PSIQUIATRA FOLKLRICA, ETNO-PSIQUIATRA O PSIQUIATRA CULTURAL?.

EXAMEN CRTICO DE LA PERSPECTIVA DE CARLOS ALBERTO SEGUIN

RENATO D. ALARCN

RESUMEN.
Se examina crticamente uno de los trabajos seminales de Carlos Alberto Segun, publicado en 1974, en torno a Psiquiatra Folklrica y reas vinculadas. Se pasa revista a sus definiciones y al significado que l adscribi a conceptos tales como folklore, etnopsiquiatra y psiquiatra cultural y a la descripcin de practicantes de estos enfoques no tradicionales o no occidentales tales como curanderos, medicine-men, shamanes y charlatanes. Los aciertos as como los errores, posibles contradicciones, extensin y limitaciones de la perspectiva seguiniana son analizados en el contexto de la psiquiatra contempornea. Segun dedic buena parte de su extraordinaria carrera al estudio de estos aspectos y se erigi en pionero de una consideracin justiciera del papel de la psiquiatra folklrica dentro de la psiquiatra en su conjunto. Su crtica a la psiquiatra acadmica puede parecer injusta pero, en todo caso, sus planteamientos merecen enfoques objetivos y slidos en el terreno terico y en la prctica clnica y teraputica.

ABSTRACT. A critical examination of a seminal work on Folkloric Psychiatry and related areas, Published in 1974 by the Peruvian psychiatrist Carlos Alberto Segun is presented. His definitions and meaning of concepts such as folklore, ethno-psychiatry and cultural psychiatry, and his depiction of practitioners such as curanderos, medicine-men, shamans and charlatans are reviewed. Accurate and mistaken conceptualizations, as well as possible contradictions, scope and limitations of Seguns perspective are analyzed in the context of contemporary psychiatry. Seguin devoted a good part of his extraordinary career to the study of these topics, and became a pioneer of a fair consideration of the role of folkloric psychiatry within the discipline as a whole. His criticisms of academic psychiatry may seem unfair, but his views deserve objective and solid studies in the theoretical field and in the clinical and therapeutic practices. La psiquiatra, al igual que toda disciplina clnica, posee un ncleo de conocimientos que le dan caracter universal (llamado por algunos
Md, mph. Profesor de Psiquiatra, Mayo Clinic College of Medicine; Director Mdico, Mayo Psychiatry and Psychology Tratment Center y Mood Disorder Unit; Editor, Revista Latinoamericana de Psiquiatra

cientfico) por su aceptacin y prctica ms o menos generalizadas, su validez y aplicabilidad ecumnicas y por sus resultados eminentemente comparables en diferentes latitudes. Se sitan en este campo, conceptos tales como la evaluacin o historia clnica de un caso determinado, el caracter integrado de su manejo en diversos escenarios (servicio hospitalario, consultorios externos, centros comunitarios), las consideraciones del diagnstico diferencial, o la metodologa de investigacin en areas bien definidas del quehacer clnico. No existe pues mayor duda en relacin a la existencia, el valor y la utilidad de estos enfoques en la vertebracin epistemolgica de nuestra disciplina. Por otra parte, sin embargo, la psiquiatra afronta ms que ninguna otra rama mdica, la necesidad imperiosa de adaptarse a las mltiples diferencias sociales y culturales de sus pacientes. La variedad de escenarios demogrficos en los que las manifestaciones clnicas de cualquier trastorno mental o disfuncin emocional se tien de la singular concepcin que los pacientes tienen respecto al origen y la naturaleza de sus sntomas; la multitud de creencias que dan forma no slo al como el paciente relata su dolencia sino, fundamentalmente, a la manera como percibe y maneja su relacin con

