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El sndrome de la fibromialgia es una condicin que afecta los neurotransmisores de los msculos ocasionando dolor crnico. Esta condicin ocasiona dolores generalizados a travs de todos los msculos, tendones y ligamentos del cuerpo. No es artritis, ni es lo que la artritis es para los huesos. La definicin oficial de fibromialgia se estableci como resultado de la Declaracin de Copenhagen, la que reconoci el sndrome de fibromialgia oficialmente, en enero de 1993, para la Organizacin Mundial de la Salud. La define como una condicin dolorosa, no articular, que envuelve los msculos, y es la causa ms comn de dolor musculoesqueletal crnico y generalizado. El dolor ocasionado por la fibromialgia es impredecible. El dolor vara de da a da. Los pacientes que padecen de esta condicin nunca pueden predecir como se sentirn al otro da. El dolor afecta varias partes del cuerpo, como lo hombros, la cadera, las piernas, los brazos y hasta los msculos de los ojos. El paciente tiene agotamiento, siempre se siente cansado y el dolor puede ser incapacitante. El sueo, en los pacientes de fibromialgia, es tan liviano que nunca llega a dormirse lo suficientemente profundo como para descansar y restaurar su cuerpo. Presentan dificultad para dormir y quedarse dormidos. Sntomas Existen una serie de sntomas ligados a esta condicin. Adems del agotamiento y el dolor los pacientes pueden presentar todos o algunos de los siguientes sntomas: 1. Entumecimiento - es una rigidez en los msculos, especialmente al despertar o cuando hay cambios de clima. 2. Dolores de cabeza o de cara - este dolor se manifiesta por las reas del cuello o de los hombros, o por la zona temporomandibular. EL paciente presenta dolor en la mandbula y en la cara. 3. Trastornos Digestivos - muchos pacientes presentan malestar estomacal, estreimiento o diarrea. 4. Vejiga Irritada - los pacientes con fibromialgia experimentan frecuencia de orinar, o necesitan con urgencia orinar sin que tengan ninguna infeccin de la vejiga. 5. Cosquilleo - (parestesia) esta es la sensacin de hormigueo en las extremidades. 6. Dolores de pecho - estos dolores son conocidos como costocondralgia. Este dolor se manifiesta donde las costillas se unen con el esternn. 7. Problemas de Memoria - los pacientes se quejan de dificultad para concentrarse, tienen lapsos de la memoria, se confunden al hablar o al escribir, se vuelven torpes. Esto puede variar de da a da. 8. Desequilibrio - muchos pacientes presentan problemas de desequilibrio, o mareos. 9. Mayor Sensibilidad - el paciente puede presentar alergia a sustancias que antes no lo era, y mucha sensibilidad al ambiente, a la luz, al ruido y a los olores. Los cambios de temperatura afectan agudamente al paciente. Sienten que su cuerpo es un barmetro del tiempo, pues el cuerpo le duele ms cuando el tiempo est hmedo.

10. Dolores de cabeza fuerte o dolor en la cara: los pacientes pueden experimentar dolores de migraa, tensin, estos dolores se pueden concentrar detrs de los ojos. 11. Manos y pies fros: es una sensacin inusual de fro en las extremidades, que puede estar acompaado por cambios en color en ellas. Esto es conocido como Raynauds Phenomemon. 12. Depresin o ansiedad: A pesar de que a muchos pacientes se les diagnostica depresin o desrdenes de ansiedad estos a menudo son resultados de los dolores crnicos y el desconfort de la fibromialgia ms que de ser la causa de estos sntomas. Causas Los investigadores estn estudiando y buscando las causas del sndrome de fibromialgia. Actualmente existen diferentes universidades llevando a cabo investigaciones que conduzcan a conocer la causa de este sndrome y se esta llevando a cabo investigaciones en el campo de la neuroendocrinologa, inmunologa, cardiologa y fisiologa del ejercicio. Se puede conseguir ms informacin sobre estas investigaciones por medio de los Institutos Nacionales de la Salud en Washington. Hay evidencia que el sndrome de fibromialgia se manifiesta en personas que han sufrido algn trauma fsico al cuerpo, alguna enfermedad o estrs emocional agudo. Diagnstico No existe en la actualidad ningn anlisis de laboratorio, examen radiolgico u otro para diagnosticar fibromialgia. El diagnstico se hace basado en la eliminacin de otras causas parecidas (un diagnstico de exclusin). La definicin oficial de Copenhagen establece que para el diagnstico de fibromialgia se debe tener 11 de 18 puntos sensibles ('tender points'). Estos puntos causan dolor al ser presionados, pero no transfieren el dolor a otra parte. Tambin se requiere que los puntos estn presentes en los cuatro cuadrantes del cuerpo y que el dolor haya estado presente por al menos tres meses. El mdico tiene que estar consciente que los puntos puede que no estn "activos" todos el mismo da. Tratamiento Hasta hoy no existe cura para FMS, lo que tratamos de hacer es aminorar los sntomas. Hay varias opciones de tratamiento para el paciente de fibromialgia pero todas ellas se tienen que llevar a la vez. El paciente tiene que tomar los medicamentos que le prescribe el mdico, debe de ejercitarse (levemente) , aprender tcnicas de relajacin y seguir una dieta regular.

Medicamentos - para aliviar los dolores y mejorar el sueo el mdico le recetan dosis bajas de medicinas que aumentan el nivel de serotonina ( la serotonina es una sustancia qumica en el cerebro que controla el dolor y el sueo). Muchos pacientes tienen que tomar medicamentos para trastornos digestivos y alergias. Terapia Fsica - entre las terapias fsicas se encuentra el masaje, la liberacin miofacial, el uso de calor, movimiento y tratamientos quiroprcticos.

Ejercicios - el ejercicio muchas veces resulta de gran provecho. Para el paciente de fibromialgia lo recomendado es hacer ejercicios de agua en una piscina donde el agua est calentada a 85F. Tratamientos Alternativos - los pacientes de fibromialgia estn descubriendo que pueden aliviar sus dolores con tratamientos tales como la yoga, tai chi, manejo del estrs, asesoramiento alimenticio y la acupuntura. El apoyo emocional de la familia y amistades es muy importante para aliviar los sntomas inquietantes que padece el paciente. La familia debe de apoyar a el paciente a hacer los cambios necesarios en su estilo de vida. Existen grupos de apoyo, grupos en la iglesia, miembros de la familia y/o amigos. Las personas que tengan dificultades ajustando su vida con el sndrome de fibromialgia deben de buscar ayuda profesional.

Referencias

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Qu es la fibromialgia? La fibromialgia en una enfermedad crnica que ocasiona a quien la padece dolor en mltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado. Hace aos este proceso se reconoca con el nombre de fibrositis, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamacin (la terminacin -itis significa inflamacin), por lo que se ha adoptado el nombre actual. La palabra fibromialgia significa dolor en los msculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). Es por este motivo una enfermedad reumtica ms entre las muchas existentes. El reumatlogo diagnostica la fibromialgia cuando encuentra en una persona determinada unas alteraciones que concuerdan con las que han sido recientemente fijadas por expertos para su diagnstico. Se cree que los sntomas en esta enfermedad son debidos a una disminucin de las sustancias que habitualmente protejen a los seres humanos del dolor. La fibromialgia es frecuente, ya que la padece entre el 1 y el 3% de la poblacin, lo que supone entre 400.000 y 1.200.000 personas con fibromialgia en Espaa. Puede presentarse como nica alteracin (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante). La fibromialgia ha sido reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud recientemente y hasta ahora no ha formado parte de las materias que se enseaban en las Facultades de Medicina. Adems la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus sntomas son comunes a otras alteraciones y adems no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnstico definitivo se haya acudido a diferentes mdicos de diversas especialidades (digestivo, corazn, psiquiatra...). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los mdicos no consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es ms, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el mdico les cuenta que los anlisis y las radiografas son normales. Las mltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una explicacin sobre la naturaleza de su proceso y as comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.

Qu la produce? Se han descrito casos de fibromialgia que comienzan despus de procesos puntuales, como puede ser una infeccin bacteriana o viral, un accidente de automvil, la separacin matrimonial o el divorcio, un problema con los hijos... En otros casos aparece despus de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus eritematoso...). Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomala oculta en la regulacin de su capacidad de respuesta a determinados estmulos. Aunque an no se sabe con certeza, es probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrs desempee un papel muy importante en esta enfermedad. Los estudios mdicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si hay lesiones en los msculos, alteraciones en el sistema inmunolgico, anomalas psicolgicas, problemas hormonales o como se ha sealado previamente alteraciones en los mecanismos protectores del dolor. Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia, niveles bajos de algunas sustancias im portantes en la regulacin del dolor (particularmente la serotonina). Estn empezando a aparecer muchos datos prometedores pero an bajo investigacin (Figura 1).

Fig 1. Mecanismos implicados en la fibromialgia.

La ansiedad y la depresin se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crnicas como pueden ser la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, pero s en el aumento de los sntomas.

Qu sntomas produce? El sntoma ms importante de la fibromialgia es el dolor. La persona que busca la ayuda del mdico suele decir "me duele todo". El dolor es difuso, afectando una gran parte del cuerpo. En unas ocasiones el dolor ha comenzado de forma generalizada, y en otras en un rea determinada como el cuello, el hombro, la columna lumbar...etc y desde ah se ha extendido. El dolor de la fibromialgia se puede describir por quien lo padece como quemazn, molestia o desazn. A veces pueden presentarse espasmos musculares. Con frecuencia los sntomas varan en relacin con la hora del da, el nivel de actividad,

los cambios climticos, la falta de sueo o el estrs. Adems del dolor, la fibromialgia puede ocasionar rigidez generalizada sobre todo al levantarse por las maanas y sensacin de hinchazn mal delimitada en manos y pies. Tambin pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan de forma difusa sobre todo a las manos. Otra alteracin caracterstica de la fibromialgia es el cansancio que se mantiene durante casi todo el da. Las personas que padecen la fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo fsico. Se encuentran como si se les hubiera agotado la energa ("como si me hubieran dado una paliza"). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende an ms.

El 70% de los pacientes con fibromialgia se quejan de tener un sueo de mala calidad ("me levanto ms cansado de lo que me acuesto"), empeorando el dolor los das que duermen mal. Los investigadores encuentran que los pacientes con fibromialgia se duermen sin problema, pero su sueo al nivel profundo se ve interrumpido. Los registros electroencefalogrficos estn alterados en el sentido de que en esta fase se detectan unas ondas similares a las que mantienen la actividad alerta del cerebro. No se sabe si estas ondas estn relacionadas con la causa de la enfermedad o son la consecuencia de la misma. Las personas con fibromialgia padecen con mayor frecuencia que las sanas ansiedad y depresin, as como jaquecas, dolores en la menstruacin, el llamado colon irritable, sequedad en la boca y trastornos de la circulacin en las manos y los pies. El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien la padece es muy variable de unas personas a otras.

Cmo se diagnostica?

El diagnstico de fibromialgia se hace en base a las molestias que se han sealado y a los datos que el mdico encuentra al explorar al enfermo. En la exploracin fsica de la persona que padece fibromialgia, el mdico identifica dolor a la presin en unos puntos determinados del cuerpo. Cuando los puntos dolorosos son ms de 11 de los 18 sealados en la Figura 2:

Fig 2. Puntos dolorosos para el diagnstico de fibriomialgia del American College of Rheumatology

en una persona con dolor generalizado, se puede hacer el diagnstico de fibromialgia. Otra alteracin que se encuentra en la exploracin de una persona con fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de pequeas alteraciones en la regulacin de los sistemas de riego de sangre a la piel. Se est investigando de forma exhaustiva en todo el mundo para encontrar otros mtodos de diagnstico. Ya hay algunos resultados prometedores con algunos test, pero por el momento ninguno es de aplicacin a corto plazo. Los anlisis y las radiografas en esta enfermedad son normales y sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la fibromialgia. Respecto a los modernos mtodos diagnsticos como la resonancia nuclear magntica o el escner, hay que precisar que cuando el mdico conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnstico, no son necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la fibromialgia. Excepto con fines de investigacin, tampoco son tiles estudios especiales del sueo.

En qu consiste el tratamiento de la fibromialgia?

A pesar de que se puede conseguir una gran mejora en la calidad de vida de la persona con fibromialgia, en el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curacin definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el diagnstico firme, la explicacin de la naturaleza de la enfermedad, la educacin para evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicolgicas asociadas si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio fsico, el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgsicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor. Respecto del diagnstico firme hay que sealar que el saber que se tiene esta enfermedad va a ahorrar una peregrinacin en busca de diagnsticos o

tratamientos, va a reducir la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qu y va a ayudar a fijar objetivos concretos.

En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no iene nada que ver con el cncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades. Es necesario evitar los factores que agravan los sntomas. En general si hay alteraciones al caminar (una pierna ms corta que otra, calzado inadecuado,...) habr que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las inserciones de los msculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habr que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la persona en cuestin no est preparada. La obesidad es un factor de sobrecarga msculotendinosa. Por este motivo se recomienda prdida de peso en las personas obesas con fibromialgia. La ansiedad y la depresin no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea ms difcil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y su tratamiento si existen, con la colaboracin del psiquiatra. Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al mdico. Una actitud positiva ante las cosas de cada da es fundamental. Uno de los elementos claves de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupacin por los pequeos problemas, est en la raiz de la enfermedad. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes, Es conveniente marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se haba previsto, intentar no dar a los pequeos problemas de cada da ms importancia de la que tienen...)

De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio fsico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las ms eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad fsica del individuo empeora el doior, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada pueden servir para iniciar el entrenamiento fsico. Despus es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitacin, pero cualquiera vale siempre que no dae a las articulaciones. Los masajes, los ejercicios de estiramiento muscular, el calor local y algunos tipos de electroterapia ("corrientes"), pueden ser eficaces de forma secundaria. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestsicos locales, sobre todo si luego se siguen de un masaje local, son de gran ayuda para los dolores localizados intensos. Los calmantes o analgsicos pueden ayudar de forma puntual. La mayora de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el nico tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actan entre otros mecanismos de accin, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los sntomas en un buen nmero de enfermos. En general son frmacos antidepresivos usados a dosis ms bajas que las que son precisas en la depresin.

En la fibromialgia aumentan el nivel de percepcin del dolor, por lo que el estmulo ha de ser ms intenso para producir el mismo dolor. Tardan en actuar 2 a 3 semanas, por lo que hay que tener un poco de paciencia. A veces sobre todo los primeros das de seguir estos tratamientos el paciente puede levantarse peor (como si le hubieran dado una paliza). Hay que aguantar un poco, ya que estos sntomas desaparecen solos. Una buena tctica puede ser empezar a tomarlos durante un fin de semana. Respecto del pronstico los estudios a largo plazo sobre fibromialgia han demostrado que se trata de una enfermedad crnica, pero los sntomas oscilan y varan en frecuencia e intensidad. El futuro respecto del tratamiento de esta enfermedad es esperanzador, ya que las investigaciones sobre fibromialgia estn progresando con rapidez. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos fsicos y qumicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estmulos externos, como el estrs. Es cuestin de tiempo que estos adelantos se traduzcan en tratamientos ms eficaces.

"ACERCAMIENTO AL ENIGMA DE FIBROMIALGIA"

DR. MARTNEZ-LAVN, Jefe de Reumatologa del Instituto Ignacio Chvez, Mexico Mi propsito hoy( 14 de junio 2.003) es : 1) dar las pruebas de que el dolor FM es real 2) revisar las ltimas investigaciones a nivel mundial 3) compartir nuestras investigaciones 1. 1. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA FIBROMIALGIA Expertos canadienses y americanos definieron en 1990 los criterios (Wolfe et al Artritis Rheum 1990;33:160) caractersticas definitorias : dolor generalizado y hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos caractersticas asociadas : fatiga, insomnio, rigidez matinal, parestesias, cefalea, ansiedad, intestino irritable, sndrome seco, fenmeno de Raynaud Antes de nada ,hay que hacer un diagnstico diferencial de: lupus sndrome de Sjgren espondilitis anquilosante y afines artritis reumatoide enfermedades endocrinas (sobre todo tiroides y suprarrenales) esclerosis mltiple poliartritis reumtica Estas enfermedades, en sus fases iniciales, se pueden confundir con FM, pero daan la estructura del cuerpo, al contrario de lo que hace la FM. La cruz del problema es definir porque hay tanto dolor en FM. Existen pruebas de que el dolor en FM es real. Son entre otras, la cantidad de neuropptidos en el lquido cefalorraqudeo(LCR). Este lquido baa nuestro cerebro y va a la medula espinal. Controlando los neuropptidos en el LCR dr. Russell comprob lo siguiente: 1)La sustancia P es el transmisor del dolor por antonomasia. Est presente en niveles 2 o 3 veces ms altos que en controles sanos. 2)EL factor de crecimiento neural provoca dolor, tambin est mucho ms alto en pacientes con FM. Cuando, para ver si mejoraban, se inyect en pacientes con Alzheimer, les apareca inmediatamente un dolor difuso que oblig a parar.

