Bases farmacolgicas del tratamiento de la mastitis bovina: Mastitis subclnica Mastitis por microorganismos ambientales y mastitis hiperaguda.

Hctor Sumano Lpez1 Lilia Gutirrez Olvera1 Luis Ocampo Camberos1

GENERALIDADES Es importante sealar que la mastitis sigue siendo la primera causa de uso de antibacterianos y es el uso de leche con residuos de estos agentes el principal problema de residuos en la produccin de alimentos. Cuando se intente tratar un caso de mastitis se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales: (1) Eficiencia. (2) Costo: beneficio y (3) residuos de frmacos en leche. En la dcada de los 60s y 70s el nfasis en el tratamiento de las mastitis fue mediante el uso de preparados intramamarios vs. Gram positivos. La eficacia global esperada superaba el 75% de los casos al primer tratamiento. Sin embargo, si se consideran las pruebas bacteriolgicas y los residuos, la eficacia es mucho menor, sobretodo porque a menudo no se aplican antimicrobianos en la dosis y durante el tiempo necesario, sobretodo para microorganismos que generan ms resistencias y son ms invasivos como el Streptococcus uberis y el Staphhylococus aureus, para lograr mxima eficacia, en virtud de la exigencia del mercado de regresar lo ms pronto posible la vaca a la lnea de ordea. Para el clnico, es necesario poder distinguir en un mar de artculos cuales son confiables y cuales se prestan a interpretaciones errneas. Un dato que puede orientar al lector es la tendencia (98% de los casos) a presentar resultados positivos cuando los investigadores estn asociados o trabajan para el fabricante de un preparado dado. La mejor manera de juzgar un antibacteriano es a travs de estudios clnicos bien diseados y sobretodo imparciales. As, se ha determinado que se logra una mayor eficacia vs Staphhylococus aureus en mastitis clnica, pero no al secado, usando una terapia intramamaria y parenteral conjunta (A). En estos estudios se usaron por su farmacocintica adecuada: macrlidos modernos, tetraciclinas (de preferencia IV) y fluoroquinolonas. Esto es, buena difusin a glndula mamaria T prolongada y elevada biodisponibilidad. En contraste, se sabe que el ceftiofur tiene baja biodisponibilidad (B); la eritromicina

Departamento de Fisiologa y Farmacologa, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico D.F. 04510, Mxico.

La mastitis es una de las enfermedades que ms frecuentemente afecta al ganado bovino lechero (1, 2). Su importancia econmica se reconoce mundialmente, por lo que se han utilizado muchos frmacos para su tratamiento y como siempre ocurre en las enfermedades multifactoriales, stos cambian con el tiempo y deben revisarse peridicamente (2, 3, 4, 5). Un tratamiento adecuado se basa, en gran medida, en el manejo adecuado de los frmacos, principalmente los antiinflamatorios no esteroidales y los antimicrobianos, por lo que se necesita que el mdico veterinario tenga conocimientos slidos de farmacologa. Por ejemplo, una vaca con mastitis puede tratarse con doxiciclina parenteral, pero los largos periodos de retiro que tiene este antibacteriano hacen imprctico su uso en muchos casos de mastitis clnica, pero pudiera resultar una opcin para algunos programas de secado. Otro ejemplo esta dado por lo aminoglicsidos (estreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina) aplicados de manera parenteral, los cuales no difunden bien al interior de la glndula mamaria y a la interfase leche clula acinar, por lo que su aplicacin no tiene efecto teraputico tangible. Adicionalmente, la actividad antibacteriana de los aminoglicsidos se reduce casi a por completo en presencia de suero o leche o pus (6). El clnico necesita saber la capacidad de difusin de los antimicrobianos. Si stos son cidos dbiles, alcanzan concentraciones que son menores o iguales a las concentraciones plasmticas; si son bases dbiles (excepto aminoglicsidos y espectinomicina) (7, 8) alcanzan concentraciones en leche, que son mayores que las encontradas en el plasma (9, 10). Adems, requiere conocer el espectro y la potencia de los antimicrobianos. La buena distribucin de un frmaco en tejidos es un claro reflejo de su liposolubilidad, su constante de disociacin (pKa), su pH y su unin a protenas plasmticas. La perfusin mamaria es tan eficiente que resulta ideal para la administracin parenteral de antibacterianos. En vacas sanas la perfusin llega a ser hasta de 10 litros de sangre/min (11); as que el frmaco ideal para el tratamiento de la mastitis deber tener un espectro apropiado, alcanzar concentraciones antimicrobianas sin afectar otros sistemas, ser altamente liposoluble para lograr una gran penetracin a sitios infectados, pero deber abandonar rpidamente el sitio y no dejar residuos. Adicionalmente, deber ser activo en presencia de leche y pus. Como referencia a estas consideraciones, en el Cuadro 1 se muestra la distribucin potencial de los frmacos de uso parenteral e intramamario de acuerdo con Ziv (12). Cuadro 1. Clasificacin de los antimicrobianos de acuerdo con su potencial de distribucin a la glandula mamaria despus de su aplicacin intramamaria y parenteral.* Va parenteral Via intramamaria Buena Limitada Baja Buena Limitada Baja

Sulfanilamida Eritromicina Oleandomicina Tilosina Espiramicina Lincomicina Clindamicina Cloranfenicol Trimetoprim Tianfenicol Florfenicol Enrofloxacina Norfloxacina Tiamulina

Otras sulfas Penicilina G Cloxacilina Ampicilina Amoxicilina Cefalosporinas Tetraciclinas Novobiocina Rifampicina Acido fusdico

Estreptomicina Neomicina Kanamicina Aminosidina Espectinomicina Gentamicina Polimixinas Vancomicina

Fluoroquinolonas Sulfanilamida Otras sulfas Dapsona Nitrofuranos Eritromicina Oleandomicina Tilosina Espiramicina Lincomicina Clindamicina Ampicilina Amoxicilina Hetacilina Cefalexina Cloranfenicol Trimetoprim Novobiocina Rifampicina

Peniclina G Cloxacilina Cefoxazol Cefalonium Cefapirina Cefacetrilo Tetracicilinas

Bacitracina Tirotricina Estreptomicina Neomicina Kanamicina Aminosidina Gentamicina Polimixinas

