Evolucin natural de la insuficiencia coronaria.

La insuficiencia coronaria en cuanto al dolor, puede ir progresando paulatinamente, comenzando desde un dolor anginoso que no ocasiona al paciente ningn disconfort especial, ni le altera su estilo de vida. Progresivamente, estos pacientes pueden ir presentando el dolor con mayor frecuencia y en algn momento el dolor aparece inclusive en el reposo o se presenta tanto en reposo como en ejercicio, ocasionando al paciente cierto grado de incapacidad, hasta que lo deja en situacin de minusvala necesitando exmenes especiales para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable desde el punto de vista quirrgico. (Electrocardiograma de esfuerzo y coronariografa). 1.2 Dolor no isqumico. 1.2.1 Aneurisma disecante de la aorta: El dolor de aneurisma disecante es de inicio brusco, intenssimo, excruciante y que ocasiona una verdadera catstrofe al individuo. La localizacin inicialmente de este dolor es en la regin anterior del trax, o en la regin pstero superior del trax; de gran intensidad, acompaado algunas veces hasta de prdida del conocimiento o dficit leve de irrigacin cerebral, que lo puede llevar a la lipotimia o al sncope. Una vez que el paciente se recupere de este primer estado, puede quedar con la hipotensin arterial y el dolor haberse irradiado desde el trax hacia abajo, por la espalda hacia la regin posterior de la columna vertebral hasta los miembros inferiores, observndose una cierta bifurcacin del trayecto del dolor a nivel iliaco, algunas veces. Este dolor como lo hemos dicho, es uno de los ms intensos que existen en Medicina, provocndole al paciente una condicin de enorme dramatismo y gravedad. Es una verdadera urgencia. La progresin del hemaloma disecante de la aorta puede conducir a una obstruccin parcial de la circulacin de los miembros superiores o inferiores dndonos cuadro de insuficiencia arterial perifrica aguda que asociada al dolor torcico tan intenso nos orienta al diagnostico. La duracin del dolor es generalmente de horas; desde el inicio es muy intenso, necesitndose opiceos para aliviarlo. El aneurisma disecante es una afeccin que requiere tratamiento quirrgico de urgencia, tratando de salvarle la vida al paciente. 1.2.2 Pericarditis. Dolor: El sitio habitual de aparicin del dolor de la pericarditis aguda es la regin precordial. Es un dolor agudo, a veces sordo, opresivo, con caractersticas de ser lancinante. Aumenta con la inspiracin profunda; pero no necesariamente desaparece con la suspensin de la respiracin. El paciente puede sentir alivio del dolor, inclinndose hacia adelante, (posicin del almohadn), y puede aumentar su dolor con los movimientos de lateralizacin del cuerpo o acostado en decbito dorsal. Este dolor puede irradiarse hacia ambos hombros, o hacia el cuello. Habitualmente, puede durar desde horas hasta das; puede ser intermitente o persistente, fijo o irregular en su aparicin y desaparicin.

