Guidelines MNG Hemophilia SP

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA
FEDERACIN MUNDIAL DE HEMOFILIA
Publicado por la Federacin Mundial de Hemolia World Federation of Hemophilia, 2005 La FMH alienta la redistribucin de sus publicaciones por organizaciones de hemolia sin nes de lucro, con propsitos educativos. Para obtener la autorizacin de reimprimir, redistribuir o traducir esta publicacin, por favor comunquese con el Departamento de Comunicacin a la direccin indicada abajo. Esta publicacin se encuentra disponible en la pgina Internet de la Federacin Mundial de Hemolia, www.wfh.org. Tambin pueden solicitarse copias adicionales a: Federacin Mundial de Hemolia 1425 Ren Lvesque Boulevard West, Suite 1010 Montral, Qubec H3G 1T7 CANADA Tel.: (514) 875-7944 Fax: (514) 875-8916 Correo-e: wfh@wfh.org Pgina Internet: www.wfh.org La Federacin Mundial de Hemolia no apoya productos de tratamiento o empresas fabricantes en particular; cualquier referencia al nombre de un producto no constituye un endoso por parte de la FMH. La Federacin Mundial de Hemolia no se involucra en el ejercicio de la medicina y bajo ninguna circunstancia recomienda un tratamiento en particular para individuos especcos. Las dosis recomendadas y otros regimenes de tratamiento son revisados continuamente, conforme se reconocen nuevos efectos secundarios. El objetivo de estas directrices es ayudar a desarrollar normas de cuidado bsicas para el tratamiento de la hemolia y no reemplazan el consejo de un asesor mdico y/o la informacin incluida en el instructivo de un producto. Cualquier tratamiento debe ser diseado de acuerdo con las necesidades del paciente y los recursos disponibles.
NDICE
Introduccin Tratamiento general de la hemolia
Qu es la hemolia? Diagnstico de la hemolia Manifestaciones hemorrgicas de la hemolia
Localizacin de la hemorragia Incidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia Incidencia de hemorragias en diferentes articulaciones
1 3
3 3 4 4 4 4 4 5 5 6 6 7 7 7 8 8 9 10 10 11 11 12 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 15 17 17
Complicaciones crnicas de la hemolia Portadoras Cuidados integrales

Equipo de cuidados integrales Funciones de un programa de cuidados integrales La familia
Tratamiento de la hemolia
Principios del cuidado Tratamiento de hemorragias Tratamiento coadyuvante Terapia en el hogar Prolaxis Ciruga Inhibidores Tratamiento de hemorragias Reacciones alrgicas en pacientes con hemolia B e inhibidores Induccin de la tolerancia inmune Pacientes que cambian a nuevos concentrados
Asesora gentica/diagnstico prenatal Partos en los que se sabe o se sospecha que el beb padece hemolia Vacunacin Aspectos psicosociales
Vida cotidiana Para la persona con hemolia Para la familia Para la comunidad
Cuidado odontolgico Vigilancia de los resultados del tratamiento Deportes y hemolia
Directrices para el tratamiento de la hemolia
Diagnstico de laboratorio
Introduccin Conocimientos y experiencia en pruebas de coagulacin
Principios de diagnstico Aspectos tcnicos Preparacin del paciente antes de una extrccin de sangre Recogida de la muestra Deteccin de resultados nales Pruebas de rastreo Estudios de correccin (estudios de mezcla) Ensayo de factor Personal capacitado
19
19 19 19 19 19 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 24 24
Uso de equipo y reactivos adecuados

Equipo Reactivos
Garantia de la calidad
Plan de valoracin de calidad externa (EQAS) Materiales de referencia y estndares
Complicaciones musculoesquelticas de la hemolia

Introduccin Hemartrosis aguda Aspiracin Hematomas musculares Hemartrosis crnica Sinovitis crnica Sinovectoma Artropata hemoflica crnica Pseudotumores Fractura
27
27 27 28 29 29 30 30 30 32 32
Seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos 33

Concentrados de factor de coagulacin Eleccin de productos para terapia de reemplazo Pureza Inactivacin/eliminacin viral Productos recombinantes/derivados de plasma Crioprecipitado Plasma fresco congelado y plasma desprovisto de crioprecipitado Otras opciones farmacolgicas Desmopresina (DDAVP) cido tranexmico cido psilon aminocaproico
33 34 34 35 35 35 36 37 37 38 39
Tratamiento de hemorragias en la hemolia

Principios bsicos del tratamiento Tratamiento de la hemolia A (deciencia de FVIII)
Concentrados de FVIII Crioprecipitado/plasma fresco congelado (PFC) Desmopresina (DDAVP)
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41 42 42 42 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 46 47 47 47 48 48 48 49 49
Tratamiento de la hemolia B (deciencia de FIX)

Concentrados de FIX Plasma fresco congelado (PFC) Agentes antibrinolticos
Tratamiento de hemorragias especcas

Hemorragia articular Hemorragia muscular Hemorragia en el iliopsoas Hemorragia en el sistema nervioso central/traumatismo craneal Hemorragia en cuello y garganta Hemorragia gastrointestinal (GI) aguda Hemorragia abdominal aguda Hemorragia o traumatismo oftlmico Hemorragia renal Hemorragia oral Epistaxis Hemorragias en tejidos blandos Laceraciones y abrasiones
Otros aspectos del tratamiento

Cuidado odontolgico Ciruga Procedimientos invasores menores Reacciones alrgicas a productos de reemplazo de factor
Cuadros: Nivel plasmtico de factor y duracin de su administracin 51 Bibliografa 53
INTRODUCCIN
Si bien desde hace por lo menos 30 aos se dispone de una terapia ecaz para la hemolia, muchos aspectos relacionados con el tratamiento de este trastorno permanecen sin resolver, particularmente los relativos a dosis y duracin de la terapia de reemplazo de factor para diferentes tipos de hemorragias, induccin de la tolerancia inmune y prolaxis. Muchos pases que empiezan a establecer cuidados para la hemolia no cuentan con protocolos estndar que les permitan garantizar el tratamiento adecuado de este padecimiento. Conforme la Federacin Mundial de Hemolia (FMH) ha ampliado sus diversos programas a n de mejorar los cuidados para personas con hemolia en todo el mundo, cada vez ha sido mayor la solicitud de directrices estndar adecuadas para pases en donde los recursos econmicos son limitados, con el objeto de garantizar un nivel bsico de atencin. Puesto que no existan directrices para el tratamiento de la hemolia con una perspectiva universal, en el 2003 la FMH estableci un grupo de trabajo para desarrollar tales directrices. El grupo, formado por Paul Giangrande, Man Chiu Poon, Mary Chua, Angus McCraw, Jerome Wiedel y Alok Srivastava (presidente), trabaj en la preparacin de este documento, con el ejemplar apoyo editorial de Elizabeth Myles, en la sede de la FMH. Dada la falta de estudios slidos que fundamenten los protocolos actualmente vigentes para el tratamiento de la hemolia, la informacin aqu incluida est principalmente adaptada de directrices por consenso publicadas por diferentes centros o pases, incluyendo Hemolia de Georgia (Estados Unidos), la Asociacin de Directores de Clnicas de Hemolia de Canad, la Fundacin Nacional de Hemolia (Estados Unidos), la Asociacin Italiana de Centros de Hemolia, La Federacin de Hemolia de la India y la Fundacin Sudafricana de Hemolia. Se consult a los directores de los centros internacionales de entrenamiento en hemolia de la FMH, as como a todos los centros que participan en el Programa de Hermanamiento de la FMH. La actual versin de estas directrices incorpora las sugerencias de muchos de estos mdicos, con quienes estamos sumamente agradecidos, y nuevos comentarios sern bienvenidos. De surgir nuevos estudios sobre los diferentes aspectos del tratamiento de la hemolia y conforme esto ocurra, las presentes directrices se actualizarn y revisarn segn sea necesario. El objeto de estas directrices es ofrecer protocolos de tratamiento a centros que empiezan a establecer cuidados para personas con hemolia. Tambin podran ayudar a uniformizar el cuidado en centros ms desarrollados. La FMH espera que, adems de ayudar a quienes no estn muy familiarizados con el tratamiento del trastorno, esta publicacin ser un pequeo paso hacia la armonizacin del cuidado de personas con hemolia en el mundo, hasta que sea posible contar con estudios que fundamenten las prcticas. Dr. Alok Srivastava Grupo de trabajo sobre directrices de tratamiento de la FMH
SECCIN 1
TRATAMIENTO GENERAL DE LA HEMOFILIA

Qu es la hemolia?
La hemolia es un trastorno hemorrgico congnito vinculado al cromosoma X, con una frecuencia de aproximadamente uno en 10,000 nacimientos. o del factor IX (FIX) (hemolia B), relacionada con mutaciones del gen del factor de coagulacin. El nmero de personas afectadas a escala mundial se calcula en cerca de 400,000. La hemolia A es ms comn que la hemolia B, y representa del 80 al 85% del total de casos. La esperanza de vida de personas nacidas con hemolia que tienen acceso a tratamiento adecuado debe aproximarse a la normal, con el tratamiento disponible actualmente.
Diagnstico de la hemolia
El diagnstico preciso es importante e indispensable para el tratamiento ecaz. Debera sospecharse hemolia en pacientes que presenta un historial de: Propensin a moretones durante la niez temprana; hemorragias espontneas (particularmente en articulaciones y tejidos blandos); y hemorragia excesiva posterior a traumatismo o ciruga. Si bien generalmente el historial de hemorragias abarca toda la vida, algunos nios con hemolia severa podran no presentar sntomas de hemorragias sino hasta despus del primer ao de edad o posteriormente, cuando empiezan a caminar y explorar su mundo. Los pacientes con hemolia leve podran no presentar hemorragias excesivas a menos que sufran un traumatismo o ciruga. Usualmente se obtiene un historial familiar de hemorragias. La hemolia por lo general afecta a los varones del lado materno. No obstante, los genes tanto del FVIII como del FIX son proclives a nuevas mutaciones, y casi un tercio de todos los pacientes pudiera no tener un historial familiar con estos trastornos. Las pruebas de deteccin sealarn un tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado (TTPA) en casos graves y moderados, aunque podran no sealar prolongacin en caso de hemolia leve. El diagnstico denitivo depende de la prueba de factor para demostrar la deciencia de FVIII FIX. La gravedad de las manifestaciones hemorrgicas en la hemolia generalmente est correlacionada con el nivel de factor de coagulacin, como se muestra en el siguiente cuadro.
Gravedad
Severa Moderada Leve
Nivel de factor de coagulacin % de actividad (UI/ml)

1% (<0.01) 1%/5% (0.01/0.05) 5%-40% (0.05-0.40)
Episodios hemorrgicos
Hemorragias espontneas, principalmente en articulaciones y msculos. Hemorragias espontneas ocasionales. Hemorragias graves con traumatismos, ciruga. Hemorragia grave con traumatismo o ciruga importantes.
Manifestaciones hemorrgicas de la hemolia

Localizacin de la hemorragia
Graves Articulaciones (hemartrosis) Msculos/tejidos blandos Boca/encas/nariz Hematuria Que ponen en peligro la vida Sistema nervioso central (SNC) Gastrointestinal (GI) Cuello/garganta Traumatismo grave
Incidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia

Hemartrosis: 70%-80% Msculos/tejidos blandos: 10%-20% Otras hemorragias importantes: 5%-10% Hemorragias en el sistema nervioso central (SNC): < 5%
Incidencia de hemorragias en diferentes articulaciones

Rodilla: 45% Codo: 30% Tobillo: 15% Hombro: 3% Mueca: 3% Cadera: 2% Otras: 2%
Complicaciones crnicas de la hemolia

Complicaciones musculoesquelticas: - Artropata hemoflica crnica; sinovitis crnica; artropata deformante; - contracturas; - formacin de pseudotumores (en huesos y tejidos blandos); - fracturas;
4 Directrices para el tratamiento de la hemolia
inhibidores contra FVIII/FIX; infecciones relacionadas con transfusiones, motivo de preocupacin en personas con hemolia: - Virus de la inmunodeciencia humana (VIH); - virus de la hepatitis B (VHB); - virus de la hepatitis C (VHC); - virus de la hepatitis A (VHA); - parvovirus B19; - otras.
Portadoras
Dado que es un trastorno vinculado al cromosoma X, el padecimiento por lo general afecta a los varones, siendo las mujeres portadoras. La mayora de las portadoras son asintomticas. Algunas portadoras pueden tener niveles de factor de coagulacin dentro de los rangos de la hemolia principalmente en la categora leve pero, en casos poco comunes, las portadoras pueden estar dentro de los rangos moderado o severo debido a una lionizacin extrema. Las portadoras con niveles de factor dentro de los rangos de la hemolia pueden presentar manifestaciones hemorrgicas correspondientes al grado de deciencia de factor de coagulacin, particularmente durante traumatismos y cirugas. La menorragia es una manifestacin comn entre quienes tienen niveles de factor considerablemente bajos (< 30%). Anticonceptivos y agentes antibrinolticos son tiles para el control de estos sntomas. Estas portadoras deberan clasicarse como personas con hemolia y recibir el tratamiento adecuado a la gravedad de su trastorno. Debera vericarse el nivel de factor de las parientes inmediatas de personas con hemolia (madre, hermanas e hijas), especialmente antes de un procedimiento invasor o si se presentara cualquier sntoma.
Cuidados integrales
La hemolia es un trastorno relativamente poco comn, pero complejo en trminos de diagnstico y tratamiento. El tratamiento ptimo de estos pacientes, especialmente de quienes presentan manifestaciones graves de la enfermedad, requiere ms que el tratamiento y la prevencin de hemorragias agudas. Los aspectos clave para mejorar la salud y la calidad de vida incluyen: Prevencin de hemorragias; tratamiento a largo plazo de daos articulares y musculares, y de otras secuelas de las hemorragias; manejo de las complicaciones del tratamiento, incluyendo: - Desarrollo de inhibidores; e - infeccin(es) viral(es) transmitida(s) por hemoderivados, que requiere(n) tratamiento a largo plazo.
Estos objetivos de tratamiento se alcanzan ms ecazmente con el apoyo de un equipo de profesionales de la salud que proporcionen cuidados integrales.
Equipo de cuidados integrales

Idealmente, los pacientes con hemolia deberan recibir tratamiento en un centro de cuidados integrales que cuente con los servicios de los siguientes miembros esenciales del equipo: Hematlogo(s); coordinador de enfermera; sioterapeuta; y trabajador social.
Estos miembros del personal deberan tener conocimientos y experiencia en el tratamiento de trastornos de la coagulacin. Los miembros esenciales del equipo deberan tener acceso a los siguientes recursos de apoyo: Un laboratorio de coagulacin con capacidad para pruebas de factor de coagulacin y deteccin de inhibidores; concentrados de factor de coagulacin adecuados; ya sea derivados de plasma o recombinantes; y si los concentrados de factor de coagulacin no estn disponibles, un banco de sangre con experiencia en la preparacin de plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado. Debera haber especialistas disponibles como asesores, conforme sea necesario, y stos deberan incluir, entre otros: Cirujano ortopdico; siatra/reumatlogo; terapeuta ocupacional; dentista; genetista; hepatlogo; especialista en enfermedades infecciosas; e inmunlogo.
En centros donde hay muchos pacientes con problemas musculoesquelticos crnicos causados por hemorragias frecuentes, el cirujano ortopdico debera formar parte del equipo esencial. Otros especialistas podran tambin ser miembros del equipo esencial, dependiendo de las necesidades de la poblacin de pacientes atendida.
Funciones del programa de cuidados integrales