* Adaptado de Ziv (12, 13). En un tratamiento ideal, el antimicrobiano bien manejado debe alcanzar concentraciones adecuadas del medicamento con respecto al patgeno especfico, al mismo tiempo debe lograrse fcilmente su eliminacin sin dejar residuos ni infecciones subclnicas. Se debe permitir el regreso a la produccin con el mnimo de reduccin en capacidad productiva. Se ha estimado que la produccin lctea se ve reducida de 9% a 45% (14). Por esto, se ha demostrado que es tan importante el uso de un antibacteriano como el de un antiinflamatorio (no esteroidal) para el tratamiento de las mastitis (15, 16, 17). Regularmente no se publican los efectos de los antibiticos sobre la recuperacin de la produccin lctea, los criterios de curacin se limitan a informar de la cura clnica o bacteriolgica, o ambas. Esto se debe a que a menudo el clnico olvida que los antibacterianos solo tienen efecto a ese nivel, sin capacidad de desinflamar o cambiar el pH de un medio o retirar la pus y detritus celulares de un sitio (18). Los antiinflamatorios no esteroidales contribuyen a una elevada eficacia de recuperacin en la mastitis clnica y mejoran el porcentaje de recuperacin de la produccin lctea (19) Este ltimo es un indicador importante de la efectividad de un tratamiento porque contempla el grado de rehabilitacin de la productividad del tejido glandular y por lo tanto repercute ms en la relacin de costo / beneficio de un tratamiento. Los antiinflamatorios no esteroidales como la flunixinameglumina, el piroxicam, el mismo cido acetil-saliclico, el ketoprofeno, etc., bloquean la liberacin de aminas vasoactivas (serotonina, histamina, cininas etc.), y seguramente tambin tienen efecto sobre la lipooxigenasa y ciclooxigenasa, con lo cual evitan la produccin de las prostanglandinas (20) y de leucotrienos involucradas en la inflamacin. Como consecuencia de esto tambin se inhibe el dolor. Las tendencias modernas de las terapias contra la mastitis deben conllevar a una visin integral. Evidentemente debern atacar el agente causal y sus efectos inflamatorios sobre el organismo,

debern contemplar el bienestar del animal en casos de mastitis por enterobacterias y por ello es cada vez ms comn aadir tratamientos fluido-electrolticos, aplicar oxitcicos para mejorar el vaciado de la glndula y algunas veces antihistamnicos bloqueadores de receptores H1 (2, 21). Ms an se han intentado los tratamientos con interfern, con interleucinas, y con diversos remedios herbolarios (22). Todava es incierto el verdadero valor de muchos frmacos en el tratamiento de la mastitis; por ejemplo, el uso de glucocorticoides ha sido en ocasiones aceptado, y en otras, rechazado (18, 20, 23, 24, 25). Es claro que son necesarios los antiinflamatorios ya que siempre existe un proceso inflamatorio y en ocasiones este puede ser grave. Se ha demostrado que una glndula que es tratada con desinflamatorios (no esteroidales) presenta menos reincidencias y se cura ms pronto. La flunixina-meglumina se considera como una buena alternativa (20, 26), dado que adems de su capacidad antiinflamatoria, se ha demostrado que es capaz de reducir lo signos clnicos relacionados con la endotoxemia de la mastitis producida por E. coli. No se recomienda a la fenilbutazona dado que, aunque es muy eficaz, su perodo de retiro es prolongado y los residuos pueden inducir reacciones alrgicas severas e incluso mortales en el hombre (sndrome de Lyell que conlleva epidermolisis necrosante generalizada; sndrome de Steven-Johnson, etc). Es importante recordar que desafortunadamente se incorporan muchos antiinflamatorios noesteroidales a la clnica bovina sin determinar antes su farmacocintica y distribucin a glndula mamaria. El dimetil-sulfxido puede ser til como antiinflamatorio tpico (26). En algunos casos se le ha utilizado como vehculo de compuestos liposolubles, pero no se ha demostrado que mejore la eficacia o distribucin del antimicrobiano diluido. Por otro lado, no queda claro el papel de las enzimas en las infecciones, ni los efectos benficos del uso de las vitaminas A, D y E. Se han hecho algunos acercamientos naturales a terapias con compuestos no ortodoxos, pero se les ha dado poco reconocimiento (23, 27, 28). Algunas tcnicas requieren validacin internacional; por ejemplo, se dice que la infusin intramamaria de 250 ml de una solucin saturada de glucosa puede ser muy eficaz para el tratamiento de mastitis por Pseudomonas spp (142). Ultimamente, el uso de campos electromagnticos para la prevencin y xito de la mastitis bovina ha alcanzado gran reputacin en China y Rusia. Es ms, se ha observado un incremento en la produccin lctea cuando se aplican estos campos electromagnticos con un dispositivo includo dentro de la mquina de ordeo (29, 30). Existen algunas propuestas acerca del mecanismo de accin de esta tcnica, las cuales incluyen la electroporacin, la activacin leucocitaria y el incremento del aporte sanguneo en la glndula mamaria. Los nuevos enfoques pueden incluir en un futuro cercano, el uso de liposomas para favorecer la entrada de antibacterianos a las clulas afectadas (31); el uso de mediadores de la inflamacin como el factor alfa-recombinante de la necrosis tumoral junto con antibacterianos para mejorar o

impulsar los mecanismos de defensa, el uso de otras citocinas ms agentes antimicrobianos (32) y el interfern bovino (18). Si bien es cierto que no se puede dejar de recurrir a la terapia de los casos clnicos, el enfoque primario del veterinario deber ser la prevencin. Para ello se estn desarrollando vacunas, particularmente tiles hasta ahora contra la mastitis por E. Coli, se evala el uso de campos electromagnticos, se disean nuevas prcticas de higiene, se analiza el papel del estrs, se pondera el uso de inmunoestimuladores inespecficos, quiz para que en un futuro cercano sea rutinario tratar las mastitis subclnicas y se reduzca sustancialmente el porcentaje de animales afectados clnicamente. En cuanto al tratamiento de las mastitis, el veterinario debe mantener presente los siguientes puntos: 1. No hay conocimientos absolutos y debe estar preparado para el cambio que inducen nuevos hallazgos 2. El uso indiscriminado de antimicrobianos puede ser la causa de que la explotacin pierda su rentabilidad 3. Un buen manejo reduce drsticamente el uso de antimicrobianos 4. La percepcin emprica de eficacia debe ser comprobada experimentalmente con mtodo cientfico Un plan de control de mastitis debe contener, por lo menos, lo siguiente: Selladores de tetas con antispticos. Secado de la vaca. Tratamiento oportuno de mastitis clnica. Uso adecuado de equipo de ordeo. Desecho de vacas infectadas crnicamente. Seleccin de vacas genticamente resistentes a las mastitis ms comunes. Control de vectores, particularmente moscas (verano). Buen manejo nutricional y de prcticas de higiene. Mejoramiento de la nutricin; por ejemplo, se sabe que suplementando la dieta con vitamina E y selenio se aumenta la fagocitosis y la muerte de leucocitos polimorfonucleares y de macrfagos (33). Reduccin de estrs (34). Slo en dos puntos de los mencionados anteriormente se incluyen antimicrobianos. Por esta razn, la informacin aqu contenida debe verse como parte de un esfuerzo integral por reducir las mastitis. Ms an, el valor de la terapia para el control de la mastitis ha sido sobrestimado. Por ejemplo, la introduccin de penicilinas en la terapia de la mastitis bovina di resultados

