FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Pardo Seco, Juan Pablo C.O.T. C.H.U.S.

Definicin
Fracturas de epfisis distal de tibia que incluye trazo articular en rea de carga del tobillo.

Piln (pestle, rammer) mortero, prensa

Generalidades
< 10% fracturas M.I. Adultos jvenes. Otras lesiones 25-50% Bilaterales 0-8% Abiertas 15-25% Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

Generalidades (II)

DIFICIL TRATAMIENTO.

Complicaciones

lesin.

Frac. de astrgalo y calcneo raras Extensin proximal diafisaria (Maale y Seligson)

consolidac. + lenta

sd. compartimental

Fracturas de tobillo
A. Rotacionales Maleolares Baja energa Sin lesin de cartlago Buen pronstico

Fracturas de tobillo (II)

B. Sobrecarga axial Alta energa tejidos blandos Grave lesin articular Conminuta Cartlago Peor pronstico

Fract. de piln. Clasif.

Redi y Allgwer

I. NO desplazada, NO conminuta II. Desplazada, NO conminuta III. Desplazada, conminuta

Ovadia IV y V: extensin a metf. y difisis Poco especfica, resultados solapados.

Frac. de piln. Clasif. (II)

AO (Mller) 43 A. No articulares B. Articulares parciales C. Articulares totales

A no fr. piln, diafisarias B1, B2 fr. rotacionales

1. < conminucin 2. 3. > conminucin

Lesin de tej. blandos

- Tscherne y Goetzen
1.

2.
3.

Rozadura Escoriacin profunda Arrancamiento subcut., gran dao muscular, sd. compartimental, ruptura art. y el edema? confuso no excluyentes

Pero...

en desuso

- Evaluar por separado tej. blandos y fractura

Tratamiento. Objetivos
EVITAR

COMPLICACIONES

(proteger tejidos blandos)

Alineacin Articulacin artrosis? lesin inicial

Tratamiento. Generalidades

Fx simples sin qx reducc. cerrada Fx complejas reducc. abierta. Fx estallido artrodesis Tcnica
planificacin individual tej. blandos (cobertura inmediata si gran prdida)

EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

Tratamiento. Generalidades
RAFI era gold standard
Complicaciones (50%) 90s mejor superf. artic. Dehiscencia Infeccin (20%) Consolidacin anormal (18%) AMPUTACION (6%)

Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada

Artrosis Complicaciones

RAFI. Evitando complicaciones

Grandes aplazamientos (f.e.) + difcil

Implantes pequeos No incisiones anteromediales + riesgo Reduccin indirecta - manipulacin RESULTADO: 0-5%

RAFI. Tcnica
Redi y Allgwer
1 Peron 2 Superf. artic. de la Tibia

3 Injerto seo autlogo

4 Placa

Redi y Allgwer

1969

84 fracturas de piln tibial

Muchas fx baja energa (rotacionales) mnima impactacin y conminucin artic. 74% buenos resultados.

RAFI. Tcnica (II)

Peron
post-lat. > puente cutneo (6-7 cm) Malolo posterior

- Abordaje

Complemento de f.e. RAFI (corrige posicin y longitud) F.e. indicado? sin fijac. peronea
Williams

No muchas diferencias > consolidac. angular sin complic. de herida

RAFI. Tcnica (III)

Tibia:
Incisin ppal. Incisiones percutneas
Tenazas de reduccin

Tornillos interfrag.
Separador esqueltico

VER FOCO ARTIC. Recuperar longitud

Ventana (lnea de fx ant.)

Fijador externo

RAFI. Tcnica (IV)

Tibia:

Parte ant-lat. tubrc. Chaput unido a peron por ligg. sindesmticos ant. gua a la que luego unir el resto de fragg. Fijacin temporal con A.K. Astrgalo como molde 1 (trbol, en T) 2 (1/3 caa, LCPlaca DCP 3,5 mm) De pequeos fragmentos Interna o anterior

RAFI. Tcnica (IV)

Comprobacin Rx

Congruencia artic. Alineacin Longitud

Se cierra cps. ant.

No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.) Cierre de herida si no hay demasiada tensin

RAFI. Postoperatorio.
Frula de yeso
Retirar drenajes 8 das

Carga parcial

2-3 sem.