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(Giovanco et al. J.Rheumatol 1999;26:1564) FACTORES DESENCADENANTES DE LA FM : es muy probable que hay factores genticos traumatismo fsico ( sobre todo lesiones de cuello p.e. por accidente de coche) trauma emocional infecciones MECANISMOS no hay alteraciones musculares especficas (puede haberlas, pero leves) hay intrusin de ondas alfa en los periodos profundos del sueo (Moldofsky). Mediante mediacin con ECG se ven continuas interrupciones en la fase profunda del sueo hay una respuesta inadecuada del cortisol( cortisona en trminos mdicos) ante cualquier estrs (Crofford) hay niveles bajos de la hormona de crecimiento (Bennett) - esta hormona se secreta durante la fase profunda del sueo y en adultos da la vitalidad hay una percepcin exagerada del dolor repetido (Staud), en ingls se llama "wind up". Sumacin anormal del dolor Hay hipoperfusin talmica, falta del flujo sanguneo en el tlamo, el centro del registro del dolor y del SNA (Mountz) El enfoque de los estudios del grupo de dr. Martnez-Lavn est en el SNA FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA) Es el sistema primordial de equilibrio de nuestro cuerpo, subconsciente e instantneo No lo controlamos porque dirige la velocidad de la respiracin y del movimiento del intestino, la temperatura corporal, etc. Tiene una rama aceleradora : la rama simptica que pone nuestro organismo listo para la respuesta primaria del estrs ( huye - lucha). Por otro lado, de manera de balance, est la rama parasimptica, con funciones opuestas ( digestivas y el sueo) Tiene una respuesta instantnea. Implica los neurotransmisores y la adrenalina. Es el regulador principal de la frecuencia cardiaca mediante el antagonismo simpticoparasimptico. Hay una relacin estrecha con las funciones cerebrales superiores(las emociones) y con el sistema hormonal(sobre todo la cortisona y la adrenalina) y es el sistema de respuesta al estrs ( como estrs se considera cualquier impulso que atenta contra el funcionamiento normal de nuestro organismo) El SNA es muy complejo. Empezando por la columna vertebral, pasa por todo el organismo, llega a todos los rganos. Hasta hace poco tiempo, la comprensin de este sistema era intangible. Ahora, sin embargo se ha inventado una prueba ciberntica que se utiliza en cardiologa que permite comprender algo ms del SNA.

ALGUNAS PRUEBAS QUE SE HAN EFECTUADO En el ECG se pueden medir los intervalos ente los latidos del corazn, vara por milisegundos, gracias al SNA. As permite medir el tono simptico = la cantidad de adrenalina que suelta el organismo. Mediante una prueba sencilla(electrocardiograma porttil durante 24horas) para medir la variabilidad de la frecuencia cardiaca, se ha comprobado que los pacientes con FM tienen una arritmia respiratoria.

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La prueba muestra que hay una diferencia en al balance simptico-vagal circdico entre pacientes y controles sanos. Esto quiere decir que el cuerpo del afectado est constantemente en alerta ( por culpa de tener demasiado adrenalina). Los crculos blancos del diagrama muestran que el cuerpo del enfermo sigue en alerta incluso durante la noche, donde el cuerpo de controles sanos est relajado(crculos negros) Otra prueba fue someter a pacientes a estrs , tan sencillo como ponerse de pie, despus de estar relajadamente acostados. Se hizo un ECG antes y despus de ponerse de pie. Para el cuerpo de un paciente con FM, el mero hecho de ponerse de pie, supone un estrs. Al ponerse de pie, el cuerpo de un control sano reacciona(suelta adrenalina) para evitar que nuestra presin sangunea caiga por efecto de la fuerza de gravedad.. Sin embargo en enfermos, hay un abatimiento del tono simptico, porque el cuerpo ya no puede producir ms adrenalina (Martnez-Lavn et al, J.Rheumatol 1997;24:714) Por la noche el cuerpo est hper-reactivo, sin embargo durante el da est hipo-reactivo. Como el cuerpo del enfermo est sujeto a tanto estrs, durante el da ya no pede ms. Se puede comparar con un motor que tiene demasiadas revoluciones, cuando se le pide ms, ya no puede reaccionar. Ahora podemos explicar las manifestaciones que vimos al principio: El sistema simptico est constantemente hper-reactivo, eso explica que se duerme mal, sin embargo durante el da est hpo-reactivo, eso explica el cansancio ( la maquina forzada). Todo se explica por la sobreproduccin de adrenalina. La ansiedad : si se inyecta adrenalina a un control sano, se pone ansioso. Los problemas de colon porque hay demasiado movimiento peristltico, la sequedad de boca ( cuando uno habla en pblico se le suele secar la boca por los nervios por segregar demasiada adrenalina) EL dolor tambin se explica por el mismo fenmeno, porque est mediado por el sistema simptico. EXISTEN VARIOS TIPOS DE DOLOR El dolor, segn los libros es una sensacin desagradable acompaada de una emocin que se percibe como un dao al organismo y que nos orilla a tratar de escapar de l. El dolor agudo es repentino y til, el crnico no es til. Este ltimo lo hay de 2 tipos: Nociceptivo : provocado por un dao ( p.e. tpico en cncer y artritis reumatoide) No-nociceptivo : sin dao aparente Este ltimo es neuroptico y puede ser mantenido por el sistema simptico o independiente. No va acompaado de inflamacin, sino est producido por una alteracin de las vas del dolor (p.e.herpes, diabetes) El dolor neuroptico es : independiente de estmulos produce alodinia(sensibilidad exagerada) y hiperalgesia provoca parestesias ( sensaciones anormales) Nuestro ltimo trabajo para probar que el dolor FM es neuroptico, que est a punto de salir, consiste en un cuestionario ya validado por las autoridades competentes. Sirve para distinguir el dolor FM del dolor producido por dao al organismo, como la AR El cuestionario LANNS en fibromialgia .(Martinez et al, sem Artritis Rheum, 2003 en prensa) consiste en las siguientes preguntas : 1.en mbito disestsico : percibe su dolor como sensaciones extraas y desagradables en su piel? Palabras como piquetes o punzadas pueden describir esta sensacin. El 95% de pacientes con FM contestaron que s, contrario a solamente el 30% de pacientes con artritis reumatoide (AR). 2. en mbito de dolor inducido : su dolor hace que la piel afectada tenga una sensibilidad anormal al tacto? El tener sensaciones desagradables cuando se golpea ligeramente la piel o dolor cuando se usa ropa ajustada puede describir esta sensibilidad anormal. El 95% de pacientes FM contestaron que s, contra el 35% de AR.

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3. en mbito paroxstico : su dolor aparece sbitamente y en brotes sin razn aparente cuando Ud. est tranquilo? Palabras como choques elctricos, calambres o saltos describen esta sensacin. 90% de pacientes FM contra 15% pacientes AR contestaron que s 4. en mbito trmico : siente su dolor asociado a un cambio anormal en la temperatura de la piel? Palabras como caliente o ardoroso describen estas sensaciones. 90% de pacientes FM contra 20% pacientes AR afirmaron. Dr. Martnez-Lavn y su equipo proponen considerar la fibromialgia como una distrofia simptico-refleja generalizada por los siguientes motivos: ( cuando una persona predispuesta se rompe el brazo y despus de curarlo, por un motivo desconocido, queda la zona dolorida, con ardores e incapacidad y con parestesias, se llama distrofia simptico-refleja, esta enfermedad est completamente aceptada) 1. inicio post-traumtico 2. hiperactividad simptica 3. dolor crnico no-nociceptivo ( sin estmulo doloroso) 4. alodinia ( hiperalgesia) 5. parestesias 6. inestabilidad vasomotora 7. respuesta al bloqueo simptico 8. componente emocional (Martnez-Lavn et al. Clin Exp Rheumatol 2001:19;1-3) Esta explicacin todava no est aceptado por todos, pero el mdico insiste en ello. Como vimos antes, el dolor tiene un componente emocional. EN FM ese factor est presente en mayor o menor grado ( ansiedad, depresin) y puede ser la causa o el efecto de la hperactividad simptica. Pero no nos podemos enfocar solamente en esa ansiedad, hay que enfocar en el porqu de la hper-actividad. Cuando una persona predispuesta tiene un trauma, se activan los receptores del dolor, lo que da dolor e hipersensibilidad. Esto es una evidencia adicional del origen SNA en FM. Otra prueba que hizo el equipo de dr. Martnez-Lavn (Martnez-Lavn et al BMC Musculoskelet Disord 2002;3(1):2 ) consisti en inyectar microcantidades de norepinefrina (=adrenalina) en sujetos con FM, con AR y en controles sanos. Se pudo comprobar que esto, en controles sanos y con AR, NO provoc dolor , al contrario de los enfermos de FM. TRATAMIENTO En vista de estos conocimientos nuevos, ha cambiado el tratamiento de FM, tiene que ser integral e individualizado. Hay que tratar el paciente como un ente bio-psico-social y tratar todos los aspectos. Hay que entender la complejidad de la enfermedad porque se trata de nuestro principal sistema del dolor. Se necesita el esfuerzo conjunto del mdico y otros profesionales de la salud y del paciente. No exista ninguna pldora mgica. Hay que tener mucho cuidado con las "pcimas mgicas" Hay que llevar una dieta sana, evitando el uso de cafena y nicotina por su parecido a la adrenalina y los irritantes si hay problemas intestinales. Los pacientes con problemas de presin arterial ( por la falta de reactividad del SNA) tienen que beber mucho agua mineral porque ayuda a los mareos y al cansancio. Las tcnicas de relajacin oriental ( como el tai chi) son beneficiosos para relajar el SNA, y tambin lo son tcnicas cognitivas conductuales. El ejercicio aerbico es importante, esto ha sido demostrado cientficamente. Medidas poco efectivas son los anti-inflamatorios, los antidepresivos ( solamente cuando hay depresin) y el catastrofismo. Es importante que el paciente no se desanime, no se enfade

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consigo mismo, con su familia y con su mdico. Tiene que poner de su parte para controlar su enfermedad. MEDICAMENTOS PARA LA FM ( siempre individualizado y bajo control mdico) evitar demasiados medicamentos inductores del sueo si se duerme mal en algunos casos ansiolticos en algunos casos antagonistas de la adrenalina a dosis bajas si hay palpitaciones, mareos o desmayos en algunos casos medicacin para subir la presin arterial analgsicos de accin central, aunque ninguno quita el dolor de manera completa agentes anti neuropticos ( p.e. gabapentina) aqu est el futuro CONCLUSIONES El dolor de la fibromialgia es real Es de origen neuroptico Es una alteracin del sistema nervioso autnomo Hay una incesante hiperactividad simptica con concomitante hporeactividad al estrs(corroborado por estudios en Canad, EE.UU e Israel) Hay una explicacin coherente para las manifestaciones multisistmicas del sndrome El dolor y la alodinia son mantenidos por la actividad simptica ( inducido por adrenalina) La disautonoma demanda un tratamiento integral

Hay que ser optimista porque el enigma est en proceso de aclararse. Los profesionales de la salud nos tenemos que unir para comprender y adentrarnos en el conocimiento de la FM. Estos ltimos 12 aos, desde que se propusieron los criterios mencionados al principio, se ha avanzado mucho y estn cerca varios medicamentos. La Fibromialgia como Sndrome de Dolor Crnico La Fibromialgia se caracteriza por un cuadro de dolor crnico musculoesqueltico generalizado, benigno, de origen no articular y causa desconocida (Goldenberg, 1994; Mera e Insa, 1996; Fiter,1999). Segn los criterios de clasificacin del American College of Rheumatology, las dos caractersticas fundamentales para el diagnstico de la fibromialgia son la presencia de dolor generalizado de ms de tres meses de duracin, lo que le convierte en un sndrome de dolor crnico, y una sensibilidad anormal a la presin digital en unas zonas tpicas, que se muestran en la figura (Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, Tugwell, Campbell, Abeles, Clark, Gam, Farber, Fiechtner, Franklin, Gatter, Hamay, Lessard, Lichtbroun, Masi, McCain, Reynolds, Romano, Russell, y Sheon, 1990). Los pacientes acuden a consulta por dolor generalizado y mialgias de localizacin imprecisa (Roig, 1997; Ballina, Martn, Iglesias, Hernndez y Cueto, 1995). Asimismo, es frecuente que presenten otras molestias, como sensacin de tumefaccin y rigidez matinal de las manos, parestesias y disestesias en las manos, dificultad para conciliar el sueo y/o sueo no reparador (Goldberg, Weisenberg, Drobkin, Blittner y Gotestan, 1997; Sheon, Moskowitz y Goldberg, 1996; Ballina, Martn, Iglesias, Hernndez y Cueto, 1995; Bennett, 1993). El perfil sociodemogrfico y clnico que aparece en los estudios sobre estos pacientes, suele ser de mujeres (en el 95% de los casos) con una media de edad que oscila entre los 44 y 52 aos, con un tiempo medio de padecimiento del problema de dolor que oscila entre 6 y 12 aos, y con una historia de experiencias de fracasos para conseguir alivio de su principal sntoma. En Espaa, se calcula que el 13% de los pacientes que acuden a las consultas de medicina general padecen este sndrome, disminuyendo a un 10,4% en las consultas de los Servicios de Reumatologa

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(Calabozo, Llamazares, Muoz y Alonso-Ruiz, 1990). En un estudio de revisin, Lorenzen encontr que el ndice de prevalencia del sndrome fibromilgico se situaba entre el 0,7 y el 3,2 % de la poblacin general (Lorenzen, 1994). En otro estudio de revisin de White, Harth y Teasell (1995) que recoge los resultados de diferentes trabajos sobre la prevalencia y el impacto social de la fibromialgia en distintos pases, se muestra que entre un 15% y un 24% de los pacientes con fibromialgia, perciben algn tipo de compensacin econmica por su problema, y el 50% ha tenido que dejar de trabajar en algn momento. Se han investigado diferentes causas del sndrome sin llegar a resultados concluyentes aunque, como afirma Goldberg y cols. (1997), es ms probable que se trate de un proceso multifactorial. Parece que la fibromialgia se produce por la interaccin de mltiples factores como pueden ser, entre otros, procesos virales y condiciones neurolgicas que pueden afectar al torrente sanguneo, al sueo, a los msculos y al funcionamiento cerebral, y trastornos de la transmisin y modulacin del estmulo doloroso, de origen central, con descenso del umbral del dolor (Fiter, 1999; Pillemer, Bradley, Crofford, Moldofsky y Chrousos, 1997; Simms, 1996; Goldenberg, 1994; Ediger, 1993). A pesar de la tasa de prevalencia del sndrome, y del coste psicolgico y social asociado a su padecimiento, no existen resultados claros tanto en relacin con su etiologa, como a su tratamiento farmacolgico (Fiter, 1999; McCain, 1996). Esta situacin ha potenciado lneas de investigacin en otras disciplinas que estudian los problemas relacionados con la salud, como la Psicologa. En el estudio psicolgico del sndrome fibromilgico, se desarrollan principalmente dos lneas de investigacin. Una de ellas tiene como objetivo la bsqueda de explicaciones de tipo psicopatolgico como desencadenantes del sndrome. La otra intenta establecer los determinantes del estado de salud y calidad de vida con el objetivo de disear intervenciones dirigidas a mejorar su adaptacin. Las revisiones de los trabajos en estas dos lneas nos permite afirmar: 1. Los trabajos de la primera lnea de investigacin no han tenido en cuenta errores de planteamiento sealados en la literatura al respecto. Por tanto, no ofrecen resultados concluyentes respecto a la existencia de un perfil de problemas psicolgicos en estos pacientes. Por un lado, los pacientes entrevistados son de los servicios de atencin especializada -principalmente servicios de reumatologa y unidades de dolor-, y por tanto no son generalizables a todos los pacientes con el sndrome fibromialgico. Por otro lado, los estudios de comparacin se han hecho con pacientes de otras patologas establecidas o con poblacin sana. Como ya se ha sealado en otros trabajos, tanto las caractersticas intrnsecas del sndrome, como el desconocimiento de su etiologa, o su historia de consultas por distintos servicios mdicos hasta ser diagnosticados, pueden aumentar la posibilidad de presentar mayores problemas psicolgicos que otros pacientes. Finalmente, los instrumentos de evaluacin utilizados en la mayora de los estudios no estn adaptados a problemas mdicos crnicos, como el caso que nos ocupa, sino que se utilizan instrumentos de psicodiagnstico que incluyen tems somticos, que pueden estar relacionados con los sntomas propios del sndrome y no con una psicopatologa. En cuanto a la segunda lnea de investigacin sobre el estado de salud y la calidad de vida de las personas con fibromialgia: Se ha producido un incremento en el nmero de trabajos interesados por el papel de los factores psicosociales en la adaptacin al sndrome fibromilgico. Los resultados son concluyentes respecto del papel beneficioso de determinadas estrategias de afrontamiento (pensamientos positivos, relajacin, ejercicio regular)

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Asimismo las creencias de control interno as como las creencias de autoeficacia parecen ser determinantes del buen estado de salud y calidad de vida de las personas con diferentes patologas que cursan con problemas de dolor crnico, entre ellos, el sndrome fibromilgico.

