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Reumatologa
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TEMA 1. ESTRUCTURA ARTICULAR. ....................................................................................1 1.1. Clasificacin de las articulaciones. ..............................................................................1 1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales. .........................................1 1.3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales..................................................................2 TEMA 2. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS. .......................2 2.1. Historia clnica y exploracin fsica. ...........................................................................3 2.2. Exmenes de laboratorio. ..........................................................................................3 2.3. Mtodos de imagen en el diagnstico de las enfermedades articulares. ....................4 TEMA 3. VASCULITIS. .............................................................................................................4 3.1. Definicin. ..................................................................................................................4 3.2. Clasificacin................................................................................................................4 3.3. Patogenia. ...................................................................................................................4 3.4. Diagnstico. ...............................................................................................................4 3.5. Poliarteritis nudosa. ....................................................................................................5 3.6. Poliangetis microscpica............................................................................................6 3.7. Angetis y granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss). .........................6 3.8. Sndrome poliangetico de superposicin. ..................................................................7 3.9. Granulomatosis de Wegener. .....................................................................................7 3.10. Arteritis temporal.......................................................................................................8 3.11. Arteritis de Takayasu. .................................................................................................9 3.12. Prpura de Schnlein-Henoch. ................................................................................10 3.13. Vasculitis predominantemente cutneas. .................................................................10 3.14. Enfermedad de Kawasaki. ........................................................................................11 3.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso central. .........................................................11 3.16. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger).............................................11 3.17. Sndrome de Behet. ................................................................................................11 3.18. Crioglobulinemias. ...................................................................................................12 3.19. Otras vasculitis. ........................................................................................................12 TEMA 4. ARTRITIS POR MICROCRISTALES. .......................................................................12 4.1. Hiperuricemia y gota. ...............................................................................................12 4.2. Artritis debida a depsito de cristales de calcio. ......................................................16 TEMA 5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO......................................................................18 5.1. Epidemiologa. ..........................................................................................................18 5.2. Etiopatogenia. ..........................................................................................................18 5.3. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................18 5.4. Autoanticuerpos en el LES. ......................................................................................21 5.5. Diagnstico. .............................................................................................................22 5.6. Sndrome antifosfolpido. .........................................................................................23 TEMA 6. ARTRITIS REUMATOIDE........................................................................................24 6.1. Definicin. ................................................................................................................24 6.2. Etiopatogenia. ..........................................................................................................24 6.3. Anatoma patolgica. ................................................................................................24 6.4. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................24 6.5. Evolucin y pronstico. ............................................................................................26 6.6. Diagnstico. .............................................................................................................26 6.7. Tratamiento. .............................................................................................................27 6.8. Artritis idioptica juvenil. ..........................................................................................28
MANUAL CTO 6 Ed. TEMA 7. ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS. ..................................................29 7.1. Espondilitis anquilosante. .........................................................................................29 7.2. Artritis reactiva.........................................................................................................31 7.3. Espondiloartropatas en pacientes VIH. ...................................................................33 7.4. Artropata psorisica. ...............................................................................................33 7.5. Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal. .....................................................34 7.6. Otras espondilopatas...............................................................................................34 TEMA 8. ENFERMEDADES METABLICAS SEAS. ...........................................................35 8.1. Osteoporosis. ...........................................................................................................35 8.2. Raquitismo y osteomalacia. ......................................................................................36 8.3. Enfermedad sea de Paget. ......................................................................................37 TEMA 9. ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA. ..............................................................40 9.1. Epidemiologa. ..........................................................................................................40 9.2. Etiopatogenia. ..........................................................................................................40 9.3. Manifestaciones clinicopatolgicas. ..........................................................................41 9.4. Datos de laboratorio. ...............................................................................................42 9.5. Diagnstico. .............................................................................................................43 9.6. Evolucin y pronstico. ............................................................................................43 9.7. Tratamiento. .............................................................................................................43 9.8. Sndrome de eosinofilia mialgia (SEM)......................................................................44 9.9. Sndrome del aceite txico (SAT). ............................................................................44 9.10. Fascitis eosinfila. .....................................................................................................44 9.11. Enfermedad mixta del tejido conectivo. ..................................................................44 TEMA 10. ARTRITIS INFECCIOSAS. .....................................................................................44 10.1. Artritis sptica no gonoccica. .................................................................................44 10.2. La artritis gonoccica. ..............................................................................................45 10.3. Diagnstico y tratamiento. .......................................................................................45 10.4. Artritis por espiroquetas. .........................................................................................46 10.5. Artritis monoarticular crnica. .................................................................................46 10.6. Osteomielitis. ...........................................................................................................47 TEMA 11. AMILOIDOSIS. ........................................................................................................48 11.1. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................49 11.2. Diagnstico. .............................................................................................................49 11.3. Tratamiento. .............................................................................................................50 11.4 Fiebre mediterrnea familiar. ...................................................................................50 TEMA 12. SNDROME DE SJGREN. .....................................................................................50 12.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................50 12.2. Manifestaciones clnicas . ..........................................................................................50 12.3. Alteraciones de laboratorio. .....................................................................................51 12.4. Diagnstico. .............................................................................................................51 12.5. Tratamiento. .............................................................................................................51 TEMA 13. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS. .................................................................51 13.1. Etiologa....................................................................................................................51 13.2. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................52 13.3. Diagnstico. .............................................................................................................52 13.4. Tratamiento. .............................................................................................................53 TEMA 14. ARTROSIS. ..............................................................................................................53 14.1. Definicin. ................................................................................................................53 14.2. Anatoma patolgica. ................................................................................................53 14.3. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................53 14.4. Tratamiento. .............................................................................................................54 TEMA 15. OTRAS ARTROPATAS. .........................................................................................55 15.1. Policondritis recidivante. ..........................................................................................55 15.2. Artropata neuroptica (de Charcot). ......................................................................55 15.3. Osteoartropata hipertrfica. ...................................................................................56 15.4. Fibromialgia. .............................................................................................................56 15.5. Polimialgia reumtica. ...............................................................................................56
1.1.
Las articulaciones se clasican por la movilidad que permiten y por el elemento histolgico que permite la unin entre los dos huesos que forman esta estructura. As existen articulaciones: Fibrosas: inmviles o sinartrosis: - Suturas (craneales). - Sindesmosis (unin tibioperonea). - Gonfosis (unin de dientes con mandbula y maxilar). Cartilaginosas: poca movilidad o anartrosis: - Sincondrosis (cartlago hialino): placa episaria en los huesos de crecimiento. - Snsis (brocartlago): snsis pbica y discos intervertebrales. Sinoviales: diartrodiales con gran movilidad: - Condilar: rodillas, humerorradial, radiocarpiana, MCF, MTF. - Esferoidal: hombros, caderas. - Bisagra: atlo-axoidea. - Planas o artrodias: tarso y carpo, interaposarias vertebrales. - Silla de montar: trapeciometacarpiana. - Troclear: cubitohumeral, IF.
Figura 2.
Figura 1.
1.2.
Las articulaciones sinoviales comprenden la mayora de las articulaciones del organismo y se caracterizan por tener un alto rango de movimiento casi sin friccin. Constan de dos extremos seos recubiertos por cartlago hialino, la membrana sinovial y la cpsula articular que une los dos huesos y de los ligamentos que mantienen
2. MEMBRANA SINOVIAL. La membrana sinovial es un tejido conjuntivo que reviste la cara interna de la cpsula articular y la cavidad articular, excepto el cartlago hialino. Carece de membrana basal (no existe lmite neto entre la membrana sinovial y la cpsula articular). Se divide en dos capas: a) Capa interna. Donde se encuentran los sinoviocitos; stos son de dos tipos: - Sinoviocitos A. Semejantes a los macrfagos. El aparato de Golgi est muy desarrollado. Tienen funcin de fagocitosis. - Sinoviocitos B. Son clulas semejantes a los broblastos (su retculo endoplsmico rugoso es muy abundante). Producen cido hialurnico, colagenasa, activador del plasmingeno, bronectina y lubricina (principal lubricante del cartlago). b) Capa subntima. Formada por un tejido broso (colgeno I y III), clulas adiposas, vasos sanguneos y linfticos, y nervios, que se encuentra en contacto con la capa brosa externa.
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Producen anticoagulante lpico (alargamiento del TTPA), anticuerpos anticardiolipina o test falsamente positivo de sfilis (pruebas reagnicas). Asociados en LES (50%) a trombosis, abortos de repeticin, trombopenia y valvulopata de Libman-Sachs. En pacientes sin LES: sndrome antifosfolpido primario.
Hemates (50% en LES). Una pequea proporcin hacen anemia hemoltica. Plaquetas (10% en LES). Pueden producir trombopenia. Linfocitos (70% en LES). Asociados a linfopenia y a disfuncin de linfocitos T.
LES (60%). Asociados en ttulos altos a dao en SNC.
LES (20%). Asociados a psicosis lpica.
Granulomatosis de Wegener (90%) relacionado con la actividad. PAN microscpica (15-50%): GN necrosante con semilunas, GN pauciinmune con/sin vasculitis sistmica.
PAN microscpica (50-80%); PAN clsica (10-50%); enfermedad de Churg-Strauss (5-50%); granulomatosis de Wegener (1-30%). Pueden aparecer en enfermedades como LES y lupus inducido, SS, polimiositis, artritis reumatoide, artritis crnica juvenil y espondiloartritis. Tambin en enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) y hepatopatas autoinmunes (hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria).
Figura 3.
1.3.
Un tipo especial de articulacin es la de los cuerpos vertebrales. Est formada por los discos intervertebrales, que son 23. Los discos intervertebrales se interponen entre los cuerpos vertebrales; son como una lente bicncava jada anterior y posteriormente a los ligamentos vertebrales comunes. La altura de estos discos aumenta en sentido descendente (son ms altos a nivel de la columna lumbar). La estructura de los discos intervertebrales es la siguiente: 1) Anillo broso. Haces concntricos de laminillas brosas que se disponen formando una espiral. 2) Ncleo pulposo. Tejido conjuntivo laxo rodeado del anillo broso. Est situado en la zona posteroexterna del anillo. 3) Placa cartilaginosa. Limita el disco por su parte superior e inferior. A esta placa se anclan el ncleo pulposo y las bras del anillo broso. Los discos intervertebrales slo tienen vascularizacin en nios y adolescentes. No tienen nervios. Hay terminaciones nerviosas en los puntos de unin de los ligamentos vertebrales comunes. Estos discos permiten movimientos de exin y extensin, lateralizacin y rotacin axial.
Esclerosis sistmica difusa (40%); estos pacientes tambin pueden tener Ac anti-polimerasa de ARN (asociados a enfermedad renal y cardaca).
Los individuos con sntomas musculoesquelticos deben ser estudiados mediante la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio. Con todo ello se puede establecer el diagnstico en la mayora de los casos. Sin embargo, algunos no se pueden clasicar
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de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares en las primeras fases y pueden pasar meses, e incluso aos, hasta que se establezca el cuadro especco. Es importante el conocimiento de la zona anatmica afectada, si el proceso es inamatorio o de caractersticas mecnicas, las posibles manifestaciones sistmicas y los datos de laboratorios compatibles con inamacin (VSG, trombocitosis, etc.). Segn todo ello, el mdico debe decidir si continuar el estudio con otras pruebas diagnsticas, iniciar un tratamiento o continuar con la observacin durante un tiempo. tipo degenerativo. La deformidad articular generalmente indica la existencia de un proceso patolgico de larga duracin. Debe valorarse la participacin peri o extraarticular como posible origen del dolor, lo que evitar la realizacin de pruebas innecesarias.
2.2.
Exmenes de laboratorio.
2.1.
1. HISTORIA CLNICA. Son importantes aspectos del paciente como la edad, el sexo, la raza, y los antecedentes familiares. El LES y la artritis reactiva son ms frecuentes en jvenes, frente a la artrosis y a la polimialgia reumtica, que lo son en ancianos. La gota y las espondiloartropatas en hombres y la artritis reumatoide en mujeres. La predileccin racial se maniesta en la arteritis de clulas gigantes (blancos) frente a la sarcoidosis (negros). La agregacin familiar se observa en la espondilitis anquilosante, la gota, la artritis reumatoide, etc. Es necesario identicar el nmero de articulaciones afectadas y su distribucin. Los trastornos articulares se clasican en: monoarticulares (una articulacin), oligoarticulares (dos o tres) y poliarticular (ms de tres). Otros datos a tener en cuenta en la historia clnica son: la forma de comienzo (aguda en artritis sptica y gota; crnica en artrosis), factores desencadenantes (trauma, frmacos); el nmero y patrn de las estructuras afectadas (focales como la gota) o difusas (artritis reumatoide, polimiositis), simtricas (artritis reumatoide), asimtricas (espondiloartropatas); la localizacin en extremidades superiores (artritis reumatoide), inferiores (artritis reactiva, gota), esqueleto axial (espondilitis anquilosante); as como la evolucin crnica (artrosis), intermitente (gota), migratoria (ebre reumtica) y aditiva (artritis reactiva). Tambin pueden proporcionar informacin los rasgos no relacionados con el sistema musculoesqueltico, como ebre (lupus eritematoso sistmico), erupcin cutnea (LES, ARe), rigidez matutina (artritis inamatoria), afectacin ocular (Behet, ARe), digestiva o genitourinaria (ARe), o sistema nervioso (vasculitis, Lyme). 2. EXPLORACIN FSICA. Su nalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales. Las articulaciones afectadas suelen presentar calor, eritema y tumefaccin. El derrame sinovial puede diferenciarse de la hipertroa sinovial u sea mediante la palpacin, los derrames en bolsas (olcranon, prerrotulianas) se localizan sobre las prominencias seas y son uctuantes con bordes bien denidos; la estabilidad articular, la presencia de subluxacin y el volumen articular puede valorarse mediante la palpacin. La distensin de la cpsula articular produce dolor que el paciente tratar de reducir manteniendo la articulacin en la posicin de mayor volumen y menor presin articular (habitualmente en exin parcial). La capacidad de movimiento se debe valorar en todos los planos. Puede percibirse crepitacin, sobre todo en alteraciones de
Adems de la historia clnica y la exploracin fsica, van a requerir estudios adicionales los pacientes con procesos monoarticulares agudos traumticos o inamatorios, los que presentan cambios neurolgicos o manifestaciones generales, as como sntomas crnicos (ms de 6 semanas). El estudio analtico general requiere recuento hemtico completo y frmula leucocitaria, la determinacin de la velocidad de sedimentacin y la protena-C reactiva y la determinacin del cido rico si existe indicacin clnica. 1. EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL (MIR 94-95, 181). El objetivo primordial del anlisis del lquido sinovial es diferenciar el derrame causado por procesos inamatorios (principalmente la artritis sptica) y no inamatorios. Este anlisis es prioritario ante todo paciente con monoartritis aguda (MIR 00-01, 76; MIR 99-00, 117; MIR 99-00, 121). Segn las caractersticas estudiadas, el lquido sinovial se divide en no inamatorio, inamatorio o infeccioso. Ver tabla 2. El lquido puede ser hemorrgico en la artrosis y en los traumatismos. El lquido debe ser analizado con microscopio de luz polarizada para investigar la presencia de cristales. Los cristales de urato monosdico que se encuentran en la gota aparecen como agujas nas y largas con birrefringencia muy negativa y son generalmente intracelulares. Los de dihidrato de pirofosfato clcico de la condrocalcinosis suelen ser pequeos, romboidales y con birrefringencia dbilmente positiva. Cuando se sospecha una infeccin se debe realizar la tincin de Gram y los cultivos apropiados (MIR 96-97, 105; MIR 96-97F, 90). 2. PRUEBAS SEROLGICAS ESPECFICAS. Las pruebas serolgicas para factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, niveles de complemento, etc., slo deben realizarse cuando existen datos clnicos que sugieran un diagnstico especco. a) Factor reumatoide. Los factores reumatoides son anticuerpos IgM, IgG, IgA o IgE dirigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG. El factor reumatoide convencional es IgM contra la fraccin Fc de la IgG. El factor reumatoide IgM es detectado por mtodos de aglutinacin (aglutinacin en ltex: partculas de ltex recubiertas de IgG humana; Waaler-Rose: hemates de carnero recubiertos de IgG de conejo). La determinacin por mtodos de RIA y ELISA es ms sensible y permite el estudio de otros factores reumatoides diferentes al IgM. Los factores reumatoides no son especcos de la artritis reumatoide y pueden encontrarse en otras enfermedades e incluso en personas sanas (su frecuencia aumenta con la edad). Slo el 30% de los sujetos con factor reumatoide tienen criterios para el diagnstico de artritis reumatoide. En el momento del diagnstico, aproximadamente el 70% de los pacientes con artritis reumatoide tienen factor reumatoide (IgM) positivo.
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3.3.
Patogenia.
2.3.
La radiologa convencional es ms til cuando existen antecedentes de traumatismo, sospecha de infeccin crnica, incapacidad progresiva, afectacin monoarticular o sospecha de un proceso crnico. Sin embargo, en los procesos inamatorios, en sus fases iniciales, la radiologa suele tener poco valor y suele mostrar tumefaccin de los tejidos blandos y desmineralizacin yuxtaarticular. La ecografa es til en la deteccin de las alteraciones de partes blandas. Las situaciones en que es la tcnica de eleccin son la evaluacin de los quistes sinoviales (de Baker), los desgarros del manguito de los rotadores y las lesiones tendinosas. Tambin es el mejor mtodo para valorar la displasia congnita de cadera en menores de 3 meses. La gammagrafa isotpica es til para valorar el estado metablico del hueso y el grado y distribucin de la afectacin musculoesqueltica. Es una tcnica muy sensible pero poco especca que detecta las alteraciones inamatorias y metablicas del hueso y de las estructuras periarticulares. Tanto el pertecnato de tecnecio (99mTc) como el difosfonato de 99m Tc son tiles para el diagnstico de procesos inamatorios o infecciosos, estudio de metstasis seas y evaluacin de la enfermedad de Paget. El Galio (Ga67) es til para identicar las infecciones y los procesos neoplsicos. El Indio111 se utiliza para detectar artritis infecciosas e inamatorias. La tomografa computerizada (TC) es til en el diagnstico de los sndromes de dolor lumbar, sacroiletis, necrosis avascular, osteoma osteoide, osteomielitis y fragmentos osteocondrales intraarticulares. La resonancia magntica (RM) es sensible aunque inespecca para detectar osteonecrosis y osteomielitis. Es ms til que la TC para el diagnstico de lesiones de partes blandas, alteraciones intraarticulares y lesin medular secundaria a traumatismos vertebrales, subluxacin y sinovitis. Tambin es til para el diagnstico de la sinovitis villonodular pigmentada y en la patologa muscular inamatoria.
Existe evidencia de que en la mayora de las vasculitis hay un mecanismo inmunopatognico responsable. El ms aceptado de stos mecanismos es el depsito de inmunocomplejos en la pared vascular, estos activaran los componentes de la cascada del complemento que tendran un efecto quimiotctico sobre los neutrlos; estos inltraran la pared del vaso fagocitando los inmunocomplejos y liberando enzimas del citoplasma que exacerbaran el dao vascular. Otro mecanismo inmunopatognico posible sera la hipersensibilidad retardada e inmunidad mediada por clulas, como lo demuestra la presencia en la histologa de algunos de estos procesos de granulomas. La formacin de inmunocomplejos in situ debido a la presencia de anticuerpos dirigidos contra componentes de la pared vascular (clulas endoteliales, membrana basal) es otro de los mecanismos probablemente implicados, aunque con menores evidencias que los anteriores. El antgeno responsable de esta respuesta inmune es desconocido en la mayora de los casos. Una de las excepciones es la presencia de antgeno de la hepatitis B formando parte de los inmunocomplejos circulantes o depositados del 20-30% de los pacientes con PAN (poliarteritis nudosa) clsica.
3.4.
Diagnstico.
En muchos casos los sndromes vasculticos se presentan como cuadros de difcil diagnstico por la presencia de sntomas inespeccos frecuentemente referidos a diferentes rganos. Habitualmente remedan enfermedades neoplsicas o infecciosas. Tabla 3. Clasificacin de las vasculitis.
1. Vasculitis necrotizantes sistmicas. Poliarteritis nudosa. - PAN clsica. - Poliangetis microscpica. Angetis y granulomatosis alrgica de Churg-Strauss. Sndrome poliangetico de superposicin. 2. Granulomatosis de Wegener. 3. Arteritis temporal. 4. Arteritis de Takayasu. 5. Prpura de Schnlein-Henoch. 6. Vasculitis predominantemente cutneas (por hipersensibilidad). Estmulo exgeno (sospechado o conrmado). - Vasculitis inducidas por frmacos. - Enfermedad del suero y reacciones tipo enfermedad del suero. - Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas. Antgeno endgeno probablemente implicado. - Vasculitis asociadas a neoplasias. - Vasculitis asociadas a conectivopatas. - Vasculitis asociadas a dcit congnito del complemento. - Vasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentes. 7. Otros sndromes vasculticos: Enfermedad de Kawasaki. Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger). Sndrome de Behet. Otras vasculitis.
Dentro del trmino de vasculitis se engloban un grupo heterogneo de procesos cuya caracterstica comn es la destruccin inamatoria de la pared vascular. Los sntomas dependen de la isquemia resultante en el territorio distal al vaso afectado por lo que las manifestaciones sern variadas en funcin del tamao del vaso afectado y del tropismo por uno u otro rgano. Adems, a menudo las vasculitis tienen sntomas inespeccos sistmicos como la ebre, anorexia, prdida de peso, astenia, etc. Las vasculitis pueden aparecer como un proceso aislado o como una manifestacin ms de otra enfermedad (conectivopatas, tumores, enfermedades infecciosas).
3.2.
Clasificacin.
Se han propuesto mltiples esquemas de clasicacin de las vasculitis. Todas ellas son arbitrarias, puesto que en la mayora de los casos se desconoce el agente etiolgico y el mecanismo por el que
Inicialmente el cuadro clnico, la exploracin fsica y mltiples exploraciones complementarias no invasivas pueden establecer un diagnstico de sospecha. Sin embargo, el diagnstico denitivo de la mayora de las vasculitis se establece por la biopsia del tejido afectado que muestra los cambios histolgicos caractersticos (ta-
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bla 5). Tambin es de utilidad la arteriografa del territorio vascular afectado. Las indicaciones de sta seran: Afectacin de territorios poco accesibles a la biopsia (sistema nervioso central e intestino). Sospecha de vasculitis que afecte a vasos de gran calibre (arteritis de Takayasu). La presencia de granulomas, clulas gigantes o abundantes eosinlos. El hallazgo de alguno de estos tres datos debe hacernos replantear el diagnstico de PAN para considerar que se trate de una granulomatosis alrgica (granulomatosis de ChurgStrauss) o un sndrome poliangetico de superposicin.
3.5.
Poliarteritis nudosa.
La poliarteritis o panarteritis nudosa es una enfermedad multisistmica cuyo sustrato patolgico es la inamacin de arterias de pequeo y mediano calibre. Es una enfermedad poco comn, con ligero predominio masculino (2:1), puede afectar a pacientes de todas las edades, aunque la edad media en el diagnstico se encuentra entre los 40-60 aos. Esta patologa se ha descrito en todas las razas. Dentro del desconocimiento que caracteriza la patogenia de las vasculitis, la PAN es una de las entidades en que ms evidencias existen de que est mediada por la existencia de inmunocomplejos circulantes, que posteriormente, al depositarse en la pared vascular desencadenaran las lesiones que se observan en las arterias afectadas. Adems de su relacin con la hepatitis B (ya mencionada), tambin se asocia a la hepatitis C (5%) y a la tricoleucemia (MIR 96-97,114). Tabla 4. Manifestaciones clnicas PAN.
Renal Musculoesqueltica Cutnea S. nervioso perifrico Tubo digestivo Corazn Genitourinario Insuficiencia renal, HTA Artralgias, mialgas, artritis Purpura palpable Mononeuritis mltiple Dolor abdominal ICC, IAM, pericarditis Dolor 70 50-60 50 50 40 30 25
Todo ello produce una alteracin de la arquitectura normal del vaso con ruptura de la lmina elstica y en fases avanzadas proliferacin de la ntima, lo que puede contribuir a la oclusin de la luz vascular. Otra alteracin caracterstica es el desarrollo de aneurismas de hasta 1 cm de tamao, cuya importancia radica en el valor diagnstico que pueden tener en la arteriografa. Estas alteraciones pueden aparecer en arterias de cualquier localizacin, aunque es excepcional que lo haga en las arterias pulmonares (aunque s en las bronquiales) y en las esplnicas.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Como en muchas vasculitis, es habitual que los pacientes tengan sntomas inespeccos sistmicos como ebre, astenia, anorexia, prdida de peso, mialgias, artralgias, debilidad, etc. La afectacin renal es la ms caracterstica, frecuente y de mayor trascendencia. El pulmn sin embargo no se afecta en la PAN clsica (tabla 4). La afectacin renal se produce en el 70% de los casos. Las alteraciones renales se producen por isquemia de los glomrulos secundaria a la afectacin de las arterias y arteriolas arcuatas e interlobulares y en un pequeo porcentaje de pacientes por una autntica glomerulonefritis. Los pacientes presentan proteinuria, en ocasiones de rango nefrtico, y hematuria. Puede aparecer hipertensin tanto por la afectacin glomerular como por la alteracin de las arterias renales. Es habitual que se desarrolle insuciencia renal moderada. La manifestacin cutnea ms caracterstica de las vasculitis, y por lo tanto de la PAN, es la prpura palpable, aunque tambin es posible encontrar livedo reticularis, infartos cutneos y gangrena digital. En la descripcin inicial de Kussmaul y Maier aparecan ndulos subcutneos como manifestacin clnica, actualmente no es frecuente, posiblemente por realizarse el diagnstico en estadios ms precoces. La afectacin cutnea se produce en el 50% de los casos.
PATOLOGA. El diagnstico de PAN se suele establecer por los hallazgos histolgicos caractersticos de esta enfermedad. Son caractersticas de esta enfermedad: Afectacin de arterias de pequeo y mediano calibre en las que aparecen lesiones inamatorias necrotizantes. Distribucin parcheada con mayor predominio por las reas de bifurcacin de los vasos. La lesin ms caracterstica es la necrosis brinoide y el intenso inltrado inamatorio de predominio polimorfonuclear. Pueden encontrarse clulas mononucleares en la fase crnica de las lesiones (pueden coexistir lesiones en distinto estadio evolutivo). No son caractersticas de esta enfermedad:
Figura 4.
+ ++ + ++
+ +++
++ ++ + +++
++++ +/ +
++ ++++ -
++++ +++ +
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PRONSTICO. La supervivencia a los 5 aos vara espectacularmente con el tratamiento. Es alrededor del 15% en los pacientes no tratados; el 40% en los pacientes que reciben corticoides y hasta el 90% en aquellos que son tratados con una combinacin de corticoides e inmunosupresores, (habitualmente ciclofosfamida). TRATAMIENTO. La base del tratamiento es la administracin de corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/da). Cuando los sntomas de la actividad se controlen, esta dosis debe ser reducida a la mnima que permita controlar los sntomas, y si es posible, dentro de un rgimen en das alternos que minimice los efectos secundarios de los corticoides. La administracin de inmunosupresores est indicada: Cuando las dosis altas de corticoides no controlan la enfermedad. Cuando no es posible la disminucin de la cantidad de corticoides a dosis aceptablemente poco txicas sin que aparezca actividad de la enfermedad. Se debe administrar inicialmente si el paciente presenta afectacin visceral extensa o progresiva.
El ms usado es la ciclofosfamida a dosis de 2 mg/Kg/da. Las formas asociadas a la hepatitis B responden al tratamiento con vidarabina e INF- y plasmafresis, precisando en ocasiones aadir corticoides.
3.6.
Poliangetis microscpica.