Proporcionar o coordinar cuidados y servicios a pacientes y familiares: - Los pacientes deberan tener una consulta con todos los miembros del equipo por lo menos una vez al ao (los nios cada seis meses), y tanto el paciente como todas las personas que le administran tratamiento debern conocer su programa de tratamiento integral. - Los centros ms pequeos y los mdicos familiares pueden proporcionar cuidados cotidianos en coordinacin y en consulta con el centro de cuidados integrales, particularmente en el caso de pacientes que viven a gran distancia del centro de tratamiento de hemolia ms cercano. La comunicacin es importante.
Proporcionar instruccin a pacientes y miembros de la familia (padres, cnyuge, hijos y otros), a otros trabajadores de la salud, a escuelas y al lugar de trabajo, a n de garantizar que se cubran las necesidades de la persona con hemolia. Realizar investigacin para perfeccionar el conocimiento y mejorar el tratamiento de este trastorno. Debido a que el nmero de pacientes en cada centro puede ser limitado, la investigacin clnica podra realizarse ms ecazmente junto con otros centros de hemolia. Es muy importante documentar el tratamiento administrado y la medicin de los resultados a largo plazo, especialmente lo relacionado con la funcin musculoesqueltica.
La familia
Debido a que la hemolia es un padecimiento vitalicio, puede poner en peligro la vida y su tratamiento es costoso, afecta considerablemente muchos aspectos de la vida familiar. Por lo tanto, es importante que padres, cnyuges y otros miembros de la familia sean participantes instruidos, comprensivos y activos en todos los aspectos del cuidado del paciente. El equipo de cuidados integrales debera contar con recursos para apoyar a los familiares de una persona con hemolia. Esto puede incluir la identicacin de recursos y estrategias para ayudarlos a enfrentar: Riesgos y problemas de la vida cotidiana, particularmente del tratamiento de hemorragias; cambios durante las diferentes fases de crecimiento y desarrollo del paciente; problemas relacionados con la escuela y el empleo; y riesgos de procrear otro nio con el padecimiento y las opciones disponibles. Lo anterior se logra por medio de instruccin y asesora, as como mediante la identicacin y el uso de recursos comunitarios. Se alienta a todos los miembros de la familia a que participen con el equipo de cuidados integrales a n de satisfacer mejor las necesidades del paciente.
Tratamiento de la hemolia
Principios del cuidado
Los principios generales de la atencin para el tratamiento de la hemolia incluyen los siguientes: El objetivo debe ser la prevencin de hemorragias. Las hemorragias agudas deben recibir tratamiento precoz (dentro de las primeras dos horas, en la medida de lo posible). La terapia en el hogar slo debe utilizarse para el tratamiento de episodios hemorrgicos leves/moderados. Todas las hemorragias graves deben recibir tratamiento en un entorno clnico u hospitalario. Deben administrarse concentrados de reemplazo de factor de coagulacin o desmopresina a n de lograr niveles de factor adecuados antes de cualquier procedimiento invasor. En la medida de lo posible, los pacientes deben evitar traumatismos, modicando su estilo de vida.
Debe recomendarse a los pacientes evitar el uso de medicamentos que afectan la funcin plaquetaria, particularmente cido acetilsaliclico (AAS) y medicamentos anti-inamatorios no esteroides (AINE), excepto ciertos inhibidores COX-2. El uso analgsico de paracetamol/ acetaminofn constituye una alternativa segura. Deben evitarse inyecciones intramusculares, ebotomas difciles y punciones arteriales. Debe fomentarse el ejercicio cotidiano a n de desarrollar msculos fuertes, proteger articulaciones y mejorar la condicin fsica. Deben evitarse los deportes de contacto y fomentarse la natacin y el ciclismo, con el equipo adecuado.
Tratamiento de hemorragias
Durante un episodio hemorrgico agudo, debe realizarse una evaluacin a n de determinar el lugar de la hemorragia y debe administrarse tratamiento precoz. Los pacientes por lo general reconocen los primeros sntomas de una hemorragia, aun antes de la manifestacin de seales fsicas; con frecuencia tienen una sensacin de cosquilleo o aura. El tratamiento en este momento detendr la hemorragia de manera precoz, lo que resultar en menor dao tisular y menor uso de concentrados de factor de coagulacin. Todos los pacientes deben llevar consigo identicacin fcilmente accesible que indique tipo de padecimiento, gravedad, presencia de inhibidores, tipo de tratamiento usado y datos para comunicarse con el mdico/clnica que lo atiende. Esto facilitar el tratamiento en caso de emergencia y evitar investigaciones innecesarias antes de poder administrar tratamiento. En episodios hemorrgicos graves, especialmente en cabeza, cuello, trax y regiones abdominales y gastrointestinales, los cuales podran poner en peligro la vida, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, aun antes de completar la evaluacin. Si la hemorragia no cesa a pesar del tratamiento adecuado, deber vigilarse el nivel de factor de coagulacin y vericarse la presencia de inhibidores, si dicho nivel fuera inesperadamente bajo. En pacientes con hemolia A de leve a moderada, la administracin de desmopresina (DDAVP) puede elevar el FVIII a niveles sucientes (de 2 a 8 veces los niveles basales).
Tratamiento coadyuvante
Las siguientes estrategias de tratamiento son importantes, particularmente donde los concentrados de factor de coagulacin son limitados o no estn disponibles y podran disminuir la cantidad de productos de tratamiento requerida. La terapia RHCE (reposo, hielo, compresin y elevacin) constituye un importante tratamiento coadyuvante para hemorragias musculares y articulares, aunada al incremento de los niveles de factor con concentrados de factor de coagulacin o desmopresina, en casos de hemolia A leve. Los msculos y articulaciones que presentan la hemorragia pueden mantenerse en reposo mediante cabestrillos, yeso o el uso de muletas o silla de ruedas. La aplicacin de paquetes fros o de hielo es til para disminuir la inamacin, pero el hielo deber aplicarse envuelto en una toalla y no directamente sobre la piel. Se recomienda la aplicacin de hielo durante 20 minutos, cada cuatro a seis horas, hasta que cedan la inamacin y el dolor.
Los medicamentos antibrinolticos (por ejemplo, cido tranexmico, cido aminocaproico) administrados durante cinco a diez das son ecaces como tratamiento coadyuvante para hemorragias en mucosas (por ejemplo, epistaxis, hemorragia bucal) y ayudan a disminuir el uso de productos coagulantes en extracciones dentales. Estos medicamentos deben evitarse en caso de hemorragia renal ya que cogulos no disueltos en pelvis renal y urteres podran comportarse como clculos, ocasionando clico ureteral y nefropata oclusiva. Los medicamentos antibrinolticos no deben administrarse junto con concentrados de complejo de protrombina activados o no activados debido a posibles complicaciones trombticas (consulte la seccin 4: Directrices para la eleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos). Algunos inhibidores COX-2 pueden usarse con prudencia para inamaciones articulares posteriores a una hemorragia aguda y en casos de artritis crnica.
Terapia en el hogar
La terapia en el hogar permite acceso inmediato al tratamiento y, por ende, tratamiento precoz ptimo. Idealmente, esto se logra con concentrados de factor de coagulacin u otros productos liolizados seguros que pueden almacenarse en un refrigerador casero y reconstituirse fcilmente. No obstante, la terapia en el hogar es posible aun con crioprecipitado (aunque puede ser difcil), siempre que los pacientes cuenten con un congelador sencillo pero conable en el hogar; no obstante, los concentrados no deben congelarse. El tratamiento en el hogar debe ser supervisado estrechamente por el centro de cuidados integrales e iniciarse despus de enseanzas preparatorias e instruccin adecuada. Puede instaurarse un programa de certicacin y supervisarse la tcnica durante visitas integrales. La enseanza debe incluir reconocimiento de una hemorragia y sus complicaciones ms comunes, clculo de dosis, preparacin, almacenamiento y administracin de concentrados de factor; tcnicas de asepsia, realizacin de puncin venosa (o acceso al catter venoso central), mantenimiento de registros, as como almacenamiento y eliminacin adecuados de agujas y manejo de derrames de sangre. Estmulo, apoyo y supervisin son clave para el xito de la terapia en el hogar y deben realizarse evaluaciones peridicas de necesidades educativas, tcnicas y cumplimiento. Puede instituirse un programa de recerticacin peridica. Los pacientes y sus parientes deben mantener registros de hemorragias que incluyan fecha y lugar de la hemorragia, dosis y nmero de lote del producto utilizado, as como cualquier efecto secundario. La atencin en el hogar puede iniciarse con nios pequeos que cuentan con acceso venoso adecuado y familiares motivados que han recibido capacitacin apropiada. Los nios mayores y adolescentes pueden aprender la auto-infusin con el apoyo de su familia. Un dispositivo de implantacin para acceso venoso (Port-A-Cath) puede facilitar el tratamiento mediante inyecciones; no obstante, puede relacionarse con infecciones locales y trombosis. Por lo tanto, riesgos y benecios deben valorarse y discutirse con el paciente y/o los padres.
Prolaxis
La prolaxis consiste en la administracin de factores de coagulacin a intervalos regulares a n e evitar hemorragias y debe ser el objetivo de todos los programas para el cuidado de la hemolia hasta que haya una cura disponible. La prctica de la prolaxis primaria se concibi a partir de la observacin de que pacientes con hemolia moderada y nivel de factor de coagulacin > 1% rara vez padecen hemorragias espontneas y tienen mucho mejor preservacin de la funcin articular. El reemplazo prolctico del factor de coagulacin ha demostrado ser til aun cuando los niveles de factor no se mantienen por arriba del 1% durante todo el tiempo. En pacientes con hemorragias repetidas, particularmente en articulaciones especcas (articulaciones diana), la prolaxis secundaria a corto plazo durante cuatro a ocho semanas puede utilizarse para interrumpir el ciclo hemorrgico. Esto puede combinarse con sioterapia intensiva o sinovirtesis. La administracin prolctica de concentrados de factor de coagulacin es recomendable antes de participar en actividades con alto riesgo de lesiones, a n de evitar hemorragias. Actualmente, el protocolo de prolaxis ms comnmente sugerido es la infusin de 25 a 40 UI/kg de concentrados de factor de coagulacin, tres veces por semana para quienes padecen hemolia A y dos veces por semana para quienes padecen hemolia B. No obstante, debe reconocerse que se siguen muchos protocolos de prolaxis diferentes, aun dentro de un mismo pas, y que todava queda por denir el rgimen ideal. Actualmente se evalan diversos protocolos de prolaxis con terapia de reemplazo de factor. En el caso de nios pequeos, dicho rgimen a menudo (pero no siempre) requiere la insercin de un dispositivo de acceso venoso que debe mantenerse escrupulosamente limpio a n de evitar complicaciones infecciosas y que debe lavarse adecuadamente despus de cada administracin para prevenir la formacin de cogulos en el catter. Los riesgos y morbilidad relacionados con tales dispositivos deben valorarse en comparacin con las ventajas del inicio de la prolaxis a una edad temprana. La prolaxis primaria, como se practica en la actualidad, constituye un tratamiento oneroso y slo puede realizarse si se dedican considerables recursos al cuidado de la hemolia, como ocurre en pases desarrollados, o con unos cuantos pacientes que pueden permitrsela en pases en vas de desarrollo. Sin embargo, se ha demostrado que la prolaxis disminuye las hemorragias articulares, preserva la funcin articular y mejora la calidad de vida. Por lo tanto, es rentable a largo plazo porque elimina los altos costos relacionados con el tratamiento subsiguiente de articulaciones daadas. Se requieren estudios de rentabilidad para identicar dosis mnimas a n de reducir el costo de la atencin y permitir el acceso a la prolaxis en ms lugares del mundo.
Ciruga
Los siguientes aspectos son de vital importancia cuando se realizan cirugas no prioritarias en personas con hemolia: Los procedimientos quirrgicos deben realizarse en coordinacin con un equipo experimentado en el tratamiento de la hemolia. La intervencin debe realizarse en un centro, con apoyo de laboratorio adecuado para la supervisin conable del nivel de factor de coagulacin.
La ciruga debe planearse a principios de la semana y al inicio del da a n de contar con el apoyo adecuado de laboratorio y banco de sangre, en caso necesario. Debe garantizarse la disponibilidad de sucientes cantidades de concentrados de factor de coagulacin antes de realizar una ciruga mayor en personas con hemolia. La dosis y duracin de la cobertura con concentrado de factor de coagulacin depende del tipo de ciruga (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52).
Inhibidores
Cerca del 10 al 15 por ciento de los pacientes con hemolia A y del uno al tres por ciento de los pacientes con hemolia B pueden desarrollar inhibidores persistentes que diculten el tratamiento con concentrados de factor. Debe tenerse en cuenta lo siguiente: La mayora de los pacientes que desarrollan inhibidores lo hacen de manera precoz: dentro de los primeros 10 a 20 das posteriores a la exposicin. Los pacientes ms propensos a desarrollar inhibidores son los que padecen defectos gnicos severos tales como supresiones o inversiones de genes, mutaciones sin sentido y del marco de lectura. Los inhibidores pueden ser transitorios a pesar de la terapia de reemplazo de factor especca continua, por lo general cuando el ttulo es bajo (< 5 UB). Los pacientes cuyos ttulos de inhibidores son 6 5 UB (de alta respuesta) tienden a presentar inhibidores persistentes. Si no reciben tratamiento durante un periodo largo, los ttulos podran bajar, pero habr una respuesta anamnsica recurrente en un lapso de tres a cinco das cuando se reinicie el tratamiento. En el caso de nios, deben realizarse pruebas de deteccin de inhibidores una vez cada tres a 12 meses, o cada 10 a 20 das de exposicin, lo que ocurra primero; para adultos, de acuerdo con las indicaciones clnicas. Tambin deben realizarse pruebas de deteccin de inhibidores antes de cirugas y cuando la respuesta clnica al tratamiento adecuado sea menor a la ideal. Ttulos muy bajos de inhibidores podran no detectarse con la prueba Bethesda, sino con una mala recuperacin y/o una vida media reducida (T-1/2) luego de infusiones de concentrado de factor. Tratamiento de hemorragias El tratamiento de hemorragias en pacientes con inhibidores debe realizarse en consulta con un centro experimentado en el manejo de tales pacientes y todas las hemorragias graves deben recibir tratamiento en estos centros. La eleccin del producto de tratamiento debe basarse en ttulos del inhibidor, registros de respuesta clnica al producto, y lugar y naturaleza de la hemorragia. Los pacientes con inhibidores de baja respuesta pueden recibir tratamiento con terapia de reemplazo de factor en dosis mucho ms elevadas, de ser posible, a n de neutralizar el inhibidor con una actividad de factor excesiva y detener la hemorragia. Los pacientes con historial de inhibidores de alta respuesta, pero con ttulos bajos pueden recibir tratamiento similar al administrado en una emergencia, hasta que ocurra una respuesta anamnsica, generalmente en un lapso de 3 a 5 das, que impedir continuar el tratamiento con concentrados de factor. Con un nivel de inhibidores de 65 UB, hay pocas probabilidades de que la terapia de reemplazo de factor especca sea ecaz para vencer al inhibidor si no se administran infusiones continuas de altas dosis.
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Medicamentos alternos para pacientes con hemolia que desarrollan inhibidores incluyen agentes de desvo como el factor VII recombinante activado y concentrados de complejo de protrombina, incluyendo los activados como FEIBA y Autoplex. Reacciones alrgicas en pacientes con hemolia B e inhibidores Los pacientes con hemolia B e inhibidores tienen caractersticas especiales, dado que hasta 50% de los casos pueden presentar reacciones alrgicas graves, incluyendo analaxis causada por la administracin de FIX. Por ende, los pacientes con hemolia B recin diagnosticados, particularmente los que tienen un historial familiar y/o defectos genticos que los predisponen al desarrollo de inhibidores, deberan recibir tratamiento en un entorno clnico/hospitalario con capacidad para el tratamiento de reacciones alrgicas severas durante los primeros 10 a 20 tratamientos con concentrados de FIX. Puede haber reacciones posteriormente, pero stas pueden ser menos graves. Induccin de la tolerancia inmune En pacientes con hemolia A e inhibidores, la erradicacin de stos es a menudo posible mediante una terapia de induccin de la tolerancia inmune (ITI). Se han utilizado diferentes regmenes de dosis y todava queda por denir la dosis ideal. Antes de la terapia de ITI, los pacientes de alta respuesta deben evitar productos de FVIII a n de permitir que los ttulos del inhibidor disminuyan y evitar un incremento anamnsico persistente. Algunos pacientes pueden reaccionar tambin a las molculas de FVIII inactivas de FEIBA. No existe un acuerdo general sobre la dosis ideal y la frecuencia de sta para las directrices de la terapia de ITI; actualmente se realiza una prueba para comparar 50 UI/kg tres veces a la semana con 200 UI/kg diariamente. La experiencia con la terapia de ITI en pacientes con hemolia B e inhibidores es limitada. Los principios de tratamiento en estos pacientes son similares a los antes descritos, pero el porcentaje de xito es mucho menor, especialmente en personas cuyos inhibidores estn relacionados con una ditesis alrgica. Adems, los pacientes con hemolia B e inhibidores con un historial de reacciones alrgicas graves al FIX podran desarrollar sndrome nefrtico durante la terapia de ITI, el cual no siempre es reversible al suspender la terapia. Pacientes que cambian a nuevos concentrados Para la gran mayora de pacientes, el cambio de productos no ocasiona el desarrollo de inhibidores. Sin embargo, en casos poco comunes, pacientes que han recibido tratamiento previo han desarrollado inhibidores con la administracin de nuevos concentrados de FVIII. En dichos pacientes, el inhibidor desapareci slo despus de suspender el producto que lo ocasion. Por lo tanto, debe vigilarse a los pacientes que cambian a un nuevo concentrado de factor para detectar el desarrollo de inhibidores.
Asesora gentica/diagnstico prenatal