fabulosos contra S. agalactiae; sin embargo, la reduccin de la incidencia de mastitis por este agente trajo como consecuencia el desarrollo de mastitis causadas por otros agentes resistentes a la penicilina. En explotaciones donde se ha logrado la erradicacin del Estreptococcus agalactie, las mastitis causadas por E. coli y S. aureus representan aproximadamente el 70% de los casos clnicos, mientras que las causadas por S. agalactiae, slo el 5%. Debido a esto, el impacto del uso de antimicrobianos puede aparentar xito, pero debe ser evaluado dentro de una perspectiva ms amplia. Dodd (35) encontr que el efecto directo de la terapia intramamaria en el rango de curacin total (clnica y bacteriolgica) puede ser slo del 29%, y para infecciones por S. aureus todava menor (17%). Las causas de estos rangos tan bajos pueden ser numerosas, pero la falta de un buen diagnstico bacteriolgico y de solidez relativa en el conocimiento de las propiedades farmacolgicas de los antimicrobianos, juega un papel muy importante. Al comparar y juzgar la eficacia de un antimicrobiano dado para el tratamiento de la mastitis, el clnico debe tener en mente: 1) que existe un cierto porcentaje de curaciones espontneas, especialmente en mastitis coliformes, 2) que el rango de curaciones vara segn el estado de lactancia. Por ejemplo, se considera como bueno un promedio de curaciones del 73% al 90% al secado, de un 60% al 70% en mastitis subclnicas y de un 62% al 70% en mastitis clnicas durante la lactancia (35); y 3) que pueden existir grandes diferencias teraputicas entre hatos y an dentro de un mismo hato. Es necesario que se tenga en mente que ante un tratamiento emprico, dada la urgencia en una mastitis, a ms crnico es el caso, menor ser la tasa de curacin, independientemente de la gravedad del caso en particular. As, un primer caso grave tendr un 80% de posibilidades de curarse clnica y bacteriolgicamente, mientras que una caso crnico de gravedad leve, solo tendr un 20-30% de posibilidades de cura. Debe considerarse adems, la influencia del tratamiento en infecciones posteriores y con otras variables farmacolgicas como: formulacin del producto, dosis y tiempo de duracin del tratamiento, si se realiz el tratamiento en un hato en el que se controlaba Streptococcus agalactie mediante aplicacines de penicilina G-procanica a todo el hato (Blitz-Therapy) (36), nmero de ordeos al da y tratamientos auxiliares.

Craven (14) sugiere los siguientes trminos para las concentraciones de antimicrobianos en tejidos: concentracin bactericida ptima (CBO), cuando se logra la mxima tasa de mortalidad bacteriana; concentracin mnima bactericida (CMB), cuando se inicia la destruccin bacteriana; concentracion mnima inhibitoria (CMI), a la concentracin de frmaco necesario para inhibir el desarrollo del microorganismo y concentracin mnima antibacteriana (CMA), cuando se obtiene un efecto antibacteriano apenas perceptible. En el cuadro 2 se presenta un patrn de susceptibilidad sugerido por Prescott y Baggot (37).

Cuadro 2. Medicamentos utilizados para el tratamiento intramamario y sistmico de la mastitis bovina. No necesariamente se ha probado su eficacia. Organismo Via Antibacteriano y dosis en mg/kg
B. cereus C. perfringens, E. coli, Klebsiella spp Parenteral Parenteral Penicilin G, benzatnica y sdica (10, QID, IV) Polimixina B; florfenicol** (20, BID,IM), tiamfenicol (50, BID, IV), trimetoprim-sulfa (50, BID, IV), tetraciclinas (20,BID, IV), kanamicina (10, B-TID, IM), enrofloxacina (5-10, SID, BID, IM, IV), norfloxacina (10, IM-IV), Ceftiofur. Cefalosporinas de 2a o 3 generacin; neomicina, kanamicina, gentamicina, ampicilina-cloxacilina o cefalosporinas, polimixina B y enrofloxacina y norfloxacina Procaina; Penicilina G; v eritromicina; tetraciclinas Clotrimazol, natamicina, amfotericina B, ketoconazol; nistatina Trimetoprim-sulfametoxazol, minociclina, amikacina, (poco xito). Desechar la vaca Macrlidos, aminoglicsidos (poco xito). Desechar la vaca Gentamicina, polimixina B, carbenicilina, otras penicilinas vs. Pseudomonas spp. como Azlocilina Eritromicina (10, BID, IM), tilosina (20, BID, IM), cloxacilina (25, QID, IM), tetraciclina (10, BID, IV), cefalotina (12.5, TID, IM), procaina penicilina G (25,000 IU/kg, SID, BID) para microorganismos sensibles. Amoxi-cido clavulnico/ amoxi-sulabactam Cefalosporinas, cloxacilina, penicilina-kanamicina, eritromicina, tetraciclinas, rifampin Amoxi-cido clavulnico/ amoxi-sulabactam

Intramamario

F. necroforum Levaduras y hongos Nocardia spp Mycoplasma spp P. aeruginosa Staphylococcus aureus

Intramamario Intramamario Intramamario Intramamario Intramamario Parenteral

Intramamario

Streptococcus spp.

Parenteral

Intramamario

Penicilina G, procana (25,000 IU/kg, SID, BID, IM), macrlidos, tetraciclinas (dosis para S. Aureus), Cefalosporinas, cloxacilina.

SID = una vez al da; BID = dos veces al da; TID = tres veces al da; QID = cuatro veces al da. * Adaptado de Prescott y Baggot (37). ** Se ha sugerido baja eficacia.

El microambiente del sitio de infeccin debe ser compatible con el frmaco elegido. El sobrenadante de un absceso es cido, hiperosmtico e hiperinico con relativa baja concentracin de sodio y cloro y alta concentracin de potasio y fosfato lo que dificulta la accin de la mayora de los antimicrobianos. Los frmacos cuyo sitio de accin es intracelular, tienen que vencer algunos problemas, pues una proporcin que est no ionizada, que no est unida a protenas plasmticas u otros constituyentes y que escapa a la inactivacin de enzimas o compuestos competitivos, puede cruzar la membrana celular de la bacteria y alcanzar el sitio de accin para ser teraputicamente activo. Las penicilinas y las cefalosporinas inhiben la sntesis de la pared celular de la bacteria, pero la muerte de la bacteria ocurre cuando la bacteria se rompe como resultado de su relativa hiperosmolaridad interior. Si el microambiente es isosmolar con respecto al interior del organismo, la variante de protoplasto o esferoplasto puede formarse y continuar con vida (70). Los aminoglicsidos no son muy eficaces en un ambiente anaerobio debido a que son dependientes de oxgeno para su transporte al interior de la bacteria. Los frmacos que se unen a protenas plasmticas de manera muy extensa se unen de igual forma a protenas en la pus. Por ejemplo, adems de su unin a protenas plasmticas, los aminoglicsidos y las polimixinas se unen al sedimento de la pus (6). La actividad antimicrobiana de la gentamicina es reducida de 16 a 32 veces si el pH es cido y se reduce an ms si hay fuerzas inicas y la osmolaridad encontrada en la pus (38). Los desechos de tejido pueden proveer del sustrato adecuado a la bacteria, para enmascarar los efectos del trimetroprim y las sulfonamidas (20). El tamao y la pureza del inculo, as como la cantidad de frmaco activo pueden influir en la actividad antimicrobiana. Por ejemplo, es necesario un cierto nmero de molculas del aminoglicsido para matar una sola bacteria. Muchas infecciones son polimicrobianas por lo que las complejas interacciones entre los microbios, el hesped y los antimicrobianos influyen sobre la actividad antimicrobiana en el sitio de infeccin. Estas condiciones no se repiten en las pruebas de susceptibilidad in vitro. El efecto de casi todos los frmacos antimicrobianos es mejor cuando el patgeno se encuentra en crecimiento y dividindose, momento en el que es ms sensible. Cuando la infeccin madura, las tasas de crecimiento bacteriano se reducen y la densidad bacteriana aumenta, haciendo difcil la accin del antimicrobiano. Las infecciones maduras causadas por cocos Gram positivos responden muy mal a la terapia retardada.