Este trmino hace referencia a una situacin caracterizada por la presencia de los hallazgos histolgicos propios de la poliarteritis nudosa clsica, pero limitado a los vasos de menor calibre (arteriolas, capilares y vnulas). Las principales diferencias que presenta respecto a la PAN clsica son: El mecanismo patognico no parece estar relacionado con el depsito de inmunocomplejos. La afectacin de las venas no es propia de la PAN clsica. La afectacin pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, mientras que era excepcional en la forma clsica. La complicacin ms temible es la hemorragia alveolar. La afectacin renal se produce en forma de glomerulonefritis, y no como consecuencia de la isquemia secundaria a la vasculitis de arterias renales. No aparecen aneurismas. La asociacin con la hepatitis B es ms dbil. El 50% de los pacientes presentan ANCA. De ellos, algo ms de la mitad son de tipo perinuclear, y el resto tiene patrn citoplasmtico. El tratamiento no se diferencia del utilizado en la forma clsica de la enfermedad.
Figura 5.
3.7.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Los hallazgos de laboratorio que nos encontraremos son frecuentes pero inespeccos, por lo que no permiten establecer el diagnstico (MIR 98-99, 85). Es comn la leucocitosis sin eosinolia, la trombocitosis y la anemia propia de trastornos crnicos (normo o ligeramente hipocrmica). Pueden encontrase alteraciones propias de la afectacin de los diferentes rganos implicados (CPK en la afectacin muscular, fosfatasa alcalina en la heptica, etc...). El consumo de complemento (niveles disminuidos de C3, C4 y CH50) aparece en las fases de actividad de la enfermedad en la cuarta parte de los enfermos y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos (ANCA) aparecen en algunos pacientes con patrn perinuclear (p-ANCA) (MIR 99-00F, 96). El diagnstico denitivo se establece por la conrmacin histolgica, que es fcilmente accesible en los casos de afectacin cutnea, muscular o del sistema nervioso perifrico e incluso renal, y ms complicada en los casos de participacin abdominal, donde sera precisa la laparotoma para obtener tejido. Como adems la afectacin es parcheada estara indicada la realizacin de una arteriografa para valorar la presencia de los caractersticos aneurismas, lo que permitira establecer el diagnstico ante un cuadro clnico compatible.
Se trata de una vasculitis necrotizante sistmica en muchos aspectos similar a la PAN, pero que guarda con ella diferencias cruciales: La granulomatosis de Churg-Strauss (GCS) produce manifestaciones clnicas fundamentalmente a nivel pulmonar, en forma de inltrados pulmonares migratorios, no cavitados y bilaterales. La afectacin renal es menos habitual y menos grave (es decir, tienen menos tendencia a evolucionar a la insuciencia renal) que la PAN. Es comn que los enfermos tengan alguna manifestacin alrgica previa en forma de rinitis, poliposis nasal o asma. Cuando coexiste con los inltrados pulmonares, el asma que presentan estos pacientes es habitualmente grave con episodios de broncoespasmo severos, que a menudo han hecho al paciente corticodependiente. Es caracterstica la presencia de eosinolia perifrica marcada (>1.000 eo/ml). La histologa presenta, al igual que la PAN, marcada necrosis brinoide e inltrado por polimorfonucleares, pero a diferencia de sta, adems de afectar a arterias de pequeo y mediano
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calibre, afecta a vasos de menor calibre (capilares y vnulas) y es caracterstica la presencia de granulomas y el inltrado tisular compuesto predominantemente por eosinlos. Las manifestaciones cardacas son frecuentes, siendo la causa ms frecuente de muerte (justifica hasta el 25% de las mismas). Se han descrito muchos tipos de afectaciones, entre ellas: miocarditis, miocardiopata restrictiva, vasculitis coronaria, etc. Puede encontrarse afectacin crnica de los senos paranasales (a diferencia de la PAN y al igual que puede producirse en la granulomatosis de Wegener) (MIR 96-97, 227). que suele producirse en la edad media de la vida (media 41 aos), aunque se han descrito casos en todas las edades.
PATOLOGA. Los vasos afectados son arterias de mediano y pequeo calibre, capilares y vnulas, donde el hallazgo ms caracterstico es la aparicin de granulomas intra o extravasculares. Es frecuente la necrosis brinoide y la presencia de un inltrado formado por clulas polimorfonucleares o mononucleares. Tambin es habitual la presencia de clulas gigantes multinucleadas. MANIFESTACIONES CLNICAS. La manifestacin clnica ms frecuente (96%), y a menudo la inicial, es la afectacin de la va respiratoria superior. Suele manifestarse en forma de sinusitis crnica con drenaje de material purulento o hemorrgico. Otras manifestaciones relacionadas con este rea son: epistaxis, ulceracin de la mucosa nasal, perforacin o deformidad del tabique nasal, otitis media secundaria a obstruccin tubrica, prdida de audicin y estenosis traqueal. En ocasiones el tejido inamatorio llega a alcanzar el espacio retroorbitario, produciendo proptosis. La participacin pulmonar se produce en algn momento de la enfermedad en el 85% de los pacientes. Clnicamente se puede manifestar como tos, hemoptisis, disnea o dolor torcico debido a la presencia de inltrados o ndulos que suelen ser bilaterales, no migratorios, frecuentemente cavitados, y que constituyen el hallazgo radiolgico ms frecuente (tabla 6). La participacin renal no es un sntoma propio del comienzo de la enfermedad (25%), pero s es frecuente que aparezca en el curso de la misma (77%). Inicialmente se produce una glomerulonefritis focal y segmentaria que si no se trata, evoluciona como una glomerulonefritis rpidamente progresiva, avocando a la insuciencia renal. A diferencia de lo que ocurre en otros rganos afectados por la enfermedad de Wegener es poco frecuente encontrar granulomas en la biopsia renal. La afectacin ocular se produce en la mitad de los pacientes, y adems de la proptosis, que es infrecuente pero muy especca, se puede encontrar conjuntivitis, episcleritis, escleritis, uvetis granulomatosa y vasculitis de los vasos ciliares. Adems de estos rganos, que son los ms frecuentemente afectados, la enfermedad puede localizarse en prcticamente cualquier rgano como la piel (40%) en forma de prpura palpable, ndulos subcutneos, vesculas o ppulas; sistema nervioso perifrico (20%) en forma de mononeuritis mltiple, o central (8%) como neuritis craneal, diabetes inspida o cuadros ictales. Las manifestaciones cardacas como la pericarditis, miocardiopata o vasculitis coronaria son poco frecuentes (8%) (MIR 97-98, 232). Como en otras vasculitis son comunes la ebre, la prdida de peso y las artralgias o mialgias. Las exploraciones complementarias suelen mostrar datos inespeccos que reejan la presencia de un proceso inamatorio como aumento de la VSG, leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia (Ig A). Sin embargo, la determinacin analtica de ms trascendencia en la enfermedad de Wegener es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos (ANCA)(MIR 94-95, 187).
Figura 6.
Al margen de estas diferencias, la enfermedad se comporta de forma similar a la PAN, con afectacin multisistmica (cutnea, sistema nervioso perifrico, intestinal, etc.) y tiene un pronstico mejor que la PAN clsica (MIR 98-99F, 95). El tratamiento es similar a la PAN clsica, aunque el porcentaje de pacientes que precisan aadir al tratamiento ciclofosfamida es menor.
Figura 7.
3.8.
Dentro de este concepto se incluyen aquellos cuadros que comparten caractersticas de diferentes entidades, sin poder ser tipicados como uno concreto. Al tratarse de una vasculitis necrotizante sistmica tiene el mismo pronstico y tratamiento que aquellas entidades de las que presenta rasgos.
3.9.
Granulomatosis de Wegener.
La granulomatosis de Wegener es una enfermedad multisistmica caracterizada por la inamacin necrotizante y formacin de granulomas en vasos de la va respiratoria superior e inferior. Muy frecuentemente se asocia a glomerulonefritis. Se trata de una enfermedad poco frecuente, propia de la raza caucsica y excepcional de la raza negra, sin predominio sexual, y
Figura 8.
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responden tambin a la reinduccin del tratamiento (MIR 99-00F, 229; MIR 97-98, 225). La dosis de ciclofosfamida es inicialmente de 2 mg/Kg/da. Esta dosis debe disminuirse en caso de que se produzca uno de sus efectos secundarios habituales, la leucopenia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000/ml. (>1.500 neutrlos). La ciclofosfamida se debe mantener al menos durante un ao despus de haber obtenido la mejora clnica; al cabo de este tiempo se empieza una lenta y progresiva disminucin de la dosis. Durante los primeros meses de tratamiento se aade a la ciclofosfamida corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/da durante el primer mes), que se disminuirn progresivamente (MIR 05-06, 86). Los principales efectos secundarios de la ciclofosfamida son la pancitopenia, cistitis (40%), cncer vesical (5%), mielodisplasia o toxicidad gonadal. En aquellos pacientes en los que la toxicidad producida por la ciclofosfamida sea intolerable, puede ser til el uso como inmunosupresor del metotrexate en dosis de hasta 20-25 mg semanales.
Figura 9.
GN necrosante focal.
La arteritis temporal, tambin denominada arteritis de clulas gigantes, arteritis craneal o enfermedad de Horton, afecta a vasos de mediano y gran calibre, predominantemente arterias craneales y especialmente a la arteria temporal. La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes por encima de los 55 aos. No es tan infrecuente como la PAN, o las granulomatosis de Wegener y de Churg-Strauss. Es excepcional en la raza negra y es tres veces ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino. Se han descrito casos de agregacin familiar que se ha atribuido a su asociacin con el HLA DR-4.
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia pulmonar.
Microangiopata trombtica.
Neumona, GN.
Neumona.
TRATAMIENTO. La granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se ha mostrado ms ecaz y ha modicado de forma ms drstica el pronstico, de tal forma que, de ser un proceso de pronstico infausto antes del tratamiento con ciclofosfamida, ha pasado a ser una enfermedad tratable, en la que la mortalidad no supera el 15% y ms del 90% de los pacientes tratados experimentan mejora clnica (75% remisin completa), e incluso las recadas que pueden producirse al disminuir o suspender el tratamiento
MANIFESTACIONES CLNICAS. La edad media de comienzo de los sntomas se sita en los 70 aos. Estos sntomas pueden comenzar tanto de forma brusca como insidiosa. La presentacin ms habitual es como cefalea, ebre, anemia y elevacin de la VSG en un paciente de edad avanzada. Como en todas las vasculitis, es comn que aparezcan sntomas inespeccos como la prdida de peso, astenia, anorexia, artralgias, sudoracin. Esto hace que la enfermedad se presente como ebre de origen desconocido o como un sndrome constitucional, aparentemente debido a una neoplasia oculta. A menudo (50%) se asocia a la polimialgia reumtica, un cuadro clnico ms habitual que la arteritis de la temporal, caracterizado por dolor, rigidez e impotencia funcional especialmente referido a la cintura escapular y pelviana. En ocasiones se acompaa de sinovitis en rodillas, carpos y articulacin esternoclavicular, que tambin es propio de poblacin de edad avanzada. Cursa con elevacin de la VSG. Se estima que entre el 10-15% de los pacientes con polimialgia reumtica sin signos o sntomas de arteritis tienen, sin embargo, hallazgos histolgicos en la biopsia de la arteria temporal. Puesto que el curso clnico de estos pacientes no diere de aquellos que no muestran alteraciones histolgicas en la arteria temporal, no est justicada la realizacin de biopsia en los pacientes con polimialgia reumtica sin sntomas de arteritis de la temporal. El sntoma ms habitual es la cefalea (65%), de forma que en el momento del diagnstico el enfermo suele referir la presencia, en las ltimas semanas, de una cefalea no habitual en l, refractaria a los analgsicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inama-
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torios sobre el cuero cabelludo, como engrosamiento de la arteria afectada, ndulos subcutneos o ausencia de pulso. Tambin es habitual que la palpacin supercial sobre la zona desencadene dolor. La manifestacin ms grave es la ocular (25-50%), que se produce por oclusin de diferentes arterias oculares u orbitarias. La importancia radica en que la ceguera, que se puede derivar de una neuritis ptica isqumica, puede ser prevenida con el tratamiento precoz, de tal forma que la incidencia de esta grave complicacin actualmente no supera el 10% de los casos, gracias al diagnstico y tratamiento precoz (MIR 00-01, 81; MIR 95-96, 51). El dolor facial, especialmente la claudicacin mandibular, se llega a producir hasta en el 60% de los pacientes. En ocasiones se maniesta como prdida del gusto o dolor en la lengua. Sin embargo, aunque estos son los sntomas ms habituales, el proceso tiene una naturaleza sistmica, de forma que pueden encontrarse alteraciones en otros territorios vasculares en forma de accidente cerebrovascular, neuropata perifrica, sordera, vasculitis coronaria e incluso diseccin y rotura artica. Adems de la situacin clnica del paciente, es til para monitorizar el tratamiento la VSG. Suele ser preciso mantener el tratamiento durante un periodo prolongado, a menudo superior a 1 ao. Hay que recordar que el tratamiento de la polimialgia reumtica sin sntomas de arteritis se puede realizar con antiinamatorios no esteroideos con corticoides, pero en este caso slo son precisas dosis bajas (15-20 mg/da), ya que no existe el riesgo de complicaciones oculares, que son las que justican las dosis elevadas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. La VSG est de forma casi invariable elevada (solo el 2% tienen VSG normal) y adems es til como mtodo para monitorizar la ecacia del tratamiento. Hay que recordar que en la poblacin anciana es habitual que, sin presentarse patologa, se aprecien moderadas elevaciones de la VSG. La anemia es tambin un hallazgo frecuente. Se trata de una anemia de trastornos crnicos, es decir normo o hipocrmica, que responde al tratamiento de la enfermedad. Pueden encontrarse elevados otros reactantes de fase aguda, pero ninguno tiene tanta correlacin con el curso clnico de la enfermedad como la VSG. Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, especialmente la fosfatasa alcalina (70%). A pesar de que los sntomas de polimialgia reumtica pudieran sugerir la existencia de una miopata inamatoria, esto no ocurre y los niveles de CPK son normales (como lo son el EMG o la biopsia muscular). DIAGNSTICO. El diagnstico se debe sospechar ante el cuadro clnico compatible de cefalea, ebre y anemia, pero a pesar de lo caracterstico de las manifestaciones clnicas el diagnstico denitivo se debe realizar por la biopsia de la arteria afectada, habitualmente la temporal. La biopsia se debe realizar lo antes posible, ya que el tratamiento con corticoides puede, al cabo de algunos das, negativizar los hallazgos histolgicos. Sin embargo el tratamiento debe instaurarse precozmente, sin esperar al resultado de la biopsia, ya que el objetivo primordial no es slo la mejora sintomtica, sino prevenir las complicaciones oculares que pueden conducir a la ceguera (MIR 97-98, 229). La afectacin patolgica de la arteria temporal es parcheada, por lo que es preciso obtener una muestra amplia de tejido, a pesar de lo cual la biopsia normal no excluye denitivamente el diagnstico. Histolgicamente se produce una inamacin de arterias de mediano y gran calibre caracterizada por un inltrado de clulas mononucleares. Es frecuente la presencia de granulomas y clulas gigantes. Existe asimismo proliferacin de la ntima y disrupcin de la lmina elstica. Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespeccas, en la biopsia heptica en forma de inamacin periportal e intralobular con reas de necrosis, e incluso en ocasiones, granulomas. TRATAMIENTO. El tratamiento se realiza con corticoides, que no slo son ecaces en el alivio sintomtico (que se produce de forma tan espectacular que la respuesta al tratamiento tiene tambin utilidad diagnstica en aquellos casos que la biopsia no haya sido concluyente) sino que es tambin ecaz en la prevencin de las complicaciones oculares, que como ya se ha citado son las ms graves por el potencial desarrollo de prdida de visin secundaria a la neuritis ptica isqumica. La dosis usada es de 1 mg/Kg/da durante las primeras semanas (MIR 05-06, 83; MIR 03-04,11), con lo que se controlan rpidamente los sntomas. Cuando esto se ha conseguido, se comienza a realizar un descenso gradual y progresivo de la dosis de corticoides hasta alcanzar la dosis mnima con la que se controlan los sntomas.
MANIFESTACIONES CLNICAS (MIR 01-02, 50). Aunque los sntomas ms frecuentes son los fenmenos isqumicos referidos al sistema nervioso central, en la fase inicial se puede apreciar, como en otras vasculitis, sntomas sistmicos que reejan la presencia de una inamacin subyacente, como ebre, malestar, astenia y dolor sobre la arteria afectada. Posteriormente, en la denominada fase oclusiva se producen los sntomas derivados de la hipoperfusin en los territorios distales a la arteria afectada, en forma de claudicacin de los miembros superiores (subclavia), alteraciones visuales visin borrosa, diplopa o amaurosis fugaz-, dcits hemisfricos transitorios o establecidos (arteria cartida comn), hipertensin y deterioro de la funcin renal (arterias renales), insuciencia artica e insuciencia cardaca congestiva (raz y arco artico). Se puede llegar a encontrar afectacin de vasos de gran calibre de cualquier localizacin, pero las localizaciones ms tpicas se recogen en la tabla 7.
Tabla 7. Arterias afectadas en la Enfermedad de Takayasu.
Subclavia Cartida comn Aorta abdominal Renales Cayado y raz de la aorta Vertebrales Eje celaco Mesentrica superior Ilacas Pulmonares Coronarias
DIAGNSTICO.
93 58 47 38 35 35 18 18 17 10-40 < 10
La exploracin fsica suele mostrar la ausencia de pulsos, especialmente en miembros superiores, y soplos sobre las arterias afectadas. Los datos de laboratorio son de poca utilidad: leucocitosis, anemia de trastornos crnicos y elevacin de la VSG. Dado el tamao y la localizacin de los vasos afectados, el diagnstico no se suele realizar por biopsia sino por arteriografa, que debe examinar toda la aorta y sus ramas, ya que la extensin del proceso puede ser muy amplia. Los hallazgos arteriogrcos mostrarn la presencia de estenosis o incluso oclusiones con dilataciones postestenticas y el posible desarrollo de circulacin colateral. Se puede encontrar tambin desarrollo de aneurismas. Las alteraciones histolgicas, que son, por lo tanto, infrecuentemente conrmadas, son superponibles a las que se aprecian en la arteritis temporal (inltrado de clulas mononucleares con formacin de granulomas y clulas gigantes).
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PATOGENIA. Se desconoce el agente causal de la enfermedad, aunque el hecho de que se produzca a menudo despus de una infeccin respiratoria ha hecho plantearse que algn microorganismo (Streptococcus) est implicado en la patogenia. La presencia de inmunocomplejos circulantes y el depsito de stos en los rganos afectados sera el mecanismo responsable de la enfermedad. La IgA es el tipo de anticuerpo que se encuentra en los inmunocomplejos (MIR 97-98F, 144). La lesin histolgica subyacente es similar a la de otras vasculitis predominantemente cutneas. MANIFESTACIONES CLNICAS. La manifestacin inicial y ms constante es la prpura palpable no trombopnica en nalgas y miembros inferiores. En los adultos la afectacin de otros rganos no es comn, a diferencia de lo que ocurre en nios. Las manifestaciones gastrointestinales son producidas por vasculitis en ese territorio con la aparicin de edema en la pared intestinal. Se maniesta como episodios de dolor abdominal de tipo clico, nuseas y vmitos. Puede cursar con diarrea o estreimiento y si se produce dao de la mucosa, aparecer rectorragia. La invaginacin intestinal es una complicacin poco habitual. La afectacin renal es una glomerulonefritis habitualmente asintomtica que mostrar la presencia de hematuria y proteinuria en el sedimento. En una minora de los casos aparecer hematuria macroscpica y sndrome nefrtico. Es raro que curse con deterioro de la funcin renal o evolucione a la insuciencia renal crnica. Entre el 60 y el 90% de los pacientes desarrollan sntomas articulares, generalmente limitados a artralgias, aunque algunos pacientes presentan una poliartritis que afecta fundamentalmente a tobillos, rodillas, carpos y pequeas articulaciones de las manos. Suele ser transitoria y no es erosiva ni deja secuelas (MIR 99-00, 127; MIR 99-00, 213). Las exploraciones complementarias mostrarn leucocitosis y elevacin de la IgA (MIR 95-96F, 13). TRATAMIENTO Y PRONSTICO. La enfermedad suele ser autolimitada, incluso sin tratamiento, aunque pueden aparecer nuevos brotes (5-10%), que en cualquier caso se comportan como el primero de forma no agresiva. En casos aislados la enfermedad adopta un curso crnico, y cuando es as, la causa de muerte es la afectacin renal. Si es preciso el tratamiento (sntomas abdominales o articulares intensos), ste se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/da) durante un periodo de tiempo limitado (MIR 98-99, 183). En todos los casos es obligatorio el reposo.
PATOLOGA. Se afectan vasos de pequeo calibre, especialmente las vnulas postcapilares, y la alteracin ms tpica es la leucocitoclasia, esto es, la presencia de restos nucleares de polimorfonucleares en la pared vascular. Cuando las lesiones se cronican el inltrado es predominantemente de clulas mononucleares y en algunos casos, de eosinlos. Probablemente el mecanismo patognico es el depsito de inmunocomplejos. MANIFESTACIONES CLNICAS. El rasgo clnico ms identicador de este grupo de vasculitis es la afectacin predominante o exclusivamente cutnea. Pueden afectarse otros rganos, aunque cuando existe participacin sistmica nunca es tan grave ni con tanta tendencia al dao irreversible, como lo era en las vasculitis necrotizantes sistmicas. Tambin aparecen sntomas sistmicos inespeccos, aunque no tan marcados como en las vasculitis de peor pronstico. La lesin cutnea ms habitual y tpica es la prpura palpable, que normalmente aparece en las extremidades inferiores. No debe olvidarse que la prpura se diferencia del eritema en que no desaparece con la vitropresin. Adems, el hecho de que esta prpura sea palpable (son ppulas y no mculas), permite diferenciar las vasculitis de otras prpuras como la trombopnica. Estas lesiones pueden convertirse en vesculas, ampollas o incluso lceras. Otras manifestaciones cutneas de vasculitis adems de la prpura pueden ser urticaria (denominndose entonces vasculitis urticariforme), ndulos, livedo reticularis, lceras o vesculas. DIAGNSTICO. Es preciso realizar una biopsia cutnea para establecer el diagnstico, lo cual suele ser sencillo en la mayora de los casos por lo caracterstico de la lesin y por la accesibilidad para obtener tejido para la conrmacin histolgica. Ms difcil es determinar el supuesto antgeno desencadenante. TRATAMIENTO. A menudo no requieren tratamiento. En los casos en los que se identique antgeno desencadenante o una enfermedad subyacente asociada, la eliminacin de ese antgeno o el tratamiento de dicha enfermedad es la primera medida, que puede ser suciente para controlar las lesiones cutneas. El tratamiento estara indicado en aquellos casos en los que existiese afectacin sistmica que pudiera condicionar dao orgnico persistente, y en estos casos, el rgimen es similar al utilizado en las vasculitis necrotizante sistmicas. Las situaciones en que pueden aparecer son mltiples: Vasculitis cutneas relacionadas con antgenos exgenos: 1. Vasculitis secundaria a frmacos. La vasculitis es slo una de las posibles manifestaciones cutneas de los efectos secundarios inducidos por frmacos (MIR 02-03, 220). 2. Enfermedad del suero y reacciones anes. La vasculitis no es el mecanismo habitual por el que se produce este proceso, pero en ocasiones se encuentra venulitis cutnea como sus-
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trato patolgico. Sin embargo, la lesin cutnea ms caracterstica es la urticaria. Adems de esto se suele producir ebre, poliartralgias y adenopatas a los 7-10 das de la exposicin primaria o 2-4 das despus de la exposicin secundaria. 3. Vasculitis asociada a enfermedades infecciosas: virus de Epstein-Barr, HIV, virus de la hepatitis B, estalococos, estreptococos y E. coli. Vasculitis cutneas relacionadas con tericos antgenos endgenos: 1. Vasculitis asociadas a enfermedades neoplsicas. Especialmente enfermedades linfoproliferativas. 2. Vasculitis asociadas a conectivopatas. Sobre todo en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y sndrome de Sjgren. 3. Vasculitis asociada a otras enfermedades subyacentes . Mltiples enfermedades de diversa naturaleza pueden presentar manifestaciones cutneas en forma de vasculitis cutnea. Entre ellas se encuentran la cirrosis biliar primaria, la policondritis recidivante, el dcit de alfa-1 antitripsina, el by-pass intestinal, la colitis ulcerosa, el sndrome de Goodpasture o la crioglobulinemia mixta esencial. 4. Vasculitis asociadas a dcits congnitos del complemento. Otras vasculitis cutneas: 1. Vasculitis urticariforme. Es una vasculitis en la que se produce un importante edema drmico por el aumento de la permeabilidad de los pequeos vasos de la piel. Los habones que aparecen son persistentes (duran ms de 24 horas, lo que los diferencia de la urticaria simple), y en muchas ocasiones dolorosos y poco pruriginosos; al desaparecer dejan una prpura residual. Puede ser idioptica o asociarse a lupus, macroglobulinemias o infeccin por VHB. Se trata con corticoides orales. 2. Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leucocitoclstica de curso crnico que se maniesta por ppulas y placas eritematoviolceas en las zonas de extensin de las extremidades (codos, rodillas, dorso de manos). Puede asociarse a lupus, artritis reumatoide, enfermedad inamatoria intestinal y gammapatas monoclonales IgA. Su tratamiento es la sulfona. La enfermedad tiene un carcter multisistmico y puede afectar a otros rganos, producindose artralgias y artritis, nuseas, vmitos, dolor abdominal, meningitis, etc. Las exploraciones complementarias muestran alteraciones inespeccas como leucocitosis, elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR), por lo que el diagnstico se establece ante la coexistencia de ebre y 4 ms manifestaciones clnicas. El aspecto ms importante del tratamiento es que la administracin precoz de gammaglobulina (2 g/Kg en dosis nica o 400 mg/Kg durante 4 das) junto con salicilatos, disminuye el desarrollo de complicaciones cardacas. En los casos sin afectacin coronaria el pronstico es excelente.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA. La enfermedad es ms frecuente en Japn y en los paises ms orientales de la cuenca mediterrnea. Afecta a adultos jvenes, especialmente varones, en los que la enfermedad es adems ms agresiva. Se desconoce la etiopatogenia, aunque se ha sospechado una asociacin gentica por la aparicin de casos de agregacin familiar y la asociacin a los antgenos de histocompatibilidad HLA DR5 y B5. MANIFESTACIONES CLNICAS. La presencia de lceras orales (3 ms episodios anuales) es un requisito imprescindible para el diagnstico. Son dolorosas, pueden adoptar cualquier localizacin en la mucosa oral, y a pesar de ser profundas y presentar una base necrtica amarillenta, curan en 1 2 semanas sin dejar cicatriz (MIR 97-98, 233).
Tabla 8. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet. 1. Presencia de lceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a 2 de los siguientes: 2. lceras genitales recurrentes. 3. Lesin ocular (uvetis posterior o anterior). 4. Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis ...). 5. Fenmeno de patergia positivo. Las lceras genitales (80%) tienen un aspecto similar a las orales, pero en este caso s dejan cicatriz. En la mujer su localizacin en la vulva hacen que puedan pasar inadvertidas. La afectacin cutnea puede adoptar diferentes patrones: foliculitis (80%), eritema nodoso (50%) o erupciones acneiformes.
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ETIOLOGA DE LAS CRIOGLOBULINEMIAS MIXTAS POLICLONALES (TIPOS II Y III): Enfermedades autoinmunes. - LES. - AR. - Sndrome de Sjgren. - PAN. Enfermedades infecciosas. - Endocarditis subaguda. - Procesos supurativos crnicos. - Mononucleosis. - Citomegalovirus. - Lepra. - Slis. - Paludismo. Otros. - Glomerulonefritis. - Cirrosis heptica. - Hepatitis aguda y crnica.
DIAGNSTICO. Puesto que los hallazgos de laboratorio slo muestran alteraciones inespeccas, el diagnstico es clnico y para ello se establecen los criterios diagnsticos (Tabla 8) (MIR 97-98F, 209). TRATAMIENTO. Las lceras orales pueden tratarse con corticoides tpicos, colchicina, pentoxilina o talidomida. Las dosis altas de corticoides se reservan para las manifestaciones graves como la afectacin del sistema nervioso central. En ocasiones es preciso aadir inmunosupresores. La complicacin ms grave y frecuente, la uvetis posterior se trata con ciclosporina (5-10 mg/Kg/da).