Las enfermedades que ms frecuentemente se asocian con pericarditis aguda son: El lupus eritematoso diseminado; artritis reumatoide; fiebre reumtica; tuberculosis miliar; pericarditis post-infarto; uremia; virales; micticas. En la insuficiencia renal (uremia), la pericarditis anuncia el estado terminal del paciente. Se caracteriza muchas veces por molestias precordiales no necesariamente dolorosas que se acompaa de frote pericrdico y al final. La dilisis puede mejorar evolucin de estos derrames. 1.2.3 Embolia pulmonar. Dolor: Concepto: La mayora de los pequeos mbolos pulmonares no ocasionan dolor. Los mbolos medianos ocasionan en el paciente dolor agudo que recuerda muchas veces el del infarto del miocardio, acompandose de una sensacin de inquietud; de disnea de aparicin sbita; de una tos seca al iniciar el cuadro, cianosis moderada y sensacin de muerte inminente. Lo mas resaltante en la disnea sbita. Ocasionalmente, puede que no exista dolor, pero una disnea de comienzo sbita es sospechosa de embolia pulmonar. La ciruga plvica, obsttrica, traumatolgica, etc, o pacientes encamados por mucho tiempo o portadores de una insuficiencia cardiaca son generalmente las causas ms frecuentes de embolia pulmonar. El diagnostico diferencial del dolor de la embolia pulmonar lo hacemos con el del infarto del miocardio; con el neumotrax y con cualquier otra patologa de origen pleural (Pleuritis y derrame pleural), y patologa (Neumona, tumores, etc). En los das subsiguientes a la embolia, el paciente podr tener expectoracin hemoptoica debida al infarto pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar (25% de los casos). 2. Disnea: (Dificultad para respirar). Es la percepcin consistente y desagradable de la respiracin. Molestia o cansancio al respirar. 2.2.1 Disnea paroxstica nocturna (Asma Cardiaca): Es una variedad muy importante de disnea, frecuentemente est asociada con insuficiencia cardiaca izquierda. El paciente usualmente se encuentra en cama de noche y de pronto es despertado con una sbita disnea o una sbita incapacidad para respirar, que lo hace adoptar la posicin sentada u ortopneica. Muchas veces, este cuadro progresa y el paciente necesariamente debe ser trasladado a una sala de emergencia para ser tratado por un edema agudo del pulmn. A la auscultacin, se aprecian crepitantes finos en las bases pulmonares. Los crepitantes son auscultados por el despegamiento de las paredes alveolares que contienen un trasudado plasmtico. En el caso del edema agudo del pulmn, la insuficiencia cardiaca izquierda, ya sea ocasionada por una lesin valvular mitral, por infarto o hipertensin arterial, el paciente experimenta el comienzo sbito de disnea y tos con expectoracin herrumbrosa. El paciente luce ciantico, angustiado. Puede tener hipertensin concomitante y sntomas de asma cardiaca en los das precedentes. La auscultacin pulmonar arroja crepitantes gruesos, bulosos, en marea ascendente es decir, que si no es tratada la insuficiencia cardiaca, la trasudacin alveolar se agrava y los crepitantes se oirn hasta la parte superior del pulmn. Progresando desde las bases hasta la regin de los vrtices. El estasis venoso capilar hace trasudar lquido plasmtico al espacio

intersticial inter-alveolar y de este, al interior de los alveolos con bloqueo de la hematosis (encharcamiento pulmonar). 2.2 Disnea de esfuerzo: En la disnea de esfuerzo el paciente tambin es portador casi siempre de una insuficiencia cardiaca congestiva o de una enfermedad pulmonar crnica. El paciente generalmente cuando es cardipata, la disnea al esfuerzo comienza presentndose con grandes esfuerzos, es decir caminatas de 3 o ms cuadras; de subir uno o dos pisos de escalera. A medida que va avanzando la enfermedad o agravndose la cardiopata, el paciente manifestara incremento de su disnea con acortamiento del trecho que antes desarrollaba, de manera que ahora aparecer disnea de mediano esfuerzo al subir un piso, al caminar 100 mts., al realizar los oficios de la casa, etc., disnea a pequeos pasos, a cortas distancias, a los trabajos habituales de la casa y al movilizarse en corto trecho. Esta disnea cuando adopta esa secuencia progresiva, decimos que es una disnea en incremento o disnea progresiva propiamente dicha. Sugiera insuficiencia ventricular izquierda. 