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CE 004-07-Anexo 3 Ficha Medica
CE 004-07-Anexo 3 Ficha Medica
Lugar de Atencin:_____________________________
Es necesario que esta ficha se acompae con la Credencial de la Obra Social o Prepaga y con los requisitos que sugiere la misma para la atencin del socio.
Ha cursado alguna enfermedad en las semanas previas a la salida. Cul?......................................................................................................................................... Necesita continuar algn tratamiento? Cul?.........................................................................................................................................
(Adjuntar documento firmado por profesional respaldatorio indicando medicamento, dosis, etc.)
Tuvo algn contacto (pariente, amigo o compaero de colegio) con alguna enfermedad infecto contagiosa? Cul?............................................................. Cundo?......................................
Consignar datos positivos
EXAMEN FSICO
Ojos Nariz Fauces Piel Mucosas Caries Ap. respiratorio Ap. cardiovascular Abdomen Adenopatas Osteoartculomuscular
Firma del Mdico Sello Fecha: / /