS 3 3. CUADRO HEMATICO 3 3.1 HEMOGLOBINA (Hb) 4 3.2 HEMATOCRITO 4 3.3 NDICES ERITROCITARIOS 4 3.4 RECUENTO CELULARES 4 3.4.1 RECUENTO HEMATIES 4 3.4.2 RECUENTO DE LEUCOCITOS 4 3.4.3 RECUENTO DE PLAQUETAS 5 3.5 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG) 5 3.5.1 MONTAJE E INTERPRETACION 5 3.5.2 ALTERACIONES 5 3.6 NDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS 6 3.7 CUADRO HEMATICO AUTOMATIZADO 6 3.7.1 PARAMETROS CALCULADOS 6 3.7.2 DIFERENCIAL LEUCOCITARIO 7 3.7.3 HISTOGRAMAS 7 3.7.3.1 PLAQUETAS 7 3.7.3.2 ERITROCITOS 7 3.7.3.3 LEUCOCITOS 7 3.8 PARAMETROS ERITROCITARIOS 7 3.9 PARAMETROS LEUCOCITARIOS 8 3.10 PARAMETROS PLAQUETARIOS 8 3.11 VALORES DE REFERENCIA 9 4. ANALIZADOR DE HEMATOLOGIA STKS DE BECKMAN COULTER 9 4.1 PARAMETROS MEDIDOS Y CALCULADOS 10 4.1.1 GUIA RAPIDA DE OPERACIN COULTER STKS 11 4.1.2 PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO COULTER STKS 15 4.1.2.1 MANTENIMIENTO SEMANAL 15 4.1.2.1.1 MANTENIMIENTO MENSUAL 16 4.1.2.2 PROCEDIMIENTO DE MANTENIMIENTO 16 5. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA 17 5.1 METODO DE LOS DOS PORTA OBJETOS 17
Elabor: Ligia Estella Ome Bernal Revis: Celmira Angel Valid: Luis Gerardo Cano Villate
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5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.2.1 5.3 5.3.1 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.1.3 5.3.1.4 5.3.1.5 5.3.1.6 5.3.1.7 5.4 5.5 5.6 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.5 7.6 8. 8.1 8.2 9.
REACTIVOS PARA LA COLORACION 18 COLORACION 18 LECTURA DEL RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS 18 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DE LOS LEUCOCITOS MORFOLOGIA DE LOS GLOBULOS ROJOS 19 ALATERACIONES MORFOLOGICAS ERITROCITARIAS ALTERACIONES DEL TAMAO (Anisocitosis) MACROCITOSIS MICROCITOSIS ALTERACIONES MORFOLOGICAS (Poiquilocitosis) 20 ALTERACIONES DEL COLOR 20 HIPOCROMIA 20 POLICROMATOFILIA 20 RANGOS DE ANISOCITOSIS DE A CUERDO AL VCM RANGOS DE CUNATIFICACION DE LOS GLOBULOS ROJOS 20 NORMOBLASTOS RECUENTO DE RETICULOSITOS FUNDAMENTOS DE METODO 21 REACTIVOS MUESTRA PROCEDIMIENTO HEMOSTASIA Y COAGULACION TIEMPO PARCIAL DETROMBOPLASTINA TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) DESCRIPCION DEL INSTRUMENTO ACL 300 PLUS 23 FUNCIONES DEL TECLADO 23 TECLAS OPERATIVAS 23 TECLAS DE DECISION PUESTA EN MARCHA 24 EL PURGADO 24 CALIBRACION DEL TIEMPO DE PROTROMBINA 25 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS 25 MANTENIMIENTO BIBLIOGRAFIA
19 19 20 20 20
20 20 21 21 21 21 22 22 22
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Elabor: Ligia Estella Ome Bernal
Revis: Celmira Angel
Valid: Luis Gerardo Cano Villate
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HEMATOLOGIA CLINICA 1. INTRODUCCION
Un correcto procedimiento, en el anlisis de los diferentes compuestos sanguneos, proporciona una ayuda eficaz en el diagnstico de las diferentes patologas. Este procedimiento, inicia desde la toma de la muestra hasta la entrega del resultado al medico. Este manual, es una gua practica de los procedimientos, recomendaciones, y explicaciones, de cmo es el manejo y los pasos a seguir, de las muestras que llegan para ser analizadas en parmetros referentes a la hematologa. 2. TOMA DE MUESTRAS La responsabilidad de un buen anlisis de los componentes sanguneos, comienza en la toma de la muestra, este es el paso ms importante, pues, de la cantidad de muestra y rapidez con que llegue al laboratorio depende un adecuado anlisis. La persona encargada de la toma de la muestra, debe tener una serie de precauciones para su recoleccin manteniendo las reglas de esterilidad, de bioseguridad y evitarle perturbaciones al paciente.
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Los materiales utilizados para la recoleccin de la muestra de un anlisis hematolgico son: Agujas estriles y desechables. Tubos al vaco, si se utiliza el sistema venojet, y a presin atmosfrica si se utilizan agujas normales. Anticoagulantes EDTA 1-2 mg/ml sangre o citrato de sodio 3.8%. Alcohol Algodn Lo primero e indispensable que se debe realizar, es rotular el tubo de recoleccin con el nombre del paciente, historia clnica, servicio que procede, fecha y nmero de radicacin asignado en el laboratorio. La puncin se realiza, por lo general, en la parte anterior del brazo, en el pliegue del codo. Se debe limpiar la zona de venopuncin, con un algodn impregnado de alcohol, del centro hacia fuera en crculos. Las muestras deben ser procesadas en el menor tiempo posible y lo ms conveniente es refrigerarlas mientras esto sucede. 3. CUADRO HEMATICO Sin duda alguna el cuadro hemtico (CH), es de las pruebas ms solicitadas al laboratorio clnico como un perfil de exmenes relacionados con los diferentes elementos celulares en la sangre y seguimiento de entidades hematolgicas como no hematolgicas. El CH se basa en la determinacin de hemoglobina, hematocrito, recuentos celulares, morfologa globular, velocidad de sedimentacin, e ndices eritrocitarios secundarios. 3.1 Hemoglobina (Hb): Es un pigmento respiratorio de la naturaleza proteica que constituye el 95% del peso seco eritrocitario. A travs de esta, el hemate, realiza su funcin transportadora de oxgeno desde los pulmones a los tejidos. La determinacin de concentracin de hemoglobina, es de criterio fundamental, para el diagnstico de una anemia. Los mtodos, se basan en las propiedades fsico-qumicas de la hemoglobina. Desde 1967, se recomienda el mtodo colormetro de la cianometahemoglobina (Hb + k3Fe(CN)6 Hi + CNKHiCN) como el mas fiable. 3.2 Hematocrito: Es la relacin, entre el volumen de la masa de eritrocitos y la masa total de la sangre. Refleja la concentracin de los eritrocitos, ms no la masa total de estos. El hematocrito se expresa en porcentaje o preferiblemente de acuerdo al sistema internacional de unidades. La relacin entre el Hto. Y Hb. En la clnica contribuye al diagnstico de la anemia. Montaje manual: Llenar un capilar hasta las 2/3 partes aprox., sellando la parte inferior con plastilina y llevarlo a la micro centrfuga, por 5 a 10 minutos entre 10000 y 5000 rpm respectivamente. Se lee con una tabla estndar, y se informa en porcentaje %.
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3.3 ndices eritrocitarios: El hematocrito, la concentracin de hemoglobina y el recuento de glbulos rojos, se relacionan entre s mediante los llamados ndices eritrocitarios, de gran utilidad en la orientacin diagnostica de una anemia. Estos ndices son: * Volumen Corpuscular Medio (VCM). * Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). * Concentracin Corpuscular Media de Hemoglobina (CHCM). El tamao d los glbulos rojos, ser otra variable que influye en la valoracin del hematocrito, si los glbulos rojos son muy pequeos, ocupan menor volumen y de igual manera si son mas grandes ocuparan mayor volumen, ambas situaciones de hecho son patolgicas y cursarn con estado anmico. 3.4 Recuento celulares: Los estudios cuantitativos de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), se refieren a la concentracin de cada uno de ellos en un microlito de sangre. 3.4.1 Recuento de hemates: El mtodo tradicional, es mediante la cmara cuenta glbulos, presentando un error excesivo. En actualidad el empleo de mtodos electrnicos para el recuento celular da una mayor precisin y exactitud. El descenso del numero de hemates, va con una disminucin de la concentracin de hemoglobina y puede ser debido a una hemorragia, hemlisis o a una falta de formacin celular a nivel de mdula sea. 3.4.2 Recuento de leucocitos: Se utiliza la solucin de Turk (1:10), que tie ligeramente el ncleo y elimina los hemates por hemlisis. Las proporciones son: 0.38ml de solucin de Turk y 20 de sangre, se mezcla, se monta en la cmara de Neubauer, en el microscopio se hace el conteo, se multiplica por 50 y obtenemos el recuento de leucocitos.
