BOLETIN 19

Febrero 2011
CEFAV, Centro de Formacin en Apoyo Vital, es una institucin acreditada por la American Heart Association (AHA) y la Academia Americana de Pediatra (AAP) para impartir en Chile Cursos de Apoyo Vital Bsico y Avanzado, tanto a los Profesionales de la Salud como a la comunidad en general.

Nuevas Guas 2010 sobre Reanimacin Cardiopulmonar: una sntesis de las novedades
Las Guas 2010 para la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y Atencin Cardiovascular de Emergencia (ACE) se basan en una extensa revisin de la bibliografa y en muchos debates protagonizados entre expertos en reanimacin.
Las Recomendaciones de Tratamiento del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), publicadas en octubre de 2010 en Circulation (2010;122;S283-S290 Circulation) y Resuscitation (8112191276 Resuscitation), resume el consenso internacional a la hora de interpretar miles de estudios sobre reanimacin y cont con la participacin de 356 expertos de 29 pases, quienes produjeron 411 revisiones de la evidencia cientfica sobre 277 temas relacionados con la RCP y la ACE. Presentamos a continuacin una sntesis de estas nuevas recomendaciones, segn cada Programa de Reanimacin Cardiopulmonar: BLS, ACLS, PALS y PRN. Estos cambios, as como algunas leves adaptaciones en metodologa de la enseanza, comenzarn a incorporarse en los respectivos cursos durante el periodo 2011-2012 en la medida que estn disponibles los nuevos materiales, tanto para los instructores como para los estudiantes.

Ms informacin en: 1.http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/Science/Guidelines/GuidelinesHighlights_UCM_317219_SubHomePage.jsp 2. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/peds.2010-2972Ev1 3.http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/#_____AMERICAN_HEART_ASSOCIATION_GUIDELINES_FOR_ CARDIOPULMONARY_RESUSCITATION_AND_EMERGENCY_CARDIOVASCULAR_CARE_SCIENCE 4. www.elsevier.com/locate/resuscitation

Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (BLS)

1. Cambio de la secuencia de RCP (C-A-B en vez de A-B-C). Con la nueva secuencia que empieza por la compresin torcica, se practica la RCP si la vctima no responde y no respira (o slo jadea/boquea), y se comienza con compresiones en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B). La RCP debe comenzar con 30 compresiones (reanimador nico en todas las edades y 2 reanimadores

en adulto) o con 15 compresiones (efectuada por 2 profesionales de la salud en nio o lactante). Esta nueva secuencia C-A-B reduce el tiempo hasta la primera compresin. Fundamento del cambio: la gran mayora de los paros cardiacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, las compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin son los elementos cruciales.

En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equipo de ventilacin. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando

En este nmero
Nuevas Guas 2010 sobre Reanimacin Cardiopulmonar CEFAV participa en el lanzamiento del Programa APLS en Paraguay Preguntas Frecuentes en PALS 10 Congreso Cientfico del Consejo Europeo de Resucitacin ReanimandoAchile Cursos impartidos por CEFAV (marzo 2010 - enero 2011) Pienso que es tiempo de detenerse

N U E VA S G U A S 2 0 1 0 D E R C P
participen 2 personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor). La mayora de las vctimas de paro cardiaco extra-hospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. 2. Constante nfasis en practicar la RCP de alta calidad. Tanto los reanimadores legos como los profesionales de la salud deben realizar compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100 por min. (recomendacin antigua: 100 por minuto). Se reitera la recomendacin de: Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas Evitar una excesiva ventilacin 3. Profundidad de la compresin torcica. Comprimir al menos 1/3 del dimetro antero-posterior del trax: esto equivale a unos 4 cm en la mayora de lactantes y a unos 5 cm en la mayora de nios y adultos. 4. Eliminacin de mirar, escuchar y sentir la respiracin. Se ha eliminado la indicacin de mirar, escuchar y sentir (MES) para valorar la respiracin despus de abrir la va area. Con la nueva secuencia (C-A-B) se practica la RCP si la vctima no responde y no respira (o slo jadea/boquea), y se comienza con compresiones. 5. Menos nfasis en comprobar el pulso. Ya no se hace hincapi en que los profesionales de la salud busquen pulso. Si la vctima no responde y no respira o slo jadea/boquea, los profesionales de la salud pueden intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante, y carotdeo o femoral en un nio y adulto) durante un mximo de 10 seg. Si a los 10 seg no han encontrado el pulso o no estn seguros, deben comenzar las compresiones torcicas. Puede ser difcil determinar si hay o no pulso, sobretodo en una emergencia, y hay estudios que indican que ni los profesionales de la salud ni los reanimadores legos son capaces de detectar pulso de manera fiable. 6. Desfibrilacin y uso del DEA en lactantes. Se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA para la desfibrilacin. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de las descargas para dosis peditricas. El orden de preferencia es el siguiente: 1. Desfibrilador manual 2. D E A c o n p a r c h e s peditricos 3. D E A s i n p a r c h e s peditricos En lactantes en paro cardaco se han utilizado con xito desfibriladores externos automticos con dosis de energa relativamente altas sin efectos adversos aparentes.