2.3 Ortopnea: Se llama ortopnea cuando el paciente requiere sentarse para aliviar su disnea; esto es debido a que cuando el paciente descansa en decbito dorsal, el retorno venoso a la cavidad torcica es mayor, conllevando a mayor trabajo cardiaco que cuando el paciente est sentado. Al estar sentado por accin de la gravedad, la sangre en el pulmn tiende a irse hacia las bases, dejando libre los dos tercios superiores del pulmn, pudiendo el paciente aprovechar mejor para la hematosis esa regin superior del pulmn. En los pacientes con neumopatia tambin la disnea puede ser progresiva; pero en estos casos los sntomas respiratorios tales como tos, expectoracin, disnea, ruidos sibilantes, etc., cianosis, fiebre, antecedentes de afeccin de vas respiratorias, nos pondrn sobre la pista de tratarse de una enfermedad de origen bronco-pulmonar y no cardiovascular. 2.4 Ritmos peridicos: Concepto: Existen en que el ritmo de la respiracin sufre modificaciones, producto ya sea de afecciones cardiacas, metablicas, neurolgicas, etc. Ocurren dos fases alternadas, con apnea peridica. En los lapsos de apnea intermedios encontramos tres (3) de respiracin: El ritmo de Kussmaul, donde el paciente hace inspiracin y espiracin con mayor amplitud que lo normal, producto de una acidosis metablica (cetoacidosis diabtica). La respiracin de de Cheyne-Stokes se caracteriza por ciclos respiratorios de secuencia progresivamente mayor, y descenso progresivo con periodos alternantes de apnea. Es el paciente que comienza a respirar aumentando progresivamente la intensidad de sus ciclos respiratorios, inspirando mayores volmenes cada vez hasta llegar a un tope, y comenzar a descender la intensidad de cada ciclo respiratorio, llegando a un mnimo de inspiracin prcticamente en apnea, quedando el paciente por varios segundos sin respirar, para volver a repetir el ciclo. Esta disnea peridica de Cheyne-Stokes, puede observarse en pacientes con insuficiencia vascular cerebral; insuficiencia cardiaca izquierda; uremia; ancianos, etc. Cuando mencionamos el trmino de asma cardiaca quisimos

decir que es un estado de disnea producto de la descompensacin cardiaca izquierda, que conduce a una dificultad en la hematosis debido a una hipertensin venosa pulmonar. Estos pacientes a la auscultacin, presentan crepitantes finos, en diferenciacin con el asma bronquial, donde el paciente presenta sibilantes debido a espasmo de la musculatura lisa bronquial (sibilantes o gemidos espiratorios), que no conllevan tanta gravedad como el edema o el asma cardiaca. 3. Palpitaciones. Es la percepcin del latido cardiaco. Normalmente el latido cardiaco no es percibido por el paciente, sin embargo, en ocasiones puede sentir la presencia del latido cardiaco y lo compara como si el corazn de pronto se parara, como si el corazn hiciese un salto y se detuviera, o realmente sintiera los latidos unos a otros en secuencia rpida. Tambin podemos decir que hay pacientes que tienen grave afectacin cardiaca y no tienen palpitaciones, como tambin hay otros pacientes muy sensibles que acusan palpitaciones y realmente no tiene cardiopata. En Venezuela, existe la enfermedad de Chagas que cuando se presenta en forma de miocarditis crnica, la presencia de palpitaciones es muy notable y frecuente. Las arritmias mas frecuentes, capaces de producir palpitaciones son: La fibrilacin auricular y extrasstoles. Taquicardia paroxstica, la tirotoxicosis, el cafesmo, el tabaco o el alcohol, pueden dar palpitaciones tambin. En el anciano con cardiopata isqumica aparecen frecuentemente extrasstoles que pueden presentarse como palpitaciones. 4. Sncope. Se define como perdida transitoria de la conciencia, debido a un flujo cerebral inadecuado; el paciente a veces presente al inicio del sincope una sensacin de mareo, debilidad, observa que tiende a perder el tono postural, pero no pierde totalmente la conciencia; o si la pierde lo hace transitoriamente. El dficit de perfusin cerebral de causa cardiognico o por enfermedad vascular cerebral son las dos ms comunes en el diagnostico diferencial del sincope. Mientras algunos pacientes buscan ayuda mdica debido a frecuentes episodios de sincope, muchos otros no dan ese dato en la historia espontanea, y hay que indagarlo a propsito. A veces los sincopes repetidos o que se presentan con bastante regularidad son debidos a insuficiencia arterial cerebral, producto de una bradicardia extrema o de un bloqueo auriculoventricular (cardiognico). Son las llamadas crisis de Stokes-adams. Son muchsimas las causas de sincopes de origen cardiaco, entre ellas tenemos: Insuficiencia coronaria aguda, la estenosis mitral, los mixomas auriculares, tetraloga de Fallot, taquicardias paroxsticas, bloqueo auriculoventriculares como ya mencionamos; sincopes de origen carotideo y sincopes vasovagales. El tumor del corpsculo carotideo o Glomus carotideo al comprimirse produce hipotensin y sincope. El embolismo pulmonar tambin puede dar origen a sincope, la perdida sangunea brusca, aguda puede ocasionar igualmente sincope. Esto aparece en hemorragias digestivas, ruptura de embarazo ectpico, traumatismo abdominal, etc.