Vas de administracin de los antimicrobianos La va intramamaria es la ms utilizada para la terapia de la mastitis, ya sea en vacas secas con preparados de larga accin o en vacas en lactancia en forma de infusin. Para casi todos los frmacos, el uso de estas vas significa concentraciones desiguales y muchas veces no detectables en el tejido mamario donde la infeccin tiene lugar. A pesar de esto, las concentraciones en leche pueden ser superiores a los valores de CMI. Craven (14) encontr que la relacin costo-beneficio no recomienda el uso de la va intramamaria durante la lactancia. Adems, algunos estudios comparativos indican que existe una mala relacin entre la susceptibilidad in vitro y la respuesta in vivo con las preparaciones correspondientes cuando son utilizadas por va intramamaria (39). A pesar de esto, la terapia intramamaria es muy efectiva contra Streptococcus agalactie debido a la naturaleza de la infeccin y debido a las altas concentraciones del antimicrobiano en leche, fuente necesaria de nutrimentos para esta bacteria. En contraste, si la infeccin es debida a Staphylococcus aureus, el rango de xito ser mayor si se administra por va intramamaria y parenteral (im o iv) el o los antimicrobianos (40). A nivel comercial en Mxico, se requiere llevar a cabo la revisin de las dosis y las formulaciones usadas para la terapia por va intramamaria. Por ejemplo, cuando se introdujo la penicilina G a los preparados, slo contenan 10,000 UI; hoy los tubos intramamarios contienen desde 100,000 hasta 1 milln de UI. Las jeringas de uso intramamario contienen de 50 a 500 mg de alguna penicilina sinttica y se desconoce cmo se correlacionan estos niveles con los usos parenterales que recomiendan de 5 a 15 gramos/vaca. Es importante sealar que se ha demostrado que la nica penicilina G de valor para el ganado es la sal procana, sin sal Na o K ni benzatnica, mismas que no alcanzan concentraciones teraputicas y que en el caso de la benzatnica solo sirve para contaminar al animal por ms de un mes. Las mezclas con estreptomicina no son lgicas pues la estreptomicina no llega a la interfase de glndula mamarialeche para atacar al patgeno y en tan solo unas 5-6 horas ya se ha eliminado ms del 85% de la dosis. En pocas palabras, la mezcla de estreptomicina con penicilina G solo sirve para aumentar el tiempo de retiro de ordea hasta por un mes (41). El dimetilsulfxido se ha utilizado de manera emprica como un vehculo para algunos antimicrobianos intramamarios, aparentemente con mucho xito. Dado que es una sustancia altamente liposoluble, tericamente aumenta la penetracin del antimicrobiano en el tejido mamario (26). No obstante, se deben llevar a cabo estudios clnicos y farmacolgicos para apoyar esta visin. Por otro lado, debe tomarse en cuenta que muchos antimicrobianos liposolubles, diluidos o no en dimetilsulfxido pueden absorberse de la glndula mamaria y redistribuirse a la glndula extendiendo la presencia del frmaco a otros niveles; por ejemplo, el florfenicol se absorbe de la

glndula mamaria y alcanza concentraciones en el suero, comparables o superiores a las encontradas en sangre despus de la administracin IV, una situacin que no es ideal en el caso de mastitis causada por E. coli ya que se aleja del sitio problema. Quiz esta sea una de las razones por las que el florfenicol no ha ofrecido una ventaja palpable en el tratamiento de la mastitis. Dada la alta vascularizacin de la glndula mamaria, los antimicrobianos alcanzan este sitio fcilmente y de manera ms uniforme que por va intramamaria. A pesar de la creencia popular, los tiempos de retiro de la leche para la mayora de los antimicrobianos, despus de una administracin parenteral, son generalmente ms cortos que despus del tratamiento por va intramamaria. La va recomendada es la iv debido a los altos gradientes que se pueden obtener, lo que conduce a mejores patrones de difusin y a tasas de eliminacin ms rpida. La biodisponibilidad despus de la administracin intramuscular puede ser deficiente y se requiere ajustar la dosis. Para obtener CMI de oxitetraciclina, cloramfenicol, quiza tianfenicol y florfenicol, contra E. coli en tejido mamario, debe utilizarse la va IV. Tradicionalmente se ha considerado que el paso de un frmaco de la sangre a la leche refleja razonablemente bien la concentracin del frmaco en el tejido mamario, pero no siempre es as. Algunas veces una distribucin no tan sorprendente del frmaco a la leche puede reflejar una mejor concentracin en el tejido mamario, por tal razn, muchos estudios adicionales debern confirmar este detalle de distribucin. Una accin bactericida, CMI bajas y la baja toxicidad pueden ser considerados como factores ventajosos para un antibacteriano dado. Este es el caso de las penicilinas (como grupo), las cuales, a pesar de sus volmenes de distribucin aparentemene bajos, son eficaces para el tratamiento de la mastitis. En otras palabras, los antimicrobianos -lactmicos nunca exceden la concentracin en leche por arriba del 20% de la concentracin plasmtica correspondiente y debido a su rpida eliminacin (vida media corta) su concentracin residual es baja. Sin embargo, y quiz porque slo llegan a nivel tisular, estos agentes son tradicionalmente considerados como muy efectivos en el tratamiento de la mastitis. De hecho, Soback et al. (42, 43) no pudieron encontrar cefalexina o ceftiofur en la leche despus de su administracin iv o im en vacas, y la cefapirina solamente se encontr por cortos periodos a concentraciones de 0.1 g/ml (44). No obstante, es notable la eficacia de estas 3 cefalosporinas en el tratamiento de la mastitis. Fallas en la terapia de la mastitis Para los microorganismos Gram positivos, las fallas en la terapia puede resumirse de la siguiente manera:

