DICTAMEN PERICIAL EN DELITOS DE AGRESIN SEXUAL I.

INTRODUCCIN

La agresin sexual implica, el abuso de poder, con el uso de violencia, para someter a una persona a realizar actividades sexuales o a ser testigo de las mismas sin su consentimiento; implcitamente, tiene fines agresivos y dainos. Estas caractersticas del delito conllevan el quebrantamiento de los derechos de libertad sexual y dignidad humana (1).

Cuando se produce una violacin se encuentra inmersa la violencia, es parte de este acto y es lo que la define. Estos eventos desafortunados son universales y estn presentes en todo tipo de sociedades incluida la nuestra(2).

Los delitos de agresin sexual, constituyen un problema de especial magnitud, competen no solo al mbito social, si no tambin mdico, donde todos los profesionales de la salud nos vemos comprometidos y de una manera directa los mdicos legales. De ah la importancia de conocer cuales son los aspectos que deben tomarse en cuenta cuando realizamos el examen mdico legal y los dictmenes periciales en este tipo de delitos (3). II. JUSTIFICACIN

La presente monografa surge como una necesidad personal, profesional e institucional que se asienta en los siguientes criterios: i. Relevancia.

Debido al problema social, medico y legal que representan los delitos de agresin sexual surge la necesidad hacer una revisin bibliogrfica para poder establecer que aspectos deben ser investigados en este tipo de delitos, que orden debemos de seguir para poder evitar las omisiones que podran ser de fundamental importancia.

ii.

Inters.

Como cursante de la maestra de ciencias forenses y futuro medico legal, conociendo de forma general la problemtica de nuestro pas en relacin con los delitos de agresin sexual, surge la necesidad personal de conocer la importancia del dictamen pericial en delitos de agresin sexual y la forma en que este debe ser elaborado para poder colaborar de forma correcta en el esclarecimiento de la justicia cuando as me corresponda. III. i. MARCO TEORICO Documentos medico legales.

Concepto.- Son instrumentos escritos o presentaciones orales mediante las cuales el mdico puede realizar aclaraciones a la justicia. Se dividen en: 1. Notificaciones, 2. Certificados, 3. Dictmenes, 4. Consultas, 5. Pareceres y 6. Presentaciones orales. En este trabajo se realizara la revisin de los Dictmenes periciales en delitos de agresin sexuales previa explicacin general acerca de los Dictmenes periciales y su contenido (4). ii. Dictmenes Periciales

Concepto.- Los dictmenes periciales son documentos tiles como pruebas preconstituidas, entendidas como pruebas pre- constituidas aquellos documentos creados con el objetivo de que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio. Segn nuestra constitucin debe ser realizada por personal idneo (peritos expertos en la materia), debe estar fundamentado y contener de manera clara y precisa la relacin detallada de las operaciones practicadas y sus resultados para la interpretacin por el juez o tribunal (4). El valor legal de estos dictmenes esta dado por la regla de la sana crtica, siendo encargados de asignar el valor legal correspondiente, el juez y tribunal (4).

Podemos distinguir dos tipos de dictmenes periciales: Por su origen (4): A peticin de una de las partes. Desempeo profesional en institucin pblica. A instancias del propio juez.

Por la jurisdiccin (4): Civil. Penal. Social. Militar. Administrativo. Cannico.

Para la elaboracin del dictamen pericial se deben seguir los siguientes pasos: 1.- pre- evaluar el informe para determinar si tenemos idoneidad como peritos o hubiere una circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar. Ejemplo cuando un perito presencia el hecho. 2.- Realizar el juramento como perito. 3.- Reconocer a los pacientes y a las personas que se estimen oportunas en cada caso. 4.- Elaboracin del Dictamen Pericial. Que consta de los siguientes pasos: - Parte Inicial. - Parte Expositiva. - Parte Reflexiva. - Parte conclusiva.

5.- Ratificar el informe una vez entregado al juzgado. 6.- Defender el informe pericial ante los tribunales cuando as se lo solicite. iii. Dictamen Pericial en Delitos de Agresin Sexual. a. Exploracin de la Victima de una Agresin Sexual con Fines Periciales. Conceptos.Asalto sexual (Violacin): se entiende como una modalidad especfica de agresin caracterizada por actos de violencia fsica y/o psicolgica ejercidos por un actor conocido o desconocido (perpetrador), sobre una vctima de cualquier edad o sexo, por el cual persigue un propsito sexual definido. Puede o no estar acompaado de otro delito como robo o secuestro, pero no de homicidio, pues este evento se denominara homicidio asociado a delito sexual. Acceso carnal: segn el Cdigo Penal Colombiano, se entiende por acceso carnal la penetracin del miembro viril por va vaginal, anal u oral, as como la penetracin vaginal o anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u otro objeto. Acto sexual diverso del acceso carnal: se considera como aquel comportamiento de ndole sexual, apropiado para estimular la lascivia (lujuria, lubricidad, libido) del autor y de la vctima o, al menos, de uno de ellos (el subrayado es nuestro), y que sea diferente del acceso carnal. Abusos deshonestos: son aquellos actos que se caracterizan por el mal uso de la funcin sexual, tales como tocamiento de los rganos sexuales ya sea con los dedos o la boca, cuerpos extraos, con el pene, coito anal, coito oral. Incesto.- Es la copula realizada por personal ligadas entre si, por los vnculos del parentesco ascendientes o descendientes por consanguinidad legitima o ilegitima. Estupro: es la realizacin del acto sexual con una mujer virgen mayor de 12 aos y menor de 20 aos, interviniendo el engao para su consentimiento. Rapto: Es la sustraccin de un mujer de su hogar con fines de coito delictuoso o abusos deshonestos. Se describen 2 tipos, rapto de fuerza y rapto de seduccin.