N U E VA S G U A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimacin Cardiovascular Avanzada (ACLS)

1. Se refuerza la recomendacin de utilizar la capnografa/capnometra para confirmar la posicin del tubo endotraqueal y monitorizar la calidad de la RCP. 2. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco, haciendo hincapi en organizar el apoyo en perodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad. 3. Se concede ms importancia a la monitorizacin fisiolgica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. 4. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso (AESP) o la asistolia. 5. L a s i n f u s i o n e s d e f r m a c o s cronotrpicos son una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomtica. 6. La adenosina es un frmaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines teraputicos como diagnsticos, en el manejo inicial de la taquicardia regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada. 7. Los cuidados sistemticos post-paro cardiaco tras el restablecimiento

8.

9. 4.

de la circulacin espontnea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos evaluando tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente. Esto incluye a menudo el uso teraputico de la hipotermia. En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxgeno adicional en el paciente con sndrome coronario agudo (SCA) si la saturacin de oxihemoglobina es igual o superior al 94%. La morfina debe usarse con preHan aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser peligrosa. La nueva recomendacin es ajustar la dosis de oxgeno (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia. Se han aadido nuevas secciones sobre la reanimacin de lactantes y nios con cardiopatas congnitas tales como el ventrculo nico, el ventrculo nico con tratamiento paliativo y la hipertensin pulmonar. Se recomienda no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y evitar el uso de etomidato en el shock sptico. Se considera que hay una taquicardia de complejo ancho cuando el QRS dura ms de 0,09 segundos en lugar de 0,08 segundos (Guas 2005).

caucin en el paciente con angina inestable. 10. No es recomendable usar presin cricodea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presin cricodea puede retrasar o impedir la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, y que a pesar de estar aplicando presin cricodea an se puede producir aspiracin. Adems, es difcil ensear adecuadamente a los reanimadores a utilizar esta maniobra. 8. Aunque no se han publicado resultados de ensayos peditricos prospectivos y aleatorios sobre la hipotermia teraputica posterior a la reanimacin, los datos de adultos indican que su aplicacin puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 C) para adolescentes que continan en coma tras la reanimacin de PCR por FV extra-hospitalario sbito y presenciado; tambin puede ser una opcin en lactantes y nios que continan en coma tras la reanimacin de un PCR. 9. No es recomendable usar presin cricodea de manera habitual. Siete estudios aleatorios han demostrado que la presin cricodea puede retrasar o impedir la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, y que a pesar de estar aplicando presin cricodea an se puede producir aspiracin. Adems, es difcil ensear adecuadamente a los reanimadores a utilizar esta maniobra.

Reanimacin Peditrica Avanzada (PALS)

1. Se refuerza la recomendacin de monitorizar la capnografa/capnometra para confirmar que la posicin del tubo endotraqueal es correcta y monitorizar la calidad de la RCP. Se ha simplificado el algoritmo para el paro cardiaco haciendo hincapi en organizar el apoyo en perodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida y de alta calidad. La dosis inicial de desfibrilacin de 2 a 4 J/kg es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse 2 J/kg (la misma que en las Guas 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda 4 J/kg como mnimo. Las dosis > 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) tambin pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se usa un desfibrilador bifsico.

2.

5.

3.

6.

7.

N U E VA S G U A S 2 0 1 0 D E R C P

Reanimacin Neonatal (PRN)

1. Las preguntas iniciales sobre el RN se reducen a 3 (la nemotecnia pasa de TELARESTO a TERESTO): a. es de trmino? b. respira? c. tiene buen tono? (se suprime el aspecto del lquido amnitico) La decisin para progresar ms all de los pasos iniciales ahora est definida por la evaluacin simultnea de 2 signos vitales: respiracin y FC (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRE). Una vez iniciada la VPP, la evaluacin del RN y de su respuesta a la reanimacin se basa en 3 indicadores: respiracin, FC y Saturacin de O2 (la nemotecnia pasa de RESFRECOL a RESFRESAT). En el recin nacido de trmino es mejor iniciar la reanimacin con aire ambiental (21%) antes que con oxgeno al 100% (durante 30 a 60 s). Entre los 60-90 s se verifica la efectividad de la VPP y se aumenta la FiO2 (40%, bolsa sin reservorio). Si persiste la falta de respuesta a los 90 s, se aumenta la FiO2 (100%) y se inician compresiones torcicas. Se introduce una nemotecnia (Mr. Sopa) para recordar la secuencia que permite verificar la efectividad de la ventilacin con bolsa-mascarilla. M. Mscara: hay buen sello? R. Reposicionar la VA (posicin de olfateo) S. Succin de secreciones de boca y nariz (est permeable la VA?) O. Open VA: abrir levemente la boca y traccionar el mentn hacia delante P. Presin: aumentar la presin hasta lograr que el trax se eleve A. Alternativa de VA si todo lo anterior fracasa: considerar TT, ML La administracin de O2 suplementario debe ser regulada con un mezclador de aire y O2 (blender) y la concentracin debe ser guiada por oximetra (la seal demora entre 1 a 2 minutos, por lo cual inicialmente siempre se aplica el punto 4). La evidencia disponible no apoya ni refuta la succin endotraqueal de rutina en RN teido de meconio, an cuando el RN est deprimido.

2.

3.

4.