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Wolfe, F., Smythe, H.A., Yunus, M.B., Bennet, Bombardier, Goldenberd, Tugwell, Campbell, Abeles, Clark, Gam, Farber, Fietchtner, Franklin, Gatter, Hamay, Lessard, Lichtbroun, Masi, McCain, Reynolds, Romano, Russell, y Sheon, (1990). The American College of Rheumatology, criteria for the classification of Fibromyalgia: Report of the Multicentre Criteria Committee. Arthritis Rheumatism, 33, 160-172.

Antecedentes y Estado Actual del Tema

En el cuidado de la salud, los problemas crnicos son hoy en da uno de los principales retos tericos y prcticos planteados en las sociedades desarrolladas. De todos ellos, el dolor crnico, bien como sntoma asociado a una enfermedad, o bien como problema en s mismo, representa uno de los ms importantes dadas sus repercusiones socio-econmicas, en trminos de bajas laborales y gastos mdicos. La Fibromialgia ha sido definida como un sndrome de origen reumtico cuyo sntoma fundamental es el dolor musculoesqueltico generalizado, junto con problemas de sueo y fatiga. Representa un cuadro clnico de dolor crnico en varias regiones articulares no explicable por la exploracin articular y en ausencia de otra enfermedad sistmica. La fibromialgia, en el marco de las enfermedades reumticas, aparece como una situacin clnica compleja porque el enfermo no muestra evidencia alguna de patologa orgnica. El criterio diagnstico de Fibromialgia actualmente aceptado fue propuesto en 1990 por el American College of Rheumatology, e incluye como puntos fundamentales el dolor generalizado de ms de 3 meses de duracin y el dolor en 11 de los 18 "tender points" sensibles a la palpacin (Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, Tugwell, Campbell, Abeles, Clark, Gam, Farber, Fiechtner, Franklin, Gatter, Hamay, Lessard, Lichtbroun, Masi, McCain, Reynolds, Romano, Russell, y Sheon, 1990). Hasta ese momento eran escasos los estudios epidemiolgicos sobre el sndrome debido, principalmente, a la no universalizacin de los criterios diagnsticos. Sin embargo, a partir de 1990, con la publicacin de los mismos, se empieza a disponer de algunos datos. En Espaa, se calcula que el 13% de los pacientes que acuden a las consultas de medicina general lo padecen, disminuyendo a un 10,4% en las consultas especializadas de los Servicios de Reumatologa (Calabozo, Llamazares, Muoz y AlonsoRuiz; 1990). En un estudio de revisin, Lorenzen encontr que el ndice de prevalencia del sndrome fibromilgico se situaba entre el 0,7 y el 3,2 % de la poblacin general (Lorenzen, 1994). En otro estudio de prevalencia del sndrome en Estados Unidos, se encontr que este ndice se situaba en el 2% para ambos sexos, ascendiendo hasta un 3,4% en el caso de considerar nicamente a las mujeres (Wolfe, Ross, Anderson, Russell y Herbert, 1995). Por otra parte, en un estudio que recoge diferentes trabajos sobre la prevalencia y el impacto social de la fibromialgia en distintos pases (White, Harth, Teasell, 1995), se muestra que en Estados Unidos, el 15% de los pacientes diagnosticados de fibromialgia reciben algn tipo de compensacin econmica por discapacidad (Cathey, Wolfe, Roberts y cols., 1990), que en un estudio suizo el 24% perciba una pensin por su problema (Bengtsson, Henriksson, Jorfeldt y cols., 1986), y que en otro estudio canadiense la fibromialgia era responsable del 9% de los pagos que las compaas aseguradoras haban realizado en concepto de discapacidad (McCain, Cameron y Kenney, 1989). Asmismo, el estudio de White y cols (1995) recoge que el 50% de las personas con fibromialgia del Reino Unido haban tenido que dejar de trabajar en algn momento. Por ltimo, Wolfe y cols., en un trabajo sobre la ultilizacin de servicios y coste econmico de los pacientes con fibromialgia, muestran el uso y coste significativamente mayor de estos enfermos comparados con otros enfermos reumticos (Wolfe, Anderson, Harkness, Bennett, Caro, Goldenberg, Russell y Yunus, 1997). Por tanto, aunque no disponemos de datos similares en poblacin espaola, lo expuesto permite afirmar la importancia del coste social de este problema, en tanto que es causa de bajas laborales y de demandas de pensiones por discapacidad. Asmismo, a pesar de que el dolor crnico no es un acontecimiento amenazante para la vida, supone un sufrimiento importante en la persona que lo padece. Hasta el momento, se han investigado diferentes causas del sndrome sin llegar a resultados concluyentes. Este hecho, del mismo modo que ha ocurrido con otros sndromes de dolor crnico benigno, ha provocado un inters por el estudio de factores psicosociales como posibles agentes causales. En general, los resultados muestran que no existe evidencia de alteracin psicopatolgica en las personas que padecen

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el problema, sugiriendo que la implicacin de estos factores puede estar en las formas de adaptacin al mismo (Pastor, Lpez-Roig, Rodrguez-Marn y Juan, 1995). Son muchos los trabajos que evalan las variables psicosociales y su asociacin con problemas de dolor crnico en general y con la fibromialgia en particular. Sin embargo, de forma repetida se ha sealado el sesgo de seleccin muestral (Goldenberg, 1989 ; Merskey 1989 ; Wolfe, 1990; Goldenberg, Mossey y Schmid, 1995). Las investigaciones se realizan mayoritariamente con poblacin atendida en los servicios especializados y, por lo tanto, nos encontramos con enfermos que normalmente llevan varios aos de consultas mdicas sin xito respecto a su diagnstico y/o tratamiento, y que, tras la insistencia reiterada en su problema de dolor, acuden finalmente a la atencin especializada. En este sentido, el estudio de Calabozo y cols., informa que de los 70 casos de fibromialgia estudiados que haban sido remitidos al especialista, ninguno haba sido diagnosticado previamente (Calabozo y cols, 1990). Se sugiere que estos enfermos podran tener mayores problemas psicolgicos que los atendidos en centros de asistencia primaria o los que nunca han acudido a asistencia mdica. Esta cuestin tambin ha sido sealada en la investigacin sobre dolor crnico en general (Goldenberg y cols., 1995; Crombie y Davies, 1998). As pues, y descartada la explicacin de psicopatologa para el sndrome, la investigacin actual se ha dirigido a la identificacin de los factores psicosociales que se sabe son determinantes en la adaptacin a problemas de salud crnicos. De todos ellos, las estrategias de afrontamiento y los recursos cognitivos (creencias de control) y sociales (apoyo social) parecen tener un importante papel en el estado de salud de los enfermos con patologas reumticas y de dolor crnico (Bukelew, Huyser, Hewet, Parker, Johnson, Conway y Kay, 1996; Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995 ; Nicassio, Schoenfeld-Smith, Radojevic y Schuman, 1995; Parker, Callahan, Smarr, McClure, Stucky-Ropp, Anderson y Walker, 1993; Stewat y Knight, 1991). El concepto de afrontamiento hace referencia a todas las respuestas, cognitivas y comportamentales, que realiza una persona para cambiar o controlar las circunstancias estresantes de una situacin, as como para reducir las emociones negativas que le acompaan (Lazarus y Folkman, 1984). Respecto al dolor crnico, existe acuerdo en que las estrategias de afrontamiento pueden ser factores importantes que determinen cmo un paciente se adapta a su dolor (Pastor, Rodrguez-Marn y Lpez-Roig, 1995). A pesar de que no existen respuestas de afrontamiento en s mismas eficaces o ineficaces, en general las estrategias consideradas activas, o que implican un sentido de control, se asocian a una mejor capacidad funcional, menor percepcin de dolor y mejor estado emocional (Keefe, Caldwell, Williams y cols., 1990 ; Keefe, Caldwell, Martinez, Nunley, Beckman y Williams, 1991 ; Keefe y Williams, 1991 ; Martin, Bradley, Alexander, Alarcon, Triana-Alexander, Aaron y Alberts, 1996 ; Snow, Norris y Tan, 1996, Goldenberg y cols, 1995) En relacin a las creencias de control, el locus de control y las expectativas de autoeficacia son las ms estudiadas. El locus de control, hace referencia a las creencias sobre la relacin entre la conducta y sus resultados o consecuencias. En su adaptacin al mbito de la salud se propusieron tres dimensiones independientes (Wallston y cols., 1976, 1978). As, las personas con un locus Interno creen que con su conducta pueden influir en el mantenimiento de la salud, as como modificar el curso y resultado de la enfermedad. Por el contrario, las personas con un locus Externo creen que su salud, o su enfermedad, estn determinadas por agentes externos a ellas mismas : en un caso por las conductas de otras personas como profesionales de la salud o familiares (Otros Poderosos) y, en otro por la accin del azar, la suerte o el destino (Azar). En la literatura sobre dolor crnico se ha sugerido la importancia de este concepto para estudiar la adaptacin a esta situacin (Buckelew, Shutty, Hewett, Landon, Morrow y Frank, 1990 ; Skevington, 1990). El segundo grupo de creencias, las expectativas de autoeficacia, se refieren a la capacidad que uno cree que tiene para llevar a cabo una determinada conducta (Bandura, 1977). En este caso, se parte del supuesto de que la intensidad de la expectativa de eficacia va a determinar el esfuerzo que har una persona para llevar a cabo una conducta y cun persistente ser en sus intentos. De igual modo, la teora del aprendizaje social sugiere que esas expectativas de eficacia van a influir en el ajuste individual a nuevas situaciones (Bandura, 1977). Siguiendo con este supuesto, una persona con una alta autoeficacia en relacin al manejo del dolor, llevar a cabo conductas de afrontamiento adecuadas con la consiguiente mejora en su adaptacin y bienestar. En el mbito de la reumatologa, y principalmente durante esta dcada, ha habido un incremento en el nmero de trabajos que muestran el papel relevante que las creencias de autoeficacia tienen en la adaptacin a los problemas de dolor de los pacientes con patologa

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reumtica en general (Stewart y Knight; 1991 ; Parker y cols, 1993), y con fibromialgia en particular (Bukelew y cols, 1994-1996; Lomi Burchardt, Nordholm et al 1995). En conclusin, si bien ha quedado justificado el papel determinante de las creencias de control y de las estrategias de afrontamiento sobre el estado de salud de las personas con problemas de dolor crnico, en general, y en la fibromialgia en particular, queda por determinar el mecanismo de su influencia. Es decir, si el efecto de las creencias de control sobre el estado de salud es un efecto directo o modulado por el uso de determinadas estrategias de afrontamiento. Asmismo, no hemos encontrado trabajos que comparen este tipo de variables, y sus relaciones, en enfermos atendidos en diferentes niveles asistenciales y/o desde los estados iniciales del padecimiento del problema. Sera interesante establecer si realmente existen diferencias en las creencias de control y el afrontamiento del dolor entre personas que estn en el inicio de su enfermedad y aquellas que han llegado a los servicios especializados. Asimismo, si se pudiera identificar un perfil caracterstico entre las personas diagnosticadas de fibromialgia en esos estados predictor del ajuste a la enfermedad, se podra dirigir la atencin a la prevencin de las consecuencias psicosociales que conlleva el padecimiento de un problema de dolor crnico. Por tanto, este proyecto pretende, por un lado, identificar las creencias de control y las estrategias de afrontamiento de la enfermedad, que utilizan las personas con Fibromialgia en diferentes niveles asistenciales; y, por otro, identificar perfiles psicolgicos en trminos de las variables arriba mencionadas, que puedan predecir la adaptacin al problema de dolor. REFERENCIAS Bandura A. Self-efficacy: toward a unifyaing theory of behavioral chance. Psychological Review. 1977; 84: 49-74 Bengtsson A, Henriksson KG, Jorfeldt L et al. Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory study of 55 patients. Scandinavian Journal of Rheumatol. 1986; 15:340-347. Buckelew SP, Huyser B, Hewett JE, Parker JC, Johnson JC, Conway R y Kay DR. (). Self-efficacy predicting outcome among fibromyalgia subjects. Arthritis Care and Research 1996; 9(2): 97-104. Buckelew SP, Parker JC, Keefe FJ, Deuser WE, Crews TM, Conway R, Kay DR y Hewett JE. SelfEfficacy and pain behavior among subjects wirh fibromyalgia. Pain 1994; 59: 377-384 Buckelew SP, Shutty MS, Hewett J, Landon T, Morrow K y Frank RG. Health locus of control, gender differences and adjustement to persistent pain. Pain, 1990; 42:287-294 Calabozo M, Llamazares AI, Muoz MT y Alonso-Ruiz A. Sndrome de Fibromialgia (Fibrositis): Tan Frecuente como Desconocido. Medicina Clnica, 1990; 94 (5): 173-175. Cathey MA, Wolfe F, Roberts FK, et al. Demographic work disability, service utilization, and treatment characteristics of 620 fibromyalgia patients in rheumatologic practice. Arthritis and Rheumatism, 1990 (suppl; abstr). 33(S10), Goldenberg DL. An overview of psychologic studies in fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 1989(suppl 19); 16: 12-14 Goldenberg DL, Mossey CJ y Schmid CH. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 1995; 22(12): 2313-2318 Crombie IK y Davies HTO. Selection bias in pain research. Pain, 1998; 74 (1): 1-4 Lackner JM, Carosella AM y Feuerstein M. Pain Expectancies, Pain, and Functional Self-Efficacy Expectancies as Determinants of Disability in Patients with Chronic Low Back Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996; 64(1):212-220

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Pastor MA, Lpez-Roig S, Rodrguez-Marn J, Snchez S, Terol MC y Martn-Aragn M (2000). Health Information in Chronic Rheumatic Patient. What do patients want to know? European Review of Applied Psychology, 50 (3). Bibliografa ms Relevante

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Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett, Caro X, Goldenberg D, Russell y Yunus M. A Prospective, Longitudinal, Multidenter Study of Service Utilization and Costs in Fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism 1997; 40 (9): 1560-1570 Health Status and Disease Severity in Fibromyalgia; Results of a six-centrer Longitudinal Study. Arthritis and Rheumatism, 1997; 40 (9): 1571-1579

Estos trabajos forman parte de un estudio longitudinal y multicntrico donde se evalu el impacto econmico y psicosocial de la fibromialgia. En ellos se concluye que los pacientes con fibromialgia hacen un uso elevado de los servicios mdicos, manifiestan ms sntomas que otros pacientes con patologa reumtica, y mayores niveles de distrs que la poblacin general.