La actitud a la hora de la exploracin depender delos antecedentes que se tenga del caso como ser, el tiempo transcurrido desde la agresin, el tipo de agresin y la necesidad de atencin mdica que requiera la victima que tendr prioridad sobre la pericia. El reconocimiento con fines periciales de la victima de agresin sexual no debe limitarse a la sola exploracin ginecolgica, la exploracin debe seguir una serie de pasos ordenados, cuyo orden debe respetarse. PROTOCOLO DE ELABORACION DE DICTAMEN PERCIAL 1. PARTE INICIAL A) PREAMBULO En este apartado deber constar los cuestionamientos requeridos a instancias de ley o autoridad, adems debe contener, nombre de los peritos, ttulos que son portadores, matriculas de colegiado y ministerio de salud, dentro de que tipo de proceso se ordena la pericia. Objeto de la pericia (puntos de pericia). o Determinar si la paciente es virgen o Existen datos de desvirginamiento reciente. o Existen datos de acceso carnal reciente compatibles con el delito. o Existen datos de violencia y cual es el medio empleado. o Establecer el grado de incapacidad, peligro inminente de perder la vida, secuelas. o Si la victima es alienada o dbil mental. o Determinar o otros Documentacin Mdico legal recibida. si los datos proporcionados por la victima se

corresponden con el examen fsico mdico legal.

B) ANTECEDENTES.

Anamnesis de la vctima. En los casos de cadveres en los antecedentes constaran los datos informados por la autoridad policial o familiares sobre la hora del hecho, donde el cuerpo fu encontrado, etc. ENTREVISTA.- Recibir a la victima sola o acompaada de la persona que desee, en una espacio independiente, explicar que necesitamos de su colaboracin y debemos esperar a que ella este en la capacidad de verbalizar lo sucedido sin interrogar ya que se puede inhibir la comunicacin. Debe realizarse si se pudiera en presencia de otra persona del mbito sanitario, solicitar consentimiento informado para la exploracin. Se debe registrar: Mdicos Presentes: Personal presente: Acompaantes: Familiares, amigos, polica o sola Nombre y Apellidos: Edad: Tipo y N de documento de Identidad: Estado Civil: Direccin: Telfono: Profesin: Actividad: Nivel Socioeconmico: Instruccin: Da, Hora y lugar de la agresin: Circunstancias: descripcin del lugar del hecho, si fue en va pblica, parques o jardines pblicos, solares urbanos o reas rurales, domicilio propio, otra vivienda, acceso de vivienda, interior de vehculo, otros. Vestimenta de la Victima: tipo de ropa (llamativa), las vestimentas presentan cortes, desgarros, o manchas (sangre, semen, tierra, csped, asfalto, otros) para

determinar si coincide con el lugar del hecho. Describir los lugares donde se encuentran estn y si faltan o no botones. En caso de cadveres la descripcin correcta de la ropa nos aportara informacin importante del lugar del hecho, del cadver, si hubo traslado del cuerpo y

probablemente nos brinde datos de su agresor segn el principio de transferencia de materias. Tipo de agresin sexual: penetracin vaginal, anal, oral as como la utilizacin de instrumentos que tipo de instrumentos, amenaza verbal. Conducta sexual del agresor: coito vaginal o anal, coito vaginal y anal, fellatio, cunningulus, empleo de preservativos o lubricantes, colocacin de objetos (vagina, recto o boca), maniobras masturbadoras, ms de un coito, lamio o beso alguna parte del cuerpo (especificar regin), mordi alguna parte del cuerpo (especificar regin), ereccin incompleta, posiciones durante el acto, presencia de alguna caracterstica especial, tuvo o tiene dolor y sangrado. Esta informacin nos sirve para correlacionar la anamnesis con el examen fsico y determinar los

posibles lugares de coleccin de evidencias biolgicas que nos puedan servir para la identificacin del presunto agresor. Defensa: si la victima se defendi, si hiri al agresor, tuvo una actitud pasiva donde y como fue. Actividades Post- agresin: si tras la agresin la mujer se bao, ducho, defeco, orin, efectu irrigacin vaginal, se cambio de ropa o tomo algn medicamento, lavado de dientes, grgaras y en caso de que hubiera estado en su etapa menstrual si se saco tampones o anticonceptivos. Vestimenta: retirada de forma violenta o retirada por sus propios medios. Numero de autores: Relacin con los autores: sin relacin, conocido en la ocasin de los hechos, conocido previamente sin relacin especial, relacin laboral, relacin familiar,

