LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Qu es lo que hace cambiar a las personas? A los seres humanos (en general) nos gusta muy poco que nos digan lo que tenemos que hacer para modificar conductas, y mucho menos que nos rian para conseguirlo (implcita o explcitamente). Tales fenmenos (frecuentes cuando tratamos de persuadir a alguien para que cambie) generan con facilidad la denominada reactancia psicolgica, es decir, un deseo por permanecer en la postura inicial, necesario por otra parte para mantener la libertad individual de tomar decisiones por uno mismo. La decisin de cesar una conducta o de iniciarla es funcin, en ltimo trmino, no slo de la importancia que tenga mudar la conducta problema (nivel de amenaza, valores y expectativas), sino de la confianza en conseguirlo. Una sin la otra no producen motivacin. La motivacin como un estado La motivacin que debe tener una persona para iniciar un cambio, se debe ver como un deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situacin a otra. Dicho estado se puede ver influido por mltiples factores. Un modelo til, para entender como se produce el cambio, es el elaborado por Prochaska y DiClemente. Estos autores, describen una serie de etapas por las que avanza una persona en el proceso de cambio. Dentro de este enfoque, la motivacin se puede entender, como es estado presente de una persona o la etapa de preparacin para el cambio. Es un estado interno, influenciado por factores externos. La rueda del cambio, que surge de este modelo, admite varias etapas: Precontemplacin Contemplacin Recada Determinacin Salida permanente Mantenimiento Accin

Precontemplacin: En esta etapa, el individuo, no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. Una persona que se aproxima a esta etapa y a la que se le indica que tiene un problema, reacciona de una forma sorprendida y a la defensiva. Suelen ser personas que por si mismas no buscan ayuda. Una persona que se sita en esta etapa, necesita informacin y la retroalimentacin, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. Contemplacin: Una vez que la persona toma conciencia de que tiene un problema, entra en un periodo caracterizado por la ambivalencia. La persona contempladora considera y rechaza el cambio a la vez. Cuando se le permite hablar del problema sin interferencias, la persona contempladora probablemente discurrir entre las razones por las que debe preocuparse de su problema y las razones que cree tener para no preocuparse. De forma simultnea, la persona contempladora, experimenta razones de preocupacin, o de falta preocupacin, motivaciones para cambiar o para seguir sin cambiar. La tarea del profesional consiste en ayudar a que la balanza se decante a favor del cambio. Determinacin: De vez en cuando la balanza se decanta a favor, y durante un periodo de tiempo los comentarios de la persona, reflejan un grado de lo que podramos llamar motivacin. En esta fase surgen autoafirmaciones como: Tengo que hacer algo con este problema? Cmo puedo cambiar? Accin: En esta fase, la persona se implica en acciones que le llevarn al cambio Mantenimiento: La intencin del cambio, no garantiza que el cambio se mantenga a travs del tiempo. En esta etapa , el reto es mantener el cambio conseguido en la etapa anterior y de prevenir la recada. Recada: Si la persona recae, la tarea del individuo, consiste en girar de nuevo alrededor de la rueda, antes de permanecer inmvil en esta etapa. La tarea del profesional, consiste en ayudar a la persona a evitar la desmoralizacin y renovar el proceso de contemplacin El trnsito por los distintos estadios puede ser ms o menos rpido y, evidentemente no slo depende del profesional, sino que hay diversos factores que influyen, y no en todos el profesional sanitario podr actuar:

Creencias y expectativas del paciente: sobre su conducta actual y sobre la nueva conducta. Influencia social: valoracin del entorno, familia, amigos, trabajo. Duracin de la conducta: conductas de larga duracin y muy arraigadas en el individuo son ms difciles de modificar. Repercusiones fsicas o psquicas de la conducta: en que le afecta. Existencia de un modelo prestigioso: que puede ser el profesional de salud, pero tambin pueden ser de otro tipo (Televisin, modas etc..). Nivel de autoeficacia: nadie empieza un cambio sino cree que puede con l.

QU HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS La motivacin, o deseo de cambio, flucta de un momento a otro y de una situacin a otra, y puede verse influida por muchos factores. Los principios ms importantes del cambio son los siguientes: LOCUS DE CONTROL (L.C.) Es la creencia que una persona tiene sobre si puede o no, y cunto, decidir sobre sus acciones e influir en su propia conducta. Si piensa que l posee el control de los resultados de sus acciones se dice que la persona tiene un "lugar de control internalizado". Si por el contrario piensa que el control de los acontecimientos no est en sus manos (suerte, intercesin divina o de otros, personas que le rodean) diremos que la persona tiene un "lugar de control externalizado". P.ej. si un alcohlico afirma que bebe porque recibe muchas presiones de los otros, que empez por casualidad, y que necesita medicinas para dejarlo, su "lugar de control" posiblemente sea externo en este campo, y el pronstico de xito bastante dudoso. SENTIMIENTO DE AUTOEFICACIA Es la confianza de una persona en su propia capacidad de xito en un proyecto determinado. Para cada persona hay una serie de factores que intervienen en el propio sentido de AUTOEFICACIA ante una tarea, 1.- Experiencias propias de xitos/fracasos anteriores 2.- Experiencia vicaria (personas de su entorno en la misma situacin) - diferencias entre el modelo y el observador - resultados claros del modelo - ver diferentes modelos - esfuerzo de los modelos para conseguirlo 3.- Persuasin verbal y autoconvencimiento auditivo. 4.- Interferencias emocionales Los conceptos anteriores son como los indicadores econmicos: buenos descriptores pero malos predictores de los cambios en las conductas de las personas. Cuando ya tenemos un panorama a vista de pjaro de los elementos que intervienen en las decisiones que tomamos respecto de nuestra salud, pasaremos a profundizar en las estrategias de entrevista que pueden favorecer que la gente se motive en promover cambios en su vida. LA MOTIVACIN La motivacin sera un estado interno de disposicin o ansia para efectuar una conducta (p.ej. cambiar un hbito). Puede fluctuar de una conducta a otra, de un momento a otro, y puede ser modulada e influenciada por factores internos y externos.

En la mayora de las motivaciones, el substrato emocional de la actitud se hace prevalente. Slo en base a una fuerte motivacin previa es posible afrontar con xito la "tentacin " y vencerla. El peso ms especfico, ms importante, en el mantenimiento de una conducta es su componente emocional. (Cunto placer obtiene en hacerlo o cunto displacer le causa no hacerlo). La motivacin es el elemento necesario para poner en marcha el motor del cambio. Esta motivacin para el cambio "sobrenada en un mar de motivaciones subyacentes: Unas son internas (necesarias para la homeostasis del organismo) y, otras, externas o secundarias y dependientes de un aprendizaje previo. - Aceptacin social - Seguridad y/o proteccin - Confianza - Amor propio y autoimagen - Independencia y responsabilidad El nivel de motivacin no es una caracterstica absoluta que el individuo posea o no, invariable a lo largo del tiempo. El grado de motivacin para una determinada conducta, se relaciona claramente con el estilo de relacin entre el paciente y personas significativas para l: familia, amigos, profesionales de la salud La motivacin para realizar una determinada conducta, especialmente si sta se ha de repetir de forma continuada, nace cuando el individuo que hace una evaluacin de la realidad (interna o externa), dibuja con suficiente nitidez un objetivo o finalidad para llevar a cabo esta conducta. La decisin de iniciar o continuar una conducta es fruto de la importancia que el individuo percibe en mudar la conducta problema (amenaza, valores, expectativas) y de la confianza en conseguirlo. Estos dos elementos son los que definen la intensidad de la motivacin.

- La motivacin intrnseca: la capacidad de cambio est en el interior de cada persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por "transfusiones de voluntad". La voluntad no es otra cosa que la motivacin para el cambio y los sanitarios podemos ser facilitadores de ese cambio. - El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre en el proceso de cambio. - La eleccin y el control propios: la persona est ms motivada para hacer cambios cuando se basan ms en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.

- Todas las personas que inician un cambio, estn con motivaciones fluctuantes, llamada ambivalencia. Con frecuencia es el mayor obstculo para el cambio. Est presente en casi todos nuestros actos y an ms en las conductas adictivas ("Querra adelgazar pero me gusta mucho comer"). Los profesionales malinterpretan frecuentemente este conflicto como un problema de personalidad. La incerteza del paciente se considera como algo anormal o inaceptable, y siempre como un estado de pobre motivacin. Ante cualquier atisbo de ambivalencia, el profesional lo interpreta como una falta de motivacin , lo que le anima a convencer al paciente de que el problema es serio y que debe cambiar, es decir una actitud de confrontacin-negacin. Esto condiciona un efecto totalmente opuesto al deseado y raramente conseguiremos el cambio. Si el profesional es capaz de comprender la normalidad de la ambivalencia, y es capaz de manejarla, provocar una menor resistencia al cambio. LA AMBIVALENCIA La ambivalencia es un estado mental donde coexisten sentimientos contrapuestos respecto a alguna cosa. La ambivalencia est presente en casi todos nuestros actos y an ms en las conductas adictivas. Si, ignorando esta ambivalencia, el profesional se lanza a educar y persuadir al paciente de que el problema es serio y que ha de cambiar, es ms que probable que esta estrategia provoque resistencias en el paciente y pueda darse una situacin paradjicamente antiteraputica. Trabajar la ambivalencia equivale a trabajar el ncleo del problema. Significa trabajar para que el paciente resuelva el conflicto y se mueva hacia el cambio. A menudo sucede que el llamado problema de falta de motivacin de muchos pacientes, no es ms que un problema de ambivalencia. Debe crearse el clima que facilite que el paciente exprese libremente en voz alta sus pros y contras acerca de la conducta problema y del posible cambio. - Balanza entre elementos positivos y negativos - Balanza entre costos y beneficios - Balanza entre elementos racionales e irracionales (creencias, emociones)

Relacionados con la ambivalencia podemos analizar estos otros conceptos: Clave para actuar Algo debe suceder para disparar los estmulos y las percepciones necesarias, y conducirnos al cambio. "Momento de oportunidad" Saberlo reconocer, y aprovechar, cuando se d.