3.4.3 Recuento de plaquetas: Las plaquetas son fragmentos de clulas de 2 a 4 micras de dimetro, son de color azul con grnulos prpura centrales. El recuento de plaquetas se basa en la observacin en un frotis de sangre y el conteo de las plaquetas en 10 campos del mismo, en una zona donde los glbulos apenas se toquen entre s y en nmero sean mas o menos cien. Se hace la sumatoria de las plaquetas contadas en los 10 campos y se realiza el promedio y este resultado se multiplica por 22.000. El resultado se informa como nmero de plaquetas/mm3. 3.5 Velocidad de sedimentacin globular (VSG): Las propiedades fsico-qumicas en hematologa son fundamentales tres: 1. La velocidad de sedimentacin globular. 2. La viscosidad plasmtica y de la sangre total. 3. El volumen total de la sangre, el volumen plasmtico y el eritrocitarios. Desde el punto de vista fsico, la velocidad de sedimentacin globular constituye una medida de agregabilidad de los hemates y depende fundamentalmente de los siguientes factores:
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Tamao de los hemates o VCM. Diferencia de densidad entre los hemates y el plasma. Viscosidad plasmtica (concentracin de fibringeno y/o globulinas). Temperatura ambiente.
LA VSG es constante, gracias al equilibrio entre el efecto de la albmina y de las restantes protenas del plasma. 3.5.1 Montaje e interpretacin: Se llena el tubo de Wintrobe de sangre sin burbujas, con la ayuda de la aguja de Pasteur, y una jeringa, hasta la marca O. Colocar en un soporte vertical y al cabo de una hora, se lee en la escala descenderte, la cantidad de milmetros cbicos que sedimento la sangre. La sedimentacin globular se realiza en tres etapas: 1. Periodo inicial: agregacin (10 minutos) hemoaglutinacin o tendencia de los hemates a formar agregados en forma de pilas de monedas. 2. Sedimentacin rpida o desplazamiento de los hemates hacia el fondo del recipiente, a velocidad constante (40 minutos). 3. Perodo final: acumulo de hemates en el fondo del recipiente (10 minutos). La etapa ms importante es la hemoaglutinacin porque de esta depende todo el proceso. 3.5.2 Alteraciones: Los hemates pequeos, o en nmero bajo, y el aumento de la concentracin plasmtica de ciertas protenas como: el fibringeno, y las globulinas, la sfilis, la artritis, TBC, y la hemodilucin son las principales causas de un aumento. La VSG disminuye en: insuficiencia cardiaca congestiva, hipofibrinogenemia y alteraciones congnitas eritrocitarias, entre otras patologas. 3.6 ndices eritrocitarios secundarios: Los ndices eritrocitarios llamados secundarios, son los que relacionan el hematocrito con el nmero de hemates y la concentracin de hemoglobina, denominada a su vez ndices eritrocitarios primarios. Son fundamentalmente tres: a. Volumen Corpuscular Medio (VCM): Es el valor medio del volumen de cada hemate. Se calcula a partir del hematocrito y el valor de hemates as: VCM = Hematocrito / Recuento de glbulos rojos. La unidad es el fentolitro (fl) y la cifra normal es de 85+-10fl. b. Hemoglobina Corpuscular media (HCM): Expresa el valor medio contenido de hemoglobina que existe en cada hemate.
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Se determina mediante el HCM = concentracin de la hemoglobina en sangre total y el numero de hemates por litro. La unidad es el pico gramo. c. Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (CHMC): Es la concentracin de hemoglobina de un decilitro de hemates, y se calcula con la concentracin de hemoglobina por litro de sangre y el valor del hematocrito. 3.7 Cuadro hemtico automatizado: A travs de la historia tecnolgica, el CH, ha ganado un nivel de precisin como de lo parmetros que lo constituyen. Los mtodos convencionales conocidos tambin como manuales, aparte de ser poco exactos aportan pocos parmetros. Varias tecnologas realizan el CH electrnico, informando parmetros internacionales tales como: RBC (recuento de rojos), WBC (recuentos de leucocitos), PLT (recuento de plaquetas), HGB (hemoglobina) y HCT (hematocrito). 3.7.1 Parmetros calculados: El VCM, MCH, MCHC, amplitud de distancia Eritrocitaria (RWD), su aumento indica una poblacin de eritrocitos con anisocitosis, volumen plaquetario medio (MVP), sus valores elevados indican, una adecuada respuesta medular en caso de Trombocitopenia. El MCV y RDW tienen una gran utilidad clnica ya que permiten enfocar el diagnstico del paciente con anemia. MCV bajo, RDW normal: deben descartarse anemias de enfermedad crnica y talasemia. MCV bajo, RDW alto: debe descartarse anemias de enfermedad crnica, leucemia, hemorragia aguda. MCV normal, RDW alta: deben descartarse anemia aplsica y poblacin heterognea. MCV alto, RDW alto: deben descartarse anemia megaloblstica, linfoctica crnica.
3.7.2 Diferencial leucocitario: Distingue tres poblaciones, estas son: 1. Linfocitos (LYMPH). 2. Neutrfilos (NEUT). 3. Clulas mixtas (MXD): Sumatoria de los eosinfilos, basfilos y monocitos. Si estas clulas son ms de un 6% de los leucocitos o se detecte otra anormalidad, el laboratorio informara un diferencial manual. 3.7.3 Histogramas: Suministran datos sobre el tamao promedio de las partculas o clulas, la distribucin de las mismas sobre el tamao y la presencia de subpoblaciones. En estas condiciones el histograma puede ser considerado como una forma grfica de reportar el CH. Los histogramas muestran el tamao y frecuencia relativa de las plaquetas, eritrocitos y leucocitos.
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3.7.3.1
Plaquetas: aparicin de un nuevo pico a la derecha de las plaquetas, deben descartarse eritrocitos, Microcitos y fragmentos Plaquetarios. 3.7.3.2 Eritrocitos: Detecta transfusin reciente o anemia por diferencia nutricional bajo tratamiento. 3.7.3.3 Leucocitos: aumento del pico de linfocitos, deben descartarse linfocitos. Aumento de clulas medianas, descartar Eosinofilia, Basofilia o Monocitosis. Aumento del pico de Neutrfilos, descartar Neutrofilia y desviacin a la izquierda de granulositos. Convencionalmente, los parmetros del Hemograma pueden ser reunidos en tres grupos de acuerdo con los componentes celulares de la sangre. Son los parmetros eritrocitarios, Leucocitarios y Plaquetarios. 3.8 Parmetros Eritrociatrios: Son aquellos relacionados ntimamente con los eritrocitos. En combinacin de los parmetros eritrocitarios es el punto de partida para la clasificacin morfolgica de las anemias, estos son: Recuento de Eritrocitos. Hemoglobina. Hematocrito: El hematocrito electrnico es el resultado de relacionar el nmero de eritrocitos con el tamao de los mismos. Promedio Eritrocitario: Conocido como promedios corpusculares este se obtiene por mediacin directa de los glbulos rojos al momento de hacer el recuento de eritrocitos, en un promedio de 75.000 clulas. El promedio de Hemoglobina corpuscular (PCPC): Se obtiene con frmulas matemticas incorporadas al computador del equipo sobre la base del recuento de eritrocitos, el hematocrito y hemoglobina. Ancho de distribucin de los eritrocitos (ADE): Corresponde al coeficiente de variacin en el tamao de los eritrocitos que se obtiene por mtodos electrnicos, clasificando morfolgica las anemias.