cnyuge o ex cnyuge. En caso de ser conocidos nombre y apellidos de los mismos. Descripcin fsica de los agresores: si es que podra reconocerlo, el estad en el que se encontraban los agresores (drogados, alcoholizados, perturbacin mental), si alguna persona presencio los hechos. Antecedentes ginecolgicos.Actividad sexual previa al hecho: Inicio de la vida sexual (segn la edad de la victima, o en caso de menores incidentes previos de delitos sexuales). Numero de hijos y edades: abortos y circunstancias en los que los mismos se desarrollaron. Uso de anticonceptivos que tipo. Enfermedades e intervenciones quirrgicas: Exmenes ginecolgicos previos, enfermedades de transmisin sexual, apariencia o cambios en el flujo). Menarca, Ritmo menstrual, Fecha de ltima menstruacin, Menopausia, posible embarazo, antigedad dela ultima relacin sexual convencional. Antecedentes Clnicos.Otras enfermedades y operaciones quirrgicas Medicacin Tratamiento Psiquitrico. Consumo de txicos, dependencia. La informacin recopilada en el apartado de antecedentes le servirn al medico forense para correlacionar el relato de la victima con el examen fsico, adems le brinda al profesional una primera impresin acerca de la veracidad del relato segn el comportamiento y apariencia que la victima reflejaba durante el relato. 2. PARTE EXPOSITIVA C) EXAMEN FISICO MEDICO FORENSE.Cuando realizamos el examen, es importante tomar en cuenta ciertos aspectos como comenzar por la cabeza, trax, abdomen extremidades, dejando para el final

el rea genital, debemos detallar la localizacin, caractersticas e importancia de las lesiones, por escrito, en esquema anatmico y fotogrficamente. Preservar en todo momento el pudor, proveyendo a la victima de privacidad, una bata. No debemos olvidar hacer el examen en presencia de otro colega o la enfermera, teniendo cuidado que la victima se encuentre parada en papel blanco al momento de sacarse la ropa, para recolectar evidencias que puedan caer. Medidas antropomtricas: Talla, Peso, Desarrollo puberal, coincidencia entre edad aparente con la real. Examen externo: lesiones y tipo de lesiones (equimosis, hematomas, excoriaciones, orificios por arma de fuego, lesiones por arma blanca, quemaduras, sugilaciones, ligaduras, mordeduras) cada lesin debe estar

fotografiada y descrita en su localizacin exacta, forma, tamao, color, estado evolutivo (cronologa) y dems caractersticas particulares, estableciendo el mecanismo de produccin comenzando por la cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, muslos, muecas y nalgas, esta informacin nos ayuda a establecer la veracidad de la acusacin. Examen semiolgico:

Cavidad oral.- Siempre debe ser evaluado el sistema estomatogntico en busca de lesiones traumticas, fluidos y clulas del agresor, as como para establecer la presencia (o ausencia) de signos clnicos compatibles con infecciones de transmisin sexual y estimar parmetros odontolgicos para valoracin de edad, cuando sea del caso. El examen de la cavidad oral incluye los siguientes procedimientos: Recoleccin de evidencia traza (ver instructivo anexo). Examen de tejidos blandos con el fin de establecer o descartar la presencia de lesiones como equimosis, hematomas, edemas y heridas, entre otras; cualquier lesin presente en los tejidos blandos de la cavidad oral, debe ser identificada, muy bien descrita en cuanto a su forma, tamao, color, grado (leve, moderada y severa) Si se trata de una lesin reciente o antigua.

Determinar la presencia (o ausencia) de signos clnicos que hagan sospechar la existencia de una infeccin de transmisin sexual.

Cuando sea del caso, evaluar los criterios odontolgicos para valoracin de 5.2 Examen corporal: Evaluar, cuando sea del caso, criterios clnicos para la valoracin de edad tales como talla, peso, vello facial, desarrollo mamario, vello axilar. Se debe realizar un examen fsico completo describiendo en el informe los hallazgos segn su ubicacin anatmica como aparece en el respectivo formato Basndose en la informacin que se disponga sobre los hechos y acorde con la versin de la vctima, establecer la presencia (o ausencia) de lesiones, especialmente lesiones que indiquen agresin fsica, lesiones asociadas a maniobras sexuales (principalmente en los senos, glteos, etc.), lesiones producidas durante el forcejeo. Entre otras, se deben buscar huellas de presin en cuello y brazos, signos de atadura en las extremidades, seales de bofetadas o abrasiones en cara y orejas, huellas de mordedura o succin en los senos o la regin pectoral, azotes en la espalda, equimosis en muslos y abdomen, y lesiones patrn (aquella lesin o conjunto de cambios que por su configuracin o localizacin, sugieren un objeto causante, un mecanismo o una secuencia de eventos). Todas las lesiones encontradas deben ser adecuadamente identificadas, descritas, ubicadas y documentadas en el informe. Puede ayudarse de los grficos del cuerpo. Ante el hallazgo de signos sugestivos de succin (an sin huellas de mordedura), o frente a un relato que haga sospechar presencia de saliva (por ejemplo por besuqueo), igualmente se deben tomar muestras para anlisis de saliva. Ver Instructivo de manejo del Kit para la toma de muestras en la investigacin del delito sexual Establecer la presencia (o ausencia) de signos clnicos de probabilidad o certeza de embarazo, o que hagan sospechar la existencia de una infeccin de transmisin sexual. Examen Ginecolgico: la posicin de la examinada depender mucho de su

