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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones e interpretacin de las pruebas diagnsticas de absorcin intestinal

J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Un funcionamiento normal del aparato digestivo requiere de la integridad y adecuada coordinacin de diversas funciones (digestin, absorcin, secrecin, motilidad y funciones inmunolgicas entre otras), que slo pueden ser exploradas parcialmente mediante las pruebas funcionales aplicables a la prctica clnica. Debido a que las enfermedades intestinales se manifiestan bsicamente en forma de alteraciones de la digestin, absorcin y secrecin, son estos tres aspectos los que tienen mayor inters clnico y los que pueden ser ms fcilmente explorados mediante las pruebas actualmente disponibles. Las pruebas de funcin intestinal permiten establecer un diagnstico, aportan las bases para un adecuado diagnstico diferencial, aportan informacin relevante para el conocimiento fisiopatolgico de la sintomatologa del paciente, o permiten establecer una evaluacin de la gravedad del proceso patolgico intestinal a estudio. En el contexto de un cuadro de diarrea crnica, las pruebas funcionales facilitan la diferenciacin entre diarrea osmtica y secretora, la diferenciacin entre maldigestin y malabsorcin, la definicin del rgano enfermo causante del cuadro clnico, el conocimiento y cuantificacin de la alteracin fisiopatolgica de base y la evaluacin de la necesidad de tratamiento y su control evolutivo. Las principales pruebas de absorcin intestinal actualmente disponibles pueden clasificarse en pruebas de maldigestin grasa, que se comentan en detalle en otro nmero de Medicine, pruebas de malabsorcin intestinal (prueba de D-xilosa), pruebas de malasimilacin de carbohidratos (bsicamente lactosa), pruebas de sobrecrecimiento bacteriano, pruebas de malabsorcin de sales biliares y de malabsorcin de vitamina B12 (prueba de Schilling). La realizacin de esta ltima es actualmente anecdtica, tanto por su complejidad como por el desarrollo de pruebas ms simples, por lo que no ser comentada en este captulo. El conocimiento e interpretacin de la informacin aportada por estas distintas pruebas facilitan el establecimiento de sus indicaciones clnicas. Por ello, se expondr inicialmente en este protocolo el desarrollo e interpretacin de las distintas pruebas funcionales con inters en la prctica clnica para posteriormente revisar sus respectivas indicaciones.

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Prueba de D-xilosa
La D-xilosa es una pentosa que se absorbe directamente en duodeno y yeyuno proximal sin sufrir digestin previa, requiriendo simplemente una mucosa intestinal normal desde el punto de vista tanto anatmico como funcional. Por tanto, la determinacin de este azcar en sangre u orina tras su administracin oral permite evaluar la integridad de la funcin absortiva intestinal.

de frutas), debindose recoger la orina de las siguientes 5 horas. Asimismo es recomendable tomar muestras de sangre basal y a los 15, 30 y 60 minutos tras la ingestin de la D-xilosa (algunos autores recomiendan la toma de otra muestra a las 3 horas)1. La determinacin de la D-xilosa en suero y orina se realiza mediante un mtodo fotomtrico.

Interpretacin
Se considera normal una excrecin urinaria de D-xilosa > 4 g/5 h, es decir, al menos el 16% de la dosis administrada. La eliminacin urinaria de la D-xilosa se ve alterada en ciertas situaciones como una inadecuada hidratacin previa, que limita el volumen recogido de orina (volumen total de orina
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Realizacin
Tras una miccin para vaciar la vejiga, se administran por va oral 25 g de D-xilosa en 600 ml de agua (o por ejemplo, t
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INDICACIONES E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS DE ABSORCIN INTESTINAL

45 40 35 30 mg/dl 25 20 15 10 5 0 0 15 30 Minutos Enfermedad celaca Sano 60 90

disacaridasas es mucho ms infrecuente, pero puede ser evaluado de la misma forma que el de lactasa, administrando el disacrido correspondiente. Una malabsorcin de lactosa tras su administracin oral puede ponerse de manifiesto bien por una ausencia de elevacin de la glucemia, bien por una elevacin de la eliminacin de H2 en el aliento secundaria a la fermentacin por las bacterias colnicas del azcar no absorbido.

Realizacin
La prueba convencional de intolerancia a la lactosa consiste en la cuantificacin de la glucemia basal y a los 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administracin oral de 50 g de lactosa diluida en 200 ml de agua (o t de frutas). En la prueba de aliento, las muestras de aire espirado son recogidas antes y cada 20 minutos durante 3 horas tras la administracin oral de la misma dosis de lactosa (fig. 2).

Fig. 1. Curvas de D-xilosa en suero en un paciente con malabsorcin secundaria a enfermedad celaca y un sujeto sano.