El histograma de eritrocitos da la informacin necesaria para determinar el promedio volumen corpuscular (PVC) y el ADE. Muestra el tamao normal de las clulas rojas. El histograma tpico, muestra una poblacin entre 30 y 130fl con una distribucin Gaussiana, y una segunda poblacin, ms pequea, conocida como dedo entre 130 y 185fl que aparece a la derecha de la poblacin principal. Los dedos del histograma presentan eritrocitos aglutinados o artefactos. Mediante el histograma es posible identificar varias poblaciones de eritrocitos cunado se presentan. 3.9 Parmetros leucocitarios: Conocido como leucograma, corresponden al recuento total y diferencial de leucocitos, siendo este, criterio indispensable para definir las leucocitosis y la leucopenia. Son bien conocidas las alteraciones en el recuento total de leucocitos en los procesos infecciosos. Recuento diferencial de leucocitos: Los leucocitos son sometidos a un agente ltico que acta sobre la membrana y el citoplasma, provocando un encogimiento de la membrana celular alrededor del
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ncleo. De acuerdo al volumen del ncleo, el histograma de leucocitos muestra tres poblaciones. La primera poblacin ncleos entre 30 y 90 fl, constituida por linfocitos. La segunda poblacin ncleos entre 90 y 160 fl en la parte baja del histograma y representa los monocelulares (monolitos). La tercera poblacin, con ncleos entre 160 y 450 fl. Es la zona ms amplia del histograma y corresponde a los granulocitos. A travs de estas tres poblaciones celulares se pueden ubicar otras poblaciones (anormales), que son sealizadas por el instrumento. De acuerdo a la distribucin de los histogramas se obtiene el recuento diferencial electrnico de leucocitos. El recuento diferencial obtenido por esta tecnologa se caracteriza por una alta especificidad y sensibilidad (97%), muy superiores a los mtodos convencionales. 3.10 Parmetros plaquetarios. El CH convencional no ha considerado el estudio de las plaquetas como parte integral del mismo, el CH electrnico no solo a recuperado el recuento plaquetario, sino que ha aportado nuevos parmetros que han demostrado ser de utilidad clnica. Los parmetros plaquetarios de nuevos hemogramas son: Recuento de plaquetas los nuevos parmetros plaquetarios son importantes en diferentes entidades clnicas como alteraciones en el recuento de plaquetas pro infeccin y en los estados anmicos. El recuento de plaquetas por medios electrnicos se caracteriza por su alto grado de precisin (CV 4%) comparado con el de los mtodos convencionales (hasta mas de 60%). Volumen Medio Plaquetario (VMP).Es el tamao de la plaqueta expresado en la unidad de volumen fl. su resultado promedio es la medida electrnica del tamao de unas 3000 plaquetas. La utilidad clnica, est en la clasificacin etiolgica de las diferentes alteraciones plaquetarias como trombocitopenicas y no trombocitopenicas. Ancho de distribucin de las plaquetas (ADP): Presenta el coeficiente de variacin en el tamao de las mismas. El ancho de distribucin de las plaquetas desde el punto de vista morfolgico, representa una forma electrnica de cuantificar el tamao plaquetario. Plaquetocrito (Pto): Equivalente al Hto., se define como la relacin entre el volumen de la masa de plaquetas con la masa total de la sangre. Refleja la concentracin de las plaquetas, mas no la masa total de estas. El plaquetocrito se obtiene para clculos matemticos que relacionan el nmero de plaquetas por volumen y tamao de las mismas. Histograma de plaquetas: Se define como plaquetas las partculas con volumen entre 2 y 20 fl. El histograma plaquetario es ms sensible para determinar las trombocitopatias que los estudios convencionales de visin directa en los extendidos de sangre perifrica. valores de referencia: NEONATOS
3.11
PARAMETROS
1MES-11 AOS
ADULTOS
WBC NEUTROFILOS LINFOCITOS MONOCITOS 800 % EOSINOFILOS BASOFILOS RBC HB 16 g/dl 14-18 g/dl HTO VCM HCM CHCM PLAQUETAS 450000
6000-19000/mm3 VA 6000-18000 VR 45-75 % VA 2500-10500 VR 41-61 % VA 0-3500 VR 0-10 %
4500-12000/mm3 1100-6600 31-51 % 1000-7000 38-42 % 0-1000 0-10 % 0-700 0-5 % 0-100 0-2 %
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5000-10000 2000-7000 54-62 % 1500-4000 30-40 % 2004-10
VA 0-2000 VR 0-5 % VA 0-400 VR 0-2 % 4.1-6.7X10/6 4.5-5.5 X10/6 15-22 g/dl
0-450 1-3 % 0-200 0-1 % 3.8-5.3X10/6 M M 12H
10.5-14.4 g/dl
44-66 % 102-115 fl 33-39 pg 28-36 g/dl 150000-450000
32-43 % 72-90 fl 24-32 pg 28-36 g/dl 150000-450000
M 40-44 % H 46-50 % 80-100 fl 27-32 pg 32-36 g/dl 150000-
4. ANALIZADOR DE HEMATOLOGIA STKS DE BECKMAN COULTER En laboratorios de mediano y alto volumen se ha hecho rutinario el uso de analizadores de hematolgica automatizados que proporcionan un alto ndice de productividad y resultados de excelente calidad. Su uso se ha vuelto extenso en el mbito de salud en Colombia y muchos otros pases. Como cualquier avance tecnolgico es necesario comprender su utilidad, aprender interpretacin de los parmetros evaluados y las limitaciones de la tecnologa. Los analizadores de cuarta y quinta generacin (aquellos que hacen un recuento y diferencial de leucocitos con por lo menos cinco poblaciones) utilizan el principio de la impedancia o el principio Coulter para hacer mediciones de los eritrocitos y las plaquetas. Especificaciones Tcnicas: Tecnologa VCSdiferencial de 5 partes 22 parmetros, Histogramas y Dispersogramas. Reticulocitos y CD3-CD4 opcional. 109CBC + DIF por hora 138 CBC por hora
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Modo primario 250 microlitros de ST. Tubos 13x100 o peditricos con adaptador Modo secundario 150 microlitros de ST Identificacin de muestras con cdigo de barras. 4 Reactivos lquidos listos para el uso con estabilidad a bordo > 30 das Verificacin de reproducibilidad en recuentos celulares. Data Base hasta 5.000 resultados Host Quero Fcil mantenimiento por parte del usuario Programa de control de calidad interno. Iqap. 4.1 PARAMETROS MEDIDOS Y CALCULADOS RBC: Es el recuento de eritrocitos expresado en millones/ MM3. Su aumento identifica una eritrocitosis y su disminucin una eritropenia o anemia. MCV: Este parmetro es el volumen corpuscular medio (vcm) e indica el tamao promedio de cada eritrocito. Su aumento por encima de los rangos de referencia indica una macrocitosis, su disminucin una mirocitosis. Ha venido reemplazando la forma de reportar los frotis de sangre perifrica +,+ +,+++.o -,--,---. Con lo cual antiguamente se intentaba describir el grado de micro o macrocitosis. Por ser un parmetro cuantificable ha quitado gran parte de subjetividad del informe del tamao eritrocitario MCH y MCHC : La hemoglobina corpuscular media y concentracin de hemoglobina corpuscular media son dos parmetros que nos indican la cantidad de hemoglobina presente en cada eritrocito. Indican la presencia de hipocroma cuando esta por debajo de los rangos de referencia. Al igual que el MCV, su informe cuantitativo ha permitido reemplazar la forma de reportar el grado de hipocromia con cruces. Hb: Es la concentracin de la hemoglobina. RDW: La amplitud de distribucin eritrocitaria es un parmetro que cuando esta elevado nos indica la presencia de anisocitosis. PLT: Indica el recuento plaquetario. MPV: Nos indica el tamao promedio de cada plaqueta y si estamos ante microcitosis o macrocitosis plaquetaria. El diferencial automatizado se hace con una medicin multiparamtrica de los leucocitos. A una muestra de sangre diluida se pasa una cantidad determinada a travs de una celda de flujo donde se mide simultneamente a cada clula nucleada su volumen total, la densidad nuclear por radiofrecuencia y dispersin de un haz de luz lser el cual indica el grado de complejidad nuclear. Al realizar esta medicin en 5.000-10.000 leucocitos se determina el diferencial y si existe la presencia de clulas anmalas.