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la persona que provee atencin y cuidados; el papel de familias, grupos y comunidades, y an las caractersticas de las diferentes estructuras neuroy psico-biolgicas sobre las que se asienta, en ltima instancia, el resultado de la accin profesional o teraputica obedecen a factores a veces radicalmente diferentes en diferentes sociedades, regiones o pases a lo largo del mundo. Este contexto hace la tarea del psiquiatra y de todo profesional de la salud mental ms dificil y complicada, pero tambin ms fascinante y atractiva. La exploracin de estas diferencias sirve, por supuesto, a un manejo ms efectivo de los problemas de la salud mental en cualquier grupo humano; pero tambin representa la bsqueda de una identidad de la disciplina psiquitrica en el territorio geogrfico y socio-cultural en el que se la practica. Probablemente en ninguna regin del mundo esta bsqueda ha sido ms intensa que en Amrica Latina, intensidad que se explica por una multitud de razones. Los ms caracterizados psiquiatras del continente han dedicado buena parte de su produccin acadmica, intelectual y profesional a deslindar las caractersticas sustantivas de su quehacer, las notas distintivas de lo que significa hacer y practicar psiquiatra en esta regin del mundo. Y Carlos Alberto Segun, uno de los ms connotados psiquiatras latinoamericanos, es tal vez el que ms se adentr en la exploracin de la singularidad cultural de los habitantes pacientes y curadores del continente, de sus sufrimientos emocionales y de sus prcticas teraputicas, en un esfuerzo tenaz y noble por adentrarse tambin en las races de la identidad de nuestra psiquiatra.

Fue precisamente Segun el que articul hace casi treinta aos lo que hasta entonces se saba en el rea que l llam psiquiatra folklrica a nivel latinoamericano. Un extenso artculo, titulado Introduccin a la Psiquiatra Folklrica en el nmero con que Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina celebr en 1974 su vigsimo aniversario, puede ser considerado como la clarinada formal de este ejercicio epistemolgico con que Segun intent inaugurar muy probablemente un dilogo destinado tanto a la perfeccin conceptual de la sub-disciplina, como a la delineacin de la identidad de la psiquiatra latinoamericana. A la vuelta de ms de tres dcadas, parece relevante examinar la perspectiva seguiniana en lo que tiene de desafo intelectual, de cuerpo de doctrina y de agenda de investigacin. Este examen crtico se construye sobre la base de las cardinales contribuciones de Carlos Alberto Segun, reconoce la poca en que se generaron y vertieron los temas esenciales del trabajo original, aclara conceptos y tendencias a la luz de avances heursticos e ideas nuevas en el campo y plantea los parmetros esenciales de la actividad futura de la psiquiatra del continente en el rea cultural. Elementos conceptuales bsicos Ciencias del espritu y Ciencias de la naturaleza. Recurriendo a Dilthey, Segun describe a las ciencias del espritu como aqullas que permiten una captacin directa e inmediata de los hechos, a diferencia de las ciencias naturales que los estudian valindose de procesos conceptuales intermediarios. Desde esta perspectiva, sita a la psicologa (la que Dilthey llama comprensiva) entre las primeras, porque intenta tratar al hombre no solamente en su realidad presente, sino en su perspectiva histrica y su totalidad vivencial. Valga la pena anotar, sin embargo, que en prrafos anteriores a esta digresin, Segun seal categricamente (y creo que correctamente) que la psiquiatra no es una ciencia sino un intento de aplicacin del saber cientfico a una realidad determinada. Ciencias nomotticas y ciencias ideogrficas. Esta distincin se basa en el enfoque que Windelband asign a ciencias que pretenden la bsqueda de leyes, tratando de hallar lo general en los casos particulares (nomotticas) y a las que encuadran los hechos valorndolos en lo que tienen de particular e insustituible (ideogrficas). Segun se aparta aqu de su dictum precedente (la psiquiatra

Prof. Carlos A. Segun

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no es una ciencia) al pasar a discutir si la psiquiatra es ciencia nomottica o ideogrfica. Arguye que tiene algo de ambas pero se manifiesta decididamentre en favor de llamarla ideogrfica y la incluye en el grupo que denomina ciencias de la conducta, definicin que no solamente confirma (y confunde) a la psiquiatra como ciencia sino que la vincula con disciplinas que hoy en da tienen una connotacion sumamente diferente a la postulada por Segun. Esta imprecisin se hace ms evidente cuando en secciones subsecuentes, Segun incluye tambin a la antropologa cultural y a otras de las llamadas ciencias sociales dentro del grupo de ciencias de la conducta a las que en otro momento parece llamar tambin ciencias del hombre. Folklore. Segun estudia la etimologa de este trmino y enfatiza el caracter sociolgico del componente folk o pueblo; usa esta coyuntura para reafirmar que la palabra entraa fundamentalmente una capa de la sociedad con caractersticas particulares(y)un contenido cultural diferente: el grupo de los que no poseen instruccin, los que tienen recursos muy limitados. Lore, por su parte, significa saber, impartir o recibir conocimiento, concebido en este caso como saber tradicional(y)fruto colectivo y patrimonio o propiedad de un grupo, el de los no eruditos. En su revisin de las varias definiciones de esta palabra, acuada por primera vez en 1846, Segun cita, entre otros, a Imbelloni, Povia y a la Enciclopedia Britnica, criticando a los tres por la implicacin de que el saber folklrico (el anglicismo ya cmodamente instalado en el castellano convencional) equivale a la sobrevivencia de las tradiciones, costumbres y supersticiones de las clases incultas en las naciones civilizadas. El maestro peruano condena la connotacin peyorativa de este aserto y, ms an, la nocin de sobrevivencia que se asigna a las prcticas folklricas, resaltando mas bien, con Charlty, su adaptabilidad histrica y su caracter afectivo que funda, acrecienta, excita, fortifica y exalta el amor a la patria. Est de acuerdo, sin embargo, con que el trmino vulgus califica a los no ilustrados, implicando una vez ms en este rasgo a lo tradicional: puede inferirse ya entonces un aspecto esencial de la perspectiva seguiniana sobre lo que es la psiquiatra folklrica.

