PRESENTACION SIFILIS Cauca

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia

Estimaciones de Seroprevalencia de Sfilis en gestantes

La OMS estima que cada ao, la sfilis materna es responsable de 460.000 abortos o mortinatos, 270.000 casos de sfilis congnita y el nacimiento de 270.000 bebs con bajo peso al nacer o prematuros.

Un 50% a un 80% de las gestantes no tratados o tratadas inadecuadamente, terminan en aborto, muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, bajo peso al nacer e infeccin congnita con diversos grados de complicaciones .

Prevalencia de sfilis gestacional e incidencia de Sfilis Congnita en Amrica Latina para el ao 2003

Comportamiento de la notificacin de Sfilis gestacional y congnita. Colombia 1998-2010

6,00
5,00
4,00
3,00
Sifilis congnita Sfilis gestacional
2,00
1,00
0,00 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Sivigila

Sfilis gestacional. Colombia 2009
Sfilis gestacional. Colombia 2010
< 2 casos * 1000 NV 2-4 casos * 1000 NV > 4 casos * 1000 NV

SALUD MATERNA: CUIDADO PRENATAL

Cobertura de atencin prenatal
El Medico
92% 5%
97%
Enfermera
89% de las gestantes tuvo 4 o mas consultas de control prenatal El 71% fue a la primera cita a los 4 meses de gestacin La mediana de meses de embarazo a la primera visita fue de 2.7 meses. El 77 por ciento fue a la primera visita prenatal cuando tena menos de 4 meses de embarazo y 15 por ciento cuando tena entre 4 y 5 meses.
Fuente: ENDS 2010

Nacidos vivos segn sitio de atencin del parto. Colombia 1998 - 2007
Ao 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Institucion de salud 668.127 693.983 703.676 677.654 663.779 676.230 692.254 694.415 694.058 693.457
% 92,7 93,0 93,5 93,6 94,8 95,1 95,7 96,5 97,1 97,8
Domicilio 47.499 46.334 44.553 42.214 33.368 31.223 27.597 22.241 17.421 13.514
% 6,6 6,2 5,9 5,8 4,8 4,4 3,8 3,1 2,4 1,9
Otro 2.078 1.912 1.818 1.770 1.652 1.746 1.691 1.697 1.782 1.699
Sin % informacion 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 3.280 3.965 2.787 2.681 1.656 1.503 1.557 1.615 1.189 583
% 0,5 0,5 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1
Total Nacidos vivos 720.984 746.194 752.834 724.319 700.455 710.702 723.099 719.968 714.450 709.253
Fuente: DANE

Como se define un caso de sfilis gestacional
Resolucin 412 Mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva.

Sfilis congnita

Resolucin 412
Fruto de la gestacin (aborto, Mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recin nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas.

TRATAMIENTO INADECUADO
Terapia con un antibitico diferente a la penicilina. Tratamiento tardo, es decir realizado despus de la semana 34 de gestacin, o con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin del embarazo en aborto o parto pretrmino. Respuesta serolgica inadecuada

Razn de Incidencia de sfilis congnita. Colombia 1990 - 2009

3,00
Resol 412 y 3384 de 2000 Inicio Plan de Eliminacin de la SC

2,00
2,6 2,6
2,20
2,50
2,00
Tasa por mil N.V.
1,70 1,70
1,50 1,40
1,98
1,98
1,30 1,00
0,62 0,79
0,50
0,69
0,00
1990 1992 1993 1994 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2004 2005 2006 2007 2008
1991 1997 2003 2009
SIS 12
SAA
SIVIGILA

Principales factores asociados a la transmisin de la madre al beb

Falta de control prenatal de la madre, inicio tardo o baja calidad del mismo

Falta de tratamiento o tratamiento inadecuado en la gestante con sfilis. Tratamiento tardo de la sfilis materna (ltimas cuatro semanas del embarazo)

Tratamiento de la sfilis materna con un antibitico diferente a la penicilina Prematuridad Ttulos altos de serologa para sfilis en la madre Estadios tempranos de la enfermedad en la madre

La sfilis congnita se produce luego de una infeccin transplacentaria por Treponema pallidum. Las etapas primaria y secundaria de la infeccin se caracterizan por altas concentraciones de espiroquetas circulantes en el torrente sanguneo de las embarazadas, por lo cual, el riesgo fetal es muy elevado.

