INTRODUCCIN Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal producidas

por distintos agentes (calor, fro, productos qumicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y severa de piel. Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los nios las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con lquidos calientes. Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompaar de afeccin de otros aparatos, bien por alteracin directa o bien a consecuencia de la deshidratacin. A menudo los sntomas respiratorios que acompaan a las quemaduras trmicas se deben a la inhalacin de productos resultantes de una combustin incompleta, los cuales son potentes irritantes qumicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalacin es de gases calientes se altera el nivel de conciencia. Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de la lesin, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por s solas producen importantes incapacidades. La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuacin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologas previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.

QUEMADURA Las quemaduras son lesiones tisular es producidas por contacto trmico, qumico o elctrico, que ocasionan desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen de lquido intravascular por aumento de la permeabilidad vascular. Se definen como una deshidratacin sbita del tejido, el cul puede regenerar recuperando sus propiedades originales o solo cicatrizar, dejando secuelas que afectan la esttica, el estado emocional del individuo y disfunciones en la motilidad debidas a la sustitucin de la piel original por tejido con menor elasticidad. Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atencin mdica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la caus y la duracin de la exposicin. Principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a otros rganos como pulmones, corazn, riones, etc.

CAUSAS QUEMADURAS TRMICAS Son las ms frecuentes, se clasifican en: QUEMADURAS POR CONTACTO Las producidas por un elemento slido caliente son profundas, aunque poco extensas. Las producidas por lquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rpidamente por toda la superficie, con lo que se producen quemaduras extensas; si adems es un lquido graso, por su mayor adherencia puede producir quemaduras ms profundas. La exposicin aguda a vapores y gases, adems de producir quemaduras en las superficies expuestas, puede producirlas en vas respiratorias, nariz y garganta. QUEMADURAS POR LLAMA Se producen cuando las llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilsticos, juegos con fsforos, lquidos inflamables, etc. Si se producen en espacios cerrados, se asocian a lesiones pulmonares por la inhalacin de humos y sustancias txicas. QUEMADURAS POR RADIACIN Las quemaduras causadas por el sol se presentan cuando la cantidad de exposicin al sol u otra fuente de luz ultravioleta supera la capacidad protectora de la melanina. La quemadura solar, a diferencia de la trmica,

no aparece inmediatamente, y en el momento en que comienza a ponerse roja y a doler ya est hecho el dao. QUEMADURAS QUMICAS QUEMADURAS POR CIDOS

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

SEGN SU PROFUNDIDAD DE PRIMER GRADO Son lesiones superficiales a nivel de la epidermis. Provocan enrojecimiento, dolor y sequedad de la piel; a este grado corresponden las quemaduras por exposicin prolongada a los rayos solares. Cuando las quemaduras solares se acompaan de ampollas s consideran de segundo grado. DE SEGUNDO GRADO Son lesiones ms profundas que afectan la epidermis y gran parte de la dermis; se observan ampollas, lesionado, humedad de la piel y sensibilidad al fro. Las quemaduras de segundo grado se producen por contacto con fuego, lquidos hirvientes y cidos. DE TERCER GRADO Son lesiones que daan todas las capas y terminaciones nerviosas de la piel, as como el tejido graso que se encuentra debajo de ella (tejido subcutneo), msculos y tendones. La superficie quemada es de color blanquecino, la piel se agrieta y se torna seca. No hay dolor, ya que se lesionan las terminaciones nerviosas. La extensin o superficie del cuerpo que afecta la quemadura es de gran importancia para determinar la gravedad del lesionado. Las quemaduras de tercer grado se deben generalmente al contacto con: fuego, objetos calientes, electricidad, exposicin prolongada de la piel a lquidos hirvientes o lcalis.

SEGN SU EXTENSIN La extensin de la quemadura, es decir, la Superficie Corporal Quemada Total, se determina utilizando distintos mtodos: REGLA DE LA PALMA DE LA MANO La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Recordemos que la regla hace referencia al total de la cara palmar incluidos los dedos. Es til en quemaduras de superficie y distribucin irregular. La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus mltiplos, y 1 % a los genitales.