3.18. Crioglobulinemias.
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan por exposicin al fro (40C) y que se disuelven por calentamiento.
El cido rico es el producto de la degradacin de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del cido rico y predominan en plasma, lquido extracelular y lquido sinovial. El plasma est saturado con urato monosdico en una concentracin de 6,8 mg/dl, por lo que en concentraciones superiores existe la posibilidad de precipitacin. El urato slo se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo hgado e intestino delgado. La cantidad de
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uratos corporales en un momento dado viene determinado por la diferencia entre la cantidad producida, (que vara en funcin del contenido de purinas de la dieta, del estado anablico y del sistema de ahorro de purinas) y la excretada. La mayor parte del urato se elimina en los riones (entre el 60-75%) y gran parte del resto lo hace en el intestino. La hiperuricemia se puede denir como la concentracin plasmtica de urato mayor de 7 mg/dl. Los niveles sricos de cido rico se mantienen muy bajos antes de la pubertad (MIR 98-99, 88). Posteriormente en los varones aumentan progresivamente y en las mujeres ascienden despus de la menopausia, pero sin alcanzar los niveles de los varones. Esto puede explicarse por el efecto uricosrico de los estrgenos. EXCRECIN DISMINUIDA DE CIDO RICO. Este mecanismo causa al menos el 90% de las hiperuricemias. El cido rico realiza varias entradas y salidas a lo largo de su recorrido por la nefrona. El 10% del urato ltrado por el glomrulo se excreta por la orina en forma de cido rico. Tras la ltracin inicial, prcticamente todo el urato se reabsorbe. An en el tbulo proximal, se secreta aproximadamente el 50% aunque de nuevo se reabsorbe el 40%. De esta manera, la hiperuricemia por alteracin de la excrecin, puede deberse a un aumento de la absorcin de uratos, a una disminucin de la secrecin, o a la disminucin en la ltracin: El aumento de la absorcin se produce en situaciones de disminucin del volumen extracelular (uso de diurticos, diabetes inspida, etc.)(MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83). El uso de diurticos constituye en la actualidad la causa identicable ms frecuente de hiperuricemia. Otros frmacos como la aspirina en dosis bajas, el cido nicotnico, el etambutol y la ciclosporina A pueden tambin causar hiperuricemia. La disminucin de la secrecin se produce en aquellas situaciones en las que hay cidos que compiten con el cido rico en el sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, ingesta de salicilatos, etc.). La reduccin de la ltracin de urato no parece ocasionar hiperuricemia primaria, pero contribuye a la hiperuricemia de la insuciencia renal. A pesar de la presencia invariable de hiperuricemia en la insuciencia renal, la artritis gotosa aparece en menos de un 1% de los pacientes con insuciencia renal crnica. La poliquistosis renal es una excepcin, con una prevalencia del 30%. En los pacientes en hemodilisis se pueden presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda, tanto por cristales de urato como de fosfato clcico (apatita) u oxalato clcico. En los pacientes con trasplante renal, podemos encontrar frecuentemente ataques de gota, sobre todo en los que reciben ciclosporina y corticoides (hasta el 10% de los pacientes la presentan), ya que la primera disminuye la depuracin renal de uratos. Los ataques de gota son raros en pacientes trasplantados en tratamiento con corticoides y azatioprina. Otras causas de hiperuricemia de causa renal son: Algunas enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo y el hiper e hipoparatiroidismo. Intoxicacin crnica por plomo (gota saturnina). MECANISMOS COMBINADOS. Dcit de glucosa-6-fosfatasa. Enzima que hidroliza la glucosa 6 fosfato a glucosa. Presentan hiperuricemia desde la infancia. Tambin pueden presentar hiperlactacidemia que bloquea la eliminacin de cido rico, al reducir su secrecin tubular. Dcit de fructosa-1-fosfato aldolasa. Tienen intolerancia a la fructosa y presentan hiperuricemia por aumento de la sntesis y por disminucin de la eliminacin renal.
CAUSAS DE HIPERURICEMIA. SNTESIS DE URATO AUMENTADA. 1) Hiperuricemia por aumento del catabolismo de purinas (MIR 00-01, 64). En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico, la anomala subyacente es un aumento del catabolismo de las purinas. Se observa en las enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores, sobre todo si son tratados con quimioterapia por la gran destruccin celular que se deriva. Tambin puede observarse en la hemlisis, policitemia vera, psoriasis y enfermedad de Paget. La dieta, aunque es tambin una fuente de purinas que se pueden metabolizar a cido rico, tiene mucha menor importancia. De hecho, la restriccin estricta de la ingesta de purinas reduce la concentracin plasmtica media de urato en slo 1 mg/dl y la eliminacin urinaria de cido rico en 200 mg/da. Cuando se ingieren alimentos con alto contenido en cidos nucleicos (riones, hgado, etc.) se incrementa de forma signicativa la concentracin urinaria de urato.
2) Defectos hereditarios enzimticos. a) Aumento de la actividad de la PRPP (fosforribosilpirofosfato) sintetasa. Es un trastorno ligado al cromosoma X. El aumento de la actividad de la PRPP sintetasa incrementa la sntesis de PRPP y acelera la biosntesis de novo. Los sujetos que presentan este trastorno metablico congnito tienen sobreproduccin de purinas, hiperuricemia e hiperaciduria, por lo que presentan clculos de cido rico y gota antes de los 20 aos de edad. b) Dcit de HPRT (hipoxantina fosforribosiltransferasa). Es un trastorno ligado al X. El dcit puede ser completo o parcial: - Dcit completo de HPRT (sndrome de Lesch-Nyhan). Presenta hiperuricemia, hiperaciduria, clculos de cido rico y gota por la sobreproduccin de uratos. Asocia tambin automutilacin, coreoatetosis y otros trastornos neurolgicos. - Dcit parcial de HPRT (sndrome de Kelley-Seegmiller). Slo presenta gota y clculos renales.
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MANIFESTACIONES CLNICAS. La secuencia habitual comprende la progresin desde hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica y gota crnica con formacin de tofos. La nefrolitiasis puede aparecer antes o despus del primer ataque de artritis gotosa. La prevalencia de hiperuricemia oscila entre el 2 y 13,2%, mientras que la prevalencia de gota vara entre el 1,3 y el 3,7% de la poblacin general. Cuanto mayor es la concentracin plasmtica de urato, mayores son las probabilidades de padecer gota.
1. ARTRITIS GOTOSA. Tpicamente la gota aparece como ataques recurrentes de artritis monoarticular. Sin embargo, aunque hablamos de artritis gotosa, debes recordar que frecuentemente se ven implicadas otras estructuras sinoviales como las bursas. El primer ataque comienza de forma aguda, frecuentemente por la noche, con dolor muy agudo y signos de intensa inamacin. Suele asociarse febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo aun sin tratamiento (que acelera esta remisin y disminuye los sntomas). La piel sobre la zona afecta puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.
TRATAMIENTO. 1) Hiperuricemia asintomtica. Actualmente no est indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica (MIR 99-00, 123; MIR 94-95, 34; MIR 95-96, 3), pues la mayora de los sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan gota. Slo est indicado para prevenir la nefropata aguda por cido rico, por ejemplo en los pacientes con enfermedad neoplsica que van a recibir tratamiento citoltico. Habitualmente se utiliza el alopurinol pero recientemente se ha comercializado la Rasburicasa, que tambin puede utilizarse en la prevencin del sndrome de lisis tumoral. Si se diagnostica hiperuricemia asintomtica es necesario determinar la causa. Si se trata de un trastorno secundario (como la ingestin de determinados frmacos como los diurticos), se deben corregir los factores etiolgicos y controlar los problemas asociados como la hipertensin, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y obesidad.
2) Artritis gotosa aguda. El tratamiento adecuado de esta alteracin requiere un diagnstico preciso. El diagnstico denitivo requiere la aspiracin de la articulacin o del tejido articular afectado y la demostracin de cristales de urato monosdico intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares del lquido sinovial o en los agregados tofceos (MIR 01-02, 81). La asociacin de artritis monoarticular aguda, hiperuricemia y respuesta al tratamiento con colchicina proporciona un diagnstico de presuncin de artritis gotosa, pero son un sustituto poco adecuado de la demostracin de cristales (MIR 05-06, 85). Una vez asegurado el diagnstico de artritis gotosa, el tratamiento se puede realizar con: Reposo de la articulacin. Colchicina. Es el agente usado de forma tradicional y se considera de eleccin en el paciente ambulatorio en el que no se dispone de diagnstico de certeza. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por cristales. La colchicina tambin se puede administrar por va intravenosa. Los efectos secundarios ms habituales son los gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal), aunque puede presentarse en algunos casos toxicidad severa hematolgica, renal o heptica.
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Antiinamatorios no esteroideos (AINE). Son mejor tolerados que la colchicina por lo que en la actualidad se eligen en la mayora de los pacientes, mostrando una ecacia similar entre los distintos AINEs utilizados. El tratamiento es ms ecaz cuanto ms precoz se inicie y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos de inamacin. Estn contraindicados en pacientes con enfermedad pptica activa y se deben utilizar con precaucin en pacientes con insuciencia cardaca. Pueden producir hiperpotasemia e insuciencia renal. Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin intraarticular de glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnstico conrmado que no pueden tomar medicacin oral, cuando la colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casos resistentes. En caso de no poder utilizar la va intraarticular se pueden emplear por va oral o parenteral. (MIR 96-97, 109; MIR 96-97F, 92). comprenden: alopecia, ebre, linfadenopatas, supresin de la mdula sea, toxicidad heptica, nefritis intersticial, insuciencia renal, vasculitis por hipersensibilidad y muerte. Esta toxicidad es rara pero aparece con ms frecuencia en pacientes con insuciencia renal o tratamiento con diurticos tiacdicos. Hay que tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas con el alopurinol. Dado que la 6-mercaptopurina y la azatioprina se inactivan por la xantina oxidasa, el alopurinol prolonga la vida media de ambos agentes y potencia sus efectos teraputicos y txicos. Tambin potencia la toxicidad de la ciclofosfamida. Hay hasta tres veces ms frecuencia de erupciones cutneas si se utiliza asociado con la ampicilina y amoxicilina. Uricosricos. Estn indicados en: a) Hiperuricemia atribuible a un descenso de la excrecin de cido rico (en ausencia de contraindicaciones). b) Funcin renal satisfactoria. c) Ausencia de antecedentes de nefrolitiasis. (MIR 97-98F, 208; MIR 95-96F, 153). Los uricosricos son ecaces en el 70-80% de los pacientes. Los salicilatos bloquean la accin uricosrica de estos agentes, probablemente por inhibicin de la secrecin de urato. Los agentes uricosricos pierden ecacia a medida que se reduce el aclaramiento de creatinina y son inecaces cuando la ltracin glomerular cae por debajo de 30 ml/min. Los agentes uricosricos ms utilizados son el probenecid y la sulnpirazona que no estn comercializados en Espaa. El nico frmaco uricosrico que se ha utilizado en nuestro medio es la benzobromarona, actualmente en desuso por la aparicin de casos de hepatitis toxica severa. Este hecho, junto con la ausencia de comercializacin de probenecid y sulnpirazona hace que todos los pacientes con hiperuricemia que deban recibir tratamiento en nuestro medio reciban alopurinol como frmaco inicial. Al favorecer la excrecin de cido rico, los agentes uricosricos pueden desencadenar la aparicin de nefrolitiasis. Esta rara complicacin se puede evitar si se inicia el tratamiento con dosis bajas, forzando la hidratacin y alcalinizando la orina. Los principales efectos colaterales son hipersensibilidad, erupcin cutnea y molestias digestivas. Es rara la toxicidad grave, pero puede aparecer necrosis heptica y sndrome nefrtico. Podemos plantear el tratamiento combinado con alopurinol y uricosricos en pacientes normo o hiposecretores con gota tofcea grave y en los que tienen respuesta insuciente a monoterapia. Una vez que se instaura el tratamiento, es de por vida, mantenindose la colchicina los primeros meses. 4) Nefrolitiasis. El tratamiento hipouricemiante es recomendable en pacientes con artritis gotosa y nefrolitiasis. Se recomienda la ingestin de agua suciente para crear un volumen de orina al da mayor de dos litros, alcalinizar la orina con bicarbonato sdico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del cido rico y administrar alopurinol para disminuir la uricemia. Una alternativa al alopurinol en el tratamiento de los clculos de cido rico o mezcla de cido rico y calcio es el citrato potsico por va oral.
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Figura 15. Destruccin sea en la gota tofcea. Figura 17. Mecanismos de afectacin en la condrocalcinosis. MANIFESTACIONES CLNICAS. Artritis aguda (pseudogota). La articulacin que ms se afecta es la rodilla (MIR 00-01F, 78; MIR 98-99F, 99), seguida del carpo, del hombro, del tobillo, del codo y de las articulaciones de manos y pies. El diagnstico se establece mediante el estudio del lquido sinovial que muestra cristales romboidales con birrefringencia dbilmente positiva, en un lquido de caractersticas inamatorias (MIR 97-98, 234). Puede acompaarse de febrcula o de ebre. Se han descrito los mismos desencadenantes (hospitalizacin, intervenciones quirrgicas, etc.) que describimos en la gota (MIR 99-00F, 94; MIR 94-95, 178).
Artropata crnica (artropata por pirofosfato). Aparece en la mitad de los enfermos con manifestaciones clnicas, sobre todo en las mujeres de ms de 65 aos. Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria, pero con una distribucin diferente, simtrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inamacin articular. La distribucin articular puede aportar datos sugiriendo un proceso no artrsico. La artrosis primaria casi nunca afecta a las articulaciones metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro y tobillo. Si en las radiografas se observan depsitos densos puntiformes, lineales o ambos, en el menisco brocartilaginoso o en el cartlago hialino articular (condrocalcinosis), es probable que se trate de depsito de PPCD (MIR 03-04, 19). Es tpica la afectacin, con calcicacin, del ligamento triangular del carpo.
4.2.
1. DEPSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO DIHIDRATADO (PPCD) (MIR 95-96F, 144). Los depsitos de cristales de PPCD en el cartlago articular, en la sinovial, y en los ligamentos y tendones periarticulares son ms frecuentes en los ancianos. A pesar de que en la mayora de los casos este depsito es un proceso asintomtico, en ciertas ocasiones pueden producirse episodios de artritis aguda muy parecidos a la gota (pseudogota). Tambin se puede producir un proceso articular destructivo crnico. En una minora de pacientes con artritis por PPCD hay alguna enfermedad metablica o hereditaria. Entre los procesos metablicos que estimulan el depsito de PPCD cabe destacar: hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis, hipofosfatasia, hipomagnesemia. La asociacin con hipotiroidismo y tambin con la enfermedad de Wilson no se han conrmado en estudios controlados (MIR 99-00F, 97; MIR 95-96, 59). Es posible que la asociacin entre condrocalcinosis y acromegalia, ocronosis y gota tofcea crnica sea el resultado de la predileccin de estas enfermedades por individuos mayores de 60 aos. Las formas familiares suelen iniciarse entre la 3 y la 5 dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El mecanismo de
TRATAMIENTO. La aspiracin de la articulacin (para disminuir la presin intraarticular) y la administracin de agentes antiinamatorios no esteroideos o la inyeccin intraarticular de corticoides son resolutivas en pocos das. La colchicina sirve para yugular las crisis agudas y como prolaxis para prevenir ataques en casos muy recidivantes cuando se administra de forma crnica.
2. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE HIDROXIAPATITA CLCICA.
PATOGENIA. La hidroxiapatita clcica (HA) es el mineral principal del hueso y de los dientes. La mayora de las calcicaciones de partes blandas del organismo son producidas por la hidroxiapatita. En la mayora de los casos, como ocurre con el depsito de cristales de pirofosfato, el depsito es idioptico, pero existen una serie de enfermedades asociadas que debemos conocer. Entre estas incluimos: Enfermedades del tejido conectivo: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia.
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Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo que se asocia a hipercalcemia, hiperfosfatemia, intoxicacin por vitamina D, sndrome de leche-alcalinos, insuciencia renal crnica, hemodilisis y diabetes mellitus. Trastornos neurolgicos: ACV y traumas medulares. una radiologa normal. El aspirado de lquido sinovial nos muestra un lquido con pocas clulas (menos de 1000/mm3), que puede ser hemtico. El diagnstico denitivo se basa en la identicacin de los cristales en el lquido o en el tejido sinovial. Los cristales son muy pequeos (no identicables en microscopa ptica), no birrefringentes y slo pueden observarse con microscopa electrnica. Los acmulos de cristales se pueden ver como glbulos brillantes intra o extracelulares que se tien de prpura con la tincin de Wright y de rojo brillante con alizarina roja.
CLNICA. Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos pero igual que ocurra con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomticas. Los cuadros ms relevantes son: Periartritis calcicante: el hombro es la localizacin ms habitual. Puede ser asintomtica o asociarse a dolor con la movilizacin del tendn calcicado. En la radiologa suele observarse calcicacin sobre la estructura afectada. Artrosis: se han identicado cristales en el lquido sinovial en un 50% aproximadamente de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son un fenmeno primario que favorece el desarrollo de la artrosis o son secundarios a la degeneracin del cartlago. La liberacin de cristales puede estar asociada a la formacin de ndulos de Heberden calientes. Artritis: similar al cuadro de pseudogota ya descrito. Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee) y predomina en mujeres mayores de 60 aos. La rotura del manguito de los rotadores se suele asociar a la lesin del hombro. La rotura de las estructuras de soporte produce inestabilidad y gran deformidad. DIAGNSTICO. La radiologa puede mostrar calcicaciones intraarticulares o periarticulares, con o sin cambios en el hueso vecino, como erosiones, destruccin o hipertroa. Tambin nos podemos encontrar
TRATAMIENTO. En los episodios de inamacin aguda se pueden administrar AINEs, colchicina o inltraciones con esteroides. Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparativa en los casos con graves cambios destructivos.
3. ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE OXALATO CLCICO (OXCA).
PATOGENIA. El oxalato es un producto nal del metabolismo del cido ascrbico y de algunos aminocidos. Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida y de otros factores como ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria infrecuente asociada a hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuciencia renal y muerte alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos se asocian a insuciencia renal terminal (oxalosis secundaria). CLNICA Y DIAGNSTICO. Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartlago, la sinovial y los tejidos periarticulares, pudiendo producir artritis ms
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TRATAMIENTO. En la oxalosis primaria el trasplante heptico reduce el depsito de cristales. La artropata por cristales de OXCA se trata con AINEs, colchicina, corticoides intraarticulares. Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C en los pacientes con insuciencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodilisis slo produce mejora parcial.
5.1.
Epidemiologa.
La enfermedad es propia de mujeres en edad frtil, sin embargo, se producen casos en varones, ancianos y nios. El marcado predominio femenino global de la enfermedad (9:1) se atena en estas situaciones (5/1 en la infancia y 3/1 en mayores de 65 aos). La enfermedad tiene una distribucin mundial, aunque no todas las razas presentan la misma frecuencia. En Estados Unidos se ha observado que el LES es tres veces ms frecuente, y tambin ms agresivo, en la raza negra. Otros grupos tnicos, como los hispanos y asiticos son tambin ms susceptibles a la enfermedad. A pesar de ello, la incidencia en zonas como Suecia, con una poblacin exclusivamente caucsica, es tambin elevada. La prevalencia vara entre 15-50 casos/100.000 habitantes (MIR 97-98, 239).
5.2.
Etiopatogenia.
Los agentes etiolgicos concretos se desconocen, sin embargo diferentes observaciones clnicas y epidemiolgicas hacen que se pueda armar que inuyen varios factores en el desarrollo de la enfermedad: 1) Factores genticos. La incidencia entre los familiares de los pacientes es mucho ms elevada (10%) que en la poblacin general. La concordancia entre gemelos monocigticos es muy superior a la que aparece en gemelos dicigticos. Adems determinados haplotipos del sistema HLA (DR2, DR3 y B8) son ms frecuentes entre los pacientes. Existe una asociacin entre algunos haplotipos y determinadas manifestaciones clnicas (presencia de anticoagulante lpico y HLA DR4 y DR7). Algunos dcits congnitos de factores del complemento se asocian a la presencia de LES. El factor gentico ms comn asociado al LES es un alelo defectuoso de clase III, el C4AQO que no codica la protena C4A funcional. Este alelo se detecta en 40-50% de los pacientes con LES y en el 15% de los controles sanos. Diversos estudios han constatado la relacin entre diversas regiones del cromosoma 1 y la agregacin familiar de dicha enfermedad. 2) Factores ambientales. El ms evidente es la radiacin ultravioleta (B y en menor medida A), puesto de maniesto en la frecuencia con que los pacientes presentan fotosensibilidad (70%). Determinados frmacos son capaces de inducir la aparicin de ANA e incluso de sntomas de LES (procainamida, hidralacina, colorantes de cabello, etc.).
5.3.
Manifestaciones clnicas.
El curso clnico y la gravedad son muy variables. Las formas de evolucin rpidamente fatal son actualmente raras. La mayora de los pacientes experimentan un curso intermitente con periodos de actividad y remisin (esta ltima llega a ser completa, manteniendo al paciente asintomtico y sin precisar tratamiento en el 20% de los casos). Al tratarse de una enfermedad multisistmica, virtualmente cualquier rgano puede resultar afectado (tabla 13), de hecho frecuentemente (95%) los pacientes presentan manifestaciones generales inespeccas como febrcula, malestar, astenia, anorexia y prdida de peso. 1) Las manifestaciones musculoesquelticas son las ms frecuentes (95%), aunque habitualmente se trata de artralgias y mialgias, y por lo tanto carecen de especicidad (MIR 97-98, 224; MIR 96-97F, 94). El 60% de los pacientes presentan artritis, que suele ser migratoria, no deformante y produce un dolor desproporcionado para los signos inamatorios objetivos que se encuentran. Suele localizarse en IFPs, MCFs, carpos y rodillas. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan artritis persistente con deformidades, pero sin que existan erosiones (a diferencia de la artritis reumatoide). La deformidad ms caracterstica es la artropata de Jaccoud, que consiste en la desviacin cubital en rfaga reductible, junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos.
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Es tambin habitual la tumefaccin difusa de manos y pies, la presencia de tenosinovitis y la laxitud ligamentaria. Incluso pueden encontrarse ndulos subcutneos. La afectacin muscular suele producirse en forma de mialgias, aunque el 5% de los pacientes presentan una autntica miopata inamatoria. Estos pacientes pueden presentar tambin miopata secundaria a alguno de los tratamientos que se utilizan en el LES (hidroxicloroquina o esteroides). La osteonecrosis asptica o necrosis avascular es tambin frecuente en los pacientes con LES (15%). 2) Las alteraciones hematolgicas (85%) suelen ser asintomticas. La anemia es habitualmente la propia de trastornos crnicos y se correlaciona bien con la intensidad de la enfermedad. La presencia de un test de Coombs positivo se produce en el 25% de los casos y slo un 10% desarrollar hemlisis (la anemia es la manifestacin hematolgica ms frecuente). En el 60% de los casos se produce leucopenia, que no es intensa, ni favorece las infecciones, y por lo tanto no requiere tratamiento. Es frecuente la linfopenia. La presencia de trombopenia no suele tener importancia clnica, ya que slo en menos del 5% de los casos sta es intensa y se acompaa de fenmenos hemorrgicos. La asociacin de anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia se denomina sndrome de Evans. Aunque en algunos pacientes se pueden detectar anticuerpos frente a diferentes factores de la coagulacin (II, VIII, IX, XI, XII, XIII), la alteracin ms frecuente que se detecta en estos pacientes es la presencia de anticoagulante lpico/anticuerpos antifosfolpido. Desde el punto de vista clnico son raras las manifestaciones hemorrgicas y ms habituales los fenmenos trombticos. 3) La afectacin cutnea se produce en el 80% de los pacientes en algn momento de la enfermedad (tabla 10). Cabe distinguir entre manifestaciones inespeccas, no exclusivas del LES y aquellas especcas del LES, y por lo tanto muy sugestivas de esta enfermedad. stas se subdividen a su vez en: Lesiones agudas (en el 50% de los pacientes con LES). La ms caracterstica es el eritema en alas de mariposa (rash malar o eritema en vespertilio). Se trata de un exantema eritematoso que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nariz, respetando el surco nasogeniano y las reas periorbitarias. Pueden aparecer tambin erupciones exantemticas morbiliformes agudas por encima de la cintura. Estas lesiones son fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad. presentan un perl peculiar. A menudo tienen manifestaciones articulares y fatigabilidad aunque no se produce ni afectacin renal ni del SNC. Algunos de estos pacientes son ANA-negativos. En cambio la mayora son positivos frente a antiRo (SS-A) o frente a ADN monocatenario (ss). Tambin se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2 (MIR 00-01F, 150). Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar cicatriz, aunque en las subagudas puede aparecer como secuela un rea hipo o hiperpigmentada. Lesiones crnicas o Lupus discoide (20%). Es la forma ms frecuente de lupus cutneo y slo excepcionalmente (5% de los casos) evoluciona a LES. Sin embargo, un 20% de los pacientes con LES tiene lesiones de LECD. Las lesiones se localizan por encima del cuello (cara, cuero cabelludo y pabellones auriculares), as como en el dorso de las manos. Son lesiones circulares, inltradas con un borde eritematoso elevado, que presentan descamacin, taponamiento folicular y telangiectasias. A diferencia de las anteriores, dejan una cicatriz central deprimida, hipopigmentacin y afectan a los anejos. Pueden coexistir con lesiones de paniculitis en miembros inferiores (lupus profundo). Existe una variante hipertrca que cursa con placas hiperqueratsicas con aspecto verrugoso (herpes cretceo de Devergie).
La fotosensibilidad se aprecia en el 70% de los enfermos con LES y adems de cualquier tipo de lesiones agudas, puede producir lesiones ampollosas o urticariformes. La presencia de lceras orales o nasales dolorosas se considera criterio diagnstico de la enfermedad y se produce en el 40% de los pacientes. La inmunouorescencia directa demostrar depsitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional en casi todos los casos; sobre piel sana esto ocurrir en los casos agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus discoides. Tabla 10. Manifestaciones cutneas del LES.
Lesiones especficas. Agudas: - Eritema malar. - Lesiones eritematosas no malares. - Lesiones ampollosas. Subagudas: - Lupus anular policclico. - Lupus psoriasiforme. Crnicas: - Lupus discoide localizado. - Lupus discoide generalizado. - Lupus profundo (paniculitis lpica). Lesiones inespecficas. Fotosensibilidad. Telangiectasias. Livedo reticularis. lceras orales crnicas. Ndulos subcutneos. Urticaria. Alopecia. Vasculitis cutnea.
4) La afectacin neurolgica se produce en el 50-60% de los casos y puede ser muy variada y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central o perifrico, ya que los posibles mecanismos patognicos son mltiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos antimielina, depsito de inmunocomplejos en los plexos coroideos con prdida de integridad de la barrera hematoenceflica, vasculitis inamatoria o lesiones vasculares trombticas mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolpido). Las manifestaciones que se consideran criterios diagnsticos son las convulsiones y la psicosis, esta ltima se puede encontrar formando parte del sndrome mental orgnico, que es la manifestacin mayor ms frecuente (35%). Se pueden producir cuadros de meningitis asptica, pseudotumor cerebral, disfuncin cerebelosa, neuritis craneal, hemorragia subaracnoidea, polineuropata sensitivo motora,
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La glomerulonefritis membranosa suele producir proteinuria de rango nefrtico, sin hematuria ni deterioro de la funcin renal. La glomerulonefritis mesangial produce mnima proteinuria y hematuria con buen pronstico, ya que no evoluciona a la insuciencia renal. La situacin ms preocupante es la existencia de depsitos y proliferacin, no slo en el mesangio, sino tambin en la vertiente endotelial de la nefrona, lo que constituye una glomerulonefritis proliferativa focal (si se afectan menos del 50% de los glomrulos) o difusa (si se afectan ms de la mitad): - Cuando la afectacin es focal se produce hematuria y proteinuria, que no suele producir un sndrome nefrtico, y no se altera el ltrado glomerular. - En la GN proliferativa difusa sin embargo se produce sndrome nefrtico, hematuria con cilindros hemticos y la mitad de los pacientes presentan deterioro de la funcin renal. Por ello, esta forma es tributaria de tratamiento agresivo para intentar detener su progresin a formas irreversibles de dao renal, como la esclerosis renal. La afectacin tubulointersticial puede ser frecuente, pero habitualmente es subclnica. La separacin entre un tipo histolgico y otro no es tan neta, y adems, tanto como el tipo histolgico, interesa conocer si las lesiones son reversibles (y con ello tratables) o irreversibles y crnicas, que hacen intil (y por lo tanto contraindicado) el tratamiento agresivo de ellas. (Tabla 12). Tabla 12. Hallazgos reversibles/irreversibles en la nefritis lpica.