4.1.1 GUIA RAPIDA DE OPERACIN COULTER STKS

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Encendido: Si el equipo se encuentra apagado, asegrese de encender: Estabilizador SMD (CPU y monitor). Impresora. Fuente de poder y neumtica. Analizador. En la pantalla del analizador aparece sistema activado y en estado aparece listo. En el monitor aparece el men principal. Al encender el equipo, siempre hay que activar la impresora, para esto pulso F5 desde la pantalla principal del SMD, pulse nuevamente F5 hasta que Autoprint cambie a all para que todos los resultados se impriman. Pulse F10 para salvar. NOTA: Despus de encendido el instrumento debe permitirse la estabilizacin de la celda de flujo mnimo por 30 minutos antes de realizar los procedimientos iniciales. Stara Up: Es indispensable realizar el startup siempre que el equipo se haya dejado con detergente durante el procedimiento de shutdown. Presione la tecla StartUp en el teclado del dilutor para comenzar el procedimiento. Una vez terminado, el analizador enva los resultados al SMD. Desde la pantalla principal pulse ENTER en STARTUP, aqu aparecen los resultados del banco de hemoglobina, del conteo de fondo (background), presiones, vaco y las pruebas electrnicas de rampa y precisin. En el software del analizador se encuentran los valores lmite de estas pruebas, si alguno de estos resultados lo sobrepasa, aparecer en color rojo y debern tomarse acciones correctivas. Controles: En el STKS se utilizan dos tipos de controles: Latron Control. Es un control para la celda de flujo. Controla los parmetros de volumen, conductividad y dispersin lser. El Latron Control consta de dos componentes: el frasco marcado con el numero 1 corresponde al Latron Primer que se debe pasar primero y sirve para purgar la celda de flujo. El frasco marcado con el numero 2 corresponde al Latron Control que esta compuesto por partculas de ltex en suspensin. Control 5C. Es un control de sangre humana para monitorear los parmetros de CBC y del diferencial. Viene en tres niveles: normal, anormal I y Anormal II. Como pasar los controles Latron Control: Desde la pantalla principal pulse ENTER sobre el men CONTROLS. Pulse ENTER sobre el submenu CONTROL RUN. En esta pantalla aparecen los valores asignados para correr el Latron Control. En el caso que aparezca un control diferente pulse F2 (file) y seleccione el LATRON 2 que corresponda al numero de lote que esta utilizando.
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Teniendo en la pantalla los valores para el Latron 2 pulse F3 (Primer), aparece una ventana en la parte superior derecha de la pantalla. En el teclado del dilutor pulse F55 y ENTER (debe estar en esta funcin para poder pasar el Latron). En la pantalla del dilutor aparece oprima manual. Asegrese de limpiar muy bien la sonda de aspiracin y pase el frasco #1 (latron primer tapa blanca). Retire el frasco cuando escuche un beep. Una vez termina el conteo el resultado aparece en la pantalla. El conteo debe ser inferior a 300. Para pasar el Latron Control, pulse F3 (Latex). En el teclado del dilutor active F55 pulsando ENTER. Mezcle bien el frasco #2 (laton control- tapa negra) y pselo por modo abierto igual que el frasco #1. Retire el frasco cuando escuche un beep. Una vez termine el conteo los resultados aparecen en la pantalla. Asegrese que los resultados estn dentro del rango. Tenga la precaucin de usar la funcin 55 exclusivamente para pasar los controles Latron; usar otra muestra en esta funcin causara graves daos en el instrumento. Para salir de la funcin F55 presione dos veces la tecla STOP en el teclado del analizador. Control 5C: Lugo de haber pasado los controles Latron y antes de analizar las sangres control, el sistema debe purgarse con una muestra cualquiera de sangre normal, esto para preparar las lneas y principalmente la celda de flujo para recibir muestras de sangre. Puede analizarse por modo secundario colocndose cualquier numero de identificacin en el teclado del analizador con la tecla ID y mnimo tres dgitos (por ejemplo 001), luego presiones la tecla ENTER. Los resultados de este anlisis no son vlidos. En el monitor, en el men CONTROLS, CONTROL RUN, pulse F2 (FILE) para buscar los archivos de los controles de sangre. Entre a cada uno de los archivos para ver en pantalla los resultados. Los controles de sangre se pueden pasar por modo primario, colocando los tubos con los cdigos de barras hacia arriba en un cassette, o por modo secundario colocndole como ID el nmero del cdigo de barras. Si cualquiera de los controles Latron o 5C se sale del rango el equipo muestra un mensaje sobre fondo rojo en la parte inferior de la pantalla. Estos mensajes se pueden quitar de la pantalla tecleando simultneamente ALT y ESC. Lista de trabajo: Todas las muestras se pasen por modo primario o por modo secundario deben ser incluidas en una lista de trabajo. Para acceder a la lista de trabajo pulse SAMPLE ANALYSIS desde el men principal y selecciones el submenu WORKLIST. Usted puede hacer dos listas de trabajo diferentes, una para CBC y otra para CBC-DIFF, dependiendo de cmo quiera que se procesen las muestras. El tipo de lista aparece en la parte superior de esta pantalla. Para cambiar entre una lista u otra presione la flecha hacia la derecha (cursor).
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Una vez seleccionada la lista de trabajo, pulse F5 (sequence) para activar el modo de autosecuencia. En esta pantalla se activan los identificadores para las muestras. Los identificadores que se deben activar dependen de la forma como se vayan a pasar las muestras por el equipo: modo primario (cerrado) o modo secundario (abierto). Modo primario: En la parte superior de la pantalla active (ON) utilizando la barra espaciadora sample autosequence y escriba el numero de la primera muestra, esto en caso de que a su laboratorio lleguen todas las muestras en numero secuencial, de lo contrario puede dejarla inactiva (OFF). Pulse ENTER y active (ON) con la barra espaciadora Cass/Pos en CBC o en CBC-DIFF (dependiendo de cmo quiera trabajar), pulse ENTER y escriba el numero de posicin del Cassette en donde va a empezar a trabajar. Al trabajar en modo primario ID M/S debe permanecer en OFF. Pulse F10 para salvar los cambios hechos. Pulse F2 (Add) para comenzar a hacer la lista de trabajo. Seleccione el perfil (profile); 1 corresponde a CBC-DIFF, 2 corresponde a CBC. Pulse ENTER en Cass/Pos, automticamente aparecer la primera posicin del cassette. Pulse ENTER y llene los espacios correspondientes al nombre, procedencia, historia clnica, etc. El nmero de secuencia aparece automticamente y va aumentando secuencialmente con cada muestra programada si se hubiera activado esta autosecuencia, si no, deber ingresarse manualmente el nmero de identificacin de la muestra. Pulse PgDn (pagina abajo) para grabar y continuar con la siguiente muestra. Cuando programe la ltima muestra pulse F10 para salvar la programacin. Modo secundario: En la parte superior de la pantalla inactive (OFF) sample sequence, y active (ON) ID M/S, pulse ENTER y escriba el numero de la primera muestra que va a pasar por modo secundario. Pulse F10 para salvar los cambios. Pulse F2 (Add) para comenzar la lista de trabajo. Seleccione el perfil, pulse ENTER, el numero de la muestra aparece automticamente en ID M/S. Llene los espacios correspondientes al nombre, procedencia, historia clnica, etc. Pulse PgDn para grabar y continua con la siguiente muestra. Luego de la ltima muestra programada pulse F10 para salvar. Como procesar las muestras Modo Primario: Tenga en cuenta que para trabajar en modo primario (cerrado), el volumen mnimo de sangre en los tubos debe ser de 1ml, y en lo posible los tubos no deben ser destapados antes de ser pasados por el equipo.