- El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con ms fuerza aquello que una persona se oye decir en voz alta a s misma. Por esto es importante que el paciente saque sus propios

argumentos y si los sanitarios se los repetimos ayudamos a que los oiga dos o tres veces ("Dices que quieres dejar de fumar porque te va mal para la respiracin"). - La autoconfianza o percepcin de autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar ser ms fcil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad para iniciar una nueva conducta y mantenerla como hbito. - La relacin interpersonal: La motivacin y la resistencia del paciente al cambio pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relacin interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u rdenes del sanitario pueden provocar oposicin al cambio ("Tienes que adelgazar"). Es importante aprender cmo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia psicolgica (rechazo a perder libertad de decisin o actuacin). Afortunadamente muchas personas consiguen hacer cambios profundos en sus vidas sin ninguna ayuda profesional. Todos ellos comparten una serie de argumentos: no llegan a promover un cambio por casualidad sino que van acumulando buenas razones para iniciar una conducta ms sana, y progresivamente aumentan su compromiso y determinacin, cosa que les permitir resistir el sufrimiento que tendrn cuando lo intenten. Una buena informacin puede producir cambios en la conducta de ciertas personas pero en otras muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cules son sus elementos o razones motivadores.

Los principios de la entrevista motivacional Qu es la entrevista motivacional? La entrevista motivacional es un tipo de entrevista clnica centrada en el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hbito insano para promover cambios hacia estilos de vida ms saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepcin de eficacia. La EM consta de una serie de elementos tericos y prcticos que tratan de mejorar las habilidades de comunicacin de los profesionales de atencin primaria.

CONCEPTOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL La Entrevista Motivacional (E.M.) es un tipo de entrevista clnica en la que se aplican una serie de tcnicas con la finalidad de aumentar la motivacin para el cambio de una conducta insana en un paciente. Los elementos tericos y prcticos que integran las estrategias de EM no pretenden cambiar el estilo de comunicacin propio de cada profesional, sino aportar herramientas que permitan afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias habituales empleados en promover cambios de conducta en la gente. Caractersticas de la entrevista motivacional * Identifica el estadio del cambio * Persigue que el paciente se posicione * Predominio del reencuadre sobre elementos informativos * Centrada en la experiencia del consultante

La Entrevista Motivacional, permite al profesional de Atencin Primaria la aplicacin de una serie de habilidades comunicacionales centradas en la experiencia del paciente, en un clima emptico, tolerante y de cooperacin mutua, respetando siempre sus ltimas decisiones. Con esto trasladamos el peso de la decisin al propio paciente. l es, en ltima instancia, quien decidir sobre el cambio o no cambio, y cmo lo llevar a cabo: los profesionales sanitarios podemos ayudar apoyando el proceso de la toma de decisiones del paciente, teniendo en cuenta siempre cul es el nivel de motivacin basal en cada caso. No es una tcnica que excluya otras en un mismo paciente, ni es necesario aplicarla a todos los pacientes que desean cambiar. Debe intentarse que el paciente hable mucho ms que el profesional durante la EM, por dos motivos: 1.- Lo que ms ayuda al cambio es aquello que el paciente se oye decir a s mismo en voz alta: sus preocupaciones, sus motivos para cambiar, sus expectativas de que ser capaz de hacerlo 2.- Lo ms contraproducente para el cambio es que el profesional le diga lo que tiene que hacer, intente convencerlo, le de argumentos a favor del cambio No se tratara tanto de forzar una "transfusin de voluntad" como de provocar "autotransplante" de motivacin dentro del mismo individuo. un

Esta aproximacin implica que:

1. La motivacin pertenece a cada uno, pero puede ser influenciada por conversaciones entre el profesional de la salud y el mismo paciente. 2. A pesar de ello, las decisiones pertenecen a cada persona, y cada uno tiene que vivir con ellas. Demostrar respeto por las decisiones del paciente favorece el clima en que podremos trabajar ms adelante. Es necesario estadiar al paciente para averiguar el nivel de motivacin en el que se encuentra y qu elementos pueden aumentarlo. El objetivo es ayudar al paciente a avanzar a travs de los estadios, tomando decisiones para el cambio. Uno de los objetivos principales en EM es trabajar la ambivalencia, si existe, facilitando que el paciente exprese preocupacin y motivos para el cambio as como las dificultades, o los motivos para no cambiar. Que reflexione de forma realista sobre la necesidad o no de cambiar la conducta problema. En caso que la ambivalencia sea escasa, podemos hacer preguntas, crear dudas, hacer que el paciente tenga conflicto y lo exprese, incluso creando una cierta preocupacin donde no la haba: es la angustia teraputica. Su finalidad es incrementar la ambivalencia: cuando el nivel es muy alto, el paciente se siente en tensin y est obligado a decidir si cambia o no. La Entrevista Motivacional es ms apropiada para la gente que se encuentra en estadio de Contemplacin (y que por tanto ya experimenta algn conflicto respecto a alguna de sus conductas). Antes, en el paciente pre-contemplativo, no hay conflicto: la balanza de la motivacin (cambio o no cambio) est claramente inclinada del lado de no cambio. En el estado de contemplacin los brazos estn equilibrados: slo hay que incrementar el conflicto y conducirlo para producir un claro escoramiento hacia el cambio. Cinco principios generales. a. Expresar empata. Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones preguntndonos cmo me sentira yo en sus circunstancias?, coincide la emocin que yo tendra con la que l me expresa?, cmo le transmito que le comprendo? b. Crear discrepancia. Lograr que el paciente reconozca dnde se encuentra y dnde querra estar respecto al hbito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emocin que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.

c. Evitar la discusin Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir oposicin ante las indicaciones, sugerencias u rdenes para el cambio. Esta oposicin se llama reactancia psicolgica (cuanto ms se empea el sanitario ms se cierra el paciente), y surge con frecuencia cuando la persona tiene la percepcin de que su capacidad de eleccin est limitada y, en general, cuando la sensacin de libertad se coarta. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere informacin al respecto con frases como quieres que te explique algo sobre...? Tambin es importante no precipitarse con un cmulo de informacin siendo ms til informar poco a poco e ir preguntando qu te parece esto que te he dicho?, centrndonos en los conflictos del paciente. d. Reconvertir las resistencias Tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear implcita o explcitamente que la relacin asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reir al paciente ante el no cambio, etc. e. Fomentar la autoeficacia Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aqu puede estar en analizar con l esos resultados potenciando su positividad ("Es difcil adelgazar y t lo conseguiste"). No podemos olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea. Como resumen: Creemos que cada persona tiene un potencial poderoso para el cambio. El papel del profesional es hacer salir dicho potencial. Basado en el respeto de las opiniones, como un aliado ms que como un oponente. Es algo ms que un conjunto de tcnicas para practicar. Es una forma de ser con los pacientes, y es lo nico que se necesita para hacer cambiar a los dems.

TCNICAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL De forma aproximada, las tcnicas de EM se aplican secuencialmente en varias fases:

ENTREVISTA MOTIVACIONAL FASE: POSICIONAMIENTO TAREAS: Priorizar Estadiar Elaborar Mapa de creencias Locus de control, Trabajar la ambivalencia Evitar las resistencias Aument. percepcin autoeficacia Trabajar la automotivacin Incrementar el conflicto y/o las contradicciones Verbalizar compromiso de cambio Desarrollar un plan de actuacin conjunto Prevencin de recadas Incrementar la autoestima y la autoeficacia. Proporcionar Feed-back

REFLEXIN ACCIN MANTENIMIENTO RECADA

TCNICAS BSICAS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL 1.- Hacer preguntas abiertas 2.- Ejercitar la escucha reflexiva. 3.- Reestructuracin positiva 4.- Hacer sumarios. 5.- favorecer afirmaciones de automotivacin

Muchos pacientes se sienten molestos por ser interrogados o sermoneados sobre sus hbitos cuando visitan a un profesional sanitario. Por este motivo es aconsejable, y en algunos pacientes imprescindible, pedir permiso para empezar a hablar del tema: similar a firmar un contrato sobre lo que vamos a hablar hoy: - repasando su historial, veo que Quiere que hablemos hoy de? - me interesa saber su opinin sobre..? - no voy a sermonearle, pero quisiera comentar con usted. 1.-Preguntas abiertas Las preguntas abiertas son aquellas que no pueden ser contestadas solamente con una o dos palabras (a diferencia de las cerradas), sino que invitan a un amplio abanico de posibilidades en la respuesta.

Permiten y animan al paciente a hablar libremente, incrementando as su percepcin del problema. La gente cuando habla no solo rememora: bsicamente elabora informacin y emociones asociadas a lo que va diciendo. Ejemplos "Cmo se siente fumando la cantidad que consume?" "Qu le preocupa al ver estos anlisis?" Ninguna de estas preguntas puede ser, en principio, contestada de manera sencilla. Ayudan a que la persona se abra, y lo animan a que siga hablando. Una buena manera de comenzar una estrategia motivacional es con una pregunta abierta del tipo: "Que aspectos de su salud lo preocupan ms?" Las preguntas abiertas son bsicamente desbloqueadoras y dan oportunidades durante la entrevista de utilizar otras tcnicas. Tambin acostumbran a ser el puente de entrada de una consulta cualquiera de APS a la E.M. Preguntas abiertas que ayudan al posicionamiento del paciente Frases de entrada a la entrevista motivacional Me gustara repasar con Ud. algunos aspectos de su salud que tambin es importante tener en cuenta... Haciendo un repaso a su historial hay algunos problemas preocupantes para su salud... Alguna vez ha pensado en dejar alguno? Veo que este tema le est preocupando... En su caso deberamos tener en cuenta este problema... Relacin del individuo con el hbito A ver, explqueme ms... Que sabe Ud. de ... (hbito a tratar) Piensa que ... (hbito a tratar) puede perjudicarle? Le preocupa por alguna otra razn? Cmo afecta este hbito a su vida diaria? Y Ud. cmo lo ve? Qu opina la familia/amigos de su hbito? En qu momentos cree que lo echara ms en falta? Profundidad de la motivacin Cunteme los motivos que tiene para seguir haciendo... (el hbito) Se haba planteado alguna vez dejarlo del todo? Porqu? (lo hizo/no lo hizo?) Si lo intent alguna vez: Qu aspectos positivos not? Est Ud. dispuesto a que las cosas sigan tal como estn? Ha pensado en las ventajas de dejarlo? Porqu o por quin lo hara?