Goldenberg, Mossey y Schmith. A Model to Assess Severity and Impact of Fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 1995; 22(12): 2313-2317. En este estudio llevado a cabo con 332 pacientes con Fibromialgia atendidos en un servicio de reumatologa, se muestra cmo haban padecido los sntomas durante aos antes de ser diagnosticados. Se concluye que el dolor, las habilidades de afrontamiento, los sentimientos de desesperanza, los niveles de distrs psicolgico, el estatus laboral, el nivel educativo y la presencia de discapacidad, se relacionaron con la gravedad de la enfermedad. Estos factores eran ms relevantes en poblaciones atendidas en servicios de atencin especializada que en en los pacientes de la comunidad.

Buckelew SP, Juyse B, Hewett JE, Parker JC, Johnson JC, Conway y Kay D. Self-Efficacy Predicting Outcome Among Fibromyalgia Subjects. Arthritis Care and Research, 1996; 9(2): 97-104. Se evaluan las expectativas de autoeficacia de 109 pacientes distribuidos al azar en cuatro grupos de tratamiento: Biofeedback y Relajacin, Ejercicio, Biofeedback y ejercicio,e Informacin. No se encontraron diferencias en las variables resultados (n de puntos dolorosos, discapacidad y dolor general) entre los grupos de tratamiento ; sin embargo, los pacientes que punturaron alto en

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autoeficacia pre-tratamiento obtuvieron resultados positivos significativos tras el tratamiento. Se sugiere la importancia que este tipo de creencias tiene en la adaptacin a la fibromialgia.

DEL EQUIPO INVESTIGADOR (ANTERIORES AL 1999) Pastor MA, Salas E, Lpez-Roig S, Rodrguez-Marn J, Snchez S y Pascual E (1993). Patients' Beliefs about their lack of pain control in primary fibromyalgia syndrome. British Journal of Rheumatology, 32, 484-489. Pastor MA, Lpez S, Garca-Hurtado J, Garca-Rodrguez J, Domich L, Salas E y Terol MC (1993). Pautas de sueo en enfermos con Sndrome Fibromilgico. Cuadernos de Medicina Psicosomtica, 28/29, 6-11. Pastor MA, Lpez Roig S y Rodrguez Marn J (1995). Dolor crnico: percepcin y afrontamiento. Revisiones en Salud Pblica, Vol. 4., 99-120. Pastor MA, Lpez Roig S, Rodrguez Marn J y Juan V (1995). Evolucin en el estudio de la relacin entre factores psicolgicos y Fibromialgia. Psicothema, Vol. 7, 3, 627-639. Pastor MA, Lpez Roig S, Rodrguez Marn J, Terol MC y Snchez S (1995). Evaluacin Multidimensional del dolor crnico. Revista de Psicologa de la Salud, 7(2), 79-106. Pastor M.A. (1995). Evaluacin y tratamiento psicolgico del dolor. En J.M. Latorre (coordinador) Ciencias Psicosociales Aplicadas. Vol.2. Cap. 9. Madrid: Sntesis. pp. 125-132. Pastor MA, Lpez Roig S, Rodrguez Marn J, Terol MC, Salas E y Snchez S (1995). Percepcin y demandas de informacin en enfermos reumticos. En Conde Vieitez J y De Pedro A. Psicologa Comunitaria, Salud y Calidad de Vida. Salamanca: Eudema. pp. 531-537.

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Diagnstico de fibromialgia
El American College of Rheumatology ha elaborado unas guas de diagnstico. La caracterstica principal de la fibromialgia es dolor difuso de tres meses o ms de duracin que afecta al esqueleto axial y al menos a dos cuadrantes contralaterales del cuerpo. Adems el paciente debe tener dolor en al menos en 11 de 18 localizaciones denominadas puntos gatillo cuando se palpan con la presin suficiente como para palidecer el lecho ungueal. Cmo son de tiles estos puntos gatillo?. Espinosa pregunta esta, porque grades series de datos demuestran que son insuficientes. En Cheshire, 250 sujetos seleccionados en un sondeo sobre dolor crnico fueron preguntados para participar en un examen de puntos gatillo [1]. De los 250, 100 tenan dolor crnico difuso generalizado, 100 dolores regionales ms localizados y 50 no tenan dolor crnico. En el da de la exploracin, el estado de dolor haba variado. Por ejemplo 3/74 con dolor difuso ya no tenan dolor y 7/39 sin dolor crnico tenan ahora dolor crnico generalizado. De acuerdo con el estado en el da de la exploracin, se encontraron criterios de dolor en 11 de los 18 puntos en un 40% de los pacientes con dolores crnicos difusos, en un 20% de aquellos con dolor regional y en un 5% de los que no presentaban dolor (Figura 1). En conjunto 20 de 132 pacientes sin uno de los dos criterios de fibromialgia tena al menos 11 puntos gatillo dolorosos. En contraste, 29% de los pacientes con dolores crnicos difusos tenan slo entre 0 y 4 puntos dolorosos.

Figura 1: Puntos gatillo en pacientes con dolor crnico generalizado, localizado y sin dolor

El criterio de los 11 puntos gatillo parece pobre para establecer el diagnstico. Existen varios problemas a la hora de valorar e interpretar el significado de estos 11 puntos de dolor. No hay un gold standard de referencia. Los expertos encuentran diferentes puntos de dolor en los mismos pacientes [2]. De nuevo, quizs la aproximacin al diagnstico de fibromialgia (con y sin puntos gatillo) esconde un amplio abanico de patologas.

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Antidepresivos para la fibromialgia

Los lectores esperaran una gran banquete para festejar que se hayan publicado tres metanlisis en los ltimos aos [3-5]. Desgraciadamente estos slo sirven para un ligero aperitivo. En parte esto es debido a la materia prima de los estudios, en general con pocos pacientes (entre 6 y 47), alguno con pobres criterios diagnsticos y varios con informacin sobre resultados de escaso valor y significado. En otros casos debido a los criterios a la hora de valorar esta materia prima. Slo una de las revisiones [3] nos cuenta algo sobre los criterios de calidad y validez de los estudios que se han combinado. Lo que se puede decir es que los antidepresivos han tenido xito a la hora de tratar la fibromialgia [3]. La calidad de los 13 estudios utilizados era buena, utilizaron los criterios diagnsticos del American College de Reumatologa o sus equivalentes y los resultados evaluados fueron suficientemente explicados en la mayora.

Resultados
Para mejorar los sntomas de un paciente con fibromialgia tenemos que tratar a cuatro con antidepresivos en vez de con placebo (95% IC 2.9 a 6.3). Fue significativa la mejora en sntomas como astenia, insomnio, bienestar general y dolor con moderados efectos secundarios. Los puntos gatillo dolorosos no mejoraron.

Comentario
No hay una respuesta clara a la cuestin planteada en el ttulo sino ms bien nuevos interrogantes. Se utiliza el criterio de los 11 puntos dolorosos para definir la fibromialgia pero los tratamientos ms eficaces no modifican este criterio de diagnstico. Es verdad que mejoran el dolor, el sueo y otros sntomas y probablemente ayudan en la comprensin del problema a mdicos y pacientes pero no actan sobre los criterios que establecen el diagnstico. Hay base suficiente para pensar que metaanlisis sobre tratamientos pueden ayudar a establecer criterios diagnsticos. La evidencia sobre la utilidad de los puntos gatillo es escasa. Tambin lo es la de los antidepresivos. Adems desconocemos todava que dosis de los diferentes frmacos es til en cada paciente as cmo qu es lo que realmente estamos tratando en una patologa que probablemente afecta a muchos de nosotros. Que excitante! Tantos interrogantes juntos.

Bibliografa:
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Sndrome de Fibromialgia
Qu es la fibromialgia?
El sndrome de fibromialgia es una forma comn de fatiga y dolor muscular generalizado que afecta a un 2 por ciento de la poblacin de Estados Unidos, o 5 millones de personas. La palabra fibromialgia significa dolor en los msculos y en los tejidos que conectan los huesos, ligamentos y tendones. La causa de la fibromialgia se desconoce. Aunque las personas con fibromialgia tienen dolores similares a los de una enfermedad de las articulaciones, la fibromialgia no produce inflamacin, y por lo tanto no es una forma de artritis (la cual se caracteriza por la inflamacin de las articulaciones). Ms bien, la fibromialgia es una forma de reumatismo de los tejidos blandos. El sndrome de fibromialgia no puede diagnosticarse a travs de pruebas de laboratorio. Los resultados de radiografas, anlisis de sangre y biopsias musculares son normales. Por lo tanto, el diagnstico se basa en un examen clnico de los sntomas de una persona, el cual es llevado a cabo por un mdico. En 1990, el Colegio Americano de Reumatologa (American College of Rheumatology), una asociacin de aproximadamente 5,000 reumatlogos (especialistas en enfermedades musculoesqueletales y trastornos inmunolgicos), desarroll pautas para ayudar a los mdicos a diagnosticar la fibromialgia. Segn los criterios establecidos por el ACR, una persona tiene fibromialgia si presenta un historial de dolor generalizado durante un mnimo de tres meses, as como dolor en 11 o ms de las 18 zonas especficas de puntos hipersensibles

Sntomas y seales
Dolor El dolor muscular general constituye el sntoma ms destacado de la fibromialgia. Por lo general ocurre en todo el cuerpo, aunque puede comenzar en una regin del mismo, tal como el cuello y los hombros, y extenderse a otras reas al cabo de cierto tiempo. El dolor producido por la fibromialgia ha sido descrito de diversas formas, tales como: ardor, punzada, rigidez y sensibilidad. A menudo vara segn la hora del da, el nivel de actividad fsica, el clima, los patrones de sueo y la fatiga nerviosa. La mayora de las personas con fibromialgia dice que siempre siente algo de dolor. Estas personas sienten el dolor principalmente en los msculos. Para algunas personas, el dolor puede ser bastante severo. Aunque el resultado del examen fsico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto saludable, un examen cuidadoso de los msculos de las personas con fibromialgia, revela zonas sensibles al tacto en lugares especficos, llamados puntos hipersensibles. Los

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puntos hipersensibles son reas del cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presin sobre ellas. La presencia y el patrn de estos puntos caractersticamente hipersensibles diferencian la fibromialgia de otras afecciones. No todos los mdicos saben cmo detectar estos puntos, pero la mayora de los reumatlogos puede llevar a cabo una evaluacin de puntos hipersensibles.

Los puntos hipersensibles asociados con la fibromialgia tienen una ubicacin similara la de los puntos hipersensibles presentes en otros tipos comunes de dolor muscular y de huesos, tales como el codo de tenista (epicondilitis lateral). Un punto hipersensible a un lado del cuerpo suele tener un punto hipersensible correspondiente en el mismo lugar, en el lado opuesto del cuerpo. A pesar de que los puntos hipersensibles que se muestran en la pgina 3 son comunes, otros msculos y reas de tejidos blandos tambin pueden resultar dolorosos. La gente a menudo desconoce la ubicacin exacta o incluso la presencia de muchos de estos untos hipersensibles, hasta que un mdico lleva a cabo una evaluacin cuidadosa de los mismos. Fatiga y alteraciones en el sueo Alrededor del 90 por ciento de las personas con fibromialgia experimenta fatiga moderada o severa, menor resistencia al esfuerzo, o el agotamiento tpico propios de la gripe o la falta de sueo. A veces la fatiga es ms problemtica que el dolor. Las personas con fibromialgia pueden experimentar un tipo de fatiga parecido al que ocasiona otra afeccin, conocida como sndrome de fatiga crnica (SFC). Los Centros de control y prevencin de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) han desarrollado criterios para diagnosticar el SFC. Para diagnosticar a una persona con SFC, sta debe presentar un historial de por lo menos seis meses de fatiga inexplicada, evaluada clnicamente, adems de cuatro de los siguientes ocho sntomas: dificultad para pensar con claridad, irritacin de garganta, hipersensibilidad de los ganglios linfticos, dolores musculares, dolores en las articulaciones, dolores de cabeza, alteraciones en el sueo y malestar durante ms de 24 horas despus de un esfuerzo. Usted puede observar que algunas personas con fibromialgia tienen sntomas similares ala descripcin de SFC y viceversa. Debido a la semejanza entre los sntomas que caracterizan a estos sndromes, algunos expertos creen que las dos dolencias estn relacionadas o que representan variaciones de una misma enfermedad. Sin embargo, los estudios realizados en

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personas con fibromialgia y SFC no han proporcionado resultados convincentes a favor de esta teora. La mayora de las personas con fibromialgia experimenta trastornos del sueo. Aunque pueden conciliar el sueo sin grandes dificultades, tienen un sueo muy ligero y se despiertan con frecuencia durante la noche. A menudo, estas personas se levantan sintindose cansadas, incluso despus de haber dormido durante toda la noche. La fatiga resultante puede ir desde la apata y la disminucin de resistencia hasta el agotamiento. El nivel de fatiga experimentado puede variar de un da para otro. Las investigaciones han demostrado que la perturbacin del sueo profundo altera muchas funciones crticas del cuerpo, como la produccin de las sustancias qumicas necesarias para reparar el tejido muscular, as como la percepcin del dolor por parte de la persona. Algunos investigadores creen que los trastornos del sueo pueden ser una de las causas de la fibromialgia. Esta teora debe estudiarse ms a fondo, pero es obvio que los trastornos del sueo pueden agravar los sntomas de la fibromialgia. Sntomas del sistema nervioso Cuando se padece de fibromialgia, los cambios de humor son comunes. Muchos individuos se sienten tristes o decados, aunque aqullos que padecen de depresin clnica representan slo un 25 por ciento del total. Las personas con fibromialgia tambin pueden sentirse ansiosas. Hay investigadores que creen que es posible que exista una conexin entre la fibromialgia y algunos tipos de depresin y ansiedad crnica. Sin embargo, cualquier persona que padezca de una enfermedad crnica, no nicamente fibromialgia, puede sentirse deprimida en ocasiones, al luchar contra el dolor y la fatiga que experimenta. Las personas que padecen de fibromialgia pueden reportar dificultades al concentrarse o al realizar tareas mentales sencillas. No hay evidencia que demuestre que estos problemas se agravan con el tiempo; simplemente suelen aparecer y desaparecer. Se han observado problemas parecidos en muchas personas que experimentan cambios de humor, alteraciones del sueo u otras enfermedades crnicas. Otros problemas Los dolores de cabeza, sobre todo los musculares (de tensin) y las migraas, son sntomas comunes de la fibromialgia. Los dolores abdominales y cambios entre estreimiento y diarrea (llamados sndrome de colon irritable) tambin son comunes. Los espasmos y la irritabilidad de la vejiga podran causar urgencia o frecuencia urinaria.

Cmo se diagnostica la fibromialgia?

El diagnstico de la fibromialgia se basa en la presencia de dolor muscular generali-zado, con hipersensibilidad en la mayora de los sitios especficos que se muestran en la pgina 3. (Los criterios establecidos por el ACR para la fibromialgia, requieren la presencia de dolor en 11 o ms de los 18 puntos hipersensibles especficos.) No hay una prueba nica de laboratorio ni rayos X que pueda ayudar a un mdico a diagnosticar la fibromialgia. An as, las pruebas de laboratorio pueden ayudar a descartarla. Por ejemplo, una tiroides hipoactiva causa muchos de los sntomas que aparecen en la fibromialgia. Sin embargo, un mdico puede pedir un simple anlisis de sangre para determinar si una persona tiene problemas de la tiroides. Un examen fsico puede ayudar a descartar otras afecciones que podran causar dolor y fatiga crnicos. Debido a que las quejas sobre la fibromialgia son tan generales y a menudo recuerdan otros trastornos mdicos, muchas personas se someten a evaluaciones complicadas y a menudo repetitivas, antes de ser diagnosticadas con fibromialgia. Es importante visitar a un mdico o reumatlogo que sepa cmo diagnosticar y tratar esta dolencia.

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Cul es la causa de la fibromialgia?

Nadie conoce la causa de la fibromialgia. Los investigadores especulan que hay muchos factores diversos que, por s solos o en combinacin con otros, pueden causar fibromialgia. Por ejemplo, factores tales como una enfermedad infecciosa, trauma fsico o emocional, o cambios hormonales, pueden contribuir al dolor generalizado, fatiga y trastornos del sueo que caracterizan a esta dolencia. Los estudios sugieren que algunas personas con fibromialgia presentan niveles anmalos de varias de las sustancias qumicas involucradas en la transmisin y amplificacin de la sensacin de dolor, tanto hacia el cerebro como desde ste. Se desconoce si tales anomalas son la causa o el resultado de la fibromialgia.

Cmo se trata la fibromialgia?

