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DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________

I. II.

NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: E43.X DEFINICION Enfermedad crnica severa potencialmente reversible, con retardo de crecimiento (T/E <85%) y dficit de peso (P/T <70%) o sin l, pero con edemas (anexo 1). Causas Primaria: Debido a un aporte insuficiente de nutrimientos y/o episodios repetidos de diarreas o infecciones de vas respiratorias. Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una ingestin o absorcin inadecuadas o a la utilizacin excesiva de nutrimentos. En la mayora de los pases subdesarrollados cuando hay desnutricin endmica, sta presenta ciertos rasgos caractersticos: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequea de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad, particularmente en nios menores de cinco aos y expectativas de vida ms corta. De tal manera que la desnutricin es la resultante de un crculo vicioso que perpetua y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutricin de la comunidad. Clasificacin: Segn su etiologa: 1. Desnutricin primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de nutrientes. 2. Desnutricin secundaria: debida a alteraciones fisiopatolgicas preexistentes. 3. Desnutricin mixta. Segn su intensidad: 1. Grado I o leve. 2. Grado II o moderado. 3. Grado III o severo. Segn el tiempo de evolucin: 1. Desnutricin Aguda: bajo peso para la talla (emaciacin). 2. Desnutricin Crnica: retardo del crecimiento (dficit de la T/E). Segn la presentacin clnica y fisiopatologa (MC Laren): 1. Kwashiorkor. 2. Marasmo. 3. Kwashiorkor-marasmo.

Epidemiologa: Todava la desnutricin sigue siendo uno de los problemas ms graves y prevalentes en nuestro pas. En el Per, la desnutricin crnica tiene una prevalencia del 24.2% de los nios menores de 5 aos, con una mortalidad del 18 por mil.

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Fisiopatologa: Kwashiorkor. Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en protenas: Disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibicin de liberacin de aminocidos (aa) a nivel muscular y de cidos grasos del tejido adiposo. Los bajos niveles de aa plasmticos estimulan la produccin de hormona del crecimiento, cuya accin lipoltica aumenta los cidos grasos circulantes y con la hipolipoproteinemia ocasionan el hgado graso. El agua corporal total est aumentada en relacin al peso corporal. El sodio corporal est aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando hiponatremia Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa. Hipofosfatemia por pobre ingesta, dficit de vitamina D y por hiperparatiroidismo secundario. Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de desmineralizacin. Los niveles plasmticos del Zinc y Cobre tambin estn disminuidos. Aflatoxinas: disminuye la accin de varias enzimas, alteran la inmunidad mediada por clulas, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona el hgado graso hasta necrosis txica. Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas antioxidantes. Marasmo. La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del glucagon y cortisol. Se utilizan los cidos grasos y aminocidos para glluconeognesis y metabolismo oxidativo.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Bajo peso al nacer Nacimientos mltiples Pobreza Destete precoz y suplementacin inadecuada Alto nmero de hermanos Muerte de hermanos, especialmente antes de los 12 meses de vida Analfabetismo Familias disfuncionales Alcoholismo familiar Saneamiento ambiental inadecuado Infecciones gastrointestinales frecuentes.

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IV.

CUADRO CLINICO El cuadro clnico vara, por ello se utiliza la clasificacin de Mc Laren (presentacin clnica y fisiopatolgica): Kwashiorkor Anorexia, letargia Disminucin de masa muscular Edema, ascitis Dermatitis Cabello ralo y despigmentado Marasmo Aspecto emaciado, TCSC disminuido Atrofia muscular Abdomen distendido Hipotona muscular

V.

DIAGNOSTICO Evaluacin del Estado Nutricional Realizar una historia clnica estandarizada. Examen fsico debe incluir peso, talla, permetros ceflico y abdominal. Anotar signos de negligencia o abuso (hematomas, quemaduras, deficiente estado de aseo). Utilizar las tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCHS) 2001. Criterios de Hospitalizacin: Peso < 70% del P/T < 60% del P/E con uno o ms de lo siguiente: Edema Deshidratacin grave Diarrea persistente, vmitos o ambos Palidez extrema, hipotermia, signos de shock Signos de infeccin sistmica, respiratoria u otros Hemoglobina (Hb) menor de 5g/dl Ictericia, prpura Anorexia persistente Menores de 12 meses

VI.

EXMENES AUXILIARES: 1. De Patologa Clnica Hemograma completo, lmina perifrica, VSG, grupo y Rh. Bioqumica: glicemia, creatinina, electrlitos, calcio, magnesio y fsforo sricos, protenas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina. Examen completo de orina. Coprolgico funcional, parasitolgico seriado. Hemocultivo, urocultivo. _________________________________________________________________________
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Coprocultivo (opcional). Radiografa de trax. Estudio de BK en aspirado gstrico, PPD. Elisa para HIV (en menores de 5 aos). Considerar estudio de mastoides.