Lo ve difcil?, porqu? De qu dira que depende ms el dejarlo, de Ud o de los dems? Se siente capaz para cambiar? Por qu motivos? Las preguntas abiertas requieren una buena dosis de contencin emocional y un estilo de entrevista de baja reactividad 2.-Escucha reflexiva Es una de las habilidades cruciales de la entrevista motivacional. Es un tipo de escucha que precisa de mucha concentracin. Aqu el profesional no se limita a "escuchar" lo que dice el paciente, sino que se responde a lo que el paciente va diciendo, reflejndolo. Hacemos de espejo del paciente. No es por tanto un proceso pasivo. El profesional es quien decide qu es lo que refleja y qu es lo que ignora, qu se ha de enfatizar y qu palabras usar. Escogiendo los contenidos que reflejamos al paciente, buscamos activamente que el individuo hable del cambio: que exprese preocupacin, ambivalencia, motivos para cambiar y le premiamos cuando lo hace: una manera de conseguir que una conducta se repita es recompensarla. Las recompensas pueden ser de muchas clases, pero en el marco de la entrevista, una muy fuerte es ofrecer atencin emptica y comprensiva. Reforzando, incluso felicitando al paciente cuando habla sobre el cambio La esencia de una escucha reflexiva es focalizar la atencin en lo ms importante que intenta decir la persona. Escogemos una preocupacin, una ambivalencia, un deseo de cambiar, un sentimiento y lo devolvemos. Con esto conseguimos que el paciente escuche en voz alta sus propias vivencias y reflexione sobre ellas, adems de orlo por segunda vez. Las afirmaciones de escucha reflexiva pueden ser bastante simples, o hacerse ms complejas. Se pueden definir cuatro niveles de profundidad: 1. Repetir. Es la ms simple, y el profesional repite un elemento de los que ha dicho el paciente. 2. Refrasear. El profesional est prximo a lo que ha dicho el paciente pero substituye algunas palabras por sinnimos o altera ligeramente lo que se ha dicho clarificndolo. 3. Parafrasear. Aqu el profesional infiere el significado de lo que se ha dicho y lo refleja con nuevas palabras. Con esto se aade y amplia todo lo dicho hasta el momento. 4. Reflexin de sentimiento. Es la forma ms profunda de reflexin. Es una parfrasis con nfasis en el aspecto emocional mediante frases que muestren sentimientos etc (sealamiento emocional)En general las reflexiones mas sencillas (1 y 2) se usan primeramente cuando el sentido de la conversacin es menos claro; para luego profundizar a medida que va aumentando la comprensin. Las formulaciones de entrada son del tipo: Eso suena como si..., Parece que te sientes...., As que tu...., Piensas que esto...., etc

Las frases por reflexin son fciles de entender, pero difciles de practicar. Es preciso ejercitarse en su uso hasta conseguir un buen adiestramiento.

Escuchar activamente es un proceso difcil que requiere mucha atencin al profesional. Para hacer escucha reflexiva necesitamos: Demostar atencin, calidez, cordialidad. Empata Baja reactividad. Asertividad Estar muy atentos a la comunicacin no verbal del paciente Escuchar en negrita, reflejando al paciente la informacin ms relevante: o Sealamientos o frases por reflexin o resumen. Pendientes del efecto de nuestras palabras en el paciente, especialmente despus de afirmaciones reflexivas. Mientras habla el paciente estamos atentos a sus emocionesque son la parte ms importante para la motivacin. Evitar discutir o argumentar sobre la necesidad de cambio. Intentar no enjuiciar, reir, dar soluciones prematuras, aconsejar al principio Esto son barricadas, que crean resistencias en el paciente. Barricadas de Gordon 1. Ordenar, dirigir, imponer 2. Advertir o asustar 3. Dar consejos, hacer sugerencias o dar soluciones 4. Persuadir con la lgica, o con "argumentos de la ciencia" 5. Moralizar, sermonear o decir lo que tendran que hacer 6. Juzgar, mostrar desacuerdo, criticar o culpabilizar 7. Mostrar acuerdo, aprobar o alabar 8. Avergonzar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Tranquilizar, dar muestras de simpata o consolar 11. Interrogar o sondear 12. Desentenderse, desconcertar, hacer broma (Gordon,1970) Este tipo de respuestas son llamadas "barricadas" porque se cruzan en el camino del discurso del paciente. Tienen el mismo efecto que las barricadas: parar, bloquear, desviar, cambiar de direccin: impiden que el paciente avance en su motivacin.

Cuando un profesional pone barricadas, lo que suele hacer es estar callado el tiempo necesario para encontrar una respuesta de las de la lista y luego soltarla. El mensaje subyacente es "Escchame, yo lo s mejor". En lugar de facilitarle que explore su situacin, el paciente debe manejarse con la barricada. 3.-Hacer sumarios Los sumarios pueden ser utilizados para poner en conjunto el material que se ha ido comentando. Refuerza todo lo que se ha dicho de importante, muestra que se ha escuchado con atencin y prepara el paciente para proseguir. Asimismo, cuando se hacen afirmaciones de automotivacin sirve para que el paciente las escuche por tercera vez. Los sumarios ponen en evidencia esencialmente la ambivalencia del individuo. La tpica experiencia de ambivalencia es oscilar adelante y atrs con las razones para cambiar y las razones para no hacerlo. Al hacer un sumario tenemos que destacar los aspectos positivos y la confianza en el xito del paciente. Un sumario es una manera de permitir que la persona examine simultneamente las razones en pro y en contra, viendo las dos como presentes. Frases-nexo como "Por un lado...y por otro" y/o "al mismo tiempo..." pueden ser tiles. Los sumarios deben hacerse frecuentemente, utilizando tanto como sea posible las expresiones y metforas del paciente. Al final del sumario debemos preguntar al paciente si es correcto (Te he comprendido bien?), antes de proseguir. Para proseguir, solemos aadir una frase activadora detrs de un sumario: - Dices que . y sin embargo.Es as realmente? Bien. Pues, a partir de esta situacin, Qu piensas que hars?

Los sumarios son espacios para una descripcin precisa de lo que el paciente nos acaba de decir, no para exponer lo que nosotros pensamos

4.-Destacar los aspectos positivos de lo que ha dicho el paciente (reestructuracin positiva). Deben recompensarse las afirmaciones de preocupacin para animar a que el paciente nos exprese cada vez ms motivos para cambiar. El problema es qu hacemos con las afirmaciones que expresan razones de no cambio. Para estas ltimas es fundamental no entrar a argumentarlas como ya se ha comentado antes. Muchas veces deberemos buscar la interpretacin ms positiva que podamos. En la fase de contemplacin la gente suele tener bajos niveles de autoestima o poca confianza en sus habilidades para cambiar. Las reestructuraciones positivas sirven para rehabilitar la

autoestima y el sentido de autoconfianza del paciente. Si se hace con habilidad esta tcnica puede movilizar el proceso hacia delante.

Las palabras del profesional tienen mucho impacto en el sistema de creencias del paciente: Hay que escoger de forma precisa el qu y el cmo se dicen las cosas.

5.-Propiciar y provocar afirmaciones de automotivacin Consiste en que, mediante un conjunto de tcnicas, el paciente se despegue de la ambivalencia y avance hacia una decisin, siempre resolviendo esta ambivalencia. Este es un principio bsico de la Entrevista motivacional: tiene que ser el paciente el que presente los argumentos para cambiar. El trabajo del profesional es facilitar la expresin de estos argumentos. Las argumentaciones o afirmaciones automotivacionales son de cuatro categoras: Reconocimiento del problema. Afirma que la conducta insana le crea problemas de salud, con su familia, le limita su actividad.

Expresin de preocupacin. Le preocupan las consecuencias de su hbito: enfermedades, rechazo social o familiar, repercusiones econmicas.

Intencin de cambio Razones para cambiar, ventajas si consigue modificar su conducta.

Optimismo Motivos por los que cree que ser capaz de cambiar. Piensa que mantendr la conducta saludable.

Una manera directa de provocar afirmaciones de automotivacin consiste en preguntar. Las llamamos preguntas evocadoras, tienen la finalidad de explorar las percepciones y preocupaciones. Como regla general se asume que la persona se siente ambivalente y que por tanto tiene motivo de preocupacin. Tambin podemos utilizar una escala analgica para evaluar la percepcin de autoeficacia del paciente: - una escala del 0 al 10. Cero significa que eres totalmente incapaz de cambiar. 10 significa que podras empezar el cambio hoy mismo. T dnde diras que te encuentras? Y despus, analizar la respuesta con el paciente: - Porqu me has dicho 3 y no 9?

Idealmente se tiene que conseguir que el paciente llegue a querer convencernos de la necesidad de que l cambie.

Despus de que el paciente se ha posicionado y hemos explorado su motivacin y su ambivalencia, hay que ir avanzando hacia la determinacin de cambio. La estrategia general se basa en profundizar en el nivel de conflicto. Al aumentarlo, crece la tensin para el paciente y eso le va acercando a tomar una decisin. Pero slo se decidir a cambiar una conducta si se cree capaz para ello y confa en su eficacia para mantener el cambio. Por lo tanto en estos momentos tenemos las siguientes tareas: Explorar el nivel de autoestima y de autoeficacia y, si es posible, el nivel de locus de control (interno/externo). Reestructurar positivamente las creencias de ineficacia i los sentimientos de inferioridad o de falta de control interno, no en base a transfusiones de nuestra confianza, sino de manera prctica a partir de sus experiencias vitales (ser difcil encontrar alguien que no haya tenido experiencias de xito). Empezar por propsitos relativamente fciles de conseguir para poder fortalecer este sentimiento de autoconfianza Aportar elementos de resolucin de situaciones concretas. Mostrar como otros en las mismas circunstancias lo han conseguido. Provocar la verbalizacin y consolidacin de los elementos ms racionales. Mostrar de la manera ms ntida posible los objetivos de salud respecto a la nueva

conducta.

Tcnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio Son tcnicas tiles en visitas posteriores, cuando el paciente ya est posicionado y orientamos la entrevista para que avance en el camino de tomar una determinacin para el cambio. Se derivan de los principios explicados antes: 1.- Reforzar verbalmente y no verbal las afirmaciones de automotivacin. .............................................................................................................................. 2.- Razonar los aspectos positivos y negativos de la conducta antigua y de la nueva a adquirir (Decisin balanceada). Ley del pndulo. ................................................................................................................................... 3.- Provocar la elaboracin pidiendo ejemplos especficos, clarificando el cmo, cundo, de qu manera, etc... ................................................................................................................................ 4.- Utilizando los extremos (imaginar la peor de las consecuencias posibles), y otras tcnicas de influencia (la reduccin al absurdo, el comn de los mortales, etc...) ................................................................................................................................. 5.- Mirar atrs: Visualizar con el paciente cmo era antes de adquirir el hbito ................................................................................................................................ 6.- Mirar hacia delante: Visualizar con el paciente cmo se encontrar despus de abandonarlo ................................................................................................................................. 7.- Explorar valores: Hacer emerger los valores que son realmente importantes para la vida del individuo ................................................................................................................................. 8.- Paradoja (Abogado del diablo). Es la ms potente.