ANATOMA Y FISIOLOGIA La piel Como sabemos, se trata del mayor rgano del cuerpo, representa cerca del 15 % del peso corporal y cubre, aproximadamente, una superficie de 1,7 m2 en el adulto; adems, es el mayor r-gano del sistema inmunolgico. Por otro lado, la piel juega un papel fundamental en nuestra homeostasis mediante el mantenimiento de la temperatura corporal y el balance de fluidos, as como en la proteccin del medio interno frente a los peligros del entorno. Est compuesta por dos capas: una externa llamada epidermis (la cual est formada por queratinocitos en constante -proceso de regeneracin; es avascular y cuenta con una alta capacidad de regeneracin) y una capa interna, conocida como dermis (que, a su vez, se divide en dos recubrimientos: uno superficial y delgado llamado papilar y uno grueso y profundo, llamado reticular). La dermis contiene clulas destinadas a realizar las principales funciones de la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos y los macrfagos; adems, es rica en vasos san-guneos, terminaciones nerviosas y en ella se localizan los folculos pilosebceos, bsicos en el proceso de epitelizacin posquemadura. Esta capa interna es la que proporciona resistencia a la piel, debido a sus propiedades elsticas, pero, a diferencia de la epidermis, no se regenera. De esto podemos deducir, fcilmente, que la calidad de la cicatriz resultante tras una herida ser di-rectamente proporcional a la afectacin de la -dermis. La piel es considerada como el rgano ms grande del cuerpo humano, recubrientlo prcticamente toda nuestra superficie corporal. Tiene entre otras de sus funciones:

Regular la temperatura corporal Limitar la penetracin de radiaciones Actuar como barrera ante la penetracin de eventuales agentes patgenos como bacterias, virus, hongos y parisitos

LOS anexos de la piel, como el pelo y las uas, son tejido especializado con una mayor cantidad de queratina, lo cual le confiere a estas estructuras una mayor dureza y resistencia.

FISIOPATOLOGA LOCAL El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas y prdida de la integridad de la membrana plasmtica. La temperatura y la duracin del contacto tienen un efecto sinrgico tal que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de exposicin. Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesin y pierde severidad conforme se aleja. As, la descripcin de Jackson en 1953 de tres reas concntricas sigue vigente hoy en da (vase la figura 1). Se puede distinguir, por tanto: el rea central o de coagulacin (donde no hay clulas viables) y alrededor de la misma el rea de estasis (caracterizada por una mezcla de clulas viables y no viables, alteraciones en la microcirculacin con fenmenos de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina, microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda rea representa, por tanto, la zona de riesgo y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusin, desecacin, edema e infeccin.

SISTMICA La quemadura es un traumatismo que produce una lesin por energa en diversas reas anatmicas con mayor o menor repercusin sistmica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel local y otras a nivel sistmico cuando la superficie afectada es superior al 25-30 % de la superficie corporal total, independientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteracin de los fluidos y electrolitos, cambios metablicos, contaminacin bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de rganos vitales.

COMPLICACIONES LOCALES La infeccin es la complicacin ms frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfeccin de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localizacin, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecnicas si estn prximas a una articulacin. SISTMICAS Shock. lceras gstricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reduccin de la volemia, junto a la liberacin masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamacin. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonas, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunolgicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresin de la inmunidad celular y de la humoral.

TRATAMIENTO Las quemaduras superficiales que afectan a una pequea parte de la superficie corporal pueden tratarse en rgimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalacin. Recordemos que en este grupo se incluyen: a)quemaduras de primer grado; b) quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensin sea menor al 15% de la superficie corporal en adultos y del 10% de los nios; c) quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a reas crticas; d) quemaduras de tercer grado cuya extensin sea inferior al 1-2% de la totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos sern enviados al hospital. El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clnica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situacin inmunolgica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploracin fsica, valorando las lesiones, su localizacin y el grado de afectacin de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuacin se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripcin de un tratamiento tpico y sistmico y con la correcta explicacin de las instrucciones de cuidado domstico y citas sucesivas.