Psiquiatra transcultural. Descrita prctica-mente como resultado de las investigaciones antropolgico-culturales, la psiquiatra transcultural es, para Segun, fundamentalmente un esfuerzo por reducir las variantes culturales a cuestiones sin mayor trascendencia y a explicar las diferencias en torno a la experiencia de entidades clnicas tradicionales como esquizofrenia y depresin en diversas sociedades, como modificaciones patoplsticas de cuadros patognicamente iguales. De hecho, Segun reduce la psiquiatra transcultural a su componente comparativo y, aunque reconoce el valor de la relatividad cultural como un paso adelante en la comprensin integral de la enfermedad mental en toda latitud, enfatiza las ventajas de la biografa sobre la biologa, quizs como anticipacin de otra afirmacin igualmente reduccionista: idntica conducta en diferentes sociedades puede estar basada en mecanismos psicodinmicos distintos. Por un lado, Segun critica certeramente el eurocentrismo descarado de Wittkower al declarar que la esquizofrenia de pacientes africanos es una pobre imitacin de las formas europeas pero, por otro, se muestra de acuerdo con el mismo autor cuando ste identifica a poblaciones prealfabetas como el nico objeto de estudio de la psiquiatra transcultural. Ms que cuestionar aspectos esenciales de las definiciones entonces en uso, Segun las acept como nociones inmodificables y critic nicamente las implicaciones y tergiversaciones anejas a tales nociones. Psiquiatra Folklrica. Segun define a la psiquiatra folklrica como el estudio de las ideas, las creencias y las prcticas que se refieren a los cuadros psiquitricos y su tratamiento, mantenidas por tradicin popular, aparte y en contra de lo aceptado por la cultura dominante en el medio en el que se presentan. El representante epnimo de la psiquiatra folklrica es, para Seguin, el curandero, a quien llama, con Valdizn, curador sincero o convencido y, con Sal y Rosas, practicante de la medicina tradicional. El curandero cree en lo que hace, acta basado en la sabidura popular y en la tradicin, es un intermediario ante los espritus cuya accin benfica busca mediante msica, cantos, oraciones y otras prcticas ritualsticas despreciadas por la cultura en la que acta. El curandero no tiene status oficial, es