La asesora gentica es parte importante del cuidado de la hemolia para ayudar a personas con hemolia, portadoras y sus familiares a tomar decisiones mejor informadas respecto a procrear cuando existe la posibilidad de tener un hijo con hemolia. Incluye una amplia gama de pruebas de diagnstico y deteccin de
portadoras, as como asesora personal. El diagnstico prenatal generalmente se ofrece cuando se considerara la terminacin del embarazo si se detectara un feto afectado. No obstante, tambin puede realizarse para ayudar a la familia a estar preparada y para planear el parto. Es preferible evitar el parto apoyado por instrumentos si el feto padece hemolia. La prueba o biopsia de vellosidades corinicas (CVS por sus siglas en ingls) es el principal mtodo de diagnstico prenatal y puede realizarse a las 10-11 semanas de gestacin. No debe realizarse antes ya que es probable que la biopsia precoz est relacionada con anormalidades en las extremidades del feto. La amniocentesis puede realizarse a las 12-15 semanas de gestacin. Todos los mtodos invasores usados para el diagnstico prenatal pueden causar hemorragia feto-materna, y debe administrarse inmunoglobulina anti-D si la madre es Rh negativo. Debido a que estos procedimientos se realizan al inicio del embarazo, antes de que el nivel de FVIII se haya elevado considerablemente, podra requerirse apoyo hemosttico a n de prevenir hemorragias maternas si los niveles de factor maternos son inferiores al 50%.
Partos en los que se sabe o se sospecha que el beb padece hemolia

El parto de bebs que se sabe o se sospecha padecen hemolia debe llevarse a cabo sin traumatismos a n de disminuir el riesgo de hemorragia. Debe evitarse el uso de frceps o ventosas durante el parto vaginal, al igual que procedimientos invasores en el feto, como muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal y electrodos internos en cuero cabelludo fetal. En portadoras con niveles de factor considerablemente bajos (< 50%), la terapia de reemplazo de factor de coagulacin es necesaria en caso de procedimientos quirrgicos o invasores, incluyendo el parto, a pesar de que los niveles de FVIII por lo general se incrementan al rango normal durante el segundo y tercer trimestre. Debe planearse la necesidad de terapia de reemplazo de factor durante el periodo prenatal.
Vacunacin
Las personas con trastornos de la coagulacin deben ser vacunadas, pero deben recibir las vacunas por va subcutnea, no intramuscular. Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: Las vacunas con virus vivos (como la vacuna oral de polio y la de sarampin, paperas y rubola o MMR) deben evitarse en personas con infeccin por VIH. Las personas con hemolia que presentan VIH deben recibir vacunas anuales contra neumococo e inuenza. La inmunizacin contra las hepatitis A y B es importante para todas las personas con hemolia y puede administrarse mediante inyecciones subcutneas, en lugar de intramusculares. Los miembros de la familia que manipulan productos de tratamiento tambin deberan vacunarse; no obstante, esto es menos esencial para personas que usan productos inactivados viralmente.
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Aspectos psicosociales
Las personas con hemolia y sus familias requieren apoyo psicolgico y social para hacer frente a una enfermedad crnica, con frecuencia dolorosa y que en ocasiones puede poner en peligro la vida. El padecimiento constituye una carga nanciera y limita diversos aspectos de la vida normal. Las siguientes son directrices para ayudar a personas con hemolia y sus familias a enfrentar los aspectos psicosociales de este trastorno. Al dar la noticia sobre el diagnstico, prepare al paciente para las malas nuevas; hable de ello en trminos sencillos y permtale expresar sus sentimientos respecto a la noticia. Lo que necesita es la tranquilidad de saber que hay ayuda y tratamiento disponibles. Cuando haya reveses, reconzcalos y ayude al paciente a poner en orden sus emociones. Proporcione atencin y apoyo pacientemente. Cuando un paciente tenga que someterse a cualquier tipo de intervencin, explique el procedimiento cuidadosamente y en trminos que pueda comprender. Sea franco respecto al grado de dolor y posibles complicaciones. Responda las preguntas que el paciente pueda tener. Enfrentar una enfermedad crnica puede llevar al sndrome del agotamiento (burnout). Reconozca los sntomas y ayude al paciente a superar esta etapa de su vida. Proporcione sugerencias y apoyo para el desarrollo de estrategias de afrontamiento. En el caso de nios, hable tambin con ellos y no slo con sus padres. Muchos nios pueden entender bastante sobre su enfermedad y pueden trabajar con el mdico si reciben informacin e instruccin adecuadas. No desatienda a los parientes saludables. El trabajador social debe proporcionar apoyo al paciente y a la familia. En donde no haya trabajadores sociales disponibles, solicite la ayuda de grupos y organizaciones locales para proporcionar este apoyo tan necesario. El mdico debe actuar como persona de referencia para estas importantes redes de apoyo.
Vida cotidiana
Las personas con hemolia pueden ejecutar tareas normales y, por ende, debe animrseles a que participen en actividades productivas y recreativas en sus hogares, lugares de trabajo y reas recreativas. Las personas con hemolia deben tener la certeza de que cuentan con atencin y apoyo moral de otras personas a n de evitar que se aslen y padezcan depresin. Las siguientes son directrices bsicas para los diferentes grupos/personas involucrados. Para la persona con hemolia Debe animarse a la persona con hemolia a: Aceptarse a s misma como una persona con hemolia que puede desempearse con xito en la sociedad, a pesar de este trastorno crnico. Aceptar sus propias fortalezas y limitaciones y no culparse a s misma o a otros por tener hemolia. Pensar y actuar positivamente. Continuar con sus tareas cotidianas y elegir actividades que conllevan menor riesgo de lesiones.
Sentirse conada para compartir con un familiar o amigo los sentimientos y experiencias relacionados con su enfermedad. Siempre contar con nmeros telefnicos o direcciones de personas, clnicas y centros de salud que pueden proporcionar informacin inmediata y atencin mdica necesaria, cuando se requiera. Para la familia El paciente y todos sus familiares deben reconocer y aceptar la presencia de la hemolia entre la familia. Cada miembro de la familia debe recibir por lo menos informacin bsica sobre las dimensiones fsica, psicolgica y econmica de la hemolia. Los miembros de la familia que no padezcan hemolia deben estar disponibles para proporcionar, de ser necesario, apoyo emocional, fsico y espiritual al miembro con hemolia. Los miembros de la familia deben estar conscientes de los cambios emocionales o de actitud de la persona con hemolia ya que stos pueden indicar estrs relacionado con episodios hemorrgicos, dolor fsico o dicultades emocionales que podran requerir intervencin inmediata. Los miembros de la familia, como proveedores de cuidados, deben tratar de conservar la calma cuando el paciente presenta hemorragias, dolor y otras manifestaciones y sntomas de la hemolia, a n de demostrar que esta enfermedad puede atenderse con calma en el hogar o en cualquier otro lado. Los miembros de la familia deben saber reconocer los casos en los que se requiera atencin mdica u hospitalizacin y estar disponibles para prestar ayuda inmediata con el objeto de evitar, de cualquier forma posible, complicaciones mayores. Siempre debe animarse a la persona con hemolia a socializar con otros miembros de la familia y de la comunidad. Deben fomentarse actividades tanto interiores como al aire libre, con menor riesgo de lesiones o dao para la persona con hemolia. Un nio pequeo con hemolia que es muy activo generalmente presenta numerosos moretones. Los padres podran ser errneamente acusados de abusar del menor. Para la comunidad La comunidad en la que se ha identicado un miembro con hemolia debe recibir informacin e instruccin bsicas sobre el padecimiento, siempre que el paciente y la familia estn de acuerdo con ello. De esta forma, los miembros de la comunidad tendrn ms voluntad y disponibilidad para responder a las necesidades de las persona con hemolia. Los miembros de la comunidad deben estar perfectamente informados de que la hemolia no es una enfermedad contagiosa y, por lo tanto, debe animarse a una persona con hemolia a participar en cualquier actividad comunitaria.
Cuidado odontolgico
Para las personas con hemolia, una buena higiene oral es indispensable a n de prevenir enfermedades gingivales y periodontales. Los dientes deben cepillarse por lo menos dos veces al da para controlar la placa bacteriana.
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Debe utilizarse un dentfrico que contenga uoruro. Los enjuagues bucales de triclosn o clorhexidina tambin pueden ayudar a reducir la placa. La seda dental o los cepillos interdentales ayudan a reducir la placa. Las personas con trastornos de la coagulacin necesitan de una estrecha colaboracin entre su mdico y su dentista a n de recibir atencin odontolgica segura e integral. Las pautas para el tratamiento odontolgico peridico de personas con trastornos de la coagulacin son las siguientes: Las citas con el dentista para nios con trastornos de la coagulacin, as como la instruccin en cuidados orales preventivos de nios y proveedores de cuidados, deben iniciarse cuando empiezan a salir los dientes del beb. Inyecciones profundas, procedimientos quirrgicos particularmente los que involucran al hueso (extracciones, implantes dentales) o bloqueos anestsicos locales slo deben realizarse despus de que el nivel de factor de coagulacin se ha elevado adecuadamente. Las infecciones orales deben recibir tratamiento con antibiticos antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico. Se requiere una evaluacin dental integral a la edad de 12 13 aos a n de planear acciones futuras y decidir la mejor forma de prevenir los problemas causados por dientes superpuestos, terceros molares mal ubicados u otros dientes. En el caso de personas con hemolia leve o moderada, el tratamiento dental no quirrgico puede realizarse bajo cubierta antibrinoltica (cido tranexmico o cido aminocaproico), pero debe consultarse a un hematlogo antes de realizar cualquier otro procedimiento. En el caso de personas con hemolia A leve (FVIII > 5%), es posible realizar raspados o algunos procedimientos de ciruga menor bajo cubierta de desmopresina (DDAVP). (Consulte la seccin 4, Directrices para la seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos). En el caso de personas con hemolia severa, se necesita terapia de reemplazo de factor antes de cirugas, inyecciones de bloqueo local o raspados. (Para mayores detalles, consulte la seccin 5, Tratamiento de hemorragias en la hemolia). La goma de brina y las soluciones de cido tranexmico para enjuagar y tragar, usadas antes y despus de extracciones dentales, constituyen mtodos seguros y rentables para ayudar a controlar hemorragias. El uso tpico del cido tranexmico reduce considerablemente la hemorragia. Se recomiendan 10 ml de una solucin al 5% usada como enjuague bucal por dos minutos, cuatro veces al da, durante siete das. Puede utilizarse en combinacin con tabletas orales de cido tranexmico durante hasta cinco das. (Consulte la seccin 4, Directrices para la seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos). Analgsicos contra el dolor como el AAS u otros AINE, por ejemplo indometacina, pueden agravar las hemorragias. El paracetamol/acetaminofn y la codena constituyen analgsicos alternos seguros. Luego de una extraccin dental, debe ingerirse una dieta de lquidos fros y slidos picados durante cinco a 10 das. No se debe fumar. Siempre debe informarse inmediatamente al dentista/hematlogo de cualquier inamacin, dicultad para tragar (disfagia) o ronquera.
La presencia de infecciones transmitidas por la sangre en personas con hemolia no debe afectar su acceso al cuidado odontolgico. Debe administrarse prolaxis con antibiticos a pacientes con prtesis articulares de reemplazo. Deben tomarse todas las precauciones que se tomaran en caso de una ciruga. Las personas con hemolia o tendencias hemorrgicas congnitas constituyen un grupo prioritario para el cuidado dental y oral, dado que una hemorragia posterior a un tratamiento odontolgico puede causar complicaciones graves o hasta mortales. El mantenimiento de una boca saludable y la prevencin de problemas dentales es de suma importancia, no slo para la calidad de vida y la nutricin, sino tambin para evitar los peligros de la ciruga.
Vigilancia de los resultados del tratamiento

Los pacientes deben ser evaluados una vez cada 6-12 meses, en los siguientes aspectos: Estado musculoesqueltico: medicin anual de marcadores clnicos y radiolgicos, segn sea necesario; uso de concentrados de factor de coagulacin; desarrollo de inhibidores: realizar pruebas de deteccin de inhibidores como se describi anteriormente; infecciones relacionadas con transfusiones (de ser adecuado): pruebas de deteccin habituales para VIH, VHC y VHB, as como para otras infecciones en caso indicado; y calidad de vida.
Deportes y hemolia
Las actividades deportivas deben fomentarse a n de promover el fortalecimiento de los msculos y una mayor autoestima. La eleccin de los deportes debe reejar las preferencias de la persona, su habilidad, condicin fsica, costumbres locales y recursos disponibles. Deben fomentarse actividades de bajo impacto como la natacin y el golf. No se recomiendan los deportes de contacto como ftbol, rugby, box y luchas. Antes de practicar actividades deportivas, el paciente debe hablar con su mdico sobre la conveniencia de stas, el equipo protector y la prolaxis previa necesaria. Deben fomentarse programas deportivos organizados, en vez de actividades no estructuradas, para las que pudiera no contarse con equipo protector y supervisin.
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SECCIN 2
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Introduccin
Diversos trastornos hemorrgicos pueden presentar sntomas clnicos muy similares. A n de garantizar que un paciente reciba el tratamiento adecuado, es indispensable un diagnostico correcto. Esta seccin proporciona directrices generales para el diagnstico de la hemolia. Para informacin detallada sobre aspectos tcnicos e instrucciones especcas sobre pruebas de deteccin y ensayos de factor, por favor consulte el manual de laboratorio de la FMH, Diagnstico de la hemolia y otros trastornos de la coagulacin. El diagnstico preciso slo puede realizarse con el apoyo de un servicio de laboratorio completo y exacto. Depende del laboratorio seguir protocolos y procedimientos estrictos que requieren: Conocimientos y experiencia en pruebas de coagulacin en laboratorio Uso de equipo y reactivos adecuados Garantia de calidad.
Conocimientos y experiencia en pruebas de coagulacin