edad, es conveniente tener un buena camilla, luz adecuada y realizar el

examen con mano enguantada, antes de cualquier maniobra palpatoria deben tomarse las muestras para los anlisis, para la observacin ayudarte de lupa o colposcopa. Para la descripcin de la ubicacin de los desgarros emplear criterito de cuadrante horario. Examen de genitales externos: Monte de pubis: es una prominencia adiposa, redondeada situada por delante del pubis, despus de la pubertad esta cubierto de vello pbico tosco, debemos realizar exploracin en busca de secreciones secas, lesiones como equimosis, hematomas, excoriaciones, sugilaciones, mordeduras que nos diga que hubo violencia, el peinado del monte del pubis para colectarlo como pelos dubitados.

Labios mayores y menores, cltoris, himen, Fosa navicular, meato urinario: se debe seguir la tcnica de exploracin usada en el examen ginecolgico convencional, inicialmente con una gasa o algodn se realiza una ligera separacin de los labios mayores y se tracciones hacia el examinado hasta que el rea del himen este visible, se pide a la examinada que puje para que esta membrana se abombe y nos permita observar el rea de implantacin y el borde del himen. Establecer la presencia de lesiones en genitales externos secundarios a traumas o inertes a maniobras sexuales tales como eritema, edema, equimosis, hematomas, escoriaciones, ulceraciones, fisuras o desgarros superficiales en la piel, mucosa vaginal y horquilla vulvar, podemos encontrar otras lesiones que no son propias de una relacin sexual como mordeduras, quemaduras de cigarro, heridas incisas etc. En caso de que el delito hubiera sido reciente, colectar muestras de los genitales externos para buscar semen, espermatozoides, saliva o cualquier otra evidencia traza. Cuando sea necesario se debe establecer presencia de signos clnicos de embarazo, signos de infecciones de transmisin sexual. El himen es una membrana de tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras elsticas y colgenas, recubierta por epitelio estratificado no queratinizado, y por lo general tiene un orificio. Su vascularizacin es abundante e

indirectamente proporciona a la edad de la mujer; a menor edad, mayor cantidad de vasos sanguneos. No contiene msculo ni glndulas y su inervacin es escasa. Se origina del endodermo en el seno urogenital. Por ser una extensin del epitelio de revestimiento de la vagina, su orificio usualmente se perfora durante el desarrollo fetal tardo. Una vez expuesto adecuadamente el himen, como se describi, evaluar su forma, integridad y elasticidad. Forma: Segn su conformacin, el himen puede clasificarse en varios tipos: anular o circular, festoneado, semilunar, bilabial, tabicado, cribiforme o imperforado. En nuestro medio los ms frecuentes son el festoneado y el anular. En ocasiones, a nivel de la membrana himeneal se observan algunas variantes anatmicas de su borde libre, las cuales deben ser claramente identificadas, puede presentarse continuo regular e irregular, recortado total o parcialmente, pueden confundir al examinador, pero no se deben describir en el informe pericial: Escotadura: invaginacin del borde libre del himen que estn recubierta de epitelio. Tienen disposicin simtrica o asimtrica, bordes regulares y no profundizan hasta la base de implantacin del himen; pueden ser nicas o mltiples. Pseudo-himen: anillo formado por separacin incompleta de los labios menores. Protuberancias de mucosa. Apndices en la lnea media. Arrugas y aristas. Teniendo en cuenta las caractersticas del borde libre y del orificio, se debe registrar en el informe pericial el tipo de himen. Integridad: Se observa si la membrana himeneal presenta soluciones de continuidad que denominamos desgarros o si est reducida a carnculas mirtiformes o si, por el contrario, se encuentra completa, es decir ntegra.