Necrosis glomerular Semilunas epiteliales Infiltrados inflamatorios intersticiales Vasculitis necrotizante Esclerosis Semilunas fibrosas Fibrosis interstical Atrofia tubular
Otra lesin renal que puede producir insuciencia renal es la microangiopata trombtica. A diferencia de las descritas previamente es una lesin poco inamatoria que se encuentra en pacientes con anticuerpos antifosfolpido y cursa con sndrome nefrtico e HTA. Se asocia a la anemia hemoltica microangioptica. La insuciencia renal terminal se alcanza en el 5-10% del total de los pacientes con LES. Los datos que indican mal pronstico son: a) HTA; b) creatinina >1,4 mg/dl; c) GN proliferativa difusa; d) cambios crnicos en la biopsia renal. La indicacin de biopsia renal es un tema controvertido. Se debera realizar en aquellos casos en que de su resultado, se derivara una actitud teraputica diferente, es decir, en la sospecha de GN proliferativa difusa. Sin embargo hay opiniones que arman que ante el desarrollo de proteinuria de rango nefrtico, hematuria y deterioro de la funcin renal se puede asumir que se trata de una forma proliferativa difusa y no sera precisa la biopsia para iniciar el tratamiento. Conviene recordar sin embargo, la trascendencia que tiene la reversibilidad o cronicidad de las lesiones y la sospecha de microangiopata trombtica renal al valorar la indicacin de biopsia.
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Tabla 13. Manifestaciones clnicas del LES.
Porcentaje de pacientes con positividad durante la evolucin de la enfermedad
El trasplante renal fracasa dos veces ms que en enfermos con GN de otras etiologas, aunque la supervivencia de estos pacientes es muy elevada. 7) Las manifestaciones gastrointestinales (30%) suelen ser inespeccas y a menudo derivadas de la toxicidad del tratamiento (alteracin de las transaminasas, diarrea, nuseas, dolor abdominal, etc.). La ascitis se produce en el 5% de los pacientes y puede obedecer a diferentes causas. La manifestacin gastrointestinal ms grave es la vasculitis intestinal, cuya clnica es inespecca, y que generalmente se controla con tratamiento esteroideo, salvo que se produzca una perforacin, en cuyo caso es precisa la ciruga. Puede haber pancreatitis aguda, a causa del LES o de etiologa farmacolgica. Las transaminasas suelen estar elevadas, pero sin que esto traduzca lesin heptica alguna. Otras manifestaciones que podemos encontrar en el LES son la esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), el SIADH o el hipotiroidismo subclnico. (Tabla 13) (MIR 98-99F, 102). 8) Manifestaciones vasculares. Es frecuente la afectacin vascular por varias causas: anticuerpos frente a fosfolpidos, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares por exposicin prolongada a inmunocomplejos o hiperlipemia por el tratamiento esteroideo crnico. Por ello por lo que algunos pacientes se benecian ms de una anticoagulacin ecaz que del tratamiento inmunosupresor.
95
95 95 60 10 40/5 15
80 50 15 70 40 40 40 20 5
Erupcin malar. Erupcin discoide. Fotosensibilidad. lceras bucales. Otras erupciones: mculopapular, urticante, ampollosa, lupus cutneo subagudo. Alopecia. Vasculitis. Paniculitis.
85 70 10 65 50 15 10-20 15 20
Anemia (en la enfermedad crnica). Anemia hemoltica. 3 Leucopenia (<4.000/mm ). 3 Linfopenia (<1.500/mm ). 3 Trombocitopenia (<100.000/mm ). Anticoagulante circulante. Esplenomegalia. Linfadenopata.
5.4.
Autoanticuerpos en el LES.
60 50 35 10 20 15 15
Disfuncin cognitiva. Sndromes cerebrales orgnicos: - Psicosis. - Convulsiones. Otras alteraciones del SNC (vase el texto). Neuropata perifrica.
60 50 30 10 10 30 10 5 <5 <5
Pleuresa. Pericarditis. Miocarditis. Endocarditis (Libman-Sachs). Derrames pleurales. Neumonitis lpica. Fibrosis intersticial. Hipertensin pulmonar. SDRA/hemorragia.
50 50 50 25 5-10
Proteinuria >500 mg/24 horas. Cilindros celulares. Sndrome nefrtico. Insuficiencia renal terminal.
45 30 5 <5 40
La alteracin analtica ms caracterstica del LES es la presencia de diferentes autoanticuerpos, especialmente los anticuerpos antinucleares. El 95% de los pacientes tienen ANA, estos no son especcos de la enfermedad (aparecen en el 4% de la poblacin sana), pero su negatividad hace improbable el diagnstico. (Ver tabla 1). Algunos de estos anticuerpos se asocian a determinadas manifestaciones o formas clnicas del LES: Los anticuerpos anti-ADN (70%) y anti-Sm (30%) son los ms especcos de la enfermedad. Los primeros se correlacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis (MIR 99-00F, 241). Los anticuerpos anti RNP aparecen en el 40% de los pacientes, especialmente en aquellos que comparten rasgos con la esclerosis sistmica progresiva o la enfermedad mixta del tejido conectivo como el edema de manos o el fenmeno de Raynaud. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), propios del sndrome de Sjgren primario, se encuentran en el 30% y 15% respectivamente de los pacientes con LES. Mientras la presencia aislada de anti-Ro se asocia a un aumento del riesgo de nefritis, la presencia de antiLa (que siempre que aparece lo hace asociado al Ro) disminuye el riesgo de nefritis. Adems la presencia de anti-Ro se asocia con el LES ANA negativo, lupus cutneo subagudo, LES del anciano, lupus neonatal y LES asociado a dcit de complemento. Los anticuerpos antihistona se encuentran en el 75% de los pacientes con LES espontneo y se asocian estrechamente al lupus inducido por frmacos (95%). Los anticuerpos antirribosomales (anti P) presentes en el 20% de los pacientes con LES se asocian a las manifestaciones neuropsiquitricas (psicosis y depresin). Otros anticuerpos con menor especicidad son los antieritrocitarios (60%), antiplaquetarios (>10%), antilinfocitarios (70%), antineuronales (60%). Se correlacionan con la presencia de anemia hemoltica, trombopenia, leucopenia o disfuncin linfocitaria, y afectacin difusa del sistema nervioso central respectivamente.
Inespecficas (anorexia, nuseas, dolor leve, diarrea). Vasculitis con hemorragia o perforacin. Ascitis. Alteraciones en la concentracin de enzimas hepticas.
15 10 5
Venosa. Arterial.
30 (de embarazos)
15 5 10 15
OTRAS ALTERACIONES DE LABORATORIO. En las fases de actividad de la enfermedad es habitual la elevacin de la VSG, la exacerbacin de la anemia de trastornos crnicos, los ttulos elevados de anti-ADN y el consumo de complemento (niveles bajos de C3, C4 y CH50). El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos y las crioglobulinas en el 20%. Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artritis reumatoide se asocian frecuentemente al dcit de IgA.
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5.5.
Diagnstico.
Dado que se desconoce la etiologa exacta y que las alteraciones histolgicas no son especcas, el diagnstico se debe realizar mediante los criterios diagnsticos (tabla 14). Este se establece cuando se encuentran 4 de los 11 criterios utilizados (MIR 02-03, 230; MIR 96-97F, 99; MIR 94-95, 184). SITUACIONES CLNICAS PECULIARES. Lupus inducido por frmacos. Aunque se han relacionado mltiples frmacos con el desarrollo del LES, la asociacin ms estrecha se ha encontrado con la procainamida y la hidralacina. Muchos de los pacientes desarrollan ANAs durante el tratamiento prolongado con procainamida (50-75%) o hidralacina (25-30%), sin llegar a presentar sntomas (MIR 96-97F, 87). El desarrollo completo de la enfermedad es menos frecuente y se produce en el 10-20% de aquellos en los que han aparecido anticuerpos antinucleares. Otros frmacos relacionados con este cuadro son isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina, quinidina, interfern alfa, fenitona, etc. En estos casos no se aprecia predomino femenino, es ms frecuente en los acetiladores lentos y se asocia al HLA DR4. Las manifestaciones clnicas se limitan a la afectacin cutnea, articular o de serosas, sin que se produzca afectacin del rin o del sistema nervioso central. Todos los pacientes tienen ANA, la mayora con especicidad antihistona. La principal diferencia con el lupus espontneo es la negatividad de los anticuerpos anti-ADNds. La primera medida teraputica es la supresin del frmaco que lo ha desencadenado. Si no desaparecen los sntomas se puede tratar con corticoides en dosis bajas. El uso de estos frmacos en pacientes con LES espontneo no est contraindicado. Lupus cutneo subagudo. La mitad de los enfermos con lupus cutneo subagudo desarrollan manifestaciones clnicas como artralgias, artritis, astenia y ebre, aunque es poco habitual que se asocie a manifestaciones neurolgicas o afectacin renal. Pueden presentar leucopenia y los ANA slo aparecen en el 80% de los pacientes. Se asocia a los anticuerpos anti-Ro y anti-La y a los haplotipos B8 y DR3. Lupus y embarazo. La fertilidad es normal en los pacientes con LES, a pesar de que es frecuente que las pacientes presenten amenorrea. Sin embargo los abortos espontneos, prematuridad y muertes fetales alcanzan el 30-40%, especialmente en las portadoras de anticuerpos antifosfolpido, o las pacientes con nefritis activa durante la gestacin. Mujeres con abortos previos y anticuerpos antifosfolpido deben recibir durante el parto heparina en dosis bajas o, en caso de que sta est contraindicada, AAS o dosis bajas de esteroides. Aunque no est completamente demostrado que el embarazo suponga un empeoramiento para el curso clnico del LES, se aconseja que ste se produzca cuando la enfermedad est inactiva (MIR 99-00, 42). En este sentido se recomiendan como mtodo anticonceptivo las medidas fsicas evitando los dispositivos intrauterinos. No existe evidencia denitiva de que los anticonceptivos orales sean perjudiciales, pero s se acepta que al suponer un factor aadido de riesgo cardiovascular deben evitarse en los pacientes con anticuerpos antifosfolpido.
EVOLUCIN Y PRONSTICO. El curso clnico es variable, desde formas poco agresivas que no modican la supervivencia, hasta formas rpidamente progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo ms frecuente es la presencia de un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones autnticas, que permiten al paciente prescindir de los tratamientos, se producen en el 20% de los pacientes. El principal factor que condiciona la supervivencia del enfermo es la afectacin renal, de forma que son factores de mal pronstico el deterioro de la funcin renal que provoque la creatinina >1,4 mg/dl, la presencia de hipertensin o el sndrome nefrtico. Otros datos extrarrenales que indican mal pronstico son la anemia, hipoalbuminemia o el consumo de complemento en el momento del diagnstico, el nivel socioeconmico bajo y con menor evidencia, la presencia de anticuerpos antifosfolpido, la afectacin difusa del SNC y la trombopenia. Tambin tienen peor pronstico los pacientes de raza no caucsica. La principal causa de muerte son las infecciones, la nefropata y la afectacin del sistema nervioso central. Los fenmenos trombticos derivados de la arteriosclerosis secundaria al tratamiento corticoideo prolongado, se maniestan en las formas de larga evolucin de la enfermedad. La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproximadamente los siguientes valores: 2 aos: 95%/5 aos: 85%/10 aos: 75%. TRATAMIENTO. De la misma forma que la expresin clnica es muy variable, el tratamiento que puede necesitar cada paciente debe ser individualizado. Al tratarse de una enfermedad crnica con requerimientos prolongados de corticoides, siempre se debe buscar la dosis mnima que permita controlar los sntomas para minimizar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones no controlables mediante otros tratamientos menos txicos. 1) AINES. Resultan tiles para el tratamiento de manifestaciones menores como artralgias, artritis, mialgias, ebre, astenia y serositis moderada. Algunos de los efectos secundarios de estos frmacos resultan ms frecuentes en pacientes con LES, como la meningitis asptica, la hepatotoxicidad y el deterioro de la funcin renal. Es posible que los inhibidores de la COX2 sean tiles en el LES, si bien esto an no ha sido estudiado adecuadamente. 2) Antipaldicos. La hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/da est indicada para el manejo de las manifestaciones cutneas, la astenia y la artritis. La principal toxicidad de este frmaco es la retiniana, lo que exige controles oftalmolgicos cada 6 meses. A su vez se puede producir toxicidad neuromuscular y rash. Las manifestaciones cutneas tambin pueden responder a los corticoides tpicos, y en cualquier caso la fotoproteccin es obligatoria para prevenir el desarrollo de las lesiones cutneas, e incluso el de un brote sistmico. 3) Corticoides. Son los frmacos ms importantes en el manejo del LES. Los corticoides en dosis bajas (<20 mg/da) resultan de utilidad para manifestaciones que no producen riesgo vital, pero que no pue-
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den ser controladas con tratamientos menos agresivos (antipaldicos o AINES), como la artritis o la serositis (MIR 98-99, 86). Las dosis altas (1-2 mg/Kg/da) en dosis divididas cada 8 o 12 horas se deben reservar para manifestaciones que suponen un riesgo vital o condicionar un dao orgnico persistente como la afectacin difusa del sistema nervioso central, la glomerulonefritis proliferativa o la afectacin pulmonar (neumonitis), anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia grave. El uso de bolos de corticoides en dosis muy altas (1 g i.v. durante 3-5 das) se utiliza en pacientes con enfermedad grave activa. El mecanismo de accin en estos casos no es el mismo que con las dosis convencionales, y aunque puede ser ecaz en el control de la enfermedad a corto plazo es dudoso que modique el curso de la enfermedad a largo plazo. Adems, estas dosis se han asociado a efectos secundarios potencialmente graves como arritmias que pueden producir una muerte sbita, convulsiones o reacciones alrgicas. Los frecuentes e importantes efectos secundarios del tratamiento con corticoides se pueden minimizar con el uso de la dosis mnima ecaz, disminuyendo la dosis de forma paulatina una vez que se han controlado los sntomas y administrando una dosis nica diaria y, si es posible, un rgimen en das alternos. Los principales efectos secundarios son hiperglucemia, hipertensin, hirsutismo, acn, hbito cushingoide, aumento de peso, osteoporosis, osteonecrosis asptica, glaucoma, miopata, hipopotasemia, irregularidades menstruales, irritabilidad, euforia, insomnio y psicosis. 4) Inmunosupresores. Estn indicados en pacientes con afectacin grave que no responden al tratamiento con corticoides en dosis altas o en los que requieren dosis de corticoides para su control que condicionen efectos secundarios inaceptables. El ms utilizado es la ciclofosfamida, aunque tambin se han utilizado la ciclosporina, la azatioprina o el metrotexato, este ltimo especialmente en la afectacin articular persistente. La lesin donde ms ecacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a glucocorticoides es en la glomerulonefritis proliferativa difusa, administrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/Kg (que producen menos toxicidad vesical que las dosis diarias), dado que la proporcin de pacientes receptores de dicho tratamiento que evolucionan a insuciencia renal es signicativamente menor. Es posible que el micofenolato y el metotrexato sean frmacos tiles en aquellos casos que no responden a la combinacin ciclofosfamida-glucocorticoides (MIR 94-95, 179). Sin embargo hay otras manifestaciones clnicas que no responden a la inmunosupresin: El manejo de las manifestaciones trombticas o los abortos de repeticin asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfolpido no responden al tratamiento inmunosupresor, y s precisan tratamiento anticoagulante o antiagregante. Algunas manifestaciones neuropsiquitricas no son sensibles al tratamiento corticoideo o inmunosupresor. De hecho, los corticoides pueden producir o empeorar las alteraciones de tipo psictico. En la afectacin renal, en sus fases avanzadas, cuando las alteraciones histolgicas son crnicas y por lo tanto no reversibles, los tratamientos que resultaban ecaces en las fases iniciales de la glomerulonefritis proliferativa difusa (corticoides en dosis altas y ciclofosfamida) no son tiles. En esa fase el tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones extrarrenales. Cuando se alcance la insuciencia renal terminal se tratar con dilisis o trasplante renal. La supervivencia de los pacientes con LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con insuciencia renal derivada de otras glomerulonefritis (MIR 99-00F, 257). Es muy probable que los fenmenos trombticos se deriven de la unin de estos anticuerpos con las clulas endoteliales y con las plaquetas.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Las trombosis pueden ser tanto arteriales como venosas. Las ms comunes son las trombosis venosas profundas de los miembros inferiores, que pueden generar tromboembolismos pulmonares. Son tambin frecuentes los fenmenos trombticos arteriales cerebrales (MIR 97-98, 227). Las muertes fetales se pueden producir en cualquier momento de la gestacin, pero son ms comunes en el 2o y 3er trimestre. Adems de las manifestaciones clnicas que forman parte de los criterios diagnsticos, los anticuerpos antifosfolpido se asocian a otras mltiples manifestaciones clnicas como livedo reticularis, valvulopata, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis transversa, hipertensin pulmonar y sndrome de GuillainBarr, entre otras. DIAGNSTICO (MIR 01-02, 51). Anticuerpos antifosfolpido. La presencia de anticuerpos antifosfolpido es imprescindible para el diagnstico. Estos pueden ponerse de maniesto por diferentes tcnicas: Inmunolgicas. Permiten la deteccin directa de estos anticuerpos. Frecuentemente se trata de anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG. Coagulomtricas. Se denomina anticoagulante lpico (ALE) a la alteracin coagulomtrica consistente en la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada que no se corrige al aadir plasma fresco (como sera de esperar si la causa fuese un dcit de factores de la coagulacin). Reagnicas. La presencia de serologa lutica falsamente positiva (VDRL, RPR) indica de forma indirecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes fosfolpidos.
Estas tcnicas no son completamente superponibles debido a la gran heterogeneidad de los diferentes anticuerpos, por lo que a menudo un paciente no tiene las tres pruebas positivas cuando es portador de anticuerpos antifosfolpido. El diagnstico se establece mediante los criterios siguientes (tabla 15) (MIR 98-99F, 97; MIR 97-98F, 213). Tabla 15. Criterios diagnsticos del SAF.
Manifestaciones clnicas: Trombosis arterial o venosa. Abortos de repeticin. Alteraciones analticas: Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM. Anticoagulante lpico.
El diagnstico se establece cuando se presente un criterio clnico acompaado de un criterio analtico.
Tabla 16. Tratamiento del sndrome antifosfolpido. 1) No embarazada - Presencia de anticuerpos antifosfolpidos sin clnica asociada .................................................... Nada o AAS - Trombosis ........................................................ Anticoagulacin mantenida con INR 2.5-3.5 (MIR 03-04, 13) - Trombopenia severa con clnica hemorrgica ......................... Manejo de forma similar a la prpura trombocitopnica idioptica (corticoides) 2) Embarazada - Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin clnica asociada (trombosis o abortos previos) .................................. Nada o AAS - Trombosis o abortos previos ...... HBPM + AAS (MIR 02-03, 218)
5.6.
Sndrome antifosfolpido.
El sndrome antifosfolpido (SAF) se dene por la coexistencia de uno de los siguientes criterios clnicos (trombosis arteriales o venosas, abortos de repeticin) con la presencia de anticuerpos antifosfolpido, frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG. Cuando aparece de forma aislada hablamos de SAF primario, pero lo ms frecuente es que lo encontremos dentro de otra enfermedad, frecuentemente de naturaleza autoinmune, tratndose entonces de SAF secundario. Lo ms habitual es que aparezca en pacientes con LES, y probablemente por ello, y porque uno de los criterios diagnsticos utilizados son los abortos de repeticin, es ms frecuente en mujeres (80%).
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MANUAL CTO 6 Ed. TEMA 6. ARTRITIS REUMATOIDE. 6.1. Definicin. 6.3. Anatoma patolgica.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica, sistmica, de etiologa desconocida, que afecta de forma predominante a las articulaciones perifricas produciendo una sinovitis inamatoria con distribucin simtrica. Se produce destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases tardas. La evolucin de la AR es variable, desde un proceso oligoarticular breve y con lesiones articulares mnimas, hasta una poliartritis progresiva con deformidades articulares importantes; la mayora tiene una evolucin intermedia. La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2,1%), En Espaa es del 0.5%, similar a la de otros pases europeos. La incidencia varia entre 2-26 casos/100.000 habitantes /ao. Es ms habitual que se inicie en el cuarto y quinto decenios de la vida, siendo la afectacin en las mujeres ms frecuente (3:1), aunque esta tendencia se hace menor en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.
6.2.
Etiopatogenia.
La etiologa de la AR permanece an desconocida. Se postula, como teora ms aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente predispuesto. La predisposicin gentica parece clara, ya que un 10% de los pacientes con AR tienen un familiar con la enfermedad, existe un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con HLA DR4 (70% en pacientes con AR respecto a 30% de la poblacin general). De los mltiples estudios sobre la susceptibilidad gentica, se han identicado como factores de riesgo gentico, el alelo HLA DR4 (DR1*0401) y los alelos relacionados con el complejo de histocompatibilidad de clase II. Se ha demostrado en algn estudio cierta asociacin entre determinados grupos poblacionales o raciales con AR y HLA DR-1, DR-9 y DR-10. Sin embargo ciertos alelos HLA-DR como DR-2, DR-3, DR-5 y DR-7 podran proteger frente a la aparicin de AR. La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina, y a la aparicin de toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro (MIR 03-04, 25). La enfermedad agresiva, con inicio precoz y manifestaciones extraarticulares se asocia a DR1*0401 o DR1*0404; mientras que la progresin ms lenta se asocia a DR1*0101. Respecto al factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad, se han involucrado distintos microorganismos como el Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubola o lentivirus, sin haberse demostrado claramente su participacin. Se han involucrado distintos superantgenos producidos por diversos microorganismos como estalococos, estreptococos y M. arthritidis. La forma en la que un desencadenante perpeta la inamacin no se conoce pero existen varias teoras: incluyen la teora del superantgeno, la de la similitud antignica, la reaccin inmunitaria frente a componentes de la articulacin como reaccin a una infeccin que desenmascara pptidos antignicos de la articulacin (se han demostrado autoanticuerpos frente al colgeno tipo II), la infeccin persistente de la articulacin o la persistencia de partculas infecciosas en la articulacin. El antgeno desata una respuesta inmune en el husped, que produce una reaccin inamatoria. Se activan linfocitos T en el inltrado sinovial que son predominantemente CD4 con actividad TH1 Estas clulas producen INF gamma (citocina proinamatoria) y en escasa medida citocina antiinamatoria (IL4). EL interferon sin la inuencia reguladora de IL4 activa macrfagos que producen varias citoquinas, fundamentalemente TNF e IL1.Estas citoquinas tienen un papel muy importante en la AR ya que favorecen la neovascularizacin, el reclutamiento de clulas proinamatorias (perpetuando el proceso) y la produccin de proteasas que degradan el cartlago, as como la osteoporosis yuxtaarticular a travs de la activacion de los osteoclastos Las manifestaciones sistmicas de la AR tambin se explican por la liberacin de estas citocinas, lo que producira malestar general, la fatiga y el aumento de los reactantes de fase aguda. Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que pasan a la circulacin, tambin contribuyan a manifestaciones sistmicas, como las vasculitis (MIR 01-02, 79).
Las lesiones ms precoces en la sinovitis reumatoide son a nivel microvascular y el aumento de clulas de revestimiento sinovial. Posteriormente hay un aumento de estas clulas junto con inamacin perivascular por clulas mononucleares. En fases ms avanzadas la sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). La sinovial de las bandas tendinosas se comporta de forma similar a la de las articulaciones (tenosinovitis), pudindose producir roturas tendinosas. La clula inltrante predominante es el linfocito T. Las clulas CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en ntima vecindad a los macrfagos HLA-DR+ y clulas dendrticas. Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotxico y no al supresor (MIR 02-03, 225). El mecanismo por el que se produce la destruccin sea-cartilaginosa no est claro. El lquido sinovial contiene diferentes enzimas capaces de degradar el cartlago, pero la mayor parte de su destruccin se produce por el pannus, que es un tejido de granulacin vascular formado por broblastos, vasos sanguneos de pequeo tamao y clulas mononucleares; producen gran cantidad de enzimas de degradacin que facilitan el dao tisular. Las citocinas IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TFN) estimulan las clulas del pannus, activan los condrocitos in situ (estimulndolos a producir enzimas proteolticas que degradan el cartlago) y pueden contribuir a la desmineralizacin local del hueso, activando los osteoclastos junto con la prostaglandina E2. Por ltimo hay que recordar que el ndulo reumatoide tiene una histologa caracterstica, con una zona central necrtica, una intermedia con macrfagos en empalizada que expresan antgenos DR y una zona externa con tejido de granulacin.
6.4.
Manifestaciones clnicas.
La AR es una poliartritis crnica. Aproximadamente en un 50-70% de los pacientes comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatologa musculoesqueltica imprecisa hasta que se produce la sinovitis. La clnica especca aparece de forma gradual con afectacin poliarticular sobre todo de manos, muecas, rodillas y pies y casi siempre simtrica (MIR 97-98F, 201). En un pequeo porcentaje el inicio es ms agudo, con una poliartritis aguda con sintomatologa general como ebre, linfadenopata y esplenomegalia y, en un tercio aproximadamente puede iniciarse con afectacin de una o pocas articulaciones. 1. AFECTACIN ARTICULAR (tabla 17). DISTRIBUCIN. La AR puede daar prcticamente cualquier articulacin diartrodial, salvo las interfalngicas distales, (MIR 95-96F, 146) que se afectan con escasa frecuencia. Las articulaciones que ms habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalngicas, y, casi con igual frecuencia, muecas. Algo menos pero tambin muy frecuente al inicio es la inamacin de interfalngicas proximales y metatarsofalngicas. A nivel axial el dao se puede producir a nivel de la columna cervical con desarrollo de subluxacin atloaxoidea, mientras que si se da dolor a nivel lumbar o sacroilicaco hay que considerar que se debe a otro motivo y no a afectacin por la enfermedad a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatas. (MIR 97-98, 236). La subluxacin atloaxoidea suele manifestarse como dolor occipital, siendo rara, aunque posible, la compresin medular. Tabla 17. Afectacin articular en A.R.
87 82 63 48 47 56 53 21
52 48 45 43 30 24 18 14
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clnica. Estas manifestaciones aparecen ms frecuentemente en pacientes con ttulos altos de factor reumatoide. a) Ndulos reumatoides (20-30% de pacientes con AR). Pueden aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan bajo la en zonas de presin como la bolsa olecraniana, zona proximal del cbito, tendn de Aquiles y occipucio. Son de consistencia rme, estn adheridos a planos profundos, y salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis focal (MIR 95-96, 54).
Figura 22. Frecuencia de afectacin articular en la AR. CLNICA. La clnica suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se origina por distensin de la cpsula articular que esta muy inervada por bras dolorosas. Las articulaciones afectadas se encuentran inamadas, lo que a la exploracin se demuestra por aumento de volumen de la articulacin. Este aumento de volumen se puede deber a derrame articular o bien a la hipertroa sinovial o incluso a la inamacin de vainas tendinosas. En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede deberse a la aparicin de un quiste de Baker. Es habitual y muy caracterstica tambin la aparicin de rigidez matutina prolongada por ms de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulacin, por anquilosis y destruccin sea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos. Puede encontrarse tambin otro tipo de lesiones como tenosinovitis y debilidad muscular y/o atroa que aumenta la incapacidad funcional. Las deformidades ms caractersticas de la enfermedad son: desviacin en rfaga cubital por subluxacin de articulaciones metacarpofalngicas, exin de IFD (dedo en martillo) y en el primer dedo hiperextensin de la MCF con exin de IF (deformidad en Z) . En pies, la lesin ms caracterstica es el hundimiento del antepi, pero tambin el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se sita en ocasiones por encima o por debajo del segundo (MIR 97-98, 228).