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condenado por la sociedad establecidaperseguido por las leyes y obra fundamentalmente por motivos vocacionales y humanitarios. Segun establece finalmente claras diferencias entre psiquiatra folklrica y curanderismo, por un lado, y psiquiatra acadmica, etnopsiquiatra y charlatanismo, con sus respectivos representantes (psiquiatra, medicine-man y charlatn), por otro. Estas distinciones se discutirn ms adelante. Los dos pilares de esta definicin son sin duda el carcter vertebrador de la tradicin popular y su tono de abierta confrontacin (aparte y en contra) con la cultura dominante. El problema aqu radica no solamente en la dificultad en precisar qu es tradicin popular y qu es cultura dominante, sino en el hecho de que dado su fluido carcter epistemolgico, la psiquiatra folklrica corre el riesgo de convertirse en un cuerpo de conocimientos vacilantes, contradictorios y hasta confusos, sujetos a interpretaciones divergentes, cambiantes y, a pesar de ello, casi siempre dogmticamente rgidas en sus fases de vigencia o predominio. Por otro lado, la descripcin asptica, casi idealizada, del curandero, pareciera discrepar con la prctica real de los se llaman tales; muy a su pesar, Segun intenta deslindar las diferencias en cuanto a status social, motivaciones y prcticas utilizando un cartabn decididamente acadmico el cual, por definicin, debe enfatizar perfiles distintivos ms o menos categricos de entidades, individuos y actividades que poseen mas bien linderos esencial y lamentablemente borrosos. Etno-psiquiatra. Debe aceptarse que el esfuerzo por definir disciplinas que lidian con las sutiles interacciones entre psiquiatra y cultura es dificil, complicado y no pocas veces frustrante. Segun nos dice que la etnopsiquiatra estudia conceptos y prcticas psiquitricas en tanto que ellas se actualizan en o forman parte del seno mismo de su cultura de origen, armonizan con su religin y filosofa y son aceptadas, respetadas y apoyadas por los poderes polticos y religiosos. Segun parece suscribir la nocin de que la etno-psiquiatra acta en culturas llamadas primitivas y es, por lo tanto, precientfica en cuanto a su naturaleza primordial, aun cuando ello va en contra de su proclama de la etno-psiquiatra como engranada con todas las otras manifestaciones de la cultura en que se desarrolla.

El hombre encargado del tratamiento de los cuadros psiquitricos en las sociedades primitivas es el shaman, medicine-man o brujo. Segun descarta shaman y brujo como conceptos cargados de magia (hechicera) y malignidad, respectivamente, y elabora sus ideas en torno al medicine-man como el practicante nato de la etno-psiquiatra. Con su obvio origen en la antropologa cultural anglo-sajona, el medicine-man es descrito por Segun en trminos tan encomisticos como los que utiliza para el curandero, a punto tal que la nica diferencia parece ser la de la propuesta rebelda o el supuesto cuestionamiento que el curandero formula con respecto a las nociones de la cultura dominante. El medicine-man forma parte de la sociedad establecida y supuestamente obedece sus leyes, pero asienta sus bases tericas en la teologa, la filosofa y la historia y sus motivaciones son religiosas, sociales y vocacionales. La distincin entre estos dos agentes (el curandero y el medicine-man) es pues, sumamente dificil. Si la etno-psiquiatra se centra en culturas primitivas pero practica en base a teologa y filosofa, cmo y por qu es aceptada por la cultura establecida en tanto que el curandero no lo es?. Si lo tnico es tambin parte del saber popular, por qu asigna Segun al medicine-man un caracter elitista y a la vez conformista vis--vis la cultura dominante?. En este aspecto, Segun emite pero no sustenta la opinin de que los jampek incaicos (trmino propuesto por Sal y Rosas) eran ms medicine-man que curanderos. Si seguimos su raciocinio, la sociedad incaica debe haber tenido sus propios rebeldes, precursores tal vez involuntarios del curandero seguiniano. De otro lado, al hablar de tratamiento, Segun explica los procedimientos y los resultados de la prctica del curandero (sobre alcoholismo, por ejemplo) citando fuentes etnopsiquitricas que hablan del tratamiento como un proceso de integracin cultural. Charlatanera psiquitrica. Aun cuando la considera otra psiquiatra popular, Segun usa con justeza y justicia, trminos duros para describir la charlatanera psiquitrica. La define como conjunto de ideas y prcticas no acadmicas que aparece en medio de culturas ajenas a su esencia y que es combatida por la ciencia, la ley y la religin. No niega las semejanzas de esta definicin con la de psiquiatra folklrica, pero