 Concentracin inadecuada del frmaco en el sitio de infeccin durante el tiempo que se requiere, debido a aplicaciones inadecuadas en lo que respecta a dosis, intervalo de dosificacin, duracin del tratamiento o va de administracin. Inmunodeficiencia local o variaciones en la respuesta individual, y sobrepoblacin bacteriana que impida los mecanismos de defensa del organismo. Las bacterias son menos susceptibles si estn en fase inactiva. Resistencia natural o adquirida de los microorganismos. Por ejemplo, Nocardia spp y Mycoplasma spp son generalmente resistentes a muchos frmacos y las formas "L" de Staphylococcus aureus son resistentes a los frmacos que interfieren con la sntesis de la pared celular bacteriana, as como a los antimicrobianos que no llegan al compartimiento intracelular Condiciones anatomopatolgicas que favorecen la reinfeccin: abscesos, lesiones o deformidades en el canal de la teta o enfermedades metablicas. Grado de avance de la mastitis. Alternativas Es conocimiento comn que la mastitis es una enfermedad de gran prevalencia que afecta al ganado bovino productor de leche 37,133 . Se le detecta con mayor frecuencia durante el periodo de lactacin, pero tambin se desarrolla durante el periodo no de lactacin previo al parto o inmediatamente despus de ste. La mastitis puede ser de origen infeccioso, mecnico o fsico. Los signos clnicos que indican la presencia de la enfermedad son: inflamacin, dolor y rubor en la regin mamaria, fiebre, disminucin o cese de la produccin lctea y en ocasiones la enfermedad se torna sistmica para dar lugar a septicemia e incluso la muerte. Son muy diversos los tipos de microorganismos (bacterias, hongos, levaduras) que pueden infectar a la glndula mamaria. Desde una perspectiva histrica se puede decir que la incidencia de mastitis no ha variado substancialmente a pesar de uso de antimicrobianos, no obstante, cada vez son ms potentes y poseen mayor espectro los antimicrobianos utilizados. Esto posible que esto obedezca a la seleccin de poblaciones bacterianas en un nicho ecolgico dado. En la dcada de los 50s y hasta la de los 70s, la etiologa preponderante eran los estreptococos, en particular el Streptococcus agalactie. En la actualidad las etiologas dominantes son el Staphylococcus aureus (a menudo cepas resistentes que adoptan la forma L) y por Escherichia coli, y los casos provocados por Streptococcus agalactie representan cuando mucho un 10% del total. Hasta ahora se han utilizado diversos frmacos de origen semisinttico o sinttico para su tratamiento entre los que destacan: antimicrobianos, antiinflamatorios, enzimas y antihistamnicos. Pero indudablemente la herramienta ms utilizada desde hace varias dcadas es

la de los antimicrobianos, de los cuales se cuenta con una amplia variedad de opciones teraputicas que permiten afrontar el problema. Gracias a la diversidad de los antimicrobianos sus vas de administracin, espectro antibacteriano y propiedades farmacolgicas se pueden tener tratamientos especficos para un tipo de agente infectante o para atacar una gran diversidad de agentes de manera emprica. Empero, es precisamente en esta fortaleza que los antibacterianos muestran su debilidad. Su uso indiscriminado ha generado la aparicin de un nmero creciente de resistencias bacterianas. Es comn entonces que los antimicrobianos (-lactmicos, aminoglicsidos, tetraciclinas, macrlidos, sulfonamidas, fluoroquinolonas, etc.) demuestren una eficacia elevada o aceptable, al momento de su introduccin comercial a las granjas, pero debido a la presin selectiva que ejercen sobre los microorganismos inducen, con mayor o menor rapidez, la aparicin de cepas resistentes, provocando el desuso del antimicrobiano recin introducido y forzando la utilizacin de nuevas opciones o combinaciones. Vas de aplicacin de los antimicrobianos. Aunque el tratamiento se puede aplicar por va intramuscular, subcutnea, intravenosa u oral, la forma ms utilizada desde hace algunos aos es la intramamaria. Las limitantes de esta va son evidentes si se considera que la difusin del antimicrobiano a secciones profundas en el tejido mamario es muy limitada o bien nula. No obstante, su presencia induce la persistencia de residuos potencialmente peligrosos para la salud del consumidor. La tarea de evitar residuos de antimicrobianos y otros frmacos en la leche es una tarea que debe enfrentarse desde varias perspectivas. La primera que se ha dado en Mxico no ha dependido de las autoridades nicamente, los grandes consorcios comercializadores de leche hacen rutinariamente pruebas para constatar que no hay residuos antibacterianos en la leche. El mdico veterinario debe considerar los perodos de retiro que los principios farmacolgicos le dictan (tiempo de retiro = aproximadamente 20 vidas medias del frmaco en cuestin) y la misma industria farmacutica procura establecer sus tiempos de retiro para facilitar el buen uso de los medicamentos que expende. Todo esto tiene repercusiones econmicas importantes. Por ejemplo si se aplica un medicamento con un perodo de retiro de 96 horas (v.g., la gentamicina, la cefapirina sdica) se deber eliminar de la colecta, la leche de la vaca problema durante por lo menos 4 das, si la vaca produce en promedio 30 litros de leche al da, entonces se tirarn un total de 120 litros. Esta prdida transformada en dinero equivale a $217.00 pesos. Adicionalmente, si consideramos una prevalencia de esta enfermedad del 1 a 5% dentro de cualquier establo, las prdidas sern enormes, amen del costo del antimicrobiano y de la atencin veterinaria. Por aadidura, el proceso de la mastitis reduce en un 9-45% la produccin de la glndula afectada. Es pues evidente que los antimicrobianos no son la solucin integral para el tratamiento de la mastitis y en el mundo hay una tendencia clara a buscar alternativas a estas sustancias, ya sea

con inmunoestimulantes como las interleucinas, interfern, antiinflamatorios, vacunas, campos electromagnticos y diversos remedios herbolarios que conjugan varios de estos enfoques. Considerando los argumentos anteriores y apoyados en la tradicin herbolaria nacional, se desarrollo un nuevo enfoque para el tratamiento de las mastitis, basando el enfoque en cualquier mecanismo de accin que no fuera el utilizado por los antibacterianos, esto es un mecanismo ms hipocrtico a travs del restablecimiento de la homeostsis de la glndula mamaria y la estimulacin de sus defensas. El proyecto fue financiado de por la industria farmacutica mexicana y requiri desde su concepcin al inicio de su comercializacin de 5 aos de desarrollo en el que se llevaron a cabo una gran cantidad de pruebas, incluyendo evidentemente las de eficacia, inocuidad para la glndula mamaria y para el consumidor, ausencia de efectos antibiticos, etc. Despus de la inclusin y eliminacin de diversos elementos herbolarios, se lleg a una forma farmacutica que busca el equilibrio de los principios activos para lograr eficacia clnica sin utilizar la va antibitica. La composicin es como sigue: Cada 100 ml de la solucin envasada en forma de jeringa intramamaria (con 10 ml cada una) contienen: Gel de Aloe Vera Barbadensis 14.000 g Aceite de Citrus mexicana 0.010 g Extracto hidroalcohlico de Symphytum consolida 0.010 g Extracto acuoso de Agave mexicana 0.200 g Aceite de Maleleuca alternifolia 0.002 g Sulfato de Zinc 0.002 g Vehculo y estabilizantes c.b.p. 100.000 ml Indicaciones teraputicas Este preparado herbolario se presenta como una solucin y las pruebas clnicas desarrolladas en diversos puntos del pas han demostrado una eficacia de amplio espectro, basada en que son las defensas del individuos y los cambios en el microambiente glandular los que actan. Entre los aislamientos hechos se tiene a: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus uberis, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Shigella spp, Salmonella spp. Enterobacter cloacae, Corynebacterium sp. Farmacodinamia Esta frmula tiene suspendidos una gran variedad de principios activos derivados de las plantas utilizadas y estabilizados por el proceso de extraccin. Destacan los antracoides, flavonoides,