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6.5.
Evolucin y pronstico.
d) Manifestaciones cardacas. La pericarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente, y suele ser asintomtica, descubierta con ms frecuencia en los estudios necrpsicos. El derrame pericrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis. Otras formas de afectacin cardiaca son la pericarditis constrictiva crnica, endocarditis (valvulitis sobre todo de vlvula artica), miocarditis o depsito de amiloide e) Manifestaciones neurolgicas. La compresin de nervios perifricos por la sinovitis inamatoria o por las deformidades articulares es la manifestacin ms habitual. Puede producirse sndrome del tnel del carpo (mediano) que se produce por la frecuente afectacin de muecas, atrapamiento cubital, radial o tibial anterior. La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropata perifrica. A veces hay manifestaciones neurolgicas secundarias a la subluxacin atloaxoidea (mielopata cervical que cursa con babinski, hiperreexia y prdida de fuerza en extremidades). La afectacin del SNC es excepcional. f) Manifestaciones oculares. La queratoconjuntivitis seca derivada de un sndrome de Sjgren secundario es la manifestacin ms frecuente (20%). La presencia de epiescleritis( suele ser leve y transitoria) o escleritis (con afectacin de capas profundas y ms grave) es poco habitual (1%). La lesin es similar al ndulo reumatoide y puede causar un adelgazamiento con perforacin del globo ocular (escleromalacia perforante). g) Manifestaciones seas. Aparte de la osteopenia yuxtraarticular que se produce por la inamacin en las articulaciones afectas, se puede producir tambin una osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad) h) Manifestaciones renales: Generalmente se produce por el uso de frmacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-penicilamina; nefropata por AINES) Ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolucin tambin debemos considerar la posibilidad de amiloidosis. i) Manifestaciones hepticas: Puede producirse elevacin de las enzimas hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parmetros de actividad Es habitual la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso de frmacos hepatotxicos como AINEs y, fundamentalmente MTX o Leunomida . Habitualmente se produce normalizacin de los niveles al suspenderlos j) Sndrome de Felty. Aparicin de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR crnica. A veces presentan anemia y trombopenia. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR, ndulos subcutneos y otras afectaciones sistmicas. Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistmico del complemento. Pueden presentar infecciones como consecuencia de la neutropenia k) Amiloidosis. Es una complicacin infrecuente de los pacientes con AR de larga evolucin y persistencia de la actividad de la enfermedad. Puede dar mltiples sntomas por afectarse cualquier rgano (colestasis por depsito en hgado, diarrea por depsito en intestino o insuciencia cardiaca), aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrtico (MIR 97-98F, 203). l) Manifestaciones hematolgicas. La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inamatorio crnico como a la ferropenia. Suele existir una anemia normoctica normocrmica como reejo de una alteracin de la eritropoyesis. Se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente (MIR 99-00, 92). Puede observarse en casos graves eosinolia. En relacin con la actividad de la enfermedad se puede observar trombocitosis. Puede haber leucocitosis o leucopenia en el sde de Felty. Se ha relacionado la artritis reumatoide con una mayor probabilidad de desarrollar
La evolucin de la AR es variable (MIR 98-99F, 238). La mayora tienen una actividad mantenida, uctuante con un grado variable de deformidad articular. Las remisiones son ms probables durante el primer ao. La progresin de la enfermedad es mayor en los 6 primeros aos y luego tiende a remitir. Tienen peor pronstico los pacientes con ttulos elevados de FR, elevacin de la VSG, PCR y haptoglobina, ndulos subcutneos, erosin radiolgica en la valoracin inicial, presencia de ms de 20 articulaciones afectadas, nivel socioeconmico bajo y HLA-DR1*0401 0 DR*0404. La esperanza de vida se acorta en la AR. La mortalidad est ligada a la afectacin articular ms grave y se atribuye a infeccin, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los frmacos. Adems recientemente se ha descrito que las enfermedades cardiovasculares contribuyen tambin a un aumento de la mortalidad en los pacientes con AR, que puede disminuirse mediante un ecaz control de l actividad inamatoria.
6.6.
Diagnstico.
DATOS DE LABORATORIO. No existe ninguna prueba especca para el diagnstico de AR. Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos que reaccionan con la porcin Fc de la IgG. En las pruebas de laboratorio habituales el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM El FR aparece en las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR aunque no es especco de esta enfermedad, aparece en otras enfermedades como Sde de Sjgren, LES, hepatopatas crnicas, sarcoidosis, brosis pulmonar idioptica, y enfermedades infecciosas( leishmaniasis, esquistosomiasis, paludismo, endocarditis bacteriana subaguda, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, TBC, slis, lepra). Tambin se encuentra FR en un 5% de la poblacin sana y ms frecuentemente cuanto ms ancianos (10-20% de la poblacin mayor de 65 aos). El FR NO establece el diagnstico de AR, pero puede tener importancia pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen tener una afectacin ms grave y progresiva con clnica extraarticular. Suele ser constante en pacientes con ndulos o vasculitis. Existen otros anticuerpos que aparecen en la AR como aquellos dirigidos contra la citrulina que pueden tener utilidad en el diagnstico. En el 15-40% se encuentra ANA en ttulos bajos con patrn homogneo. No se encuentran anti-ADN como en el LES. El complemento srico suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo asociados a vasculitis, en que desciende. En la AR existe con frecuencia anemia normoctica y normocrmica, que se relaciona con la actividad de la enfermedad. La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda como la ceruloplasmina, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la
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Reumatologa
actividad (el FR tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad) (MIR 98-99, 84). El lquido sinovial es inamatorio con complemento bajo. la atroa muscular. El uso de frulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades.
RADIOLOGA. Inicialmente, slo hay tumefaccin de partes blandas y no es til para el diagnstico. Cuando avanza la enfermedad hay un patrn caracterstico con afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticular (en banda), prdida de cartlago articular y erosiones seas (subcondrales). Otras pruebas de imagen como la gammagrafa sea o la RNM detectan con mayor anticipacin las lesiones seas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnstico CRITERIOS DIAGNSTICOS. El American College of Rheumatology ha revisado los criterios para el diagnstico de AR (tabla 18), con una sensibilidad y especicidad cercana al 90%. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico (MIR 99-00F, 89; MIR 95-96F, 148).
Tabla 18. Criterios revisados en 1.987 para la clasificacin de la artritis reumatoide.
1. Lneas bsicas para la clasificacin: a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasicar a un paciente como afectado de artritis reumatoide. b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan excluidos. 2. Criterios: a. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura una hora antes de que se alcance la mejora funcional mxima. b. Artritis de tres o ms reas articulares: al menos tres reas articulares, observadas simultneamente por un mdico, con tumefaccin de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre reas con hipertroa sea. Las 14 reas articulares que se pueden afectar son interfalngica proximal derecha e izquierda, metacarpofalngica, mueca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalngica. c. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la mueca, articulacin metacarpofalngica o articulacin interfalngica proximal. d. Artritis simtrica: afectacin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo. e. Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, supercies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. f. Factor reumatoide srico: demostracin de concentraciones sricas anmalas de factor reumatoide por cualquier mtodo con el que el resultado haya sido positivo en menos del 5% de personas control normales. g. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de AR en radiografas posteroanteriores de mano y mueca, como erosiones o descalcicaciones seas inequvocas, localizadas (o ms intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.
* Los criterios a-d deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un mdico.
B) Alimentacin. Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inamatoria. C) Frmacos. 1. Analgsicos y AINES: Son precisos prcticamente en todos los pacientes durante muchos periodos de la enfermedad. Puede usarse cualquiera, ya que ningn AINE ha demostrado ser ms ecaz que el AAS en el control de los sntomas. Su misin es disminuir la inamacin y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante a los tratamientos modicadores siempre que sean precisos. La aspirina y otros AINEs, debido a la capacidad que tienen de bloquear a la ciclooxigenasa (y por tanto la produccin de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano) tienen propiedades analgsicas y antiinamatorias Estos frmacos tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa 1, como son la irritacin gstrica, hiperazoemia, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma. Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de menor riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque hay que tener cuidado con su uso debido a los efectos secundarios a nivel cardiovascular que pueden presentar. (MIR 96-97, 116).
2. Corticoides: Se usan a dosis bajas (< de 10 mg de prednisona) como frmaco antiinamatorio, y, en la mayora de los casos mejoran los sntomas. Incluso, han demostrado en algunos estudios que retrasan la progresin radiolgica. Sin embargo, debido a la alta tasa de efectos secundarios, incluso a dosis bajas, deben ser usados con precaucin. Se pueden usar tambin inltraciones locales intraarticulares. 3. Frmacos modicadores de la enfermedad (FAMEs): Se incluyen dentro de este grupo frmacos que frenan o retrasan la destruccin articular. El tratamiento con estos frmacos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modica la progresin de la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta semanas o meses de iniciarlos. Se usan de forma conjunta con AINES y/o corticoides .Si no se produce respuesta a uno de ellos puede cambiarse por otro o incluso usarse en terapia combinada (MIR 00-01, 79; MIR 97-98F, 205; MIR 96-97, 256; MIR 94-95, 182). Se incluyen: Metotrexato. Actualmente es el frmaco preferido para el tratamiento de la AR debido a su ecacia y tolerancia (MIR 05-06, 79). Se administra en una nica dosis semanal de 7,5 a 25 mgr semanales. El uso simultaneo de cido flico o folnico disminuye algunos efectos adversos. Los efectos secundarios que hay que tener en cuenta para su control son: molestias gastrointestinales (que se minimizan con su administracin parenteral), lceras orales, toxicidad hematolgica, heptica, y desarrollo de neumonitis (MIR 02-03, 226). Sulfasalazina: frmaco ecaz aunque con frecuencia presenta intolerancia a nivel gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin con otros frmacos (MTX fundamentalmente +/- HCQ). Antipaldicos: actualmente se usa ms la hidroxicloroquina que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopata fundamentalmente) (MIR 99-00, 109). Se usa en terapia combinada sobre todo (con MTX habitualmente +/- SSZ). Leunomida: Inhibe la proliferacin de linfocitos T, inhibiendo la sntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinacin con metotrexato atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que aparece ms frecuentemente cuando se usa en combinacin con MTX. Constituye la principal alternativa al tratamiento con MTX. Sales de oro y D-penicilamina: apenas se usan actualmente debido a su toxicidad hematolgica y renal (desarrollo de GN membranosa) y a la existencia de otros frmacos, aunque es un tratamiento vlido y ecaz en algunos casos. 4. Agentes biolgicos: son sustancias dirigidas contra citoquinas implicadas en la AR. Han demostrado ecacia en pacientes en los
6.7.
Tratamiento.
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inamacin articular. Consecuentemente pretende preservar la funcin articular, evitar su deformidad y conseguir una buena capacidad funcional., as como controlar los sntomas extraarticulares cuando aparecen. Consideramos un tratamiento multidisciplinar: de sioterapia, farmacolgico y nalmente quirrgico cuando no es efectivo el tratamiento farmacolgico o se precisa intervencin sobre una articulacin.
A) Fisioterapia y rehabilitacin. Aunque el reposo puede ayudar durante las fases muy sintomticas, es preciso el ejercicio para mantener la movilidad articular y evitar
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D) Ciruga. Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastia (rodilla, cadera). Tambin puede realizarse de forma ms precoz sinovectoma, reduciendo el dao que el pannus sinovial puede desarrollar en el hueso.
6.8.
Se engloban bajo este trmino todas las artritis de causa desconocida, de ms de seis semanas de duracin que aparecen en pacientes de menos de 16 aos. Hablamos de inicio poliarticular cuando se
Sistmica
<5
M=H
DR4,DR5,DR8
Poliartritis
> 14 < 14
M>H M>H
+ -
50-75%+ 20%+
DR4,DR5,DR7 DR8,DQ4
Poliartritis simtrica similar al adulto Poliartritis menos agresiva, puede ser asimtrica Oligoarticular asimtrica con afectacin de grandes articulaciones y pequeas de las manos Similar, pero luego se extiende a poliarticular
<6
M>H
75-90% +
DR 5
A. asociada a entesitis
>8
H>M
HL A B 2 7
Se engloban las EA: uvetis aguda anterior. espondiloartropatas (EII, EA, ARe). AReactiva: uretritis, conjuntivitis, Oligoartritis asimtrica de MMII lesiones cutaneas excepcionalA. Suelen iniciarse como entesitis. EII: sint. gastrointestinales, Afectacin axial posterior. eritema nodoso, aftas Oligoartritis asimtrica de grandes y pequeas articulaciones Dactilitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroileitis, entesitis
A. psorisica
Variable H<M
25-50% +
EII: Enfermedad Inflamatoria intestinal; A Re: Artritis reactiva; EA: Espondilitis anquilosante
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Reumatologa
hierro. La ferritina, las inmunoglobulinas y el complemento estn elevados en las fases de actividad. El factor reumatoide y los ANA son negativos. El 50% de los casos evoluciona en brotes y despus entra en un perodo de remisin. La mayora de los nios se recuperan completamente con una mnima secuela articular. Un 30-40% desarrollan una poliartritis crnica con incapacidad funcional moderada-severa. El 5% de las AIJ evolucionan hacia amiloidosis, siendo ms frecuente en las formas sistmicas de larga evolucin y representa un dato de mal pronstico. La mortalidad es de un 4% y sus causas principales son el fallo renal y las infecciones. B) AIJ oligoarticular. Aparece en un 35% de los casos, siendo por lo tanto la forma ms frecuente. Predomina en nias menores de 6 aos. La artritis afecta sobre todo a grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos), respetando habitualmente la cadera. Es frecuente la asimetra. El FR es negativo y ms del 50% tiene ANA positivo. Un tercio de los nios tiene una artritis persistente mono u oligoarticular con buen pronstico funcional, otro tercio desarrolla una poliartritis similar a las formas poliarticulares con peor pronstico. Pero lo que empeora el pronstico en este grupo, es la aparicin de una uvetis crnica (20%) que puede evolucionar hacia la ceguera. Suele aparecer durante los dos primeros aos de la enfermedad e incluso puede preceder a la artritis. La exploracin con lmpara de hendidura demuestra un exudado inamatorio en la cmara anterior y un precipitado quertico puntiforme en la cara posterior de la crnea. Si evoluciona se complica con queratopata en banda, sinequias posteriores, cataratas secundarias y glaucoma. Los ANA son positivos en ms del 75% y hay asociacin con el HLA-DR5. El pronstico depende del diagnstico y del tratamiento precoz, por lo que se deben examinar con lmpara de hendidura cada 3 meses durante los dos primeros aos, y luego cada 6 meses. El tratamiento se inicia con corticoides y midriticos tpicos, y si no se controla se pueden administrar corticoides subconjuntivales, esteroides sistmicos o inmunosupresores (siendo la ciclosporina el ms utilizado).
Espondilitis anquilosante. Artropata psorisica. Artritis reactiva. Artritis de la enfermedad inamatoria intestinal. Espondilitis juvenil. Espondiloartropatas indiferenciadas.
Sndrome SAPHO.
TRATAMIENTO. El tratamiento es similar al tratamiento del adulto, adecuando la dosis de los frmacos al peso del nio. Las medidas generales como sioterapia, frulas y el ejercicio de movilizacin de las articulaciones afectadas son especialmente importantes en los nios para evitar deformidades, atroa muscular y conservar la funcin articular. 1. Los AINEs son la base del tratamiento inicial, sobre todo en las formas oligoarticulares y con buen pronstico aunque en aquellas formas agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz con modicadores de la enfermedad igual que en el adulto. Los salicitatos han dejado de usarse debido a los efectos secundarios como sde de Reye. Los ms usados son naproxeno, ibuprofeno o tolmetin. Puede considerarse el uso de indometacina o de COX-2 en algunos casos. 2. Corticoides: debido a la alta tasa de efectos secundarios debe limitarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fundamentalmente en complicaciones y brotes de la forma sistmica. Sin embargo los corticoides intraarticulares son muy usados en las formas oligoarticulares. 3. FAME: se usan MTX (de primera eleccin en formas poliarticulares o en aquellas con afectacin persistente o severa e incluso en uvetis crnica resistente a corticoides), Sulfasalazina (en las espondiloartropatas) e hidroxicloroquina (en combinacin con MTX +/-SSZ) 4. Frmacos biolgicos: el nico que presenta indicacin actualmente para la AIJ es el Etanercept, el resto estn pendientes de ser aprobados. Se usa en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX 5. Inmunosupresores: Se usan poco debido a sus efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistmicas graves. Adems la ciclosporina puede ser til en le tratamiento de la uvetis crnica refractaria a corticoides y el clorambucil en casos de amiloidosis (pero tiene riesgo de neoplasias posteriores por lo que apenas se usa).
La espondiloartropata indiferenciada incluira aquellos pacientes con rasgos clnicos, biolgicos y radiolgicos de las espondiloartropatas, pero que no pueden ser tipicados dentro de una entidad nosolgica concreta de acuerdo con los criterios clsicos que se utiliza para el diagnstico de cada una de ellas. La entesitis o entesopata es la inamacin de las zonas adyacentes al hueso donde se insertan los ligamentos, tendones y fascias. La localizacin ms tpica es la insercin de la fascia plantar o del tendn de Aquiles en el calcneo.
7.1.
Espondilitis anquilosante.
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad crnica, inamatoria y sistmica que afecta predominantemente al esqueleto axial. Su hallazgo distintivo es la afectacin de las sacroilacas.
EPIDEMIOLOGA. La enfermedad es ms frecuente en varones (3/1) y suele comenzar entre los 15 y los 30 aos. Es raro el comienzo antes de los 9 aos o despus de los 40. La incidencia de la enfermedad es paralela a la prevalencia del antgeno HLA B-27, al que se asocia estrechamente. Ms del 90% de los pacientes con EA son HLA B27 positivos, mientras que en la poblacin general esta prevalencia es del 7% (MIR 97-98, 237). Existen sin embargo otros determinantes, tambin genticos, que favorecen la aparicin de la enfermedad. As mientras que el 2% de la poblacin HLA B27 positiva padece EA, esta incidencia se eleva al 20% cuando la poblacin HLA B-27 analizada es familiar en primer grado de pacientes con EA. Esta predisposicin gentica suplementaria podra estar mediada por el HLA B-60. Adems, la concordancia en gemelos univitelinos es del 67%, mientras que slo alcanza el 12% en gemelos dicigticos. Todo ello sugiere un modelo de susceptibilidad gentica polignica.
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Figura 28. Espondilitis anquilosante (MIR 05-06, 81). EXPLORACIN FSICA. Puesto que inicialmente las manifestaciones clnicas y radiolgicas pueden ser muy sutiles, resulta fundamental la demostracin de la limitacin de la movilidad de la columna lumbar y el trax, as como la presencia de sacroiletis. Test de Schber. Valora la limitacin de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra. Cuando la movilidad est conservada, al realizar el paciente la exin del tronco, la distancia entre las dos marcas establecida aumentar ms de 5 cm (MIR 98-99F, 96). Expansin torcica. Se cuantica midiendo la diferencia del permetro torcico entre la inspiracin y la espiracin forzada. La expansin normal es superior a 5 cm. Se realiza en el 4 espacio intercostal en varones o bien submamario en mujeres.
Figura 27. Sinequia pupilar en una uvetis anterior, manifestacin extraarticular ms frecuente en la EA.
Afectacin cardiovascular. En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inamacin de la raz artica, que puede ser clnica o hemodinmicamente signicativa, produciendo insuciencia artica (10% de los pacientes con ms de 30 aos de evolucin de la enfermedad). Tambin se puede encontrar brosis del tejido de excitacin-conduccin que provoca diferentes grados de bloqueo AV. Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco frecuentes y se producen tardamente. La ms frecuente y caracterstica es la aparicin de brosis en los dos lbulos superiores pulmonares,
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Reumatologa
La sacroiletis puede demostrarse en la exploracin por la palpacin directa de las sacroilacas o diferentes maniobras de provocacin que desencadenan dolor. Estas maniobras son tiles en las fases iniciales de la enfermedad, ya que en fases avanzadas las sacroilacas evolucionan hacia la anquilosis y las maniobras son negativas. afecta a individuos de edad ms avanzada, suele ser asintomtica y no afecta a las sacroilacas ni a las articulaciones interaposarias. En ambas se producen puentes seos que pueden llegar a fusionar la columna por completo, pero stos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis anquilosante. Tabla 23. Criterios diagnsticos de la EA.
Criterios clnicos. 1. Limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital. 2. Dolor lumbar de caractersticas inamatorias. 3. Limitacin de la expansin torcica. Criterios radiolgicos. 1. Sacroiletis bilateral grado II o superior. 2. Sacroiletis unilateral grado III o IV.
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiolgico y al menos un criterio clnico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Es habitual la elevacin de la VSG, que no guarda una correlacin estrecha con la actividad de la enfermedad axial y s con la actividad de la enfermedad articular perifrica. La PCR (protena C reactiva) tambin est elevada y guarda quiz una mejor correlacin con la actividad de la enfermedad. Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de Ig A. Los niveles de complemento suelen estar normales o elevados. No es propio de la enfermedad la presencia de ANA ni de factor reumatoide (que aparecen con la misma frecuencia que lo hacen en la poblacin sana). El lquido articular es de caractersticas inamatorias, sin ninguna peculiaridad respecto a otras artropatas inamatorias. Los tests de funcin pulmonar no suelen estar alterados por la compensacin que realiza el diafragma. Puede encontrase una discreta disminucin de la capacidad vital y un aumento del volumen residual. RADIOLOGA. La presencia de sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible para el diagnstico de EA. Habitualmente es bilateral, simtrica y de grado avanzado (tabla 22). Se produce borramiento del hueso subcondral y aparicin de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente. Estos cambios aparecen en los 2/3 inferiores de la articulacin y son el resultado de la condritis y la ostetis adyacente. La afectacin aparece inicialmente en el borde ilaco, ya que el cartlago es aqu ms no que en la vertiente sacra.
Tabla 22. Clasificacin de la sacroileitis.
Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Sacroilacas normales. Pseudoensanchamiento del espacio articular. Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones. Formacin de puentes seos. Anquilosis completa de la articulacin.
EVOLUCIN Y PRONSTICO. La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y sobre todo remisiones prolongadas. Las formas invalidantes con anquilosis no son la norma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiolgicos muy acusados, tienen una capacidad funcional aceptable. Los factores que se asocian a mal pronstico son: El comienzo precoz de la enfermedad (antes de los 16 aos). La afectacin persistente de las articulaciones perifricas, fundamentalmente de la cadera.
Con todo, la enfermedad, en la mayora de los casos, permite al paciente desarrollar una vida normal con escasas secuelas.
En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas del anillo broso, all donde se insertan en los bordes del cuerpo vertebral. Se produce una esclerosis sea reactiva que se traduce radiolgicamente como un realce seo de los ngulos anterosuperior y anteroinferior de la vrtebra, que forma cuadratura de las vrtebras (squaring). Posteriormente se va desarrollando la gradual osicacin de las capas superciales del anillo broso, formando puentes entre las vrtebras en sentido vertical (denominados sindesmotos). Simultneamente se puede producir inamacin y posterior anquilosis de las articulaciones interaposarias y osicacin de algunos ligamentos, lo que origina en fases tardas el aspecto de columna en caa de bamb. Por lo tanto, la radiologa convencional es suciente para el diagnstico en las fases avanzadas de la enfermedad. En las fases ms precoces, donde los hallazgos radiolgicos resulten menos evidentes es de utilidad la TC, gammagrafa sea o la RM para depurar dichas imgenes. Esta ltima es de especial utilidad en los pacientes con sndrome de cola de caballo, en los que puede identicar divertculos aracnoideos (MIR 01-02, 80; MIR 98-99, 89; MIR 96-97F, 95).
TRATAMIENTO. No existe tratamiento especco que detenga el curso de la enfermedad, por lo que la actitud va dirigida a controlar la inamacin y a mantener la mejor capacidad funcional posible, previniendo las deformidades. Por ello, la principal medida es evitar la inmovilidad con ejercicios fsicos adaptados al dolor y la situacin funcional del paciente. Una de las actividades ms beneciosas es la natacin. El tratamiento mdico es fundamentalmente el uso de AINEs (MIR 03-04, 16). Aunque la fenilbutazona es el frmaco ms ecaz en el control sintomtico de esta enfermedad, su uso se ha limitado a las formas especialmente graves por su toxicidad hematolgica (anemia aplsica y agranulocitosis). La indometacina (75-150 mg/ da) es el frmaco ms utilizado. La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o metrotexate, que sin embargo son inecaces en el control de la enfermedad axial. En los ltimos aos el empleo de iniximab y etanercept en estos pacientes ha mostrado una mejora espectacular en el curso de la enfermedad, incluyendo la afectacin del esqueleto axial. Aunque an no podemos armar que el tratamiento detenga la progresin de la enfermedad parece razonable incluirlo como un arma terapetica ms. Los corticoides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopata o la sinovitis persistente que no responda al tratamiento con AINEs. Incluso pueden ser de utilidad en el control de la sacroiletis, aunque para la administracin intralesional en estos casos es necesario el control con TC (MIR95-96F, 154). El tratamiento quirrgico de la afectacin de la cadera puede ofrecer gran alivio sintomtico, dada la marcada incapacidad funcional que origina.
DIAGNSTICO. Para el diagnstico de la EA se utilizan los criterios de Nueva York modicados de 1.984 (tabla 23). A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA B27 positivos, la presencia de ste no es condicin necesaria ni suciente para el diagnstico de la enfermedad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier), que
7.2.
Artritis reactiva.
La artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estril, que puede ser mono u oligoarticular y que se produce despus de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con un periodo de latencia no superior a un mes. No se trata de una artritis infecciosa ya que no es posible aislar al germen en la articulacin. Aunque atendiendo a esta denicin y en sentido estricto, podramos incluir en este concepto enfermedades como la ebre reumtica, la enfermedad de Lyme, algunas artritis vricas o formas
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ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA. Existen dos forma de ARe, de origen entrico (ms frecuente en Europa) y genitourinario (ms frecuente en EEUU y Reino Unido). Los principales grmenes responsables de una infeccin gastrointestinal que se complica con la aparicin de una ARe son la Shigella exneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. En las formas de origen genitourinario el agente desencadenante suele ser la Chlamydia trachomatis y con menor frecuencia el Ureoplasma urealiticum (MIR 97-98, 235). Las formas de origen genitourinario son ms frecuentes en varones (quiz porque es ms fcil diagnosticar la uretritis que la cervicitis). Las formas entricas no muestran predominio sexual. Se trata de una enfermedad propia de adultos jvenes, aunque se han descrito casos en ancianos y nios. El 60-80% de los pacientes son HLA B27 +, siendo adems en ellos en los que aparecen las formas ms agresivas y con ms tendencia a la cronicidad. Existe adems predisposicin familiar a padecer la enfermedad. PATOGENIA. Todas las bacterias involucradas en el desarrollo de artritis reactivas son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas, sugiriendo una respuesta inmune anormal en stas. Probablemente el mecanismo sera la aparicin de una respuesta antibacteriana local, que posteriormente se reproducira en la sinovial al existir en sta componentes que guardaran una similitud morfolgica con alguna estructura bacteriana. Aunque el papel del HLA B27 no est completamente desvelado, probablemente la molcula HLA jugara un papel en la presentacin del antgeno bacteriano a los linfocitos T, en los que inducira una respuesta que producira la reaccin cruzada entre un pptido bacteriano y otro estructuralmente similar derivado del tejido articular normal. Los pacientes con SIDA desarrollan con frecuencia ARe, adems con formas agresivas, especialmente en los pacientes homosexuales, siendo de hecho la causa ms frecuente de artritis en estos pacientes. MANIFESTACIONES CLNICAS. El antecedente de infeccin no se recoge en todos los casos de la enfermedad e incluso la evidencia analtica de dicha infeccin no se encuentra siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que dominan el cuadro clnico en forma de artritis de comienzo abrupto mono u oligoarticular, aditiva, asimtrica y de predominio en miembros inferiores, que afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalngicas e interfalngicas de los dedos de los pies. La artritis, al presentarse de forma aguda, suele ser inicialmente monoarticular y mostrar signos inamatorios muy acusados (intenso dolor, abundante lquido sinovial con caractersticas de lquido inamatorio, superando en ocasiones los 50.000 PMN en el recuento). Plantea diagnstico diferencial con la artritis sptica y las artritis microcristalinas. La dactilitis o dedo en salchicha, es la tumefaccin difusa de un dedo producida por afectacin de la IFP e IFD. Es propia de la artropata psorisica y de la ARe. Se puede encontrar dolores producidos por la entesitis, sobre todo en forma de talalgia (por afectacin de la insercin en el calcneo de la fascia plantar o del tendn aquleo). Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que puede estar producido por la sacroiletis o por la entesopata. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. 1) Urogenitales. Tanto la uretritis como la diarrea pueden ser, adems del sntoma propio de la infeccin desencadenante, una manifestacin clnica de la fase reactiva de la enfermedad. De manera
Figura 29. Queratodermia blenorrgica. EVOLUCIN. La mayora de los pacientes (60%) van a presentar, despus de la fase inicial, recurrencias o bien un curso crnico, con nuevos episodios de artritis o sntomas referidos al esqueleto axial. stos pueden llegar a ser indistinguibles de la EA, con la presencia de sacroiletis (que es ms frecuente en las formas recurrentes y en los pacientes HLA B27 positivos). Probablemente los casos desencadenados por una infeccin por Yersinia tengan menos tendencia a la cronicidad. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los perodos inamatorios. Incluso puede aparecer anemia. El 60-80% de los pacientes son HLA B27 positivos (MIR 94-95, 190) y su positividad se asocia a un peor pronstico (MIR 00-01, 77). Cuando se presentan los sntomas articulares y por lo tanto se plantea el diagnstico, la infeccin desencadenante ya ha desaparecido de forma que slo se puede tener constancia de sta mediante las serologas, ya que los cultivos (exudado uretral, coprocultivos, hemocultivos) son negativos en esta fase.