Se trata de situar al paciente en una posicin en la que la resistencia hacia el profesional resulte en la direccin correcta. Tambin sirve para evitar el fenmeno de "ms de lo mismo" Es una tcnica bastante arriesgada y requiere adiestramiento. Hay que utilizarla slo cuando otras estrategias no han funcionado. ................................................................................................................................ TRAMPAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Atencin en no caer en las trampas que surgen en la entrevista! Las podramos definir como formas de manejar la entrevista que generan resistencias en el paciente. Hay de diferentes tipos: LA TRAMPA DE LA PREGUNTA-RESPUESTA .................................................................................................................................. LA TRAMPA DEL ENFRENTAMIENTO- NEGACIN- ARGUMENTACION ................................................................................................................................... LA TRAMPA DEL EXPERTO ................................................................................................................................. LA TRAMPA DE LA ETIQUETA ................................................................................................................................. LA TRAMPA DE LA FOCALIZACIN PREMATURA ................................................................................................................................. LA TRAMPA DE LA CULPABILIZACIN .................................................................................................................................. Estas trampas o errores del entrevistador muchas veces llevan el dilogo hacia un estira y afloja estril. Es fcil reconocer esta situacin por las resistencias que el paciente empieza a demostrar. RESISTENCIAS Las resistencias del paciente muestran la dificultad en conseguir hacer un cambio en profundidad. Aparecen solas, como consecuencia natural de esta percepcin de dificultad.

Se relacionan tambin con el estilo de relacin profesional-paciente, de manera que un abordaje errneo las exagera y las alimenta, hasta el punto de disuadir el paciente de intentar nada. Las resistencias aparecen siempre que se produce un proceso de cambio. Igualmente una estrategia inadecuada al estado motivacional del paciente o errores como los mostrados anteriormente, las fortalecen. La EM no es necesaria siempre, ni funciona con todos los pacientes, pero hay momentos en que se hace imprescindible aplicar tcnicas de EM, como cuando detectamos resistencias. La resistencia puede ser verbal o no verbal. Y puede agruparse en diferentes categoras: -Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional). -Interrumpir (cortar o no dejar acabar) -Negar (minimizar, excusar, pesimismo) -Ignorar (no atencin, no responder, cambiar de tema). Estas resistencias son normales en las fases iniciales de la entrevista. Debemos abordarlas para poder avanzar, porque su persistencia puede bloquear la toma de decisiones por parte del paciente. Estrategias de abordaje de resistencias: - Frases por reflexin - Focalizar - Empatizar y ceder en algunos aspectos. - Emfatizar en la libertad y el control del paciente - Reestructurar - Paradoja Teraputica Una vez hemos decidido empezar a utilizar estrategias Motivacionales con un paciente, la primera tarea a realizar es posicionarlo. Esto quiere decir empezar a hacer tres cosas de entrada: - ayudar que el paciente priorize el hbito del que se va a hablar, - estudiar este hbito y, paralelamente - elaborar un mapa de las creencias de la persona respecto al hbito en cuestin. Poco a poco se va produciendo un fenmeno: El paciente va adquiriendo consciencia sobre los factores que influencian en su conducta no deseada, y al mismo tiempo, va aumentando la percepcin de que puede con ella. Va -como si dijramos- cargando de gasolina el motor del cambio: la motivacin. Las preguntas abiertas y los sumarios estimulan las afirmaciones de preocupacin del paciente: el profesional recompensa estas afirmaciones de preocupacin con frases reflexivas.

En contrapartida cuando el paciente explica razones para no cambiar, el profesional sigue una escucha activa dirigiendo la conversacin con tcnicas que reestructuren las creencias, con el fin de estimular afirmaciones de preocupacin. Paralelamente, el profesional debe estar atento al nivel emocional del paciente para poder reforzar su autoestima y sentido de autoeficacia, al mismo tiempo que reconoce las resistencias que van saliendo . Una vez posicionado el paciente en su hbito, el profesional debe decidir como sigue la entrevista. Siendo realistas reconoceremos que no disponemos de todo el tiempo que desearamos; que todos los pacientes no requieren la misma estrategia y que no tenemos los mismos conocimientos de todos los problemas. Ante un paciente que asume la necesidad de cambiar, el profesional establecer su marco interno para definir como ha de abordar a este paciente. En esta sesin discutiremos cundo y cmo intentar incrementar la percepcin del problema y cundo buscar un compromiso de cambio. Siempre valorando el nivel de ambivalencia, las resistencias, intentando intuir cuando aparecen indicadores de cambio.

Fase de reflexin Objetivo: Estudiar en profundidad el/los hbito/s a cambiar. Se utiliza cuando: - Segn el tipo de conducta a cambiar - No hay indicadores de cambio - Tenemos tiempo - Tenemos el soporte de otros profesionales entrenados - El paciente no es plenamente consciente de su problema (alcohol, obesidad...) y especialmente de las circunstancias que se le relacionan. - Los diferentes elementos motivacionales no se abordaron con suficiente amplitud - Existen comprensin y colaboracin suficientes La finalidad es ayudar al paciente a ser consciente de todos los motivos para cambiar o para no hacerlo, consiguiendo una visin lo ms objetiva posible para decidir o no cambiar. Una de las razones para obtener informacin sistemtica y observarla conjuntamente es que los patrones de conducta en estudio con frecuencia no son evidentes a la persona en toda su extensin. Por otro lado las personas tendemos a ser ms conscientes de las cosas positivas habituales en nosotros; borrando los recuerdos desagradables. Se utilizan con una actitud colaborativa que implica que el profesional no tiene una visin fija y que esta dispuesto a mirar hacia los dos lados (cambio/no cambio).

El tipo de informacin a obtener variar segn la conducta a estudiar: tomar la presin arterial, pesar y llenar hojas de control de peso, hacer un perfil sobre la ingesta enlica, determinaciones analticas (colesterol, GGT,...), test de dependencia, etc... En esta fase se pretende hacer ms evidentes los patrones de conducta. RECURSOS Esta sesin se centra en dos fuentes de informacin: el diario de salud y la hoja de balance. DIARIO DE SALUD Es un registro sistemtico de la frecuencia en que se produce una conducta y de otros aspectos relevantes relacionados con ella. Se puede llamar automonitorizacin y puede ayudar a incrementar la autopercepcin de lo que est pasando y en el momento en que pasa. Por ejemplo, se podra monitorizar la ingesta de grasas mediante la anotacin de cada cosa que se come en una semana; posteriormente se revisa para comprobar qu comidas son altas o bajas en grasas. Es ms til y preciso recoger informacin diaria que semanal. Proporciona informacin sobre aspectos de cmo conseguir el cambio, permite ver las pautas y el estilo de vida de la persona, sacando observaciones que nos permitan proponer cambios especficos en sus hbitos. Tiene ms utilidad si se refiere a cortos espacios de tiempo. Es til para monitorizar conductas que se quieren reducir (ej. fumar) o aumentar (ej. ejercicio). El diario de salud puede ayudar a los pacientes a aumentar su percepcin sobre sus patrones de conducta y sus consecuencias. -La estrategia de abordaje consiste tratar al paciente como alguien que puede tomar sus propias decisiones sobre su salud. Se respetarn las opiniones del paciente y las decisiones que tome; ya que sean las que sean, le acompaaran y deber convivir con sus consecuencias. HOJA DE BALANCE La hoja de balance sirve para clarificar al mximo las dificultades y los beneficios sobre aspectos concretos de una determinada conducta de salud y de cualquier cambio. En su forma ms sencilla es una hoja de dos columnas con razones para cambiar y razones para no cambiar. Es til dividir la hoja en apartados sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.

LLenar una hoja de balance es una tarea colaborativa. Primero se animar al paciente a sacar conclusiones por si mismo. Despus podemos ayudar al paciente a reflexionar sobre algn aspecto y anotarlo. Las afirmaciones sobre el lado positivo suelen ser inmediatas y/o temporales, mientras que les de los aspectos negativos suelen tardar ms en aparecer pero son ms perdurables. HOJA DE BALANCE Aspectos fsicos Aspectos psquicos Aspectos econmicos Aspectos legales Aspectos familiares Aspectos sociales Aspectos laborales Aspectos ldicos Tiempo libre Autoconfianza Otros A FAVOR EN CONTRA

-Estas tcnicas permiten al paciente ampliar la consciencia sobre su hbito, incrementar el nivel de conflicto y comenzar a pensar seriamente en cambiar. Para comentar con el paciente los resultados se utilizan las tcnicas ya conocidas: Preguntas abiertas, escucha reflexiva, dar soporte, sumarios, facilitar afirmaciones de automotivacin. FASE DE ACCIN

Objetivos: Ayudar al paciente a decidir el cambio. Preguntas activadoras. Colaborar en la elaboracin de un plan aceptable para el paciente. Ofrecer material de ayuda y apoyo. La finalidad de esta fase es que el paciente inicie acciones para producir un cambio en su estilo de vida. Debera acabar consiguiendo un compromiso de cambio decidido por el paciente, asumiendo lo que esto conlleva. Aqu el primer problema es saber cuando el paciente ya esta preparado para el cambio. Reconocer los llamados indicadores de cambio. Reconocer cuando el paciente esta preparado para el cambio es un punto muy delicado. En este punto, el paciente abre una ventana al cambio, pero no siempre estar abierta.

