DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

>> Criterios diagnsticos: -- A1C > 6.5% -- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL. -- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl -- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL >> A quines deben realizrsele pruebas diagnsticas para diabetes: -- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2) -- Aquellos con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales: * Parientes en primer grado con diabetes. * Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos... * Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetes gestacional. * Hipertensos (>140/90) * Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. * Ovario poliqustico * A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. * Obesidad grave, acantosis nigricans. * Enfermedad cardiovascular. -- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional. -- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestacin usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma, en mujeres NO diagnosticadas. -- Se establece * Glucemia en * Glucemia 1h * Glucemia 2h el diagnstico si: ayunas >92 mg/dl pos-carga >180 mg/dl pos-carga >153 mg/dl

-- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a A1C. -- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM prediabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes. >> Prevencin/retraso de DM2 -- Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes): * Glucemia en ayunas "afectada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.

* Tolerancia a la glucosa "afectada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4% -- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de al menos 7%; actividad fsica de al menos 150 min/semana y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, mayores de 60 aos con antecedentes de DG). -- Cada ao debe realizrsele a estos pacientes una glucemia en ayunas. >> Monitoreo de glucosa. -- Llevar a cabo 3 ms veces al da. -- El monitoreo continuo y el uso de insulina intensiva debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con temor a la hipoglucemia. -- Est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia quienes no cumplen metas glucmicas. >> Metas glucmicas en adultos. -- Cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de complicaciones microvasculares y si se implementan tiempo despus del diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones macrovasculares. -- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa. -- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin.

Posted 10th January by JULIAN RAMIREZ Labels: prevencin de la diabetes criterios diagnsticos DM2 metas glucmicas en adultos automonitoreo diabetes gestacional tamizacin diabetes control metablico

GUIAS AMERICANAS RECIENTES. ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES (ADA) 2012. SEGUNDA PARTE.
>> Terapia para DM2. -- Al momento del diagnstico de DM2, iniciar Metformina junto con intervenciones en el estilo de vida. En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente sintomticos y

con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica con sin agentes adicionales. -- Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina.

Clase Biguanidas

Compuest os Metformina

Mecanis mo AMP kinasa

Acciones Disminuye la produccin de glucosa heptica Disminuye la absorcin intestinal de glucosa Aumenta la accin de la Insulina.

Ventajas No provoca aumento de peso No produce hipoglucemi as. Reduce eventos cardiovascul ares y mortalidad

Desventajas Tiene efectos gastrointestin ales como diarrea y dolor abdominal. Rara vez provoca acidosis lctica Puede provocar deficiencia de vitamina B12. Contraindicad a en disfuncin renal. Relativament e independient e para la estimulacin de la secrecin de insulina dependiente de glucosa: hipoglucemia s que incluyen episodios que requieren admisin hospitalaria. Ganancia de peso. Puede disminuir el precondicionami

Sulfonil ureas de segunda generacin

Glibenclam ida, Gliburide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride

Cierra los canales de potasio, dependien tes de ATP en la membran a celular de la clula Beta

Aumenta la secrecin de Insulina

Generalmen te bien tolerada. Reduce eventos cardiovascul ares y mortalidad.

ento isqumico miocrdico Baja durabilidad Hipoglucemia . Ganancia de peso. Puede disminuir el precondicionami ento isqumico miocrdico. Frecuencia de la dosis. Ganancia de peso Edemas Descompensa cin de la falla cardaca Fracturas seas Aumenta el colesterol LDL Efectos gastrointestin ales acentuados (meteorismo, dolor abdominal, diarrea). Frecuencia de la dosis. Efectos gastrointestin ales (nuseas, vmito, diarrea) Se han reportado casos de pancreatitis

Meglitinidas

Repaglinid e Nateglinide

Cierra los canales de potasio, dependien tes de ATP en la membran a celular de la clula Beta

Aumenta la secrecin de Insulina

Efectos acentuados cercano a la ingesta alimentaria.

Tiazolidinedi onas

Pioglitazon a

Activa la transcripci n del factor nuclear PPAR gamma

Aumenta la sensibilidad perifrica a la Insulina

No provoca hipoglucemi a. Aumenta HDL y disminuye TG.

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Acarbosa Miglitol

Inhibicin de la alfa glucosidas a intestinal

Digestin y absorcin enlentecida de los carbohidrat os en el tracto gastrointest inal

Efecto no sistmico. Disminuye la glucemia post prandial.

