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Tratamiento

farmacológico de la
osteoporosis
En busca de la resistencia ósea

José M. Climent
Rehabilitación y Medicina Física
Hospital General Universitario de Alicante
climent_jos@gva.es

Claves del concepto de


Sumario osteoporosis
• Enfermedad esquelética
• Conceptos Previos caracterizada por un compromiso de
• Objetivos del tratamiento la resistencia ósea que predispone
• Fármacos a un aumento del riesgo de fractura.
La resistencia ósea refleja la
• Preguntas frecuentes integración de la densidad y de la
• Futuro calidad ósea

¿Qué queremos tratar?

¿Porqué está cambiando el


paradigma del objetivo del
Densidad ósea tratamiento?

Calidad ósea Calidad de vida

1
Proporción del riesgo de fracturas Discrepancias entre las medidas
explicada por los cambios en la DMO clave de la osteoporosis
Teriparatida
R.Estroncio
• Alendronato: 16 % Alendronato

• Risedronato: 18 % Risedronato
Calcitonina
• Raloxifeno: 4 % Raloxifeno
Flúor

-70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

↑ % Masa ósea ↓ % Riesgo de fractura vert.


Cummings, Amer J Med, 2002; 112. 281; Sarkar, J Bone Miner Reser, 2002; 17.1

¿Cómo se mide la resistencia? ¿Cómo se mide la resistencia?


Calidad ósea: Microestructura
Cantidad ósea: DMO DEXA

Calidad de vida Calidad de vida


Qualeffo-41 Control OP sin OP con p
• SF-36 Hipotiroid. fracturas fracturas
Dolor 18 ± 4.5 40.7 ± 18.5 47.4 ± 20.5 <0.001
Función Física 16.9 ± 3.4 21.6 ± 16.3 40.5 ± 20.6 <0.001
• Qualeffo-41 y -36 Funcionamiento Social 26.2 ± 9.3 36.2 ± 24.6 52.6 ± 27.3 <0.05
• Qualiost Percepción de salud 34.4 ± 12 58.5 ± 19.6 70.9 ± 22.1 <0.05
Función Mental 35.9± 10.2 40.7 ± 18.5 47.4 ± 20.5 NS
• OQLQ
• ECOS-16 (X. Badía, v. original española) Tanteo global 25.6 ± 8.9 39.5 ± 14.5 51.7 ± 18.7 <0.02

Bianchi ML, Orsini MR, Saraifoger S, Ortolani S, Radaelli G, Betti S. Quality of life in post-menopausal
osteoporosis. Health Qual Life Outcomes. 2005 Dec 1;3(1):78.

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Fundamento terapéutico: Medios farmacológicos
el remodelado óseo

• ANTIRESORTIVOS • OSTEOFORMADORES
Calcio Vitamina D
Vitamina D PTH- Teriparatida
Estrógenos Flúor
Mod. de receptores estrogénicos Ranelato de Estroncio
Ranelato de Estroncio Andrógenos
Tibolona Hormona del crecimiento
Bifosfonatos
Calcitonina

(mg/dia)

Vitamina D
Niños
0-6 meses 400

Ingesta 6-12 meses


1-5 años
600
800

diaria de 6-10 años


Adolescentes y jóvenes adultos
800-1200

calcio 11-24 años


Varones
1200-1500
• Aumenta la absorción de calcio
25-65 años 1000 • Estimula los osteoblastos
Mayores de 65 años 1500
• Vía oral, 700-800 U de
colcecalciferol (D3)
Mujeres • Fractura de cadera: ↓ riesgo 26 %
1000-1500 mg 25-50 años 1000 • F. no vertebrales: ↓ riesgo 23 %
Durante embarazo y lactancia 1200-1500 • Previene caídas
Más de 50 años y
1000
postmenopaúsicas
En tratamiento estrogénico 1000
Sin tratamiento estrogénico 1500 Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D
supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005 May 11;293(18):2257-64.
Mayores de 65 años 1500