La secuencia de compresiones-ventilacin permanece en 3:1, a menos que el paro tenga una etiologa cardiaca, en cuyo caso ser 15:2. 9. La hipotermia teraputica debe considerarse para los RN >= 36 sem con moderada a severa encepalopata hipxico-isqumica, utilizando un protocolo y con un seguimiento coordinado dentro del sistema regional perinatal. 10. Es apropiado considerar suspender la reanimacin si no hay FC detectable tras 10 minutos de maniobras. Muchos factores inciden en la decisin de continuar la RCP ms all de los 10 minutos: la probable etiologa del paro, la presencia o ausencia de complicaciones, el potencial rol teraputico de la hipotermia, una condicin potencialmente reversible y los sentimientos de los padres informados previamente sobre los riesgos de una aceptable morbilidad. 11. El pinzamiento del cordn debe ser postergado hasta al menos 1 minuto en el RN que no requiere reanimacin. La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de pinzamiento en el RN que requiere reanimacin.

8.

12. La FC, de preferencia por la auscultacin precordial, sigue siendo el signo vital principal para determinar la necesidad y eficacia de la reanimacin. La palpacin del pulso umbilical, aunque puede arrojar falsos negativos o subestimacin de la FC, es preferible a otros sitios de palpacin de pulso. 13. La mscara larngea est indicada en RN > 2000 g o >= 34 semanas, cuando fracasa la ventilacin con bolsa mascarilla y no se puede intubar. 14. El acceso IO para administrar fluidos y medicaciones en la reanimacin del RN puede estar indicado si fracasan los intentos de establecer un acceso IV o cuando los reanimadores tienen mayor experiencia en practicar un acceso IO. 15. La administracin de glucosa IV debe ser considerada en la post-reanimacin precoz con el objetivo de evitar la hipoglicemia. 16. Cuando se anticipa un parto por cesrea con anestesia regional, de trmino y sin antecedentes materno-fetales de riesgo, una persona experta en ventilacin asistida debe estar presente, pero no es necesario una persona experta en intubacin neonatal.

5.

6.

7.

HACIA UNA RED LATINOAMERICANA DE ENSEANzA EN RCP

CEFAV participa en el lanzamiento del Programa APLS en Paraguay

En noviembre de 2010, un equipo de instructores de CEFAV viaj hasta Asuncin, para impartir el Primer Curso de Urgencia Peditrica Avanzada (APLS) en Paraguay, al que asistieron cerca de 40 alumnos. En la ocasin, 8 profesionales paraguayos participaron como co-instructores y se constituy as oficialmente el sitio de entrenamiento en APLS de la Sociedad Paraguaya de Pediatra (SPP) acreditado por la Academia Americana de Pediatra. De esta manera, se renov la alianza de cooperacin e integracin entre CEFAV y la SPP que ya comenzara en 2009 con el lanzamiento del Nuevo Curso PALS en Asuncin y que permitir trabajar conjuntamente en el periodo 2011-2012 en nuevos cursos: Trauma, Cuidados Intensivos, entre otros.

Emergencias metablicas: discusin de grupo

Sesin inaugural Escenarios clnicos: discusin de grupo Secuencia de Intubacin Rpida: trabajo en equipo

P r e g u n t a s F r e c u e n t e s . . . e n PA L S
Durante los cursos de Reanimacin Cardiopulmonar, los estudiantes formulan preguntas que los instructores responden (o intentan responder) desde las recomendaciones vigentes. Algunas preguntas requieren la revisin especfica de la evidencia disponible, otras resultan controversiales. Continuamos esta serie Preguntas Frecuentes seleccionando aquellas ms interesantes surgidas en el Programa de Reanimacin Peditrica Avanzada (PALS).

Por qu se le da tanta importancia al apoyo vital bsico (BLS) en el contexto de una reanimacin avanzada?

Por qu ahora la recomendacin es la descarga nica cuando antes eran tres descargas consecutivas? El mayor cambio en la guas 2005 (y que se refuerza en las recientes Guas 2010) es la recomendacin de la dosis nica de desfibrilacin seguida inmediatamente de RCP. La dosis nica est recomendada porque los desfibriladores bifsicos tienen un 90% de xito en la primera descarga de una FV de corta duracin.

La base del Apoyo Vital Avanzado peditrico es una RCP bsica de alta calidad. La RCP no es algo que se hace mientras se inicia el apoyo vital avanzado. Dos estudios de slida evidencia (2005) informaron que en la RCP efectuada por reanimadores profesionales las compresiones eran muy superficiales o eran interrumpidas demasiado a menudo. En la prctica, la RCP inmediata por testigos puede duplicar o triplicar la probabilidad de sobrevida en el PC. Los siguientes puntos son claves para asegurar una RCP de alta calidad: Comprimir fuerte y rpido 100 x minuto. Permitir que el trax se re-expanda entre las compresiones Minimizar las interrupciones de las compresiones Evitar la hiperventilacin La compresin cardiaca es importante pues mantiene una mnima pero crucial cantidad de sangre circulando hacia los rganos vitales (corazn y cerebro). Mientras mejor se realizan las compresiones, ms flujo de sangre se genera. Las compresiones demasiado leves o demasiado profundas no generan suficiente flujo de sangre y, por ende, las drogas no circularn. Un indicador de la efectividad de la compresin cardiaca es la presin de perfusin coronaria. Esta presin es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica, y la presin al final del distole en la aurcula derecha. Mientras ms alta sea la presin de perfusin coronaria, mayor ser la probabilidad de sobrevida de la vctima de un paro cardiaco. Si la presin de perfusin es baja, la vctima no sobrevivir.