Principios de diagnstico
Comprensin de las caractersticas clnicas de la hemolia y de la idoneidad del diagnstico clnico. Uso de pruebas de deteccin para identicar la causa potencial de una hemorragia; por ejemplo, recuento plaquetario, tiempo de hemorragia (TH), tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Conrmacin del diagnstico mediante un ensayo de factor.
Aspectos tcnicos
Preparacin del paciente antes de una extraccin de sangre Debe solicitarse al paciente que ayune antes de la extraccin de sangre. El ayuno permite a la sangre eliminar el exceso de lpidos que podran afectar la medicin de protenas con equipos automatizados de anlisis. Debe solicitarse al paciente que evite tomar medicamentos que puedan afectar los resultados de la prueba, tales como AAS, que puede afectar gravemente la funcin plaquetaria y prolongar el tiempo de hemorragia.
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Recogida de la muestra Es preferible que la muestra se extraiga cerca del laboratorio a n de asegurar su transporte rpido al mismo. En caso de retraso en el transporte (> 1 hora), la muestra deber transportarse en hielo.La muestra slo deber extraerse despus de que el paciente haya estado en reposo de 15 a 30 minutos. La puncin venosa debe ser limpia y la muestra debe extraerse dentro del minuto siguiente a la aplicacin del torniquete, sin demasiada estasis venosa. La sangre debe recogerse en una jeringa plstica con una aguja de mariposa pequea (de calibre estndar 19-21 para adultos, y 22-23 para nios pequeos). Debe evitarse el uso de sangre proveniente de un catter jo para pruebas de coagulacin. Tambin debe evitarse la espuma en la muestra de sangre. A menudo es til descartar los primeros 2 ml de sangre extrada. La muestra debe transferirse a tubos citratados (soluciones acuosas al 3.2% de citrato trisdico dihidratado o al 3.8% de citrato trisdico pentahidratado constituyen anticoagulantes adecuados), conservando la proporcin de sangre y citrato en 9:1. La mezcla rpida y adecuada con la solucin de citrato debe realizarse mediante una suave inversin. La muestra debe procesarse de inmediato. Si hay retrasos para efectuar las pruebas, deber prepararse plasma pobre en plaquetas (PPP) (vase cuadro siguiente) y almacenarse a una temperatura de 4 C, donde puede permanecer durante dos horas antes de realizarse el ensayo. Si las pruebas van a realizarse mucho despus, el plasma debe congelarse de inmediato a -30 C y permanecer almacenado por algunas semanas, o hasta seis meses si se almacena a -70 C. Preparacin de plasma pobre en plaquetas (PPP) Preparado mediante centrifugacin de la muestra a 2,000 g (3,500 rpm en centrifugadoras comunes estndar) durante 15 minutos (a 4 C de ser posible). El PPP puede mantenerse a temperatura ambiente (20 a 25 C) para la prueba deTP y el ensayo de factor VII, pero es mejor mantenerlo a 4 C para todas las dems pruebas. De preferencia, las pruebas deben realizarse dentro de las dos horas posteriores a la extraccin, de otro modo, el PPP debe congelarse a una temperatura de -30 a 70 C, segn lo antes descrito.
Deteccin de resultados nales Muchos laboratorios ahora cuentan con algn tipo de equipo automatizado o semiautomatizado para anlisis de coagulacin. No obstante, para quienes utilizan una tcnica manual, la deteccin de los resultados nales requiere de considerable experiencia, particularmente si el tiempo de coagulacin es prolongado y el cogulo es delgado y tenue. Es importante adoptar una convencin uniforme en el laboratorio, que garantice consistencia en la deteccin de los resultados nales de la coagulacin. El tubo deber sumergirse dentro y fuera de un bao de agua, en un ngulo que permita observar el cogulo, de modo que la temperatura a la que ocurra la coagulacin permanezca constante (37 C).
Pruebas de rastreo
Las siguientes pruebas pueden realizarse a pacientes que se sospecha padecen un trastorno de la coagulacin: conteo plaquetario, TH, TP y TTPA. Con base en estas pruebas puede identicarse la categora del trastorno de la coagulacin (vase cuadro siguiente). Estas pruebas podran no detectar anormalidades en pacientes con trastornos de la coagulacin leves, as como en pacientes con deciencia de factor XIII (FXIII) o en aqullos con baja actividad inhibitoria de la brinlisis (alfa 2 antiplasmina, PAI-1). Recuento plaquetario Normal Normal Normal o reducido Normal o reducido
Trastorno probable Normal Hemolia AB FvW Defecto plaquetario
TP Normal Normal Normal Normal
TTPA Normal Prolongado Normal o prolongado Normal
TH Normal Normal Normal o prolongado Normal o prolongado
Estudios de correccin (estudios de mezcla)

Los estudios de correccin o de mezcla usando lotes de plasma normales (LPN) ayudarn a denir si los tiempos de coagulacin prolongados se deben a una deciencia de factor o a la presencia de un inhibidor anticoagulante circulante. (Para detalles sobre pruebas de deteccin de inhibidores, consulte el manual de laboratorio de la FMH). Si no fuera posible realizar un ensayo de factor, pueden utilizarse estudios de correccin con plasma desprovisto de FVIII/FIX para identicar la deciencia especca.
Ensayo de factor
El ensayo de factor se requiere en los siguientes casos: Para determinar el diagnstico (para detalles tcnicos, consulte el manual de laboratorio de la FMH). Para supervisar el tratamiento - La supervisin en el laboratorio de concentrados de factor de coagulacin es posible mediante la medicin de los niveles de factor de coagulacin previos y posteriores a la infusin. - A partir de la cantidad de factor de coagulacin administrada al paciente debe poder predecirse el incremento en los niveles plasmticos. Este enfoque es particularmente importante cuando se realicen procedimientos quirrgicos. Tambin es til para documentar la relacin entre dosis y respuesta. - Una respuesta menor a la esperada puede ser un indicador precoz de la presencia de inhibidores.
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Para probar la calidad del crioprecipitado - Es til vericar la concentracin de FVIII presente en el crioprecipitado, como medida de control de calidad de este producto. Las directrices de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre actualmente recomiendan un contenido de FVIII de 80 unidades por bolsa. Para la deteccin de portadoras - El anlisis fenotpico o gentico de portadoras de hemolia requiere de pericia que podra no estar disponible en muchos laboratorios. - En el caso de los anlisis fenotpicos, la relacin de factor VIII:C (FVIII:C) respecto del antgeno de factor von Willebrand (VIII:C/FvW:Ag) normalmente es de 1.0. Un resultado menor de 0.7 implica 80% de posibilidades de que una mujer sea portadora. Estas pruebas debern repetirse antes de conrmar el diagnstico (para mayores detalles, consulte el manual de laboratorio de la FMH). - Debido a que algunas portadoras obligadas podran presentar una relacin normal FVIII:C/FvW:Ag, la deteccin fenotpica de portadoras de hemolia podra no ser posible en todos los casos. Las pruebas genotpicas constituyen, por lo tanto, un mtodo ms preciso de deteccin de portadoras, basado en el anlisis de ligamiento o la identicacin directa de la mutacin.
Personal capacitado
Aun las pruebas de coagulacin ms sencillas son de naturaleza compleja. Un tcnico interesado en el campo de la coagulacin necesita una comprensin profunda de las pruebas a n de lograr resultados precisos. Es provechoso contar con un tcnico que haya recibido capacitacin adicionales en un centro especializado. La FMH ofrece becas para capacitacin de laboratorio ms especializadas, por lo general en un centro internacional de entrenamiento en hemolia. La FMH ha diseado un curso de capacitacin para capacitadores, para que tcnicos con experiencia entrenen a otros, quienes a su vez repiten el proceso al volver a sus pases. Los talleres de laboratorio son parte esencial de las actividades de la FMH. El objetivo de estos talleres es demostrar y ensear habilidades prcticas en el campo de la coagulacin, y transmitir el mensaje de que pueden obtenerse buenos resultados usando tecnologa y equipo bsicos, siempre y cuando se sigan buenas prcticas de laboratorio. Posteriormente, estas habilidades pueden adaptarse a tecnologa ms automatizada.
Uso de equipo y reactivos adecuados

El equipo y los reactivos constituyen las herramientas de la actividad en cualquier laboratorio. Los siguientes requisitos son indispensables para realizar pruebas de laboratorio precisas.
Equipo
Un bao de agua colocado en un rea bien iluminada. La temperatura del bao debe ser de 37 C 0.5 C. Debe haber una buena fuente de luz cerca del bao a n de poder observar con precisin la formacin del cogulo.
Se requieren cronmetros para medir el tiempo. Se necesitan pipetas automatizadas (ya sea jas o de volumen variable) capaces de dispensar 0.1 ml y 0.2 ml con exactitud. Para las pruebas de factor deben usarse tubos de ensayo de cristal siliconizado limpios (7.5 cm x 1.2 cm) y no se recomienda su reutilizacin. Del mismo modo, siempre que sea posible debe evitarse la reutilizacin de consumibles plsticos o de cristal, a menos que se sigan estrictas directrices de lavado. No deben reutilizarse recipientes plsticos usados en equipos de anlisis de coagulacin. Actualmente existen varios coagulmetros automticos y semiautomticos. Este equipo tiene las siguientes ventajas: - Precisin en la lectura de resultados nales. - Capacidad para realizar mltiples ensayos de cogulacion. - Reduccin de errores de observacin. El resultado nal de la reaccin se mide de manera electromecnica o fotoelctrica. - Las reacciones se realizan en cubetas (transparentes) de poliestireno, en lugar de tubos de cristal. Todo equipo requiere mantenimiento a n de conservarlo en buenas condiciones de trabajo. Cuando se adquiere equipo, deben tenerse en cuenta y reservar los recursos necesarios para su mantenimiento peridico por un especialista. Debe vericarse que las pipetas dispensen volmenes precisos. Debe revisarse peridicamente la temperatura de baos de agua, refrigeradores y congeladores.
Reactivos
Es una buena prctica garantizar la continuidad en el abastecimiento de los reactivos elegidos, prestando atencin a la continuidad de los lotes y a una vida til larga. Esto puede lograrse solicitando al proveedor que, de ser posible, reserve el mismo lote para el laboratorio. No se recomienda cambiar de proveedor de material, a menos que haya problemas de abastecimiento o debido a resultados de calidad dudosa. Diferentes marcas pueden tener sensibilidades totalmente diferentes y no deben utilizarse al mismo tiempo. Deben seguirse las instrucciones proporcionadas con el reactivo. En caso de duda, comunicarse con un centro de referencia. Debe prestarse atencin especial a la estabilidad del reactivo. Una vez que el reactivo se reconstituya o descongele para su uso diario, su calidad se deteriorara rpidamente, especialmente a altas temperaturas. Una vez que se han determinado la prueba y los reactivos adecuados, deben denirse los rangos normales.
Garantia de la calidad
Garantia de calidad (GC) es un trmino general usado para describir todas las medidas tomadas a n de garantizar la abilidad de pruebas e informes de laboratorio.
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La garantia de calidad cubre todos los aspectos del proceso de diagnstico, desde la toma de muestras, separacin, anlisis y control interno de la calidad (CIC), hasta el informe de los resultados y la garanta de que stos lleguen a manos del especialista. El CIC se utiliza para determinar si una serie de tcnicas y procedimientos se han llevado a cabo de manera consistente durante un periodo determinado. Para esto deben incluirse muestras de plasma normales y anormales. Es responsabilidad de todas las personas involucradas asegurarse de que los procedimientos se siguen de manera adecuada. La participacin en un plan de valoracin externa de la calidad forma parte esencial de la garantia de calidad.
Plan de valoracin de calidad externa (EQAS)

Se recomienda enfticamente que los laboratorios participen en un plan de valoracin de calidad externa (EQAS por sus siglas en ingls). Esencialmente, este es un plan que audita la ecacia de los sistemas internos de garantia de calidad usados en un laboratorio y proporciona una medida de la competencia del mismo. Los EQAS ayudan a identicar el grado de concordancia entre los resultados de un laboratorio con los obtenidos por otros laboratorios. La participacin en este tipo de planes ayuda a generar conanza entre un laboratorio y sus usuarios. El EQAS de la FMH/Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est especcamente diseado para satisfacer las necesidades de centros de tratamiento de hemolia de todo el mundo. El plan incluye anlisis relevantes para el diagnstico y tratamiento de hemorragias. Los detalles de este plan, operado a travs del Plan Nacional de Valoracin de Calidad Externa del Reino Unido, en Shefeld, pueden obtenerse de la FMH. Tambin estn disponibles otros planes nacionales e internacionales de valoracin de la calidad. Para que un laboratorio logre un alto nivel de conabilidad en sus anlisis y para participar con xito en el EQAS, debe tener acceso a materiales y normas de referencia internacionales y debe garantizar la capacitacin adecuado y permanente de su personal.
Materiales de referencia y estndares

Los materiales de referencia y estndares son indispensables a n de uniformizar los procedimientos de pruebas y ensayos que se llevan a cabo en el laboratorio. Proporcionan una fcil referencia sin la cual no es posible garantizar resultados precisos. Pueden utilizarse lotes de plasma normales, trazables a un material de referencia internacional de la OMS. Consulte el cuadro siguiente para la preparacin un lote normal. Es importante ser consistente y utilizar un estndar para plasma al realizar pruebas a muestras de plasma y un estndar para concentrados cuando se realizan pruebas de concentrados. Los plasmas estndar y de referencia estn disponibles comercialmente y pueden usarse para calibrar plasmas de referencia locales, ya que son trazables a las normas internacionales de la OMS. Las normas internacionales de la OMS pueden obtenerse directamente del Instituto Nacional de Normas y Control Biolgicos (NIBSC por sus siglas en ingls), con sede en el Reino Unido.
Preparacin de lotes de plasma normales (LPN) Debern recogerse en citrato por lo menos 20 muestras de sangre (de 10 a 20 ml c/u) de individuos sanos y centrifugarse inmediatamente a 2,000 g durante 15 minutos (a 4 C, de ser posible). El plasma de todas estas muestras deber combinarse en un lote e inmediatamente congelarse en partes alcuotas de 500 ul a -70 C. Deber ponerse especial atencin a n de que no se produzca espuma durante la mezcla. Durante cada ensayo, puede extraerse una parte alcuota y descongelarse a 37 C, luego de lo cual se mezcla suavemente y se coloca de inmediato en hielo. Una vez descongelada, no debe volverse a congelar y reutilizarse. Debe evitarse la agitacin vigorosa de las muestras de plasma.
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SECCIN 3
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELTICAS DE LA HEMOFILIA

