Historia clnica

HISTORIA CLNICA THE MEDICAL HISTORY

Juan Martnez Hernndez Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santa Mara del Rosell. Cartagena. (Murcia). Paseo Alfonso XIII, 61. Cartagena. 30203. Tf.: 968 327301. Fax: 968327305

Resumen La historia clnica ha estado regulada hasta la actualidad por diferentes disposiciones legislativas con base en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica y reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clnica. En el presente artculo, se expone el contenido de la Ley 41/2002 y referencias a otras normas legislativas y fuentes bibliogrficas. La Ley define la historia clnica, sus contenidos, funciones y usos, su soporte y conservacin, aclara la propiedad de la historia clnica y recoge las caractersticas de acceso y custodia, as como la privacidad y confidencialidad de la historia clnica. Palabras clave: historia clnica, derechos del paciente, documentacin. Abstract The medical history has been regulated up to date by different legislative dispositions in the General Law of Health 14/1986, 25 of April. With the Law 41/2002, 14 of November, basic and regulator of the patients autonomy and of rights and obligations of clinical information and documentation, the
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rights and obligations of the patients and users and professionals are put up to date, with them the relativity of the medical history. In this essay, we expose the content of the Law 41/2002, its references to other legislative rules and bibliography references. The Law defines the medical history, its contents, functions and uses, its support and conservation, defines the property of the medical history and the characteristics of its access and custody, as the privacity and confidentiality of the medical history. Key words: medical history, patients rights, documentation.

1. Denicin de historia clnica La historia clnica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. La actividad hospitalaria o de Atencin primaria har que se pueda hablar de historia clnica o historia de salud respectivamente, pero, en cualquier caso, es un conjunto dinmico en el sentido de experimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia que precise un usuario y el seguimiento que se le realice, ya sea con fines teraputicos, profilcticos o epidemiolgicos. Es el fruto de la relacin entre los profesionales de los servicios sanitarios y los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontolgico, el elemento princeps de la relacin mdico-paciente/persona. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, define la historia clnica en su artculo 3 como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo nica
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del proceso asistencial. En el Capitulo V y sus diferentes artculos puntualiza sobre las caractersticas y consideraciones recogidas en el sumario y que a continuacin iremos desarrollando1. 2. Aspectos legislativos de la historia clnica en Espaa La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clnica, as como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria. La historia clnica se identifica por un nmero nico que permite su recuperacin rpida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no. Debe estar a estos efectos, en un Archivo Central y no debe ser sacado del Centro Hospitalario.
1 Lan Entralgo, P. La historia clnica. Histo nica. ria y teora de un relato patogrfico. Editorial Salvat. a Barcelona. 1961. Lan Entralgo, P. La Historia Clnica. nica Triacastela. Madrid. 1998. Ley General de Sanidad. 14/1986, de 25 de abril. Madrid. Centro de publicaciones. 1986 y B.O.E. nm. 102, de 29-04-1986. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, B.O.E. n 274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002. 40126-40132.

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El Real Decreto 63/1995 (BOE 10-02-95) recoge el derecho del paciente, a peticin del mismo, a un ejemplar de su historia clnica o determinados datos contenidos en la misma. As mismo, el Sistema Pblico debe garantizar la custodia de la historia clnica, asegurando la confidencialidad como derecho del paciente. El acceso a la historia clnica sin autorizacin, con divulgacin o adulteracin de datos de la misma, viene tipificado como delito en el Cdigo penal (Artculo 292). La Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, define, en su artculo 3: datos de carcter personal: cualquier informacin concerniente a personas fsicas n fsicas identificadas o identificables; en su artculo 7.3, como datos especialmente protegidos recoge: los datos de carcter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual slo podrn ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente; en el artculo 8, de datos relativos a la salud, se expone: sin perjuicio de lo que se dispone en el artculo 11 sobre cesin y comunicacin culo de datos y el correspondiente consentimiento del paciente, las instituciones y los centros sanitarios pblicos y privados y los profesionales correspondientes podrn proceder al tratamiento de los datos de carcter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislacin estatal o autonmica sobre sanidad. Por ltimo, la referida Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de informacin y documentacin clnica, recoge las prinCuad. Biot. XVII, 2006/1