Podemos encontrar entonces hmenes desgarrados, o reducidos a carnculas mirtiformes, o ntegros. Himen desgarrado: el desgarro, se caracteriza porque usualmente es asimtrico y compromete hasta el borde de implantacin. Sin embargo pueden encontrarse desgarros parciales, que no comprometen hasta el borde de implantacin, generalmente ocasionados por maniobras digitales o intentos de penetracin, los cuales son fcilmente detectados en su fase reciente, pero ya cicatrizados, a simple vista, pueden ser indistinguibles de una escotadura. En algunos casos cuando el himen es redundante con abundante tejido, se hace necesario que con un aplicador se exponga cuidadosamente el borde libre del himen, de manera que no pase desapercibido un desgarro por la presencia de una carnosidad superpuesta. En caso de observarse una solucin de continuidad en la membrana himeneal, es indispensable establecer si el desgarro es reciente o antiguo: Desgarro reciente: los desgarros recientes presentan las mismas

caractersticas de una lesin mucosa: enrojecimiento de los bordes, sangrado, edema, infiltracin hemtica perilesional, equimosis, y si estn en proceso de cicatrizacin, sus bordes son blanquecinos. Todas estas caractersticas deben ser descritas en el informe pericial indicando la ubicacin de los desgarros, segn los meridianos del reloj, as como documentadas (ver imagen 9). Desgarro antiguo: el proceso de reparacin de los desgarros completos del himen es diferente al de las lesiones en la piel, en las cuales se produce un afrontamiento de los planos afectados; en el himen los bordes NO se vuelven a unir, por mtodos naturales, sino que cada uno cicatriza por separado, permaneciendo una solucin de continuidad120. Segn se ha establecido la cicatrizacin de los bordes ocurre alrededor de diez das (ms o menos), despus de haberse producido el mismo y a partir de entonces macroscpicamente se ver igual 10 semanas, 10 meses o 10 aos ms tarde.

Frente a la observacin de un desgarro antiguo, que ya se ha reparado totalmente, el perito debe registrarlo describiendo las caractersticas de sus bordes, es decir que estn completamente cicatrizados, e indicando su ubicacin segn los meridianos del reloj, as como documentarlo. Himen reducido a carnculas mirtiformes: en trminos generales, en la mujer, al producirse un parto por va vaginal, se fragmenta la membrana himeneal en mltiples segmentos, quedando reducida a pequeos fragmentos llamados carnculas mirtiformes. En estos casos se debe registrar el hallazgo en el informe pericial. Elasticidad: el carcter elstico del himen est dado por la influencia hormonal en nias pberes y en mujeres adultas; adems por la cantidad de fibras colgenas y elsticas presentes en esta estructura; por ello, solo se puede hablar de himen elstico a partir de la menarquia y en nias que presenten desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios. Generalmente despus de los 10 aos de edad. En general, con la sola inspeccin se puede determinar si el himen es elstico y podra permitir el paso del pene erecto de un adulto sin desgarrarse o no. Si de esta forma no es posible establecer la elasticidad, se efecta la siguiente maniobra: con los dedos en posicin de tacto vaginal, el examinador fleja el dedo ndice y coloca la punta del tercer dedo en el borde libre del himen, a nivel del meridiano de las seis; luego extiende el dedo ndice y observa si el espacio libre permitira el paso de este dedo adicional o incluso tiene mayor amplitud. En tales casos se registrar que el himen est ntegro, pero es elstico. Examen de genitales internos Vagina y tero: el examen vaginal ha de realizarse digitalmente y con espculo, sacar antes las muestras de sacos vaginales y cuello del tero, las lesiones a este nivel dependern de la fuerza administrada por el agresor, el numero de agresores, de la edad de la victima, del empleo de objetos durante la agresin sexual, pueden presentarse desgarros, desinserciones,

perforaciones, fistulas, rupturas de fondos de saco, equimosis, solucin de continuidad fruto de estas lesiones podremos encontrar hemorragias genitales o restos de sangrando. En caso de embarazo podremos valorar los signos de probabilidad en tero grvido, aumento de volumen, coloracin violcea de vulva vagina y crvix (signo de Chadwik), reblandecimiento del cuello uterino (signo de Hegar), fondos de saco convexos (signo de Noble- budn). Vulvitis, vaginitis, Uretritis, Cistitis: flujo color, olor, caractersticas; ppulas, pstulas, lceras verrugas del condiloma acuminado. Deben descartarse mala higiene e irritacin por la orina, dermatitis de los paales en lactantes, lesiones por rascado, diabetes, dermatitis atpica, quemaduras, tumores, hemangiomas, tampones o cuerpos extraos ropa interior ajustada, traumatismos genitales. Examen anal. La victima debe estar en posicin genupectoral para la valoracin de esta rea. El recto es un tubo muscular tapizado por mucosa en la superficie que mira al lumen. Su porcin terminal pasa a travs de los msculos elevadores del ano, convirtindose en el canal o conducto anal. Este conducto se inicia a nivel del anillo ano rectal y termina en el borde anal (a nivel del sitio que denominaremos orificio anal). Esquemticamente, el conducto anal se puede describir como un cilindro de aproximadamente tres centmetros de longitud, conformado por dos tubos concntricos de msculo y unas capas de msculo longitudinal entre ellos. El tubo interno, corresponde a la capa circular de msculo liso del intestino, que en su terminacin, a nivel del anillo ano rectal, se hipertrofia notablemente y constituye el esfnter interno. El tubo externo est formado por msculo esqueltico, voluntario y constituye el esfnter externo. Finalmente, muchas fibras musculares cubren la porcin inferior del esfnter externo insertndose en la piel perianal y produciendo la constriccin del borde anal. El recubrimiento del canal anal consta de dos partes, cuyos lmites estn marcados por una lnea de vlvulas anales, denominada lnea pectnea. En su