Agonistas del receptor GLP-1 (mimticos de incretinas). GLP-1 = pptido relacionado al glucagn

Exenatide Liraglutide

Activa los receptores GLP-1 (clulas Beta, pncreas endocrino ; cerebro y sistema nervioso autnomo

Aumenta la secrecin de Insulina dependient e de glucosa. Disminuye la secrecin de glucagn

Reduccin de peso Potencial aumento tanto de la masa como la funcin de las clulas Beta del Pncreas.

tipo 1.

(dependien te de glucosa) Enlentece el vaciamient o gstrico. Aumenta la saciedad.

Hiperplasia de las clulas C (casos de cncer medular de tiroides con Liraglutide) Inyectable Seguridad a largo plazo desconocida. Reportes ocasionales de angioedema urticaria. Se han observado casos de pancreatitis. Seguridad a largo plazo desconocida.

Inhibidores de DPP4 (reforzador es de la accin de incretinas)

Sitagliptina Vildagliptin a Saxagliptin a Linagliptin a

Inhibe la actividad DDP4, prolongan do la supervive ncia de las incretinas endgena s.

Activa el aumento de GLP-1 y GIP (polipptido insulinotrp ico dependient e de glucosa). Aumenta la secrecin de Insulina y disminuye la de Glucagn

No produce hipoglucemi as. Neutralidad con el peso corporal.

>> Recomendaciones para la prevencin primaria de diabetes:

-- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal) -- Actividad fsica regular (150 min/semana) -- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas.

>> Tratamiento de la hipoglucemia.

-- 15 a 20 gms de glucosa es el tratamiento preferido en el pacente consciente con hipoglucemia. Se debe realizar glucometra 15 minutos despus del tratamiento. Si la hipoglucemia persiste, debe repetirse el tratamiento. Posteriormente consumir un alimento para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. -- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave, paciente con temor a la hipoglucemia uno ms episodios de hipoglucemia grave. -- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.

>> Ciruga baritrica: indicada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en

especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control.

>> Inmunizacin: vacuna contra influenza y contra pneumococo, una vez, si el paciente es mayor de 64 aos y ya haban sido vacunados anteriormente en menores de 65 aos si la vacuna fue administrada hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para repetir la vacunacin: sndrome nefrtico, falla renal crnica y otras condiciones de inmunosupresin (como en pacientes trasplantados). >> Hipertensin: -- Se establece con una presin mayor de 130/80 -- La meta en diabticos: <130 y <80. Metas de presin sistlica ms altas ms bajas pueden ser apropiadas de acuerdo al contexto clnico y la tolerancia del paciente. -- Si la presin est entre 130-139 u 80-89, puede darse un lapso de 3 meses para alcanzar con cambios en el estilo de vida, la meta de presin arterial. De lo contrario, iniciar terapia farmacolgica. -- Si la presin arterial al momento del diagnstico durante el seguimiento se encuentra >140 >90, debe iniciarse terapia farmacolgica en adicin a los cambios en el estilo de vida. -- El frmaco de eleccin para el paciente diabtico e hipertenso es el Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) bloqueador de receptores de angiotensina II (ARA2). -- El uso de cualquiera de los frmacos anteriores obliga al seguimiento peridico de la funcin renal y los electrolitos. -- En mujeres gestantes con diabetes e hipertensin crnica, la meta de presin est entre 110-130/65-79. Recordar que tanto los IECAs como los ARA2 estn contraindicados en el embarazo.

>> Dislipidemia/manejo de lpidos.

-- Se recomiendan como medidas para la mejora del perfil lipdico la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de colesterol; incrementar los cidos omega-3, la fibra viscosa y los esteroles (derivados vegetales); adems, prdida de peso (si est indicado) y el incremento de la actividad fsica. -- La terapia con estatinas debe ser aadida al estilo de vida en pacientes con enfermedad cardiovascular, independiente del nivel de LDL en pacientes diabticos: * Con enfermedad cardiovascular * Sin enfermedad cardiovascular, pero mayores de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo. -- En pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 40 aos, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no son suficientes para disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl. -- Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 70 en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. -- Una meta aceptable contempla la disminucin de al menos 30-40% del LDL basal, sino es posible conseguir la meta con las dosis mximas toleradas de la estatina. -- Son deseables los niveles de triglicridos menores a 150 mg/dl y HDL > 40 mg/dl y >50 en hombres y mujeres respectivamente. Sin embargo la meta primaria es LDL.

Posted 11th January by JULIAN RAMIREZ Labels: hipoglucemiantes orales diabetes e hipertensin arterial diabetes y dislipidemia diabticos hipoglucemiadiabetes y ciruga baritrica tratamiento de la hipoglucemia vacunacin en diabetes