Su mdico puede personalizar su plan de tratamiento para que se adapte a sus necesidades individuales. Algunas personas que padecen de fibromialgia presentan sntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden la dolencia que padecen y lo que la empeora. Otras personas, sin embargo, necesitan de un programa de cuidado completo, incluyendo medicamentos, ejercicio y entrenamiento sobre tcnicas para sobrellevar el dolor. Entre las opciones para el tratamiento de la fibromialgia se incluyen: medicamentos para disminuir el dolor y mejorar el sueo; programas de ejercicios para estirar los msculos y mejorar la capacidad cardiovascular; tcnicas de relajacin para aliviar la tensin muscular y la ansiedad; programas educativos que le ayuden a comprender y a controlar la fibromialgia.

Medicamentos Los medicamentos antiinflamatorios de esteroides que se utilizan para tratar muchas afecciones reumticas, no son tiles para las personas con fibromialgia. Sin embargo, dosis moderadas de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como la aspirina o el ibuprofeno, o de analgsicos como el acetaminfeno o tramadol (Ultram), pueden aliviar parte del dolor. Una subcategora de los AINEs, llamada inhibidores de la COX-2, tambin puede proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre el estmago que los AINEs tradicionales. La mayora de los mdicos no suele recetar calmantes de tipo narctico ni tranquilizantes, excepto en los casos ms severos de fibromialgia. Los medicamentos que facilitan el sueo profundo y relajan los msculos ayudan a descansar a muchas personas que sufren de fibromialgia. Los mdicos tambin recetan medicamentos, conocidos comnmente como antidepresivos, para tratar la fibromialgia. Estos frmacos funcionan elevando el nivel activo de serotonina en el cerebro. Los niveles bajos de serotonina no estn vinculados nicamente con la depresin clnica, sino tambin con los trastornos del sueo asociados con la fibromialgia. En dosis ms bajas que las recetadas para tratar la depresin profunda, los antidepresivos parecen aliviar el dolor en las personas con fibromialgia y de esta manera, aumentar las posibilidades de lograr una buena noche de descanso. Hay dos clases principales de antidepresivos: tricclicos, tales como la amitriptilina (Elavil) y la doxepina (Sinequan), e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, o ISRS, tales como la fluoxetina (Prozac), la paroxetina (Paxil) y la sertralina (Zoloft). En ocasiones, tambin se receta un frmaco llamado ciclobenzaprina (Flexeril), clasificado como relajante muscular pero similar a los antidepresivos.

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Aunque muchas personas duermen mejor y se sienten ms cmodas al tomar antidepresivos, la mejora observada vara ampliamente de una persona a otra. Estos medicamentos pueden tener efectos secundarios, tales como somnolencia diurna, estreimiento, sequedad de la boca y aumento del apetito. Algunos ISRS pueden dificultar el sueo. Estos efectos secundarios raramente son severos, pero pueden resultar molestos. Algunos estudios han sugerido que al combinar los antidepresivos tricclicos con ISRS, pueden aumentar los beneficios de cada frmaco, al tiempo que los efectos secundarios de ambos frmacos se anulan mutuamente. La hierba de San Juan (St. Johns Wort), es un suplemento diettico que puede funcionar como los medicamentos antidepresivos, pero con menos efectos secundarios. La hierba de San Juan, que procede de la flor de una hierba del mismo nombre, se suele recetar en Europa. En los Estados Unidos, sin embargo, como los suplementos dietticos no estn regulados como los frmacos, se sabe poco sobre los efectos a largo plazo producidos por diversas marcas de la hierba de San Juan. Si usted decide probarla, consulte primero a su mdico. No utilice la hierba de San Juan si est tomando otro antidepresivo. Ejercicio y terapia fsica Dos formas de tratar la fibromialgia son estirar y ejercitar los msculos tensos y doloridos, y aumentar la capacidad cardiovascular (aerbica). Los estudios muestran que ciertos programas de ejercicio aerbico proporcionan una sensacin de bienestar, una mayor resistencia y una disminucin del dolor, en aquellas personas que padecen de fibromialgia. Usted puede sentir dudas en cuanto al ejercicio si ya se siente cansado y dolorido. Los ejercicios aerbicos de bajo o ningn impacto, como caminar, montar bicicleta, ejercicios aerbicos acuticos o natacin, suelen ser las mejores maneras de empezar un programa de este tipo. Haga ejercicio en das alternos, si es posible, e incremente de forma gradual su nivel de actividad, para alcanzar un mejor nivel de condicin fsica. Estire los msculos suavemente y mueva las articulaciones a diario a travs del alcance apropiado para su estado, antes y despus del ejercicio. Los terapeutas fsicos pueden ayudarle a disear un programa especfico de ejercicios para mejorar su postura, su flexibilidad y su condicin fsica. Tcnicas para sobrellevar el dolor Muchas personas pueden beneficiarse al aprender tcnicas para sobrellevar y controlar el dolor. El aprendizaje de tcnicas para controlar el dolor y la fatiga nerviosa a menudo requiere ayuda de profesionales de la salud. Las tcnicas para sobrellevar el dolor incluyen el aprendizaje de tcnicas de relajacin muscular, meditacin y tcnicas de biorretroalimentacin. Adems, las tcnicas para el control de la fatiga nerviosa, tales como alternar perodos de actividad con perodos de descanso y ejercicios de respiracin, pueden ayudarle a controlar los sentimientos de ira, tristeza y pnico que pueden abrumar a aqullos que viven con dolor y fatiga continuos. Las investigaciones publicadas hasta la fecha en lo relacionado a tcnicas para sobrellevar el dolor de la fibromialgia, sugieren que estas estrategias pueden tener un mejor resultado si se adaptan a las necesidades especficas de cada paciente.

Cmo controlar la fibromialgia

A menudo, las personas que padecen de fibromialgia se han sometido a muchas pruebas y han visitado a muchos especialistas en busca de una respuesta. Con frecuencia se les dice que puesto que su apariencia es buena y los resultados de las pruebas son normales, no sufren de ningn trastorno verdadero. Es posible que amigos y familiares, adems de los mdicos, duden de la veracidad de sus quejas, lo cual puede aumentar su sentimiento de aislamiento, culpabilidad y rabia.

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Tanto usted como su familia deben comprender que la fibromialgia causa dolor y fatiga crnicos. Usted debe asumir un papel activo en el control de la fibromialgia, haciendo ejercicio con regularidad, educndose sobre su dolencia, y aprendiendo a implementar tcnicas de relajacin y de control de la fatiga nerviosa. Afortunadamente, la fibromialgia no su pone una amenaza para la vida y no causa deformidad. Aunque la intensidad de los sntomas vara, el dolor en general no suele empeorar con el tiempo. Sin embargo, algunas personas que sufren de fibromialgia tienen sntomas tan severos que no son capaces de desenvolverse bien, ni laboral ni socialmente. Dichos individuos pueden requerir de una mayor atencin a travs de un programa que utilice terapeutas fsicos u ocupacionales, trabajadores sociales, enfermeras, profesionales de la salud mental, consejeros de rehabilitacin y especialistas del sueo.

La Arthritis Foundation agradece a Graciela Alarcon, MD, MPH, Universidad de Alabama, Birmingham; Laurence Bradley, PhD, Universidad de Alabama en Birmingham; Oscar Gluck, MD, Director,Centro de Reumatologa de Arizona, Phoenix; Don L. Goldenberg, MD, Hospital de Newton-Wellesley, Newton, Mass.; Mireya Pena, Arthritis Foundation, Sucursal de California del Sur; Teresita Rangel, Arthritis Foundation, Sucursal de la Florida, Divisin del Sureste; Laura Robbins, DSW, Hospital de Ciruga Especial, New York; Victor Romero; y a Daniel J. Wallace, MD, Escuela de Medicina de Cedars-Sinai/UCLA, Los Angeles por su asistencia en la preparacin de este folleto.

Fibromialgia: Sntomas, diagnstico, tratamientos e investigacin

National Fibromyalgia Partnership, Inc. (NFP)
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Copyright 2001, National Fibromyalgia Partnership, Inc. (NFP), antes conocida como the Fibromyalgia Association of Greater Washington, Inc., 140 Zinn Way, Linden, Virginia 22642-5609 USA www.fmpartnership.org

Qu es el sndrome de fibromialgia? La fibromialgia (conocido por las siglas FM) es una condicin crnica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y tambin una variedad de otros sntomas. Como lo sugiere su nombre, la fibromialgia principalmente afecta los tejidos blandos del cuerpo. El nombre de fibromialgia se deriva de fibro, o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), mios, o msculos, y algia, que significa dolor. Aunque se llam fibrositosis por muchos aos, ahora el nombre preferido es fibromialgia. A diferencia de la artritis, la fibromialgia no ocasiona dolor o hinchazn de las articulaciones; ms bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la fibromialgia produce pocos sntomas que se pueden percibir abiertamente, ha llegado a apodarse como la

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invalidez invisible. Aunque es ms comn en mujeres adultas, la fibromialgia tambin puede afectar a nios, a ancianos y a hombres. El dolor ocasionado por la fibromialgia por lo general consiste en dolor o ardor generalizados. Muchas veces, se describe como un dolor de pies a cabeza. Su severidad vara de da en da, y puede cambiar de lugar, llegando a ser ms severo en aquellas partes del cuerpo que se usan ms (es decir, el cuello, los hombros y los pies). En algunas personas, el dolor puede ser lo suficientemente intenso para interferir con las tareas diarias y ordinarias, mientras que en otras, slo les ocasiona un malestar leve. Tambin, el agotamiento producido por la fibromialgia vara de persona a persona. Va desde una sensacin de un ligero cansancio, hasta el agotamiento de una enfermedad como la gripe. Afortunadamente, la FM no es una condicin que incapacite o que afecte la longevidad. Aunque no se ha investigado a fondo la frecuencia de la FM en la poblacin estadounidense, los estimados ms conservadores sugieren que entre 4 y 6 millones de personas padecen de la FM. Otros expertos creen que el nmero preciso ser 10 millones.1 Las mujeres representan cerca del 80% de los pacientes de la FM; la mayora trabaja, de modo que la FM obviamente contribuye al estrs relacionado con el empleo y la vida domstica. La FM tambin afecta a gente de otros sectores de la poblacin: a mujeres de cualquier edad, a todas las razas del mundo y hasta a los hombres.

Los sntomas y sndromes asociados con la FM Adems de dolor y agotamiento, hay una cantidad de sntomas/sndromes generalmente relacionados con la FM. Igual que el dolor y el agotamiento, la severidad de estos sntomas/sndromes tiende a acrecentar y disminuir y por eso, la molestia que les ocasionan a los pacientes vara de acuerdo con la severidad. Tpicamente, los pacientes de la FM sufren de uno o ms de los siguientes sntomas tpicos: Anquilosamiento: Adems del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con fibromialgia. Esta rigidez puede notarse particularmente temprano en la maana, despus de permanecer sentado por perodos prolongados o de estar de pie sin moverse, o por cambios de la temperatura o de la humedad relativa. Incremento de dolores de cabeza o de la cara: El dolor de cabeza/en la cara frecuentemente resulta de msculos del cuello o de los hombros extremadamente anquilosados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba. Tambin puede acompaar una disfuncin de la articulacin temporomandibular (conocida por las siglas en ingls "TMJ"), una condicin que afecta a aproximadamente una tercera parte de los pacientes con fibromialgia, que afecta las articulaciones de las mandbulas y los msculos correspondientes. Trastornos del sueo: A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren de la FM pueden despertarse y sentirse todava cansados, como si hubieran dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de dormirse o en mantenerse dormidos. Se desconocen las razones por las que la fibromialgia causa que el sueo no sea reparador y otras dificultades del sueo. Sin embargo, las primeras 32

investigaciones que se hicieron en laboratorios de sueo sobre la FM documentaron interrupciones en la etapa ms profunda del sueo (la etapa delta) de algunos pacientes con fibromialgia. Trastornos cognoscitivos: Las personas que tienen fibromialgia informan sobre una variedad de sntomas cognoscitivos que tienden a cambiar de da en da. Estos incluyen dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras/nombres y un sentirse fcilmente abrumada al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. Malestar abdominal: Muchas personas con la FM experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreimiento y/o diarrea. Estos sntomas se conocen colectivamente como el "sndrome del coln irritable" o por las siglas en ingls IBS ("irritable bowel syndrome"). Adems, algunos pacientes tienen dificultad para pasar alimentos, lo que segn la investigacin es un resultado de anormalidades objetivas en el msculo liso que funciona en el esfago.2 Problemas genitourinarios: Es posible que los pacientes con la FM se quejen de un aumento en la frecuencia o de mayor urgencia para orinar, tpicamente, sin una infeccin de la vejiga. Algunos pacientes pueden presentar una condicin ms crnica que es la inflamacin dolorosa de la pared de la vejiga, lo cual se conoce como cistitis intersticial (CI). En las mujeres, la FM puede ocasionar que los perodos menstruales sean ms dolorosos o que los sntomas de la FM se vuelvan peores durante ese tiempo. En las mujeres, tambin pueden presentarse otras condiciones, tales como la vestibulitis vulvar o vulvodinia, caracterizadas por dolores en la regin de la vulva y por dolores durante el coito. Parestesia: A veces, el SMF se asocia con un entumecimiento u hormigueo (por ejemplo, en las manos o los pies). Tambin conocida como parestesia, la sensacin se puede describir como picazn o ardor. Puntos miofasciales hipersensibles: Un nmero significativo de pacientes con la FM tienen una condicin neuromuscular conocida como el "sndrome del dolor miofascial" (MPS, siglas en ingls) en el que se forman unos puntos extremadamente dolorosos (puntos hipersensibles) distribuidas en bandas encogidas en los msculos u otros tejidos conectivos, muchas veces a consecuencia de una herida resultando de movimientos repetitivos, postura incorrecta durante perodos largos o enfermedad. No son solamente muy dolorosos sino que transmiten el dolor a otras partes del cuerpo en maneras fciles de predecir. A diferencia de las maneras en que la FM afecta todo el cuerpo, el sndrome del dolor miofascial es una condicin localizada en reas muy especficas, tpicamente en el cuello, los hombros o en la cintura. El TMJ se considera una forma de este sndrome. Sntomas del trax: Los que tienen la fibromialgia y participan en actividades que les obligan a inclinarse hacia adelante (p. ej., escribir a mquina o sentarse a un escritorio, trabajar en una lnea de produccin, etc.) muchas veces tienen problemas particulares con dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo, o sea dolores y disfunciones torcicos.3 A menudo, estos dolores van acompaados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden tambin presentar una condicin llamada costocondralgia (tambin conocida como costocondritis), que es un dolor muscular en

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donde las costillas se unen al esternn. A veces esto se confunde con una enfermedad cardaca. Las personas que tienen la FM son susceptibles a una condicin cardaca generalmente asintomtica llamada prolapso de la vlvula mitral (PVM) en la cual una de las vlvulas del corazn se hincha durante un latido, causando un chasquido o soplo. Por lo general, un PVM no es motivo de preocupacin en los pacientes con la FM a menos que haya otra condicin cardaca. (Nota: Cualquier persona que experimente dolor torcico, deber consultar siempre a un mdico inmediatamente.) Desequilibrio: Los pacientes con la FM pueden experimentar problemas de desequilibrio por una variedad de razones. Ya que se cree que la fibromialgia afecta los msculos esquelticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse nuseas o confusin visual al conducir un carro, al leer un libro o ya sea al seguir objetos con la vista. (Las dificultades con los msculos lisos del ojo tambin pueden ocasionar otros problemas de foco.)4 Puede ser tambin que el tener msculos dbiles, o puntos hipersensibles en el cuello o una disfuncin de TMJ pueden producir desequilibrio. Los investigadores del Johns Hopkins Medical Center tambin han demostrado que algunos pacientes con la FM tienen una condicin conocida como hipotensin de origen neurolgico lo que causa, al ponerse de pie, un bajn en la presin arterial y en la frecuencia cardaca, produciendo mareos, nuseas y dificultad para pensar con claridad.5 Sensaciones en las piernas: A veces, algunos pacientes de la FM presentan un trastorno neurolgico conocido como el sndrome de las piernas inquietas (restless leg syndrome, siglas en ingls, RLS). Esta condicin es caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se est descansando o reposando. Un estudio reciente revel que tal vez el 31% de los pacientes con la FM tenga el RLS.6 El sndrome tambin puede ocasionar movimientos peridicos de las extremidades durante el sueo (periodic limb movement syndrome, o PLMS, siglas en ingls), lo que puede ser muy molesto al paciente y a su pareja. Hipersensibilidad sensorial/sntomas alrgicos: La hipersensibilidad a luz, a sonidos, toques y olores ocurre frecuentemente con los pacientes con la FM y se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso. Adems algunas personas con la FM pueden tener escalofros o fro mientras que otros cerca se sienten a gusto; o puede que tengan calor mientras que otros no. Pueden tener reacciones parecidas a las alrgicas a una variedad de sustancias acompaadas de la comezn o el sarpullido, o los pacientes tal vez experimenten una forma de rinitis no alrgica caracterizada por la constipacin o excreciones de la nariz y dolor en los senos nasales, pero sin las reacciones inmunolgicas que se dan en las condiciones alrgicas. Sin embargo, cuando se presentan tales sntomas, por lo general no se nota ninguna respuesta del sistema inmune como la que se puede medir en las reacciones verdaderamente alrgicas. 7 Problemas de la piel: Sntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas, pueden acompaar la FM. Los pacientes con fibromialgia tambin pueden experimentar una sensacin de hinchazn, particularmente en las extremidades, como en los dedos. Una queja comn es que el anillo ya no le cabe. Sin embargo, este tipo de hinchazn no es equivalente a la inflamacin asociada con la artritis; ms bien, es una anomala localizada de la fibromialgia cuya causa es desconocida actualmente. Depresin y ansiedad: Aunque con frecuencia, los pacientes con la FM son diagnosticados incorrectamente con trastornos de depresin o ansiedad, (ests