2. De Imgenes Radiografa de trax Radiografa de mastoides. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo multidisciplinario: Nutricional, Psicologa y Servicio Social. 1. Medidas Generales: Educacin sanitaria y nutricional a los familiares del paciente. Dieta estricta indicada, no dar otros alimentos. 2. Terapia Especfica: 2.1 FASE 1: TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Deshidratacin: Rehidratacin en desnutridos es primordialmente va oral. Usar endovenoso si hay trastorno de conciencia o las prdidas son de flujo alto. Monitoreo adecuado con densidad urinaria, diuresis y protenas totales (anexo 2). Hipokalemia (anexo 3). Hipocalcemia: Carbonato de clcio 50mg/Kg/d cada 6 horas VO Gluconato de calcio al 10% 400mg/Kg/d cada 6 horas EV. Infecciones: En el desnutrido los signos de sepsis son difciles de descubrir. Considerar estafilococo y pseudo mona. Iniciar antibiticos de amplio espectro si se sospecha de infeccin (anexo 4). Hipotermia: Temperatura rectal menor 35.5 axilar menor 35. Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario. Hipoglicemia: Si glicemia < 54 mg/dl hemoglucotest < 40 mg/dl administrar 2 ml/Kg dextrosa al 10%, luego por SNG o va oral administrar 50ml de dextrosa al 10% e iniciar dieta.

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DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ Se previene con dieta fraccionada y cada 2-4 horas. Anemia: Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (5mg/Kg/d). Hb < 8g/dl manejo segn patologa asociada. Hb < 5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10ml/Kg) en 3h. No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferacin bacteriana y formacin de radicales libres. Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A En < 2 aos dar 100,000 UI VO / 2das. En > 2 aos dar 200,000 UI VO / 2das. Vitamina K: Independiente de la existencia o no de lesiones hemorrgicas. En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2das. Oligoelementos: Zinc: 0.5 1mg/ Kg/ d VO cada 8 24 horas Cobre: Manganeso:

Dieta: Mantener volumen y distribucin estricta. Iniciar la alimentacin lo ms pronto posible, cada 2h, luego cada 3horas. Si no acepta la va oral (hiporexia, estomatitis), usar sonda nasogstrica. Si presenta vmitos y distensin abdominal, suspender la dieta, reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite reinicie la dieta ms fraccionada. Retirar la sonda nasogstrica si el nio toma las 3/4 partes de la dieta por va oral. Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas postingesta de lcteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o con frmula sin lactosa. Los esquemas alimentarios varan segn el tipo de desnutricin. Aumentar 25 Kcal/Kg/d hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de peso de 15g/Kg/d. Para Kwashiorkor slo se aumentarn las caloras una vez fundidos los edemas (anexo 5).

2.2 FASE 2: INICIO DE LA CURACIN Puede prolongarse 1 semana. Kwashiorkor: disminuyen de peso. Marasmo: el peso se mantiene o pobre ganancia ponderal. Recuperan el apetito.

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2.3 FASE 3: REHABILITACIN (Terapia Coadyuvante) Apoyo de Psicologa. Medicina Fsica y Rehabilitacin. Signos: apetito, cambios en su expresin, sonre. El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la rehabilitacin.

3. Criterios de alta Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitacin nutricional): Mayor de un ao. Terapia antibitica completa. Buen apetito. Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d). Sin vmitos, diarreas ni edemas. Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y vitaminas. Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al 1 mes, 3 mes y al 6 mes si P/T no es inferior a 90%. Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud. 4. Pronstico Signos de mal pronstico: Edad menor de 6 meses Dficit de P/T mayor del 30% o de P/E mayor del 40% Estupor o coma Infecciones severas (bronconeumona, gastroenteritis, etc.) Petequias o tendencias hemorrgicas Deshidratacin, Alteraciones electrolticas, acidosis severa Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria o cardiaca Protenas sricas menores a 3 gr/dl Anemia severa con datos de hipoxia Ictericia, Hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas Lesiones cutneas eruptivas o exfoliativas extensas Hipoglicemia e hipotermia

VIII.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA Si el paciente necesita una Unidad de Cuidados Crticos ser referido a establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado. Al cumplir con los criterios de alta el paciente puede ser contra referido a un establecimiento de salud de nivel II.

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DESNUTRICION CRONICA SEVERA ________________________________________________________ IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO DESNUTRICION CRONICA SEVERA T/E < 85% y P/T < 70% EDEMAS

ESCALA DE Mc LAREN

KWASHIOKOR score 4 - 15

MARASMO score 0 - 3

Ex. Auxiliares
Hemograma comp, VSG, GS y Rh G,U,C, electroltos, Ca, P, Mg PT y PF, BT y BF, TGO, TGP, TP, HIV Ex. Orina, Parasitolgico seriado, Cultivos, Bk aspirado gstrico, PPD Rx Trax y Mastoides

MANEJO

MEDIDAS GENERALES Dieta estricta Educacin sanitaria

TERAPIA ESPECIFICA Tto. Complicaciones Rehabilitacin

CRITERIOS DE ALTA Terapia antibitica completa Buen apetito Ganancia ponderal 15g/Kg/d Sin vmitos, diarreas ni edemas Completar 2 semanas de tto con potasio, minerales y vitaminas

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XI.