tercio superior, por encima de la lnea pectnea, el conducto est revestido de mucosa. En los dos tercios inferiores, por debajo de ella, est recubierto por epitelio escamoso (de tipo cutneo), carente de glndulas sudorparas y de pelo, muy adherido al tejido subyacente, rico en terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. Por fuera del borde anal, en la regin perianal, esta capa adquiere una coloracin ms pigmentada. Fisiolgicamente, el tono anal es mantenido por el esfnter interno, inervado por el sistema autnomo, el cual acta de forma totalmente involuntaria. El esfnter externo, inervado por el nervio pudendo y un ramo del nervio sacro, se encarga del control voluntario de la continencia y la defecacin; aunque puede contraerse voluntariamente, su contraccin no puede mantenerse de manera continua por ms de algunos pocos segundos. El examen incluye los siguientes procedimientos: Inspeccionar el rea anal y perianal: Realizar una inspeccin del rea perianal en reposo y luego, con las palmas de las manos del examinador sobre las nalgas, separando suavemente hacia los lados. Esta maniobra permite observar si el orificio anal se encuentra cerrado o no, la piel, las caractersticas generales de los pliegues y la presencia de variantes anatmicas (apndices, camellones muco-cutneos, generalmente en la lnea media, depresiones u hoyuelos por diastasis del esfnter, surcos perineales que pueden extenderse por todo el raf anogenital); tambin pueden evidenciarse en otras alteraciones como hemorroides externas. Evaluar la presencia de evidencias como secreciones secas, pelos sueltos o cualquier otro elemento que pueda relacionarse con el hecho, en cuyo caso se tomarn las respectivas muestras. Buscar y registrar en el informe pericial la presencia (o ausencia) de signos clnicos de infeccin de transmisin sexual tales como chancros o condilomas. Una vez finalizada esta inspeccin inicial, el examinador coloca sus dedos pulgares sobre la regin gltea cerca del orificio anal y los dedos restantes sobre las caderas, luego se realiza una leve traccin sostenida hacia afuera

separando los glteos, lo cual permite visualizar mejor el orificio anal. Debido a la abundancia de terminaciones nerviosas sensitivas en la regin del orificio anal, esta exploracin debe realizarse con suavidad, sin hacer tracciones bruscas, para evitar la reaccin esfinteriana. Valorar el ano: Se debe evaluar y registrar en el informe pericial la forma, tono, pliegues, y presencia (o ausencia) de lesiones. Forma: Dada por el orificio anal, puede ser circular, oval, infundibular. Tono: El ano normotnico es aquel que permanece con el orificio cerrado, incluso mientras se est ejerciendo una suave separacin gltea. La evidencia de una luz entre los bordes del ano se produce por hipotona del esfnter, la cual puede ser de intensidad variable. En cuanto al dimetro entre los bordes del ano hipotnico que permite separar lo normal de lo anormal, no hay criterios unificados. Algunos autores mencionan como dilatacin normal del esfnter anal un dimetro transversal igual o mayor a 1 cm. al separar los glteos, siempre y cuando no exista materia fecal en la ampolla rectal. Muchos evaluadores usan un dimetro de 2 cm, por ejemplo Muram, quien sugiri que una dilatacin anal mayor de 2 cm, en ausencia de materia fecal en la ampolla rectal es un signo especfico, que puede conllevar segn el caso, a alta sospecha de abuso sexual. Otros autores mencionan que ante el hallazgo de una dilatacin mayor de 0,5cm , que permanezca as an despus de cesar una separacin suave de los glteos (que por lo menos se haya mantenido durante 30 a 60 segundos), se deben sospechar maniobras sexuales a nivel anal. En resumen, el mdico debe tener en cuenta que hay otras causas de hipotona como el estreimiento crnico, el parasitismo intestinal, la enterocolitis, una enfermedad neurolgica y la desnutricin, entre otros, y por lo tanto se requiere de otros elementos de juicio que le den a este hallazgo el peso que merece dentro de su contexto. Por lo anterior, sea cual fuere el caso, siempre se deben correlacionar, entre s, la totalidad de los hallazgos clnicos a

nivel anal y perianal, as como otras evidencias fsicas encontradas y la informacin proporcionada por la persona examinada. Pliegues: se distribuyen uniformemente en la regin perianal, con una disposicin radiada y convergen en el borde libre del orificio anal. En algunos casos, a simple vista, se puede observar la desaparicin parcial (disminucin) de los pliegues (ver imagen 12) o su desaparicin total (borramiento), por edema. Igualmente se ha descrito la prdida de los pliegues en las maniobras sexuales repetitivas. Luego de la inspeccin, se deben explorar los pliegues en detalle, siendo necesario desplegarlos cuidadosamente para evitar pasar por alto lesiones de poca extensin. Lesiones: De la misma manera que en el himen, en el ano se pueden encontrar signos tales como fisuras, laceraciones, eritema, edema,