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El tamao de los tubos adecuado para colocar en estos cassettes es 13x150mm, para tubos peditricos existen unos adaptadores especiales o de lo contrario debern pasarse por modo secundario. Coloque los tubos en los cassettes en el orden como fueron programados en la lista de trabajo. Coloque los cassettes en el e quipo y pulse en el teclado del dilutor start count. Modo secundario: Pulse en el teclado el diluto ID e introduzca el numero de la muestra, este numero debe ser igual al que se programo en la lista de trabajo (mnimo tres digitos). Mezcle la muestra e introduzca el tubo en la sonda de aspiracin, retire el tubo cuando escuche un beep. Bases de datos: El STKS puede almacenar en memoria 5000 resultados de pacientes. Estos resultados pueden ser revisados a travs del submen Data Base Query. Desde la pantalla principal pulse el men Sample Analysis y pulse ENTER en el Submen Data Base Query. Al lado derecho de esta pantalla aparece una ventana en la que usted puede seleccionar la forma como quiere buscar las muestras en la base de datos (Si no aparece presione F6 sort). Usted puede buscar por fecha y hora, numero de identificacin, pocisin de cassette o nombre del paciente. Para borrar alguna informacin previamente ingresada, ubquese en ella y pulse F6 Clear. Tenga presente que siempre que se abra esta ventana le va a mostrar la ultima bsqueda que se hizo en la base de datos. Una vez haya ingresado la informacin, pulse F8 (execute) para comenzar a buscar en la base de datos. Cuando termina la bsqueda, el paciente o los pacientes aparecen en la pantalla. Site el cursor sobre el paciente que desea revisar. Pulse F12 para ver los histogramas y los resultados numricos del paciente. Pulse F4 (Print) para imprimir el resultado. Procedimientos de Cesacin: Al finalizar el da debe hacerse un cierre del sistema y dejarse en detergente para desproteinizar las cmaras y limpiar las vas. Para esto, oprima la tecla SHUTDOWN en el teclado del dilutor. El instrumento inicia a hacer su lavado que toma aprox. 5 minutos. Al finalizar oprima la tecla POWER OFF en el teclado del dilutor para apagarlo, apague el monitor, el computador, la impresora y finalmente la fuente de poder. Funciones Especiales Modo CBC/CBC+DIFF: El STKS puede trabajar en modo CBC (resultados sin analisis diferencial) o modo CBC+DIFF (resultados con todos los parmetros). Para activar o inactivar modos, vaya a la pantalla superior del dilutor, presione PRINCIPAL, aparece una pantalla de Configuracin del Sistema con una opcion de Modo de Operacin, oprima la tecla que esta en frente de esta opcin hasta que aparezca el modo de operacin que desea CBC o CBC+DIFF. Presione Retorno 2 veces para llegar a la pantalla principal. Purga de reactivos
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F02: Purga del Lyse F16: Purga del Isoton F17: Purga del Scatter Pak Estas funciones se usan cuando se carga alguno de los reactivos en el sistema con el fin de purgarlos. Desobstruccin de aperturas CLEAR APERTURE: Limpieza de las aperturas. F01: Limpieza de las aperturas F09: Choque elctrico aparturas. Estas funciones se usan con el fin de desobstruir las aperturas de los baos de WBC y RBC: Desobstruccin de la celda de flujo F44: Limpieza de celda de flujo 1. F45: Limpieza de celda de flujo 2. F46: Limpieza de celda de flujo 3. Estas funciones se usan para desobstruir la celda de flujo. Deben usarse con moderacin, primero la F44 y verificar el funcionamiento, sino la F45 y verificar el funcionamiento. Solo si no se resuelve el problema con estas dos funciones, aplicar F46, en este caso la celda de flujo quedar llena de detergente, por lo que deber apagarse el instrumento mnimo por 30 minutos y realizar nuevamente los procedimientos iniciales. Esta funcin NO debe usarse rutinariamente porque desestabiliza la celda de flujo. Otras ALARM RESET: Para callar la alarma sonora. STOP: Para detener el analizador. PRIME APERTURE: Para activar el compresor cuando ha entrado en reposo (luego de una hora sin usarse el instrumento). 4.1.2 PROCEDIMIENTOS DE MANTENIMIENTO COULTER STKS Mantenimiento Diario: Dentro de los procedimientos de mantenimiento diario nos encontramos los procedimientos iniciales (start Up, Latron 1&2, Controles 5C) y los Procedimientos finales (Shut down). 4.1.2.1 Mantenimiento Semanal Limpiar los filtros de aire de la fuente de poder: Sacudir el polvo que se acumula en ellos. Limpiarlos con gasa hmeda. No se deben lavar porque no se deben colocar mojados sobre el compresor. Limpiar los cassettes: Con una gasa hmeda limpiar las etiquetas de cdigos de barras de los cassettes y por detrs para limpiar residuos de suciedad. Limpiar la cama oscilante: Con una gasa hmeda limpiar la superficie de la cama oscilante teniendo la precaucin de no partir los deditos que impulsan el carretee. Limpiar tambin las plataformas de carga y descarga de los cassettes. Lavar la vlvula segmentadota: Abrir la tapa inferior del analizador, colocar una gasa absorbente en la bandeja que se encuentra debajo de la vlvula segmentadota. Con una jeringa sin aguja, dispensar a chorro agua destilada sobre la vlvula con el fin de disolver el
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detergente que se cristaliza en ella. No usar agujas ni cepillos para removerlo y no es necesario desmontar la vlvula. Lavar el canal de enjuague de la sonda de aspiracin de modo primario: Para este procedimiento necesitaremos Hipoclorito al 5% y filtrado. Cuando el equipo indique LISTO en el teclado del dilutor, teclear F10 para elevar la sonda. Abrir la tapa inferior del STKS y con una jeringa o un frasco lavador y con una extensin de manguera dispensar 5ml de hipoclorito sobre la espumita que se encuentra en el canal de enjuague de la sonda. NO INTRODUCIR LA MANO PARA EVITAR ACCIDENTES CON LA SONDA! Una vez se haya dispensado el desproteinizante, teclear STOP para que la sonda vuelva a su posicin de origen y dejar reposar por 5 minutos. Antes del siguiente ciclo, el STKS enjuagara con Isoton automticamente. 4.1.2.1.1 Mantenimiento Mensual: Desproteinizar los baos y aperturas de RBC y WBC: Este procedimiento debe realizarse cada mes o cada 15 das si se procesan ms de 100 cuadros hemticos al da. Preparar una solucin de hipoclorito de sodio al 5% en agua destilada y filtrarlo. Cuando el teclado del dilutor indique LISTO teclear DRAIN para desocupar los baos. Con una jeringa o con un frasco lavador y con una extensin de manguera, dispensar hipoclorito en cada bao a travs de los FITTINGS que se encuentran en la parte superior de cada bao, llenando sus tres cuartas partes (ms o menos sobre el borde del electrodo). Teclear F11 para que durante 60 segundos se aplique vaco a las aperturas y el hipoclorito pase a travs de ellas. Debe seguir adicionando hipoclorito debido a que su nivel va bajando. Cuando terminen los 60 segundos, teclear STOP y dejar reposar 5 minutos. Luego, adicionar hipoclorito hasta el nivel indicado y teclear F12 para que se laven los drenajes de los baos, continuar adicionando hipoclorito hasta el nivel indicado. Cuando termine la funcin 12 teclear STOP y dejar reposar 5 minutos. Luego, adicionar hipoclorito hasta el nivel indicado y teclear de nuevo F11 y cuando termine teclear STOP para salir de la funcin y luego DRAIN para drenar los baos. Proceder a realizar el STARTUP y los dems procedimientos iniciales. 4.1.2.2 Procedimiento necesario: de Mantenimiento Cuando sea
Desobstruccin de aperturas: Existen varios procedimientos para desobstruir las aperturas, estos deben ser usados de acuerdo a las necesidades y de forma escalonada, realizando despus de cada uno, una verificacin con controle o con muestras. Clear Aperture o F01: con esta funcion se aplica vacio a las aperturas para tratar de remover las partculas que estn causando obstruccin. ZAP o limpieza elctrica de las aperturas (F09): con esta funcin se activa el circuito de quemado que limpia elctricamente las aperturas y adiciona