Calcio y vitamina D, tras una


fractura….. Calcitonina

• No son útiles en • Péptido producido por las células C del tiroides


• Inhibe transitoriamente receptores específicos de los
la prevención osteoclastos
secundaria • Vía nasal, 200 UI/24 h
• 5952 pacientes • Estudio PROOF (1255 pacientes):
– ↓ riesgo de fracturas vertebrales 40 %
fracturados. El 13 • Efecto analgésico
% sufrieron una • Estudio QUEST (91pacientes): ↑ calidad ósea
nueva fractura
Chesnut CH 3rd, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with
established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am J Med 2000; 109: 267–76.
Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, Anderson FH, Cooper C, Francis RM, Donaldson C, Gillespie WJ, Chesnut CH 3rd, Majumdar S, Newitt DC, Shields A, Van Pelt J, Laschansky E, Azria M, Kriegman A, Olson M, Eriksen EF, Mindeholm
Robinson CM, Torgerson DJ, Wallace WA; RECORD Trial Group. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly L. Effects of salmon calcitonin on trabecular microarchitecture as determined by magnetic resonance imaging: results from the QUEST
people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 May 7-13;365(9471):1621-8. study. J Bone Miner Res. 2005 Sep;20(9):1548-61.

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Alendronato Risedronato
• Incremento de la apoptosis de los • Incremento de la apoptosis de los
osteoclastos (mevalonato). osteoclastos.
• Interposición entre el osteoclasto y • Interposición entre el osteoclasto y el
lecho cristalino óseo
el lecho cristalino óseo
• Dosis 35mg/semana
• Vía oral, 70 mg/semana
• Estudio VERT: 2458 y 1226:
• Estudio FIT: 2025 pacientes. – ↓ riesgo de fracturas vertebrales 49 %
– ↓ riesgo de fracturas vertebrales 48 %
• Estudio HIP: 5445 y 3896
– ↓ riesgo de fracturas de cadera 49 %
– ↓ riesgo de fracturas de cadera 40 %
Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal
Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344– 1352.
fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535–41. 65. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established
postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000;11:83–91.

Raloxifeno Ranelato de Estroncio

• Estimulación de la replicación de células


• Modulador de receptores nucleares estrogénicos osteoprogenitoras y de la síntesis proteica en
en el osteoclasto osteoblastos
• Via oral, 60 mg/día. • Inhibición del acoplamiento del osteoclasto
• Estudio MORE: 7705 mujeres. ↓ riesgo de • Estudio SOTI: 1442 pacientes
fracturas vertebrales 41 % – ↓ riesgo de fracturas vertebrales 49 %
• Mejora del perfil lipídico y disminuye el riesgo de • Estudio TROPOS: 5091
cáncer de mama con receptores estrogénicos. – ↓ riesgo de fracturas no vertebrales 19 %
– ↓ riesgo de fracturas de cadera 36 %
Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al,) Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with
raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of
Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999. 282:637–645 45.

Teriparatida Sinopsis eficacia

• Péptido 1-34 de la PTH (1-84) D. Riesgo D. Riesgo Aumento Aumento de


• Administrada intermitentemente, es Fracturas
vertebrales
Fracturas
Cadera y NV
de Calidad
Ósea
Calidad de
Vida
osteoformadora: predominio osteoblástico Alendronato + + =+ +Q
• Subcutánea, 20 µg/día Calcitonina + - + +
Etidronato + - -
• 1637 pacientes Raloxifeno + - = +Q
• Disminuye el riesgo de fractura vertebral (65 %) R. Estroncio + + +-
y no vertebral (53%) Risedronato
Teriparatida
+ + =+ +Q
+ ++ + +Q
• Mejora la calidad ósea (histomorfometría) Vitamina D - +

Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK,
Wang O, Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women
with osteoporosis. N Engl J Med. 2001; 344: 1434-41.

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Eficacia evolutiva Costes

Fracturas Vert. Fracturas Fracturas no


morfométricas Vert. clínicas vertebrales

Miller RG. Osteoporosis in postmenopausal women. Therapy options across a wide range of risk for Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Am J Med.
fracture. Geriatrics. 2006 Jan;61(1):24-30. 2005 Nov;118(11):1190-5.