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establece una diferencia fundamental en el terreno tico: la psiquiatra folklrica dice- es un remanente de la tradicin popular y el curandero es sincero en sus manifestaciones y acciones, en tanto que los charlatanes no creen lo que hacen o dicen, son comerciantes sin escrpulos y mezclando ideas populares con palabrera pseudocientfica y pseudoreligiosa, tratan solamente de explotar a sus clientes y vivir de ellos. Juicio, sin duda, categrico y certero, aunque no debe olvidarse que el prefijo pseudo puede tambin aplicarse con justeza a diversos aspectos del quehacer del medicine-man y el curandero. Psiquiatra folklrica y psiquiatra acadmica En varios pasajes de este trabajo seminal, Segun se muestra particularmente severo en su juicio del rol y de la actitud de la psiquiatra acadmica o psiquiatra universitaria respecto a las relaciones entre psiquiatra y cultura en general y psiquiatra folklrica, en particular. Tras puntualizar lo que considera un intento fracasado por parte de esta ltima psiquiatra para adoptar los mtodos y las teoras de las ciencias naturales, Segun postula elocuente y verazmente que, dado su inters central en el hombre, la psiquiatra est destinada a mantenerse en la encrucijada de todas las ciencias, a constituir una gestalt en la que tanto los elementos materiales como los espirituales forman una urdimbre inextricable y comprensible solamente como tal. Desdea implcitamente, sin embargo, todo esfuerzo de estudio de tal urdimbre al describir la dependencia de la psiquiatra en experimentos de laboratorio y elaboraciones estadsticas, declara que la psiquiatra acadmica no agota la realidad del hombre psicolgicamente enfermo y deplora que en nuestros das se tienda a aceptar como nica posibilidad aceptable, la de la psiquiatra cientfica basadaen las ciencias biolgicas(y)en la qumica y la ciberntica. En generalizacin muy frecuente a lo largo del texto, describe los lentes deformadores de la psiquiatra acadmicael falseamiento de los resultados y la inopia de la interpretacin. Contrapone a estas percepciones, los aportes de la medicina antropolgica (aceptando implcitamente que la psiquiatra opera en el mismo nivel que von Weiszacker atribuye a la medicina), la fenomenologa (poniendo lado a lado a Schneider y Mayer-Gross con Binswanger o Merleau-Ponty), el existencialismo (ms filosofa que prctica clnica) y la psicologa humanista.

Tanto o ms duros que en relacin a la psiquiatra acadmica son los calificativos de Segun en relacin al psiquiatra y a su posicin peculiar y verdaderamente dificil como representante de aqulla. Cuestiona si la psiquiatra debe ser parte de la medicina y ms an si debe considerrsele como una de las especialidades mdicas, a las que define como aplicaciones de las ciencias bsicas. La encrucijada en la que se debate el psiquiatra puede llevarlo a simplificaciones cmodas resultantes tambin de una enseanza universitaria deficiente, incompleta, insensible o ignorante. La descripcin de Segun es dramtica: el psiquiatra se encuentra pobremente preparado para afrontar la realidad de una poblacin que no solamente ignora lo que l ha aprendido sino que lo niega, lo substituye por ideas populares, muy lejanas por supuesto a su saber cientfico, y se entrega en manos del practicante de la psiquiatra folklrica o del charlatn. Las consecuencias son desastrosas ya que el psiquiatra se encierra cada vez ms en su ciencia y se aleja de pacientes de las clases populares. Mas aun, acusa al psiquiatra de tratar intilmente de combatir por igual a charlatanes y curanderos, ajeno a que hombres y mujeres de todas las esferas sociales y econmicas (ntese que ya no son slo los miembros de segmentos primitivos o no eruditos de la sociedad) estn subrepticiamente del lado de los practicantes extramdicos. Segun va ms all en su apasionada crtica. A punto de partida de un slido comentario sobre la deshumanizacin de la relacin mdico-paciente (el mdico y se asume que, ms an, el psiquiatra ha abandonado su papel milenario de hombre que ayuda a hombres), Segun puntualiza que el paciente necesita tanto o ms urgentemente comprensin, acercamiento humano, solidaridad y que el mdico contemporneo es vctima del cientificismo y las demandas administrativas. El enfermo ve frustrada esa necesidad y encuentra sorderacuando no un rechazo indignado por parte del profesional. Y concluye Segun con un elogio, que algunos pueden considerar desmesurado e idealizado, del curandero: Se trata de un hombre frente a hombres; un hombre lleno, precisamente, de esa bonhoma y esa comprensin humana intuitiva, ms interesado en ayudar a su hermano que en cuidar a su cliente y en el que el enfermo encuentra el apoyo, la seguridad y la atencin que intilmente ha ido buscando en mdicos y hospitales. Valga la pena sealar que su