Introduccin
Los lugares ms comunes de hemorragias en una persona con hemolia son articulaciones y msculos de las extremidades. Dependiendo de la gravedad del trastorno, basada en los niveles de factor, los episodios hemorrgicos son frecuentes y espontneos cuando la hemolia es severa (< 1%) o principalmente ocurren luego de traumatismos menores en el caso de hemolia moderada (15%). En una persona con hemolia leve (540%) slo se presentan hemorragias con traumatismos mayores o ciruga. A continuacin se describen las complicaciones ortopdicas comunes de la hemolia.
Hemartrosis aguda
En un nio con hemolia severa, la primera hemartrosis espontnea por lo general ocurre antes de los dos aos de edad, aunque podra presentarse posteriormente. Sin tratamiento adecuado, las hemorragias repetidas ocasionarn deterioro progresivo de articulaciones y msculos. Lo anterior provocar una grave prdida de funcin debida a la deformidad articular, prdida de movilidad, atroa muscular y contracturas, al cabo de la primera o segunda dcada de vida. El origen de la hemorragia es el sinovio. Se trata de un tejido muy delicado y sumamente vascularizado que recubre y lubrica el espacio articular. La persona que padece hemorragias articulares puede reconocerlas desde sus manifestaciones ms precoces, que son una sensacin de cosquilleo y tirantez en la articulacin. Esta aura precede la aparicin de las caractersticas clnicas de la hemartrosis aguda: dolor, inamacin y movilidad limitada. Una vez que la sangre llena la cavidad articular, la articulacin aparecer inamada, caliente y sensible al tacto. Lo anterior provocar la bsqueda de la postura ms cmoda para la articulacin, que es la exin. Cualquier intento por cambiar esta postura causar ms dolor y, por ende, limitar la movilidad. Enseguida, conforme el paciente trata de evitar cualquier movimiento, se presentarn espasmos musculares secundarios. El objetivo del tratamiento de la hemartrosis aguda es detener la hemorragia tan pronto como sea posible. Idealmente, esto debera ocurrir cuando la persona reconoce el aura. El paso inicial ms importante en el tratamiento de la hemartrosis aguda es la administracin de terapia reemplazo de factor tan pronto como sea posible y en
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niveles sucientemente elevados para detener la hemorragia (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). El mtodo ms ecaz para proporcionar terapia de reemplazo de factor es contar con un programa de tratamiento en el hogar que permita al paciente con hemolia informado (o a los miembros de su familia) administrar el factor en el momento adecuado. Las hemorragias articulares que no mejoran al cabo de 12-24 horas deben ser evaluadas por un proveedor de cuidados para la salud. Otras medidas para ayudar a controlar la hemorragia y disminuir el dolor son las siguientes: - Descanso en la posicin confortable. - Inmovilizacin (parcial y temporal) con entablillados, almohadas, cabestrillos y muletas, dependiendo de la articulacin afectada. - Inmediata aplicacin de hielo que debe continuarse por lo menos durante las primeras 12 horas. El hielo no deber estar en contacto directo con la piel. - Elevacin de la articulacin afectada. - Puede usarse un vendaje con presin tolerable. - El uso de medicamentos narcticos para mitigar el dolor debe supervisarse cuidadosamente y de preferencia evitarse debido a la naturaleza crnica de los episodios hemorrgicos y al riesgo de desarrollar una adiccin. - Los medicamentos anti-inamatorios no esteroides (AINE) y los que contienen cido acetilsaliclico (AAS) estn contraindicados durante episodios hemorrgicos agudos. No obstante, pueden utilizarse con prudencia ciertos medicamentos inhibidores COX-2. Debe enfatizarse la sioterapia como parte activa del tratamiento de hemorragias articulares agudas. - Tan pronto el dolor y la inamacin empiecen a disminuir, el paciente deber tratar de modicar la postura de la articulacin afectada, de una posicin de comodidad a otra de funcionamiento. - Esto implica disminuir gradualmente la exin de la articulacin e intentar extenderla completamente. - Lo anterior debe incluir estiramiento suave y pasivo y, sobre todo, contracciones musculares activas a n de lograr la extensin. - Entre ms pronto la articulacin se encuentre en posicin de funcionamiento, ms rpido se reinstaurar el control muscular activo, lo que a su vez evitar la atroa muscular y la prdida de movilidad articular.
Aspiracin
En casos de hemartrosis aguda, podra considerase la aspiracin (remocin de la sangre de una articulacin) bajo ciertas circunstancias. Cuando hay considerable acumulacin de sangre en una articulacin, la remocin precoz de la sangre debe mitigar rpidamente el dolor y en teora reducir los efectos dainos que la sangre tiene sobre el cartlago articular. No obstante, la aspiracin articular no es prctica porque, idealmente, debera realizarse de manera muy precoz luego del episodio hemorrgico (< 12 horas) y debe realizarla un mdico en una instalacin mdica. Las situaciones en las que podra considerarse una aspiracin articular incluyen: - Una hemartrosis que no ha respondido a terapia de reemplazo de factor al cabo de 4872 horas;
- Dolor e inamacin desproporcionados a la hemorragia por s sola, en cuyo caso es necesario asegurarse de que no se trata de una articulacin sptica. No debe realizarse la aspiracin cuando hay infeccin cutnea supercial. La presencia de inhibidores tambin deber considerarse como posible motivo de hemorragia persistente cuando se ha administrado la terapia de reemplazo adecuada y debe vericarse antes de intentar la aspiracin. Cuando se realiza la aspiracin, debe hacerse con niveles de factor de por lo menos 3050% durante 4872 horas. No debe realizarse la aspiracin en circunstancias en las que no se dispone de terapia de reemplazo de factor. Debe utilizarse una jeringa de dimetro grande, por lo menos calibre 16. La articulacin deber inmovilizarse por completo durante una hora despus de la aspiracin.
Hematomas musculares
Las hemorragias en msculos y tejidos blandos que requieren tratamiento inmediato son aqullas que ocurren en lugares donde afectan a los grupos de msculos exores de brazos y piernas. Los lugares ms peligrosos para hemorragias son aqullos en donde hay riesgo de dao a la funcin neurovascular. stos incluyen: El msculo iliopsoas, que puede causar parlisis del nervio femoral; El msculo gastrocnemio, que puede causar lesiones al nervio tibial posterior y contractura muscular que provoque una deformidad equina; y El grupo exor de los msculos del antebrazo, que puede causar contractura isqumica de Volkmann. El tratamiento de estas hemorragias incluye lo siguiente: Evaluacin clnica y supervisin rigurosas. Inicio inmediato de terapia de reemplazo de factor. Hemorragias graves en estos lugares crticos podran requerir mayores niveles de factor de reemplazo y durante periodos ms prolongados (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Otras medidas, como las antes citadas para hemorragias articulares agudas, tales como elevacin de la extremidad afectada y sioterapia, tambin deben incluirse en el tratamiento de una hemorragia muscular aguda.
Hemartrosis crnica
Cuando una articulacin se ve afectada por episodios hemorrgicos recurrentes (articulacin diana), tienen lugar cambios crnicos que afectan todos los tejidos dentro y fuera de la articulacin: sinovio y cartlago, cpsula y ligamentos, hueso y msculos. La sinovitis crnica por lo general se observa durante la primera y segunda dcadas de vida. El tratamiento de la artropata hemoflica crnica depende del estado en el que se encuentra.
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Sinovitis crnica
Con hemorragias articulares repetidas, el sinovio se inama de manera crnica y eventualmente se hipertroa, haciendo que la articulacin aparezca sumamente inamada. Esta inamacin, por lo general no es tensa ni particularmente dolorosa. Existe atroa muscular, aunque se preserva un rango de movilidad articular relativamente bueno. El diagnstico se realiza por medio de un examen fsico detallado de la articulacin. La presencia de hipertroa sinovial puede conrmarse mediante ultrasonido e imgenes de resonancia magntica (IRM). Simples radiografas y particularmente las IRM ayudarn a denir la magnitud de los cambios articulares. El objetivo del tratamiento es controlar la sinovitis y preservar una buena funcin articular. Las opciones incluyen: Ejercicios diarios para mejorar la fortaleza muscular y preservar el movimiento articular son de primordial importancia. Idealmente, debe administrarse terapia de reemplazo de factor con la frecuencia y los niveles sucientes para evitar nuevas hemorragias. Si hay concentrados disponibles en dosis sucientes, los tratamientos de corta duracin (6 a 8 semanas) de prolaxis secundaria, con sioterapia intensiva son provechosos. AINE (inhibidores COX-2). Inyeccin intra-articular de un esteroide de accin prolongada.
Sinovectoma
De persistir la sinovitis crnica con hemorragias recurrentes frecuentes que no pueden controlarse con otros medios, debe considerarse la sinovectoma. Las opciones de la sinovectoma incluyen sinovirtesis qumica o radioisotpica, y sinovectoma artroscpica o de ciruga abierta. La sinovectoma quirrgica, ya sea abierta o artroscpica, requiere de considerables recursos y un equipo experimentado; de un centro de tratamiento de hemolia comprometido, y de una buena provisin de factor de coagulacin. En la actualidad, la sinovectoma quirrgica raras veces es necesaria y slo se considera cuando otros procedimientos menos invasores e igualmente ecaces no han tenido xito. La sinovectoma no quirrgica debe ser el procedimiento preferido para el tratamiento de la sinovitis hemoflica crnica. Se ha demostrado que la sinovectoma radioisotpica utilizando un emisor beta puro (fsforo-32 o ytrio-90) es la ms ecaz y menos invasora; es la que causa menos efectos secundarios y se realiza en un entorno sencillo de atencin ambulatoria. Tambin requiere de muy poca o nula sioterapia de seguimiento. Solamente se necesita una sola dosis de factor de coagulacin, con una dosis nica del istopo. Si no se cuenta con un radioistopo, la sinovectoma qumica es una alternativa adecuada. Pueden utilizarse rifampicina o clorhidrato de oxitetraciclina. La sinovectoma crnica requiere inyecciones semanales hasta que se controle la sinovitis. Estas dolorosas inyecciones requieren de medicamentos y una dosis de concentrado de factor para cada inyeccin. La necesidad de mltiples inyecciones nulica el bajo costo de la sustancia qumica.
Artropata hemoflica crnica

Esta puede desarrollarse en cualquier momento a partir de la segunda dcada de la vida, algunas veces antes, dependiendo de la gravedad de las hemorragias y su tratamiento. Es
causada por una sinovitis crnica persistente y hemartrosis recurrentes que provocan un dao irreversible al cartlago articular. Conforme progresa la prdida de cartlago se desarrolla un padecimiento artrtico progresivo, junto con contracturas secundarias de tejido blando, atroa muscular y deformidades angulares. A medida que la condicin crnica de la artropata avanza, hay menos inamacin debido a la brosis progresiva del sinovio y la cpsula. Es comn la prdida de movilidad por contracturas de exin que causan la prdida de funcin ms importante. Puede o no haber dolor. Las caractersticas radiogrcas de la artropata hemoflica crnica dependen de la magnitud del dao: Los primeros cambios mostrarn inamacin de tejidos blandos, crecimiento episeal exagerado y osteoporosis. La disminucin del espacio del cartlago oscilar desde mnima hasta prdida completa. Aparecern erosiones seas y quistes seos subcondrales que provocarn supercies seas articulares irregulares, las cuales pueden causar deformidades angulares. Puede haber anquilosis brosa/sea. El objetivo del tratamiento es mejorar la funcin articular y mitigar el dolor. Las opciones de tratamiento para la artropata hemoflica crnica dependern de: El estado del padecimiento; los sntomas del paciente; y los recursos disponibles. La sioterapia supervisada constituye una parte muy importante del tratamiento en esta etapa. Es necesaria la terapia de reemplazo de factor si se presentan hemorragias recurrentes durante la sioterapia. El dolor deber controlarse con analgsicos adecuados. Siempre que sea posible, deben evitarse medicamentos narcticos. Pueden usarse AINE (ciertos inhibidores COX-2) para mitigar el dolor de la artritis. Las tcnicas de tratamiento conservadoras incluyen: Series de yesos a n de ayudar a corregir las deformidades; y ortesis y aparatos ortopdicos para apoyar articulaciones inestables y dolorosas. Si estas medidas conservadoras no lograran mitigar el dolor y mejorar la funcin de manera satisfactoria, podra considerarse una intervencin quirrgica. Para realizar cualquier procedimiento quirrgico deber contarse con recursos adecuados, incluyendo concentrados de factor sucientes. Los procedimientos quirrgicos, dependiendo del padecimiento especco que necesita corregirse, pueden incluir: Sinovirtesis radionucletida; liberacin de tejido blando extra-articular para el tratamiento de contracturas; artroscopia para liberar adhesiones intra-articulares y corregir la compresin; sinovectoma del codo con escisin de la cabeza radial;
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osteotoma para corregir una deformidad angular; prtesis articulares de reemplazo, en casos graves que afectan una articulacin importante (rodilla, cadera, hombro); y artrodesis del tobillo que ofrece excelente mitigacin del dolor y correccin de la deformidad, con notable mejora de la funcin.
Pseudotumores
Un padecimiento inherente a la hemolia que puede poner en peligro las extremidades o la vida es el pseudotumor. Por lo general se observa en un hueso largo o en la pelvis. Ocurre como resultado del tratamiento inadecuado de una hemorragia en tejido blando, generalmente en un msculo adyacente al hueso, el cual podra verse afectado de manera secundaria. Si no recibe tratamiento, el pseudotumor puede alcanzar un tamao enorme, provocando presin sobre las estructuras neurovasculares y fracturas patolgicas. Puede surgir una fstula en la piel que lo cubre. El diagnstico se realiza mediante el hallazgo fsico de una masa localizada. Los resultados radiogrcos incluyen una masa de tejido suave con destruccin sea adyacente. Mediante tomografa computarizada (CT scan) o IRM puede obtenerse una evaluacin ms detallada y precisa de un pseudotumor. El tratamiento depende del tamao, lugar, tasa de crecimiento del tumor y su efecto en las estructuras adyacentes. Si bien es posible vigilar algunos pseudotumores muy pequeos cuando se utiliza terapia de reemplazo de factor, la mayora de los pseudotumores requieren ciruga. Escisiones quirrgicas, incluyendo amputaciones, pueden ser necesarias en caso de tumores grandes. La ciruga puede incluir aspiracin seguida de inyecciones de goma de brina en algunas lesiones de ubicacin perifrica y en lugares bien localizados.
Fracturas
Las fracturas en personas con hemolia no son inusuales y por lo general ocurren alrededor de la rodilla y la cadera. La persona con hemolia corre el riesgo de fracturas alrededor de articulaciones, las cuales podran causar considerable prdida de movimiento, y en huesos osteoporticos. El tratamiento de una fractura en casos de hemolia requiere la administracin inmediata de terapia de reemplazo de factor. Inicialmente deben lograrse niveles de por lo menos 50% y mantenerse de 3 a 5 das. Pueden mantenerse niveles menores de 10 a 14 das, mientras se estabiliza la fractura. El tratamiento de la fractura debe realizarse de manera adecuada para el tipo de fractura del que se trate, lo que incluye tratamiento operatorio bajo cobertura adecuada de concentrados de factor de coagulacin. Debe tenerse cuidado para evitar una inmovilizacin prolongada que podra provocar considerable limitacin del rango de movimiento en articulaciones adyacentes. Debe iniciarse sioterapia tan pronto como la fractura se haya estabilizado.
SECCIN 4
SELECCIN DE CONCENTRADOS DE FACTOR DE COAGULACIN Y OTROS MEDICAMENTOS