Adherencia al tratamiento con


Sinopsis: Efectos adversos
bifosfonatos
Efectos Comparación
adversos con placebo • Criterio: tomar el 80 % de la dosis en 1 año
Alendronato 47 % = • Nuevos tratamientos en el estudio:
Calcitonina 22 % > – Semanal: 24 %
Etidronato 30 % =
Teriparatida 10 % – Diario: 13 %
=
Ranelato de 9% > • Tratamientos previos al estudio
Estroncio – 48 %
Raloxifeno 10 % >>
Risedronato 5% =
Vitamina D Infrecuentes = Recker RR, Gallagher R, MacCosbe PE. Effect of dosing frequency on bisphosphonate medication
adherence in a large longitudinal cohort of women. Mayo Clin Proc. 2005 Jul;80(7):856-61.

FAQ

Cumplimiento terapéutico ¿A quién tratar?

• Pacientes con fractura vertebral o de


• Número de
días en que se
cadera por fragilidad
deja de tomar la • Mujeres con T< -2.
medicación • Mujeres con T< -1,5 y 1 o más factores
(sobre 2 meses) de riesgo

(National Osteoporosis Foundation: Sept. 2005)

Solomon DH, Avorn J, Katz JN, Finkelstein JS, Arnold M, Polinski JM, Brookhart MA. Compliance Miller RG. Osteoporosis in postmenopausal women. Therapy options across a wide range of risk for
with osteoporosis medications. Arch Intern Med. 2005 Nov 14;165(20):2414-9 fracture. Geriatrics. 2006 Jan;61(1):24-30.

5
FAQ FAQ
Asociaciones: ¿Cómo monitorizar el tratamiento?
PTH 1 año, Alendronato, 2 año

• DMO (2 años)
• Indicadores de resorción ósea
• Caídas sin Fractura
• Fracturas incidentes

Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE, Greenspan SL, Palermo L, Hue T, Lang TF, McGowan JA, Rosen
CJ; PaTH Study Investigators. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84)
for osteoporosis. N Engl J Med. 2005 Aug 11;353(6):555-65.

FAQ FAQ

¿Cuánto debe durar el tratamiento? ¿Por qué cambiar?

• Teriparatide: 18 meses
• Efectos adversos
• Difosfonatos
– Hay datos hasta 10 años • Baja adherencia
– La mayor parte de la mejora de la DMO se • Fracturas incidentes
produce en los 5 primeros años • Deterioro en la DMO
– Se cree que la supresión excesiva del remodelado
puede dejar de ser beneficiosa, especialmente si
hay fractura

Ott SM. Editorial: Long-term safety of bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90(3):1897–99.

Diagrama típico de evolución de un


paciente con Osteoporosis
El futuro
Dolor • Nuevos difosfonatos
– Pamidronato
V EDR C
Fracturas – Ibandronato: dosis oral mensual
– Zoledronato: dosis EV anual
Restricción • Estatinas:
funcional – Efecto dual: Misma vía que difosfonatos y
creación de proteína morfogenética
Masa ósea – Datos clínicos contradictorios
(cardiovasculares)
M
Edad 40 50 60 70 80 • Osteoprotegerina/RANK/RANKL
Vit D Raloxifeno Difosfonatos R. Estroncio Calcitonina Teriparatida

Osteodieta Educación Ejercicio Caídas Fracturas Ortesis Electro Artroplastia

6
•Anticuerpo monoclonal que bloquea el
Osteoprotegerina/RANKL/RANK Denosumab
receptor RANKL
•414 pacientes, inyección subcutánea
semestral, ↑ 7% DMO en 1 año

Inhibe la
diferenciación de
los osteoclastos

McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH, Peacock M, Miller PD, Lederman SN, Chesnut CH,
Lain D, Kivitz AJ, Holloway DL, Zhang C, Peterson MC, Bekker PJ; AMG 162 Bone Loss Study Group. Denosumab in postmenopausal
women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):821-31.

Conclusiones
• Disponemos de fármacos potentes, que
disminuyen el riesgo de fractura y lo hacen
rápidamente
• Cada uno tiene un perfil específico que puede
ser aprovechado en beneficio del paciente
• El tratamiento la osteoporosis debe ser la suma
racional de todos los medios disponibles al
servicio de la situación clínica de cada paciente
concreto