Sin embargo, cada vez que se interrumpe la compresin para dar ventilaciones, el flujo sanguneo se detiene y la presin de perfusin coronaria cae dramticamente y permanece baja mientras las compresiones estn interrumpidas. Cuando se reanudan las compresiones torcicas hace falta varias compresiones para recuperar la presin de perfusin coronaria y el flujo sanguneo al corazn que se alcanz antes de interrumpir las compresiones.

Si el shock elimina la FV, el ritmo post-shock ms habitual es asistolia o AESP. El paciente necesita RCP hasta que reasuma un ritmo de perfusin. Si el shock no elimina la FV, el corazn estar isqumico y es necesaria la compresin cardiaca para llevar sangre y oxgeno a ese corazn antes de la prxima descarga (preparar la bomba). En un amplio estudio que revis el ritmo post-descarga, ninguno de los pacientes tuvo ritmo de perfusin inmediatamente despus del shock. Por esta razn, no se debe buscar pulso ni signos de circulacin despus de la descarga. Usted debe reasumir la RCP comenzando por las compresiones.

4 2
De la sangre obtenida por va IO: Se puede tomar HGT? Corresponde a sangre venosa o arterial? El acceso intraseo constituye una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimacin. Adems, permite tomar exmenes bsicos de laboratorio, incluida la glicemia. Para la interpretacin del resultado de estos exmenes, cabe considerar que corresponde a un plexo venoso medular.

La presin carotdea y la presin ocular, son maniobras vagales aceptables? Las maniobras vagales que formalmente recomienda el PALS son la aplicacin de hielo en la frente sin obstruir la va respiratoria y, en el nio que puede cooperar, soplar una pajilla obstruida u otra maniobra de Valsalva. La presin ocular est formalmente contraindicada por riesgo de desprendimiento de retina. La presin carotdea est igualmente contraindicada, pero en ausencia de hielo o imposibilidad de una maniobra de valsalva, puede aplicarse en nios menores de 8 aos; previamente, deben palparse y auscultarse (frmito) ambas cartidas para detectar estenosis y evitar el desprendimiento de un mbolo.

El acceso vascular de preferencia es intravenoso (IV) o intraseo (IO)?

En el contexto de un PCR o de un shock hipotensivo, la primera opcin es establecer el acceso IO. Evidentemente, ello requiere la destreza especfica del reanimador. Sin embargo, si se dispone de mano de obra desocupada (uno o ms reanimadores) pueden intentarse en simultneo ambos accesos (IO/IV) utilizando el primero que se logre para pasar volumen y drogas, y re-intentar un segundo acceso. En sntesis, cuando se trabaja en equipo de reanimacin, ya no es necesario decidir cul acceso, si venoso u seo, sino que se intentan ambos en simultneo.

En la taquicardia supraventricular inestable, adenosina o cardioversin elctrica?

Como muestra el algoritmo adjunto, si est disponible inmediatamente el acceso IV, administramos adenosina y preparamos una descarga elctrica sincronizada. Si no est disponible el acceso vascular, procedemos a la cardioversin elctrica mientras se intenta el acceso vascular. Las maniobras vagales pueden considerarse siempre y cuando no demoren la cardioversin elctrica ni la administracin de adenosina. El concepto clave es la condicin de inestabilidad (paciente mal perfundido con hipotensin o con cifras tensionales no disponibles): requiere cardioversin elctrica o qumica inmediata (la que sea ms rpida) para evitar que la TSV evolucione hacia un ritmo de colapso. En este escenario, la sedacin del paciente pre-descarga slo debe considerarse si est consciente y siempre que el procedimiento no demore la cardioversin.

formacin y desarrollo en RCP, (si bien tiene algunas limitaciones al ser retrospectivo y observacional) demuestra cmo en la prctica clnica continuar con el masaje cardiaco mientras se carga y se descarga el desfibrilador disminuye los tiempos sin compresiones y la pausa prechoque, con mnimo riesgo para paciente y reanimadores. Apoya por tanto, una prctica clnica que, aunque ya recomendada, todava es poco aplicada.

Es posible la descompresin gstrica cuando se usa una mscara larngea (ML)?

No, salvo que usemos el modelo de ML Proseal, que tiene doble lumen.

Cada cunto tiempo verificamos el ritmo en la bradicardia mal perfundida en que hemos iniciado RCP?

Aunque el algoritmo de bradicardia del Texto PALS no seala un tiempo determinado, la recomendacin es evaluar el ritmo cada 30-60 segundos. No debemos esperar los 2 minutos de verificacin del ritmo propios del algoritmo de ritmo de colapso (asistolia, AESP, FV/TV). Si en la evaluacin a los 30-60 seg el ritmo espontneo es >60 lpm, suspendemos MCE y evaluamos condicin respiratoria, retirando los apoyos gradualmente (VBM, oxigenoterapia). Si persiste <60 lpm, mantenemos el MCE y continuamos revisando las causas subyacentes de una bradicardia.

Pueden realizarse las compresiones mientras se carga el desfibrilador? Y mientras se administra la descarga?