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Reumatologa
El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas inamatorias inespeccas. Las alteraciones radiolgicas no aparecen en las fases iniciales de la enfermedad, sino en las formas evolucionadas. Suelen producirse en esos momentos erosiones marginales y disminucin del espacio articular. Tambin es propia de la enfermedad la presencia de periostitis y de alteraciones en las entesis, como un desdibujamiento de la zona sea adyacente en las fases iniciales o un espoln (especialmente a nivel calcneo) en las fases avanzadas. nadas poblaciones se llega a encontrar una frecuencia del 40%. El comienzo de la enfermedad articular se produce alrededor de los 20-40 aos, mientras que la enfermedad cutnea suele comenzar antes, entre los 5 y 15 aos; es decir, que lo habitual es que la afectacin articular, cuando se produce, lo haga despus de aos de afectacin cutnea. Aunque globalmente no existe predominio sexual, las diferentes formas clnicas tienen mayor tendencia a producirse en varones (afectacin de las IFP o del esqueleto axial) o en mujeres (formas poliarticulares simtricas). Los estudios en familias hacen pensar que existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con haplotipos HLA son ms complejas que en otras patologas. La asociacin con el HLA B27 se limita a las formas con sacroiletis bilateral (88%) o unilateral (22%), mientras que en las formas con afectacin articular exclusivamente perifrica, no se aprecia asociacin con el HLA B27. La poliartritis simtrica se asocia al HLA DR4. Los haplotipos HLA B17 y CW6 son ms frecuentes en pacientes con oligoartritis, en el caso del B17 cuando esta se asocia a espondilitis.
DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico y se establece ante la presencia de un cuadro articular compatible (asimtrica y de predominio en miembros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraarticulares caractersticas (uretritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales, queratodermia o balanitis) (MIR 02-03, 222). El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la artropata psorisica, con la que comparte algunos rasgos clnicos (como la dactilitis, la onicopata, las lesiones cutneas que pueden ser indistinguibles, o la uvetis). Las principales diferencias radican en la distribucin de la afectacin articular. La artropata psorisica no muestra predominio por los miembros inferiores, suele tener un comienzo progresivo y no abrupto como la ARe, tampoco se produce uretritis, lceras orales ni sntomas gastrointestinales. La asociacin con el HLA B27 slo se produce en la artropata psorisica cuando esta presenta afectacin del esqueleto axial, aproximadamente en el 25% de los pacientes. En las formas de origen venreo se debe realizar el diagnstico diferencial con la gonococia diseminada donde tambin existe oligoartritis, ebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutneas. Sin embargo no se produce afectacin del esqueleto axial. Se afectan con igual frecuencia las extremidades superiores que las inferiores, no se producen queratodermia blenorrgica ni balanitis, no hay entesopata, no se asocia al HLA B27 y la respuesta al tratamiento antibitico es espectacular. TRATAMIENTO. No existe tratamiento especco para la ARe. El control de las manifestaciones articulares se consigue, aunque no de forma completamente satisfactoria, con AINEs, sobre todo con indometacina. Puede ser necesario en formas refractarias recurrir a la fenilbutazona, aunque se debe restringir su uso dados sus posibles efectos secundarios. Ya que los corticoides no ofrecen ninguna ventaja en el tratamiento de estas manifestaciones, se debe evitar su uso sistmico. En las formas refractarias puede resultar de utilidad el uso de sulfasalacina (3 g/da), metotrexate (7,5-15 mg/ semanales) o azatioprina (1-2 mg/da). Existe poca evidencia de la ecacia de los anti- TNF que podran utilizarse en aquellas situaciones crnicas, graves y que no respondan al tratamiento convencional. El uso de antibiticos frente a la infeccin desencadenante no ha sido contrastado como til para el tratamiento de la enfermedad. Slo existen datos de que pudieran ser ecaces en los casos producidos por Chlamydia (administrando tetraciclina). Tambin es posible que el tratamiento precoz y ecaz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o atenuar el desarrollo de la ARe. En el resto de los grmenes no se ha constatado la ecacia del tratamiento antibitico. El uso intralesional de corticoides es ecaz en el control de la entesitis o la tendinitis.
Figura 30. Artropata psorisica. MANIFESTACIONES CLNICAS. Se aprecian diferentes patrones clnicos de la enfermedad: 1) Oligoartritis asimtrica. Es el patrn ms frecuente (50%) y aparece con la misma frecuencia en ambos sexos (MIR 01-02, 78; MIR 98-99F, 100). Las manifestaciones articulares aparecen despus de aos de clnica cutnea. Se afectan con similar frecuencia las extremidades superiores y las inferiores. Es frecuente la afectacin de las IFD (que no se produca en la artritis reumatoide) y que cuando se produce simultneamente con la artritis de la IFP , da el aspecto de dedo en salchicha (dactilitis). Es frecuente la presencia de onicopata (pitting y onicodistroa). 2) Poliartritis simtrica. La presencia de afectacin articular simtrica se produce en el 25% de los pacientes, remedando a la artritis reumatoide. Al igual que en ella, es ms frecuente en mujeres, se asocia al HLA DR4 y una cuarta parte de los pacientes tienen incluso factor reumatoide positivo. Las diferencias con la AR son: la presencia de onicopata, la afectacin de las IFD, y la ausencia de ndulos subcutneos. En esta forma no se produce afectacin ocular. 3) Espondilitis. En el 25% de los pacientes se produce afectacin del esqueleto axial (en forma de sacroiletis o espondilitis) aisladamente o acompaando a cualquiera de las formas de afectacin articular perifrica. Se maniesta clnicamente por la presencia de dolor lumbar con rigidez matutina, que no suele ser tan invalidante como la EA. Al igual que en ella se puede producir entesopata en forma de tendinitis aqulea. Esta forma clnica se produce tambin despus de aos de afectacin cutnea y es ms frecuente en varones. Es habitual la onicopata, pero no las complicaciones oculares. A diferencia de las otras formas clnicas, se acompaa de lesiones inamatorias intestinales en el 30% de los casos (similar a la EA).
7.3.
Los pacientes con infeccin por VIH presentan formas de espondiloartropatas especialmente agresivas, sobre todo en cuanto a las lesiones cutneas, que suelen ser las que protagonizan el cuadro clnico. La ARe es la forma ms frecuente de artritis en estos pacientes. Esta complicacin se produce en pacientes HLA B27 positivos. En el tratamiento se debe evitar el uso de inmunosupresores. Sin embargo el uso de zidovudina es ecaz en el tratamiento de las lesiones cutneas.
7.4.
Artropata psorisica.
EPIDEMIOLOGA. La artropata psorisica se produce en una proporcin variable de pacientes con psoriasis, en torno a 5-8%, aunque en determi-
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7.5.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Datos de laboratorio. No son muy relevantes ni de utilidad para el diagnstico. Adems de la elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva), podemos encontrar factor reumatoide en las formas de artritis simtricas, hipergammaglobulinemia (especialmente IgA) e hiperuricemia.
Radiologa. Las principales alteraciones radiolgicas son las erosiones y la disminucin del espacio articular. A diferencia de la artritis reumatoide, en la artropata psorisica no es propia la osteoporosis yuxtarticular; se afectan las IFD, se producen en ocasiones reabsorcin de las falanges distales o de una de las partes de una articulacin interfalngica distal o proximal. En esas ocasiones, el otro extremo presenta una proliferacin sea, produciendo una imagen caracterstica de lpiz-copa; en otros casos se reabsorben las dos extremidades, produciendo entonces una imagen de lpiz-lpiz. Las alteraciones radiolgicas en el esqueleto axial se presentan en forma de sacroiletis asimtrica y sindesmotos, que son tambin ms asimtricos e irregulares que en la EA.
DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin embargo hay que recordar que las lesiones cutneas de psoriasis (MIR 00-01F, 84) pueden ser mnimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglteo). Es muy til para el diagnstico recordar que: La onicopata es ms frecuente cuando existe afectacin articular que en las formas no complicadas. La afectacin de las articulaciones IFD es caracterstica de la artropata psorisica dentro de las afectaciones inamatorias, pero los pacientes con psoriasis pueden tener tambin afectacin de las IFD de causa no inamatoria (artrosis). En estos casos, la presencia de ndulos de Heberden y de Bouchard y las alteraciones radiolgicas (esclerosis y osteotos) permiten el diagnstico. TRATAMIENTO. El tratamiento es muy similar al de la artritis reumatoide, procurando: Obtener alivio sintomtico mediante el uso de AINEs o si es preciso corticoides en dosis bajas. Evitar la progresin de la enfermedad mediante el uso de tratamientos de segunda lnea o frmacos modicadores de la enfermedad. stos, cuando muestran ecacia, lo hacen en las manifestaciones perifricas, pero no en la afectacin axial. Asimismo no parecen ser tiles en el control de las formas mutilantes.
Dentro de stos es de especial utilidad el metrotexato, que es ecaz frente a la afectacin articular y cutnea. La dosis, efectos secundarios y precauciones son similares a las expresadas en el uso de este frmaco en la artritis reumatoide. El uso del metrotexate en los pacientes con infeccin por VIH puede resultar peligroso por el riesgo de empeorar la enfermedad. Los antipaldicos (hidroxicloroquina) pueden mejorar los sntomas articulares, pero no se utilizan por el riesgo de empeorar las lesiones cutneas. Tambin se han utilizado otros tratamientos de segunda lnea como las sales de oro o la sulfasalacina, que pueden resultar ecaces. En los casos que no respondan a los tratamientos previos puede utilizarse ciclosporina o azatioprina. El tratamiento con anti TNF (iniximab, etanercept) ha mostrado resultados espectaculares tanto a nivel articular como cutneo,
Los pacientes con enfermedad inamatoria intestinal, tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa, pueden presentar manifestaciones articulares (que representa la manifestacin extraintestinal ms frecuente) que se engloban dentro de las espondiloartropatas. Otras patologas intestinales de carcter no necesariamente inamatorio, como la enfermedad de Whipple o la anastomosis intestinal, se asocian a sntomas articulares, aunque en estos casos no adoptan las caractersticas propias de las espondiloartropatas (MIR 98-99F, 98). La EII se puede asociar a artritis perifrica o bien a espondilitissacroiletis. La artritis perifrica aparece en el 25% de los casos. Se produce con ms frecuencia en los pacientes que tienen afectacin de colon, poliposis pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis, uvetis y pioderma gangrenoso. Se afectan con similar frecuencia ambos sexos y el curso de los sntomas articulares es paralelo al de la afectacin gastrointestinal. La afectacin articular es posterior a los sntomas gastrointestinales. Cuando no existe afectacin axial no hay asociacin con el HLA B27. Hay una asociacin sin embargo con el HLA BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo, simtrica, y a menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobillos, codos y carpos. No es destructiva, y por lo tanto no aparecen erosiones en la radiologa. La afectacin articular se controla con los tratamientos que resulten ecaces en los sntomas gastrointestinales: corticoides, colectoma, metrotexato o sulfasalacina. El iniximab es ecaz en la enfermedad de Crohn. Los AINEs son ecaces para el control de los sntomas articulares, aunque deben evitarse por los efectos secundarios gastrointestinales que pueden producir. La espondilitis/sacroiletis se produce en el 20% de los pacientes con EII. Es ms frecuente en varones y puede preceder a los sntomas gastrointestinales. El curso clnico no se asocia de forma tan estrecha como en la artritis perifrica a los sntomas gastrointestinales. Los sntomas son similares a los de la EA con dolor y rigidez lumbar de caractersticas inamatorias. Cuando se afectan simultneamente las articulaciones perifricas suele localizarse en la cadera y los hombros. Existe una asociacin con el HLA B27 (50-75%) y los hallazgos radiolgicos son similares a los de la EA (sacroiletis bilateral y sindesmotos). Algunos pacientes (<25%) con EII presentan alteraciones radiolgicas (sacroiletis) asintomticas. En ellos no hay asociacin al HLA B27 ni la enfermedad progresa a una espondilitis. Otras manifestaciones musculoesquelticas que se pueden encontrar en pacientes con EII son las acropaquias, amiloidosis secundaria, osteoporosis y osteomalacia.
7.6.
Otras espondilopatas.
ARTRITIS CRNICA JUVENIL DE COMIENZO OLIGOARTICULAR TARDO. Afecta a varones por encima de los 8-10 aos, con artritis asimtrica de articulaciones de extremidades inferiores y entesopata. Se asocia al HLA B27 (80%) y suele evolucionar a una EA. ESPONDILOARTROPATA INDIFERENCIADA Dentro de este grupo se incluyen aquellos pacientes que presentan rasgos clnicos, radiolgicos y biolgicos propios de las espondiloartropatas, pero que no pueden ser tipicados dentro de una entidad nosolgica concreta por no cumplir los criterios utilizados habitualmente para el diagnstico de stas (psoriasis cutnea, infeccin genitourinaria desencadenante, EII o criterios de EA). Podran representar fases abortivas de dichas enfermedades, formas de superposicin o fases precoces que posteriormente se diferenciaran a una entidad nosolgica concreta. Se trata de un concepto de diagnstico provisional que se diferencia de otras enfermedades reumticas (artritis reumatoide, conectivopatas), con las implicaciones pronsticas y teraputicas que eso implica.
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Reumatologa
Tabla 24. Manifestaciones clnicas de las espondiloartropatas.
HLA B27 A FECTA CION A X IA L: EspondilitisS acroileitis Manifestacin predominante Precoz, simtrica y ascendente Fase final "caa de Bamb" A RTRITIS PERIFERICA MA N IFES TA CION ES EX TRA RTICULA RES TRATA MIEN TO
Espondilitis Anquilosante
90 %
Uveitis anterior (30%). AINES. Fibrosis pulmonar biapical Rehabilitacin. (aspergillus). SSZ o MTX si IA, Bloqueos. perfricas Prostatitis, Nefropatia IgA. Anti TNF Conjuntivitis y uveitis AINEs. anterior. SSZ, lceras orales. Onicopatia. AZATIOPRINA. Balanitis, queratodermia MT X. palmoplantar. AINES. MT X. Anti TNF. Axial: AINEs. Perifrica: Tto del brote intestinal e INFLIXIMAB
Artritis Reactiva
60-80%
Artropata Psoriasica
Oligoartritis asimtrica (50%) Poliartritis simtrica manos (25%) Afectacin cutnea. Artritis aislada IFD (5%) Onicopatia. Artritis Erosiva (<5%) Uretritis. Dactilitis, Lapiz-Copa 25% paralela a los sntomas GI No erosiva Clnica digestiva. Malabsorcin. Acropaquias. Amiloidosis.
20% Independiente de los Axial 70% sntomas GI. Perifricas 8% Predomina en varones.
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente, por delante de la enfermedad de Paget. Se caracteriza por una reduccin de masa sea con una prdida paralela de mineral seo y de matriz colgena, debido a una tasa de resorcin sea superior a la de sntesis. Desde un punto de vista histolgico, la enfermedad se caracteriza por disminucin del grosor cortical y del nmero y grosor de las trabculas del hueso esponjoso, lo que conere una fragilidad sea aumentada y un riesgo de fractura elevado. Una densidad mineral sea por debajo de 2,5 desviaciones estndar respecto a la de un adulto joven del mismo sexo, implica un riesgo elevado de fractura sea y se considera caracterstica de un hueso osteoportico. La presencia de osteopenia se dene por un descenso de masa sea situado entre -1 y -2,5DE respecto a la masa sea de los adultos jvenes (T score). La masa sea adquiere su pico mximo entre los 30-35 aos, y a partir de este momento se produce un descenso progresivo que har perder entre un 20-30% de masa sea a los varones y un 4050% a las mujeres.
Frmacos. - Corticoides. - Heparina. - Antiestrgenos. Inmovilizacin. Otras. - Escorbuto. - Artritis reumatoide. - Desnutricin. - Alcoholismo. - Mastocitosis sistmica. - Asociacin de factores favorecedores: sexo femenino, raza blanca, talla baja, dieta pobre en calcio y exceso de protenas, falta de ejercicio, alcohol, cafena (MIR 96-97, 110). La osteoporosis tipo I (postmenopusica) ocurre en mujeres postmenopusicas entre 50 y 75 aos y se caracteriza por una prdida acelerada de hueso trabecular, en comparacin con el cortical. Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractura de Colles) son complicaciones frecuentes. La osteoporosis tipo II (senil) se detecta en mujeres y varones por encima de los 70 aos y se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, de hmero proximal, de tibia proximal y de pelvis.
CLASIFICACIN. Aunque podemos ver la aparicin de osteoporosis en el seno de otras enfermedades fundamentalmente endocrinas o en ciertos trastornos hereditarios, la mayora de los casos pertenecen al grupo de osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades.
CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS Osteoporosis primaria. Postmenopusica. Senil. Idioptica juvenil y del adulto joven. Osteoporosis secundaria. Enfermedades endocrinas y metablicas. - Hipogonadismo. - Hiperparatiroidismo. - Hipercorticismo (exgeno o endgeno). - Hipertiroidismo. - Hipofosfatasia. - Asociada a otras enfermedades metablicas. Genticas. - Osteognesis imperfecta. - Homocistinuria. - Sndrome de Ehlers-Danlos. - Sndrome de Marfan. Hematolgicas. - Mieloma.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Las secuelas clnicas de la osteoporosis dependen de las fracturas que se produzcan, siendo hasta ese momento la enfermedad asintomtica. Sin embargo se estima que solo el 30% de las fracturas vertebrales se maniestan con dolor de espalda brusco. La fractura del cuerpo vertebral produce dolor de espalda de inicio agudo con irradiacin frecuente hacia el abdomen, as como deformidad de la columna. El episodio suele ocurrir despus de exiones sbitas pero a veces no hay factor desencadenante claro. La localizacin ms habitual es en las vrtebras dorsales medias y bajas y en la columna lumbar. La presencia de fracturas por encima de D4 debe hacer sospechar enfermedad tumoral maligna con inltracin del cuerpo vertebral (p.ej. mieloma). Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y producen una deformidad en cua que contribuye a la disminucin de la talla y a la cifosis dorsal. MANIFESTACIONES RADIOLGICAS. Antes de que se produzca el colapso vertebral se observa una disminucin de la densidad mineral y de la prominencia de los platillos, adoptando la vrtebra una conguracin bicncava. Sin embargo, la radiologa convencional es un mtodo poco sensible para el diagnstico de osteopenia, ya que se precisa una prdida mayor del 30% de la masa sea para que se detecte radiolgicamente. La densitometra es la tcnica de eleccin para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce la altura anterior del cuerpo vertebral, produciendo un acuamiento.
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Las tiacidas pueden corregir la hipercalciuria que aparece en algunas osteoporosis y los andrgenos en las osteoporosis del varn con hipogonadismo.
8.2.
Raquitismo y osteomalacia.
El raquitismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un defecto de la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. El trastorno de mineralizacin se debe sobre todo a un dcit local de los iones calcio y fsforo necesarios para la formacin de cristales de apatita, y por tanto, para la mineralizacin del tejido osteoide. El raquitismo afecta al esqueleto en crecimiento, reservndose el trmino osteomalacia para el trastorno que aparece en el adulto.
ETIOLOGA. Existe una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden acompaar de osteomalacia o raquitismo, que pueden agruparse en dos grupos: 1) Dcit de vitamina D, ya sea por aporte extrnseco insuciente (ingestin inadecuada, exposicin insuciente a la radiacin ultravioleta, malabsorcin intestinal de vitamina D, incluyendo la enfermedad hepatobiliar o insuciencia pancretica crnica) o por otras alteraciones de su circuito metablico (insuciencia renal, raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I -provocado por dcit de la 25-OH hidroxilasa-, tratamiento
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Reumatologa
con anticonvulsivantes, defectos hereditarios del receptor de la 1, 25(OH)2 vitD, que produce el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II -provocado por alteracin del receptor de la vitamina D). 2) Hipofosforemia crnica tanto por dcit de aporte (abuso de anticidos con aluminio) o por la prdida tubular de fosfato (raquitismo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatmica resistente a la vitamina D de aparicin en el adulto, acidosis tubular renal, ingesta de frmacos, sndrome de Fanconi). fosfatemia. Elevacin de PTH (hiperparatiroidismo secundario). Hepatopata colestsica, obstruccin biliar extraheptica. Muestran unos niveles sricos reducidos de 25(OH)D no slo por la disminucin de absorcin de vitamina D, sino tambin por la disminucin de la produccin heptica de 25(OH)D. Los niveles de fosfatasa alcalina se elevan generalmente en el raquitismo y osteomalacia.
FISIOPATOLOGA. La gura 31 resume el metabolismo de la vitamina D y los cambios que aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su dcit. La reduccin de fosfato produce por s misma osteomalacia, como ocurre con los pacientes que consumen grandes cantidades de anticidos no absorbibles y en las prdidas renales por enfermedad tubular. En estos casos no se observa hiperparatiroidismo secundario.
RADIOLOGA. En el raquitismo las alteraciones ms evidentes aparecen en el cartlago de crecimiento episario, que aumenta de tamao, con forma de copa. En la osteomalacia la lesin ms caracterstica son las lneas de Looser-Milkman. Los cuerpos vertebrales suelen adoptar forma bicncava, borrndose el patrn trabecular, y dando un aspecto de vidrio esmerilado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Procesos que producen dolor seo: metstasis seas. Debilidad muscular: miopatas. Hipocalcemia: hipoparatiroidismo. Fosfatasa alcalina elevada: hepatopatas a expensas de la forma heptica, otras osteopatas como la enfermedad de Paget.
El diagnstico denitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia sea, que muestra un tejido osteoide de grosor aumentado, con un tiempo de desfase en la mineralizacin, detectado mediante el marcaje con tetraciclinas, de ms de 100 das. Sin embargo, en la mayora de los hospitales no se puede realizar esta tcnica, por lo que el diagnstico debe ser clnico y bioqumico.
Figura 31. Metabolismo de la vitamina D. MANIFESTACIONES CLNICAS. Las manifestaciones clnicas del raquitismo son consecuencia de las deformidades seas, de las fracturas patolgicas, de la debilidad e hipotona derivada de la hipocalcemia y del trastorno del crecimiento. En algunos casos extremos de raquitismo por dcit de vit. D puede llegar a existir hipocalcemia severa y tetania. El crneo muestra un abombamiento patolgico con ensanchamiento de las suturas (craneotabes). La prominencia de las uniones condrocostales se denomina rosario raqutico. Si no se trata aparecen deformidades en pelvis y extremidades, arquendose la tibia, el fmur, el cbito y el radio. Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las deformidades seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms caracterstico es la presencia de dolor seo sordo difuso que se exacerba a la palpacin, as como debilidad muscular, sobre todo proximal, afectando a cintura escapular y pelviana. No produce alteraciones especcas en el EMG ni en la biopsia. Pueden existir fracturas patolgicas, en las que distinguimos autnticas fracturas (por lo general, en el cuello de fmur) y las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman, que son bandas radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical (MIR95-96F, 3). LABORATORIO. Dcit de vitamina D. Calcio normal o descendido, fsforo descendido, descenso de 25 (OH)D. En cambio los niveles de 1,25(OH)2D pueden estar normales o incluso elevados por el hiperparatiroidismo secundario, que activa la hidroxilasa renal. Cuando los niveles de 25(OH)D se reducen signicativamente, las concentraciones de 1,25(OH)2D acaban tambin disminuyendo. Existe una elevacin de PTH (por hiperparatiroidismo secundario) (MIR 99-00, 124). Trastornos tubulares renales. Mantienen concentraciones sricas de calcio dentro del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH normal. Insuciencia renal crnica. Encontraremos niveles normales de 25(OHD) y reducidos de 1,25(OH)2D, as como hipocalcemia e hiper-
TRATAMIENTO. Dcit de vitamina D (formas carenciales): vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalciferol) va oral de 800 a 4000 UI durante 3 meses, con mantenimiento posterior en dosis siolgicas (400 UI). Malabsorcin intestinal: si existe esteatorrea se necesitan dosis de vitamina D de 50.000-100.000 UI al da va oral, junto con grandes cantidades de calcio (4 gramos de carbonato clcico). Tratamiento crnico con anticonvulsivantes: vitamina D, 1000 UI/da. Insuciencia renal crnica: calcitriol 0,25 microgramos/da. Osteomalacia hipofosfatmica (osteomalacia resistente a la vitamina D): fsforo 1-4 gramos/da y calcitriol 0,2 microgramos/da. Sndrome nefrtico con niveles reducidos de 25(OH) D: suplemento de vitamina D (800 UI/da).
8.3.
La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopata ms frecuente en los pases de nuestro entorno. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad, alcanzando su pico mximo hacia los 65 aos. Su distribucin geogrca es irregular con fuerte tendencia a la agregacin familiar (compatible con una herencia autosmica dominante o con un mecanismo multifactorial, varios genes actuando de forma conjunta con agentes ambientales). En nuestro medio la prevalencia de la enfermedad se sita en 1,5% en la poblacin mayor de 55 aos. La presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampin, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino) en los osteoclastos de estos pacientes hace postular que una infeccin viral, que ocurrira en una edad temprana, pudiera producir la enfermedad en sujetos predispuestos genticamente, al alterar la actividad de los osteoclastos (MIR 01-02, 81).