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detergente. Luego de aplicar esta funcin debe dejarse en reposo 15 minutos el analizador y posteriormente realizar los procedimientos iniciales. Desproteinizacin de baos y aperturas: con Hipoclorito de sodio al 5% como se indico anteriormente. Desobstruccin de la celda de flujo: Existen varios procedimientos para desobstruir la celda de flujo, estos deben ser usados de manera escalonada y con moderacin. Luego de cada paso debe verificarse con un control o muestra. Verificar nivel de Isotn: El mensaje de Celda de flujo obstruda puede presentarse por agotamiento del diluyente, verifique que los dispensadores de diluyente y el tanque de recubrimiento se encuentran llenos de isotn y purgue este reactivo con F16 o reemplace si es necesario. Purgar el reactivo Scatter Pack: el mensaje :::::: en el anlisis diferencial acompaado de PC o PC2 en el dispersograma indican que la cantidad de muestra y/o reactivo que llegan a la celda es insuficiente, verifique la cantidad de Scatter PAck y purgue con F17 o reemplace si es necesario. LATRON 1&2: si el mensaje de Celda de flujo obstruida, PC1, PC2 o FC persisten, haga un Background Test y pase los controles Latron 1&2, estos limpian la celda. Puede realizar 2 o 3 veces este paso. F44: con esta funcin se aplica bajo presin y bajo vaco para desobstruir la celda de flujo. F45: con esta funcin se aplica alta presin y alto vaco para desobstruir la celda de fljo. F46: con esta funcin se aplica alta presin, alto vaco, corriente elctrica y detergente para desobstruir la celda de flujo. NO DEBE UTILIZARSE DE RUTINA Y NO DEBE REALIZARSE MAS DE UNA VEZ porque desestabiliza la celda y la daa. Luego de este procedimiento, dejar en reposo 30 minutos el analizador y realizar los procedimientos iniciales. NOTA: NUNCA ASPIRE HIPOCLORITO DE SODIO COMO MUESTRA YA QUE DETERIORA LA CELDA DE FLUJO. 5. FROTIS DE SANGRE PERIFERICA La observacin de la morfologa celular es de gran utilidad en el diagnstico de diversas patologas como son: anemias, leucemias, prpuras parsitos, etc. La realizacin de la lamina de frotis de sangre perifrica debe ser impecable, procurando que este no sea excesivamente grueso, con ello se conseguir una distribucin acertada de las clulas en diferentes reas del frotis cuyo conocimiento es fundamental, tanto para la morfologa eritrocitaria como para la realizacin de la formula leucocitaria o recuento diferencial. En cualquier mtodo que se utilice para la realizacin del frotis, deber tenerse en cuenta las siguientes precauciones:
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Todo el material que se utiliza debe estar limpio y desengrasado. Si es de puncin digital, no deber emplearse la primera gota. Si es de puncin venosa, se deber hacerse con la mxima rapidez posible. 5.1 Mtodo de los dos porta objetos: se debe colocar una gota de sangre en la parte anterior de la superficie del porta objeto. Formando un ngulo de aproximadamente 45 o, colocar el otro porta objeto sobre la gota de sangre, esperando que por capilaridad toda la sangre se distribuya, no dejando que llegue al extremo y luego desplazarlo suavemente, a velocidad moderada, en sentido longitudinal hasta que la gota de sangre quede bien extendida. El grosor del frotis sanguneo, varia segn el ngulo que se forme entre los dos porta objetos. El frotis se deja sacar a temperatura ambiente y en posicin horizontal, este tendr tres reas de diferente grosor y con diferente distribucin de componentes formes de la sangre. Zona excesivamente gruesa(cabeza): se halla en la regin inmediata al punto de partida de la extensin. Zona excesivamente fina: corresponde al final de la extensin es un rea donde las clulas terminan con una disposicin acordonada. En esta zona existe un exceso de granulocitos y monocitos. Zona ideal: corresponde a la regin intermedia del frotis y en ella existe una distribucin equilibrada de las clulas. 5.2 Reactivos para la coloracin Colorante de Wright . Solucion de buffer 5.2.1 Coloracin: Para conseguir los mejores resultados hay que colorear las extensiones en cuanto se hayan secado al aire, sin dejar en ningn caso mas de una hora. El frotis secado al aire se coloca sobre una gradilla de tincin. La extensin se cubre en su totalidad con el colorante sin diluir durante un minuto. El alcohol metlico fija la sangre. Se diluye el colorante con el buffer, aproximadamente el mismo volumen hasta que aparezca la escarcha metlica, para conseguir la mezcla del colorante con el diluyente se sopla con suavidad en varios puntos de la placa, para establecer corrientes suaves, igualando as la distribucin. Se deja actuar este colorante diluido durante dos minutos. Sin mover el porta objetos se lava con agua destilada hasta que las partes mas delgadas sean de un color rosado. El colorante que haya quedado en el vidrio de la lmina se limpia con una gasa limpia y se deja en forma vertical hasta que seque. 5.2.2 Lectura del recuento diferencial de leucocitos: Con objetivo de 100x del microscopio ptico, en la parte media del frotis, se comienza en un punto no muy cercano al borde y se va recorriendo a lo ancho del frotis,
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hasta llegar a contar un total de 100 leucocitos consecutivos diferencindolos morfolgicamente. Se realizan siempre a muestras de bebes y a muestras que se quiera confirmar el resultado. A diferencia de otros tejidos, la sangre esta constituida por tres tipos de clulas muy diferentes entre s, tanto del punto de vista morfolgico, estructural y de funcional. Clulas nucleadas(leucocitos), con funcin diversa. Clulas anucleadas (hemates) con funcin respiratoria. Seudo fragmentos citoplasmticos(plaquetas),con funcin hemosttica. Los leucocitos o glbulos blancos, constituyen un conjunto de clulas con funcin diversa, como la defensa del organismo frente a diversas sustancias o agentes patolgicos, estas clulas tienen en comn las caractersticas de tener ncleo y organelos citoplasmticos, lo que permite su fcil diferenciacin morfolgica con los hemates y las plaquetas. Desde el punto de vista morfolgico, los leucocitos se han clasificado en dos grupos: Polinucleares: Cuyo ncleo es lobulado de apariencia mltiple (neutrfilo,eosinfilo y basfilo) Mononucleares: Con ncleo nico (linfocito y monocito) 5.2.2.1 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DE LOS LEUCOCITOS Neutrofilo: Es el 60-65 % de los leucocitos. Su dimetro est entre 10 y 14 micras. El citoplasma es ligeramente acidfilo, con granulaciones de carcter neutro, distribuidas en el citoplasma. El ncleo de color violeta oscuro y cromatina densa se caracteriza morfolgicamente por presentar lbulos fragmentados o separados entre s, por puentes de cromatina. Eosinofilos: es el 1-3 % de los leucocitos. Su dimetro es de 10-12 micras. El citoplasma repleto de granulaciones, constituidas por grnulos redondos y de gran tamao, casi nunca cubren el ncleo; estos contienen sustancias de carcter bsico, fijando colorantes cidos como la eosina, dando un color pardo o anaranjado. El ncleo posee una coloracin violeta, es bilobulado, forma masas simtricas unidas por uno de sus extremos. Basofilos: Su proporcin, es inferior al 1% de los leucocitos. Su dimetro es de 12-14 micras. El citoplasma acidfilo, forma grnulos irregulares, fijando colorantes bsicos como el azul de metileno. Las granulaciones, cubren el ncleo, el cual es de forma irregular con lobulaciones. Linfocito: Constituye el 20-40 % del total de los leucocitos, su dimetro es de 7-18 micras. El citoplasma es escaso o abundante; su coloracin es azul plida, debido a su Basofilia, que le confiere el contenido elevado de RNA, la granulacin azurfila puede ser escasa y se encuentra en el citoplasma. El ncleo redondo, cromatina homognea. Monolitos: Del 2-10 % del total de leucocitos; el dimetro es de 14-20 micras. El citoplasma es abundante y gris azulado: en ocasiones se halla
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vacuolado, con granulaciones finas azurfilas. El ncleo localizado en el centro, casi siempre es redondeado con invaginaciones, presentando variaciones dado su gran tamao, ocupa gran parte del citoplasma y su cromatina es laxa, filamentosa e irregular, formando una trama reticular. 5.3 Morfologa de los glbulos rojos: Para el diagnostico de algunas anemias, presentan alteraciones caractersticas esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatia S, eliptocitosis congnita. Asimismo, ante cualquier anemia de origen desconocido, resulta til valorar la intensidad de la policromatofilia, presencia de normoblastos, punteado basfilo, anillos de Cabott, cuerpos de Howell-Joly. 5.3.1 Alteraciones morfolgicas eritrocitarias: Se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: alteraciones de tamao, forma, color y policromatofilia adems de la presencia de inclusiones.
