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ALUMNA: GUILLERMO VILLEDA MICHELLE GRUPO: 1471 PROFA.: DRA. MARA ERNDIRA ITAMI SORDO
Hiperplasia
de diferentes tipos del epitelio trofoblstico (corion fetal) tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiolgico
Degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales Escasez o ausencia de vasos sanguneos Edema del Estroma Proliferacin del Trofoblasto
Suele
Produccin hormonal placentaria (-hCG) Invasin tisular y vascular Migracin a distancia por va hemtica
Pases Asiticos:
Es ms frecuente (1/200 embarazos) Mayor capacidad de malignizacin
Pases occidentales:
Hay menor frecuencia (1/1500 embarazos) Slo 5-10% presentarn enfermedad trofoblstica persistente o malignizacin
Latinoamrica:
Frecuencia de 4,6/1000 embarazos Causas relacionadas con dieta pobre en protenas
Tasa internacional
Va desde 1/500-600 embarazos en la India hasta 1/ 50.000 embarazos en Mxico, Paraguay y Suecia. Diferencias probablemente por diferencias en la metodologa
Edad
Repeticin
Mola siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2% Tercer embarazo ascienden al 25%. Embarazo gemelar
Hay
OMS (1983)
Mola Hidatiforme
Completa o Clsica Incompleta o Parcial
Histolgica
Mola Hidatiforme
Completa o Clsica Incompleta o Parcial
FIGO (1997)
Estadio 0: Embarazo molar
E.0a: No existen factores de riesgo (FG) E.0b: 1 FR E.0c: 2 o ms FR
Estadio II:
T2 M0
Coriocarcinoma (carcinoma trofoblstico gestacional) Tumor Trofoblstico del sitio de implantacin placentaria
Estadio II:
Estadio III 2:
Cualquier T y M1a
Estadio III:
Lesin que afecta a los pulmones
Estadio IV2:
Cualquier T y M1b
Estadio IV:
Cualquier metstasis (Heptica, cerebral, etc)
1 Basado en la Clasificacin TNM T= Tumor primario; Tx: No evidencia de tumor primario T1: Tumor en tero T2: Tumor en genitales M= Metstasis Mx: No evidencia de metstasis M1: Metstasis en pulmn M2: Metstasis en otros rganos distintos al pulmn) 2 Al hacer referencia a la existencia de factores de riesgo, se consideran los siguientes: Niveles de -hCG pretratamiento >40 000 mUI/ml en plasma ltimo embarazo hace ms de 4 meses Metstasis hepticas o cerebrales Fracaso de quimioterapia previa Antecedente de embarazo a trmino
Estadios Evolutivos de la ETG Estad o I II III IV Ubicacin del Tumor Pacientes con valores de hCG elevados y tumor slo en el tero Pacientes con Metstasis en vagina y/o Pelvis Metstasis a Pulmn Metstasis a Cerebro, Hgado, Rin o Tracto Gastrointestinal
Segn su relacin con el embarazo 1. Enfermedad Trofoblstica Gestacional que deriva de la existencia previa de un embarazo : -Mola hidatidiforme -Mola invasiva -Coricarcinoma
Segn su comportamiento clnico 1. Enfermedad Trofoblstica Benigna: -Mola hidatidiforme -Degeneracin molar de la placenta, mola transicional -Vellosidades hidrpicas en vulo embrionado
Segn el grado de riesgo 1. De bajo riesgo, buen pronstico: -Titulo de gonadotropinas corinicas de 100 000 UI en orina o de 40 000 IU en sangre -Sntomas de menos de cuatro meses de duracin -Sin metstasis hepticas o cerebrales 2. De alto riesgo, mal pronstico: -Titulo de gonadotropinas corinicas mayor de 100 000 UI en orina o de 40 000 en sangre -Sntomas de ms de cuatro meses de duracin Metstasis renales, cerebrales o rectales -Posparto de trmino
2. Enfermedad Trofoblstica Maligna no metatsica: -Mola Persistente -Mola invasora -Coriocarcinoma -Metatsica
Enfermedad trofoblstica benigna: No invasiva ni neoplsica, puede producir una degeneracin maligna. Enfermedad trofoblstica maligna: Puede aparecer tras una mola, un aborto o un embarazo a trmino y raramente es primario. Puede ser o no metastsica, la primera manifestacin metastsica puede ser en vagina o pulmn, pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado.