Es un momento en que el profesional ha de estar muy atento, actuando como un vendedor avezado que sabe detectar el momento adecuado para cerrar bien una venta, es decir que hay indicadores de que el paciente est preparado para el cambio, valorando aspectos verbales y no verbales: INDICADORES DE CAMBIO -Disminucin de resistencia -Disminucin de preguntas sobre el problema -Estado de disposicin -Afirmaciones de automotivacin -Incremento de preguntas sobre el cambio -Ver el futuro con la nueva conducta -Experimentacin

Puede parecer que cuando el paciente quiere cambiar ya todo es muy sencillo, pero hay unos peligros en la fase de accin que no podemos olvidar: -Infraestimacin de la ambivalencia -Prescribir un plan inaceptable para el paciente -Falta de direccin

En la fase de accin se han de desarrollar las siguientes tareas: Tareas 1.- Verbalizar el cambio 2.- Negociar el plan Metas del paciente tiles inercia del cambio medibles Opciones Concretar el plan: fecha, seguimiento entorno Tcnicas Sumario + preg.activadora preg. abiertas frases por reflexin sumarios preg. activadoras

La estrategia de abordaje es empezar haciendo un resumen sobre la situacin del paciente. Este resumen debera incluir: Las percepciones del paciente, la ambivalencia y los riesgos del problema. Despus del sumario se utiliza una pregunta activadora, para que el paciente piense y hable sobre el cambio. (Ej.:Qu ha de hacer?; qu piensa que ha de cambiar?) El paciente pide informacin Es frecuente que en esta fase el paciente pida informacin u opiniones al profesional. Es importante no caer en el patrn "s, pero..." que es una variacin de la trampa de confrontacinnegacin, donde el profesional da un mensaje y el paciente contesta que no es correcto, o que para l no es vlido. Para evitar esto, hay diferentes caminos: -No precipitarse dando consejos ("Estoy encantado de darle algunas ideas, pero piense que usted es el experto en usted mismo"). -Cualificar las informaciones de lo que se puede hacer, presentndolas de forma no personal:"Esto puede o no servirle, pero es una opcin. Usted debe juzgar si le conviene..." -No ofrecer una, sino varias opciones. Si el paciente escoge entre varias opciones siempre ser mas fcil que las siga. El paciente debe sentir que tiene el control de las decisiones. Las preguntas activadoras pretenden que el paciente verbalice su decisin de cambio. Si no se siente preparado, debemos volver a explorar sus ideas o dudas, o posponemos el tema para la prxima visita, dejando un perodo de tiempo para madurar su decisin.

NEGOCIAR EL PLAN Lo primero es reconocer y respetar que el paciente tiene derecho a participar, opinar y decidir en su proceso asistencial. Puede que el paciente no acepte nuestras propuestas, puede que sugiera sus propios objetivos o sus planes para conseguirlo. Normalmente solemos recibir las sugerencias de los pacientes como muestras de desconfianza, pero entenderlas y aceptarlas supone un acto de modestia, y una oportunidad de compartir la responsabilidad del proceso. En algunos casos en que detectamos creencias errneas, demandas injustificadas, resistencias se hace indispensable negociar con el paciente. Una vez el paciente ha respondido a las preguntas activadoras, se empezar a elaborar y negociar un plan, que debera incluir: -Las metas del cambio -Las opciones para llegar a l -Concretar el plan Para conseguir esto se utilizarn las tcnicas ya comentadas, preguntas abiertas, activadoras, sumarios as como otras tcnicas de negociacin, siendo esencial mantener un buen clima de entrevista. Las metas del cambio Lo primero es conocer claramente las metas u objetivos hacia los que se dirige el paciente. Se utilizan preguntas activadoras, como: "Cmo le gustara que fueran las cosas para ser distintas?" "Qu quiere cambiar?" "Por dnde quiere empezar?" Es posible que las metas del paciente no coincidan con las del profesional. (P. ej.: dejar o disminuir el consumo de alcohol). Las metas deben ser: tiles, concretas y asumibles. El profesional debera ayudar al paciente a encontrarlas, pero sin imponerlas. Se puede dar un consejo pero siempre es el paciente el que ha de escoger. Si somos muy insistentes es ms fcil provocar resistencia que acuerdos. Es preferible mantener una alianza de trabajo y comenzar por objetivos que motiven al paciente, aunque sean pequeos cambios en su conducta. Pensemos que las metas mal dirigidas pronto sern insuficientes. Tambin se debe valorar que pequeos cambios en un problema pueden producir beneficios en otras esferas de la vida del paciente, siendo incluso catalizadoras de cambios ms profundos.

Cuando hay discrepancias entre dejar o reducir un hbito txico, antes de imponer un criterio es mejor proponer alternativas, como: -Negociar un perodo de prueba de abstinencia -Proceso gradual de disminucin hacia la abstinencia -Perodo de prueba de moderacin Opciones del cambio Una vez definidas las metas, hablaremos de cmo conseguirlo. Se debe valorar: -Es importante escoger un camino apropiado. -A pesar de los esfuerzos del profesional, el paciente puede no camino que pensamos que es mejor para l. -Debe prepararse al paciente para que esto no le desanime -Se deben conocer los recursos disponibles Al describir diferentes alternativas: -Expresarse de forma comprensible. -Evitar argot tcnico -Aclarar primero las opciones y negociar despus -Valorar con el paciente la viabilidad de las opciones

escoger el

Concretar el plan Para negociar el plan es preciso elaborar un camino para trabajar conjuntamente con el paciente. Para llegar a concretar dicho plan conviene que durante la entrevista el paciente se haya contestado con claridad a las siguientes preguntas: -Cual es la principal razn para cambiar. -Cual es la principal meta del cambio. -Qu cosas planea hacer para conseguir los objetivos y cmo los prioriza. -Qu personas le pueden ayudar. -Cual es el primer paso que quiere hacer. -Confa en su plan. La base de la discusin es elaborar un plan que encaje con las metas, necesidades, intenciones y creencias del paciente.

Para finalizar, debe hacerse un resumen del plan, y conseguir un compromiso verbal del paciente. Pueden utilizarse estrategias de la primera fase de la entrevista para aclarar dudas o

dificultades del paciente propias de la ambivalencia. Es aconsejable hacer pblico el compromiso a la pareja (o a otras personas), pero siempre con permiso del paciente. Tambin es conveniente, si el paciente lo quiere, comunicarlo a otros profesionales que tambin lo controlen. A pesar de que el paciente entra en estado de cambio, las estrategias de la entrevista motivacional no se abandonan, entendiendo que la ambivalencia puede seguir presente.

ESTADIOS DEL CAMBIO Y EDUCACIN SANITARIA La actuacin de los profesionales debera adaptarse al estadio de cada paciente. Resulta obvio que no podemos aplicar a todos por igual la misma pauta de educacin sanitaria, pues nos conducir a numerosos fracasos. Habitualmente damos prioridad a la transmisin de informacin como elemento bsico para generar cambios de conducta. Conociendo la existencia de los diferentes estadios del cambio debemos adecuar nuestros esfuerzos a cada persona. A continuacin se proponen las estrategias de intervencin adecuadas a las diferentes fases del proceso de cambio:

Precontemplacin: o Proporcionar ms informacin. o Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio (autoeficacia).

o

Contemplacin: o Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta. o Ofrecer apoyo. o Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio. o Proporcionar material de ayuda
o

Accin: o Ofrecer apoyo. o Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas.

o

Mantenimiento: o Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas.

o

Recada: o Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recada. o Proporcionar informacin sobre el proceso de cambio. o Ayudar al paciente a hacer planes para el prximo intento. o Facilitar la confianza del paciente en su capacidad de cambiar.

INTERVENCIN EN EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO

1. Usted fuma? Cuando queremos abordar el tabaquismo, lo primero es conocer si la persona en la que queremos intervenir fuma o no. Pero, qu es fumar? Segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. En la prctica habitual, fumador es la persona que contesta afirmativamente a la pregunta, usted fuma? Para responder a la pregunta qu es fumar?, tambin hay que recordar que fumar no es slo un hbito que llega a formar parte de la identidad de las personas fumadoras. Tambin es una drogadiccin, la principal responsable es la nicotina, sustancia con poder de adiccin similar al de otras drogas como la herona o cocana. Los procesos farmacolgicos y conductuales que determinan la adiccin al tabaco son similares a los que determinan la adiccin a otras drogas psicoactivas. La nicotina presenta: tolerancia, dependencia farmacolgica y psicolgica, y sndrome de abstinencia.

Una vez que la persona contesta afirmativamente a la pregunta usted fuma? realizaremos una serie de preguntas para identificar al fumador, y valoraremos su dependencia y motivacin respecto al tabaco. 2. IDENTIFICACIN FUMADOR. Preguntar sobre el consumo de tabaco, registrndolo en la historia clnica. Aclarar cunto fuma (n cigarros/da), desde cundo, qu tipo de tabaco e intentos previos de abandono. Ir actualizando peridicamente estos datos. Ex fumador. El criterio ms actualizado es considerar aquel que habiendo sido fumador lleva un ao sin fumar. 3. DEPENDENCIA DEL TABACO Dependencia fsica. Provocada por la nicotina, y responsable del sndrome de abstinencia. El grado de dependencia puede establecerse mediante el test de Fagerstrm que nos permite cuantificarla, siendo mayor a mayor puntuacin obtenida. Valorar la dependencia fsica es importante por estar ligada a la prescripcin de sustitutos de la nicotina. Dada la limitacin de tiempo en las consultas de Atencin Primaria en lugar del Fagerstrm podemos limitarnos a preguntar cuntos cigarrillos fuma usted al da?, y cunto tiempo, desde que se despierta, tarda en encender su primer cigarrillo?. Respuestas de 20 o ms cig/da y de 30 minutos como mximo, son buenos indicadores de la existencia de dependencia fsica. Dependencia psicolgica. Basada en procesos de condicionamiento, propios de cada fumador. Situaciones o circunstancias determinadas que la persona asocia con la compaa del tabaco, y no puede vivirlas sin fumar, por ejemplo despus de comer, planchando, hablando por telfono, etc. Si tenemos tiempo podemos determinarla con el test de Glover Nilson . Dependencia social. Aceptacin social del tabaco y presiones en el propio ambiente del fumador que incitan al consumo del tabaco. Para valorar la dependencia psicolgica y social hemos de identificar las situaciones concretas que el individuo asocia con el tabaco, e investigar el ambiente familiar, laboral, social y de ocio del fumador y en qu medida contribuyen o no a su dependencia. 4. MOTIVACIN Al valorar la motivacin tendremos que investigar en que fase del proceso de cambio de hbito se encuentra el fumador, inters por dejar de fumar y motivos concretos por los que quiere dejarlo, e intentos previos realizados. Modelo de estadios del cambio.