escoriaciones y desgarros anales (o anorrectales, ocasionalmente), los cuales deben ser registrados y relacionarlos con el relato de la (el) examinada(o) y el contexto del caso. Las cicatrices a nivel anal son de difcil evaluacin, describindose como zonas lisas brillantes. Pueden manifestarse como una disrupcin del patrn rugal, en forma de abanico; cuando se ven estas cicatrices fuera de la lnea media (es decir, fuera de los meridianos de las 12 o las 6) pueden ser indicativas de traumatismo por penetracin. Las lesiones encontradas se describirn, indicando adems su ubicacin, considerando los meridianos del reloj y la posicin en la que se examin al paciente, y sern documentadas en el informe pericial. Por otro lado se debe tener en cuenta que las maniobras crnicas en el esfnter anal, hacen ceder poco a poco la estructura y amplan su capacidad hasta lograr una hipotona sin producir lesin. Igualmente, cuando no se ofrece resistencia a la penetracin anal, puede no producirse ningn cambio a nivel del reborde anal, o solamente cambios muy discretos, que por su levedad, desaparecen en pocos das.

Aun el hecho de que no se encuentren lesiones en el ano y que el tono, la forma y los pliegues estn normales, no descarta la ocurrencia de penetracin, eyaculacin, contacto a nivel anal por lo que se debe valorar la versin de la vctima.

Finalmente, se registrarn todos los hallazgos compatibles con los puntos de pericia y con el caso en el informe pericial, segn sus caractersticas, el relato de la persona examinada, sus antecedentes mdicos (especialmente los relacionados con el tracto gastrointestinal) y el criterio del perito, se podr deducir si estos se corresponden con la ocurrencia de penetracin, eyaculacin, contacto, o trauma, recientes o antiguos a nivel anal. Los hallazgos del Examen Anal y Perianal, as como los elementos (documentacin), evidencias y/o muestras recolectadas, se registrarn en los apartes correspondientes del informe pericial. D) TOMA DE MUESTRAS. La toma de muestras debe hacerse con anterioridad a la manipulacin de las cavidades examinadas. Cada muestra debe ser envasada individualmente en un recipiente adecuado, indicando el contenido, el nombre de la persona y la fecha. Es un grave error limitarse a la toma de contenido vaginal y a continuacin visualizarla al microscopio para la observacin de espermatozoides, ya que su ausencia en modo alguno excluye la existencia de penetracin, ni tampoco la existencia de eyaculacin. Se deben recoger las siguientes muestras: 1. Tomas vaginales, anales y bucales. Dos hisopos secos y estriles sin conservantes, de fondos de saco vaginales, conducto vaginal, vulva, ampolla rectal o cavidad bucal. 2. Manchas sospechosas de sangre o semen en piel. Se recogern de la zona mediante un hisopo humedecido en suero fisiolgico. 3. Pelos pubianos. Pelos sueltos recogidos mediante peinado del pubis. Pelos arrancados del pubis.

4. Sangre de la vctima. Se tomarn 5 ml., con anticoagulante. 5. Ropas. Se recoger siempre la ropa interior y aquellas que presenten manchas sospechosas. 3. PARTE REFLEXIVA E) ANALISIS E INTERPRETACION (Discusin). Correlacionar los hallazgos de la valoracin psquica y fsica de la persona examinada, en la investigacin del delito sexual, e integrar la totalidad de los hallazgos clnicos (tanto positivos como negativos) y de las evidencias fsicas encontradas en el examen mdico con la informacin suministrada por la autoridad competente, para aportar pruebas periciales confiables, tiles y conducentes en la investigacin judicial del delito sexual. Fundamentar los anlisis, interpretacin e inferencias que sustentan la conclusin integrada y contextualizada en el caso especfico que se investiga. Aportar desde la prueba pericial, elementos y evidencias fsicas contextualizadas y analizadas, que en conjunto con las dems pruebas, faciliten al juzgador tipificar el delito sexual e identificar al(los) responsable(s). Expondrn la literatura, en el sentido de probar sus teoras sobre el caso (5,6). 4. PARTE CONCLUSIVA F) CONCLUSIONES. En la conclusin, los peritos indican el diagnstico sobre el caso, las conclusiones pueden estar en la parte final de la discusin. En este acpite se responden a los puntos de pericia, las respuestas pueden ser afirmativas o negativas pero especficas (5). ABUSO SEXUAL EN NIOS Y ADOLECENTES En este apartado veremos los aspectos a tomarse en cuenta en victimas que pueden ser nios o adolecentes. Comenzremos haciendo la observacin de que normalmente las victimas de abuso sexual provienen de familias desestructuradas, mala relacin con lo padres