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elocuente defensa del curandero y de su agencia, la psiquiatra folklrica, no ha sido confirmada en las varias dcadas transcurridas desde su publicacin, aun cuando su invocacin original merece ser escuchada. La descripcin de Segun en torno a este estado de cosas es pues desesperanzada. Las generalizaciones tanto en relacin a las virtudes del curandero como a los defectos del psiquiatra son, como toda generalizacin, equivocadas. El educador que fue Segun, el acadmico que fue Segun (aunque probablemente l no lo acepte as), el relativista cultural que fue Segun suena como si no creyera en su propia visin de que todo cambio es posible, de que nada es absoluto, de que en ltima instancia, cada actividad humana, cada profesin elabora su propia sub-cultura, y que en lla se pueden encontrar ejemplos de todo tipo en los mbitos tcnico, ocupacional o moral. Ms an, el maestro peruano parece olvidar que la actividad pedaggica de universidades y escuelas de medicina es debe ser permeable a cambios, avances y, sobre todo, realidades del cuerpo social en el que existen como semilleros de conocimiento y de bsqueda persistente de verdades o aproximaciones verificables. Su lamento es sincero y martilleante: el mdico no tiene una comprensin sodlica (trmino seguiniano por excelencia) del espritu sufriente del enfermo, no conoce el arte de la medicina, se encuentra con que todo su saber no vale para nada, no tiene la menor idea acerca de la medicina folklrica ni de su actual trascendencia. Slo al final del trabajo, Segun aboga por cambios curriculares que faciliten el estudio de la medicina folklrica, su historia, sus caractersticas y su significado. Sugiere la creacin de Departamentos de Medicina Folklrica en cada escuela de medicina y alienta un plan racional de investigaciones de campo. Formula la posibilidad de que sean los psiquiatras nativos (latinoamericanos?) los autnticamente capaces de justipreciar los valores de su propia cultura. Se entusiasma (y contradice) cuando postula la necesidad de llegar a una concepcin ecumnica de la psiquiatra folklrica a la que llama sin ambages ciencia del porvenir. Psiquiatra folklrica, psicoanlisis y ciencias sociales

No por predecible, deja de ser interesante que Segun ofrezca una opinin favorable en relacin a la vinculacin entre psicoanlisis y psiquiatra folkrica. Suscribe entusiastamente los conceptos de Bastide en torno a la tentacin de lo profundo y a la importancia de los smbolos en el estudio psicoanaltico de los fenmenos sociales o culturales, aun cuando reconoce que el autor francs escribe sobre sociologa (no psiquiatra folklrica) y psicoanlisis. Recurre entonces a Freud, Abraham, Rank, Jones y Roheim resaltando sueos, animismo, magia, consejas y cuentos populares como manifestaciones variadamente disfrazadas de los impulsos instintivos sublimados o simbolizados. Ms an, para Segun el folklore no sera otra cosa que la afloracin de necesidades inconscientes, insatisfechas por la ciencia y la raznLos pueblos obtienen mediante las manifestaciones folklricas, una actualizacin ms o menos plena, sin la cual sus n e c e s i d a d e s f u n d a m e n t a l e s p re s i o n a r a n peligrosamente en nuestro inconsciente El problema con estas declaraciones es el mismo con que el psicoanlisis ha tropezado siempre que se ha tratado de explorar la diferencia entre las metforas, la posicin hermenutica, la aplicabilidad universal y la validez objetiva o cientfica de la doctrina. A salvo de la inquisicin metodolgica tradicional dado su carcter metaterico, es cierto sin embargo que el psicoanlisis se acerca a la explicacin de los fenmenos culturales (los folklricos entre ellos) con el bagaje probablemente ms occidentalizado que ningn otro cuerpo de doctrina o escuela de pensamiento. Si se aade a ello su proverbial naturaleza dogmtica, las explicaciones psicoanalticas en relacin a folklore y a las reas de estudio y prctica de la psiquiatra folklrica no son sino brillantes creaciones retricas. Desde la perspectiva de las ciencias sociales, Segun seala acertadamente que la marginalidad de la psiquiatra folklrica la torna en un formidable desafo. La antropologa cultural y la sociologa, particularmente, han mostrado especial inters en el estudio de temas psico-folklricos o psico-culturales. Segun plantea preguntas enjundiosas en relacin al rol, representatividad y funciones del curandero en el cuerpo social, y al impacto de la psiquiatra folklrica en las sociedades contemporneas. Sus sugerencias en relacin a religin y folklore o al estudio de las supersticiones son dignas de