RIESGO FETAL
Sfilis Primaria o secundaria Sfilis latente o temprana Sfilis tarda
RNPT
Aborto Muerte Neonatal Sfilis congnita Recin nacido sano 50% 50%
20%
16% 4% 40% 20%
9%
10% 1% 10% 70%

Signos clnicos sugestivos de sfilis congnita

Prematurez Patologa placentaria Retardo del Crecimiento Intra Uterino Hepatoesplenomegalia Adenomegalias generalizadas Patologa sea Mala curva pondoestatural Sndrome nefrtico Neumonitis Pseudo parlisis Patologa oftalmolgica Anemia hemoltica Coriza sifiltica Lesiones mucocutneas

Hepatoesplenomegalia 60%
Red
Book

Sangrado de la nariz, e hinchazn del codo
Red
Book

Descamacin generalizada
Red
Book

Escoriaciones perianales y siflides cutneas
Red
Book

Ulceracin cutnea goma lutico
Red
Book

Osteomielitis metafisiaria, radio distal radioluscente y cubito en forma de copa
Red
Book

Destruccin metafisiaria y metafisitis de tibia proximal
Red
Book

Neumona
Red
Book

Diagnstico en la gestante
Sfilis Gestacional
Ministerio de la Proteccin Social Anlisis de VDRL o RPR
No Reactiva Reactiva menor de 8 dils Con prueba Treponmica Negativa Con prueba Treponmica Positiva Reactiva mayor igual a 8 dils *Realizar la notificacin al SIVIGILA para sfilis gestacional y en el archivo de la presente cohorte
Realizar bsqueda de la(s) pareja(s)

D el mismo esquema que a la gestante
Indagar factores de riesgo, educar en auto cuidado y factores protectores
Realizar adecuada anamnesis y examen fsico para determinar el estado de la enfermedad y registrarlo en la HC
Nueva prueba no Treponmica entre la semana 28 a 32 y al momento de la terminacin de la gestacin, sea aborto, mortinato, pretrmino o parto a trmino
Considere falsos positivos (consumo de sustancias psicoactivas, paludismo, enf. Reumticas, mononucleosis, hepatitis o el mismo embarazo)
Interrogue el antecedente de sfilis y verifique si recibi tratamiento adecuado 1
Penicilina Benzatnica 2,4 millones de UI Intramuscular, por 3 dosis, una cada semana
SI
Cicatriz serolgica
NO
Siga el algoritmo para serologas Reactivas mayor de 8 dils
En alergia a la Penicilina se debe realizar desensibilizacin en una Institucin que cuente con la capacidad de atender estos casos * entrega de condones a la paciente mientras ella y su(s) pareja(s) reciben el tratamiento (10 por mes) *Nunca olvide registrar el tratamiento formulado y aplicado con la fecha y nmero de cada dosis en la historia clnica, el carn materno y en el archivo de Excel de la presente cohorte
*
Si pasan ms de 14 das entre cada dosis, se debe reiniciar el esquema. La prueba y el tratamiento con Penicilina se deben aplicar en el primer nivel, slo en caso de alergia se debe remitir a segundo nivel
Realizar seguimiento serolgico cada 3 meses y evaluar criterios de curacin Cada en ms de 2 dils a los 3 meses, que sea menor de 1:8 a los 6 meses o su negativizacin
Curacin
Persistencia de los ttulos o aumento > 2 dils (4 veces su valor inicial), considere, reinfeccin o recada
Manejo por especialista

Pilares fundamentales para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y la sfilis congnita
Captacin temprana de la gestante.

Tratamiento adecuado. oportuno y

Diagnstico de la gestante
Segn la resolucin 412 de 2000
Primer control prenatal Tercer trimestre de la gestacin En el parto

Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la sfilis Pruebas no treponmicas Pruebas treponmicas

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas no treponmicas VDRL, RPR, USR
Usos: Pruebas de tamizaje: Diagnstico Seguimiento postratamiento. Limitaciones: Falta de sensibilidad en sfilis temprana y tarda. Falsos positivos.

Pruebas no treponmicas

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas treponmicas: FTA-ABS, TPHA/TPPA
Usos Verificar resultados de pruebas no treponmicas (confirmatorias) Confirmar diagnstico clnico cuando las pruebas no treponmicas no son reactivas (sfilis tarda).