Placenta anormal no invasora que se caracteriza macroscpicamente por cambios hidrpicos de la estroma vellositaria y proliferacin Trofoblstica Existen dos tipos de mola, desde el punto de vista anatomopatolgico como gentico: la completa y la incompleta o parcial
Cariotipo
46 XX, 46 XY (90%)
Origen
-Fecundacin de un vulo anucleado y la posterior duplicacin del haplotipo de origen paterno (la variante YY no es viable) -Fecundacin de un vulo anucleado por dos espermatozoides
Caractersticas
-Ausencia de embrin y falta de eritrocitos fetales en el interior de las vellosidades hiperplasia generalizada y edema
-Tienen potencial maligno -Masa intrauterina mayor > 300g. -Apariencia vesiculosa universal (racimo de uvas)
Presenta vellosidades corinicas normales e hidrpicas con hiperplasia trofoblstica focal (edema de vellosidades) (sincitiotrofoblasto) Proliferacin trofoblstica local
Existencia actual o pasada de embrin (90% con anomalas) o una vescula gestacional desprovista de contenido, adems de eritroblastos embrionarios
MOLA COMPLETA
Tejido fetal o embrionario Edema de Vellosidades Hiperplasia Trofoblstica Forme de las vellosidades Inclusiones Trofoblsticas Cariotipo
MOLA INCOMPLETA
Invasin
miometrial por parte del tejido trofoblstico molar Se preserva la estructura de la vellosidad y pudiendo llegar hasta la serosa uterina con riesgo de perforacin (Casi siempre una mola hidatiforme completa)
Incidencia
1/20 000 embarazos, se presenta en pacientes durante el periodo reproductivo y en sus extremos. Pacientes con nivel socioeconmico bajo (deficiencia de carotenos) Ms frecuente en grupo sanguneo A
En el 50% de los casos en los que aparece un Coriocarcinoma, la mujer haba sufrido una mola.
Caractersticas morfolgicas
Masa nica, blanda y hemorrgica, o como mltiples ndulos con caractersticas similares Contornos imprecisos y esta porcin ms perifrica se puede encontrar un tumor de color gris plido o blanquecino Las porciones centrales suelen presentar necrosis hemorrgica masiva
Caractersticas Histopatolgicas
Sincitiotrofoblasto ntimamente relacionado con el citotrofoblasto sin la formacin de vellosidades placentarias definitivas Capas trofoblsticas dispuestas en columnas, separadas por lagunas de sangre coagulada que suelen invadir el tejido muscular. Las vellosidades estn casi siempre ausentes y a menudo se aprecian zonas de necrosis y hemorragia.
Mola Hidatiforme 50% Aborto Espontneo 20% Embarazo ectpico 2% Embarazo normal a trmino 23-30%
Coriocarcinoma de Placenta
Coriocarcinomas raros: Causas Precedentes -En lugares primarios adems de la placenta -Coriocarcinoma masculino: Clulas germinales del testculo.
Sangrado Vaginal
Disnea
Hemoptisis
Dolor en el pecho
En
-Proliferacin neoplsica del trofoblasto intermedio -Intervalo largo entre el embarazo y el momento de aparicin del tumor
-Puede ocupar endometrio y miometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario.
MACROSCOPICAMENTE:
Aumento del volumen uterino , afectando el miometrio en forma de masas, amarillenta o rojiza Crecimiento polipoide
HISTOPATOLGICAMENTE:
Las clulas trofoblsticas redondeadas (pueden ser ovoides, polidricas o fusiformes) estn mezcladas con las clulas multinucleadas, parecidas a las del sitio de implantacin. Se disponen en cordones o islotes, infiltrados en el miometrio. Ausencia de necrosis hemorrgica.