Dejar de fumar es un proceso dinmico y cclico, no es un hecho puntual. Es un proceso que comienza con un cambio de conocimientos y actitudes y finaliza con un cambio de conducta. Prochaska y DiClemente describieron una serie de etapas sucesivas por las que la persona va pasando al cambiar un hbito. Es importante reconocer en que fase se encuentra el fumador para orientarnos sobre qu clase de ayuda precisa. Es decir, cada estadio implica un tipo de motivacin diferente y una intervencin concreta. Fase de precontemplacin. El fumador no ve ningn problema en su conducta, el tabaco a l no le perjudica. No se ha planteado dejar de fumar, ni encuentra motivos para hacerlo. En esta fase hablamos de fumador consonante, ya que hay consonancia entre su actitud como fumador y su comportamiento. Fase de contemplacin. La persona est ms abierta a considerar los problemas que conlleva su hbito, empieza a ver los perjuicios del tabaco y a sopesar los pros y los contras. Al progresar en esta fase se va planteando dejar de fumar, no slo por los riesgos para su salud, sino tambin para conseguir los beneficios que derivan de dejar de fumar. En esta fase hay, pues, un planteamiento de cambio, aunque an no tiene el nimo de intentarlo. El fumador pasa a ser disonante puesto que hay disociacin entre su actitud ante el tabaco y su conducta, se plantea dejar de fumar pero sigue fumando. Por lo general los fumadores que estn en esta fase ya han intentado dejar de fumar en alguna ocasin. Fase de determinacin o preparacin. En este momento el fumador decide intentarlo, toma una decisin firme, plantendose de forma concreta el abandono del tabaco en una fecha temprana. En esta fase los aspectos favorables del cese del consumo del tabaco superan a los desfavorables. Fase de accin o cambios activos. En esta fase el fumador no slo toma la decisin, sino que la pone en prctica. El fumador presenta adems de un cambio de actitud, un cambio de conducta frente al consumo del tabaco. En esta fase se pueden dar pequeas recadas y varios intentos de abandono sin que por ello recaigan totalmente, hasta que logran pasar a la siguiente fase. Fase de consolidacin o mantenimiento. Consideramos en esta fase los fumadores que llevan ms de 6 meses de abstinencia. El individuo se ve a s mismo como un no fumador y se mantiene sin fumar. Fase de recada. La persona vuelve a la conducta que haba cambiado, vuelve a fumar.

Todas estas fases hemos de considerarlas como una espiral, por las que el fumador va pasando, sin que sea difcil que desde la fase de recada pase de nuevo a la de precontemplacin o directamente a la de contemplacin y vuelva a intentar dejarlo. Veamos las fases en este esquema.

SALIDA PREMATURA

CONTEMPLACIN
INICIO

DETERMINACIN CAMBIOS ACTIVOS MANTENIMIENTO

PRECONTEMPLACIN

RECAIDA

Para ayudar al fumador a dejar su hbito es importante tambin conocer el grado de motivacin de las personas que estn en fase contemplativa, que estn dudando sobre su hbito y se plantean la posibilidad de dejarlo. Existen escalas para ello, pero si vamos escasos de tiempo podemos hacer dos preguntas del tipo de: quiere usted dejar de fumar? y sera capaz de concretar CONSOLIDACIN una fecha para dejarlo como mximo en un mes?. Respuestas positivas a ambas preguntas sera indicativo de buena motivacin. Si queremos cuantificar la motivacin, y tenemos tiempo, el test ms utilizado es el test de Richmond (Anexo 3) Es importante individualizar cada caso investigando los motivos concretos que cada fumador tiene para dejar de fumar (pros), y los beneficios que le proporciona y la dependencia al tabaco (contras), para poder personalizar nuestra intervencin conociendo y aumentando la motivacin del fumador. Investigar los intentos previos de abandono nos ser tambin de gran utilidad, dado que el anlisis de los motivos de recadas puede ser importante para programar un nuevo plan de abandono con mayores probabilidades de xito. Adems de conocer y resaltar los puntos positivos de los intentos previos de abandono. En la fase de diagnstico podemos tambin monitorizar variables como la presin arterial, el pulso, el peso, cooximetra (si contamos con el medidor de CO)

INTERVENCIN EN LOS CENTROS DE ATENCIN PRIMARIA

En los Centros de Salud podemos aplicar dos tipos principales de intervencin: Grupal Individual Las bases de ambas son las mismas, requieren conocimientos en el abordaje del tabaquismo y en tcnicas de entrevista, igual que en cualquier otra patologa a la que nos enfrentemos en la consulta. La intervencin grupal requiere adems formacin en manejo de grupos y conocimientos sobre tcnicas de educacin grupal (tormenta de ideas, casos, rondas de palabras,...) La aplicacin de una u otra intervencin depender de los deseos y necesidades del fumador, y de la capacidad del equipo de Atencin Primaria para organizar estos servicios. La intervencin grupal tiene como principal ventaja el conseguir aprovechar las posibilidades educativas y de refuerzo que da el grupo para apoyar a los fumadores en un proceso de cambio que requiere esfuerzo. No hay que olvidar que dejar de fumar es costoso. El grupo favorece la comunicacin, la intervencin es menos culpabilizadora, permite compartir experiencias, favorece el cambio de actitudes, posibilita bsqueda de alternativas, etc. Como ventajas de la individual destacamos que permite personalizar al mximo, individualizar los objetivos y contenidos educativos y trabajar los problemas y necesidades especficos que nos plantee cada fumador. Nos centraremos sobretodo en la intervencin individual porque creemos que cualquier sanitario debera tener conocimientos suficientes para abordar el tabaquismo en la consulta habitual de Atencin Primaria. No obstante creemos que lo ideal sera poder ofrecer ambos tipos de intervencin desde la Atencin Primaria, como ya se est haciendo en algunos centros de salud en nuestra comunidad, sobretodo promovidos desde el colectivo de enfermera con resultados esperanzadores. Las bases del tratamiento grupal seran las mismas que siguen a continuacin estructurando las sesiones con grupos de fumadores.

INTERVENCIN INDIVIDUAL
Como hemos comentado es importante identificar en que fase se encuentra el fumador pues en cada etapa las intervenciones adecuadas son diferentes. Las primeras fases requieren una intervencin bsica, de escucha activa a lo que expresa el fumador e informacin personalizada y consejo motivador intentando que el individuo cambie de actitud y avance en el proceso del cambio pasando de ser un fumador consonante a disonante. En fases ms avanzadas la intervencin ser de ayuda, apoyo y soporte dando al fumador las instrucciones necesarias para dejar de fumar, ofrecindole las posibilidades con las que contamos. INTERVENCIN INICIAL: FASE PRECONTEMPLATIVA Se trata de la intervencin inicial, orientada a aquellos fumadores consonantes, o con demasiadas dudas o temores, es decir fumadores que estn en fase precontemplativa.

En este caso, habitualmente, el motivo por el que el paciente haya acudido a la consulta no tendr nada que ver con el tabaco. Por lo tanto lo primero ser resolver el motivo de consulta por el que ha venido el paciente. El estadio precontemplativo no debe ser observado como una situacin irresoluble, sino como una oportunidad para hacer aflorar motivos de preocupacin. Si en la relacin con el paciente conseguimos que surjan dudas, que se empiecen a verbalizar motivos de preocupacin estaremos avanzando en la fase del cambio entrando en contemplacin. Los componentes bsicos de nuestra intervencin sern: Preguntar sobre el consumo de tabaco, registrndolo en la historia clnica. usted fuma? Valoraremos en que fase de la rueda del cambio se encuentra el paciente. Ejemplos: qu opina sobre el tabaco? (preguntas ms abiertas al inicio de la entrevista) se ha planteado la posibilidad de dejar de fumar? (preguntas ms cerradas avanzada la entrevista, cuando queremos concretar) Dar consejo motivador. En caso de que el paciente sea disonante, es decir est en fase contemplativa, le plantearemos: sera capaz de fijar una fecha en el plazo de un mes para dejarlo? En caso afirmativo, y si el paciente lo desea, lo citaremos para una intervencin avanzada. En cualquier caso comentaremos al paciente que haremos un seguimiento de su consumo en visitas sucesivas. Es conveniente entregar folletos informativos sobre efectos negativos del tabaco, beneficios de abandono, etc. Se trate del caso que se trate (disonante, consonante, ms o menos avanzado en la rueda del cambio,...) ofreceremos nuestra ayuda para que el paciente acuda cundo lo considere oportuno para abordar el cese de su hbito. Consejo El elemento principal de esta intervencin es el consejo. Se trata de una herramienta de probada eficacia y eficiencia con la que se consigue entre un 5 y un 20% de abandonos. El consejo ha de cumplir una serie de caractersticas: Debe ser sistematizado, serio, firme, sencillo, corto (2-3 minutos mximo), y ha de contener una informacin lo ms personalizada posible, aprovechando los datos que nos de el paciente sobre su hbito tabquico, conteniendo una propuesta de cambio. Ejemplos: 1. En su caso, lo mejor es que se planteara dejar de fumar. 2. El tabaco podra estar asociado a su problema, se ha planteado dejar de fumar? La informacin que se ofrece ha de ser: 1. Veraz y correcta, acorde a los conocimientos cientficos del momento. Debe incluir elementos informativos y de educacin sanitaria sobre beneficios del dejar de fumar o riesgos de fumar, dando mayor importancia a lo que el paciente considere ms importante para l (mejora del rendimiento fsico para deportistas, motivos estticos para adolescentes, etc.) 2. Clara y comprensible, adaptada a cada situacin y paciente.

3. Motivadora, que estimule el cambio. Que sirva de apoyo psicolgico al paciente, aumentando as su autoestima y confianza en que puede dejarlo. En ningn caso hemos de dar informacin culpabilizadora. El consejo est indicado en toda persona que fuma habitualmente, aunque es ms til en determinadas situaciones como embarazo, patologas relacionadas con el consumo de tabaco, otros factores de riesgo cardiovascular, toma de anovulatorios, etc. Es importante realizar el consejo en el marco de una relacin profesional-usuario emptica, con aceptacin y respeto. No se trata de presionar, sino de sugerir, invitar, promover, favorecer el cambio. Es decir acompaar a la persona en su espiral en la rueda del cambio, intentando ayudar a aumentar su motivacin, y procurando no obstaculizar su proceso. Repetiremos el consejo en nuevas consultas, siempre que lo consideremos oportuno.