Pruebas treponmicas


Prueba rpida para sfilis

Ventajas: Tcnica simple No requiere electricidad / refrigeracin / equipos Se realiza con sangre total Fcil entrenamiento a personal Utilizacin en instituciones de primer nivel Resultados en minutos Permite tratamiento ms oportuno Sirve para tamizacin o para confirmacin Buena sensibilidad y especificidad Bajo costo


Interpretacin de pruebas rpidas para sfilis
Negativa
Positiva
Indeterminada
The use of Rapid Syphilis Tests. The Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative (SDI). Special Programme for Research & Training in Tropical Diseases (TDR) sponsored by UNICEF/ UNDP/ World Bank / WHO. 2006

Utilidad prueba rpida para sfilis

Tamizacin: Lugares donde no se dispone de otras pruebas Dificultades de acceso para el retorno de pacientes por los resultados Lugares donde no se dispone de laboratorios clnicos Lugares con poco volumen de pacientes Confirmacin: Diagnstico y tratamiento oportunos Cuando resultan negativas se evitan tratamientos innecesarios a bebs y problemas conyugales

Prueba rpida para sfilis
Las pruebas rpidas no sirven para comprobar la eficacia del tratamiento o distinguir una infeccin antigua de una infeccin ya tratada

Comparacin de pruebas para sfilis

RPR Sensibilidad Especificidad 86-100% 93-98% VDRL 78-100% 98% Prueba rpida 84-98% 94-98% TPHATPPA 85-100% 98-100% FTA-ABS 70-100% 94-100%
Facilidad
Donde usar
Fcil
Primer nivel
Fcil
Primer nivel
Fcil
Primer nivel
Compleja
Laboratorio de referencia
Compleja
Laboratorio de referencia

RESULTADO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Resultado Interpretacin No Treponmica (-) Se puede excluir la infeccin. Treponmica (-) Una excepcin sera la infeccin reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas despus de 15 - 21 das. No Treponmica (+) Es una infeccin sifiltica. Treponmica (+) La entrevista ayudar a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que haba sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serolgica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL. No Treponmica (-) Es una reaccin treponmica especfica (99,5% - 100%). Treponmica (+) Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infeccin activa. No Treponmica (+) Es una reaccin cardiolipnica no muy especfica que puede estar debida a otras Treponmica (-) patologas incluyendo el gestacin. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sfilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponmicas (FTA-abs, TPHA).

Cuando un resultado se interpreta como cicatriz serolgica Cuando el resultado de la prueba no treponmica sea ttulos bajos (1:2, 1:4) y la prueba treponmica es positiva y durante el interrogatorio la paciente indica que sufri sfilis o tuvo lesiones clnicas compatibles con sfilis y fue adecuadamente tratada se considera que actualmente tiene una cicatriz serolgica, mientras los ttulos permanezcan bajos y estables durante la actual gestacin. De ser posible constatar en la historia clnica el seguimiento serolgico de la sfilis en el pasado.

Cules son las razones para encontrar contactos con pruebas negativas? 1. El compaero actual no tiene sfilis y la mujer adquiri la enfermedad de otro compaero en el presente o en el pasado, hasta cuatro aos atrs. 2. La enfermedad est en perodo de incubacin y l an no ha desarrollado ttulos. Los anticuerpos detectados a travs del VDRL o RPR aparecen de una a cuatro semanas despus de la aparicin del chancro. 3. El compaero sufri la enfermedad en el pasado y se la transmiti a la mujer pero ya l se cur, lo que puede ocurrir an sin tratamiento. Sin embargo, se debe indagar si alguna vez recibi penicilina u otro antibitico efectivo contra el Treponema pallidum, y si existe la posibilidad de ordenarle una prueba treponmica. 4. Efecto prozona: es un fenmeno que ocurre cuando existen muchos anticuerpos circulantes y contrario de lo que se esperara que es observar una fuerte reaccin antgeno anticuerpo en la prueba no treponmica, estos anticuerpos impiden la visualizacin de esta reaccin y se requiere hacer mltiples diluciones para obviar este efecto.

Garantizar tratamiento a todos los contactos sexuales con el fin de evitar la reinfeccin. Tratamiento integral y evaluacin para otras enfermedades de transmisin sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH. El tratamiento debe iniciarse de inmediato despus de obtener el resultado de la prueba presuntiva, prioritariamente en el primer nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer exijan una atencin de mayor complejidad.