cipales condiciones de la historia clnica en su uso y reglamentacin. 3. Origen e inicio de la historia clnica El elemento fundamental en la historia clnica es la persona o paciente. Se origina la historia clnica con el primer contacto que se establece con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El nacimiento de un nio marcara el punto de inicio de la historia clnica de esa persona en el momento en el que contacta con su pediatra y que supondra una recogida de datos (sexo, peso, talla, valoracin tras el parto, etc.) ms una primera exploracin, no hablando an de paciente. Hasta que se generalice esta forma de atencin sanitaria al cien por cien de la poblacin y la historia peditrica tenga su continuacin con la historia del mdico de cabecera/de familia/general, la historia clnica nace en esa primera consulta o revisin de la persona. A nivel hospitalario la historia clnica se origina ante el estudio y atencin del paciente por una determinada patologa, como un traumatismo, una fiebre o un dolor, o el inicio del seguimiento de un proceso, como por ejemplo el embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso hospitalario o no. La actividad asistencial de un sistema sanitario est basada en un sistema de informacin que adems suponga un registro de la actividad generada por la asistencia a un paciente, de donde se deriva la trascendencia del documento desde el punto de vista legal, tico, clnico, asistencial y epidemiolgico.
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Desde el punto de vista histrico, se observa un giro desde los inicios de la historia clnica en el siglo XIX con la recogida de la vida del paciente como condicionante de la patologa, pasando por el inicio del siglo XX con la introduccin de la historia clnica para cada paciente en el St. Marys Hospital por los hermanos Mayo, hasta la extensin en los aos 80 de este modelo de recogida y agrupamiento de informacin en atencin primaria. En la actualidad, la historia clnica es el elemento fundamental de trabajo en la prctica clnica, y la historia clnica informatizada facilita de forma importante la labor asistencial. 4. Contenido de la historia clnica La citada Ley 41/2002, en su artculo 14 indica la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales de cada paciente2 3. En el artculo 15 indica que incorporar incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Al igual que recoga la Ley General de Sanidad, todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en to2 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, B.O.E. n 274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002. 40126-40132 3 Yuguero del Moral, L. Definicin, contenido y archivo de la historia clnica: visin deontolgica-legal. En: La implantacin de los derechos del paciente. Len Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004

dos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de atencin primaria como de atencin especializada. Basndose en el fin principal de la historia clnica, como el de facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, los contenidos mnimos de la historia clnica que define la Ley son: a) La documentacin relativa a la hoja clnicoestadstica. b) La autorizacin de ingreso.* c) El informe de urgencias.* d) La anamnesis y la exploracin fsica. e) La evolucin. f) Las rdenes mdicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado.* j) El informe de anestesia.* k) El informe de quirfano o de registro del parto.* l) El informe de anatoma patolgica.* m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. n) La aplicacin teraputica de enfermera. ) El grfico de constantes.* fico o) El informe clnico de alta.* nico
* Slo exigibles en historias de hospitalizacin.

Los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente sern cumplimentados por los profesionales que la realicen.