Interpretacin
en 5 h < 500 ml), una alteracin de la funcin renal, el hipotiroidismo, o la toma de frmacos como cido acetilsaliclico. En estas situaciones es ms adecuada la evaluacin en suero, donde se considera normal una concentracin de D-xilosa > 10 mg/dl a los 15 minutos, > 20 mg/dl a los 30 minutos > 30 mg/dl a los 60 minutos (fig. 1). Es importante conocer que la prueba de la D-xilosa, a pesar de su gran utilidad en cuadros de malabsorcin, no permite establecer un diagnstico especfico de enfermedad. Por otra parte, ya que la D-xilosa se absorbe en los segmentos proximales del intestino, un resultado normal no excluye alteracin de la funcin absortiva del intestino distal (yeyuno distal e leon). Se puede obtener una informacin similar mediante la cuantificacin de hidrgeno en aliento tras la administracin oral de la D-xilosa. En este caso, igual que ocurre en la prueba de la H2-lactosa que se expone ms adelante, la inadecuada absorcin de D-xilosa conlleva su llegada al colon, donde es metabolizada por las bacterias colnicas liberando H2. Este ltimo es absorbido en el colon y eliminado por el aliento, donde un incremento de la concentracin de H2 > 20 ppm es indicativo de malabsorcin. En caso de resultado patolgico, al contrario que la prueba en orina o suero, la prueba de aliento indica malabsorcin tanto de segmentos proximales como distales del intestino2, aunque puede resultar falsamente negativa en pacientes con flora intestinal no productora de H2. Se considera normal una elevacin de la glucemia > 20 mg/dl respecto a la cifra basal en cualquiera de las muestras. En la prueba de aliento, una elevacin de la concentracin de H2 > 20 ppm es compatible con malabsorcin de lactosa (fig. 3). La sensibilidad de la prueba de aliento es claramente superior a la de la prueba convencional en suero. Esta ltima, no obstante, no permite identificar la causa de la malabsorcin del disacrido, por lo que en situaciones concretas es necesaria la cuantificacin de la actividad de lactasa en una muestra de biopsia yeyunal. La elevada sensibilidad de la prueba de aliento y la alta prevalencia de la intolerancia a la lactosa hace que se deba ser cuidoso antes de interpretar un resultado patolgico como causa de la sintomatomoga del paciente. En este sentido es de gran utilidad evaluar la aparicin de sntomas durante la realizacin de la prueba. Por ltimo, recordar que aproximadamente el 10% de la poblacin es no productora de H2, por lo que la prueba (como cualquier otra prueba de aliento de H2) puede ser falsamente normal en estos sujetos.

Pruebas de sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano es una circunstancia frecuente en distintas situaciones clnicas (dispepsia funcional, sndrome de intestino irritable, alteraciones anatmicas del intestino) pero una causa menos frecuente de malabsorcin. Adems del cultivo del material obtenido mediante aspirado yeyunal, existen diversos mtodos no invasivos para apoyar el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano, entre ellos la prueba de Schilling, la de la lactosa o la prueba de la D-xilosa, en todos los casos antes y despus de tratamiento antibitico. Ms recientemente se aplican pruebas de aliento que persiguen poner de manifiesto reacciones metablicas mediadas por las bacterias en el intestino delgado proximal. EsMedicine 2004; 9(3): 208-212

Pruebas de intolerancia a la lactosa

La malabsorcin de lactosa es enormemente frecuente y puede tratarse tanto de un defecto primario (dficit de lactasa) como de un defecto secundario a alteracin de la mucosa intestinal (por ejemplo, en enfermedad celaca o en el contexto de cuadros de gastroenteritis aguda). El dficit de otras
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

200 ml agua o t + 50 g de lactosa H2

Dficit de lactasa

Lactosa

Fermentacin por bactrias colnicas

H2

Fig. 2. Principio de la prueba de aliento de intolerancia a la lactosa.

Prueba de aliento 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 Minutos Intolerancia a la lactosa Sano 80 100 120 mg/dl ppm 130 120 110 100 90 80 70 0 30

Glucemia

60 Minutos

90

120

Fig. 3. Curvas de glucemia y de H2 en un paciente con intolerancia a la lactosa y un sujeto sano.

tas pruebas se basan en la cuantificacin de H2, 13CO2 14 CO2 en aliento tras la administracin oral de distintos sustratos, entre los que destacan por su difusin en la prctica clnica la glucosa y la 13C-xilosa3.

durante 3 horas tras la administracin oral del sustrato (por ejemplo, 50 g de glucosa) diluido en 200 ml de agua.

Interpretacin Realizacin
Como en otras pruebas de aliento, stas consisten en la recogida de muestras de aire espirado antes y cada 20 minutos
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La normal absorcin de la glucosa o la 13C-xilosa administrada no produce cambios en los anlisis del aire espirado. En caso de sobrecrecimiento bacteriano, estos sustratos van
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a ser fermentados por las bacterias antes de poder ser absorbidos, produciendo una elevacin de la concentracin de H2 > 20 ppm o de 13CO2 en el aliento. La sensibilidad de estas pruebas es muy variable, aunque es superior en el caso de la prueba de la 13C-xilosa ya que, a diferencia de la glucosa, este sustrato es metabolizado tanto por bacterias anaerobias como aerobias, y no se ve afectado por la capacidad de las mismas de producir H2. Ambos sustratos se absorben en los segmentos intestinales ms proximales, por lo que no descartan sobrecrecimiento bacteriano en segmentos ms distales.