terpenos, taninos, mucopolisacridos, pectinas 6,48,50 y elementos nutritivos como aminocidos, oligoelementos (vitaminas) y minerales traza.48 Es importante resaltar que en todos los preparados herbolarios, existen adems de los elementos identificados, una gran cantidad de sustancias por identificar y caracterizar, 6,48,50 , tal es el caso de desarrollos herbolarios de otras partes del mundo como el denominado Golden Udder, comercializado en el Reino Unido3, 20. El ejemplo extremo en el uso de la herbolaria como tal para fines mdicos, sin el aislamiento de los principios activos se da en China, pas que tiene a la herbolaria como la primera opcin tanto para el tratamiento de las enfermedades en los 1, 200 millones de habitantes de ese pas, como para la industria pecuaria. En el caso del Mastiliber, se ha identificado que la accin conjunta de los principios activos se puede dividir en cuatro tipos de actividades teraputicas: la antiinflamatoria, la neutralizadora de toxinas, la antiproliferativa y la inmunomoduladora. Es importante hacer nfasis en que los cambios en el microambiente glandular resultan desfavorables para el crecimiento bacteriano, pero que esto no significa un efecto antibacteriano. Una analoga estara dada por el beneficio que se obtiene al ventilar una herida tapada. La oxigenacin del tejido lesionado evita la proliferacin de grmenes anaerobios y microaeroflicos, al tiempo en que facilita la fagocitosis. En diferentes ensayos Mastiliber ha mostrado in vivo 45 tener propiedades para curar la mastitis infecciosa del ganado bovino, pero in vitro result incapaz de inhibir el crecimiento bacteriano. En 1996, Sumano, Soto, y Castellanos 46 demostraron en 278 animales y 556 cuartos tratados que Mastiliber, cura las mastitis infecciosas ms comunes que se presentan en los bovinos causadas por: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Escherichia coli, Shigella spp, Klepsiella spp. La efectividad que se obtuvo fue del 98.3% en relacin a curaciones y las vacas mostraron porcentajes de recuperacin de la produccin lctea en un rango del 56% hasta un 95%, segn la severidad, cronicidad de la mastitis y nmero de tratamientos previos para el caso particular. Los resultados de curacin obtenidos con este preparado herbolario superan en muchas ocasiones a lo observado con los tratamientos basados en antimicrobianos. Esto no es del todo nico, se han obtenido resultados similares con productos herbolarios en el Reino Unido. 13, 20 Por otro lado, se ha determinado que existe un 20-40% de prdida en la produccin lctea cuando el tratamiento se basa nicamente en antibiticos. 43 Por esto, se ha demostrado que es tan importante el uso de un antibacteriano como el de un antiinflamatorio (no esteroidal) para el tratamiento de las mastitis. 20,43,45 Regularmente no se publican los efectos de los antibiticos sobre la recuperacin de la produccin lctea, los criterios de curacin se limitan a informar de la cura clnica o bacteriolgica, o ambas. Esto se debe a que a menudo el clnico olvida que los

antibacterianos solo tienen efecto a ese nivel, sin capacidad de desinflamar o cambiar el pH de un medio o retirar la pus y detritus celulares de un sitio.43 En contraste, el preparado herbolario no solo tiene una elevada eficacia de recuperacin en la mastitis clnica, tambin mejora el porcentaje de recuperacin de la produccin lctea. 46 Este ltimo es quiz un indicador ms importante de la efectividad del producto porque contempla el grado de rehabilitacin de la productividad del tejido glandular y por lo tanto repercute ms en la relacin de costo / beneficio de un tratamiento. En la mastitis, al igual que en otras enfermedades, la etiologa no solo es bacteriana, es multifactorial, 3 y existen factores intrnsecos del animal que lo predisponen a padecer la enfermedad: malformaciones anatmicas, fisiolgicas, genticas y tal vez el factor ms relevante sea la inmunocompetencia del tejido mamario en la vaca en particular. 45 Anteriormente se pensaba que el antimicrobiano per se curaba al animal, pero entonces, cmo explicar el creciente nmero de citas que puntualizan el fracaso de los tratamientos antibiticos. 3,17,20,43,44 En ocasiones el agente infectante in vitro es sensible al frmaco pero su eficacia clnica es nula. Por ejemplo, estudios recientes indican que la sola presencia de leche y de pus pueden reducir la actividad de un antibitico en un 60% (eritromicina, penicilinas, algunas quinolonas) o incluso casi en su totalidad (neomicina).13 Se tiene como axioma de la quimioterapia de enfermedades bacterianas que debe existir una accin conjunta entre el sistema inmune del animal y el antimicrobiano para resolver la infeccin. Es decir la recuperacin del animal solo ocurre como respuesta a la aplicacin del antimicrobiano en un individuo con un sistema inmune competente 23. El ejemplo ms actual sucede con los individuos infectados de SIDA.47 Se puede entonces concluir que los antimicrobianos solo ayudan a curar al animal que esta defendindose por si solo. Las tendencias modernas de las terapias contra la mastitis conllevan a una visin integral. Atacan el agente causal y sus efectos sobre el organismo y por ende se utilizan antimicrobianos, antiinflamatorios (no esteroidales), oxitcicos y algunas veces bloqueadores de receptores H1. 23,43,45 Ms an se han intentado los tratamientos con interfern, con interleucinas, etc. 5 En el Mastiliber se ha intentado conjugar estas actividades farmacolgicas al mezclar los extractos de 5 plantas y algunos minerales traza; el resultado ha sido una eficacia notable de amplio espectro. 8,12,45 En este preparado se recurre al principio hipocrtico de la medicina: las fuerzas de la curacin estn contenidas en el paciente.