Mayor a las 100 000 UI en orina en la primera determinacin obtenida, valores que siguen una curva ascendente Despus de la evacuacin uterina, persiste por arriba de los valores normales.
Diagnstico
Si no se identifican estructuras seas fetales en pacientes con amenorreas >16 semanas Placa simple de abdomen Cuando el tamao del tero es mayor que la edad gestacional
DOPPLER: Cuando no se identifica la frecuencia cardaca fetal o el soplo placentario Ecosonografa o Ultrasonografa MODO B DE ULTRASONIDO: Cuando no se identifican estructuras ni movimientos fetales o de corazn fetal
Embarazo mltiple Miomatosis y embarazo Embarazo de mayor edad por error en la fecha de la ltima menstruacin Patologa tumoral anexial que haga difcil la identificacin precisa del tamao uterino
Obstruccin biliar Coriocarcinoma ovrico Cncer de vejiga Tumores cerebrales Accidentes cerebrovasculares Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres Tumores de clulas germinales secretoras de hCG Cistitis hemorrgica no infecciosa Nefrolitiasis
Deshidratacin
Complicaciones
Subinvolucin uterina
Titulacin de Gonadotropinas corinicas superiores a las cifras normales Fraccin beta de las gonadotropinas corinicas superiores a los valores normales
Si 30 das despus de haber evacuado la mola hay su involucin uterina, sangrado genital o ambos, se practica un segundo legrado y se enva a estudio histopatolgico Valores positivos de gonadotropinas corinicas postevacuacin
Si hay
Tx
-Quimioterapia: Metotrexato. 5mg x 5 das (2.5 mg cada 12 hr), con un intervalo de reposo de cinco das. -Se deben completar 3-5 periodos hasta lograr la remisin de las cifras de hCG si los valores de la titulacin son negativos -Se deben realizar exmenes de laboratorio al inicio de cada periodo de administracin, y cada 3 das durante la quimioterapia
Debe suspenderse si
-Cuenta leucocitaria por debajo de 2000/mm3 -Plaquetas por debajo de 20000 -Pruebas de funcionamiento heptico estn gravemente alteradas.
No se considera el Tx quirrgico radical El manejo indicado es la histerectoma abdominal total sin salpingooforectoma bilateral (mujeres mayores a 35 aos, con maternidad satisfecha)
Mola expulsada espontneamente: legrar (bajo proteccin antibitica) Mola retenida: induccin de expulsin colocacin intracervical de gel PGE2 y/o estimulacin oxitcica legrado aspirativo
Laparotoma exploradora: Manifestaciones de irritacin peritoneal o alteraciones en rganos plvicos vecinos al tero sospecha de una mola invasora Material obtenido laboratorio de anatoma patolgica para su estudio
Frecuencia de un embarazo molar 1/240 embarazos normales y una mola invasiva 1/250 embarazos molares El pronostico de esta patologa se puede establecer como bueno entre el 97-98% de los casos. Coriocarcinoma, el tratamiento oportuno con quimioterapia proporciona curacin en el 100% de los casos, su eficacia disminuye si el tratamiento se inicia en forma tarda.
1er mes: Determinacin semanal de gonadotropinas corinicas. Se esperan valores negativos de 4-6 semanas postevacuacin
Resultados negativos en la titulacin de gonadotropina corinica determinacin mensual de valores de la fraccin beta, observndose la curva de produccin hasta obtener valores negativos, hasta un ao postevacuacin fuera de peligro Administrar medidas anticonceptivas
Carrera J.M. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Elsevier Espaa, 2006, pp. 158-160 Grases P.J. Patologa ginecolgica: Bases para el diagnstico morfolgico Elsevier Espaa, 2003, pp. 567-575 Mendoza, A.I. Enfermedad trofoblstica en Gineco Obstetricia Gua. Mxico, Edit. El Manual Moderno, 1992. pp. 152-160 Antologa Obstetricia II Enfermedad Trofoblstica, Mxico, D.F., ENEO 2001, pp. 49-56 http://www.docstoc.com/docs/14546615/EnfermedadTrofoblastica-Gestacional