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Sensibilidad Química Múltiple

Santiago Nogué

Sección Toxicología Clínica

Hospital Clínic - Barcelona


Sensibilidad Química Múltiple
 Caso clínico
 Criterios de definición de SQM
 Patogenia
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
 Evidencias científicas
 Experiencia en el Hospital Clínic (Barcelona)
CASO 1.- Mujer, 45 años, remitida a la UTC-HCB,
porque desde hacía 3-4 meses no podía permanecer:

 En un ambiente doméstico con productos de limpieza,


perfumes, colonias o suavizantes de la ropa.

 En los parkings o garajes, por los humos y gases


procedentes de los tubos de escape de los coches.

 En el cine, por los ambientadores.

 En la peluquería, por la laca.

 En el bar, por el humo del tabaco.

 En la iglesia, por las velas encendidas.


La paciente no tenía antecedentes de interés. Era
maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo
curso en unos barracones en Girona. Su despacho servía
al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza.

Fue en su lugar de trabajo donde empezó a notar los


primeros síntomas, que progresivamente se extendieron a
otros ambientes.
La paciente no tenía antecedentes de interés. Era
maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo
curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo
tiempo de almacén para productos de limpieza.
La paciente no tenía antecedentes de interés. Era
maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo
curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo
tiempo de almacén para productos de limpieza.
La paciente no tenía antecedentes de interés. Era
maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo
curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo
tiempo de almacén para productos de limpieza.
La paciente no tenía antecedentes de interés. Era
maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo
curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo
tiempo de almacén para productos de limpieza.
Los síntomas que presentaba, ante las exposiciones
previamente citadas, eran inmediatos y casi siempre los
mismos, independientemente del desencadenante:

Tos seca, disnea y opresión torácica


Cefalea
Congestión nasal
Palpitaciones
Inestabilidad
Náuseas
Mal estado general

y cedían progresivamente a partir de los 15-30 min de


alejarse de la exposición, aunque algunos persistían
varias horas.
Exploraciones realizadas:

Física normal, en consultas a Ucias, sin roncus ni sibil.

Rx de tórax y ECG, normales

Bioquímica, hematimetría y coagulación, normales

Eje tiroideo, normal

Autoanticuerpos, negativos

Pruebas funcionales respiratorias, normales

Exploración ORL, normal


Tratamientos realizadas:
Baja laboral.
Broncodilatadores, para los episodios de “asma”
Analgésicos, para la cefaleas
Ansiolíticos, para los episodios de “ansiedad”
Evolución:
Leve mejoría
Agravamiento de síntomas al reincorporarse trabajo
Nueva baja laboral → Unidad Salud Laboral
¿Qué le pasa a esta mujer?
Sensibilidad Química Múltiple: Definición
 Síndrome crónico (> 6 meses).

 Síntomas repetitivos (con cada exposición).

 Síntomas se reproducen con dosis muy bajas de exposición.

≥ 2 órganos).
 Síntomas multiorgánicos (≥

 Los agentes “gatillo” son químicos y no relacionados entre sí.

 Los síntomas mejoran y desaparecen cuando cesa la exposición.

Eisenberg G, et al
Arch Environ Health 1999; 54: 147
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Miller CS
Addiction 2000; 96: 115
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Aguda (↑↑dosis) ↓ dosis)


Crónica (↓
Fumigación, Vertido de gasoil Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS
Addiction 2000; 96: 115
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Aguda (↑↑dosis) ↓ dosis)


Crónica (↓
Fumigación, Vertido de gasoil Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS
Addiction 2000; 96: 115
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Aguda (↑↑dosis) ↓ dosis)


Crónica (↓
Fumigación, Vertido de gasoil Aire contaminado edificio enfermo

INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Miller CS
Addiction 2000; 96: 115
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Aguda (↑↑dosis) ↓ dosis)


Crónica (↓
Fumigación, Vertido de gasoil Aire contaminado edificio enfermo

INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Química Múltiple


Productos domésticos e industriales
Medicamentos
Alimentos
Miller CS
Alcohol
Addiction 2000; 96: 115
Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Aguda (↑↑dosis) ↓ dosis)


Crónica (↓
Fumigación, Vertido de gasoil Aire contaminado edificio enfermo

INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Química Múltiple Ausencia de enfermedad