Concentrados de factor de coagulacin
Las preparaciones comerciales de FVIII y FIX liolizados estn disponibles bajo varias marcas. Todos estos productos han sido sometidos a procesos de eliminacin/inactivacin viral. Incluir detalles de todos los factores de coagulacin disponibles queda fuera del alcance de este documento. Tal informacin se encuentra disponible en el Registro de concentrados de factor de coagulacin de las doctoras Carol Kasper y Meirione Costa e Silva, establecido por el Subcomit sobre factores VIII y IX de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia (ISTH), en 1997. El registro es actualizado cada ao y puede obtenerse de la FMH como documento impreso o desde su pgina Internet. Incluye informacin sobre: Donantes (nacionalidad, remunerados o no remunerados); mtodo de obtencin del plasma; pruebas serolgicas a donantes; pruebas a mini-lotes de plasma para detectar cido nucleico viral tras su amplicacin mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls); ubicacin de las instalaciones de fraccionamiento; mtodos de fraccionamiento; mtodos de inactivacin viral o ltracin; niveles de puricacin; identidad de distribuidor y fabricante; y rea en la que se pretende distribuir (nacional o exportacin).
La FMH tambin ha publicado la Gua para la evaluacin de concentrados de factor de coagulacin. Esta gua abarca los importantes principios que intervienen en la seleccin de productos adecuados para el tratamiento de la hemolia y tambin est disponible en la pgina Internet de la FMH. Al seleccionar productos, debe tenerse en cuenta tanto la calidad del plasma como el proceso de fabricacin. Los puntos clave pueden resumirse como sigue: Los productos obtenidos de plasma fraccionado tienen un historial de transmisin de virus a travs de la sangre (VHB, VHC y VIH). Los concentrados derivados de plasma producidos utilizando los procesos actuales y buenas prcticas de fabricacin (BPF) se encuentran entre los productos teraputicos de ms bajo riesgo utilizados en la actualidad. La seguridad del producto es resultado de esfuerzos en diversas reas: - Mejor seleccin de donantes (exclusin de donantes en situaciones de riesgo);
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- mejores pruebas de deteccin a donaciones, incluyendo pruebas de amplicacin de cido nucleico (NAT por sus siglas en ingls); - tipo y nmero de etapas de inactivacin y/o eliminacin viral incorporadas al proceso de fabricacin. La inactivacin viral incorporada al proceso de fabricacin es la tcnica que ms ha contribuido por s sola a la seguridad del producto. Los tipos de plasma se distinguen en funcin del: - tipo de donante (remunerado o no remunerado), lo cual, cuando se reglamenta de acuerdo con las normas actuales, resulta en una seguridad equivalente a la de los productos fabricados industrialmente; y - mtodo de recoleccin. En la prctica, todas las fuentes de sangre sometida a pruebas de deteccin adecuada darn por resultado productos seguros y ecaces, si los procesos se optimizan de manera adecuada y si se siguen BPF. Es importante incluir en el proceso de fraccionamiento una o ms etapas con capacidad validada para inactivar o eliminar los virus ms relevantes, principalmente virus envueltos como VIH, VHB y VHC. Esto da por resultado productos de plasma que esencialmente estn libres del riesgo de estos virus. Los procesos de inactivacin y eliminacin son menos ecaces en el caso de virus no envueltos (principalmente VHA y parvovirus B19). Actualmente no hay prueba de deteccin para la enfermedad Creutzfeldt-Jakob variante (ECJv), ni etapas de fabricacin establecidas para la inactivacin del agente. La presencia de la ECJv en la poblacin de donantes del Reino Unido hizo necesario excluir del fraccionamiento el plasma de donantes del Reino Unido y ha llevado a la exclusin de individuos considerados como grupo de riesgo, provenientes de otras poblaciones de donantes. No existe un riesgo establecido de transmisin de la ECJv a travs de productos de plasma.
Eleccin de productos para terapia de reemplazo

Dos aspectos merecen consideracin especial: Pureza del producto; Inactivacin/eliminacin viral. Pureza La pureza se reere al porcentaje del ingrediente deseado (por ejemplo, FVIII) en concentrados, en relacin con otros ingredientes presentes. No se ha acordado universalmente una clasicacin de productos basada en la pureza, pero pueden hacerse las siguientes generalizaciones: Baja pureza equivale a menos de 10 UI de protena por mg de producto. Pureza intermedia equivale a 10100 UI de protena por mg de producto. Alta pureza equivale a 1001,000 UI de protena por mg de producto. Muy alta pureza equivale a ms de 1,000 UI de protena por mg de producto.
El grado de pureza de los concentrados disponibles en el mercado vara considerablemente. Algunos productos pueden tener alta o muy alta pureza en una etapa del proceso de fabricacin, pero posteriormente son estabilizados con albmina, lo que disminuye su pureza nal. En general, los productos de pureza ms elevada tienden a relacionarse con bajos rendimientos de fabricacin. En parte, esto se debe a un porcentaje ms bajo de factor von Willebrand (la protena portadora natural del FVIII). Por lo tanto, estos concentrados son ms costosos. En algunos productos, una mayor pureza implica benecios clnicos. Por ejemplo, los concentrados de FIX de alta pureza desprovistos de factores II, VII y X son preferibles para el tratamiento de la hemolia B en lugar de los llamados concentrados de complejo de protrombina, fabricados a partir de una mezcla de estos factores. El riesgo de complicaciones tromboemblicas disminuye con los productos de alta pureza. No se ha demostrado de manera convincente que la pureza de los concentrados de FVIII mejore la seguridad de estos productos, siempre que existan medidas adecuadas de reduccin viral. Inactivacin/eliminacin viral Existe una creciente tendencia a incorporar dos etapas especcas de reduccin viral en el proceso de fabricacin de concentrados. El tratamiento con calor por lo general es ecaz contra una amplia gama de virus, tanto con envoltura lpida como sin ella, incluyendo VIH, VHA y VHC. El tratamiento con solvente/detergente es ecaz contra el VHC y el VIH, pero no inactiva virus no envueltos, como el VHA. Algunos virus (como el parvovirus humano B19) son relativamente resistentes a ambos tipos de proceso y ninguno de los mtodos actuales puede inactivar priones. La nano (ultra) ltracin puede utilizarse para eliminar virus pequeos como el parvovirus. Al elegir un producto, la calidad del plasma y las pruebas a las que es sometido deberan ser una consideracin primordial. Un producto fabricado mediante un proceso que involucra dos etapas de reduccin viral no debe considerarse automticamente como un producto mejor que otro que slo es sometido a una etapa especca de inactivacin viral. Si slo se utiliza una etapa, es deseable que sta inactive virus tanto con envoltura lpida como sin ella.
Productos recombinantes/derivados de plasma

La FMH no expresa una preferencia por productos recombinantes en vez de concentrados derivados de plasma y la eleccin eventual entre estas clases de producto se realizar de acuerdo con criterios locales.
Crioprecipitado
El crioprecipitado se prepara mediante el descongelamiento lento de plasma fresco congelado (PFC) a una temperatura de 4 C durante 10 a 24 horas. Cuando el crioprecipitado tiene apariencia de un precipitado insoluble y se separa por centrifugacin, contiene cantidades importantes de FVIII (cerca de 5 UI/ml), factor von Willebrand (FvW), bringeno y FXIII (pero no FIX o XI). El sobrenadante
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resultante es llamado plasma desprovisto de crioprecipitado y contiene otros factores de coagulacin, como los factores VII, IX, X y XI. Hay varias preocupaciones respecto al crioprecipitado: El contenido de factor de coagulacin de las unidades individuales es variable y por lo general no est controlado. El crioprecipitado no se somete a procedimientos de inactivacin viral (como calor y/o tratamiento con solvente/detergente) y esto inevitablemente se traduce en un riesgo de transmisin de patgenos virales, lo cual no es insignicante si se toma en cuenta la exposicin repetida. Por lo tanto, el uso de este producto para el tratamiento de trastornos congnitos de la coagulacin slo puede justicarse en situaciones en las que los concentrados de factor de coagulacin no se encuentran disponibles. La FMH apoya el uso de concentrados de factor de coagulacin en vez de crioprecipitado. No obstante, la FMH reconoce la realidad de que el crioprecipitado de un slo donante es todava ampliamente usado en pases de todo el mundo en donde constituye la nica opcin de tratamiento asequible. Al menos, pueden tomarse ciertas medidas para minimizar el riesgo de transmisin de patgenos virales. stas incluyen: Cuarentena del plasma hasta que el donante haya sido sometido a posteriores pruebas de deteccin de anticuerpos de VIH, hepatitis C y HBsAg una prctica difcil de implementar en pases donde la proporcin de donantes recurrentes es baja; prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls) para deteccin de VIH, VHB y/o VHC una tecnologa que potencialmente tiene mucha ms relevancia para la produccin de crioprecipitado que de concentrados, ya que de cualquier modo stos ltimos son sometidos a etapas de inactivacin viral; y poltica de calidad que incluye la supervisin del contenido de FVIII.
Plasma fresco congelado y plasma desprovisto de crioprecipitado

Mucho de lo que se ha dicho acerca del crioprecipitado se aplica tambin al uso del plasma fresco congelado (PFC), que es fuente de todos los factores de coagulacin, o al plasma desprovisto de crioprecipitado. Como el PFC y el plasma desprovisto de crioprecipitado contienen FIX, todava se utilizan para el tratamiento de la hemolia B en pases que no pueden permitirse concentrados de FIX derivados de plasma. El PFC tambin puede usarse para el tratamiento de hemorragias en pacientes con algunos de los trastornos congnitos de la coagulacin menos comunes, cuando los concentrados especcos no se encuentran disponibles (e. g., factor V). El PFC y el plasma desprovisto de crioprecipitado tambin pueden usarse para el tratamiento de pacientes con una deciencia leve de FXI, cuando un concentrado especco no est disponible o cuando su uso podra ser contraindicado debido al potencial de trombogenicidad. Es posible aplicar algunas formas de tratamiento virucida a las unidades de PFC (incluyendo tratamiento con solvente/detergente) y se recomienda el uso de unidades o lotes tratados. No obstante, el tratamiento virucida puede tener cierto efecto sobre
los factores de coagulacin. Se ha demostrado que el procesamiento industrial de plasma tratado con solvente/detergente reduce la proporcin de los multmeros ms grandes de FvW. La FMH apoya el uso de concentrados de factor de coagulacin en vez de PFC o plasma desprovisto de crioprecipitado. No obstante, la FMH reconoce la realidad de que el PFC y el plasma desprovisto de crioprecipitado todava se utilizan en pases de todo el mundo en donde constituyen la nica opcin de tratamiento asequible.
Otras opciones farmacolgicas

Adems de los concentrados de factor de coagulacin convencionales, hay otros agentes que pueden ser de gran valor en una considerable proporcin de casos. stos incluyen: Desmopresina; cido tranexmico; y cido psilon aminocaproico.
Desmopresina (DDAVP)
La desmopresina (vasopresina 1-deamino-8-D-arginina, tambin conocida como DDAVP) es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica (HAD). Luego de su administracin, el compuesto eleva los niveles plasmticos de FVIII y FvW. Debe tenerse en cuenta lo siguiente: El mtodo de administracin ms comn es mediante infusin intravenosa, pero tambin puede administrarse mediante inyeccin subcutnea. Puede esperarse que una sola infusin intravenosa en dosis de 0.3 microgramos/kg de peso corporal incremente de tres a seis veces el nivel de FVIII. La respuesta mxima se observa aproximadamente 90 minutos despus de completada la infusin. El uso repetido de desmopresina a intervalos cortos puede ocasionar un decremento en la respuesta (taquilaxis) luego de 1 2 das, de modo que podran requerirse concentrados de factor cuando sean necesarios niveles de factor ms elevados durante un periodo prolongado. Antes de su uso teraputico es preferible someter a prueba la respuesta del paciente, ya que puede haber considerables diferencias individuales. El compuesto no es ecaz en pacientes con hemolia A severa. La DDAVP no afecta los niveles de FIX y no es til en el tratamiento de la hemolia B. La decisin de usar desmopresina debe apoyarse tanto en la concentracin basal de FVIII como en la naturaleza del procedimiento. Por ejemplo, no sera factible realizar una gastrectoma en un paciente con un nivel basal de FVIII de 10% o menos. El nivel post-infusin esperado de 30-40% no sera suciente para garantizar la hemostasia y la respuesta a dosis subsecuentes lo sera todava menos. Por otro lado, el mismo paciente podra someterse a una extraccin dental luego de una infusin. La desmopresina es particularmente til en el tratamiento de hemorragias en mujeres portadoras de hemolia. Las ventajas obvias de la DDAVP sobre productos de plasma son el costo mucho menor y la ausencia de cualquier riesgo de transmisin de infecciones virales.
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Muchos centros administran una infusin de prueba de desmopresina a pacientes adecuados a n de poder evaluar su valor potencial para uso futuro. Administracin: Generalmente la desmopresina se diluye en por lo menos 50-100 ml de solucin salina siolgica y se administra mediante infusin intravenosa durante 20 a 30 minutos. Su infusin rpida podra causar taquicardia, rubefaccin, temblor y malestar abdominal. La retencin de agua y la hiponatremia por lo general no constituyen un problema en adultos, aunque la administracin concomitante de terapia diurtica puede exacerbar el riesgo. Sin embargo, nios menores de dos aos y mujeres inmediatamente despus del parto parecen presentar un riesgo particular de hiponatremia que podra ocasionar convulsiones. El consenso es que la DDAVP no debe administrarse a nios menores de dos aos. Los fabricantes recomiendan evitar el uso de desmopresina durante el embarazo; no obstante, cada vez hay ms experiencia anecdtica, pero sin publicar, de que su uso es seguro durante el embarazo. Se ha informado de casos de trombosis (incluyendo infarto de miocardio) luego de una infusin de desmopresina. Por lo tanto, debe utilizarse con precaucin en pacientes ancianos y otros con evidencia de enfermedad arterial. La DDAVP tambin puede ser til para controlar hemorragias y reducir la prolongacin del tiempo de sangrado relacionado con trastornos hemostticos adquiridos, incluyendo falla renal crnica, enfermedades hepticas y algunos trastornos plaquetarios. Recientemente est disponible un aerosol nasal concentrado, y una dosis de aerosol de 300 microgramos en un adulto es equivalente a la dosis intravenosa normal de 0.3 microgramos/kg. Se sugiere una dosis de 300 microgramos para quienes pesan ms de 50 kg y de 150 microgramos para personas de hasta 50 kg. Esta preparacin no debe confundirse con la desmopresina ms diluida en presentacin de aerosol nasal, usada para el tratamiento de diabetes insipidus, que no es til para el tratamiento de trastornos hemostticos. El aerosol nasal podra resultar particularmente til para el tratamiento en el hogar de problemas hemorrgicos relativamente menores.
cido tranexmico
El cido tranexmico es un agente antibrinoltico que inhibe ecazmente la activacin del plasmingeno en plasmina. Fomenta la estabilidad del cogulo y es til como terapia coadyuvante en la hemolia y algunos otros trastornos de la coagulacin. El cido tranexmico tambin es til en casos de deciencia de FXI, cuando su uso para cubrir cirugas dentales, ginecolgicas o urolgicas en pacientes con deciencia de FXI puede obviar la necesidad de terapia de reemplazo con concentrados o plasma. Pruebas realizadas hace varias dcadas establecieron que el tratamiento habitual con cido tranexmico por s slo no es til para prevenir hemartrosis en la hemolia. No obstante, es ciertamente valioso para controlar hemorragias en supercies mucosas (e. g., hemorragias orales, epistaxis, menorragia) en la hemolia, y es particularmente til en el marco de cirugas dentales. Administracin: Por lo general, el cido tranexmico se administra en forma de tabletas, en dosis tpicas de 3 4 gramos (en dosis divididas) por da para adultos, y generalmente es bien tolerado.
En raras ocasiones pueden ocurrir trastornos gastrointestinales (nusea, vmito y diarrea) como efectos secundarios, pero estos sntomas usualmente desaparecen si se reduce la dosis. Tambin puede administrarse mediante inyeccin intravenosa, pero debe infundirse lentamente ya que la inyeccin rpida podra provocar mareos e hipotensin. Una frmula en jarabe tambin est disponible para uso peditrico. El jarabe contiene 500 mg de cido tranexmico por cada 5 ml, y la dosis habitual para nios es de 25 mg/kg hasta tres veces al da. Si esta presentacin no estuviera disponible, tambin puede triturarse una tableta de 500 mg y disolverse en agua limpia para uso tpico en hemorragias y lesiones de las mucosas. El medicamento puede ser particularmente til para el control de hemorragias orales relacionadas con la denticin. Los riones excretan el medicamento y, de ocurrir una insuciencia renal, la dosis debe reducirse a n de evitar una acumulacin txica. El uso de cido tranexmico est contraindicado para el tratamiento de hematuria en casos de hemolia severa, ya que ste puede provocar clico debido a cogulos y an obstruir el ujo de salida de la pelvis renal. De manera similar, el medicamento est contraindicado en el marco de cirugas torcicas porque podra provocar el desarrollo de hematomas insolubles. El cido tranexmico puede administrarse por s solo o junto con dosis normales de concentrados de factor de coagulacin. Debe tenerse en cuenta que: - No debe administrarse a pacientes con anticuerpos inhibidores que reciben concentrados de complejo de protrombina activados (CCPA) (como FEIBA o Autoplex) porque esto podra exacerbar el riesgo de tromboembolias. - Si el tratamiento con ambos agentes fuera necesario, se recomienda dejar pasar por lo menos de 4 a 6 horas entre la ltima dosis de CCPA y la administracin de cido tranexmico. - En contraste, el cido tranexmico puede usarse provechosamente en combinacin con factor VIIa recombinante a n de mejorar la hemostasia.
cido psilon aminocaproico