BIBLIOGRAFIA El costo del hambre Impacto Social y econmico de la Desnutricin Infantil en el Per Estado de la Niez en el Per UNICEF, 1 Edicin 2004. Evaluation of Methodology for Nutritional Assesment in Children: Anthropometry, Body Composition and Energy expenditure. Annual Review Nutrition 1997. 17: 211-35. Malnutrition Proteico Energtica 1986. Waterlow. Washington. Manejo Nutricional del Nio con Desnutricin Severa Aguda 1997, Dra. Mary Penny. Instituto de Investigacin Nutricional de La Molina. Manual de Nutricin Peditrica 1994, Dr. Lewis Barness, 3 Edicin, Buenos Aires. Nutricin Clnica y Gastroenterologa Peditrica 1999. Clara Rojas y Rafael Guerrero. Colombia. Tablas de Crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCSH) 2001. Tratado de Pediatra 1997. Nelson, 15ta edicin. Mexico.

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XII.

ANEXOS

ANEXO 01
CLASIFICACIN DE WATERLOW GRADOS SEGN PESO / TALLA GRADOS SEGN TALLA Normal I II III / EDAD > 90 % 89-80 % 79-70 % < 70 % > 95 % Normal 90-94 % I EUTRFICOS MEP AGUDA 85-89 % II MEP CRNICA < 85 % III MEP CRNICA REAGUDIZADA

CLASIFICACIN DE Mc LAREN Caractersticas Puntaje SIGNOS 3 - Edema 2 - Dermatosis 6 - Edema-dermatosis 1 - Cambios en el cabello 1 - Hepatomegalia PROTEINEMIA Albmina Proteina (gr/100ml) < 1.0 < 3.25 1.0 - 1.49 3.25 - 3.99 1.5 - 1.99 4.0 - 4.74 2.0 - 2.49 4.75 - 5.49 2.5 - 2.99 5.5 - 6.24 3.0 - 3.49 6.25 - 6.99 3.5 - 3.99 7.0 - 7.74 > 4.0 > 7.75 SCORE: 0 - 3 Marasmo 4 - 8 Marasmo-Kwashiorkor 9 - 15 Kwashiorkor

7 6 5 4 3 2 1 0

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ANEXO 2 ESQUEMAS DE HIDRATACIN Periodo de tiempo Lquido administrado Velocidad infusin 10 horas SRO1/2 +50g Glu + 20mEqKg 10ml/kg/h 1 - 2 horas LR Dx 5% al 0.5 N 20ml/Kg/h 2-12 horas Dx 5% al 0.2 N (31mEq Na/L) 10ml/Kg/h 12-24 horas Dx 5% al 0.2 N 05ml/Kg/h > 24 horas Dx 5% al 0.2 N 75ml/Kg/d *luego de diuresis + 20mEq ClK/L Para la deshidratacin severa, utilizar el esquema de hidratacin rpida: Edad Primero 30 ml/Kg Luego 70 ml/Kg < 12 meses 1 hora * 05 horas 12 m - 5 a 30 min. * 2 1/2 horas * Repetir si el pulso es dbil.

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ANEXO 3 HIPOKALEMIA K <3 mEq/L K 3-6 mEq/L Con diarrea sin Con diarrea diarrea diarrea 20mEq/L --20mEq/L 40mEq/L --20mEq/L 5 mEq/L 5 5 mEq/L mEq/L mEq/L 24 h 24-48 segn diarrea h

sin ----5

REV RVO Dieta Reevaluacin

ANEXO 4 ANTIBITICOS SUGERIDOS Ampicilina (150mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (15 mg/Kg/d c/12h) Ceftriaxona (80-100 mg/Kg/d c/12h) + Amikacina Ceftazidime (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (Pseudomona) Oxacilina (150 mg/Kg/d c/6h) + Amikacina (Estafilococo)

ANEXO 5 MANEJO NUTRICIONAL REQUERIMIENTOS MARASMO KWASHIORKOR Energa (cal/ Kg/d) 100 75 100 Protenas (g/ Kg/d) 10% 2.5 1.8 2.5 Grasas /g/kg/d) 45% 5.24 3.75 5.24 Carbohidratos 45% 10.71 8.44 10.71 Sodio (mEq/kg/d) 2 1 --Potasio (mEq/Kg/d) 5 5 --Volume (ml/Kg/d) 100 80

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