FISIOPATOLOGA. La caracterstica principal de esta enfermedad es el aumento de resorcin sea, seguido de un incremento en la sntesis compensatorio (el recambio seo puede ser hasta 20 veces superior al normal). En la fase inicial predomina la resorcin sea (fase osteoportica, osteoltica o destructiva), seguida de una fase mixta en la que la formacin sea se acopla a la resorcin. A medida que disminuye la actividad osteoclstica aumenta la formacin de hueso denso y menos vascularizado (fase osteoblstica o esclertica). Se considera que la principal alteracin radica en el aumento de actividad de los osteoclastos. Se observa aumento de produc-
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DATOS ANALTICOS. La enfermedad de Paget no modica el hemograma ni la VSG. Algunos pacientes con enfermedad inicial muy activa pueden presentar aumento de la calciuria, y rara vez hipercalcemia moderada. Tanto los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina, fosfatasa cida, piridolina y deoxipiridolina) suelen estar elevados (MIR 97-98F, 215; MIR 95-96, 53). ALTERACIONES RADIOLGICAS. La pelvis es la estructura sea ms afectada seguida del fmur, crneo, tibia, columna lumbosacra y dorsal, costillas y clavcula. La fase ltica de la enfermedad, cuando afecta al crneo, produce una afectacin caracterstica con reas de radiotransparencia ntida (osteoporosis circunscrita) en los huesos frontal, parietal y occipital. En los huesos largos esta fase produce una lesin en forma de V. Al evolucionar, las lesiones craneales adquieren un aspecto de condensacin algodonosa; en los huesos largos se observa una esclerosis intensa y un patrn trabecular muy irregular. El cuerpo vertebral puede adoptar una forma caracterstica (patrn en marco) al aumentar las estras verticales y el refuerzo perifrico. Un rasgo radiolgico casi constante, importante para el diagnstico diferencial con otros procesos, es el aumento local del tamao seo, secundario a la formacin de hueso cortical subperistico. Los huesos largos se arquean, el crneo se ensancha y aumenta de grosor el dploe externo, en la pelvis suele aparecer engrosamiento caracterstico del oricio pelviano superior. Las reas lticas producen una expansin de la cortical que puede sugerir malignidad. El estudio con TC permite denir las lesiones atpicas. La gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99 permite comprobar la extensin de la enfermedad (MIR 05-06, 80). COMPLICACIONES. 1) Elevacin del gasto cardaco. La proliferacin de vasos sanguneos produce un aumento de ujo sanguneo en el hueso, con incremento de las redes de retorno venoso en las zonas afectas; si la enfermedad afecta a ms de 1/3 del esqueleto, puede producir una elevacin del gasto cardaco, aunque rara vez produce insuciencia cardaca. 2) Fracturas patolgicas, artropata por vecindad (ms frecuente coxofemoral), sndromes neurolgicos compresivos, trastornos bucodentales.
Figura 33. Fisiopatologa de la enfermedad de Paget. MANIFESTACIONES CLNICAS. Muchos pacientes se encuentran asintomticos y el diagnstico se realiza de forma casual por la elevacin de los niveles de fosfatasa alcalina o por la aparicin de alteraciones radiolgicas caractersticas. El dolor seo primario es la manifestacin clnica ms habitual. Suele ser de intensidad moderada, no relacionado con el movimiento y puede acompaarse de deformidad local. Algunos pacientes reeren la aparicin gradual de deformaciones o tumefaccin en extremidades, dicultad para la marcha por desigualdad en la longitud de los miembros, cefalea y dolor en la regin facial, dolor de espalda y de miembros inferiores. Si hay afectacin de la cadera puede simular una enfermedad articular degenerativa. La prdida de audicin se debe a una afectacin directa de los huesecillos del odo interno o a la compresin del VIII par en el oricio auditivo interno. Las complicaciones neurolgicas ms
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Reumatologa
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TRATAMIENTO. Muchos pacientes no requieren tratamiento porque la enfermedad es localizada y asintomtica. Las indicaciones del tratamiento son: dolor seo persistente, compresin nerviosa, deformidad sea de progresin rpida que diculta la marcha, insuciencia cardaca, hipercalcemia e hipercalciuria, fracturas seas y la preparacin para ciruga ortopdica. La respuesta al tratamiento suele ser escasa en la artropata por vecindad, necesitando en los casos sintomticos la sustitucin protsica de la articulacin. Disponemos de 2 tipos de frmacos, la calcitonina y los bifosfonatos (clodronato, pamidronato, tiludronato o alendronato), que coinciden en su efecto inhibidor sobre los osteoclastos y por lo tanto sobre la resorcin sea. Ambos se han mostrado tiles para reducir los parmetros bioqumicos del remodelado seo y mejorar las manifestaciones clnicas asociadas. Los nuevos bifosfonatos tienen una accin ms potente y sostenida que la calcitonina, por lo que parecen de eleccin en la actualidad (MIR 99-00, 118).
Comienza en el ao previo Comienza aos antes de a las manifestaciones la afectacin cutnea. cutneas. Dilatacin de asas sin prdida de asas capilares Cirrosis biliar primaria. Hipertensin pulmonar. Anticentrmero.
Asas capilares dilatadas, tortuosas con prdida de asas capilares. Fibrosis pulmonar. Crisis renales. Antitopoisomerasa 1 (antiSCL70).
Rpidamente progresivo.
Lentamente progresivo.
9.1.
Epidemiologa.
Suele aparecer en la edad media de la vida y es ms frecuente en mujeres (3:1) especialmente durante la edad frtil (15:1). Es rara en la infancia. La enfermedad tiene una distribucin mundial con diferencias en la incidencia en determinados grupos tnicos de causa desconocida. Se muestra ms agresiva en la raza negra.
9.2.
Etiopatogenia.
CLNICA DE LAS FORMAS EXCLUSIVAMENTE CUTNEAS. Describimos ahora brevemente las formas clnicas con afectacin exclusivamente cutnea; en el resto del tema nos referiremos siempre a la esclerosis sistmica.
Aunque es desconocida parece que, al igual que en otras enfermedades reumticas, intervienen varios factores (hereditarios, ambientales e inmunolgicos) cuya conjuncin podra dar lugar a la aparicin de la enfermedad. El mecanismo responsable de que estos factores acaben produciendo un aumento de la sntesis de colgeno que produzca la brosis caracterstica de la enfermedad, sera a travs del dao vascular, concretamente del endotelio. 1) Factores genticos. La presencia de casos familiares de la enfermedad y la asociacin con diferentes haplotipos del sistema HLA (DR1, DR2, DR3 y DR5) son argumentos a favor de la existencia de una predisposicin gentica. 2) Factores ambientales. La sospecha ms fuerte de que determinados factores ambientales puedan estar implicados en la aparicin de la enfermedad, radica en el hecho de que la exposicin a diferentes agentes puede generar manifestaciones clnicas parecidas a la ESP (cloruro de polivinilo, hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes de silicona, etc.). Los casos peculiares del aceite txico y del L-triptfano se detallan ms adelante en este captulo. 3) Factores inmunolgicos. Aunque existe una alteracin de la inmunidad humoral, que queda reejada en la presencia de anticuerpos en gran parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra componentes habituales de la membrana basal del endotelio, como
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Reumatologa
los anticuerpos antilaminina o los anticuerpos frente al colgeno tipo IV), la principal alteracin se encuentra en la inmunidad celular. En resumen, un agente lesivo frente al endotelio desencadenara la activacin de diferentes tipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y clulas endoteliales), que sintetizaran factores que exacerbaran el dao endotelial (TNF, xido ntrico, endotelina 1, granzima A, factor VII de la coagulacin y factor de crecimiento plaquetario), manteniendo a los broblastos en una situacin de activacin permanente, produciendo colgeno de caractersticas normales, pero en cantidad exagerada. lular subcutneo. Estos depsitos pueden romperse, permitiendo la salida de material clcico. Anatomopatolgicamente, aparece una epidermis adelgazada con una dermis donde unos haces compactos de colgeno emiten unas proyecciones digitiformes que unen rmemente la dermis a los tejidos subyacentes.
9.3.
Manifestaciones clinicopatolgicas.
1) Fenmeno de Raynaud (MIR 00-01F, 82; MIR 01-02, 82). Es una manifestacin habitual (95%) que suele ser la inicial, precediendo en las formas con afectacin cutnea limitada al resto de las manifestaciones en aos. En las formas de afectacin cutnea difusa los dems sntomas se maniestan en menos de 1 ao desde la aparicin de fenmeno de Raynaud, que se caracteriza por el desarrollo de palidez, cianosis (que se acompaa de parestesias) y rubor (acompaado de dolor) de forma consecutiva, aunque algunos pacientes no presentan las tres fases del fenmeno. Este se suele desencadenar ante estmulos emocionales y sobre todo ante la exposicin al fro. 2) Alteraciones cutneas. A excepcin de los raros casos de ESP sin esclerodermia, la afectacin cutnea es una constante de la enfermedad. Se produce inicialmente una fase edematosa, en la que se produce una tumefaccin de las manos que se acompaa de eritema y progresa en sentido proximal. Este edema va adquiriendo una consistencia progresivamente mayor, de forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel adems de engrosada se vuelve tirante. Despus de aos de evolucin la piel se adelgaza en la denominada fase atrca. El curso de estas fases es gradual y lentamente progresivo en las formas con afectacin cutnea limitada. La rapidez en la evolucin de los cambios cutneos se correlaciona con la gravedad de la afectacin visceral (MIR 05-06, 82).
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9.4.
Datos de laboratorio.
Es habitual la elevacin de la VSG. Se puede producir anemia por diferentes causas, la anemia de trastornos crnicos es la ms comn. La afectacin digestiva puede originar sangrado crnico, que origina una anemia ferropnica. En los casos en que se produzca una malabsorcin, el dcit de vitamina B12 o de cido flico puede ser la causa de una anemia macroctica. Tambin se puede encontrar una anemia hemoltica microangioptica. Casi todos los pacientes presentan ANAs (95%) con diferentes especicidades en funcin del cuadro clnico asociado. Antitopoisomerasa I (anti SCL-70). Aparecen en el 40% de los pacientes, especialmente en las formas con afectacin cutnea difusa, enfermedad intersticial pulmonar o participacin visceral extensa. Anticentrmero. Es el marcador de las formas con afectacin cutnea limitada (60-80%), mientras que aparece slo en el 10% de las formas con afectacin cutnea difusa y no aparecen en otras conectivopatas. Anticuerpos antinucleolares. - Anti ARN polimerasas I, II y III (afectacin difusa con participacin renal y cardaca). - Anti Th ribonucleoproteina (Anti RNP). En la afectacin cutnea limitada. - Anti U3 RNP (antibrilarina). Es muy especca de la ESP y se asocia a las forma con afectacin intestinal, a la HTP y a la afectacin musculoesqueltica.
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Anticuerpos anti PM. Propios de las formas con polimiositis. Podemos encontrar tambin hipergammaglobulinemia, y en el 25% de los casos, factor reumatoide. co es peor en las formas con afectacin cutnea difusa (supervivencia a los 10 aos 55%) con afectacin visceral, a pesar de que se disponga de un tratamiento ecaz, los IECAs, para el tratamiento de las crisis renales, lo que ha hecho que stas hayan dejado de ser la principal causa de muerte en estos pacientes (MIR 99-00F, 98).
9.7.
Tratamiento.
Se trata de una enfermedad crnica debilitante para la que no disponemos de un tratamiento curativo. El objetivo de las diferentes medidas teraputicas va encaminado a aliviar los sntomas, atenuar la disfuncin orgnica e intentar enlentecer la progresin de la enfermedad. D-Penicilamina. Este frmaco interere con la sntesis de colgeno de forma que puede disminuir el engrosamiento cutneo e impedir la afectacin orgnica. Se utiliza en dosis de 0,5-1 g/da. Sus principales efectos secundarios son los descritos en su uso para la artritis reumatoide. El uso de colchicina, interfern gamma o fotoquimioterapia no ha demostrado claramente su utilidad en el control de la progresin de la enfermedad, aunque en ocasiones resulte benecioso. Los inmunosupresores como la azatioprina han sido utilizados en las formas con afectacin visceral grave y rpidamente progresiva que suponen riesgo vital. Las medidas especcas utilizadas para el tratamiento de la afectacin de cada rgano concreto ofrecen una ecacia ms objetivable, aunque no modiquen la progresin de la enfermedad de forma global. Fenmeno de Raynaud. Se deben evitar los factores desencadenantes, especialmente el fro, y los frmacos vasoconstrictores (betabloqueantes). El uso de vasodilatadores, especialmente de calcioantagonistas como la nifedipina o el diltiacem, resultan de utilidad. Tambin son ecaces la ketanserina (antagonista de la serotonina), el iloprost (anlogo de la prostaciclina), la pentoxilina, el sildelnalo, (inhibidor de la fosfodiestaerasa), el bosentan y el epoprosterenol (antagonistas de los receptores de la endotelina 1. Estos ltimos frmacos adems son de utilidad en el manejo de la hipertensin pulmonar. Las tcnicas como el bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectoma slo ofrecen un benecio temporal. Afectacin esofgica. Los anticidos y el omeprazol estn indicado en los casos de esofagitis. Los procinticos como la metoclopramida o el cisapride aumentan el tono del esfnter esofgico inferior y son tiles en algunos pacientes. Las medidas no farmacolgicas como elevar la cabecera de la cama, evitar tumbarse hasta trascurridas 2-3 horas desde la ingesta, hacer comidas frecuentes y no copiosas y evitar los alimentos que disminuyan el tono del esfnter esofgico inferior siempre deben realizarse. La malabsorcin se debe tratar con antibiticos para controlar el sobrecrecimiento bacteriano y con suplementos nutricionales, ya que incluso pueden llegar a requerir alimentacin parenteral. En los casos en que se produzca alteracin de la motilidad del intestino grueso se deben utilizar laxantes suaves. La afectacin articular se debe controlar con AINEs, que deben, no obstante, ser utilizados con cautela, ya que sus efectos secundarios (renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el dao de rganos afectados por la enfermedad. Cuando estos efectos secundarios sean intolerables o los AINEs resulten inecaces para controlar los sntomas se utilizan corticoides en dosis bajas. La afectacin intersticial pulmonar responde a los corticoides en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que se alcance la fase de brosis, momento en que slo la oxigenoterapia en bajas concentraciones es de utilidad. Esta medida es tambin el principal tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria sin afectacin parenquimatosa. En este ltimo caso tambin se utilizan vasodilatadores (nifedipina), que slo proporcionan un benecio temporal, lo que hace que la supervivencia en estas situaciones no supere los 5 aos. El tratamiento de eleccin de la crisis renal son los IECAs. En el control de la HTA, que a menudo (aunque no necesariamente) acompaa a las manifestaciones renales, se pueden utilizar otros antihipertensivos. El uso de diurticos, que pueden requerirse para el manejo de los sntomas de insuciencia cardaca, debe ser cuidadoso por el riesgo de desencadenar un fallo prerrenal en estos pacientes que tienen un compromiso del ujo vascular renal.
9.5.
Diagnstico.
Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnstico es obvio. Sin embargo, para el diagnstico precoz de la enfermedad, cuando sus manifestaciones caractersticas estn en una fase inicial, resultan muy tiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculacin del lecho ungueal. Los pacientes con fenmeno de Raynaud aislado muestran una capilaroscopia normal. Los pacientes con afectacin cutnea limitada muestran asas dilatadas sin prdida de capilares. Las formas con afectacin cutnea difusa muestran cambios muy llamativos en los capilares del lecho ungueal, con prdida de capilares y presencia de otros desestructurados y muy dilatados (megacapilares) (MIR 94-95, 191). Los criterios diagnsticos se exponen en la tabla 26, aunque resultan inecaces para detectar formas poco evolucionadas o incluso las formas con afectacin cutnea limitada. Tabla 26. Criterios para la clasificacin de la ESP .
Criterio mayor. Esclerodermia proximal (a las articulaciones MCF). Criterios menores. Esclerodactilia. Fibrosis pulmonar bibasal. Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos.
El diagnstico se establece cuando se presenta un criterio mayor o dos criterios menores.
Dentro del diagnstico diferencial se deben incluir algunas entidades que producen lesiones cutneas esclerodermiformes sin afectacin visceral: Escleredema. Se trata de un cuadro autolimitado (en meses) que afecta a nios a menudo tras padecer una infeccin estreptoccica. Se produce un edema indurado e indoloro de predominio proximal (cara, cuero cabelludo, cuello y tronco). Escleromixedema. Es una enfermedad poco comn que se caracteriza por la aparicin de ppulas amarillentas o rojizas, acompaadas de engrosamiento cutneo difuso en cara y manos.
9.6.
Evolucin y pronstico.
La evolucin es variable en las diferentes formas clnicas. Mientras es favorable para las formas con afectacin cutnea limitada (supervivencia a 10 aos 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensin pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria, el pronsti-
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9.8.
Se describi en 1.989 en la mayora de los casos en relacin con el consumo de productos que contenan L-triptfano adulterado. Durante la fase inicial de la enfermedad, que poda aparecer de forma brusca o insidiosa, aparecan manifestaciones como la febrcula, astenia, disnea y tos en ocasiones con inltrados pulmonares, artralgias, artritis, lesiones cutneas eritematosas, calambres musculares y mialgias. Posteriormente se producan sntomas de naturaleza ms crnica como cambios cutneos esclerodermiformes, polineuropata ascendente que puede llegar a producir parlisis de la musculatura respiratoria, alteraciones cognitivas, especialmente en forma de trastornos de la memoria, miocarditis y arritmias. La mayora de los pacientes presentaban una eosinolia perifrica marcada (>1.000/ml). La enfermedad presentaba un curso crnico, en el que la disfuncin cognitiva era la manifestacin ms duradera. Se describieron unos 1.500 casos con una mortalidad en torno al 3%. En las fases iniciales de la enfermedad el tratamiento con corticoides controlaba algunas manifestaciones (inltrados pulmonares, mialgias y edemas). Durante la fase crnica no se encontr ningn tratamiento ecaz.
9.9.
En la primavera de 1.981 se describi en Espaa una enfermedad multisistmica producida por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado con anilinas. Se produjeron aproximadamente 20.000 casos y produjo una mortalidad cercana al 4%. El curso clnico atravesaba diferentes fases. En la fase aguda se produca ebre, inltrados pulmonares inamatorios intersticiales o alveolares, que producan tos y disnea, mialgias, astenia y lesiones cutneas eritematosas pruriginosas. En los siguientes meses se exacerbaban las mialgias y artralgias y comenzaba a producirse un edema subcutneo, una inltracin y un adelgazamiento de la piel, generando contracturas articulares incipientes. Se empezaban a apreciar en este momento fenmenos tromboemblicos que se mantenan despus a lo largo de la enfermedad. La fase crnica se desarrollaba a partir del 6 mes. Se producan calambres musculares, dolorimiento generalizado, cambios esclerodermiformes, polineuropata, afectacin pulmonar crnica y la hipertensin pulmonar. En esta fase a menudo se encontraban trastornos cognitivos como ansiedad, depresin e insomnio. El tratamiento de la enfermedad se limita a las fases iniciales en las que los corticoides pueden aliviar los sntomas, pero no evitar la evolucin a la fase crnica. Estos dos cuadros comparten algunas caractersticas, como su carcter epidmico y txico con una evolucin en fases, que a menudo lleva a la cronicidad. En ambas enfermedades se producen ANA en el 50% de los pacientes y hay eosinolia. En el SAT es frecuente el fenmeno de Raynaud y las alteraciones tromboemblicas, que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones pulmonares son menos habituales en el SEM, a diferencia de las amiotroas y la neuropata, que son ms graves y ms frecuentes en esta entidad.
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ETIOLOGA, PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES. La va de infeccin ms frecuente en cualquier edad es la hematgena; menos habituales son la extensin desde una infeccin vecina (osteomielitis, bursitis) (MIR 97-98F, 204) o por inoculacin externa directa (inltracin intraarticular, fracturas abiertas, ciruga). Los grmenes ms frecuentes dependen de la edad considerada. En los lactantes, los grmenes ms habituales son el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y los estreptococos del grupo B. En los nios menores de 5 aos depender de la zona: si se ha producido vacunacin contra Haemophilus inuenzae predominan el Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A; en el caso de que no se haya vacunado, el H. inuenzae es el germen ms frecuente al menos hasta los 2 aos. La artritis gonoccica es responsable del 70% de las artritis entre los 15-40 aos. El Staphylococcus aureus es el responsable de la mayora de las artritis no gonoccicas en los adultos de todas las edades. Las infecciones por inoculacin directa suelen producirse por Staphylococcus aureus, y en menor medida, por otros grmenes como el S. epidermidis. En el caso de fracturas abiertas, es habitual la infeccin polimicrobiana. Los grmenes anaerobios son habituales en artritis secundaria a mordeduras humanas, lceras por decbito o abscesos intraabdominales. Los araazos o mordeduras de gato pueden producir artritis por Pasteurella multocida. La infeccin de una prtesis cursa con frecuencia de forma indolente, con sntomas leves y retraso en el diagnstico de 2 a 8 meses. Aunque las causas ms frecuentes son el S. epidermidis y S. aureus, tambin son frecuentes los bacilos gramnegativos y los anaerobios. En los pacientes ADVP el germen ms frecuente en las infecciones articulares y osteomielitis es el Staphylococcus aureus, aunque otros grmenes gramnegativos como la P . aeruginosa son habituales. Las enfermedades como la diabetes, la AR, la utilizacin de corticoides y la hemodilisis aumentan el riesgo de infeccin por S. aureus y bacilos gramnegativos. En pacientes alcohlicos o con hemoglobinopatas es frecuente el neumococo.
tomas predominantes son los de sepsis (ms que los de inamacin local). La artritis por gramnegativos tiene un curso ms indolente, con sntomas generales ms moderados y molestias articulares menos importantes, que la infeccin por cocos grampositivos. Los ADVP tienen con frecuencia infecciones de la columna vertebral, articulaciones sacroilacas o esternoclaviculares. Suele presentarse como un proceso agudo con sntomas generales, aumento de temperatura, hinchazn y limitacin de la movilidad. Tabla 28. Microbiologa de la artritis sptica.
Lactancia. S. aureus. Enterobacterias. Streptococcus grupo B. H. influenzae (si no vacunacin). S. aureus (si vacunacin H. influenzae). Streptococcus grupo A (si vacuna H. influenzae). Gonococo. S. aureus. S. aureus.
<5 aos.
Figura 40. Vas de infeccin en las artritis. MANIFESTACIONES CLNICAS. La artritis bacteriana aguda suele manifestarse como una artritis monoarticular que afecta ms frecuentemente a las articulaciones que soportan carga, siendo la ms afectada la rodilla (MIR 98-99F, 119) seguida de la cadera. El incremento de produccin de lquido sinovial y la distensin de la cpsula articular producen dolor. Sin embargo, en el periodo neonatal, por debajo del primer ao, los sn-
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Tabla 30. Tratamiento de la artritis infecciosa (MIR 99-00, 140; MIR 97-98F , 206).
S. aureus, Streptoccocus, BGN
Cloxacilina 100 mg/Kg/da + Cefotaxima 100 mg/Kg/da
Cloxacilina 100 mg/Kg/da + Cefotaxima 100 mg/Kg/da
Cloxacilina 100 mg/Kg/da
Ceftriaxona 1 g/da
Cloxacilina 2 g/8 h i.v. + Gentamicina 240 mg/da
Ceftazidima 2 g/8 h i.v. + Amikacina 1 g/da i.v.
Vancomicina 1 g/12 h i.v. + Amikacina 1 g/da i.v.
Amoxicilina/clavulnico
S. aureus
N. gonorrhoeae
S.aureus, BGN
Staphyloccocus, BCN
CGP aerobios y anaerobios, clostridios
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puede cursar de forma aguda, crnica o recurrente. Al inicio del cuadro pueden aparecer artralgias o artritis errticas, pero lo ms caracterstico es que sea una monoartritis, generalmente de grandes articulaciones de miembros inferiores, sobre todo de rodilla. Tambin se pueden afectar las articulaciones intervertebrales, sobre todo lumbares, sacroilacas y coxofemoral. La espondilitis brucelar es ms frecuente en mayores de 40 aos y cursa con dolor en la regin afectada con posible irradiacin radicular y rigidez. Las alteraciones radiolgicas, que son tardas, son: estrechamiento del disco intervertebral, erosin de las carillas articulares adyacentes y a veces desprendimiento del ngulo episario anterosuperior (signo de Pedro Pons, caracterstico de la enfermedad). La sacroiletis es ms frecuente en jvenes y el dolor tiene una localizacin ms baja que el de la espondilitis. El hemocultivo slo es positivo en la forma aguda (en medio de Castaeda). El cultivo del lquido sinovial es positivo en slo un 50%. Muchas veces el diagnstico se obtiene mediante pruebas serolgicas. En un 50% de los casos el mecanismo de la artritis es reactivo, mediado por inmunocomplejos, y en el resto es por la presencia de la Brucella en la articulacin. Se han utilizado varias pautas teraputicas con similares caractersticas, tales como la combinacin de tetraciclinas y estreptomicina, o la de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol. 4) Artritis viral. Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa previa o de acompaamiento de la infeccin viral facilita su reconocimiento, como, por ejemplo, las manifestaciones drmicas de las enfermedades exantemticas infantiles, del exantema infeccioso (parvovirus B19), viriasis herptica, hepatitis B, enterovirus, adenovirus o citomegalovirus. Los sntomas previos de infeccin de vas respiratorias altas o de gastroenteritis son frecuentes en las infecciones por enterovirus o adenovirus. En el caso de la hepatitis B, la sintomatologa articular precede a la heptica con frecuencia. La presentacin clnica es variable con artralgias, artritis migratoria, oligoartritis o poliartritis generalmente autolimitadas(MIR 94-95, 188).
10.6. Osteomielitis.
La osteomielitis implica la presencia de un foco sptico intraseo. Dependiendo de su mecanismo de produccin podemos diferenciar las de origen hematgeno (el ms habitual), las secundarias a un foco de infeccin contiguo y las asociadas a enfermedad vascular perifrica. La localizacin de la infeccin en el hueso tubular depende de la anatoma vascular, que vara segn la edad. Desde el punto de vista de la extensin anatmica, se distinguen 4 estadios: El estadio I. Es la osteomielitis medular (metstasis hematgena en la mdula sea). Estadio II. Osteomielitis supercial (invasin del periostio a partir de una infeccin contigua). Los dos primeros estadios pueden progresar al siguiente estadio. La osteomielitis localizada o estadio III, se caracteriza por la existencia de un secuestro del hueso cortical bien delimitado, que puede extenderse sin comprometer la estabilidad del hueso. En la osteomielitis difusa o estadio IV, la infeccin se extiende por la totalidad o la mayor parte de la seccin del hueso. En este estadio el hueso es inestable. En la columna vertebral la infeccin se localiza inicialmente en la regin subcondral anterior del cuerpo vertebral, junto al disco intervertebral, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localizacin afecta con ms frecuencia a adultos entre la 5 y 6 dcada de la vida y supone el 5% de todos los casos de osteomielitis. La mayora de los grmenes alcanzan la columna vertebral por el torrente circulatorio (va hematgena). El sntoma cardinal lo constituye el dolor vertebral de caractersticas inamatorias. La ebre se objetiva en ms del 50% de los pacientes, siendo muy habitual el aumento de VSG. La localizacin por orden decreciente es la columna lumbar, dorsal y cervical . En general, la espondilodiscitis se produce con ms frecuencia por S. aureus, aunque en la poblacin anciana la frecuencia de infecciones por gramnegativos aumenta progresivamente. En los pacientes ADVP el S. aureus es tambin el germen ms frecuente en nuestro medio, en contraste con series extranjeras donde se observa con ms frecuencia P . aeruginosa. Ante una espondilitis crnica la posibilidad de una TBC debe estar siempre presente.
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Nios <1 ao
en estadio II, III o IV y en el estadio I, si la ebre persiste al 3-4 da de tratamiento antibitico o si se documenta un absceso, hay que desbridar el tejido afecto.
S.aureus, Streptococcus grupo B, E.coli S.aureus, Streptococcus grupo A, H. influenzae, M. tuberculosis S.aureus S.aureus, P . aeruginosa, Enterobacterias, Candida S.pneumoniae, Salmonella S.aureus, Brucella, E. coli, Salmonella, P . aeruginosa, M.tuberculosis S.aureus, enterobacterias, hongos
Infeccin polimicrobiana con participacin de S.aureus, BGN, estreptococos, enterococos y anaerobios Eikinella corrodens, anaerobios de orofaringe, Actinomyces P . aeruginosa S.aureus, BGN, Clostridium, Bacillus Pasteurella multocida (animal), Eikinella corrodens (humana) solas o asociadas a S.aureus y/o anaerobios orofaringeos Estafilococo coagulasa negativo, S.aureus, BGN
Macroglobulinemia.