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imaginndolo todo), la investigacin ha mostrado repetidas veces que la fibromialgia no es una forma de depresin ni de hipocondra. Sin embargo, siempre que la depresin o la ansiedad ocurran con la fibromialgia, es importante su tratamiento ya que estas condiciones pueden exacerbar la FM e interferir con el manejo exitoso de los sntomas. Diagnosis de la fibromialgia Pese a que se ha admitido la existencia de la fibromialgia desde hace ya muchos aos, aunque bajo varios nombres, hasta recientemente no haba habido ningunos criterios oficiales de diagnosis reconocidos por alguna institucin mdica importante. An hoy en da, no hay anlisis de rutina en los laboratorios, ni rayos X para diagnosticar la FM. El diagnstico se hace valindose de los siguientes criterios oficiales desarrollados para la FM por el American College of Rheumatology (Colegio Americano de Reumatologa; ACR) en 1990: 8 (1) Dolor crnico, generalizado, musculoesqueltico por ms de tres meses en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo. ("Dolor generalizado" significa dolores arriba y abajo de la cintura y en ambos lados del cuerpo); (2) Ausencia de otra enfermedad sistmica que pudiera ser la causa del dolor subyacente (tal como la artritis reumatoidea, lupus o problemas de la tiroides); y (3) Mltiples puntos sensibles al dolor (o puntos de extrema sensibilidad) en sitios caractersticos (vea la Figura 1). Hay 18 puntos sensibles que los doctores buscan al hacer una diagnosis de fibromialgia. Conforme a los requisitos del ACR, para que un paciente se pueda considerar con fibromialgia, debe tener 11 de estos 18 puntos. Se deben aplicar aproximadamente cuatro kilogramos de presin (o cerca de 9 libras) a un punto sensible, y el paciente debe indicar que los sitios de los puntos sensibles son dolorosos.

PUNTOS SENSIBLES ANATMICOS ESPECIFICAMENTE RELACIONADOS CON LA FM,

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TAL Y COMO LOS DEFINE THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR) 8 (1,2) Occipucio: bilateral, en los puntos de insercin de los msculos suboccipitales; (3,4) Cervical inferior: bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversales entre las vrtebras C5-C7; (5,6) Trapecios: bilateral, en el punto medio del borde superior; (7,8) Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio; (9,10) Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a las articulaciones en las superficies superiores; (11,12) Epicndilo lateral: bilateral, 2 cm. distal a los epicndilos; (13,14) Glteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del msculo; (15,16) Trocnter Mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantrica; y (17,18) Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la lnea de la articulacin.
(Frederick Wolfe, M.D., et al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of a Multicenter Criteria Committee, Arthritis & Rheumatism, Vol. 33, No. 2, February 1990, pp. 160-172.)

Segn sugieren los criterios del ACR, una diagnosis de fibromialgia requiere una evaluacin "real" del paciente por un mdico hbil en la diagnosis de fibromialgia. Puesto que los pacientes no estn al tanto del origen anatmico especfico del dolor en su cuerpo, no se aconseja el autodiagnstico. Ya que los anlisis de laboratorio y de rayos X son frecuentemente normales en los pacientes de la FM, es imprescindible que un mdico recabe un historial mdico completo y lleve a cabo un examen fsico para un diagnstico correcto. Ya que los sntomas de la fibromialgia se asemejan a los de varias otras enfermedades, es necesario descartar stas antes de hacer una diagnosis de fibromialgia. Otras condiciones que se asemejan a la FM incluyen: lupus sistmico, polimialgia reumtica, miositis, polimiositis, enfermedades de la tiroides, sndrome de agotamiento crnico y otros. Mientras que un diagnstico de la FM no excluye la posibilidad de que est presente otra condicin, es necesario asegurar que ningn otra condicin se confunda con el sndrome de la fibromialgia, para poder iniciar el tratamiento adecuado.

Lmites de los criterios diagnsticos del ACR Antes que hubiera anlisis de laboratorio o se utilizara rayos X para el diagnstico de la fibromialgia, los criterios de diagnstico del ACR fueron la piedra angular en el reconocimiento y el estudio del sndrome de la fibromialgia. Por primera vez, los investigadores en todo el mundo podan identificar a los pacientes de la FM valindose de normas uniformes. Por fin, podan identificarse a los pacientes a quienes antes la ciencia mdica no haba podido diagnosticar. No obstante el optimismo, los criterios tenan sus defectos.9 En primer lugar, el paradigma de los puntos sensibles sugera que los pacientes de la FM nicamente sentan dolores en lugares especficos del cuerpo. Sin embargo, unos estudios posteriores (tales como los reportados por Granges y Littlejohn en 1993 10) empezaron a sugerir que los pacientes de la FM son sensibles a estmulos de dolor en

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cualquier parte del cuerpo y no nicamente en los puntos anatmicos identificados por el ACR. Hoy en da, se reconoce comnmente que el dolor extendido a travs del cuerpo es tpico de la fibromialgia. En segundo lugar, pronto lleg a ser obvio que la sensibilidad de un paciente variaba de da en da y de mes en mes. Como consecuencia, el nmero de puntos sensibles en un da poda estar abajo de los l1 requeridos, mientras que en otros das poda ser mayor. Adems, los pacientes no siempre se presentaban con dolores en los cuatro cuadrantes del cuerpo. Algunos sufran de dolor unilateral; otros slo lo sentan en la parte superior o inferior del cuerpo. En tercer lugar, los exmenes de los puntos sensibles hechos por los mdicos tambin fueron problemticos ya que dependen del juicio humano falible. Hechos equivocadamente (en el punto anatmico incorrecto o no aplicando la presin digital debida), rindieron resultados errneos. Desafortunadamente, los puntos sensibles de la fibromialgia a veces fueron confundidos con los puntos hipersensibles del sndrome del dolor miofascial (MPS). No es infrecuente que se equivoca en el diagnstico, confundiendo la FM con el MPS o vice versa. Se sigue buscando un marcador infalible de laboratorio para el sndrome de la fibromialgia. Los criterios del ACR, junto con los diagnsticos diferenciales, son todava las herramientas de diagnstico de la FM ms usadas. Qu causa la fibromialgia? Aunque en la actualidad se desconoce la causa del sndrome de la fibromialgia, las investigaciones ya han revelado mucho acerca de esta enfermedad misteriosa. Por ejemplo, muchas veces, el sndrome de la fibromialgia se manifiesta despus de algn tipo de trauma que parece estimular su desarrollo. Tal trauma puede afectar el sistema nervioso central, lo que a su vez produce la condicin que conocemos como fibromialgia. En 1997, un equipo de investigadores encabezado por el investigador israel, Dan Buskila, M.D., present un estudio sobre la relacin entre las lesiones a la columna cervical y el comienzo de la fibromialgia en el cual se encontr que hay una posibilidad 13 veces mayor de que ocurra la FM despus de una lesin en el cuello que en las extremidades inferiores.11 Nuevas investigaciones llevadas a cabo por Stuart Donaldson, Ph.D.; Mary Lee Esty, Ph.D.; and Len Ochs, Ph.D., sugiere que en realidad, la FM puede ser una mialgia del sistema nervioso central ocasionada por un trauma al cerebro y da lugar a anormalidades en las funciones del cerebro y el sistema nervioso central.12 El origen de todos los casos de la FM no es postramutico, ya que muchas veces ningn trauma desencadenante puede identificarse. Por eso, muchos cientficos siguen explorando una variedad de senderos de investigacin que tal vez lleguen a explicar las causas de la FM. Hay hay evidencia de un patron de herencia indicando que se transmite la FM por el lado feminino de una familia. Hay estudios alentadores en la gentica para investigar la relacin entre la FM y esta ciencia. Adems, investigaciones actuales por el neurocirujano Michael Rosner, M.D., y otros, est examinando hasta qu punto los pacientes con la FM sufren de malformacin de Chiari y estenosis de la columna

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vertebral cervical, siendo las dos condiciones que pueden ser las responsables de los sntomas experimentados por un segmento de la poblacin de pacientes con la FM. Hay otros investigadores, sin embargo, que opinan que la fibromialgia es causada por un microorganismo infeccioso, tal como un virus o micoplasma.14 En un tiempo, los investigadores crean que los msculos de los pacientes con la FM debieran ser anormales puesto que pareca que de ellos surgan tanto los dolores y las disfunciones. De hecho, el nombre anterior del FSM, fibrositis significaba, literalmente, una inflamacin de los msculos y tejidos blandos. No obstante, los estudios posteriores no llegaron a hallar ninguna inflamacin ni herida de los nervios. Los investigadores de hoy en general concuerdan en que la FM es una condicin de origen cerebral y que no es una enfermedad del sistema nervioso perifrico. Cada vez ms, han descubierto anormalidades en los niveles de varios neuroqumicos en el cerebro. Tal vez el estudio mejor conocido es el llevado a cabo por I. Jon Russell, M.D., Ph.D., de la University of Texas Health Science Center en San Antonio en que se demonstr que en el cerebro de los pacientes de la FM la Sustancia P, un neuroqumico del cerebro, existe en niveles tres veces ms altos que en el cerebro de los controles.15 Tambin es interesante es saber por qu el neurotransmisor serotonina, que modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar presente en niveles deficientes en los pacientes de la FM. Muchos de los medicamentos empleados hoy en da para tratar la FM funcionan para regular esta deficiencia. Mientras llega a estar ms y ms evidente que hay anormalidades significativas en el procesamiento de la percepcin del dolor en el cerebro de los pacientes de la FM, los investigadores laboran para determinar si el problema se trata de una reaccin exagerada a estmulos normales en la relacin del cerebro/cuerpo o si se trata de una respuesta amplificada a estmulos verdaderamente dolorosos (hiperalgesia).16 Recientemente, se ha dirigido creciente inters al sistema neuroendocrina y al estado anormal de tales neurotransmisores/neuroqumicos tales como pptido de calcitonina genticamente relacionado, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA. Se cree adems que las hormonas producidas por las glndulas hipotlamo, pituitario y adrenales son anormales.17 Las investigaciones de Leslie Crofford, M.D., de la University of Michigan en Ann Arbor sugieren que la FM es un sndrome relacionado al estrs (ya que en muchos casos se manifiesta despus de eventos emocional o fsicamente estresantes y tambin se empeora con ellos) con imbalances en los sistemas que juegan un papel principal en las respuestas al estrs, el eje hipotalmico-pituitarioadrenal, el sistema nervioso simpattico y, muy probablemente el sistema nervioso autonmico.18 Tambin apoya la investigacin fundamental llevada a cabo por Robert Bennett, M.D. de la Oregon Health Sciences University, en que se descubri que el eje de la hormona de crecimiento es anormal en los pacientes con la FM. Los investigadores mexicanos Carlos Abud-Mendoza et al., estudiaron un subsegmento de pacientes con la FM que no respondan bien a las terapias convencionales y hallaron que en realidad padecan de una forma de hipertiroidismo subclnico que no se haba podido diagnosticar clnicamente. Se crea que este hipertiroidismo derivaba de una disfuncin del sistema nervioso central.19 Fibromialgia: Una perspectiva nueva

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No hace mucho tiempo, los investigadores mdicos consideraban que el sndrome de la fibromialgia era una entidad mdica discreta. Sin embargo, la FM se ve cada vez ms como una condicin que comparte mucho con ciertas enfermedades sistmicas junto con otras condiciones regionales que afectan a rganos especficos. Uno de los primeros en sostener este punto de vista fue el investigador de la University of Illinois, Muhammad Yunus, M.D., que desarroll el concepto del Sndrome de Sensibilidades Centrales (Central Sensitivity Syndrome", CSS, siglas en ingls). El CSS es un trmino genrico para una gama de condiciones relacionadas que tienen en comn ciertas caractersticas clnicas y un mecanismo biofisiolgico parecido. Adems de la FM, el Dr. Yunus incluye nueve condiciones en la familia de los CSS adems de la FM: el sndrome de la fatiga crnica (chronic fatigue syndrome, CFS, siglas en ingls), el del colon irritable, las jaquecas ocasionadas por el estrs y las migraas, la dismenorrea primaria, el trastorno del movimiento peridico de las extremidades, el sndrome de las piernas inquietas, el sndrome del dolor temporomaxilar y el sndrome del dolor miofascial. Segn el Dr. Yunus, los miembros de la familia de CSS tienen en comn ciertas caractersticas sintomticas (p. ej., dolor, agotamiento, trastornos del sueo, hiperalgesia, carencia de patologa en las estructuras de los tejidos conectivos, etc.); comparten adems ciertos rasgos demogrficos (p. ej., ocurre principalmente en mujeres); exhiben disfunciones neurohormonales resultando en sensibilidades centrales que a su vez causan dolor amplificado, generalizado y persistente. 20 Con esta perspectiva nueva, la lista larga de sntomas/sndromes relacionados con la fibromialgia puede verse en un contexto especial y no como una lista larga de quejas aparentemente incongruas. Cuando la FM y las condiciones asociadas se ven como una gama de condiciones, se pueden implementar nuevos y coordinados acercamientos multidisciplinarios para la investigacin y el tratamiento. Hay todava una falta de acuerdo entre los investigadores as como entre los pacientes en cuanto al punto hasta donde se pueda decir que sean similares, o hasta idnticas, las condiciones sistmicas tales como el sndrome de la fibromialgia, el de la fatiga crnica, el de la Guerra del Golfo Prsico y las sensibilidades a mltiples productos qumicos. Digno de notarse es que el Dr. Robert Bennett tambin seala que mientras no es probable que la mayora de los pacientes con la FM desarrollen otras enfermedades de tipo reumatoide o neurolgico, no es poco frecuente que los pacientes que ya exhiben condiciones bien establecidas como la artritis reumatoidea, el Sndrome de Sjgren, o lupus desarrollen la FM.21 Otros investigadores han identificado comunalidades entre la FM y tales condiciones como enfermedad del colon inflamado y la enfermedad de Lyme. Se requiere llevar a cabo ms investigaciones para desentraar los secretos de tantos rompecabezas.