INTERVENCIN EN FASE CONTEMPLATIVA Y SUCESIVAS: AVANZANDO EN EL PROCESO DEL CAMBIO La aplicaremos en fumadores disonantes, capaces de fijar una fecha como mximo dentro de 30 das, para dejar de fumar. Siempre y cuando el fumador crea que precisa de ayuda para conseguirlo, no hemos de olvidar que muchos fumadores dejan su hbito sin ayuda de un profesional. En cualquier caso, podemos ofrecer guas de ayuda para dejar de fumar dirigidas a poblacin general. Esta intervencin es ms compleja que la inicial, se trata de consultas especficas para abordar el tema del tabaquismo, por lo tanto habitualmente programadas, en las que construiremos con el paciente un plan para dejar de fumar. Sern necesarias, normalmente, varias consultas en las que iremos avanzando en la rueda del cambio. Vamos a diferenciar tres fases: 1. Preparacin al cese. 2. Cese. 3. Seguimiento. PREPARACIN AL CESE Sern necesarias entre 1 y 3 sesiones en las que nos centraremos en la preparacin para dejar de fumar, fijando una fecha para el abandono definitivo del tabaco da D. Recordando las fases del cambio, el fumador estar en la fase contemplativa, el objetivo es que evolucione en las fases del cambio a la de preparacin y a la de accin. Al abordar esta fase en las conductas adictivas hemos de tener en cuenta la ambivalencia, se trata de un estado mental donde coexisten sentimientos contrapuestos respecto a alguna cosa. Trabajar la ambivalencia equivale a trabajar el ncleo del problema, es decir, ayudar a que el paciente resuelva el conflicto y se mueva hacia el cambio. En el fumador hay una balanza entre los elementos positivos y negativos que le implica su hbito, una balanza entre los costos y beneficios del fumar, y otra balanza entre elementos racionales e irracionales. Con nuestra intervencin favoreceremos que se pongan de manifiesto en la consulta tanto los elementos que facilitan el cese, como los que los obstaculizan, procurando que pesen ms los elementos que

ayuden al abandono de su hbito, intentando aumentar su motivacin, autoconfianza y autoeficacia. En el periodo entre que se decide dejar de fumar y llega el da D se recomiendan las siguientes actuaciones: Entregar material de apoyo, como la gua de ayuda para dejar de fumar (se adjunta una con este manual). Despejar dudas y temores. Trabajar con el fumador sus preguntas y preocupaciones respecto al tabaco y las consecuencias de su hbito y del cese del mismo. Si ha habido intentos previos de abandono, los analizaremos, resaltando lo positivo y trabajando los motivos por los que se recay. Pediremos al fumador que elabor dos listados, uno con los motivos por los que fuma y otro con motivos para dejar de fumar. Los llevar consigo, pudiendo modificarlos sobre la marcha. El listado pone de manifiesto la ambivalencia, centrando la motivacin. Trabajaremos en la consulta ambos listados, viendo que pesa ms para el fumador. Podemos darle una lista ejemplo, aunque es ms til la elaboracin propia. Ejemplo:
. Por qu fumar? Motivos para fumar: Relajacin Placer Estimulacin Control de la angustia y del estado de nimo Mejora del rendimiento Facilitar las relaciones sociales y personales Confort psicolgico Control del peso En mi caso aadira: .................................................................. .................................................................. ..................................................................

Por qu dejar de fumar? Motivos para dejar de fumar: Prevencin de enfermedades: El tabaco es responsable del 15-20% de muertes por enfermedades cardiovasculares, aumenta el riesgo de angina, infarto,...

Se le atribuyen al menos el 30% de muertes por cncer, no slo provoca el 90% de cncer de pulmn, sino que favorece otros tipos de cncer como de vejiga, rin, pncreas, estmago,... Aumenta el riesgo de lcera Es responsable de enfermedades pulmonares como la bronquitis crnica o el enfisema Etc., etc.
Mejorar la salud: tos, catarros, dolor de garganta, acidez, cansancio, falta de aire, etc. Sentirse mejor, con ms energa Mayor capacidad de ejercicio Vida ms larga: un fumador vive entre 5-8 aos menos que un no fumador

Motivos estticos: mal aliento, dientes amarillos, mal olor del cabello, mal olor de la ropa, arrugas, envejecimiento prematuro de la piel,... Precio elevado Falta de independencia Recuperar el sentimiento de autocontrol, de libertad Aumentar la autoestima. Superarse a nivel personal Por presin del entorno: familiares, situacin laboral, poca aceptabilidad social,... En caso de embarazo mayor riesgo de aborto espontneo y muerte fetal, mayor riesgo de bajo peso al nacimiento Mal ejemplo para los hijos, catarros en hijos de fumadores En mi caso aadira: ......................................................................................... ......................................................................................... ........................................................................................

Recomendar realizar un listado donde se anote cada uno de los cigarrillos fumados durante el da, junto una escala de valoracin sencilla (de 0 a 3, o similar) del grado de necesidad que tiene de fumar cada cigarrillo o la satisfaccin que espera obtener de l, y la situacin en que se encuentra al fumarlo. Ejemplo:
Hora 8.00 8.30 9.00 Etc. Situacin En casa al levantarme Despus del desayuno con el caf En el coche, camino trabajo Necesidad media alta baja

Cigarrillo 1 2 3 4 5 Etc.

El fumador llevar la lista consigo en un sitio visible, como dentro del paquete de tabaco, esta accin ayuda a desautomatizar la conducta de fumar y pone de manifiesto los cigarros que se consumen por necesidad fsica o por tener un momento placentero. Tambin nos indicar las situaciones donde ser ms difcil mantenerse sin fumar, y por tanto el fumador precisar ms ayuda para superarlas. Elaborar conductas alternativas al acto de fumar, como por ejemplo masticar chicle, tener las manos ocupadas con un objeto distinto al cigarrillo, tcnicas de relajacin, etc, etc. Se puede realizar en general, o incluso para cada situacin concreta, siguiendo el listado anterior:
Alternativa En cuanto me levanto me lavo los dientes En lugar de caf preparo un zumo de naranja Masco un chicle sin azcar, una rama de apio,...

Cigarrillo 1 2 3

La preparacin de estas conductas tiene como objetivo superar los momentos difciles . Se puede recomendar hacer ensayos de abstinencia, retrasando o evitando los cigarrillos ms deseados, para ejercitar el autocontrol, ensayando las conductas alternativas. Recomendaremos un aumento del ejercicio que realiza habitualmente, con lo que se objetiva una mejora en la resistencia, aportando un estmulo positivo, a la vez que nos ayudar a controlar el aumento de peso.

Establecer un compromiso, anunciando a las personas con quienes se convive la decisin de dejar de fumar en la fecha prevista. Buscar apoyo, dgale a su familia, amigos y compaeros que desea su apoyo. Pdales que no le ofrezcan cigarrillos ni fumen cerca de usted. Quin puede ayudarle en los momentos difciles? Valoraremos la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico dependiendo de la dependencia fsica, tema ampliamente tratado en el siguiente punto del manual. Dar informacin sobre el sndrome de abstinencia, sobre sus sntomas y como paliarlos. La falta de nicotina conlleva una serie de manifestaciones clnicas derivadas, fundamentalmente, de la falta de estimulacin de los circuitos cerebrales de recompensa. Este sndrome empieza a manifestarse entre las 2 y 12 h de dejar de fumar, con un cenit que se sita en los 2 y 3 das, y con una duracin media estimada entre 3-4 semanas. Si queremos podemos monitorizar la abstinencia basal e ir pasando dicho test en las visitas de seguimiento, objetivar las posibles manifestaciones que el abandono del tabaco conlleva nos permitir poner los medios necesarios, para evitar que estas sean la causa de un fracaso teraputico.

Efectos de la abstinencia a la nicotina La falta de nicotina provoca en personas con dependencia a la misma una serie de sntomas: insomnio, nerviosismo, ansiedad, hambre, irritabilidad, dificultad de concentracin, disforia, insomnio, tos, cefalea, estreimiento, etc. Normalmente, los sntomas alcanzan su mxima expresin al cabo de una semana del cese del tabaco y la mayora disminuye de intensidad en el transcurso de tres a cuatro semanas. El aumento de peso corporal, sensacin de hambre y avidez por los cigarrillos continan en muchos casos durante seis meses o ms. Los sntomas de abstinencia remiten al reiniciar el consumo de la misma.

Sntomas de abstinencia y recomendaciones para paliarlo

Irritabilidad, nerviosismo, insomnio: Caminar, baarse, tcnicas de relajacin. Evitar el caf y las bebidas con cafena. Tomar infusiones. Mantenerse ocupado. Realizar actividades agradables. Hacer ms ejercicio. Dificultad de concentracin: Permitirse menor rendimiento, esperar menos de uno mismo durante una temporada. Hambre: Beber mucha agua y zumos que no engorden, tomar cosas ligeras, procurar no sustituir el cigarrillo por dulces. Vigilar el consumo de alimentos ricos en caloras. Estreimiento: Dieta rica en fibra, beber mucho agua. Tos: Tomar infusiones de hierbas u otros productos naturales. Cefalea: Tomar una ducha o bao templado, tcnicas de respiracin o relajacin.

Durante las sesiones de preparacin al cese el fumador va avanzando en la rueda del cambio y va pasando de la fase contemplativa a la fase de accin, hasta fijar una fecha para el abandono, da D, ha de hacerse de comn acuerdo con el sujeto, en un plazo no superior a los 15 das. Considerar este da como inaplazable bajo cualquier circunstancia. Procurar que no sea una poca de especial tensin, de cambios, de grandes preocupaciones, etc. En general los das ms favorables son cualquiera en el que pueda planificar como organizar su tiempo, inicio de un fin de semana, vacaciones, etc. A partir de ese da la supresin del consumo de tabaco ser total. Plantearemos acciones concretas a desarrollar el da D y sucesivos, tales como:

LA NOCHE ANTERIOR Fume su ltimo cigarrillo. Tire o deshgase del resto de sus cigarros, y todo lo que recuerde al tabaco: ceniceros, encendedores, etc. Recuerde a todos los que le rodean que maana es el da sealado, necesitar su ayuda y compresin. Repase su listado de motivos para dejar de fumar, y recuerde los beneficios que obtendr al dejar de fumar.