5. Edema. Como sntoma, el edema es referido por el paciente como aumento del volumen en sus piernas, o aumento del volumen del abdomen, o aumento de peso, y que este puede ser confirmado en el examen fsico. El edema palpebral en los nios es de predominio renal ms que cardiaco. (Sndrome Nefrtico, Glomerulonefritis). Como sabemos, el Edema en la cardiopata del adulto es muy frecuente, pudiendo o no acompaarse de una verdadera insuficiencia cardiaca. El paciente manifiesta un aumento de peso por retencin de agua y es comprobado despus del examen fsico. El edema se define como el aumento del liquido plasmtico intersticial extravascular, por trasudacin generalmente o inflamacin. El edema ocurre en el cardipata en los miembros inferiores. Es un edema habitualmente progresivo y puede llegar hasta el anasarca (Edema generalizado) siendo de predominio vespertino. En las personas que guardan reposo en cama el edema puede localizarse en regin sacra y pasar desapercibido, en los pacientes con insuficiencia cardiaca y cirrosis heptica como ya vimos, pueden tener edema por doble razn: una circulatoria y la otra causada por al insuficiencia heptica con dficit de produccin de protenas (Hipo-albuminemia) y, aumento de la presin hidrosttica para producir edema en los miembros inferiores. Si el edema se hace universal se llama Anasarca, este tipo de edema puede verse tambin en pacientes con pericarditis constrictiva o derrame pericardico. Los factores incriminados en el edema cardiaco son: aumento de la presin hidrosttica, hiperaldosteronismo segundario (Retencin de sodio). 6. Hemoptisis. Generalmente esta procedida de tos y el paciente expulsa sangre proveniente de sus vas respiratorias. Esta sangre puede ser de un color rojo claro, brillante, o acompaada de una expectoracin espumosa abundante (Edema agudo del pulmn, o bien, puede ser un impulso denso que recuerda un coagulo, posterior a una embolia pulmonar). En los casos de hipertensin pulmonar pueden suceder que haya ruptura de pequeos vasos capilares y el paciente puede presentar estras de sangre en su expectoracin. V.gr: Estenosis Mitral. En la estenosis mitral es frecuente en la historia vital del paciente acusar hemoptisis. El diagnostico diferencial en los casos de hemoptisis lo debemos hacer en la tuberculosis, bronquiectasias, carcinomas broncognicos, neumonas, absceso pulmonar, embolias o infartos de pulmn. Hemopatas mas raramente. 7. Cianosis. La Cianosis la podemos encontrar en paciente que tienen una hemoglobina reducida de 5 gr% o ms, por lo tanto, no podr haber cianosis en pacientes con hemoglobinas menores de 5 gr%. En medicina observamos Cianosis en pacientes con lesiones de tipo cardiopata congnita, en el llamado Cor Pulmonar Crnico y en pacientes con insuficiencia cardiaca, donde el retorno venoso es lento. Otros sntomas de inters cardiovascular:

Existen numerosos sntomas relacionados con alteraciones cardiacas y vasculares que tienen repercusin en diversos sntomas del cuerpo como los que vamos a mencionar: - Sntomas Cerebrales: Los pacientes pueden tener mareos, sincopes o trastornos de la conciencia debido a un dficit circulatorio cerebral, en aquellos casos donde el bombeo es dbil e incapaz de mantener un buen gasto cerebral. Tambin, convulsiones en bradicardia acentuada o bloqueos o paro cardiacos en cierta duracin (Stokes adama). La parlisis de una extremidad, pudiese ser ocasionada por embolias o trombosis cerebral, o problemas ateromatosos locales de una arteria