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consideracin. Explora tambin posibles aportes del estructuralismo funcional y del materialismo histrico y retorna con entusiasmo a uno de sus temas favoritos: la relacin paciente-terapeuta como fenmeno socio-antropolgico y realidad interhumana. Psiquiatra folklrica y tratamiento psiquitrico Una de las secciones ms interesantes del trabajo que estamos examinando es la que Segun titula La teraputica en psiquiatra folklrica. Sin decirlo explcitamente, reconoce que la prctica de los curanderos recibe influencias de la cultura occidentalizada predominante, aparte de la de la tradicin popular, refutando entonces l mismo, el aislamiento elocuentemente descrito en su conceptualizacin original. El impacto de esta influencia vara de costa a sierra y selva en el caso peruano, fluctuando en esa trayectoria entre lo religioso y lo mtico-mgico. Dentro de los procedimientos teraputicos, cita las maniobras mgicas, las maniobras psicolgicas y el empleo de drogas. Las primeras incluyen particularmente sesiones de ritual y contenido diverso y no pueden sustraerse al elemento comn con las segundas: el poder de la sugestin, reforzado por el deseo y la esperanza de mejorar y la confianza en el agente tratante. Es interesante que Segun refuerce el carcter afectivo (y no posible elementos o componentes cognitivos) de la sugestin y la sugestibilidad. Omite destacar las semejanzas entre la estructura dinmica de esta relacin y la que se establece en todo encuentro teraputico en el que la esperanza es el elemento substantivo. Remarca dentro de la relacin clnica, otro de sus conceptos favoritos, el eros psicoteraputico (forma de amor con caractersticas especiales), aplicando entonces un enfoque claramente occidental a un fenmeno que previamente describi como estrictamente folklrico, es decir ajeno y contrario a la cultura dominante. Dicho sea de paso, Segun atribuye poderes casi omnipotentes al eros psicoteraputico, pero en sus ejemplos no discute la acentuacin (y eventual valor teraputico) de la dependencia que el paciente busca y el curandero concede, la regresin como elemento ritual de enorme poder sugestivo y las bases cientficas de las maniobras cognitivoconductuales que tal vez inadvertidamente ejecutan los curanderos.

En cuanto al empleo de drogas o preparados hechos con plantas nativas de intensos efectos psicotrpicos, Segun intuye los alcances de la moderna etnopsicofarmacologa, pero parece aceptar sin cuestionamiento expreso, el hecho de que el curandero no interpreta la accin de sus preparados como el efecto de algo contenido en ellos, sino ms bien como una especie de invocacin al espritu de la planta. Discusin Uno de los mensajes fundamentales del opus seguiniano es su acentuado humanismo, que slo a v e c e s p a re c e c o l o re a d o p o r u n n f a s i s antropocntrico tal vez necesario. En el campo de lo que l llama psiquiatra folklrica debe resaltarse su aceptacin del relativismo cultural como ingrediente esencial de un acercamiento integral e integrador a la enfermedad mental en sus diversas manifestaciones. Segun no utiliza en ningn momento los trminos tico y mico caros a la antropologa, pero aboga decididamente por la necesidad de escuchar la voz del sufriente desde su propio mundo socio-cultural e integrarla con la observacin del interesado investigador forastero. Su rechazo al dominio neurobiolgico, formulado en los aos 70, predice un fenmeno de innegable relevancia en el momento histrico que vive hoy la psiquiatra. Su crtica al eurocentrismo tiene ecos liberadores y angustias de identidad para con la psiquiatra latinoamericana. La importancia que adscribe a los smbolos y a su significado es enormemente vlida cuando se deshace del toque dogmtico del psicoanlisis. Sin embargo, como toda obra de caractersticas monumentales, el afronte de Segun hacia la psiquiatra folklrica tiene errores o fallas que se han puntualizado a lo largo de este trabajo. Debe destacarse, en todo caso, que las distinciones que intenta establecer entre psiquiatra folklrica y etnopsiquiatra se tornan imprecisas a medida que el lector se adentra en el texto, que los elementos comunes superan a las diferencias y que la teora y la prctica no pueden permanecer ajenas al medio en el que actan, sea l la abigarrada vida urbana o el solitario entorno rural o andino. Lo mismo sucede cuando habla de las clasificaciones de las ciencias, medicina antropolgica, psiquiatra folklrica, medicina integral o antropologa cultural. El carcter de pronunciamiento social y hasta poltico que Segun