Productos domésticos e industriales
Medicamentos
Alimentos
Miller CS
Alcohol
Addiction 2000; 96: 115
Mecanismo fisiopatológico de las reacciones de sensibilidad

Nervio olfativo
1er par craneal
AGENTE y/o estimulación sensorial

Descenso
umbral
alerta
química

HIPER-RESPUESTA-MULTIORGANICA
Desencadenantes tóxicos de la SQM

 Insecticidas (organofosforados / carbamatos)

 Reveladores de radiografías y antisépticos con glutaraldehído

 Formol (formaldehído)

 Disolventes orgánicos (colas, pegamentos, pinturas)

 Edificios enfermos (compuestos orgánicos volátiles)

 Pentaclorofenol (conservante madera)


Desencadenantes de síntomas en pacientes con SQM
Desencadenantes de síntomas en pacientes con SQM

 Productos de limpieza doméstica (lejía, salfumán,…)

 Perfumes, colonias, desodorantes y laca para el pelo

 Sprays de cualquier tipo

 Pinturas y barnices

 Humo del tabaco

 Humo de los tubos de escape de los coches

 Asfalto y alquitrán
SQM: Síntomas desencadenados por la
exposición a agentes químicos (I)

Respiratorias: Disnea, tos, mucosidad nasal, disfonía,…

SNC: Cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias

Cardiovasculares: Palpitaciones, dolor torácico,…

Neurocognitivas: Pérdida memoria, dificultades concentración,…

Osteomusculares: Astenia, debilidad musc, artromialgias, rampas

Gastrointestinales: Náuseas, distensión abdominal,…

Ocular: Irritación, ojos secos,…


SQM ≠ Alergia
La SQM no tiene mediadores inmunológicos:

No está mediada por anticuerpos IgE, IgG ni IgM

No está mediada por auto-anticuerpos

No está mediada por linfocitos TCD4+

No está mediada por los mastocitos

Test cutáneos negativos


SQM ≠ RADS
La SQM y la Disfunción Reactiva de las Vías Respiratorias,
pueden coexistir, pero la HQM “pura”:

• No se asocia a asma en las primeras horas post-exposición

• No hay hiperreactividad bronquial durante los meses siguientes

• Las pruebas broncodilatadoras son negativas

• El peak flow in situ no demuestra asma bronquial

• Prueba de metacolina es negativa


SQM: Diagnóstico
Diagnóstico clínico. Criterios de Eisenberg

Ausencia de marcadores biológicos específicos

Ausencia de exploraciones complementarias específicas

Excluir patología nasal, respiratoria y psiquiátrica

Cuestionario QEESI : 92% sensibilidad


95% especificidad
Cuestionario QEESI
Quick Enviromental Exposure and Sensitivity Inventory

Exposición inhalatoria Exposición no-inhalatoria Gravedad síntomas

Repercusiones actividades
Exposición encubiertas
vida diaria
Diagnósticos asociados a la SQM
 Síndrome de Fatiga Crónica

 Fibromialgia

 Síndrome de Sjögren

 Colon irritable

 Síndrome ansioso-depresivo

 Hiperreactividad bronquial
Pronóstico de la SQM
Enfermedad crónica

Repercusiones físicas, psicológicas, familiares, laborales y de ocio

Reducción autonomía

No se ha demostrado ninguna asociación con:

Neoplasias

Muerte súbita

Reducción esperanza de vida


Tratamiento de la SQM

 Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz.

 Reducir la contaminación medio-ambiental.

 Evitar la exposición a los agentes “gatillo”.

 Psicoterapia cognitivo-conductual
Evidencias científicas en la SQM (I)
Evidencias científicas en la SQM (I)
Evidencias científicas en la SQM (I)

3 sobre SQM (1975-2008) vs 785 sobre SIDA


Evidencias científicas en la SQM (I)
1.- Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Método: 20 SQM y 17 controles sanos


6 exposiciones en orden aleatorio a disolventes [↓umbral] y aire puro
Evaluan: Identificación del agente
Cambio presión arterial
Cambio frecuencia cardíaca
Rash cutáneo
Hipoxemia
Cortisol plasmático
Test cognitivo
Presencia o incremento de síntomas
Evidencias científicas en la SQM (I)
Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Resultados:
Pacientes con SQM y controles no muestran diferencias en la capacidad
de identificación de la exposición a solventes o a placebo.
En pacientes con SQM no se han observado diferencias significativas
en los parámetros estudiados al exponerse a solventes o a placebo