importante cerebral. Sntomas de hipoperfusin cerebral debido a arritmia cardiaca o shock cardiognico, pueden darnos transitorias parlisis en los miembros. La Ictericia puede ser tambin de origen cardiovascular: debida a la insuficiencia cardiaca prolongada con congestin heptica (cirrosis cardiaca). En casos de hipertensin arterial es frecuente la cefalea, (dolor de cabeza) en regin occipital. Sistema Cardiovascular: Sistema de origen cardiovascular ms frecuentes. Los sntomas del sistema cardiovascular pueden depender de las siguientes causas: 1.Debido a la enfermedad del Corazn y Pericardio: Dolor, disnea, palpitaciones, sincope, edema, hemoptisis, cianosis, fatiga o debilidad, insomnio, sntomas dependientes de otros sistemas. 2.Debidos a enfermedad del sistema cardiovascular perifrico: Dolor cianosis, edema, trastornos trficos, ulceras, parestesias, varices.
1. Dolor Cardiognico.

El dolor mas frecuente es debido a Isquemia miocrdica. Puede tener su origen con menos frecuencia en el pericardio o ser debido a enfermedad artica. 1.1.Dolor por isquemia miocrdica: La causa ms comn de la insuficiencia coronaria es la Arterioesclerosis y el dolor depender de la severidad del estrechamiento de la luz de la coronaria afectada. Tambin se ha comprobado espasmo puro doloroso. En base a las caractersticas semiolgicas, electrocardiografas y enzimticas, clasificaremos el dolor isqumico en tres variantes: Angina de Pecho o Angor estable: Generalmente asociado a arterioesclerosis coronaria, que se desencadena por el esfuerzo fsico, tensin psquica (emociones, temor, entre otros), frio, taquicardias, despus de comidas copiosas, entre otras. Y se desarrolla cuando el flujo coronario es inadecuado a la demanda aumentada del corazn. Estudiaremos en la Angina de Pecho los siguientes aspectos. Localizacin: Retroesternal o Precordial o Epigstrico. Ms frecuentemente retroesternal medial o inferior. Puede irradiarse hacia el lado izquierdo de trax. Carcter: Opresivo o constrictivo. En algunos pacientes pueden referir una sensacin de incomodidad, malestar o dificultad respiratoria que el medico debe

insistir en el interrogatorio, cuando sospeche de una insuficiencia coronaria. Duracin: Entre uno y cinco minutos. En el Angor Pectoris, el E.C.G., suele ser normal o presentar cambios muy inespecficos del segmento ST y la onda T. Las enzimas biolgicas (CPK, TGO, TGP, DLH), estn normales. Se alivia con la nitroglicerina. Sndrome Intermedio o Angina Inestable o Angina Pre-Infarto. (Priuzmetal). Clnicamente es muy similar al dolor de la angina de pecho: pero el dolor es cada vez mas frecuente; aun puede aparecer en reposo. Otros criterios que orientan sobre este angor es la duracin de mayor de 5 minutos, o el aumento progresivo de la intensidad del dolor en un periodo aproximado de 2 meses. Existen cambios especficos en el ECG (desnivel del Segmento ST es el hallazgo predominante) y las enzimas son normales. Infarto del Miocardio: Dolor con las mismas caractersticas sealadas; pero tiene una duracin mayor de 20 a 30 minutos, pudiendo durar horas y hasta das. El dolor es persistente; opresivo, acompaado de sensacin de muerte inminente, sudoracin fra, palidez, nauseas e inquietud del paciente. Cuando se acompaa de sntomas y signos de shock (S.Cardiognico), el pronostico es muy grave (95% de mortalidad). Existen cambios electrocardiogrficos muy especficos y las enzimas biolgicas tienen valores elevados. El dolor del infarto cardiaco puede aparecer