La fibromialgia y los Institutos Nacionales de Salud En los Estados Unidos, la entidad principal del gobierno federal responsable de suministrar fondos para la investigacin sobre la fibromialgia es los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH, siglas en ingls). Dentro de los NIH, el instituto ms activo en la investigacin sobre la FM es el Instituto Nacional de la Artritis y Enfermedades Musculoesquelticas y de la Piel (National Institute of 39

Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, NIAMS, siglas en ingls), aunque hay cada vez ms institutos y oficinas que se estn interesando en varios aspectos de la condicin y que estn dedicando fondos para la investigacin sobre la FM. Aunque es todava uno de los institutos ms pequeos de los NIH, el NIAMS se ha enfocado cada vez ms en la investigacin sobre la FM en aos recientes. Ms digno de notar, en julio de 1996, patrocin un taller cientfico sobre la neurociencia y la endocrinologa de la fibromialgia en que se reunieron investigadores veteranos de la fibromialgia as como los expertos principales en las ciencias fundamentales del dolor crnico, la neuroendocrinologa, ritmos circadianos y trastornos del sueo, con la finalidad de ayudar a articular las necesidades y oportunidades de investigacin e identificar las lagunas en los conocimientos actuales. A finales del ao 1999, se les otorgaron * $3.6 millones de dlares en becas a 15 investigadores del NIAMS, junto con otros institutos de los NIH, para la investigacin de la fibromialgia como parte de su Request for Applications (una invitacin a soliciar fondos; se conoce con las siglas RFA, en ingls) de marzo de 1998, entitulado Basic and Clinical Research on Fibromyalgia. De sumo inters al Instituto fueron estudios sobre la patognesis y manifestaciones clnicas de la FM.
*Los tres institutos adicionales incluan: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), el National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), y la Office of Research on Womens Health (ORWH).

Tratamientos Ya que en la actualidad no hay una cura para la fibromialgia, los tratamientos se enfocan en el manejo de los sntomas de la FM en el mayor grado posible. De la misma manera que las manifestaciones de la fibromialgia varan de paciente a paciente, as tambin varan las formas de tratamiento que tienen xito. Lo que sirve para un paciente puede ser que no sirva para otro. Adems, los profesionales mdicos frecuentemente tienen sus propias preferencias con respecto al tratamiento. Puesto que el tratamiento exitoso de la FM puede implicar la combinacin de una variedad de profesionales de salud, los pacientes generalmente se benefician de un acercamiento al tratamiento de la enfermedad coordinado y en equipos. Entre las estrategias de tratamiento ms utilizadas, ya sean solas o en combinacin con otras, se incluyen las siguientes: Medicamentos Aunque hay varios medicamentos disponibles ahora para tratar la fibromialgia, dos, amitriptilina (Elavil) y ciclobenzaprina (Flexeril) siguen siendo muy populares y surte efecto en muchos pacientes. Los dos gozan de la ventaja de haberse sometido a anlisis clnicos rigurosos y extensivos para el tratamiento de la fibromialgia. Aunque en dosis mucho ms altas se recetan para tratar la depresin, el medicamento triciclico antidepresivo amitriptilina muchas veces se emplea con xito cuando se administra en dosis bajas a los pacientes de la FM ya que se dirige para tratar la falta de serotonina asociada con la FM y as reduce el dolor mientras les ayuda a conseguir el sueo. La ciclobenzaprina (Flexeril) es un medicamento empleado

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como relajante muscular que ha sido utilizado con xito al tratar los dolores y espasmos musculares de los pacientes con la FM. Por lo general, los dos se administran al acostarse o ms temprano si producen un efecto de cruda al amanecer. Para aquellos que menos toleran estos medicamentos, hay otros muy parecidos disponibles (p. ej., doxepina, nortriptilina, trazadona, etc.). Un grupo de medicamentos relativamente nuevo que ayuda a conservar la serontonina en el sistema por ms tiempo despus de que el cerebro lo produce se conoce con el nombre de Inhibidores Selectivos de Reincorporacin de Serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, o sea SSRI en ingls). Estos medicamentos tienden a reservarse para aquellos pacientes de la FM que tambin sufren de depresin. Incluidos en este grupo se hallan: fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft) y paroxetina (Paxil), entre otros. Ya que los efectos secundarios de stos pueden incluir el nerviosismo o el insomnio, muchas veces se recetan con un antidepresivo tricclico (un sedante) administrado de noche. Otra categora de medicamentos que muchas veces son tiles para disminuir el dolor de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias, no esteroides (las NSAID). Las NSAID incluyen la aspirina y el ibuprofen (disponibles en dosis de prescripcin y en dosis para venta sin prescripcin). Son disponibles en dos formas, una que requiere receta mdica y otra que no la requiere. Se tienen que administrar con cuidado, sin embargo, ya que si se usan durante mucho tiempo, pueden causar sangrado gastrointestinal o lceras. Otro inhibidor de la familia de las NSAID conocido como COX-2 se ha lanzado al mercado recientemente. Hasta ahora slo es disponible con receta mdica, se fabrica en dos formas bajo las marcas de Celebrex (Searle Pharmaceuticals) y Vioxx (Merck). A diferencia de las NSAID, estas drogas se usan con menos riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. De igual manera, los medicamentos analgsicos como el acetaminofenol (Tylenol) o narcticos analgsicos ms fuertes (p. ej., codena, metadona, morfina, etc.) pueden ser tiles al tratar el dolor crnico. Sin embargo, los narcticos analgsicos se tienen que administrar con cuidado ya que pueden crear dependencia. Puesto que los sntomas de la fibromialgia son tales que se experimentan a largo plazo, dichos analgsicos por lo general se reservan para aquellas ocasiones cuando se presentan dolores severos de la enfermedad. Un frmaco ms nuevo, el tramadol (Ultram), ha resultado muy popular y efectivo como analgsico para muchos pacientes durante los ltimos aos. Las personas que usan Ultram debern estar al tanto de que este frmaco puede causar reacciones alrgicas en quienes tienen una sensibilidad a los medicamentos que contienen codena. Se ha informado que un nmero reducido de pacientes ha sufrido ataques despus de tomarlo.22 Junto con la administracin de niveles bajos de ibuprofen se administran benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para aliviar la ansiedad as como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con la FM. Muchas veces, el Clonazepam, es particularmente til en el tratamiento del sndrome de las piernas inquietas. Dichas drogas actan como tranquilizantes leves y tienen la propiedad de ser relajantes

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musculares. Igual que los narcticos analgsicos, las benzodiazepinas pueden causar dependencia fsica y deben administrarse con cuidado. Aunque no se emplean medicamentos hipnticos regulares a largo plazo para los pacientes de la FM, ya que no producen un sueo profundo restaurador, el frmaco tartrato de zolpidem (Ambien) a veces se receta por perodos cortos a las personas que tienen problemas graves de sueo. Mientras que las drogas mencionadas siguen siendo las principales en el tratamiento de la FM, los mdicos se utilizan varias ms (muchas de ellas nuevas) para tratar sntomas y sndromes especficos: pramipexola para el sndrome de las piernas inquietas, alosetrona (Latronex) para el sndrome del colon irritable, gabapentina (Neurontina) para dolor de los nervios e hidrocloruro de tizandube (Zanaflex) para espasmos de los msculos. Rehabilitacin fsica Hay una gran variedad de terapias manuales, directas, disponibles para los que tienen la FM. Algunas slo pueden ser administradas por profesionales de rehabilitacin fsica capacitados que estn familiarizados con el sndrome de la fibromialgia, mientras que otras pueden practicarse en casa, especialmente bajo supervisin profesional. Entre las ms comnmente practicadas se cuentan las siguientes: Masaje: Muchas veces utilizado con ultrasonido y/o el uso de almohadillas calientes/fras, el masaje puede practicarse de varias maneras; es til para calmar y aumentar la circulacin de la sangre a los msculos tensos y dolorosos. Tambin puede ayudar a eliminar las acumulaciones txicas como el cido lcteo y volver a educar los msculos y las articulaciones que se han desajustado mecnicamente. Alivio miofascial: Una tcnica desarrollada por el terapeuta fsico John Barnes, el alivio miofascial es una forma de manipulacin muy suave de masaje diseado para aliviar las restricciones y la estrechez de los tejidos conectivos (fascia). Cuando se practica debidamente, muchas veces logra disminuir el tirn que ejercen los tejidos conectivos sobre los huesos, permitiendo que se relajen y extiendan las fibras de los msculos y que se expandan los rganos.23 Terapia de los puntos desencadenantes: Una tcnica teraputica diseada para desactivar los puntos desencadenantes asociado con el sndrome de dolor miofascial. Generalmente, el terapeuta aplica presin constante. Cuando no se logra desactivar estos puntos desencadenantes usando este mtodo de terapia, se envan los pacientes al mdico para inyecciones en los puntos desencadenantes. Terapia craneosacral: Desarrollada por el Dr. John Upledger, la terapia craneosacral es un mtodo suave y no invasor de evaluar y mejorar el funcionamiento del sistema craneosacral, el entorno en que funcionan el cerebro y la mdula espinal... Esta terapia manual estimula los mecanismos curativos naturales del cuerpo a mejorar el funcionamiento del sistema nervioso central, a disipar los efectos negativos del estrs, a mejorar la salud y fortalecer la resistencia a enfermedades. Los pacientes pueden

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practicar una forma de terapia craneosacral en casa usando un estimulador de punto fijo, un producto comercial disponible o uno que se puede improvisar al introducir dos pelotas de tenis o de frontn en un calcetn. Se pone el estimulador en la nuca, en lnea con las orejas, por perodos poco a poco ms largos (de 2 hasta un mximo de 20 minutos).24 Sistemas Neuroterapeuticos Flexyx (Flexyx Neurotherapy Systems o FNS en ingls): Un tratamiento de la FM totalmente nuevo desarrollado a raz de las investigaciones del Dr. Len Ochs; en efecto, esta forma de neuroterapia utiliza ondas de radio de baja frecuencia para tratar a los pacientes de la FM que han sufrido una herida traumtica al cerebro.25 Primero se les hace un mapa del cerebro para determinar cules partes se han herido y funcionan anormalmente con respecto a la actividad de las ondas cerebrales. Despus de llevar a cabo una serie de tratamientos administrados por un equipo de profesionales capacitados en el sistema, se les somete a una rehabilitacin fsica de seguimiento a fin de restaurar el equilibrio muscular correcto, promover la postura idonea y dirigirse a otros problemas de tipo neuromuscular. Quiroprctica: Como lo explica el quiroprctico Eric Terrell, D.C.:, La filosofa quiroprctica reconoce que el sistema nervioso, a travs del cerebro, la mdula espinal y los nervios se conecta a todas las partes del cuerpo y controla todas las funciones del cuerpo. La quiroprctica intenta corregir la desalineacin de las vrtebras, destrabando los nervios y permitir que el cuerpo se cure naturalmente.26 Osteopata: Un sistema teraputico fundado por Andrew Taylor Still, la osteopata propone que el cuerpo muchas veces es capaz de curarse a si mismo de las enfermedades, con tal que est en una relacin estructural normal, tenga un ambiente favorable y no sufra de desnutricin. La osteopata emplea mtodos fsicos, medicinales y quirrgicos comnmente aceptados de diagnstico y de terapia aunque pone mayor nfasis en el sistema musculoesqueltico. Los pacientes de la FM pueden recibir manipulacin como parte de un plan comprensivo de tratamiento. Ejercicios de estiramiento: Los fisioterapeutas pueden efectuar un estiramiento suave o los pacientes lo pueden llevar a la prctica en casa. Con este fin, se han diseado varias cintas de video especialmente para pacientes de fibromialgia. Los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensin y los espasmos musculares. En los puntos difciles de tratar, se pueden usar una tcnica de rociar y estirar en que se rocan los msculos doloridos con un enfriador, disminuyendo el dolor mientras se estiran. Los pacientes pueden tambin hacer una variedad de ejercicios de estiramiento usando Theraband, una tira elstica que se manipula de varias maneras o usando una pelota suiza, inflable, muy grande, en la que pueden extenderse en varias posturas para estirar y fortalecer los msculos encogidos. Ejercicios aerbicos: Los ejercicios aerbicos de bajo impacto son muy importantes para que los pacientes de fibromialgia eviten la atrofia muscular (gastado), para fomentar la circulacin de la sangre que contiene el oxgeno y otros nutrientes a los msculos y a los tejidos conectivos, y para incrementar la fuerza y el vigor. Algunos ejemplos de ejercicios incluyen caminar, caminar o hacer ejercicio en piscinas de agua caliente, el uso de tapetes rodantes o de mquinas de esqu de fondo. Cada vez ms, a travs de los centros de recreacin y de salud locales, de la Fundacin de Artritis y hasta por cintas de vdeo, se ofrecen programas de ejercicios suaves diseados

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especficamente para la condicin de la fibromialgia y para otras condiciones de dolor crnico. La regla de oro para los pacientes de la fibromialgia es de comenzar muy lenta y conservadoramente, e ir aumentando en incrementos la tolerancia al ejercicio. La mayora de los profesionales de salud adems sugieren que los pacientes busquen una forma de ejercicio que les agrade para que sigan practicndola en forma regular. No obstante, si un paciente de la FM encuentra que un ejercicio le causa altos niveles de dolor repetidas veces, tal vez deber consultar a un fisioterapeuta de rehabilitacin (es decir, fisioterapeuta, quiroprctico, etc.). Estos profesionales le pueden ayudar a restaurar las relaciones fisiolgicas normales entre los msculos y las articulaciones, abrindole as el camino a ejercicio que tenga xito. Terapias auxiliares: Hay una variedad de acercamientos al manejo del sndrome de la fibromialgia que han surtido efecto: Entrenamiento de la postura: Mientras que las varias formas de manipulacin descritas anteriormente pueden ayudar a disminuir el dolor y relajar los msculos de los pacientes, muchas veces se requiere un entrenamiento sobre la postura o el movimiento para corregir los hbitos dainos acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para volver a educar los msculos y las articulaciones que se han desajustado. Los fisioterapeutas pueden ayudar con la postura, mientras que los profesionales capacitados en la tcnica Alexander pueden proveer el entrenamiento sobre el movimiento. Los pacientes de la fibromialgia con problemas graves con dolores en los pies a causa de mala postura o mecnica corporal tambin se pueden beneficiar de insertos especiales en los zapatos (orttica) recetados por un podiatra. Terapia ocupacional: Cuando las tareas en el lugar del trabajo contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, sitios de trabajo incmodos, etc.), un terapeuta ocupacional puede ayudar al sugerir o disear mejoras. Por ejemplo, para los pacientes de la fibromialgia que trabajan delante de una computadora, los teclados ergonmicos, las sillas y otros productos pueden proporcionar un alivio importante. Terapia de relajacin: No es de sorprender que el dolor y los sntomas relacionados con la fibromialgia resultan muy estresantes para el cuerpo. Irnicamente, la investigacin ms reciente revela que fisiolgicamente, los pacientes de la FM simplemente no manejan el estrs muy bien. Por eso, se les recomiendan los programas efectivos del manejo de estrs. Entre los que se utilizan para la fibromialgia se encuentran la biorretroalimentacin, el watsu, la meditacin, los ejercicios de respiracin, la yoga, el tai chi, la relajacin progresiva, la imaginacin guiada y el entrenamiento autognico. Los pacientes necesitan un entrenamiento inicial para muchos de estos acercamientos terapeticos, pero luego generalmente pueden seguir practicando los conceptos aprendidos sin ms ayuda. Estn fcilmente disponibles los libros, las cintas de audio y las clases para ayudarles. Nutricin: Para contrarrestar el estrs, eliminar las toxinas del cuerpo y restaurar los nutrientes que no han sido absorbidos o que no han sido utilizados por el cuerpo, puede ser til la terapia de la nutricin. Unos acercamientos sencillos pueden incluir el uso de vitaminas y suplementos para combatir el estrs y apoyar el sistema inmune. Los expertos en la nutricin generalmente instan a los pacientes de la fibromialgia a que limiten el consumo de azcar, cafena y alcohol ya que estas sustancias irritan los msculos y son estresantes al sistema inmune. Por supuesto, otros regmenes