HA LLEGADO EL GRAN DA. QU HACER EL PRIMER DA Levntese algo ms temprano de lo habitual, recuerde que hoy es su primer da sin

tabaco.
Piense que hoy no va a fumar ningn cigarrillo, no piense en el futuro. De momento slo preocpese por el da de hoy, y respete su decisin cada vez que le apetezca un cigarrillo. Haga algo de ejercicio suave en casa, junto con respiraciones profundas, llene sus pulmones de aire limpio. Dchese como siempre, pero terminando su ducha con agua fra, le ayudar a relajarse. Mantngase ocupado, pero, de momento, intente evitar las actividades o cosas que estaban ligadas al tabaco. Por ahora tambin intente evitar los contactos con fumadores. Si su pareja o allegados continan fumando pdales que no lo hagan en su presencia o llegue a acuerdos para no sentirse tentado. Aplique las alternativas de su lista para determinados cigarrillos. Si le preocupa ganar peso, piense que ahora lo importante es dejar de fumar. Es cierto que algunas personas ganan algn kilo al dejar de fumar, ya sea por el aumento del apetito o por comer ms dulces o grasas. De todas formas, una vez haya dejado de fumar con una dieta sana y ejercicio le ser fcil recuperar su peso. Durante el proceso de dejar de fumar le ser til: Beber mucho agua, y zumos de fruta, sobre todo los naturales y ricos en vitamina C, le ayudar a eliminar la nicotina de su organismo. Comer alimentos ligeros. Eliminar por ahora las bebidas alcohlicas, caf o cualquier otra bebida que asocie al tabaco. Alimentos ricos en vitamina B como cereales, germen de trigo o levadura de cerveza. Despus de comer no se tumbe a ver la televisin. Haga alguna actividad como lavarse los dientes, lavar los platos, quitar la mesa, salir a pasear, jugar a las cartas, o cualquier otra tarea. Si le entran muchas ganas de fumar, repase la lista de motivos para dejarlo, y los beneficios obtenidos, respire hondo, reljese y espere a que pasen. Las ganas de fumar cada vez sern menos intensas y frecuentes. Con el tiempo libre que le quede por no ocuparlo en fumar, haga cosas que le agraden y para las que antes no tena tiempo. Intente hacer algn ejercicio, en la medida de lo posible. No se alarme si ha de cambiar muchos de sus hbitos para conseguir dejar de fumar, no durar siempre. Pronto retomar su rutina habitual, pero habiendo eliminado los cigarrillos. El primer da es muy importante. Una vez superado habr dado un gran paso.

Hemos planteado diversas actuaciones, aunque no en todos los fumadores las aplicaremos todas. Individualizaremos en cada caso, personalizando nuestra actuacin a la medida del paciente, centrando nuestra intervencin en sus necesidades. Para conseguirlo es imprescindible previo a

la intervencin dejar hablar al fumador consiguiendo que vace sus conocimientos, sus creencias, sus actitudes, etc. Todo lo relacionado con su hbito. En las distintas consultas de seguimiento tanto en la fase de preparacin al cese, como en la de cese y en la de seguimiento podemos monitorizar variables como presin arterial, pulso, peso y CO. CESE Requerir entre una y cuatro consultas, centradas en dejar totalmente de fumar y en el sndrome de abstinencia y su control. Es recomendable establecer el primer contacto tras 24-48h. del da D, y de 2 a 4 sesiones o contactos telefnicos en el primer mes. Repasaremos con el paciente la aparicin o no del sndrome de abstinencia, las dificultades y malos momentos que hayan surgido, y las estrategias que se haban trabajado para superarlos. Favoreceremos la expresin de su situacin, cmo le va, sus logros y dificultades. Durante estas sesiones seguiremos buscando nuevas alternativas, y desarrollando recursos y habilidades para mantenerse sin fumar. Es importante realzar las ventajas y efectos positivos que el fumador experimenta ya desde los primeros das de abstinencia (mejora del olfato, del sentido del gusto, de la capacidad para desarrollar esfuerzos fsicos, de la autoestima, de la consideracin familiar, ahorro econmico, etc.) para intentar mantener alta la motivacin y evitar las recadas. Como siempre ser ms til para aumentar la motivacin y la autoeficacia conseguir que el paciente verbalice los beneficios que vaya notando que los que nosotros le digamos. De todas formas podemos recordar los beneficios a corto plazo y dar informacin sobre los beneficios a largo plazo del abandono del tabaco:

BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR Rpidamente, a los 20 minutos sin fumar, los niveles de tensin arterial y pulso disminuirn a sus valores basales. A las 8 horas los niveles de nicotina y monxido de carbono (gas tambin nocivo para la salud) se reducen a la mitad. Despus de 24 horas el riesgo de muerte sbita disminuye. Despus de 1-3 meses se percibe un aumento de la capacidad fsica y respiratoria. En pocas semanas la tos matutina va desapareciendo y disminuyen los resfriados. En 1-2 aos el riesgo de tener un infarto o una angina se reduce a la mitad, y a los 3 aos es prcticamente el de los no fumadores. En 10 aos se reduce a la mitad el riesgo de padecer cncer de pulmn. Tras 15 aos sin fumar el riesgo de padecer la mayora de enfermedades relacionadas con el tabaco se reduce al de los no fumadores. Su salud general mejorar en poco tiempo, estar menos tiempo enfermo y mejorar su forma fsica. Los hijos de padres no fumadores tienen menos trastornos respiratorios y es menos probable que fumen Ya a las 48 horas se va recuperando el sentido del olfato y del gusto. El aspecto de su piel, rostro y cabello mejorar. El mal aliento, los dientes y dedos manchados, el olor de las manos y la ropa desaparecern en cuanto deje de fumar.

 EN

Los familiares y amigos disfrutarn de un aire ms sano. Ser ms fcil tener un buen embarazo. Eliminar un aliado de la celulitis El acn y los granitos se disiparn... como el humo Ahorrar dinero Recuperar tiempo libre DEFINITIVA VIVIR MS Y VIVIR MEJOR

Hay que contar con la posibilidad de que hayan recadas. Avisaremos al fumador de la posibilidad de que aparezcan, animndole a que acuda a la consulta si as ocurre para valorar las circunstancias y motivos que las han ocasionado, intentando superarlos y animando al paciente a fijar una nueva fecha de abstinencia. Podemos dar una serie de consejos para mantenerse sin fumar:

MANTENERSE SIN FUMAR Cada da que pase felictese por seguir sin fumar, no piense en el futuro, slo en el da a da. Reptase HOY NO FUMO. Siga aplicando los consejos dados para el primer da. Recuerde su listado de motivos para dejar de fumar. Seale los das que lleva sin fumar, rena el dinero que ahorra cada da para hacerse un regalo cundo quiera. Durante los primeros das habr momentos muy difciles , en los que el deseo de fumar sea muy fuerte, aumentar su nerviosismo y habr momentos tensos. No olvide que la sensacin de mxima necesidad no es eterna, slo dura unos instantes. Cada vez estos momentos sern ms escasos y ms espaciados en el tiempo, hasta que desaparecen. Para combatirlos hay van una serie de consejos: Reljese, haga respiraciones profundas. Respire hondo y mantenga el aire lo mximo posible, y sultelo lentamente. Concntrese en lo que hace notando cmo entra el aire limpio en sus pulmones. Reptalo varias veces, poco a poco y pensando en lo que hace. Mire su reloj y observe como pasa medio minuto. Beba un vaso de agua o zumo de fruta. Puede ayudarle tener a mano cosas para picar, chupar o masticar como fruta, chicles sin azcar, zanahorias, apio, regaliz, etc... a ser posible, cosas bajas en caloras y sin azcar. En casa un bao caliente puede ser muy relajante. Mantenga sus manos ocupadas: lpices, bolis, pulseras, bolitas, etc. REPASE MENTALMENTE LA LISTA DE MOTIVOS PARA ABANDONAR EL TABACO Y LAS VENTAJAS OBTENIDAS No busque excusas del tipo por uno no va a pasar nada, el ltimo ya se lo fumo la vspera del gran da. Un solo cigarrillo puede despertar la ansiedad y la necesidad de otros... no corra ese riesgo.

SEGUIMIENTO Se recomiendan varias sesiones tras el primer mes y durante el primer ao centradas en mantenerse sin fumar y en prevenir las recadas o abordarlas, si las hay.

Las personas se mantienen sin fumar, pero les cuesta esfuerzo. Estas sesiones pretenden consolidar la situacin, minimizando el riesgo de recadas y ayudndoles a controlarlas, si aparecen. El fumador pasar de la fase de accin a la de consolidacin o mantenimiento. Aunque, como ya hemos comentado en varias ocasiones el cambio de hbitos es un proceso dinmico y la rueda puede llevarle a una recada. Hemos de normalizar la situacin haciendo ver al fumador que su recada forma parte del proceso de cambio, que casi todos los fumadores presentan alguna recada antes de conseguir abandonar totalmente el tabaco, y que una recada puede ser el primer paso hacia el cese definitivo.

ACTITUD ANTE EL FRACASO TERAPUTICO Fumar un cigarrillo, fenmeno del desliz, no es necesariamente una recada, pero es indicativo de que algo no va bien. Analice qu le hizo encender de nuevo un cigarrillo y aprenda de su error. Repase y retome sus alternativas para momentos difciles. El fracaso teraputico es la mayor complicacin que puede presentarse, sin embargo muchos de los fumadores que intentan dejar el tabaco no lo consiguen en su primer intento, ya que los porcentajes de xito oscilan entre un 15-45% segn el mtodo utilizado, el nivel de dependencia y la experiencia del terapeuta. Un fracaso no es una excusa para no intentarlo de nuevo, siempre que el nuevo intento se realice con la seriedad necesaria. En cada uno de los sucesivos intentos de abandono las probabilidades de xito son mayores. Felicitar al fumador por el esfuerzo realizado, no se debe culpabilizar al paciente, una actitud comprensiva y tolerante para que el fumador sea consciente de que conocemos las dificultades que entraa dejar el tabaco ayuda en la relacin mdico-paciente y hace que esta empata aumente la confianza del fumador en su terapeuta. Debemos ofrecer nuestra disposicin para dirigir un nuevo intento de abandono si lo desea, sin renunciar a la firmeza y seriedad necesaria para cada intento. Antes es fundamental analizar seriamente las causas que han podido motivar el fracaso. Algunas pueden estar relacionadas con circunstancias personales del paciente, con la cumplimentacin del tratamiento, con la valoracin inicial del nivel de dependencia, con el tratamiento escogido o con el seguimiento propuesto.