5.3.1.1 ALTERACIONES DE TAMAO (anisocitosis): Son de dos tipos fundamentales: 5.3.1.2 Macrocitosis: Cuando el hemate es de tamao y VCM, superior al glbulo9 rojo normal. Se observa en anemias diseritropoyeticas, cuando hay un aumento de eritropoyesis, enfermedades hepticas. 5.3.1.3 Microcitosis: Es la existencia de hemates cuyo tamao y VCM es inferior al del glbulo rojo normal, las causas mas frecuentes es la anemia ferropnica y la talasemia. 5.3.1.4 Las alteraciones morfolgicas (Poiquilocitosis): Las ms frecuentes son: esferocitos codocitos drepanocitos, eliptocitos, equinocitos, acantocitos, dacriocitos, esquistocitos, estomatocitos. 5.3.1.5 Las alteraciones del color: Reflejan las anormalidades en el contenido hemoglobnico. 5.3.1.6 Hipocromia: Los hemates se tien dbilmente, por la disminucin de hemoglobina. Si no existe una enfermedad que la explique, se debe pensar en una anemia ferropenica o en una talasemia. 5.3.1.7 Policromatofilia: Los hemates con tonalidad gris azulada, esto es signo de inmadurez celular, observndose en ciertas anemias acompaadas de reticulocitos en sangre perifrica. Los hemates se caracterizan por ser de mayor tamao y su coloracin azulada, debido al contenido de ARN. 5.4 Rangos de Anisocitosis de acuerdo al VCM. Ligera: 95-108 ft (macrocitos), 76-80 ft(microcitos) Moderada: 109-120 ft(macrocitos),66-75 ft(microcitos) Marcada: mayor de 120(macrocitos),Menor de 65(microcitos)
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5.5 Rangos de cuantificacin de los glbulos rojos:
Normal: anisocitosis e hipocromia: 0-5, poiquilocitosis 0-5, policromatofilia 0-2 Ligera: anisocitosis 6- 15,poiquilocitosis 1-5, policromatofilia 2-3 Moderada: anisocitosis 16-30,poiquilocitosis 6-15, policromatofilia 3-4 Marcada: anisocitosis e hipocromia mayor de 30, poiquilocitosis mayor de 30, policromatofilia mayor de 4. La anisocitosis e hipocromia y la policromatofilia se lee en 10 campos. La poiquilocitosis se informa la que predomina. 5.6 Normoblastos: Se informan por porcentaje su presencia. Si se encuentran ms del 10 %, se realizar correccin al recuento leucocitario empleando la siguiente formula: Leucocitos corregidos: ____Nmero de leucocitos contados x 100 ____________________________________ Nmero de normoblastos + 100 El recuento de normoblastos ser, nmero de normoblastos observados por 100 leucocitos, esta relacin se hace con el diferencial en el FSP. Para confirmar el recuento de leucocitos se cuentan en pequeo aumento (10 X) 3 campos donde los glbulos rojos apenas se toquen entre s, se promedian por campo y se multiplica por 300. 6. RECUENTO DE RETICULOCITOS Un Reticulocito es un eritrocito que se halla circulando en sangre perifrica en estado inmaduro o sea que aun posee restos de cromatina nuclear. 6.1 Fundamentos de Mtodo: Esta tcnica de coloracin se basa en la precipitacin de dichos restos de cidos nucleicos por medio del NEW METHYLENE BLUE, formando una red granulada dentro del eritrocito, sin destruirlo. 6.2 Reactivos: Colorante Reticulocitos: New Methylene Blue, listo para usar. 6.3 Muestra: Sangre Venosa anticoagulada o Sangre Capilar. 6.4 Procedimiento: Usando una pipeta para glbulos tome sangre capilar o venosa hasta la marca 0.5 y luego a 1.0 con el colorante. Lleve la mezcla al bulbo de la pipeta, mezcle bien y deje en reposo 10 minutos. Pasado el tiempo y descartando la primeras gotas, coloque una gota de la mezcla en una lamina portaobjetos limpia y efecte un extendido de la manera usual. Deje secar y examine directamente al microscopio usando aceite de inmersin y objetivo 100x Calculo % Reticulocitos= No reticulocitos por 500 Eritrocitos X0.2
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%Reticulocitos= No de reticulocitos x 100 ----------------------------------1000 Interpretacin: Mediante este mtodo normalmente se encuentran valores comprendidos entre 0.5 y 1.5 % en adultos. En recin nacidos entre 3 y 6 % Notas Una buena coloracin depende del extendido, este no debe ser muy grueso y se debe evitar la formacin de grumos y estras. Usar placas preferiblemente nuevas, sin ralladuras y libres de grasa.
7. HEMOSTASIA Y COAGULACION Complejo proceso mediante el cual la sangre se mantiene en estado fluido dentro de los vasos sanguneos. Es dependiente de la integridad vascular, el recuento de plaquetas, su funcin y las protenas plasmticas de la coagulacin. La definicin incluye una interaccin entre estos tres compartimientos adems de los sistemas. 7.1 Tiempo parcial de Tromboplastina (PTT): Al aadir fosfolpidos plaquetarios al plasma, se activan los factores de la coagulacin necesarios para la formacin de protrombinasa intrnseca; esta activa la protrombina y la trombina convirtiendo el fibringeno en fibrina. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT), evala anormalidades de los factores de la va intrnseca, especialmente detecta deficiencias del factor VIII,IX,XI,XII, precalicreina y kiningeno, y tambin en factores II,V,X o fibringeno. La prueba se emplea principalmente para Monitoreo de pacientes con heparina, donde la formacin del coagulo es proporcional al nivel de heparina utilizado. En pacientes que reciben anticoagulantes orales, los factores II,VII,IX,X, se disminuyen y el PTT se puede prolongar. La presencia de inhibidores no especficos, tales como anticoagulante lpido puede prolongar el PTT El PTT es una importante prueba clnica, con amplia aplicacin en el diagnstico de desordenes de coagulacin y monitoreo teraputico de enfermedades hemorrgicas o trombticas. 7.2 Tiempo de protrombina (PT): La tromboplastina mstica y calcio adicionados a plasma citratado, reacciona con los factores V,VII,X, para formar un compuesto activo que convierte la protrombina en trombina. La trombina al actuar sobre el fibringeno forma la fibrina. El reactivo inicia la va extrnseca de la coagulacin y las vas comunes. Despus de la adicin de la tromboplastina y el calcio, el tiempo de
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ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO HEMATOLOGIA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
coagulacin fibringeno.
obtenido
refleja
APOYO DIAGNOSTICO
la
actividad
de
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los
factores
II,V,VII,X,
La prueba se emplea principalmente para Detectar deficiencias simples o combinadas del sistema de coagulacin extrnseco, indicativos de trastornos en la coagulacin hereditarios o adquiridos, enfermedad heptica o deficiencia de vitamina K. Control de terapia con anticoagulantes orales. La organizacin mundial de la salud unida al comit internacional de trombosis y hemostasis ha recomendado reportar el resultado del PT en pacientes con anticoagulantes orales usando los valores INR (Radio Internacional Normalizado). INR=R (isi) Dnde PT del paciente ---------------------PT control El valor del ISI es determinado para cada reactivo y en la mayora va de acuerdo con las normas de l OMS.
7.3 DESCRIPCION DEL INSTRUMENTO ACL 300 PLUS El sistema ACL 300 plus de instrumentacin Laboratory, es un analizador totalmente automatizado de alta productividad para uso clnico en pruebas de coagulacin y/o fibrinolisis, cuyos resultados incluyen mediciones hemostticas directas y parmetros calculados. El Instrumento ACL esta dividido en cuatro zonas principales: Zona de muestras y reactivos: esta zona esta constituida por el carrusel de muestras, el cual se encuentra sealizado con nmero para la identificacin de muestras y la zona de reactivos, donde se colocarn reservorios con los mismos y adems se mantendran a una temperatura de 8 a 15 o C para alcanzar una mayor estabilidad y en agitacin continua para evitar su sedimentacin Zona de dispensacin: constituida por el bloque de agujas, las cuales van conectadas a un recipiente el cual contiene un lquido denominado Emulsin de Refeencia, cuya funcin ser la de limpiar puntas , evitando la formacin de fibrina y como blanco de dispersin de la luz en cada corrida realizada. Zona de reaccin: esta constituida por un plato de aluminio controlado termostticamente para mantener una temperatura de 37 oC +/-1, donde se colocar nuestro rotor (cubetas de reaccin) con 20 posiciones, para llevar acabo todas las fases de las pruebas de coagulacin, as como un LED (Diodo emisor de luz) el cual constituye nuestra fuente de luz para la deteccin nefelomtrica del cogulo leda a 90 o por un foto detector, el cual se encuentra localizado en la primera posicin enfrente del LED.
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En esta zona encontraremos un compartimiento para colocar los rotores (cubetas de reaccin). A un costado del instrumento encontraremos la lnea de desage de desperdicios del mismo, cuya manguera deber estar siempre libre de obstrucciones, as como contar con una buena cada para evitar la formacin de cogulos con el subsiguiente taponamiento de la manguera. 7.4 FUNCIONES DEL TECLADO 7.4.1 Teclas operativas: STOP: Abortar el ciclo en cualquier momento, si se confirma pulsando la tecla Enter antes de un plazo de 5 segundos. PRT: La tecla de PRT puede ser utilizada en todo momento excepto durante los ciclos de las tcnicas. Nota: La tecla para el avance del papel se encuentra en la tapa de la impresora (Tecla de color gris) PROG: Esta tecla se utiliza para seleccionar los programas de utilidades o para salir del men de utilidades volviendo al men principal. Este men de programas especiales (PROG) puede ser activado en cualquier momento excepto mientras el sistema se encuentra en la fase de adquisicin del ciclo, si bien algunos programas individuales no pueden ser introducidos durante un ciclo de anlisis. 7.4.2 Teclas de decisin Pg-Up:Pd-Dw: Estas teclas se utilizan para desplazarse por los diferentes mens. Flechas arriba,abajo , a los lados: Estas fechas se utilizan para desplazar el cursor hacia arriba, abajo, izquierdo o derecha en la pantalla de los men, permitiendo con ello la seleccin del ciclo o del programa deseado o para efectuar las selecciones solicitadas en pantalla. ENTER: Para confirmar los datos numricos o bien una decisin. Flecha hacia la izquierda: Para retornar a una pantalla anterior. Teclas numricas: Para la introduccin de todos los datos numricos. Teclas Alfanumricas: Para la introduccin de todos los datos alfanumricos. INS: Para insertar nueva informacin. DEL: Para borrar informacin. COMMANDS: Para acceder a opciones adicionales. 7.5 Puesta en Marcha: Conectar el instrumento a la red del suministro elctrico y efectuar el encendido del mismo haciendo uso del interruptor de alimentacin del panel trasero.