En las actuales guas del European Resuscitation Council (ERC) se enfatiza la importancia de interrumpir al mnimo las compresiones torcicas y reducir el tiempo denominado pausa pre-choque.1 Un estudio, realizado en tres centros con alta

Recordemos que la mscara larngea est indicada para el apoyo de la va area cuando no podemos ventilar con bolsa-mascarilla y no podemos intubar y es aceptable en manos de personal experimentado (Clase IIb). En circunstancias de que se anticipe un apoyo ventilatorio prolongado, hay que tener presente que la ML convencional, de un solo lumen, no permitir la descompresin gstrica.

10

Debemos buscar pulso en el paciente siempre que verificamos el ritmo en el monitor? Debemos buscar pulso slo si se constata un ritmo organizado en el monitor, para descartar una Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) o una Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP).

Safety and efficacy of defibrillator charging during ongoing chest compressions: a multi-center study. Edelson DP, Robertson-Dick BJ, Yuen TC, Eilevstjonn J, Walsh D, Bareis CJ, Vanden Hoek TL, Abella BS. Resuscitation 2010; 81(11): 1521-1526. (En REMI 2011; 11 (2): 1597).

Congreso Cientfico del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC)

Del 2 al 4 de diciembre de 2010 se realiz en Oporto, Portugal, el X Congreso Cientfico del European Resuscitation Council (ERC). Durante sus tres jornadas se revisaron las ltimas evidencias cientficas en el campo de la Reanimacin Cardiopulmonar, con particular nfasis en las nuevas Guas 2010. CEFAV estuvo representado por instructores de sus programas ACLS, BLS, PALS y PRN. Destacamos algunos de los tpicos ms interesantes abordados durante el Congreso: 1. La importancia crtica del intervalo compresiones-descarga (handsoff). La efectividad de la descarga disminuye si el intervalo se prolonga. Posterior a los 30 segundos, la efectividad es menor al 40%. Esto justifica las investigaciones en curso sobre compresiones durante la descarga: sin embargo, la evidencia no permite recomendar su uso, pues no est descartado el riesgo de dao para el reanimador. 4. En apoyo vital bsico, aunque el ERC enfatiza igualmente la importancia de las compresiones de alta calidad, no abandona el MES y en la edad peditrica aplica la secuencia ABC: tras constatar ausencia de respuesta, se evala la respiracin y se apoya con 5 ventilaciones de rescate antes de iniciar las 15 compresiones.

2.

La recomendacin de acceso pblico al DEA (PAD) es una de las diferencias entre la AHA y el ERC: sitios donde la probabilidad de paro cardiaco sbito es 1 cada 5 aos (AHA) versus 1 cada 2 aos (ERC). nfasis en la hipotermia como parte de los cuidados post reanimacin. An no existe un claro consenso respecto a cun rpido (1 a 6 h?), durante cuanto tiempo (36 a 48 h?) y hasta qu nivel (34 a 35 grados?). Existe consenso, sin embargo, en la repercusin favorable de la hipotermia en la calidad de la sobrevida de los pacientes.
Asistieron 2.680 delegados, provenientes de 68 pases

3.

Demostracin de procedimientos

8.

En el SCA, se refuerza la recomendacin MONA C (Morfina, oxgeno, nitroglicerina, adrenalina - Clopidogrel) que en estudios seriados ha demostrado mejorar la tasa de reperfusin al aplicar la terapia tromboltica; sin embargo, persiste la controversia angioplastia versus trombolisis. Creciente difusin de los Centros de Paro Cardiorrespiratorio (CPC), de alta complejidad y capaces de brindar precozmente los procedimientos diagnstico-teraputicos requeridos: hipotermia, angiografa, ecografa, tomografa, entre otros. Diversos estudios demuestran que tanto la tasa de sobrevida como la evolucin neurolgica es significativamente mejor en estos centros que en hospitales convencionales de complejidad menor.

9.

Prctica grupal de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica

5.

El cuestionamiento del rol de la adrenalina. Un estudio que compara el retorno a la circulacin espontnea en pacientes reanimados con adrenalina versus pacientes reanimados sin adrenalina concluy que las diferencias no eran estadsticamente significativas, aunque an es muy temprano para desaconsejar su uso. En cambio, nuevos estudios refuerzan la recomendacin que data de las Guas 2000 de no emplear la megadosis de adrenalina pues acenta la disfuncin miocrdica en la reperfusin y disminuye la microcirculacin cerebral agravando la injuria de las zonas isqumicas (pan para la reanimacin, hambre para la post-reanimacin).

6.

Alerta sobre el uso excesivo del oxgeno, pues en altas concentraciones puede provocar isquemia cerebral y de otros tejidos haciendo que la reperfusin sea deletrea. La recomendacin es administrarlo siempre con monitoreo, manteniendo saturaciones de 94 a 98%. Medicamentos post-angioplasta: diversos estudios con cangrelor demuestran que tiene una accin ms potente debido a su alto y rpido efecto antiagregante; asimismo, el ticagrelor usado conjuntamente con la bivalirudina, siendo prometedor an no es recomendacin de consenso dado que aumenta el riesgo de sangrados.

10. En la Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao (OVACE) en la vctima consciente, el ERC sigue recomendando alternar las compresiones abdominales con golpes en la espalda. 11. Una constatacin que recorri todas las presentaciones del Congreso es que la reanimacin, mientras ms simple, funciona mejor. Agregar procedimientos complejos (drogas, intervenciones avanzadas, equipamientos sofisticados) en la prctica no contribuyen en nada, dificultan el manejo propio de la reanimacin y distraen del objetivo que jams ser majadero recordar: Apoyo Vital Bsico con nfasis en las compresiones torcicas ininterrumpidas y de alta calidad.