tienden a producirse en el domicilio de la victima, se producen bajo algn grado de intimidacin o inmovilizacin mediante amarras u otros elementos. Por lo general el agresor es un hombre conocido por la victima, y pocas veces por gente desconocida (10). Cuando sospechamos de un probable abuso sexual: cuando vemos en los menores enfermedades de transmisin sexual, embarazo, heridas en genitales o ano, infeccin de vas urinarias a repeticin, defecacin dolorosa, rectorraga, dolor abdominal recurrente sin explicacin, alteraciones del sueo, cefaleas, aumento o disminucin marcada de peso, bajo rendimiento escolar, depresin y aislamiento social, baja autoestima, fugas del hogar, drogadiccin, intentos de suicidios (10). Es importante investigar antecedentes perinatales, trabajo de la madre, cuantas horas en el da queda solo, a cargo de quien queda el menor. Cuantas personas y quienes viven en el hogar, que ocurri con el padre (3). Hallazgos en el examen fsico: La posibilidad de encontrar lesiones fsicas genitales y extragenitales depender del tipo de abuso sexual y del tiempo transcurrido entre la agresin y el momento de la consulta, debemos valorar las etapas de la pubertad escala de Tanner (10). Lesiones extragenitales: estas pueden ser lesiones menores (equimosis, contusiones y erosiones, habitualmente en la cara, extremidades regin dorsolumbar y trax. Lesiones graves TEC, Fracturas, hematomas subdurales, heridas penetrantes y quemaduras (10). Lesiones genitales y anales: estas tambin dependen del tipo de abuso sexual, las lesiones normalmente se ubican en el vestbulo, encontrndose erosiones perihimeneales secundarias al llamado coito seco. Con menos frecuencia se observa desgarros del anillo himeneal en caso de bebes las lesiones se extiende a perin y ano (10).

Las lesiones anales por abuso reiterado que suelen encontrarse relajacin refleja del esfnter, dilatacin anal, ano hiperpigmentado e infundibuliforme, borramiento de los pliegues anales, fisuras recientes o cicatrices de fisuras, equimosis, hematomas y desgarros de esfnter en casos extremos (10). Toma de muestras: Ropas con manchas sugerentes de semen. Muestra genital para estudio de enfermedades de transmisin sexual. Muestras de los carrillos bucales. Muestras anales. Muestra vaginal Muestra de sangre.

Consecuencias del abuso sexual en la victima. Estrs postraumtico en la que se presentan dos fases: Fase aguda de desorganizacin: representan las reacciones inmediatas como la depresin, baja autoestima, aislamiento social, humillacin, vergenza, intentos suicidas (10). Fase prolongada de reorganizacin: vuelta progresiva a las actividades normales, conductas preventivas, pero permanece cierto grado de depresin y recuerdos constantes del evento traumtico (10). IV. CONCLUSIONES. La valoracin de las victimas en los delitos de agresin sexual debe ser integral y analtica, no debe limitarse a la regin genital. Aprender a elaborar de forma correcta los dictmenes periciales en delitos de agresin sexual es un requisito indispensable para mdicos legales ya que nuestro pas presenta una casustica importante en estos delitos. Los Dictmenes periciales en delitos de agresin sexual deben ser elaborados bajo un protocolo estricto por cada profesional para evitar omisiones que en lugar de colaborar, obstruyan la aplicacin de justicia.

La revisin bibliogrfica muestra que existen muchas coincidencias en la valoracin de victimas en delitos sexuales entre los distintos manuales y protocolos sin embargo ninguno se encuentra completo del todo.

V. -

RECOMENDACIONES La elaboracin de dictmenes periciales requiere de mucha practica, por tanto para los profesionales que se encuentran en proceso de formacin (Maestra) en ciencias forenses, debe implementarse pasantas con profesionales que se desempean en el rea para ganar experiencia y experticia en la elaboracin de los dictmenes periciales.

VI.

BIBLIOGRAFIA

1.- Prez Olmos Isabel. Dictmenes sexolgicos por delito sexual anlisis de la informacin forense Colombia 2001. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia INML y CF. 2001.p. (128-165). Disponible en

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3.- Lencioni Leo Julio. Gua y Protocolos para la Investigacin Mdico Legal. Protocolo. Delitos Sexuales. 1 ed. Argentina: Rosario; 2007. P. 121-136.

4.-

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5.- Pereira Gerson Odilon, Buarque de gusmao. Medicina Legal Orientada. Editorial Mava. p.346

6.- Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencia Forenses. Reglamento Tcnico para el Abordaje Forense Integral en la Investigacin del Delito Sexual.3 versin. Julio 2009. Bogot; Colombia: p. (1-172). Disponible en:

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7.- Delegacin del Gobierno de Cantabria, Tribunal de Justicia de Cantabria, Direccin General de la Mujer del Gobierno de Cantabria, CAVAS. Protocolos de Atencin Sanitaria a Victimas de Agresiones/Abusos Sexuales. Rev. Violencia contra las Mujeres. Cantabria. 2006. P. (1-40). Disponible en:

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9.- Schwarcz Ricardo, Fescina Ricardo, Duverges Carlos. Obstetricia. Examen de la Mujer Grvida. 6 ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2006. P. (78-79).

10.- Meneghello J, Fanta E, Paris M, Puga T. F. Pediatria Meneghello. 5 ed. Buenos Aires: Panamericana S A; 2002. P. (409- 413).