FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica X Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil 060105068-5 Soltero 2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado X LUIS GONZALO PAGALO PAGALO Viudo Divorciado Unin de hecho 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio CALPI 620539 3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional) COMUNIDAD CALPILOMA

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes 060111866-4 SI SI NO NO 4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad SI NO Conyugal ANDREA PAGALO AGUALSACA

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN ESCUELA POLITECNICA DE CHIMBORAZO

CARGO / FUNCIN DESDE CHOFER 07-07-1985

PERODO HASTA CONTINUA

PROVINCIA CHIMBORAZO RIOBAMBA

CIUDAD

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. 6.1.1 BIENES INMUEBLES UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN ADQUISICI N FECHA
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata

TIPO DE BIEN (Referencia A)

N DE PREDIO

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

SUBTOTAL USD 6.1.2 BIENES MUEBLES Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de
la matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA Computadoras 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

MARCA

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la Valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD 6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.2 PASIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO USD

SUBTOTAL USD RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
0 TOTAL DE ACTIVOS USD 0 TOTAL DE PASIVOS USD 0 TOTAL DE PATRIMONIO USD Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN VALOR DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

POR EL AO AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS RIOBAMBA, 31 DE OCTUBRE DEL 2012

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC

CIUDAD Y FECHA DECLARANTE

FIRMA DEL