CUIDADOS INICIALES Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraos adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estril y solucin antisptica diluida. Slo despus de realizar esto se podr valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado slo precisan de aplicacin tpica de crema con corticoide y analgesia por va oral; generalmente curan en 3-4 das. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervencin quirrgica (las ampollas intactas pueden dejarse as durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo despus) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estril (ej: sulfadiazina argntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de proteccin y una correcta inmovilizacin; curan en 3-4 semanas. El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si sta es una extremidad, para disminuir el edema.

MEDICACIN El tratamiento farmacolgico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infeccin, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicacin producida por agentes patgenos no debe ser premisa para administrar antibiticos orales sistmicos de entrada. Si hay sospecha de infeccin se realizarn cultivos y se pondr el antibitico especfico para cada tipo de germen. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en da es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2 grado (en pacientes alrgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no estn correctamente vacunados contra el ttanos se ha de aplicar profilaxis antitetnica. Otro tema importante y que preocupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medicacin ansioltica.

CUIDADO DOMSTICO Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deber mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibiticos como se prescribieron, y acudir al centro segn la frecuencia establecida para control ambulatorio.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Datos O Racimo(Proble mas Y/O Necesidad Deshidratacin

Confrontacin Con La Literatura

Diagnosti co Dficit de volumen de lquidos relacionad o con perdida activa de lquidos al espacio intersticial evidencia do por edema, presencia de flictena.

Objetivo Esperado

Intervenciones (Nic)

Fundamentacin Evaluaci n

Se denomina as a aquellas situaciones clnicas en las que las perdidas de lquidos y electrolitos superan el gasto corriente. La deshidratacin puede ser leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad de lquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto. Cuando es grave, la deshidratacin es una emergencia potencialmente mortal.

El paciente mantendr la restauraci n de lquidos y electrolito s.

Observar los signos vitales y estar alerta para detectar signos de hipovolemia. Vigilar la produccin de orina cuando menos cada hora y diariamente el peso del paciente Elevar la cabecera de la cama y las extremidade s quemadas Hacer

La hipovole mia es un riesgo important e inmediata mente despus de la lesin por quemadur as La producci n y el peso proporcio nan informaci n sobre perfusin renal, necesida

El paciente restauro los lquidos y electrolito s dentro de lmites normales.

balance de entrada y salidas de lquidos

Dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o

Dolor relacionad o con lesiones por agentes fsicos secundari oa quemadur a evidencia

El paciente aliviara s nivel de dolor con la escala anloga de dolor durante su estancia hospitalari a

utilice una escala al dolor para valorar el nivel del dolor del paciente. Administrar analgsicos opioides intravenosos segn

des y estado de liquido La elevacin favorece el retorno venoso. Favorece la atencin de las entradas y las prdidas de lquido por evaporaci n. El nivel del dolor proporcio na una referencia para evaluar la efectivida d de las medidas para aliviarlo.

El paciente alivia su nivel de dolor con ayuda del personal de enfermer a.

expresada como si sta existiera.

do por conducta expresiva( llanto quejido, agitacin e irritabilida d)

prescripcion es. Proporcionar apoyo emocional y tranquilizar

Infeccin

Infeccin es un trmino clnico que indica la contaminacin, con respuesta

Riesgo de infeccin relacionad o con

El paciente evitara los factores

Administrar la dosis de toroide segn

Se requiere administr acin endoveno sa por deficienci a en la perfusin de los tejidos por la lesin por quemadur as El apoyo emociona l es indispens able para reducir el temor y la ansiedad de la lesin quemadur as. Se requiere de la administr

El paciente evita prevenir

inmunolgica y dao estructural de un hospedero, causada por un microorganismo pat geno

lesin tisular y aumento de la exposici n ambiental

asociados al riesgo de infeccin.

prescripcin Realizar punciones venosas en reas no quemadas Respetar las medidas de asepsia del paciente Vigilar el tejido de granulacin .del paciente.

acin de un toxoide dependie ndo de la gravedad de la quemadur a Permite evitar manipula ciones innecesar ias de las reas de lesin. Sirve para mantener la bioseguri dad del paciente. Permite identificar los signos de infeccin (edemato so plido,

las infeccion es de las reas quemada s.

etc.)

BIBLIOGRAFIA

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20quemaduras%20conceptos%20cl aificacion.pdf http://www.ferato.com/wiki/index.php/Quemadura http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo152/capitulo152.htm

ANEXOS