Nio de 1 a 10 aos Nio>10 aos y adultos previamente sanos ADVP Anemia falciforme
Osteomielitis vertebral
Inmunodeprimidos
Infeccin odontgena Herida punzante de la planta del pie Otitis externa maligna Fractura abierta
El tratamiento debe mantenerse entre 4 y 6 semanas, las primeras dos, i.v. y el resto oral. En el caso de osteomielitis de hueso largo
1) Amiloidosis primaria (tipo AL) (sin signos de otra enfermedad preexistente ni coexistente) (MIR 01-02, 85). 2) Amiloidosis asociada a mieloma mltiple (tambin de tipo AL). 3) Amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA), asociada con enfermedades infecciosas crnicas (p. ej., osteomielitis, tuberculosis, lepra) o con procesos inamatorios crnicas (p. ej., artritis reumatoide) (MIR 97-98F 17). 4) Amiloidosis heredofamiliar, que comprende una serie de sndromes neuropticos (MIR 01-02, 60) (de tipo transtirretina, prealbmina, AF), renales, cardiovasculares y otros, y la amiloidosis asociada con la ebre mediterrnea familiar (tipo AA).
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5) Amiloidosis local (a menudo en forma de lesin que ocupa espacio y en rganos aislados, con frecuencia endocrinos, sin signos de afectacin sistmica). 6) Amiloidosis asociada con el envejecimiento, sobre todo en el corazn y el cerebro. 7) Amiloidosis secundaria a la hemodilisis crnica (beta 2 microglobulina) (MIR 00-01F, 80; MIR 00-01F, 215). 5) Piel. La afectacin cutnea es una de las manifestaciones ms caractersticas de la amiloidosis primaria. Las lesiones toman la apariencia de pequeas placas o ppulas de aspecto creo localizadas con mayor frecuencia en regin anal o inguinal, pliegues de axilas, cara y cuello, odo y lengua. La fragilidad capilar, de la que antes hemos hablado, produce en ocasiones lesiones purpricas, sobre todo en la regin periorbitaria (sndrome del ojo negro). 6) Sistema nervioso. La neuropata perifrica es especialmente frecuente en las formas hereditarias, aunque tambin aparece en el 15% de las amiloidosis sistmicas. La afectacin del sistema nervioso autnomo es tpica y puede producir hipotensin ortosttica, incapacidad para sudar, pupila de Adie e incontinencia esnteriana. Sin embargo, los pares craneales no suelen daarse, a excepcin de los que se relacionan con los reejos pupilares. El sndrome del tnel carpiano aparece especialmente en la amiloidosis primaria (AL) y en la asociada con la hemodilisis crnica (2 M). 7) Sistema endocrino. Se puede producir inltracin de material amiloide en distintas glndulas endocrinas, aunque no suele producirse alteracin de la funcin. El carcinoma medular de tiroides suele acompaarse de depsito focal de material amiloide. 8) Aparato respiratorio. La inltracin de las vas areas superiores (senos nasales, laringe y trquea) bloquea los conductos (en el caso de los senos) o las vas respiratorias, favoreciendo la aparicin de infecciones. Las vas respiratorias inferiores se afectan con mayor frecuencia en la amiloidosis primaria, pudindose encontrar inltracin pulmonar difusa con disnea e insuciencia respiratoria restrictiva y ndulos pulmonares.
11.2. Diagnstico.
El diagnstico especco de la amiloidosis depende de la demostracin de la presencia de los depsitos que la producen. Para ello, se necesita obtener una muestra tisular y teirla de forma adecuada. Cuando se sospecha la presencia de amiloidosis sistmica, lo ms adecuado es realizar una aspiracin de la grasa subcutnea abdominal, o una biopsia rectal o renal. Todas las muestras tisulares obtenidas deben teirse con rojo Congo y examinarse bajo luz polarizada para observar la tpica birrefringencia verde. Si estos mtodos diagnsticos fallan, la biopsia directa del rgano afecto (rin, hgado, nervio perifrico) permite en la mayora de los casos llegar al diagnstico. Si tratamos el material con permanganato potsico podremos diferenciar las formas primarias (resistentes) de las secundarias (sensibles). Debemos sospechar amiloidosis primaria (AL) en un paciente con gammapata monoclonal en suero o en orina que presente sndrome nefrtico, hepatomegalia, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, malabsorcin o diarrea crnica, neuropata perifrica o miocardiopata. La amiloidosis secundaria (AA) la sospecharemos en un paciente con infeccin crnica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inamacin crnica (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico, etc.) que presente proteinuria o sntomas gastrointestinales como malabsorcin, diarrea o hepatomegalia que no se expliquen por otra causa. Las formas de amiloidosis hereditaria habr que sospecharlas cuando existan antecedentes familiares de neuropata y la asociacin de sntomas de afectacin del sistema nervioso autnomo, enfermedad cardaca, renal o gastrointestinal.
11.3. Tratamiento.
El tratamiento de la amiloidosis secundaria ser, en primer lugar, el de la enfermedad de base que la produce. En el caso de la amiloidosis AL se han utilizado tratamientos citostticos (an en la no asociada a mieloma) con resultados variables. La administracin de prednisona con melfaln y colchicina puede mejorar la supervivencia. Una vez establecida la insuciencia renal, est indicada la hemodilisis y el trasplante renal. En la insuciencia cardaca el tratamiento suele ser el de esta entidad (diurticos, vasodilatadores...), utilizando con precaucin los digitlicos, ya que la intoxicacin es frecuente. El trasplante cardaco se ha empleado en formas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis familiar.
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ETIOLOGA. Es una enfermedad autosmica recesiva, ligada a un defecto en el cromosoma 16. Esto provoca algn tipo de dcit relacionado con la susceptibilidad a los episodios de inamacin (probablemente por disminucin del inhibidor del C5a). CLNICA (MIR 05-06, 258; MIR 00-01F, 256). Se caracteriza por episodios recurrentes de ebre elevada que tpicamente dura 24-48 horas. Prcticamente todos los pacientes presentan dolor abdominal, que se localiza ms frecuentemente en HCD y FID. En aproximadamente el 50% encontramos dolor torcico por inamacin de la pleura o el pericardio. Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia de mono u oligoartritis migratoria o las manifestaciones cutneas (en forma de eritema o de ndulos). La complicacin ms grave es el desarrollo de amiloidosis (AA). DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico. En algunos casos poco claros se ha utilizado la prueba del metaraminol (que es una prueba de provocacin, y por lo tanto positiva si consigue producir los sntomas tpicos). TRATAMIENTO. La colchicina es ecaz tanto para disminuir el nmero de brotes y su intensidad, como para prevenir la amiloidosis (MIR 99-00, 122; MIR 98-99F, 101).
12.1. Etiopatogenia.
Se desconoce la etiologa de la enfermedad, aunque indudablemente tiene una base autoinmune. La alteracin fundamental es el inltrado de las glndulas por una poblacin de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan interleuquina 2 e interfern gamma. Se ha especulado con que el inicio del proceso autoinmune estuviese desencadenado por un retrovirus. Aunque los linfocitos B no forman parte del inltrado que se observa en las glndulas en una proporcin importante, existe una hiperactividad de estas clulas que es la responsable de los anticuerpos circulantes (anti-Ro y anti-La) propios de la enfermedad. Estas alteraciones se produciran en sujetos genticamente predispuestos, como lo demuestran los estudios de susceptibilidad gentica que demuestra una mayor incidencia de los haplotipos HLA B8, DR3 y DRw52 en los casos de Sjgren primario, y de DR4 en el Sjgren secundario a la artritis reumatoide.
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las que marcan el pronstico. Su importancia vara (desde artralgias aisladas a la presencia de afectacin visceral grave). Articulares. Lo ms habitual es que los pacientes presentan una artromialgia de distribucin y caractersticas parecidas a la bromialgia. En algunos casos se llega a producir una autntica poliartritis que no es erosiva. Evidentemente la artritis ser erosiva cuando se trate de un sndrome Sjgren secundario a la artritis reumatoide. No es frecuente la miopata inamatoria. Pulmonares. Se suele producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa que no produce, en la mayora de los casos, manifestaciones clnicas, de tal forma que, para detectarla, ser necesario realizar pruebas de funcin pulmonar o lavados broncoalveolares. Renales. La afectacin renal es intersticial en forma de una nefritis linfocitaria, que puede producir hipostenuria con disfuncin tubular que condiciona en ocasiones acidosis tubular renal. sta debe ser tratada, aun cuando sea asintomtica, para evitar el desarrollo de nefrocalcinosis. La glomerulonefritis es rara y la encontraremos en los casos en que exista vasculitis, crioglobulinemia o el sndrome de Sjgren sea secundario a un LES. Vasculitis. Adems de poder encontrar una vasculitis leucocitoclstica, se produce una vasculitis que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre y que clnicamente se maniesta como prpura, lceras cutneas, mononeuritis mltiple y glomerulonefritis. Neurolgicas. Lo ms habitual es la afectacin del sistema nervioso perifrico. Se puede producir una polineuritis de predominio sensitivo, un sndrome del tnel del carpo, o una mononeuritis mltiple propia de las formas asociadas a vasculitis. La afectacin del SNC parece producirse en las formas en las que aparece vasculitis en forma de episodios recidivantes, progresivos y multifocales. Se maniestan clnicamente por dcits hemisfricos motores o sensitivos, mielitis transversa o convulsiones. El fenmeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacientes. En los pacientes con sndrome de Sjgren hay una mayor incidencia de linfomas no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm. La presencia de un linfoma debe ser sospechada especcamente cuando un paciente con Sjgren presente tumefaccin parotdea de forma prolongada o reduccin de los ttulos de factor reumatoide. Adems, la presencia de adenopatas, ndulos pulmonares, y adenopatas hiliares o mediastnicas tambin obliga a descartar esta complicacin (MIR 94-95, 24; MIR 01-02, 83). glndulas salivares como la amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones vricas de curso crnico como la hepatitis C, y sobre todo la infeccin por HIV, pueden tambin producir un sndrome seco similar.
12.5. Tratamiento.
No existe tratamiento y el manejo se limita a aliviar la xerostoma y xeroftalma. Para esta ltima es preciso utilizar lgrimas articiales e intentar evitar aquellos frmacos que pueden exacerbar la disfuncin de las glndulas lacrimales, como los diurticos, los antidepresivos o los hipotensores. La sequedad bucal se debe intentar controlar con el uso de abundantes lquidos acompaando a las comidas y el uso de bromhexina oral. Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroquina. El empleo de corticoides se debe reservar para la afectacin visceral grave, como es la vasculitis sistmica, la afectacin pulmonar con repercusin clnica o la afectacin renal.
13.1. Etiologa.
La causa de estas enfermedades es desconocida, pero parece que contribuyen varios factores: 1) Factores genticos. Discreta prevalencia mayor de los antgenos HLA-DR3, HLA-DR8 y HLA-DRW52. En la miopata por cuerpos de inclusin existe una ligera agregacin familiar. 2) Virus. Se han involucrado los virus coxsackie y el de la gripe. 3) Mecanismo inmunitario. - Inmunidad humoral: basado en la frecuente presencia de anticuerpos sricos, frente a varias ribonucleoprotenas citoplasmticas que pudieran ser el resultado de una respuesta inmunitaria frente a virus alterados que sirvan como inmungenos; de esta manera, estos anticuerpos constituiran un ejemplo de un fenmeno de reactividad cruzada. Algunos anticuerpos son bastante especcos como los antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2. - Inmunidad celular: se han encontrado linfocitos B y TCD4 en la biopsia muscular de la DM, que sugieren una reaccin de citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Algunos pacientes con miopata por cuerpos de inclusin, y especialmente con PM, presentan en la biopsia muscular un predominio de linfocitos T-CD8 y de macrfagos que invaden y destruyen la bra muscular.
CLASIFICACIN DE LA POLIMIOSITIS-DERMATOMIOSITIS (BOHAN Y COL). Grupo I: polimiositis idioptica primaria. Grupo II: dermatomiositis idioptica primaria. Grupo III: dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasia. Grupo IV: dermatomiositis o polimiositis infantil asociada con vasculitis. Grupo V: polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedad del colgeno.
12.4. Diagnstico.
Los principales diagnsticos diferenciales se deben establecer con aquellos cuadros clnicos que pueden producir tumefaccin de las
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d) Grupo IV: polimiositis y dermatomiositis infantil asociada con vasculitis. La diferencia con la forma del adulto radica en la mayor frecuencia de calcinosis, contracturas musculares por cicatrices brosas y esencialmente vasculitis en piel, msculo estriado, aparato gastrointestinal y otros rganos. Con cierta frecuencia se ven lesiones necrotizantes en piel. Asimismo, pueden presentar infartos isqumicos en distintos rganos como aparato gastrointestinal, riones, y, con menor frecuencia, en el cerebro. e) Grupo V: polimiositis o dermatomiositis asociada con enfermedad del tejido conectivo. Representan un 20%. Las enfermedades asociadas ms frecuentes son la esclerosis sistmica progresiva, la artritis reumatoide, la conectivopata mixta y el lupus eritematoso. MIOPATA POR CUERPOS DE INCLUSIN. Se trata de una miopata inamatoria de curso insidioso (aos), donde en las fases iniciales de la enfermedad puede apreciarse debilidad de la musculatura distal (dicultad para abrochar botones etc) y de la musculatura facial a diferencia de los que ocurre en polimiositis y dermatopolimiosistis. En la biopsia muscular destaca, adems de la presencia de inltrados inamatorios endomisiales con invasin de las bras musculares, la presencia de inclusiones granulares baslas en los bordes de vacuolizaciones de las bras musculares (vacuolas ribeteadas). A diferencia de la polimiositis y dermatopolimiositis no responde al tratamiento con corticoides.
13.3. Diagnstico.
Se basa en el cuadro clnico tpico, elevacin de enzimas musculares (CK, aldolasa), alteraciones electromiogrcas y en la biopsia (MIR 96-97F, 97). Laboratorio. La lesin muscular comporta la liberacin de enzimas musculares, y por lo tanto, el aumento de los niveles sricos de CK, aldolasa, GOT, LDH y la GPT. El patrn de elevacin de estas enzimas es el contrario al de las hepatopatas. La VSG suele estar elevada. El factor reumatoide es positivo en menos de un 50%. Los AAN aparecen en el 20% de los pacientes, entre ellos los anticuerpos anti-Jo-1( anti t-rna sintetasa) se asocian a la enfermedad pulmonar intersticial, dando lugar al denominado sndrome antisintetasa que comprende la presencia de miositis, brosis pulmonar, artritis no erosiva, y con frecuencia, fenmeno de Raynaud. Los anticuerpos anti RNP se asocian a menudo con la polimiositis que se ve en el LES. Los anticuerpos anti SRP se asocian a enfermedad muscular grave y afectacin cardaca y las anti Mi-2 a la dermatopolimiositis clsica. Otros anticuerpos que se ven en pacientes con dermatomiositis y polimiositis asociadas a enfermedades del tejido conectivo son el anti Scl-70 (ESP), el anti-Sm (LES), el anti-Ro y el anti-La (sndrome de Sjgren y LES). Si la destruccin muscular es aguda puede haber mioglobina en orina. Es raro en las formas agudas un sndrome orido de rabdomilisis y mioglobinuria. El resto de los ndices hematolgicos son normales. El EMG constituye una prueba fundamental en el diagnstico de cualquier miopata. El hallazgo ms caracterstico en las miopatas inamatorias, a diferencia de los procesos de denervacin, es la presencia de ondas miopticas (ondas breves y de bajo voltaje), que a menudo se asocian a potenciales de brilacin.
b) Grupo II: dermatomiositis idioptica primaria. Representa el 29% de los casos. Clnicamente se maniesta como una miopata inamatoria superponible a la PM, acompaada de lesiones cutneas en forma de eritema localizado o difuso, erupcin maculopapular, dermatitis eccematoide descamativa y ms raramente, dermatitis exfoliativa. La erupcin eritemato-edematosa de coloracin violcea (heliotropo) se observa en zonas fotoexpuestas como prpados superiores, puente de la nariz, mejillas (en alas de mariposa), frente, trax, codos, rodillas, nudillos y periungueales. En las manos, la aparicin de placas eritematosas afectando solo al dorso de los nudillos (ppulas de Gottron), cuando aparecen, son muy tpicas de la enfermedad. Otras manifestaciones cutneas son las telangiectasias periungueales y las reas poiquilodrmicas. La presencia de mialgias es ms propia de estas formas con afectacin cutnea (MIR 05-06, 143).
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Biopsia. La afectacin muscular suele ser parcheada, por lo que para aumentar el rendimiento diagnstico se ha de realizar sobre un msculo que est afectado clnicamente. Hay que tener la precaucin de no utilizar uno que haya sido estudiado con EMG, ya que la inamacin podra dar falsos positivos. Las principales alteraciones que se observan en el msculo son inltrados inamatorios (linfocitos, macrfagos, clulas plasmticas y escasos eosinlos y neutrlos) y la destruccin de bras musculares con reaccin fagocitaria.
13.4. Tratamiento.
La PM y DM son enfermedades potencialmente mortales, por lo que el tratamiento con esteroides por va oral en altas dosis, asociados casi siempre a inmunosupresores est justicado. Corticoides. Es el tratamiento de eleccin. Las dosis son de 1 a 2 mg/Kg de peso al da. La hidroxicloroquina es capaz de mejorar el rash cutneo resistente a esteroides. Inmunosupresores. Se administran en casos graves que no responden a los corticoides tras 3 meses de tratamiento o cuando las recidivas son frecuentes. La azatioprina es el frmaco ms utilizado y su combinacin con corticoides permite una mejor respuesta que con los corticoides solos. El metotrexate y la ciclofosfamida seran dos alternativas tiles. En los casos refractarios a estas medidas puede recurrir a la gammaglobulina i.v. En los casos asociados a neoplasia el tratamiento de sta mejora el cuadro muscular, pero tambin suelen responder al tratamiento con corticoides.
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14.4. Tratamiento.
Al no existir ninguna teraputica ecaz, las medidas que se deben tomar ante un paciente con artrosis deben ir encaminadas ms bien a disminuir el dolor y mantener la funcin articular. 1) Tratamiento farmacolgico. Es un tratamiento sintomtico. Con frecuencia el dolor se controla con analgsicos del tipo del paracetamol. Los AINEs con frecuencia alivian el dolor, ms probablemente por su efecto analgsico que por el antiinamatorio y estn indicados si con los frmacos iniciales no se consigue alivio ecaz o si hay signos de inamacin en las zonas afectadas. Los AINES inhibidores de la ciclooxigenasa-2 como el rofecoxib o el celecoxib aportan como principal ventaja la menor tasa de complicaciones hemorrgicas gastrointestinales asociada a su uso. Por otro lado se ha aprobado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en pacientes con artrosis de rodilla que no han respondido a otras terapias, farmacolgicas y no farmacolgicas. Si bien la mejora se aprecia ms lentamente que con las inyecciones intraarticulares de corticoides, el efecto es mucho ms duradero. Los glucocorticoides sistmicos no estn indicados en el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, la administracin intra o periarticular de un preparado glucocorticoide de accin prolongada puede producir mejora sintomtica 2) Reduccin de la carga articular. Todas las medidas que reduzcan la carga sobre las articulaciones artrsicas van a redundar en un benecio sintomtico del paciente (perder peso, medidas de descarga como bastones o muletas, etc.). 3) Rehabilitacin. Incluye fundamentalmente la aplicacin de calor con nes analgsicos y la cinesiterapia para mantener la funcin articular. Suelen preferirse los ejercicios isomtricos a los isotnicos, ya que los primeros reducen al mnimo la sobrecarga articular. 4) Tratamiento quirrgico. Debemos estimar este tratamiento en los pacientes con dolor intratable y/o alteracin severa de la funcin articular. Est especialmente indicada a nivel de la cadera y de la rodilla, mediante artroplastia total u osteotoma.
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PATOLOGA. La alteracin fundamental es la prdida de proteoglucanos, que se maniesta histolgicamente por la ausencia de basolia. Se produce un inltrado inamatorio formado por PMN en las fases iniciales y clulas mononucleares posteriormente. Progresivamente el tejido cartilaginoso afectado se sustituye por tejido de granulacin y nalmente por brosis y calcicacin. La naturaleza de este proceso, aunque desconocida es probablemente inmunolgica, dada la presencia de inmunoglobulinas y complemento en el cartlago afectado, as como inmunocomplejos circulantes y anticuerpos anticolgeno tipo II en el suero de estos pacientes. Adems, el 30% de los pacientes presentan otra enfermedad reumatolgica de naturaleza autoinmune asociada (vasculitis sistmica, artritis reumatoide, LES y sndrome de Sjgren). MANIFESTACIONES CLNICAS. La manifestacin ms habitual y precoz suele ser la condritis auricular, que se produce en el 85% de los pacientes, la afectacin suele ser bilateral y se caracteriza por dolor, tumefaccin y eritema de la zona cartilaginosa de la oreja, respetando los lbulos ya que stos carecen de cartlago. Despus de varios episodios se puede producir una oreja blanda y cada. En ocasiones la afectacin es ms profunda produciendo obstruccin de la trompa de Eustaquio, que se maniesta como prdida de audicin, o afectacin de la arteria auditiva interna, produciendo un cuadro de vrtigo. La afectacin nasal se produce en el 55% de los pacientes. Se maniesta por dolor, tumefaccin y eritema en el puente nasal, que se acompaa de congestin nasal, epistaxis o rinorrea. En las formas ms avanzadas la inamacin persistente del cartlago puede originar una destruccin del tabique y producir una nariz en silla de montar. La mitad de los pacientes tiene artritis y hasta en el 35% de ellos esta es la manifestacin inicial. Pueden transcurrir meses antes de que se produzcan otras manifestaciones clnicas propias de la enfermedad, de forma que el diagnstico no ser posible, ya que el patrn de afectacin articular no es caracterstico. Se afectan tanto las pequeas como las grandes articulaciones, incluso las articulaciones esternoclaviculares o condrocostales, y la afectacin puede ser oligo o poliarticular. Suele ser asimtrica y los episodios no necesariamente coinciden con la inamacin de otras estructuras afectadas por la enfermedad. El lquido articular tiene caractersticas no inamatorias. Las manifestaciones oculares pueden ser mltiples, produciendo conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis, e incluso ulceraciones corneales que causen ceguera. Se producen en el 50% de los pacientes. Los cartlagos traqueales y larngeos se afectan tambin en la mitad de los pacientes. Su alteracin cursa con ronquera, dolor a la palpacin de la laringe y tos seca. Cuando se produce brosis pueden desarrollarse estenosis, que pueden condicionar obstrucciones de la va area superior (estridor) si se localiza en la laringe o la trquea y neumonas obstructivas si la afectacin es bronquial. Otra manifestacin menos frecuente es la afectacin cardaca (5%), sobre todo en forma de insuciencia artica y menos frecuentemente como pericarditis, miocarditis o aneurismas de la aorta torcica o abdominal. Se pueden encontrar alteraciones cutneas mltiples como prpura, eritema nodoso, eritema multiforme, urticaria o livedo reticularis. Se asocia a diferentes formas de vasculitis (leucocitoclstica, poliarteritis nudosa, Takayasu o arteritis de la temporal). Se puede producir glomerulonefritis necrotizante, con o sin vasculitis asociada. La enfermedad suele cursar de forma episdica y recidivante en la mayora de los casos (MIR 95-96, 50). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Suelen ser inespeccas. Se puede encontrar anemia de trastornos crnicos, elevacin de la VSG, factor reumatoide o ANA en ttulos bajos, e incluso se pueden encontrar ANCAs, tanto con patrn citoplasmtico como perinuclear. DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico y slo es precisa la conrmacin histolgica en las formas de presentacin clnica atpica. El diagnstico
diferencial se plantea fundamentalmente con las enfermedades en las que se produce afectacin destructiva nasal. El principal rasgo diferencial con estas enfermedades es la condritis auricular.
TRATAMIENTO. El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/da). En los casos en los que no haya respuesta pueden ser necesarios los inmunosupresores.
PATOLOGA. Suelen afectarse principalmente las disis de los huesos largos de las extremidades. El periostio se eleva y se deposita hueso neoformado por debajo del mismo. Posteriormente se van depositando sucesivas capas que radiolgicamente se maniestan como engrosamiento cortical. ETIOLOGA. La forma primaria puede ser idioptica (en raras ocasiones) o familiar (enfermedad de Touraine-Solente-Calv), tambin denominada paquidermoperiostitis por la tendencia a producir hipertroa cutnea generalizada. Se hereda con un patrn autosmico dominante y las manifestaciones articulares aparecen aos despus de la afectacin cutnea. La forma secundaria aparece relacionada con mltiples enfermedades, entre las que las ms habituales son las neoplasias torcicas (carcinoma broncognico y tumores pleurales) (MIR 96-97F, 96) aunque las infecciones pulmonares crnicas, la brosis qustica, la neumonitis intersticial crnica y la sarcoidosis pueden producirla (MIR 94-95, 145). Adems podemos encontrarla en casos de cardiopata congnita con cortocircuito derecha izquierda, endocarditis bacteriana, enfermedades inamatorias intestinales y neoplasias de tracto gastrointestinal (MIR 96-97, 107). La afectacin unilateral debe hacer sospechar la presencia de una alteracin vascular subyacente como las fstulas arteriovenosas
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MANIFESTACIONES CLNICAS. Los sntomas musculoesquelticos pueden preceder en meses a los sntomas de la enfermedad subyacente. Se produce ms rpidamente si se asocia a tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazn en las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser muy dolorosas, aunque el lquido sinovial es poco abundante y de caractersticas escasamente inamatorias. La deformidad de los dedos no se acompaa de dolor y se caracteriza por la prdida del ngulo normal de la ua y por el ensanchamiento de los dedos por tumefaccin de los tejidos blandos.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Suele tener un comienzo progresivo en el que los sntomas de dolor, rigidez e impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta hacerse muy invalidantes. En ocasiones se acompaa de sinovitis y tambin pueden aparecer sntomas generales inespeccos como ebre, prdida de peso, astenia y anorexia. La enfermedad aparece asociada con frecuencia a la arteritis temporal pero, a diferencia de esta, cuando la polimialgia aparece aislada no produce afectacin visceral ni ceguera. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Las dos alteraciones caractersticas son la elevacin de la VSG, (que es adems un buen parmetro indicador de actividad) y la anemia normocrmica normoctica. Tambin puede estar elevada la fosfatasa alcalina, sin embargo, y aunque la clnica es predominantemente muscular, no se detectan alteraciones de las enzimas musculares (MIR 97-98F, 217). DIAGNSTICO. El cuadro clnico es bastante caracterstico. Adems, la respuesta espectacular a la administracin de corticoides, apoya el diagnstico TRATAMIENTO. La administracin de AINEs es ecaz en algunos casos, aunque habitualmente es preciso utilizar corticoides a dosis bajas (15-20 mg/da) para controlar los sntomas de la enfermedad.
Figura 52. Acropaquias. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. La radiologa muestra el engrosamiento de la cortical producido por la aposicin peristica y en fases ms avanzadas, la reabsorcin de los extremos distales de las falanges. Los estudios radioisotpicos muestran una captacin lineal en las disis que puede preceder a los cambios en la radiologa convencional. TRATAMIENTO. El tratamiento de la enfermedad subyacente, de ser ecaz, puede conseguir la reversin de sta. Los antiinamatorios no esteroideos pueden ser ecaces en el control del dolor. Las formas primarias son en la mayora de los casos autolimitadas.
15.4. Fibromialgia.
Es un proceso frecuente, de naturaleza no inamatoria, que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 aos que se caracteriza por dolorimiento generalizado, rigidez, parestesias, sueo no reparador y fatigabilidad. Se desconoce cul es la etiologa concreta de la enfermedad a pesar de que se han propuesto diferentes mecanismos, entre ellos la alteracin de la fase 4 del sueo (no REM), factores psicolgicos (ansiedad, depresin, rasgos hipocondracos), alteraciones del sistema nervioso autnomo o anomalas musculares. Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la bromialgia, compartiendo con ella la inuencia de las alteraciones psicolgicas en su desarrollo como el coln irritable, las cefaleas migraosas, el sndrome seco, la dismenorrea o el sndrome premenstrual. Los pacientes se quejan de dolor generalizado y rigidez en tronco y cintura escapular y pelviana as como debilidad. Tienen mala tolerancia al ejercicio, que adems suele exacerbar el dolor. La exploracin fsica no muestra nunca signos inamatorios. La manifestacin ms caracterstica es la presencia de dolor selectivo a la palpacin de determinados puntos (puntos gatillo). Pueden existir ndulos subcutneos en las reas dolorosas a la palpacin. La poblacin sana puede presentar tambin estos ndulos, aunque en estos casos no resultan dolorosos.
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