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alimenticios ms ambiciosos, empleando dietas, eliminacin de toxinas y suplementacin requieren la ayuda de un experto en nutricin familiarizado con la FM que primero llevar a cabo anlisis para determinar las necesidades alimenticias particulares del paciente. Como con otros tratamientos para la fibromialgia, un plan de nutricin diseado especficamente y que funciona bien para un paciente, puede resultar desastroso para otro.27 Desafortunadamente, se comercializan un gran nmero de dietas y suplementos milagrosos para el tratamiento de la FM y deberan ser investigados a fondo por los pacientes antes de usarlos. Cuando se empieza un nuevo programa alimenticio, es importante informarle a su mdico ya que algunos suplementos y alimentos causan efectos secundarios graves y hasta peligrosos cuando se combinan con los medicamentos. Acupuntura: Mientras que se han propuesto diversos remedios alternativos para el manejo de la FM, muy pocos se han sometido a los anlisis rigurosos en un entorno clnico. La acupuntura, un tratamiento que involucra la insercin de agujas muy pequeas en puntos anatmicos especficos, identificados como conductores de energa, ha sido el sujeto de mayor escrutinio. En noviembre de 1997, los National Institutes of Health (NIH, siglas en ingls) convocaron un Panel de Consenso sobre la Acupuntura que luego emiti una declaracin que indicaba que (1) el dolor que resulta de condiciones musculoesquelticas y (2) las nauseas fueron las entidades ms satisfactoriamente tratables con la acupuntura.28 En febrero de 1998, la oficina de Medicina Alternativa del NIH, junto con NIAMS y varios institutos y oficinas anunciaron las Subvenciones para el Estudio Clnico Piloto sobre la Acupuntura con la intencin de mejorar la calidad de la investigacin clnica evaluando la eficacia de la acupuntura en el tratamiento o la prevencin de la fibromialgia y otras varias enfermedades y condiciones. Terapia cognitiva/de conducta: Aunque parezca trivial decirlo, muchas veces la actitud del paciente es uno de los indicios ms fuertes para predecir el xito que tendr en el manejo de la fibromialgia. Los pacientes que no se esfuerzan activamente para controlar su condicin simplemente no es probable que se mejoren. Asimismo, es menos probable que aqullos que, sin saberlo, optan por comportamientos mal adaptados de enfermedad (es decir, una actitud de desesperanza, una mentalidad de vctima) vayan a tomar la iniciativa de buscar ayuda a travs de los ejercicios, la terapia fsica o medicamentos. Para mejorarse, cuando uno o una tiene la FM, puede ser difcil, pero es importante no perder el nimo. Hay ayuda para animarle. Si se trata de un problema con pensamientos negativos, hay terapia cognitiva/de conducta (en forma de clases, audiocintas y/o asesoramiento personal) que pueden ser un recurso valioso. Sentido comn: Las personas que tienen la fibromialgia pueden hacer una contribucin muy significativa a su propio tratamiento si aprenden todo lo posible sobre cmo responde su cuerpo a la fibromialgia. Por ejemplo, hay algunas actividades (sobre todo las que involucran el uso prolongado o repetido de los msculos) que tienden a exacerbar la fibromialgia? Si su respuesta es afirmativa a esta pregunta, cmo pueden modificarse o ser reeplazados y as ser mejor toleradas? Hay ciertas actividades o niveles de actividad que demoran la reaccin al dolor un da o ms? Tambin es importante aprender a tomar las cosas a su propio ritmo y paso, descansar frecuentemente y/o simplemente decir que no cuando alguien le pide que haga algo un da cuando es imprctico pedrselo a Ud. Si no pueden evitarse ciertos compromisos, trate de anticiparlos y descansar un poco ms para poder recuperarse despus. Mientras

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que estas ideas parecen sencillas en teora, muchas veces son difciles de poner en prctica. La compasin empieza con Ud. mismo/a: Es demasiado fcil criticarse a si mismo/a cuando uno tiene la FM. Despus de darse cuenta de que ya no pueden hacer lo que antes poda hacer, a veces se critican a si mismos y a veces severamente sobre todo cuando se dialogan en su interior. La culpa que sienten puede llegar a ser un problema ya que necesitan depender ms de sus amigos o miembros de su familia para sus actividades cotidianas y a la vez tienen que decir que no a actividades sociales cuando los sntomas son severos. Si la gente que les rodea no cree en la fibromialgia, los pacientes pueden llegar a dudar de si mismos, preguntndose si tal vez estn imaginndolo todo o si de alguna manera es por su culpa que la tienen. Cuando no se da con un tratamiento pronto, pueden desalentarse o preocuparse de que los dems crean que no estn haciendo nada para sentirse mejor. Los pacientes recientemente diagnosticados necesitan saber que no por su culpa que tienen la fibromialgia. La FM es una condicin legtima, o sea, es reconocida por los mdicos y se est investigando todos los das. El pblico sabe cada vez ms sobre la fibromialgia tambin. Se necesita muchsima energa y muchsimo valor para ambientarse a la FM e ir en busca de tratamientos que surten efecto sin perder energa valiosa echndose la culpa, castigndose o preocupndose con dudas. El reumatlogo y especialista en la FM, Russell Rothenberg tiene unas palabras inspiradas que desea compartir con Ud. El mero hecho de que un paciente se presenta inicialmente con sntomas severos de fibromialgia no quiere decir que no pueda mejorar valindose de un programa de tratamiento comprensivo, diseado hbil y concienzudamente. "Los pacientes necesitan saber que al usar los medicamentos, descansar debidamente, hacer ejercicio, recibir la fisioterapia y seguir buenos regmenes, se podr lograr ms que con el mero control de los sntomas de la fibromialgia; tambin se podr controlar el proceso de la enfermedad. No hay una cura para la fibromialgia, pero los pacientes se mejoran! Es de esperar que a medida que se desarrollen y produzcan medicamentos mejores especficamente para el tratamiento de la fibromialgia, y que ms personas se diagnostiquen ms temprano en el curso de su enfermedad, ms personas con el sndrome de la fibromialgia vern una mejora de su condicin, parcial cuando no total, y se sentirn mejor".29
Translation by Vogt International Consulting, Seattle, WA. Direct inquiries regarding language and translation services via e-mail to: tricornio357@yahoo.es.

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26. Eric D. Terrell, D.C., "Chiropractic & Chronic Pain", Fibromyalgia Frontiers, Vol. 5, No. 4, Fall 1997. 27. Panel on Nutrition, presentation hosted by the National Fibromyalgia Partnership (formerly the Fibromyalgia Association of Greater Washington, Inc.) on 6/4/97 featuring Virginia Inglese, M.A., R.D., CEDS; Sam Makoul, BCCN; Marti Pattishall, and Victoria Wood, M.P.H., R.D. 28. Complementary and Alternative Medicine at the NIH, Vol. 5, No. 1, January 1998. 29. Russell Rothenberg, M.D., To The Newly Diagnosed Patient, Fibromyalgia Frontiers, Vol. 3, No. 1, Winter 1995, p. 7.

Fibromialgia: un diagnstico cenicienta E. Soriano Sureza M.J. Gelado Ferreroa M.R. Girona Bastusa
a

ABS Girona-4. Girona.

Introduccin A todo profesional consciente de sus limitaciones, esta patologa se le ha resistido en ms de una ocasin. Normalmente supone un dispendio de tiempo, exploraciones complementarias, visitas a diferentes especialistas y grandes dosis de paciencia. Estas ltimas son requeridas tanto por el facultativo de referencia como por el propio paciente, que soporta la peregrinacin sin apreciar mejora ni solucin a su malestar (en algn caso, como se puede comprobar a travs de una carta a un peridico, hasta 35 aos se ha retrasado el diagnstico). El paciente adems debe escuchar explicaciones que atribuyen sus males a distintas especialidades reumticas o simplemente a los nervios. Esta diferencia de criterios cosechada en la peregrinacin no hace sino aumentar la inseguridad del propio enfermo, su ansiedad y, como consecuencia, el empeoramiento de la clnica. La fibromialgia (FM) es un proceso de etiologa desconocida, cuya clnica se caracteriza por dolor musculosqueltico extraarticular difuso crnico, rigidez matinal, sueo no reparador y fatiga. Es la causa ms frecuente de dolor musculosqueltico generalizado crnico. Existen pocos estudios sobre la prevalencia de este sndrome. Siguiendo los criterios del American College of Rheumathology, se ha encontrado que presentan FM un 2% (3,4% de mujeres y 0,5% de varones) de la poblacin de Wichita (Estados Unidos)1. En la consulta especializada de reumatologa la prevalencia es del 15-20%, y se calcula que en Espaa deben existir unas 800.000 personas afectadas de este sndrome2. En la consulta de medicina general la prevalencia es del 5-7%3. En una consulta diaria, por lo tanto, pueden pasar desapercibidos 2 o 3 pacientes con probable FM. La FM se da predominantemente en el sexo femenino (73-88%), con una edad de presentacin entre los 12 y los 45 aos. Es muy rara fuera de estas edades, aunque se han descrito casos de FM infantil y en ancianos4. Manifestaciones clnicas El paciente refiere que le duele todo y que empeora con el estrs, la inactividad, los cambios climticos, el ejercicio vigoroso, incluso a veces con el reposo nocturno, condiciones que si no son manifestadas espontneamente, se debern indagar en la anamnesis. Acompaando al dolor, el enfermo explica fatiga desde que se levanta de la cama, sensacin de no haber descansado, a pesar de conciliar el sueo, y/o una tumefaccin difusa subjetiva y rigidez matinal. La FM se puede asociar a una sintomatologa variada (tabla 1).

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Diagnstico El diagnstico fue incorporado en la dcima revisin de la OMS (1992) de la International Statistical Classification of Desease and Related Health Problem (ICD-10), que entr en vigor en enero de 1993. Los criterios diagnsticos son los establecidos por el American College of Rheumathology en 1990: Dolor difuso presente como mnimo 3 meses. Palpacin dolorosa en 11 puntos gatillo de los 18 posibles (fig. 1).

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Figura 1. Localizacin de los puntos gatill

La palpacin de los puntos gatillo o tender points, en los cuales existe una disminucin del umbral del dolor, debe hacerse con un dedo y aplicando una presin aproximada de unos 4 kg (tcnica que podemos ensayar con objetos domsticos tipo balanza de cocina o de bao). Se considerar positiva la palpacin si se manifiesta dolor, no si manifiesta simplemente molestia. El diagnstico viene dado por la presencia de los criterios ya citados, junto con la exclusin de alteraciones analticas y radiogrficas. Deben ser normales la bioqumica general, el hemograma y la VSG. Diagnstico diferencial Debe realizarse con procesos que presentan dolor y rigidez musculosqueltica extraarticular (tabla 2).

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Tratamiento Constituye el aspecto ms controvertido del captulo, puesto que la variedad de formas de tratamiento caracteriza la enfermedad. Esto es expresin de un cierto fracaso teraputico y tambin de la necesidad de abordar el tratamiento desde varios enfoques para lograr alguna mejora, siempre supeditada, adems, a la idiosincrasia individual. Han sido ensayados diferentes enfoques teraputicos: Educacin Dado que suelen ser pacientes con una dilatada historia clnica de exploraciones, visitas a diferentes facultativos y tratamientos, un aspecto bsico en el enfoque consiste en informar claramente sobre la naturaleza, pronstico y posibilidades teraputicas del proceso. En la mayora de ocasiones el reconocimiento de la enfermedad por s sola, evitando negarla o atribuir los sntomas a los nervios, ya es una forma de terapia. Se deber empezar por advertir al paciente de la elevada probabilidad de no llegar a controlar sus sntomas al cien por cien, pero a la vez ofrecerle una mejora notable. Este comentario inicial suele ser alentador y favorecer el clima de confianza mdico-paciente que requiere, ms que otras, esta patologa. El paciente interpreta que se entienden sus sntomas y se conoce la enfermedad, lo cual empieza a disminuir su ansiedad. Se han realizado estudios comparando sesiones de modificacin conductual con sesiones placebo sin obtener resultados significativamente diferentes, aunque es preciso reconocer que la duracin de las sesiones era ms corta que, por ejemplo, la establecida para la artritis reumatoide, y que hay un cierto grado de dificultad en el cumplimiento por parte del paciente5-7. Terapia fsica El ejercicio fsico no fatigante (aerbico) o la terapia con ejercicios de relajacin producen mejora global en la mayora de los pacientes, sobre todo aumentando la tolerancia del dolor, aunque raramente modifican la calidad del sueo8,9. Algunos autores presentan resultados

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alentadores, pero parece que los efectos dependen directamente de la implicacin y grado de cumplimiento del paciente8. Terapia local Las infiltraciones de anestsico, con o sin corticoide, sobre algn punto gatillo, mejoran el dolor local. Deben reservarse para pacientes que presentan uno o pocos puntos de dolor persistentes tras la mejora del cuadro general10. Terapia farmacolgica No se conoce actualmente ningn frmaco capaz de controlar la enfermedad totalmente. Es importante identificar y tratar los pacientes con depresin subyacente, en cuyo caso hay que perseguir el control de sta y observar cmo evolucionan posteriormente los sntomas de la FM. El asesoramiento psiquitrico es una medida innecesaria en la mayora de los pacientes. Se han utilizado: analgsicos (paracetamol, codena, tramadol) que controlan el dolor e incrementan la eficacia de otros agentes teraputicos11,12; el uso de antiinflamatorios no esteroides no parece tener ventajas sobre los analgsicos simples, y puede provocar ms efectos secundarios. Ibuprofeno ha sido el ms sistemticamente estudiado y ha demostrado ser beneficioso slo al asociarlo a alprazolam13,14; el uso de esteroides orales no ha demostrado ser beneficioso15. Han sido ensayados diferentes psicofrmacos como tratamiento de este proceso: Amitriptilina (Tryptizol) es un antidepresivo tricclico que mejora la intensidad del dolor, los puntos gatillo y la calidad del sueo por sus efectos sobre la recaptacin de serotonina a partir de la segunda semana. Debe ajustarse la dosis 5 y 50 mg/da16,17. Otros estudios, sin embargo, no han demostrado mejora en la calidad del sueo con su uso a largo plazo18. Ciclobenzaprina (Yurelax) es un antidepresivo tricclico con capacidad miorrelajante que mejora la fatiga, la depresin y el nmero de puntos gatillo. Parece ser que es el nico miorrelajante que ha demostrado ser beneficioso19. Acta sobre la recaptacin de noradrernalina. A dosis de 10-40 mg/da es efectivo a corto plazo, solo o asociado a analgsicos11,20,21. Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron) ha demostrado mejorar la fatiga, la calidad del sueo y la depresin en estos pacientes, pero sin diferencias significativas respecto al placebo22. En un estudio la mejora se advirti slo al asociarla a ciclobenzaprina23. Los mejores resultados se han obtenido al combinar fluoxetina, 20 mg por la maana, y amitriptilina, 25-50 mg por la noche24. Alprazolam (Trankimazn) es un ansioltico que ha demostrado tener efectos positivos solo o asociado a ibuprofeno13. Otros agentes teraputicos utilizados con resultados variables o no concluyentes incluyen: imipramina (Tofranil, 25 mg/8 h)25, zopiclona (Limovan, Datolan, Siaten, 7,5 mg/da), clorpromacina (Largactil, 100 mg/da), maprotilina (Ludiomil, 50-100 mg/da), ondasentrn26, lignocana i.v.19. La eficacia de agentes hipnticos como flurazepam, temazepam, triazolam, parece ser menor, pues los pacientes con sndrome fibromilgico no suelen presentar problemas para conciliar el sueo. Evolucin La mayora de estudios llevados a cabo sobre el pronstico del sndrome fibromilgico concluyen en la naturaleza crnica de esta dolencia27.

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No es raro que los pacientes busquen alternativas de curacin paramdicas, lo que s sorprende es que se lleguen a usar tratamientos no suficientemente evaluados en esta patologa (narcticos) o vlidos slo para un reducido nmero de pacientes (corticoides). Slo un 20% de pacientes llega a presentar una mejora importante, con disminucin del nmero de puntos gatillo positivos, disminucin del dolor en aquellos que persisten (usando comparativamente la escala analgica visual del dolor), mejora subjetiva de la calidad del sueo y disminucin de la rigidez matinal. La mayora sigue refiriendo un cuadro clnico similar al inicial. Es un proceso que puede llegar a tener repercusiones laborales y provocar incapacidades transitorias e incluso jubilaciones anticipadas, puesto que su prevalencia es mayoritaria en poblacin activa. Conclusin Se debe descartar este proceso mediante la verificacin de los criterios diagnsticos a todos los pacientes con historia compatible. Con finalidad teraputica, es muy importante transmitir al paciente la comprensin de su enfermedad y crear la empata necesaria para que se sienta atendido, aunque no mejore clnicamente. Hay que enfatizar la cronicidad y benignidad del cuadro. Es conveniente evitar la prctica de exploraciones innecesarias una vez verificado el diagnstico, as como la peregrinacin a especialistas. Se debe individualizar, por ltimo, el tratamiento continuamente y dependiendo del componente predominante en cada caso, teniendo en cuenta los recursos intelectuales, laborales, familiares y sociales de cada paciente. Referencias Bibliogrficas:
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