Uso clnico racional de las distintas pruebas funcionales

Los distintos mtodos disponibles en la actualidad permiten clasificar tanto etiolgica como fisiopatolgicamente la mayora de los cuadros clnicos de malabsorcin. El valor de la analtica estndar es limitado, salvo para la valoracin de las consecuencias clnicas del cuadro de malabsorcin (niveles sricos de vitaminas liposolubles, ferritina, tiempo de protrombina, etc.). Determinaciones especficas como las hormonas tiroideas, gastrina, calcitonina, serotonina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), o el cido 5-hidroxi-indolactico en orina son de utilidad en casos seleccionados. En pacientes con diarrea crnica (peso de las heces > 250 g/da, lquidas o semilquidas durante ms de 4 semanas) en los que las exploraciones analticas bsicas, el coprocultivo y anlisis en fresco de las heces y la ecografa abdominal no permiten establecer el diagnstico, est indicada la realizacin de estudios funcionales dirigidos. La seleccin del estudio a realizar inicialmente se basa fundamentalmente en una cuidadosa anamnesis. En este sentido, y en ausencia de sospecha de patologa colnica que obligue a la realizacin de una colonoscopia o enema opaca, una prueba de malabsorcin de lactosa, de sobrecrecimiento bacteriano o de malabsorcin de sales biliares puede ser la primera prueba a aplicar en un paciente con historia de intolerancia a la leche, con ciruga gastrointestinal previa, o con reseccin o patologa ileal conocida, respectivamente. En caso contrario, comenzar por una prueba de maldigestin o la de la D-xilosa es prcticamente indiferente y la decisin vendr marcada por la mayor probabilidad de alteracin de la fase digestiva (por ejemplo enfermedad pancretica) o absortiva. Como pauta estndar, que lgicamente deber ser modificada en funcin de cada paciente en concreto, puede aplicarse la mostrada en la figura 1 del Protocolo diagnstico de la diarrea crnica en esta Unidad Temtica.

Pruebas de malabsorcin de sales biliares

La forma ms frecuente de malabsorcin de sales biliares es aquella secundaria a enfermedades del leon terminal (inflamacin, infiltracin neoplsica, reseccin o by-pass). Por ello, las pruebas de malabsorcin de sales biliares son consideradas como prueba de funcin ileal. Debido a su relativa complejidad y coste, en la prctica clnica se aplica frecuentemente el tratamiento emprico con colestiramina como prueba diagnstica. No obstante, en casos de sndrome de prdida de sales biliares grave con esteatorrea, el tratamiento con colestiramina puede conllevar un empeoramiento de la diarrea, por lo que no es til como prueba diagnstica. Las pruebas clsicas de malabsorcin de sales biliares (cuantificacin enzimtica de sales biliares en heces, cuantificacin postprandial de cidos biliares conjugados en suero) han quedado en desuso, quedando la prueba 75SeHCAT como la ms relevante clnicamente4; emplea el 75Se-homotaurocolato para el estudio de absorcin del taurocolato.

Realizacin
Tras la administracin oral de una cpsula con 10 Ci de 75 SeHCAT se cuantifica mediante gammacmara la actividad del marcador a las 3 horas y a los 4 y 7 das.

Interpretacin
Se considera anormal una retencin de 75SeHCAT < 25% a los 4 das < 12% a los 7 das. La sensibilidad de esta prueba es muy elevada, de forma que aporta resultados patolgicos en pacientes con resecciones de tan solo 20 cm de leon terminal; adems es altamente especfica para la malabsorcin de sales biliares. No obstante, esta prueba tiende a sobrevalorar la malabsorcin de sales biliares ya que, a diferencia de las sales biliares propias del sujeto, el sustrato sinttico empleado no puede absorberse en el colon ascendente. Adems, los resultados se ven afectados por las tcnicas de limpieza intestinal, por lo que no se debe realizar tras colonoscopia, enema opaca o enteroclisis, o por el tratamiento con colestiramina, que debe ser suspendido previamente. Como cualquier prueba con istopos radiactivos, su uso est limitado en nios y embarazadas.

Resumen
Diversas pruebas funcionales disponibles en la actualidad permiten analizar la integridad de distintas funciones digestivas relacionadas con la absorcin de nutrientes. Entre estas, la de la D-xilosa, ya sea en orina, suero o aliento, destaca por su utilidad como prueba general de malabsorcin intestinal. Junto a ella, la prueba en suero o aliento de intolerancia a la lactosa, las pruebas de aliento con glucosa o 13 C-xilosa para la deteccin de sobrecrecimiento bacteriano y la 75SeHCAT para el estudio de la absorcin de sales biliares son, probablemente, las de mayor utilidad clnica. En todas ellas, el desencadenamiento de la sintomatologa principal del paciente durante su realizacin apoya firmemente la relevancia clnica del hallazgo patolgico de la prueba.

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Bibliografa
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