7.

Estacin de trabajo

Una presentacin durante el Congreso

ReanimandoAchile
Voluntarios por la Reanimacin Cardiopulmonar
Hace ms de cuatro aos, un grupo de estudiantes de medicina de la Universidad de Chile comenz a forjar la idea de ReanimandoAchile, una organizacin destinada a la capacitacin en Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). Con la finalidad de optimizar la respuesta ante las emergencias vitales, ReanimandoAchile ofrece a la comunidad universitaria y estudiantil cursos de Apoyo Vital Bsico acreditados por la American Heart Association (AHA) a un costo accesible para todos gracias al voluntariado de sus integrantes. A partir de una alianza con el Centro de Formacin en Apoyo Vital, CEFAV (centro acreditado por la AHA), ReanimandoAchile inici la capacitacin de sus propios Instructores en Apoyo Vital Bsico consolidndose como un sitio de entrenamiento en RCP. ReanimandoAchile, que cuenta con el respaldo de la Universidad de Chile, del Colegio Mdico, del SAMU metropolitano y de IFMSA-Chile, tiene su sede en Santiago y ha capacitado a ms de 350 personas (principalmente estudiantes de enseanza media y universitarios). Actualmente se encuentran en fase de desarrollo nuevos sitios de entrenamiento en Via, Concepcin, Valdivia y Temuco. A travs de la pgina www.reanimandoachile. cl se difunde informacin sobre RCP a la comunidad. La labor de ReanimandoAchile se inscribe en el marco general de la respuesta de cualquier persona ante cualquier emergencia mdica, esto es, tiene como objetivo primordial el fortalecimiento de la Cadena de Supervivencia y la figura del Primer Respondedor. Una de sus metas, no por ambiciosa menos urgente, es incorporar la capacitacin en apoyo vital bsico como una poltica de Salud Pblica, e incluir la enseanza de la RCP bsica en la malla formal de la enseanza media. Chile reanimando a Chile, o todos podemos salvar una vida.

Practicando el uso del DEA

Alumnos y monitora durante la prctica de compresiones torcicas Equipo de Monitores de ReanimandoAchile

Cursos impartidos por CEFAV (marzo 2010 enero 2011)

Curso ACLS 993 Fecha 26-27 mar 5-6 abr 19-20 abr 23-24 abr 3-4 may 11-12 may 14-15 may 17-18 may 28-29 may 7-8 jun 11-12 jun 14-15 jun 29-30 jun 9-10 jul 12-13 jul 19-20 jul 2-3 ago 9-10 ago 13-14 ago 16-17 ago 10-11 sep 13-14 sep 15-16 sep 24-25 sep 27-28 sep 29-30 sep 4-5 oct 15-16 oct 18-19 oct 25-26 oct 12-13 nov 15-16 nov 19-20 nov 6-7 dic 10-11 dic 13-14 dic 27-28 dic 10-11 ene 12-13 mar 9-10 abr 26-27 abr 7-8 may 24-25 may 4-5 jun 2-3 jul 23-24 jul 6-7 ago 20-21 ago 23-24 ago 30-31 ago 3-4 sep 8-9 sep 1-2 oct 22-23 oct 29-30 oct 5-6 nov 26-27 nov 29-30 nov 3-4 dic 17-18 dic 7-8 ene 16-17 jun 6-7 sep 27-28 oct 4-5 nov Asistencia 25 15 29 28 28 25 26 29 27 25 29 30 18 32 25 21 23 21 22 20 28 28 26 21 28 26 28 26 28 26 34 32 30 30 30 27 17 30 7 22 17 25 24 25 26 9 21 19 21 24 27 30 24 33 20 26 25 18 25 29 21 30 32 20 15 Curso BLS Prof. 198 Fecha 10 mar 7 abr 5 may 8 may 2 jun 7 jul 4 ago 4 ago 1 sep 6 oct 10 nov 1 dic 12 ene 17 mar 14 abr 15 jul 12 ago 19 ago 20 ago 25 ago 26 ago 25 sep 14 oct 30 mar 31 mar 9 oct 10 oct 2 nov 20 dic 29 abr 30 abr 22 jul 24 ago 17 nov 8 abr 6 may 9 jun 8 jul 5 ago 2 sep 7 oct 4 nov 2 dic 4 ene 21 al 25 jun 27-28 ago 12-13 nov Asistencia 15 10 16 6 15 15 24 9 22 26 15 14 11 24 24 23 29 16 16 16 12 17 19 3 5 27 26 16 12 28 28 19 5 16 5 9 16 7 12 13 13 6 12 4 260 28 39 2611