bruscamente como primera manifestacin, o en forma progresiva, desde el dolor anginoso que no altera su ritmo de vida, hasta el dolor cada vez mas incapacitante, necesitando en ocasiones exploraciones especializadas; (Angiograma coronario); para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable con tratamiento quirrgico. Dolor Cardiovascular no Isqumico: Se origina en tres estructuras cardiovasculares, especialmente pericardio y aorta. Dolor pericrdico: En la pericarditis aguda, el dolor se localiza en la regin precordial o retroesternal; agudo y frecuentemente intenso. A veces sordo o lancinante, aumenta con la inspiracin profunda, aunque no desaparece en apnea. El paciente se alivia inclinndose hacia adelante. Los cambios de posicin hacen aumentar el dolor. La irradiacin es hacia los hombros, cuello y miembros superiores. Puede durar desde horas hasta das, puede ser fijo, intermitente o irregular en su aparicin. La acumulacin liquida en el espacio pericardio (derrame pericrdico) da una sensacin dolorosa de opresin retro-esternal. Igualmente sucede con el hemopericardio (derrame heptico). Dolor Artico: Aneurisma disecante: Es una condicin patolgica de la aorta en la cual se establece una diseccin aguda de la tnica media de la aorta por necrosis qustica probablemente debida a stress hemodinmico en una aorta potencialmente enferma. El dolor

es de inicio brusco, intenssimo, excruciante en el individuo. En ocasiones descrito como dolor desgarrante, mas intenso que el dolor del infarto cardiaco. Se localiza inicialmente en la regin anterior del trax o postero-superior del trax, irradiado a regin lumbar y abdomen. Pueden acompaarse de perdida del conocimiento, sincope o shock por disminucin de irrigacin cerebral. El dolor puede tener irradiacin a los miembros inferiores siguiendo el trayecto artico hasta la bifurcacin iliaca. La duracin del dolor es generalmente de horas y necesita opiceos para aliviarse. La diseccin aortica, el infarto cardiaco y la embolia pulmonar constituyen los grandes cuadros dolorosos cardiovasculares, creando un estado de gran dramatismo y gravedad. Embolia Pulmonar. Dolor: La obstruccin brusca de una arteria pulmonar o cualquiera de sus ramas por un embolo determina una detencin del flujo sanguneo arterial hacia el segmento pulmonar distal correspondiente. En la patogenia del trombo embolismo pulmonar intervienen tres factores determinantes: El estasis, las anormalidades de la pared del vaso y las alteraciones de la coagulacin sangunea. Pequeos mbolos pulmonares no provocan dolor torcico. El tromboembolismo pulmonar de mediano tamao ocasiona dolor agudo que recuerda muchas veces al infarto del miocardio. Se acompaa de una sensacin de inquietud, disnea de instalacin sbita con tos frecuentemente sin expectoracin, cianosis moderada y sensacin de muerte. Puede no existir dolor, pero toda disnea que se instala bruscamente sin causa aparente, es muy sospechosa el tromboembolismo pulmonar. En los das subsiguientes al accidente embolico el paciente podr tener expectoracin hemoptoica (por infarto pulmonar). Ciertas condiciones constituyen un riesgo elevado de tromboembolia venosa y son: el periodo post-operatorio, el embarazo y el post-parto; la insuficiencia cardiaca congestiva; fracturas y otras lesiones de los miembros inferiores, reposo prolongado, ciruga plvica, obsttrica o traumatolgica, enfermedades pulmonares crnicas. Recordar que la embolia pulmonar es causa de muerte en un alto porcentaje de casos.