2-3 meses

Ortesis PTB

Carga completa

Fijac. ext. extensible

Rpido y fcil

Inocuo, no aumenta les. tej. blandos

Inmediato tras la lesin Temporal o definitivo Unico o complemento

Fijac. ext. extensible (II)

Estabiliza longitud traccin para RAFI

Superf. artic FI percut. o mini-abordaje

Rgido o articulado
mejor resultado? tcnica difcil > complicaciones (leves)

Hidroxiapatita infeccin en difisis

(Manca)

aflojamiento clavos

Fijac. ext. tibia-tibia (hbrido)

Curacin fx: 75-81% Complicaciones 13% (infec. tibial distal) Fx artic. simple o... ... previa reduc. tibial distal en fx complejas

2 cm hueso

grandes abordajes indicado?

Segmento distal estable

Transicin a tto definitivo

- Definit. 1as 6-8h fx simples con mn. les. - F.e. a RAFI
7-14 das (Sirkin) 25-50 das (Patterson)

- F.e. a f.e.+abordaje limit. - F.e. puente a f.e. tibia-tibia

6 das 6 semanas (Manca)

- Factores

edema (pliegues), ampollas conminucin dificultad TAC agresividad del abordaje tcnica a aplicar

Injerto seo

Necesario con

Placas ( disecc. se pierde vasc.) Impactacin articular Defecto metafisario

Con fijac. ext. tibia-tibia ?

Anglen

5/32 7 pseudoartrosis

Con fijac. ext. extensible

Marsh

14/49 1 pseudoartrosis

F.e.: < diseccin metaf. < necesidad (<10%)

Fracturas abiertas

Emergencia

desbridamiento irrigacin estabilizacin

Fijacin externa estabil. peron long.

Reconstrucc. superf. artic. a travs de la herida con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)
Injerto y fijac. interna en 6 sem. tej. blandos sin riesgo

Evolucin

1-3 aos para mejora max. y activ. diaria (trabajo)

2 aos
50% dolor 33% artrosis grave 3-27% artrodesis Marsh

...las fx de piln tibial tienen un duradero efecto negativo en la funcin del tobillo, trabajo, ocio y calidad de vida relacionada con la salud... Marsh

Complicaciones
5% global Pseudoartrosis: 0-22% en RAFI > disecc.

Infeccin y dehiscencia
Hasta el 67% con placas precozmente Largos aplazam. (f.e. temporal) Reducc. indirecta o percutnea FI con pequeos implantes F.E. definitivo

incidencia

0-10%

Artrosis

El otro gran factor px Gran incidencia en la calidad de vida Artrosis en Rx no implica malos resultados subjetivos (fact. ajenos a la les.) Artrodesis segn clnica, no segn Rx (5% Redi
y Allgwer, 13% con f.e. Marsh)

Severa en 1s 6 meses infeccin?

Artrosis (II)

Les. por sobrecarga axial les. cartlago, irreversible, por buena que sea la reduccin No hay evidencia de que una mejor reduccin articular lleve a un mejor resultado
Wyrsch / DeCoster / Etter

La severidad del dao articular es el ppal. determinante del resultado

American Orthopaedic Association (2001)

Estudio Wyrsch
Estudio prospectivo aleatorizado (1996) Complicaciones

RAFI: 18 casos 28 reoper. en 7 casos 6 colgajo 5 osteomielitis 3 amputacin 1 infecc. de material

F.E.: 20 casos 5 reoper. en 4 casos 1 colgajo 1 prdida de reducc. 1 infecc. de material

Estudio Wyrsch (II)

Tiempo medio de consolidacin: RAFI: 14 semanas F.E.: 15 semanas Resultado radiogrfico: RAFI: 11 artrosis / 0 malalineacin F.E.: 15 artrosis / 4 malalineacin Subtipos 2 y 3: todos con interlnea

Estudio Wyrsch (III)

Resultado clnico: no diferencias significativas.

80% casos alguna prdida de movilidad de tobillo 48% en estudio Redi y Allgwer 80% en estudio Bourne (RAFI)

La prdida de movilidad (10% de flexin y 10% extensin) no se considera factor inhabilitante

Conclusiones

Lo ms importante: evitar complicaciones de tej. blandos. Debe tratarlas el cirujano ms EXPERIMENTADO disponible. ...limited internal fixation combined with use of an external fixator is equally effective and safer method of treatment for most fractures of the tibial platfond Wyrsch