BLS Renov. 196

BLS 1 Aux 89

BLS No Prof 96

ECG 97

PALS 518

Trauma 260 APLS 67 TOTAL ALUMNOS

PRN 97

CURSOS IMPARTIDOS ACLS PALS BLS Prof BLS Renov BLS 1 Aux BLS No Prof ECG PRN TRAUMA APLS TOTAL CURSOS

38 23 13 10 6 5 10 4 1 2 112

ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN RCP: REFLEXIONES

Pienso que es tiempo de detenerse

Annie Janvier
Annie Janvier, neonatloga en el Sainte-Justine Hospital de Quebec, ha desarrollado una amplia labor en el campo de la tica y los cuidados perinatales. Presentamos una versin en espaol de su reciente artculo I Think it is time to stop, que aborda el tema de la simulacin desde la perspectiva tica, pero tambin en relacin a la metodologa de la enseanza. Con relativa frecuencia, durante los cursos de RCP avanzada, los estudiantes nos preguntan, y nosotros nos preguntamos junto con ellos, si el culto al realismo (escenarios sofisticados y computarizados con maniques de ltima generacin) y por otra parte, cierta rigidez en los protocolos (chek-list y evaluaciones que bordean el nimo implacable) garantizan que el estudiante que aprueba el Curso sea competente luego en la RCP real o si el estudiante que reprueba el Curso justamente lo reprueba porque no est en condiciones de liderar una reanimacin exitosa en la realidad. Pocos mbitos clnicos han sido tan penetrados por la simulacin como la enseanza de las maniobras de RCP. Y sin embargo, como lo dice el artculo que hemos traducido, en la vida real nadie le rompe la lengua al paciente Experimentados y brillantes reanimadores suelen sentirse muy incmodos (o llegan a vivir la experiencia de alumno como un trauma) con ciertos mtodos de enseanza que reducen el aprendizaje a modos automatizados antes que a la evaluacin de criterio frente al escenario simulado. Lejos de la polmica o la controversia, CEFAV busca la reflexin sobre asuntos que se derivan de la enseanza y que conviene tener en cuenta, pues todos estamos de acuerdo en que el objetivo de un Curso de RCP no es aprobar o reprobar al estudiante, sino contribuir a que ese estudiante mejore su auto-eficacia (aquel tan querido concepto de Bandura) y como consecuencia directa de ello, en los centros de cuidados bsicos o avanzados se brinde realmente una reanimacin cardiopulmonar de la mxima calidad, tanto en el plano tcnico como tico.

Mia, la residenta, tiene lgrimas en los ojos. Est sudando bajo el techo radiante. Sobre la mesa de reanimacin, sus manos tiemblan. Reintuba el maniqu por tercera vez, ahora ms lentamente, luchando contra la laringe de plstico. Piensa que est fuera. La lengua se desprende, salta y la pierdo de vista. Creo que necesitaremos una lengua de reemplazo para Annie; esto comienza a resultar caro. Los nuevos maniqus computarizados y sofisticados son muy tiles para ensear, pero se rompen fcilmente. Los residentes estn acostumbrados a los maniques con cuerdas vocales gigantes que son fciles de intubar. Annie resulta ms real, pero se ha roto fcilmente la laringe y se le desprendi la lengua: un gran agujero hace que esta simulacin resulte menos comparable a un escenario real. Tratamos de suturar la lengua pero no fue posible. Usamos para ello diferentes herramientas: una corchetera de escritorio, una corchetera quirrgica, e incluso una

cochetera de alfombras. La lengua de reemplazo cuesta casi 1000 dlares y result imposible comprarla a travs de internet desde el Hospital porque la palabra lengua bloqueaba el acceso al sitio web. Despus de 3 intentos de reemplazar la lengua, Annie necesit una nueva cabeza porque la mandbula estaba destrozada: todo result an ms caro. La cabeza ya haba sido reemplazada hace un mes. Mia, una excelente residente, me mira con desesperacin. Observa ahora la lnea plana y las saturaciones ausentes que ensea la pantalla del monitor. Escucha el silencio del trax de plstico. Le digo varias veces que los ruidos respiratorios son bilaterales y normales. La simulacin se refiere a un RN de trmino producto de una cesrea de urgencia luego que la madre llegara al hospital por disminucin de los movimientos fetales. La FC fetal era de 40 lpm antes de la cesrea, pero desde el nacimiento el pulso est ausente. El pH del cordn es 6.8. Mia lo intuba a la tercera vez y la Rx de trax

simulada es informada como normal. Ella ha puncionado con aguja ambos lados del trax. Annie ha recibido compresiones torcicas durante 31 minutos; tiene instalada una va venosa umbilical y ha recibido 4 dosis de adrenalina, un bolo de solucin salina, un bolo de sangre O negativa y 1 mEq/ kg de bicarbonato. Mia parece en estado de shock. Se pregunta donde estuvo la falla, o si se trata de algn misterioso diagnstico que desconoce. Habitualmente, en una simulacin, cuando se realizan las intervenciones correctas, el nio se recupera. Pero esto parece un juego de snakes and ladders (serpientes y escaleras). Hoy slo tuvo serpientes. Vuelve a chequear su equipo. Repite todas las preguntas correctamente. Indica una 4 dosis de adrenalina, otro bolo de solucin salina, otro bolo de sangre O negativa y ms bicarbonato. Las enfermeras quieren detener la simulacin y resumir los hallazgos. Mia pregunta si la medicacin realmente fue preparada.