Conclusiones:
La respuesta biológica objetiva es idéntica en ambos grupos.
Evidencias científicas en la SQM (I)
Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Limitaciones: · Pacientes con SQM muy leves


· Usan una mezcla de 6 disolventes, cada uno a [↓umbral]
pero y la suma….
· El número de pacientes y controles es pequeño
· Una investigación que se basa en que el paciente no
percibe el olor, no se corresponde con la práctica clínica
Evidencias científicas en la SQM (II)
2.- Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young
adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Método: 12 pacientes con SQM y 12 controles


2 disolventes ↓ umbral olfativo
2 disolventes ↓ TLV
Evalua: Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca

Resultados: La FR de pacientes con SQM es significativamente


mayor que la de los controles

Conclusiones: Pacientes con SQM tienen respuestas más intensas del


sistema autónomo.
Evidencias científicas en la SQM (II)
Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young
adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Limitaciones: · Pacientes incluidos sólo por cuestionario


· No es doble ciego
· El número de pacientes y controles es pequeño
· Escasos parámetros analizados.
Evidencias científicas en la SQM (II)
3.- Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ
Med 2002; 44: 1012-1017.

Método: 12 pacientes con SQM y 12 controles


Exposición doble ciego a capsaicina o suero fisiológico inhalado

Resultados: Pacientes con SQM tosen mas que los controles (p<0,05)

Conclusiones: Pacientes con SQM tienen más hipersensibilidad de la vía aérea


Una hiperrespuesta neurogénica podría explicar los síntomas
Evidencias científicas en la SQM (II)
Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ
Med 2002; 44: 1012-1017.

Limitaciones: Ausencia de valoración de otros parámetros respiratorios


Ausencia de valoración de parámetros extra-respiratorios
Experiencia personal en la Unidad Toxicología

del Hospital Clínic de Barcelona

en pacientes con Síndrome de SQM


Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=289)

120

100

80

casos 60

40

20

0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Año
Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179): EDAD
Edad media: 47,7 + 7,1 años
50
45
40
35
% 30
casos 25
20
15
10
5
0
<30 30-39 40-49 50-60 >60 Edad (años)
Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179): SEXO

Edad media: 47,7 años

Mujeres: 90,5 %

Hombres: 9,5 %
Edad media: 47,7 años
Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179): ORIGEN

TÓXICO
FATIGA CRÓNICA
LABORAL
FIBROMIALGIA
39%
61%

Fumigaciones/Plaguicidas/Insecticidas
Hidrocarburos/Disolventes
Gases irritantes (glutaraldehído)
Síndrome edificio enfermo (COV)
Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179):
PRINCIPALES DESENCADENANTES DE SÍNTOMAS
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
s

co

s
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D

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Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179):
PRINCIPALES SÍNTOMAS DESENCADENADOS
70
60
50
% 40
30
20
10
0
ón

ad

G
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Cuestionario QEESI:
Resultados obtenidos en las 5 escalas de valoración (n=179)
Clasificación SANOXA del grado de SQM
Clasificación SANOXA de la intensidad de la SQM
Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de
Sensibilidad Química Múltiple (n=179):
COMORBILIDADES
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0

e
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Sj
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C
Percepción evolutiva del paciente respecto a su SQM,
a los 2 años de la primera visita
Seguimiento de los pacientes a los 2 años
p< 0,001
p< 0,002
p<0,01
Seguimiento de los pacientes (24 meses)

↑ Intolerancia exposición ambiental

↓ Exposiciones encubiertas

↑ Repercusiones vida diaria

54 % incapacidad laboral

0% Mortalidad
Conclusiones
1.- Escasa evidencia científica sobre SQM

2.- Predominio mujeres de 40-60 años

3.- Comorbilidad frecuente: SFC y FM

4.- 39% causa laboral y 54% de repercusión laboral

5.- Existe el enfermo con SQM… ¿Existe la SQM?


Agradecimientos

Joaquím Fernández-Solá
José-Manuel Fernández-Huerta
Elisabet Rovira
Montserrat Amigó
Curar a veces,

aliviar a menudo,

cuidar siempre.