Se sabe que las bacterias que provocan la mastitis deben adaptarse al medio que las rodea en un perodo de incubacin relativamente breve. El pH del medio interno de la glndula sana, oscila entre 6.0 a 6.5 y cuando se ha generado una infeccin activa el pH interno se alcaliniza y cambia la osmolaridad. Se presenta como hiptesis de mecanismo de accin de ste preparado la reduccin y estabilizacin del pH as como el incremento de la osmolaridad del medio. En otras palabras el medio se torna adverso para la bacteria pero no para la actividad de los macrfagos glandulares. 45 Adicionalmente se han encontrado en ste preparado principios activos capaces de neutralizar endotoxinas y exotoxinas bacterianas por medio de su secuestro (realizado por las pectinas) o su fijacin (efectuado por la accin de sustancias como la alomicina que inactiva a las exotoxinas de estafilococos y enterobacterias. 2 Es probable que las pectinas y alomicinas actan a nivel de lumen y de pared del epitelio glandular manteniendo la integridad celular. 6,48,50 El efecto antiinflamatorio del Mastiliber sobre los tejidos de la glndula esta mediado por la accin directa de los flavonoides, 1, 4, 9,14, 25,32,37, 38,40 que contiene su frmula, los cuales se ha visto que bloquean la liberacin de aminas vasoactivas (serotonina, histamina, cininas etc.), 28,55 y seguramente tambin tienen efecto sobre la lipooxigenasa y ciclooxigenasa, 1,52 con lo cual evitan la produccin de las prostanglandinas (E, F y G)10,15,25 y de leucotrienos involucradas en la inflamacin. Como consecuencia de esto tambin se inhibe el dolor, aunque tambin se postula que hay un efecto analgsico adicional debido a diversos antracenos (barbaloina) contenidos en las plantas de la frmula. 2 49 Se sabe por referencia a la literatura que ste preparado favorece la respuesta inmune y actividad leucocitaria34 en virtud de la accin del zinc (Zn),12, 33,35, 41 cobre (Cu) y otros microelementos ligados a sacridos como la pentosa. Se especula que este efecto esta mediado tanto por aumento de la capacidad ltica de los macrfagos como por un aumento en la liberacin de factores quimiotcticos (IL-1 ,IL2,, TNFalfa )5,11,18,21,30,31,39,53,54 En este sentido, algunos flavonoides29 y terpenos 27 que contiene esta frmula tambin tienen un efecto estimulante capaz de aumentar la actividad fagocitaria de los monocitos y polimorfonucleares 5, 16, 19, 22,24, 25,26, 42, 44,56 En este sentido resulta tentador postular que estos efectos se traducen en un sistema inmune capaz de eliminar a los microorganismos por si mismo. 41,57 Por ltimo, la presencia de agentes nutritivos como los aminocidos, la alantoina y algunas provitaminas permiten un entorno favorable para estimular la regeneracin de epitelios cuando se aplica de manera tpica. 6,23 Adicionalmente, se estan realizando estudios encaminados a

ponderar el uso de este preparado herbolario en la reduccin de las clulas somticas y mejorar la calidad de la leche.

Efectos colaterales, sobredosis e interacciones A la fecha no se han detectado efectos colaterales ni teratognicos. No se conocen interacciones indeseables, pero no se recomienda su uso conjuntamente con antibacterianos ya que se perdera la eficacia de stos por el pH y elementos del Mastiliber y se reduciran las virtudes del preparado. Los componentes de la frmula no son txicos y no inducen toxicidad si se llegan a ingerir. La sobredosis es en extremo improbable dada la presentacin y a la fecha no se ha presentado caso alguno de reste tipo. Se recomienda sin embargo que se le almacene a baja temperatura, por ejemplo 8 C y que no se le exponga a la luz. Dosis y va de administracin Mastiliber se aplica por va intramamaria a una dosis de 1 tubo de 10 ml cada 12 horas en la glndula mamaria afectada (cuarto). Como no todas las mastitis son iguales, la dosificacin puede aumentarse a dos o cuatro das, en particular en mastitis multitratadas, crnicas. Tiempo de retiro de la ordea Es importante sealar que este preparado no requiere de un tiempo de retiro en leche. En la actualidad las pruebas que se realizan se limitan a buscar presencia de antibiticos y quimioteraputicos. Una vez que la leche es obtenida de una vaca clnicamente sana, se le puede usar en ese momento.

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Terapia de la mastitis subclnica

Existen profundos desacuerdos con respecto a si se debe o no tratar la mastitis subclnica. Aunque el punto clave es la relacin costo:beneficio, existen diferencias para cuantificar esta relacin ya que vara entre hatos, formas de cuantificar las prdidas y obviamente variar si se considera un anlisis a corto o mediano plazo. Algunos autores sugieren que la mastitis subclnica debe ser tratada con base en los patrones de diseminacin de algunos agentes etiolgicos de la mastitis dentro del hato (1). Empero, la combinacin de costos del diagnstico, tratamiento y los tiempos de retiro por vaca, son, en la mayora de los casos, superiores al costo del tratamiento de una mastitis clnica (2, 3, 4). Es evidente, y se ha demostrado que un cuidadoso manejo de la higiene del hato, de la nutricin y de la ordea mejoran notablemente tanto la produccin como el control de las mastitis subclnicas y clnicas (5). Entre las medidas de manejo que inciden de manera importante en la reduccin de la tasa de mastitis subclnica es el secado eficiente utilizando un antibacteriano (6, 7). El diagnstico de mastitis subclnica se basa en la cantidad de clulas somticas (CS)/ml encontradas en la leche. El valor vara con el criterio del veterinario. Un punto de equilibrio en la Comunidad Europea es que valores superiores 100,000 CS/ml indican una forma de mastitis subclnica y valores de 400,000 CS/ml en el tanque de recoleccin indican una leche que no debe comercializarse (8, 9,10). En la mastitis subclnica no se debe realizar un tratamiento emprico pues los costos de una equivocacin son muy elevados. Se requiere la identificacin bacteriolgica del agente y su susceptibilidad a los antimicrobianos. Se ha confirmado que el tratamiento de la mastitis subclnica es incosteable si se lleva a cabo sin realizar pruebas de laboratorio (11, 12, 13, 14). Dado que muchos de los animales que tienen mastitis subclnica no llegan a enfermarse con simples medidas de manejo, como hidratacin y aumento en las ordeas,
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para que la relacin costo-beneficio de un tratamiento sea favorable, la tasa de curacin debe ser mayor al 85%. A la fecha, este valor de curacin slo se obtiene cuando el agente etiolgico es Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae o Streptococcus uberis. Estos estreptococos son muy sensibles a la penicilina G-procana2, en ocasiones hasta un 100%. As, para tratamientos de hato ("blitz-therapy") a fin de controlar los estreptococos, que son huspedes obligados, la penicilina G-procana es el antimicrobiano de eleccin por cualquiera de las vas, ya sea intramamaria o combinada con una va parenteral (12, 13, 14). Los estreptococos no son capaces de desarrollar las resistencias observadas por el Staphylococcus aureus, que alcanza tasas de resistencia bacteriana a los -lactmicos (incluyendo cefalosporinas de tercera generacin) superiores al 80% y por ende su tasa de curacin es cuando mucho del 20%. Ms An, se ha determinado que es posible encontrar Staphylococcus aureus viables en glndula mamaria, aun en presencia de cantidades inhibitorias de diversos antibacterianos, indicando que esta bacteria se comporta distinto in vitro e in vivo (15). Otros Staphylococcus sp., que no sean el aureus, tienen un mejor porcentaje de recuperacin, quiz hasta del 60% (16). En estudios detallados, se encontr que la forma ms refractaria a al tratamiento de una mastitis subclnica es cuando ocurre en un cuarto trasero, en una vaca aosa y durante los primero dos tercios de la lactacin (17, 18). Detectando sensibilidad a cefalosporinas de tercera generacin, se ha informado de xito en el tratamiento de mastitis subclnica con la aplicacin intramamaria de cefquinoma (19) y posiblemente tambin de ceftriaxona, cefotaxima y ceftiofur. Empero, habra que considerar el costo-beneficio de esta maniobra. Si se decide llevar a cabo una terapia antibacteriana en casos de mastitis subclnica, se ha demostrado que. Aunque el gasto inicial es mayor, la terapia intramamaria combinada con la IM, tienen mejor tasa de recuperacin y a mediano plazo resultan costeables (20). Se reconoce que una terapia de sostn adecuada que incluya oxitocina, ordeo frecuente, hidratacin (con solucin hipertnica3) y tratamientos locales no antimicrobianos (externos en forma de ungentos rubefacientes, o con preparados herbolarios (21, 22), puede evitar en un elevado porcentaje la tasa de mastitis clnicas sin quitar a la vaca de la lnea de ordeo y sin la aplicacin de antibacterianos. Se ha informado que la inmunoestimulacin celular con levamisol puede reducir la tasa de presentaciones de mastitis subclnica (23). Se recomienda desechar a los animales tratados continuamente pues seguramente padecen una forma incurable de mastitis por Staphylococcus aureus (forma "L"), resistente, directa o indirectamente a todos los antibacetrianos conocidos. Asimismo, para Corynebacterium ulcerans, Nocardia spp y Mycoplasma spp el pronstico es tan desfavorable y el riesgo de diseminacin tan elevado, que se recomienda el desecho sin intentar terapia (24, 25).