Asiento con la cabeza. Nosotros ya no falseamos las medicaciones: las administramos realmente. Ella sabe que hay que hacerlo as, pues entonces la simulacin resulta ms til como mtodo de enseanza y ello ayuda a todo el equipo. La lmpara est encendida y Mia lleva puesto el gorro quirrgico; le explica una vez ms a la nueva y confundida enfermera como preparar la adrenalina el residente de 1 ao realiza masaje cardiaco hace una media hora y la mira incrdulo con ojos redondos y con un hilo de sudor avanzando en medio de la frente... Pienso que es tiempo de detenerse. Yo era conocida por mis condimentadas simulaciones: hiperkalemia, taponamiento con nutricin parenteral, taquicardia supraventricular que precisa cardioversin, etc. Pero lo que observo comienza a ser doloroso. Habitualmente el maniqu mejora. Este es el punto. Si el residente acta correctamente, Annie mejora. Asfixia severa con Apgar 0-0-0: de acuerdo al programa de reanimacin neonatal el residente se habra detenido despus de 10 minutos de efectiva reanimacin. Decid esperar hasta que la residenta detenga las maniobras, pero no podra haberla sostenido mucho ms. La reanimacin que proporcion Mia fue modlica. Qu ha pasado?, pregunt Mia. La simulacin an no ha terminado, le digo. Dispongo todo para que ella se encuentre con el padre simulado, un coordinador de la unidad de obstetricia que disfruta con la experiencia del drama improvisado. El padre quiere hablar contigo. Cuando el padre comenz a llorar y a hacer preguntas sobre las disposiciones para el funeral, pens que Mia se desplomara... La sobrevida de lactantes sin FC y con Apgar 0 despus de ms de 20 minutos de reanimacin es psima. Suelen morir, y si eso no ocurre, quedan generalmente con grave

dao neurolgico. El programa de reanimacin neonatal contempla qu hacer cuando la reanimacin se inicia, pero tambin considera formalmente cuando detener la reanimacin y qu hacer en ese caso. Tericamente, en el examen escrito, los instructores y proveedores del programa de reanimacin neonatal tienen la respuesta correcta. En la prctica, sin embargo, ello no ocurre. Hemos repetido esta simulacin muchas veces. Generalmente, los instructores continan como lo hizo Mia. No es raro que un recin nacido sin FC tras el parto sea reanimado durante ms de 20 minutos. Algunas pocas veces, despus de un largo periodo, el corazn del RN inicia latidos y nos planteamos su traslado a un centro de atencin terciaria. Generalmente, estos RN estn estuporosos, tienen una encefalopata profunda, pupilas fijas no-reactivas, y estn extremadamente hipotnicos. Cuando es posible, preferimos recomendar los cuidados de confort del RN en el sitio de atencin primaria con el apoyo familiar presente. Los residentes y los mdicos generales han practicado muchas simulaciones, y todas ellas incluyen un maniqu que mejora cuando se proporciona reanimacin adecuada. Por qu continan los esfuerzos de reanimacin por ms de 15 minutos en un RN que ha nacido sin FC? Puede que no tengan la suficiente experiencia, pues estos casos son raros; o se sienten con la obligacin de hacer todo lo posible ya que las madres no pasaron por anestesia general y una cesrea para tener un RN muerto. Quizs necesitan asegurarse de que el nio es trasladado a una unidad terciaria completamente equipada para el manejo de los cuidados al final de la vida del RN de tal forma que la familia sienta que se hizo todo por su nio. Muy a menudo, los mdicos somos crticos con los medios de comunicacin cuando presentan pacientes que slo

mueren tras una prolongada sesin de reanimacin cardiopulmonar. En el cine y en la TV, la reanimacin cardiopulmonar habitualmente resulta y las familias quedan con la falsa impresin de que las maniobras de reanimacin realmente les devuelve sus seres queridos desde la muerte. Debemos recordar que nosotros tambin somos culpables, con la recreacin y la simulacin, al perpetuar este mito. Durante el entrenamiento, el maniqu siempre se mejora si los instructores hacen las cosas correctas, an si el maniqu pierde su lengua. En la vida real, generalmente eso no ocurre. Si queremos que la simulacin recree la vida real, cuando un maniqu llega a necesitar reanimacin cardiopulmonar y adrenalina, morira casi siempre. Sin embargo, esto no ocurre. Mia, una excelente pediatra general en la comunidad, es tambin instructora en reanimacin neonatal. Ella se afect por la muerte de su RN en la simulacin durante un tiempo; sin embargo, recientemente la escuch durante una conferencia confesar que programaba la misma simulacin para sus alumnos en los cursos del programa de reanimacin neonatal. Mia me pregunt si yo podra escribir un artculo sobre este tema. Raramente enseamos a nuestros alumnos a reconocer cundo se est prolongando indebidamente una reanimacin y cul es el momento de detenerse. Incluso podramos incurrir en una negligencia formal si enseamos a nuestros alumnos a detener la reanimacin. Por qu ocurre esto? Quizs porque nosotros mismos tenemos muchas dificultades para detenernos?
I think it is time to stop, in Pediatric Critical Care Medicine, 2010 Vol. 11, No. 5. Annie Janvier, MD, PhD. Department of Pediatrics, Universit de Montral, Hpital Sainte Justine, Department of Neonatology and Clinical Ethics, Montral, Qubec, Canada.

Este Boletn es una publicacin peridica y tiene por objetivo difundir las actividades de CEFAV y todo aquello que sea de inters en el campo de la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Esperamos vuestras colaboraciones y sugerencias

BOLETIN CEFAV Jos Domingo Caas 1721 uoa, Santiago Chile Fono-Fax (56-2) 920 31 72 E-mail: contacto@cefav.cl www.cefav.cl