El cido psilon aminocaproico (AEAC) es un medicamento similar al cido tranexmico, pero actualmente es menos utilizado porque tiene una vida media plasmtica menor, es menos potente y ms txico. Administracin: El cido aminocaproico por lo general se administra a adultos en las siguientes dosis: 5 g inmediatamente seguidos de 1 g cada hora, durante 8 horas o hasta que cese la hemorragia. Est disponible como tabletas e inyeccin. Tambin hay una presentacin en jarabe de 250 mg/ml, y la dosis peditrica comn es de 50-100 mg/kg (mximo 5 g) PO o IV cada 6-8 horas. La miopata es una reaccin adversa poco comn, de la que se ha informado especcamente respecto a la terapia con cido aminocaproico (pero no con cido tranexmico), que por lo general ocurre despus de la administracin de altas dosis durante varias semanas. Con frecuencia, la miopata es dolorosa y est relacionada con niveles elevados de creatinina kinasa y hasta mioglobinuria. Puede esperarse la recuperacin total una vez que cese el tratamiento con el medicamento.
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SECCIN 5
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS EN LA HEMOFILIA

Principios bsicos del tratamiento
Las hemorragias deben recibir tratamiento con terapia de reemplazo de factor lo ms pronto posible, de preferencia dentro de las dos horas siguientes a la manifestacin de los primeros sntomas. No debe esperarse a que aparezcan los sntomas fsicos. - Los pacientes, aun los nios pequeos, por lo general saben cuando se inicia una hemorragia articular. El tratamiento en esta fase temprana a menudo detendr la hemorragia antes de que haya dao tisular. Asimismo, se requerir menor cantidad de concentrados de factor y el paciente se recuperar ms rpido. - En caso de duda, administre tratamiento. Si una persona con hemolia est herida o piensa que puede tener una hemorragia, adminstrele tratamiento con terapia de reemplazo de factor, de ser posible. Las venas deben tratarse con cuidado, ya que constituyen las lneas vitales de una persona con hemolia. - Se recomiendan agujas de calibre 23 25. - Nunca corte una vena, excepto en una emergencia, ya que esto causa un dao permanente a la vena. - Despus de la puncin venosa, aplique presin de 3 a 5 minutos, con uno o dos dedos. Deben evitarse todos los productos que causan disfuncin plaquetaria, especialmente los que contienen AAS. Use medicamentos anti-inamatorios no esteroides (AINE) con precaucin. El paracetamol/acetaminofn, con o sin anlogos narcticos, por lo general es ecaz para controlar el dolor. Evite las inyecciones intramusculares. Fomente la terapia en el hogar con concentrados de factor de coagulacin. Por lo general, la terapia en el hogar se inicia cuando el menor tiene dos o tres aos de edad. La comunicacin entre el paciente, su mdico, el centro de tratamiento de hemolia y la comunidad es indispensable para un tratamiento ptimo.
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Tratamiento de la hemolia A (deciencia de FVIII)

Concentrados de FVIII
Las preparaciones comerciales de FVIII liolizadas se encuentran disponibles bajo varias marcas. Todos los productos derivados de plasma han sido sometidos a procesos de inactivacin viral. Consulte la gua inserta en el producto para instrucciones especcas. Dosis Las frascos ampolleta de concentrados de factor estn disponibles en dosis que van de aproximadamente 250 a 2000 unidades cada una. Cada unidad de FVIII por kilo de peso corporal infundida por va intravenosa elevar el nivel plasmtico de FVIII aproximadamente 2%. La vida media es de aproximadamente 8 a 12 horas. Verique la dosis calculada midiendo el nivel de factor del paciente. Calcule la dosis multiplicando el peso del paciente en kilos por el nivel de factor deseado, por 0.5. El resultado indicar el nmero de unidades de factor requeridas. - Ejemplo: (50 kg x 40 (% nivel deseado) x 0.5 = 1,000 unidades de FVIII). Consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52 para recomendaciones de nivel de factor y duracin de la terapia, con base en el tipo de hemorragia. Infunda el FVIII lentamente por va intravenosa a un ritmo que no exceda 3 ml por minuto en adultos y 100 unidades por minuto en nios pequeos. Es mejor utilizar todo el frasco ampolleta de FVIII una vez que se ha reconstituido, aunque muchos productos se han mantenido estables por amplios periodos despus de su reconstitucin. La infusin continua ayudar a evitar altibajos y es considerada por muchos como ms segura y rentable. Esto reducir considerablemente la cantidad total de concentrados de factor utilizada para el tratamiento de una hemorragia o durante la prolaxis posterior a una ciruga. La dosis se ajusta con base en pruebas de factor frecuentes y en el clculo de depuracin. Dado que los concentrados de FVIII de muy alta pureza permanecen estables en soluciones intravenosas por lo menos de 24 a 48 horas, a temperatura ambiente y con una prdida de potencia menor al 10%, es posible administrar una infusin continua durante un periodo similar. Los concentrados pueden prepararse en la farmacia o el banco de sangre, bajo condiciones estriles y administrarse sin preocupacin de inactivacin proteoltica, degradacin o contaminacin bacterial.
Crioprecipitado/plasma fresco congelado (PFC)

Use crioprecipitado slo cuando no haya concentrados de factor disponibles. El crioprecipitado se prepara mejor a partir de donantes sometidos a pruebas frecuentes y que han presentado resultados virales negativos. El contenido de FVIII por bolsa de crioprecipitado es de 60 a 100 unidades (80 unidades en promedio) en un volumen de 30 a 40 ml. Tambin puede usarse plasma fresco congelado si no hay concentrados de factor disponibles. Se recomienda que el PFC sea sometido a procesos de reduccin viral. Un ml de plasma fresco congelado contiene una unidad de actividad de factor.
Desmopresina (DDAVP)
La desmopresina es til para el tratamiento de personas con hemolia leve que tienen un nivel de FVIII de 5% o mayor y que han reaccionado a ella en pruebas previas.
Tratamiento de la hemolia B (deciencia de FIX)

Concentrados de FIX
Las preparaciones comerciales de FIX liolizadas se encuentran disponibles bajo varias marcas. Todos los productos derivados de plasma han sido sometidos a procesos de inactivacin viral. Hay dos clases de concentrados de FIX: - Productos de coagulacin FIX puros, y - concentrados de complejo de protrombina (CCP). Consulte la gua inserta en el producto para instrucciones especcas. En su mayora, los productos FIX puricados se encuentran libres de los riesgos que podran ocasionar trombosis o coagulacin intravascular diseminada (CID) en pacientes, complicaciones que podran ocurrir con grandes dosis de CCP de pureza intermedia. Siempre que sea posible, es preferible el uso de concentrados de FIX puros y es particularmente recomendable en los siguientes casos: - Ciruga; - enfermedad heptica; - terapia prolongada con altas dosis; - trombosis previas o tendencia trombtica conocida; - coagulacin intravascular diseminada (CID); - uso concomitante de medicamentos que se sabe tienen potencial trombognico, incluyendo agentes antibrinolticos. Dosis Los frascos ampolleta de concentrados de FIX estn disponibles en dosis que van de aproximadamente 300 a 1200 unidades cada una. Cada unidad de FIX por kilo de peso corporal infundida por va intravenosa elevar el nivel plasmtico de FIX aproximadamente 1%. La vida media es de aproximadamente 18 a 24 horas. Verique la dosis calculada midiendo el nivel de factor del paciente. El FIX recombinante (FIXr; BeneFIX, Wyeth) tiene una recuperacin menor y cada unidad de FIX por kilo de peso corporal infundida elevar la actividad del FIX en aproximadamente 0.8% en adultos y 0.7% en nios menores de 15 aos. La razn de la menor recuperacin del FIXr no es completamente clara. Para calcular la dosis, multiplique el peso del paciente en kilos por el nivel de factor deseado. El resultado indicar el nmero de unidades de factor requeridas. Ejemplo: 50 kg x 40 (% nivel deseado) = 2000 unidades de FIX derivado de plasma. Para el FIXr, la dosis ser 2000 0.8 (o 2000 x 1.25) = 2500 unidades para adultos, y 2000 0.7 (o 2000 x 1.43) = 2860 unidades para nios. Consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52 al nal de esta seccin, para recomendaciones de nivel de factor y duracin de la terapia, con base en el tipo de hemorragia.
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Infunda el FIX lentamente por va intravenosa a un ritmo que no exceda 3 ml por minuto en adultos y 100 unidades por minuto en nios pequeos. Los CCP y los CCP activados debern infundirse a la mitad de esta velocidad. La infusin continua ayudar a evitar altibajos y es considerada por muchos como ms segura y rentable. Esto reducir considerablemente la cantidad total de concentrados de factor utilizados para el tratamiento de una hemorragia o durante la prolaxis posterior a una ciruga. La dosis se ajusta con base en pruebas de factor frecuentes y en el clculo de depuracin. Dado que los concentrados de FIX de muy alta pureza permanecen estables en soluciones intravenosas por lo menos de 24 a 48 horas, a temperatura ambiente y con una prdida de potencia menor al 10%, es posible administrar una infusin continua durante un periodo similar. Los concentrados pueden prepararse en la farmacia o el banco de sangre, bajo condiciones estriles y administrarse sin preocupacin de inactivacin proteoltica, degradacin o contaminacin bacterial.
Plasma fresco congelado (PFC)

Para pacientes con hemolia B, el plasma fresco congelado slo debe usarse si no hay concentrados de FIX disponibles. Es difcil lograr niveles de FIX mayores a 25%. Una dosis inicial aceptable es de 15 a 20 ml/kg. El PFC tratado con solvente/detergente est disponible en algunos pases.
Agentes antibrinolticos
Debido al incremento en el riesgo de trombosis, los agentes antibrinolticos, ya sean como terapia primaria o coadyuvante, no se recomiendan para el tratamiento de pacientes con deciencia de FIX que ya reciben grandes dosis de concentrados de complejo de protrombina. (Consulte los cuadros de eleccin de productos en las pginas 51 y 52).
Tratamiento de hemorragias especcas

Hemorragia articular
Primero administre la dosis adecuada de concentrado de factor y luego evale al paciente. Por lo general, no se recomiendan las radiografas. Eleve el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52) en cuanto aparezca el primer sntoma o despus del traumatismo. Si los sntomas persisten, podra requerirse una segunda infusin. De ser as, repita la dosis en 12 horas (en casos de hemolia A) o 24 horas (en casos de hemolia B). La articulacin deber movilizarse tan pronto como ceda el dolor. La terapia coadyuvante incluye aplicacin local de hielo, descanso temporal y Ser necesaria una nueva evaluacin si los sntomas del paciente duran ms de tres das. De persistir los sntomas, los elementos que debern considerarse son presencia de inhibidores, artritis sptica o fractura. Controle el dolor con analgsicos adecuados.
Hemorragia muscular
Primero administre la dosis adecuada de concentrado de factor y luego evale al paciente. Eleve el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52) en cuanto aparezca el primer sntoma o despus del traumatismo. A menudo se requieren infusiones repetidas durante 2 3 das. Vigile al paciente para detectar compromiso neurovascular.
Hemorragia en el iliopsoas
Este tipo de hemorragia muscular tiene una presentacin singular. Los sntomas pueden incluir dolor en el abdomen inferior, la ingle y/o la regin lumbar y dolor al extender la articulacin de la cadera, pero no al rotarla. Puede haber parestesia en la parte medial del muslo u otros sntomas de compresin del nervio femoral. Los sntomas podran ser iguales a los de una apendicitis aguda. Eleve de inmediato el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Mantenga los niveles (consulte los cuadros 1A y 1B) de 48 a 96 horas, segn lo indiquen los sntomas. Hospitalice al paciente para observacin y control del dolor. En caso de cualquier duda, conrme el diagnstico con un estudio de imagen (ultrasonografa, tomografa computarizada). La hidrocortisona (100 mg IV) puede reducir el edema muscular y la presin sobre el nervio femoral. Limite la actividad del paciente hasta que desaparezca el dolor. La sioterapia es esencial para restaurar la actividad total.
Hemorragia en el sistema nervioso central/traumatismo craneal

Esta es una emergencia mdica. Administre tratamiento antes de evaluar. Todos los casos sospechados o conrmados de lesiones craneales post-traumticas y dolores de cabeza importantes deben tratarse como si fueran hemorragias intracraneales. No espere a que aparezcan ms sntomas, o resultados radiolgicos o de laboratorio. Cuando exista traumatismo o sntomas importantes, eleve inmediatamente el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). La administracin de dosis adicionales depender de los resultados de las pruebas de imagen. Mantenga el nivel de factor (consulte los cuadros 1A y 1B) hasta que se dena la etiologa. De conrmarse una hemorragia, mantenga en nivel de factor adecuado durante 2 a 3 semanas. Se requiere evaluacin mdica inmediata y hospitalizacin. Debe realizarse una tomografa computarizada (CT scan) o estudios de resonancia magntica del cerebro. Un dolor de cabeza grave podra ser sntoma de meningitis en pacientes inmunodeprimidos.
Hemorragia en cuello y garganta

Esta es una emergencia mdica. Administre tratamiento antes de evaluar. Cuando exista traumatismo o sntomas importantes, eleve inmediatamente el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Mantenga los niveles de factor (consulte los cuadros 1A y 1B) hasta que desaparezcan los sntomas. Es indispensable la hospitalizacin y evaluacin de un especialista. Para evitar hemorragias en pacientes con amigdalitis grave, podra estar indicado el tratamiento con factor, adems de un cultivo y tratamiento con antibiticos.
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Hemorragia gastrointestinal (GI) aguda