Referencia
Como ya se mencion, solo se requiere la penicilina G procana, sin estreptomicina, sin esteroides y sin benzatnica. 3 Cuidado solo aplique una solucin IV de NaCl al 7.2%, aplicada en no menos de 5 minutos ni ms de 10, con catter del No 16-18 IV largo, con agua inmediatamente disponible para beber pues al terminar el bovino ingiere un promedio de 35 litros de agua. 22
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las toxinas liberadas por la E. Coli es potencialmente letal. El veterinario debe mantener en perspectiva que se esta desarrollando un choque endotxico generado por las toxinas de las enterobacterias, principalmente Escherichia coli y que el problema no es una bacteremia. Por ende, la aplicacin de una gentamicina no resolver el problema sistmico ya que, aunque llegue a tener cierto efecto bactericida en sangre, no llegar al sitio problema, y de hacerlo, su accin se ver drsticamente anulada por la presencia misma de leche y quiz otras secreciones (12, 13). As, la terapia se debe dirigir hacia el control de choque endotxico. No obstante, cuando se presenta una mastitis hiperaguda, es muy probable que conlleve un cuadro septicmico. En esos casos, resulta justificada la aplicacin de antimicrobianos, en particular la gentamicina, que en particular es el antibacteriano con mayor velocidad de destruccin bacteriana y por ello ideal para el cuadro septicmico, aunque las cefalosporinas de tercera generacin tienen la ventaja aadida de casi nula toxicidad, igual potencia antibacteriana vs. Gram negativos y mejor penetracin al tejido mamario. En el Cuadro 3 se listan algunas opciones para tratar las mastitis hiperagudas, considerando principalmente microorganismos Gram negativos como etiologa. En el Cuadro 4 se muestran los principales frmacos recomendados para la mal llamada terapia de soporte para mastitis por Escherichia coli y enterobacterias, dado que esta es la primera lnea de tratamiento. Aunque resulte de primera instancia poco usual para la mayora de los veterinarios, vale la pena proveer al animal de medios de sostn para sus funciones fisiolgicas normales. La mastitis causada por Mycoplasma spp, Serratia sp, Pseudomonas sp, Actinomyces sp, Prototheca sp, Mycobacterium sp, incluso Nocardia spp, levaduras, hongos y otros patgenos poco comunes, es refractaria a todas las terapias que se conocen (14, 15) y de presentarse y lograrse el diagnstico pueden ser indicativas tanto de un problema infeccioso per se, como una grave deficiencia de la respuesta inmune del hato. A menudo, el veterinario menosprecia el impacto de la condicin corporal de las vacas, la alimentacin y nutricin, la suplementacin de minerales traza y vitaminas, la existencia de estrs calrico, la asociacin con cuadros virales, etc. En esas condiciones la aplicacin de frmacos resulta tan solo paliativa.

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Cuadro 3. Susceptibilidad de bacterias Gram negativas aisladas de casos de mastitis bovina a varios antimicrobianos (resmen de la literatura de 1970 a la fecha) E.coli Klebsiella sp. Antimicrobiano Gram Negativos
Kanamicina Gentamicina Cefalotina Polimixina B Oxitetraciclina Ceftiofur Ceftriaxona Cafotaxima Ampicilina Neomicina Estreptomi-cina Tianfenicol 80 96 53 93 30 99 NDb 48 69 78 95 99 60 ND 68 99 64 85 67 72 82 99 77 ND 63 99 12 91 47 65

Florfenicol 90 95 85 Penicilina G 0 6 1 No todos estos agentes estn aprobados para su uso en vacas productoras de leche; ND - no determinado

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Cuadro 7. Terapia de sostn en vacas afectadas con mastitis por Escherichia coli o en vacas con mastitis hiperaguda. Va de Intervalo entre Medicamento Dosis Administracin dosis (horas) Comentarios
Sol. salina isotnica , solucin Hartman Solucin hipertnica de NaCl al 7.2% Oxitocina Borogluconato de calcio al 20% Glucosa al 50% Camsilato de etamfilina IV 10- 30 litros 1 litro IV (Usar catter largo, extravasacin induce necrosis) IV IV Dividir dosis en 2 aplicaciones. Mximo volumen/ hora 70 ml Aplicar en no menos de 5 min ni ms de 10 min. 12 -Esenciales para restablecer el volumen y evitar choque hipovolmico La vaca debe tener acceso inmediato e ilimitado a agua de beber pues al terminar ingieren un promedio de 35 litros Facilita ordeo completo Casi siempre se indica pues las vacas viven en hipocalcemia constante, adminstrese diluido y en forma lenta junto con fluidos Antagoniza la hipoglicemia Ayuda a mantener el gasto cardaco Reduce dolor e inflamacin y restablece el apetito Pueden ser muy caros. Es poco probable que afecten los mecanismos de defensa cuando se aplican una sola vez durante el tratamiento del choque. Su efecto es ms notorio si se aplican lo ms temprano posible al detectarse el choque. Reduce dolor e inflamacin. Aumenta el bienestar y restablece el apetito Reduce dolor e inflamacin. Aumenta el bienestar y restablece el apetito Elimina bacterias y la leche necesaria para el crecimineto de la E. coli. Mejora el bienestar de las vacas. El cobre, a razn de 20-27 ppm de las 12 semanas antes del parto a 15 semanas despus, reduce la incidencia de mastitis.

20-30 IU 400-800 ml

2-5 L 1400 mg 30 g

IV lentamente IV or IM Oral

12 8 8

Corticosteroides (dexametasona)

1-3 mg/kg

IV or IM

1 sola aplicacin

Acido acetil saliclico Flunixina-meglumina Ordeos Sales

30 g 1.1 mg/kg __ Ad-libitum

Oral IV, IM

8 8

-Oral 4 --

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