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Comprobar que la fecha y hora son correctas ( sino, modificados desde el PROG/CONFIGURACION/FECHA Y HORA). El instrumento est equipado con un reloj interno que memoriza la fecha y la hora al apagar: Nota: El mensaje TEMPERATURA DE INCUBACION FUERA DE RANGO Aparece presentando durante 15 minutos despus de que el soporte del rotor haya alcanzado la temperatura de funcionamiento para permitir el calentamiento del instrumento. Siguiendo el ciclo del puesto en marcha abrir la tapa de la impresora y colocar un rollo de papel ya preparado (Ref 80075-00) en su asentamiento encima de la impresora. Introducir el papel en la ranura superior de la impresora con el extremo del rollo de papel saliendo por la parte inferior del asiento. Apretar el pulsador de color gris existente en el lado derecho de la impresora. Cuando el papel avance desde la ranura inferior de la impresora, hacerlo pasar por la gua de la tapa de la misma y cerrar la tapa tirando con suavidad del papel para evitar el bloqueo del mismo. 7.6 El Purgado: Seleccionar PROG/DIAGNOSTICOS/PURGADO. Comprobar que durante el purgado el nmero de burbujas en las cmaras del diluidor se reduzca al mnimo. Si es necesario, pinzar los tubos de salida de las cmaras mientras el pistn alcance el punto muerto inferior. Al finalizar los pasos anteriores, al presionar la tecla PROG y regresar al men principal (PRUEBAS), se selecciona PT-FIB y se procede a la calibracin. Cabe mencionar que la nica prueba dentro de las consideradas RUTINA ( TP-PTT-TT) que se calibra es el Tiempo de Protrombina, esta calibracin se realiza slo cuando se cambien lotes de plasma de Calibracin, PT FIB o Emulsin de Referencia.
8. CALIBRACION DEL TIEMPO DE PROTROMBINA S un reactivo es de diferente lote y el valor de fibringeno del plasma calibrador cambia, se debe calibrar. Verifique el nivel de la solucin de referencia. Realice una purga con la funcin PGR: Seleccionar PRIME. Reconstituya 1 vial de plasma calibrador con 1 ml de agua destilada. Hidratar por 30 minutos, agitar suavemente. Actualice los datos del ISI y nmero de lotes de los reactivos en la opcin PGR: DATOS DE REFERENCIA. Sirva el plasma calibrador en una copilla de 0.5 ML y ubquelo en la posicin Pool del rotor de muestras. Sirva 2 Ml del plasma calibrador en una copilla de 0.5 ml y ubquelo en la posicin Pool del rotor de muestras. Sirva 2 ml de emulsin de referencia en la posicin Dil del rotor de muestras. Dispensar el reactivo de Pt en el reservorio 1. Colocar rotor nuevo. Seleccionar la prueba de PT-FIB en pantalla. Enter. Con el cursor seleccionar la opcin Calibracin enter. Actualizar los datos de ISI y nmero de lotes. Enter. Seleccionar Start con el cursor.
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El equipo imprime la curva de calibracin con los datos de la Media, CV y coeficiente de correlacin r2 Se obtiene los siguientes valores de coeficientes de variacin: CV(PT)= 100 % </ = 1.5 % 50 % </= 2% 25% </= 2% CV(FIB)= 300 mg/d l </= 8% 150 mg/dl </= 12 % 75 mg/dl </= 12 %. Si cualquiera de los valores antes mencionados se encuentra sombreado, nos indica que algun paso de la calibracin estuvo mal realizado, por lo que se procedera a repetirla. Si los resultados obtenidos se encuentran dentro de rango se aceptar quedando grabada la calibraci0n en el equipo hasta que no se realice una nueva. 8.1 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS: Seleccione en el Men las pruebas a correr: PT-FIB y/o PTT Coloque el plasma calibrador en la posicin Pool. Verifique el estado de los reactivos en los reservorios, solucin de referencia y rotor. Digite la lista de muestras. Con el cursor seleccione la opcin Star. Los resultados aparecen en pantalla y se imprimen automticamente. Verificar diariamente los procedimientos del protocolo de mantenimiento.
8.2 MANTENIMIENTO 1. Limpieza del reservorio de desage: el reservorio de desage es aquel donde se colocan las agujas cuando el equipo no se encuentra en trabajo, para su limpieza slo debemos colocar las agujas en la posicin de calibracin de puntas (entrando a lista de chequeos), de esta forma estarn desplazadas de la posicin original y podremos retirar el reservorio para su lavado, en el hueco dejado, por medio de una jeringa de 10 ml agregamos a presin cloro diluido al 10 % para limpiar la lnea de desage, una vez realizada esta operacin regresaremos el reservorio y las puntas a su posicin original. 2. Limpieza de los sensores pticos: abriremos la tapa donde se lleva a cabo la reaccin, se limpiar el LED (foco rojo) con un istopo hmedo y despus secaremos, lo mismo se realizara con el foto detector que se encuentra en el primer pozo enfrente del LED. 3. Limpieza del filtro de aire: este se encuentra en el costado izquierdo del ACL, para su limpieza se apaga el instrumento, se retira el filtro, se lava al chorro de agua, se deja secar y se vuelve a colocar, hasta este momento se vuelve a encender el instrumento. 4. Limpieza y lavado de los reservorios de reactivos: solo se vaciar el contenido de los reservorios y se lavaran con agua destilada. 5. Ciclo de limpieza: este ciclo consiste en: 3 purgados sustituyendo la emulsin de referencia con cloro diluido al 10 %
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3 purgados sustituyendo el cloro al 10 % con agua destilada y 3 purgados sustituyendo el agua destilada con la Emulsin de referencia Original La calendarizacin de los mantenimientos se indica en el mismo instrumento dentro de la bitcora de mantenimiento.
9. BIBLIOGRAFIA 1) CORTES, Armando. ABC de la medicina transfusional. Cruz roja Colombiana. 1 Edicin, Bogot 1994 2) GAMBOA, MARIA CRISTINA. Manual Hemostasia y coagulacin.1992 3) LINARES, S.G. Principios de Inmunologa y transfusin. 2 Edicin Caracas 1986 4) MANUAL AUTOMATED HEMATOLOGY ANALYZER 5) MSNUSL CD 3200 6) MANUAL TECNICO DE 7) OPERADOR MANUAL 8) RESTREPO, Alberto. Hematologia 1994 9) RUIZ ARGUELLES. Fundamentos de Hematologa, Editorial Mdica Panamericana , Mxico 1994 10) SABRAFEN, Sans J. Hematologa clnica. Barcelona, Espaa. 1990 11) VIVES, Joan Lus Tcnicas de Laboratorio en Hematologa. Editorial Salvat 1996 12) WILLIAMS, Hematologa. Editorial Salvat 1995 13) WINTROBE. Hematologa clnica. Buenos Aires, Interamericana editores 1995
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HEMATOLOGIA CLINICA 1. INTRODUCCION

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6000-19000/mm3 VA 6000-18000 VR 45-75 % VA 2500-10500 VR 41-61 % VA 0-3500 VR 0-10 %

5000-10000 2000-7000 54-62 % 1500-4000 30-40 % 2004-10

VA 0-2000 VR 0-5 % VA 0-400 VR 0-2 % 4.1-6.7X10/6 4.5-5.5 X10/6 15-22 g/dl

0-450 1-3 % 0-200 0-1 % 3.8-5.3X10/6 M M 12H

44-66 % 102-115 fl 33-39 pg 28-36 g/dl 150000-450000

32-43 % 72-90 fl 24-32 pg 28-36 g/dl 150000-450000

M 40-44 % H 46-50 % 80-100 fl 27-32 pg 32-36 g/dl 150000-

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4.1.1 GUIA RAPIDA DE OPERACIN COULTER STKS

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5.5 Rangos de cuantificacin de los glbulos rojos:

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ATENCION Y CUIDADOS EN LA GUIA DE MANEJO HEMATOLOGIA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

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