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RENATO D. ALARCN, MD, MPH. PROFESOR DE PSIQUIATRA, MAYO CLINIC COLLEGE OF MEDICINE; DIRECTOR MDICO, MAYO PSYCHIATRY AND PSYCHOLOGY TRATMENT CENTER Y MOOD DISORDER UNIT; EDITOR, REVISTA LATINOAMERICANA DE PSIQUIATRA

adscribe al quehacer del curador folklrico, as como su ataque frontal al trabajo acadmico pecan a veces de excesivos e innecesarios: clarinada de alerta s, fenmeno generalizado y generalizable, no. Estos juicios no alteran en modo alguno el enorme valor de la contribucin seguiniana a sta y otras reas de la psiquiatra latinoamericana y mundial. Que el paso del tiempo haya trado inexorablemente nuevas acepciones a palabras viejas o que nuevas investigaciones hayan ampliado el panorama conceptual de estos quehaceres, no opaca el mrito de la obra. Como Segun lo dice, citando una vez ms a Charlty, el estudioso del folklore de un pueblo requiere no solamente las cualidades del historiador sino las del sabio. Y Segun posey sin duda ambos atributos y muchsimos ms. Conclusin Debemos aceptar que tanto la psiquiatra folklrica como la etnopsiquiatra, estrechamente vinculadas y casi indiferenciables como son, se hallan defintivamente incrustadas en el tronco de la cultura de un pueblo, cualquiera que fuere su ubicacin geogrfica, su nivel de desarrollo o la antigedad de su historia. Ms an, debe distinguirse entre lo que una y otra son como proceso socio-histrico de probables races comunes, como construcciones tericas y cmo prcticas clnicas o teraputicas. Cada aspecto merece estudios en profundidad a cargo de profesionales conocedores trabajando en consuno con los grupos humanos y las comunidades a las que se acerquen. Fundamentalmente, debe reconocerse que una y otra son parte de lo que modernamente se conoce como psiquiatra cultural, sin prefijos ni gentilicios, sin comillas ni excusas. La psiquiatra cultural estudia los trastornos mentales como entidades de base posiblemente neurobiolgica pero con enormes implicaciones en tanto que fenmenos individuales, grupales, sociales y comunitarios. Aceptando input de ciencias biolgicas y sociales, la psiquiatra cultural reconoce la multidimensionalidad de la relacin entre cultura y psicopatologa (como herramienta interpretativa y explanatoria, como agente patognico y patoplstico, como agente diagnstico y nosolgico, como instrumento teraputico y preventivo y como elemento de manejo y servicio) y fomenta investigacin multidisciplinaria (desde epidemiologa hasta conexiones bioculturales, desde sindromes ligados

a la cultura hasta anlisis de servicios y resultados [outcomes] en un esfuerzo honesto por dar a su humanismo de base un sello de autenticidad y promesa. BIBLIOGRAFA Segun C.A. Introduccin a la Psiquiatra Folklrica. Acta Psiquiat Psicol. America Latina 1974; 20: 3-34 Segun, C.A. Psiquiatra Transcultural. En: Enciclopedia de Psiquiatra, pp. 608-610. G. Vidal, H. Bleichmar, RJ Uandivaras, Eds. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1977 Segun, C.A. Psiquiatra Tradicional y Psiquiatra Folklrica. En: Psiquiatra, 1. Ed., pp. 630-640. G. Vidal, RD Alarcn, Eds. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1986 Alarcn R.D. Entrevista a C.A. Segun. En: Identidad de la Psiquiatra latinoamericana. Voces y Exploraciones en torno a una ciencia solidaria, pp. 579-593. Siglo XXI, Editores, Mxico D.F.., 1990. Pags Larraya, F. Lo irracional en la cultura. FECIC, Buenos Aires, 1982 Kiev, A. Transcultural Psychiatry. The Free Press, New Cork, 1972 Hutchinson J., Smith A.D. (Eds.) Ethnicity. Oxford University Press, Oxford, 1996 Tseng W.S. Handbook of Cultural Psychiatry. A c a d e m i c P re s s , S a n D i e g o , C A , 2 0 0 1 . Kleinman A. Rtehinking Psychiatry. The Free Fress, New York, 1988. Gardiner H., Kosmitzki C. Lives across cultures: Cross-Cultural Human Development, 3rd. Ed. Allyn and Bacon, Boston, MA, 2005 Lewis-Fernndez, R. Cultura, salud y enfermedad psiquitrica. En: Psiquiatra, 2a. Ed., pp. 975-986. R.D. Alarcn, G. Mazzotti, H. Nicolini, Eds. El Manual Moderno, Mxico D.F., 2005. Alarcn R.D., Westermeyer J., Foulks E.F., Ruiz P. Clinical relevante of contemporary Cultural Psychiatry. J Nerv Ment Dis 1999; 187: 465-471.

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