Diagnstico y manejo del recin nacido

Seguimiento
Gestante con serologa reactiva en el momento del parto sin controles prenatales gestante con antecedentes de sfilis no tratada o tratada inadecuadamente.
Materno a los 3, 6, 9 y 12 meses posparto
Evaluar al Recin Nacido en busca de signos clnicos de sfilis congnita, tomar serologa en suero 1. Definir si se trata de un caso de sfilis Congnita de acuerdo a los siguientes criterios 2 y 3
Sifilis congnita
Recin Nacido, aborto o mortinato, hijo de madre con diagnostico de sfilis, sin tratamiento o con tratamiento inadecuado
Deben ser considerados omo casos de Sfilis Congnita (no olvide reportar al SIVIGILA)c
Tomar exmenes complementarios: Radiografa de huesos largos, cuadro hemtico, serologa en liquido cefalorraqudeo, parcial de orina.
Administrar tratamiento con penicilina G acuosa 50.000 UI / Kg IV cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad y a partir del octavo da cada 8 horas hasta completar 10 das. En caso infeccin del sistema nervioso central el tratamiento debe prolongarse hasta los 14 das.
Tomar serologa cada 3 meses (3, 6, 9 y 12 meses), para evaluar cumplimiento de criterios de curacin: Prueba que se torna no reactiva Ttulos de la prueba disminuye por lo menos en dos diluciones a los tres meses Ttulo de la prueba menor de 1:8 a los 12 meses Persisten Reactivas o aumentan > 2 dl: tomar puncin lumbar Control de LCR cada 6 meses hasta que sea no reactiva Si estudio de LCR es Reactivo: Dar tratamiento por 14 das Retratamiento con Penicilina G acuosa por 10 das
Alta al
ao de vida

A todos los neonatos de madres con serologa positiva para sfilis. Examen fsico en busca de evidencias de sfilis congnita Test serolgico no treponmico cuantitativo (no de sangre de cordn) Test treponmico si se considera necesario. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL Radiografas de huesos largos Parcial de orina
Estudio del recin nacido con sifilis congnita

Diagnostico diferencial
Se debe diferenciar la sfilis congnita de las infecciones causadas por toxoplasma, rubola, citomegalovirus, y el herpes simplex (agentes causales del llamado sndrome "TORCH).

Puede un recin nacido con sfilis congnita tener la prueba no treponmica negativa? En algunos casos el recin nacido infectado puede tener la prueba serolgica no reactiva, si la madre presenta ttulos bajos o si fue infectada al final del embarazo o tratada en el ltimo trimestre. Los ttulos pueden ser negativos en el recin nacido probablemente porque la infeccin es muy reciente y no ha habido tiempo suficiente para que se desarrolle la respuesta de anticuerpos o porque se presente un efecto prozona.

Seguimiento de las mujeres con sfilis gestacional

Todas las gestantes que fueron tratadas para sfilis deben ser seguidas con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6 meses.
Los criterios de curacin son: que la prueba se torne no reactiva, o el ttulo de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses, y que sea menor de 1:8 a los 6 meses. Si no se cumplen los criterios de curacin debe tratarse nuevamente

Seguimiento de los nios con sfilis congnita Todos los neonatos, lactantes y nios mayores que fueron tratados para sfilis deben ser seguidos cuidadosamente en consulta mdica y con pruebas serolgicas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3, 6 y 12 meses.

Seguimiento de los nios con sfilis congnita Criterios de curacin Prueba que se torna no reactiva Ttulo que disminuye por lo menos en dos diluciones a los tres meses. Ttulo menor de 1:8 a los 12 meses En neurosfilis, se debe hacer VDRL en LCR a los 6 meses. Persiste alteracin en el nmero de clulas y/o VDRL positivo tratar nuevamente. La respuesta serolgica es ms lenta cuando el neonato es tratado despus del periodo neonatal.

CONCLUSIONES
No se debe dar de alta a ninguna purpera sin conocer el resultado de la serologia materna. El RN con VDRL (-) no descarta la sfilis cong; y la VDRL (+) no es sinnimo de infeccin, a menos que tenga una VDRL (+) en LCR o un titulo de VDRL serico 4 veces superior al materno. Para definir si damos tratamiento al RN debemos evaluar el tratamiento administrado a la madre y su seguimiento. La primera medida para disminuir la sfilis congnita es mejorar la calidad del control prenatal.

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Sfilis gestacional. Colombia 2010

< 2 casos * 1000 NV 2-4 casos * 1000 NV > 4 casos * 1000 NV

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Fuente: ENDS 2010

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Principales factores asociados a la transmisin de la madre al beb

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Ulceracin cutnea goma lutico

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Osteomielitis metafisiaria, radio distal radioluscente y cubito en forma de copa

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Destruccin metafisiaria y metafisitis de tibia proximal

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Realizar bsqueda de la(s) pareja(s)

Indagar factores de riesgo, educar en auto cuidado y factores protectores

Interrogue el antecedente de sfilis y verifique si recibi tratamiento adecuado 1

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Primer control prenatal Tercer trimestre de la gestacin En el parto

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