Primero administre la dosis adecuada de concentrado de factor y enseguida evale. Eleve inmediatamente los niveles de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Mantenga los niveles de factor (consulte los cuadros 1A y 1B) hasta que se dena la etiologa. En caso de sntomas de hemorragia GI y/o abdomen agudo, podra requerirse evaluacin mdica y posiblemente hospitalizacin. Administre tratamiento para anemia o choque, conforme sea necesario. Administre tratamiento para la causa de la hemorragia, segn lo indicado. Puede utilizarse cido psilon aminocaproico o cido tranexmico como terapia coadyuvante para pacientes con deciencia de FVIII y para aquellos con deciencia de FIX que no estn recibiendo tratamiento con concentrados de complejo de protrombina.
Hemorragia abdominal aguda

Una hemorragia abdominal aguda puede confundirse con varios padecimientos infecciosos y podran requerirse estudios radiolgicos adecuados. Conrme que no se trate de una hemorragia en el iliopsoas. Eleve inmediatamente los niveles de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Mantenga los niveles de factor (consulte los cuadros 1A y 1B) hasta que pueda denirse la etiologa y enseguida administre el tratamiento adecuado en consulta con un especialista.
Hemorragia o traumatismo oftlmico

Primero administre la dosis adecuada de concentrado de factor y despus evale. Eleve inmediatamente el nivel de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Mantenga los niveles de factor segn lo indicado. El paciente debe someterse a la evaluacin de un oftalmlogo lo antes posible.
Hemorragia renal
No utilice agentes antibrinolticos. En caso de hematuria indolora, administre tratamiento consistente en reposo absoluto en cama e hidratacin vigorosa (3 litros/m2 de supercie corporal) durante 48 horas. En caso de dolor o hematuria macroscpica persistente, eleve los niveles de factor del paciente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). La evaluacin de un urlogo es indispensable si la hematuria (macro o microscpica) persiste o si los episodios se repiten.
Hemorragia oral
Evite el uso sistemtico de agentes antibrinolticos en pacientes con deciencia de FIX que reciben tratamiento con grandes dosis de concentrados de complejo de protrombina. En pacientes con deciencia de FVIII, la hemorragia puede controlarse mediante el uso de cido psilon aminocaproico (AEAC) o tranexmico nicamente, o bien con el uso de factor y ya sea AEAC o cido tranexmico, si la hemorragia es prolongada, considerable o difcil de controlar. El AEAC o el cido tranexmico pueden usarse en formulacin de enjuague bucal.
Indique al paciente que evite tragar sangre. Evale al paciente y administre tratamiento para anemia, si fuera necesario. La aplicacin en la membrana mucosa sangrante de agentes tpicos como trombina/sellador de brina puede ser ecaz. Hielo en forma de paletas (agua congelada de sabores) tambin podra ser ecaz. Se recomienda una dieta blanda. Podra requerirse una consulta con el dentista/otorrinolaringlogo.
Epistaxis
Con frecuenta se forma un tapn de plaquetas adecuado, por lo que la terapia de reemplazo de factor usualmente no es necesaria, a menos que la hemorragia sea grave o recurrente. Coloque la cabeza del paciente hacia adelante, de modo que evite tragar sangre y solictele que expela suavemente los cogulos dbiles. Deber aplicarse presin rme a la parte carnosa de la nariz, con una gasa humedecida en agua helada, durante por lo menos 20 minutos. Los medicamentos antihistamnicos y descongestivos son tiles en caso de hemorragias especcamente relacionadas con alergias, infecciones del tracto respiratorio superior o cambios estacionales. Si la hemorragia es prolongada o se repite con frecuencia, vigile una posible anemia y administre el tratamiento adecuado. Consulte a un otorrinolaringlogo si la hemorragia fuera persistente o recurrente. Podra requerirse taponamiento nasal anterior o posterior a n de controlar la hemorragia. Los cidos psilon aminocaproico o tranexmico son tiles. Las hemorragias nasales a menudo pueden prevenirse incrementando la humedad del entorno, aplicando geles (e. g., vaselina o gel/gotas salinas) a la mucosa nasal a n de conservar la humedad, o administrando aerosol salino a travs de los oricios nasales.
Hemorragia en tejidos blandos

Para la mayora de las hemorragias en tejidos blandos superciales, la terapia de reemplazo de factor no es necesaria. La aplicacin de presin rme y hielo podra ser til. Evale la gravedad de la hemorragia y la posibilidad de daos musculares o neurovasculares. Asegrese de que no haya traumatismos en cavidades que contienen rganos vitales, como cabeza o abdomen. La hemorragia compartimental abierta, por ejemplo en cavidad retroperitoneal, escroto, nalgas o muslos, puede causar considerable prdida de sangre. Si se sospechara una de estas situaciones, administre inmediatamente tratamiento con factor.
Laceraciones y abrasiones
El tratamiento de las laceraciones superciales incluye limpieza de la herida, aplicacin de presin y vendaje esterilizado. Las abrasiones deben recibir tratamiento con limpieza y presin. En caso de laceraciones profundas, eleve el nivel de factor (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52) y despus suture. La remocin de las suturas ocasionalmente podra requerir de otra infusin de factor.
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Otros aspectos del tratamiento

Cuidado odontolgico
En general, exmenes y limpiezas peridicas pueden realizarse sin necesidad de elevar el nivel de factor. En caso de pacientes que requieren limpieza profunda, presentan abundante placa dental y/o acumulacin de clculos, y en quienes pudiera producirse una hemorragia debido al raspado, asegrese de administrar cobertura adecuada antes del tratamiento odontolgico y, de ser posible, despus de ste (por ejemplo: concentrados de factor, desmopresina o terapia antibrinoltica). En los casos que requieren anestesia por bloqueo, el factor siempre deber administrarse antes de las intervenciones odontolgicas. Si nicamente se va a utilizar inltracin o anestesia locales para pacientes con trastorno leve y algunos con trastorno moderado, la infusin de factor podra no ser necesaria antes del trabajo de restauracin. Puede utilizarse desmopresina para lograr la hemostasia en caso de procedimientos en personas con hemolia leve o moderada (consulte la seccin 4: Seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos). Antes de aplicar un bloqueo mandibular, eleve el nivel de factor a 50% en casos de hemolia A y a 40% en casos de hemolia B. La anestesia local no est contraindicada en caso de pacientes con hemolia. Adems de la anestesia local, pueden usarse xido nitroso y/o analgsicos por va intravenosa. En caso de extracciones dentales, asegrese de que el paciente reciba previamente una infusin de concentrado de factor que eleve el nivel adecuadamente (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). La aplicacin de AEAC o cido tranexmico puede iniciarse antes de la infusin de factor. La dosis de AEAC, que debe iniciarse la noche o la maana previas a la realizacin del procedimiento, es de 50 a 100 mg/kg, cada 4 a 6 horas, durante 5 a 10 das (mximo 24 gramos cada 24 horas). La dosis de cido tranexmico es de 25 a 50 mg/kg por va oral, cada 6 a 8 horas, durante 10 das. Puede utilizarse una preparacin lquida de estos medicamentos en forma de enjuague. Los procedimientos extensos, por ejemplo los que requieren suturas o extracciones mltiples, podran requerir de hospitalizacin para un tratamiento odontolgico/mdico adecuado. Pueden presentarse hemorragias durante la cada de los dientes de leche. Utilice presin y hielo en un primer intento por controlar la hemorragia. Si esto no fuera ecaz, pueden utilizarse medicamentos antibrinolticos (como se seal antes). En casos raros, podra ser necesario administrar factor. En caso de pacientes con historial de hemorragias prolongadas podra requerirse una cubierta de factor adecuada para someterlos a extracciones dentales.
Ciruga
El mejor lugar para atender a un paciente que va a ser sometido a ciruga es un centro de tratamiento de hemolia. El centro donde se efectuar la ciruga debe poder realizar pruebas de deteccin de inhibidores y mediciones de niveles de factor en serie. Una vez que el defecto de coagulacin se haya corregido mediante la infusin de factor, pueden realizarse procedimientos quirrgicos e invasores. Es necesario consultar a un hematlogo familiarizado con cirugas en casos de hemolia. Antes de la ciruga, documente la respuesta individual del paciente al material de
reemplazo. En caso de que el paciente no responda adecuadamente, asegrese de que no exista un inhibidor (consulte la seccin sobre inhibidores de factor en la pgina 11). Inmediatamente antes de la intervencin, el factor debe elevarse a niveles adecuados para lograr la hemostasia (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Luego de cirugas menores, debe mantenerse un nivel adecuado de factor durante 5 a 7 das o hasta que la herida sane, y durante 10 a 14 das en caso de cirugas mayores (consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52). Despus de algunos procedimientos ortopdicos podra ser necesario mantener el nivel de factor durante periodos ms prolongados.
Procedimientos invasores menores

Administre concentrados de factor antes de la realizacin de procedimientos de diagnstico invasores. Estos procedimientos incluyen puncin lumbar, determinacin de gases en sangre arterial, broncoscopa con cepillado o biopsia, y endoscopa gastrointestinal con biopsia.
Reacciones alrgicas a productos de reemplazo de factor

Use los ltros incluidos en los paquetes de concentrados de factor a n de evitar la posibilidad de una reaccin. Para prevenir o reducir los sntomas, use antihistamnicos. Cambiar de marca de concentrado de factor de coagulacin algunas veces ayuda a reducir los sntomas.
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SECCIN 6 Nivel plasmtico de factor y duracin de su administracin

Los cuadros 1A y 1B presentan los niveles plasmticos de factor y la duracin de la terapia de reemplazo generalmente recomendados, que reejan las diferentes prcticas en pases en donde no hay una considerable restriccin de recursos (1A), y en pases donde los productos de tratamiento son limitados (1B).
CUADRO 1A.
Recomendaciones de nivel plasmtico de factor y duracin de la administracin cuando NO hay una considerable restriccin de recursos Hemolia A Nivel deseado 40%60% Duracin (das) 1-2, tal vez ms si la respuesta es inadecuada 2-3, a veces ms si la respuesta es inadecuada 1-2 3-5, a veces ms como prolaxis secundaria durante sioterapia Hemolia B Nivel deseado 40%60% Duracin (das) 1-2, tal vez ms si la respuesta es inadecuada 2-3, a veces ms si la respuesta es inadecuada 1-2 3-5, a veces ms como prolaxis secundaria durante sioterapia
Tipo de hemorragia Articular
Muscular 40%60% (excepto iliopsoas) Iliopsoas 80%100% Inicial Mantenimiento 30%60%
40%60%
60%80% 30%60%
SNC/Cabeza 80%100% Inicial Mantenimiento 50% Cuello y garganta 80%100% Inicial Mantenimiento 50% Gastrointestinal 80%100% Inicial Mantenimiento 50% Renal 50%
17 821 17 814 16 714 35 57
60%80% 30% 60%80% 30% 60%80% 30% 40% 40% 60%80% 40%60% 30%50% 20%40%
17 821 17 814 16 714 35 57
Laceracin profunda 50%
Ciruga (mayor) Preoperatorio 80%100% postoperatorio 60%80% 40%60% 30%50%
13 46 714
13 46 714
51
CUADRO 1B.
Recomendaciones de nivel plasmtico de factor y duracin de la administracin cuando hay una considerable restriccin de recursos. Hemolia A Desired level 10%20% Duration (days) 1-2, tal vez ms si la respuesta es inadecuada 2-3, a veces ms si la respuesta es inadecuada 1-2 3-5, a veces ms como prolaxis secundaria durante sioterapia 13 47 814 ( 21 en caso indicado) 13 47 13 47 35 57 Hemolia B Desired level 10%20% Duration (days) 1-2, tal vez ms si la respuesta es inadecuada 2-3, a veces ms si la respuesta es inadecuada 1-2 3-5, a veces ms como prolaxis secundaria durante sioterapia 13 47 814 ( 21 en caso indicado) 13 47 13 47 35 57
Tipo de hemorragia Articular
Muscular 10%20% (excepto iliopsoas) Iliopsoas 20%40% Inicial Mantenimiento 10%20%
10%20%
15%30% 10%20%
SNC/Cabeza 50%80% Inicial Mantenimiento 30%50% 20%40% Cuello y garganta 30%50% Inicial Mantenimiento 10%20% Gastrointestinal 30%50% Inicial Mantenimiento 10%20% Renal 20%40%
50%80% 30%50% 20%40%
30%50% 10%20% 30%50% 10%20% 15%30% 15%30% 50%70% 30%40% 20%30% 10%20%
Laceracin profunda 20%40%
Ciruga (mayor) Preoperatorio 60%80% postoperatorio 30%40% 20%30% 10%20%
13 46 714
13 46 714
Bibliografa
Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Clinical practice guidelines: Hemophilia and von Willebrands disease: 2. Management. Edition 2, Update 2. 1999. Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Hemophilia and von Willebrands disease: 1. Diagnosis, comprehensive care and assessment. Edition 2, Update 2. 1999. Farrugia, A. Gua para la evaluacin de concentradosde factores de coagulacin para el tratamiento de la hemolia. Federacin Mundial de Hemolia. 2003. Hemophilia of Georgia. Protocolos para el tratamiento de la hemolia y de la enfermedad von Willebrand. 2004. Kitchen, S. y Angus McCraw. Diagnstico de la hemolia y otros trastornos de la coagulacin: Manual de laboratorio. Federacin Mundial de Hemolia. 2000. Karabus, C. ed. Treatment guidelines for haemophilia in South Africa. South African Haemophilia Foundation. Kasper, C.K., y Meirione Costa e Silva. Registro de concentrados de factores de coagulacin. Quinto editin. Federacin Mundial de Hemolia. 2004. National Hemophilia Foundation. Standards and criteria for the care of persons with congenital bleeding disorders. 2002. Santagostino, E., PM Mannucci, y A. Bianchi Bonomi. Guidelines for replacement therapy for hemophilia and inherited coagulation disorders in Italy. Haemophilia. 2000. 6:1-10. Srivastava, A., ed. Guidelines for management of hemophilia in India. Hemophilia Federation (India).
53
Federacin Mundial de Hemolia

1425 Ren Lvesque Boulevard West, Suite 1010 Montral, Qubec H3G 1T7 CANADA Tel.: (514) 875-7944 Fax: (514) 875-8916 Correo-e: wfh@wfh.org Pgina Internet: www.wfh.org

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Complicaciones crnicas de la hemolia Portadoras Cuidados integrales

Cuidado odontolgico Vigilancia de los resultados del tratamiento Deportes y hemolia

Directrices para el tratamiento de la hemolia

Uso de equipo y reactivos adecuados

Complicaciones musculoesquelticas de la hemolia

Seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos 33

Tratamiento de hemorragias en la hemolia

Tratamiento de la hemolia B (deciencia de FIX)

Tratamiento de hemorragias especcas

Otros aspectos del tratamiento

Cuadros: Nivel plasmtico de factor y duracin de su administracin 51 Bibliografa 53

Directrices para el tratamiento de la hemolia

Directrices para el tratamiento de la hemolia

TRATAMIENTO GENERAL DE LA HEMOFILIA

Nivel de factor de coagulacin % de actividad (UI/ml)

Manifestaciones hemorrgicas de la hemolia

Incidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia

Incidencia de hemorragias en diferentes articulaciones

Complicaciones crnicas de la hemolia

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Asesora gentica/diagnstico prenatal

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