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El transcurso de cada proceso asistencial va permitiendo la elaboracin de la historia clnica. La anmnesis permite obtener la informacin para centrar la enfermedad; la exploracin fsica aporta datos objetivos sobre el estado de salud de la persona; las exploraciones complementarias aclaran, ayudan y complementan la exploracin fsica; la interpretacin de la evolucin y los juicios de valor del mdico permiten emitir un diagnstico diferencial, juicio clnico y actitud teraputica. Ese trabajo que se va sumando con la participacin de diferentes profesionales sanitarios va constituyendo la historia clnica, As lo recoge la Comisin Central de Deontologa en su declaracin, que no norma, de 31 de mayo de 2002, sobre la tica de la Historia Clnica, en el captulo II, apartado 5, refiriendo as mismo que al tiempo que permite el diagnstico y tratamiento finales, permite conocer la justificacin del proceder asistencial. 5. Funciones y usos de la historia clnica Hablamos de historia clnica como pilar bsico de la actividad sanitaria asistencial. La funcin principal de la historia clnica es la clnico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la informacin sobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevencin de la enfermedad4.
4 Altisent Trota, R. Cuestiones ticas en el uso de la historia clnica. En: La implantacin de los derechos del paciente. Len Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

Otras actividades que se llevan a cabo en base a la historia clnica son: docente: la formacin prctica de los profesionales sanitarios pasa por el manejo de la historia clnica; investigacin clnica: los diferentes estudios clnicos estn basados en la informacin recogida en la historia clnica, tanto retrospectivos como prospectivos; con la autorizacin del paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia; judicial: a veces tanto el mismo proceso patolgico como la actividad asistencial por l generada requieren la intervencin judicial, siendo la historia clnica el elemento bsico de investigacin; epidemiolgica: los estudios epidemiolgicos, adems de la informacin que directamente se transmite a los respectivos centros, basan sus fuentes de datos en la historia clnica; control de calidad: el anlisis de la actividad asistencial y la propuesta de mejoras en la misma nace del estudio del grado de cumplimiento de objetivos reflejado en la historia clnica; gestin y administracin: el control de la actividad sanitaria requiere tener una base de estudio y anlisis de donde sacar conclusiones para la adecuada administracin de recursos y planteamiento de planes y objetivos, sta base de trabajo la proporciona la historia clnica. El uso de la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud
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pblica, de investigacin o de docencia, viene regulado por la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad. Debe quedar asegurado el anonimato del paciente en el uso de la historia clnica para estos fines, salvo en los clnico-asistenciales y judiciales. El uso de la historia clnica por el personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo ser de los datos relacionados con sus propias funciones. Del mismo modo, funcionarios de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, pueden hacer uso de la historia clnica en el cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sanitaria (Ley 41/2002, artculo 16). En la utilizacin de la historia clnica debe quedar constancia del acceso a la misma, as como quedan sujetos al deber de secreto los profesionales que lo hacen. 6. Soporte de la historia clnica Tanto la propia historia clnica como los elementos en ella contenidos precisan un determinado soporte que asegure su conservacin en perfecto estado y permita su acceso rpido. Los documentos incluidos en la historia clnica pueden estar como: papel escrito registros grficos
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estudios radiolgicos fotografa vdeo soporte informtico.

La identificacin de la historia clnica con un nmero nico permite su clasificacin en un archivo o Archivo Central, a cargo de los Servicios de Documentacin. Los programas informticos permiten bajo un mnimo soporte fsico un rpido acceso a la informacin de la historia clnica, con el inconveniente, no obstante, de los problemas elctricos e informticos que en momentos puntuales puedan imposibilitar el acceso a la misma5. 7. Conservacin de la historia clnica El principal objetivo de la conservacin de la historia clnica es poder disponer de esa informacin para posteriores consultas o procesos asistenciales. Por ello los centros sanitarios tienen la obligacin de conservarla garantizando su mantenimiento y seguridad. Otros motivos de conservacin son: a efectos judiciales, cuando existan razones epidemiolgicas, de investigacin, de organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y como fondo histrico documental6.
5 Carnicero Jimnez de Azcrate, J. La historia clnica informatizada. En: La implantacin de los derechos del paciente. Len Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004. 6 Villar Goi, J. y cols. Conservacin y proceso de digitalizacin de un archivo de historias clnicas. En: La implantacin de los derechos del paciente. Len Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

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La custodia de las historias clnicas est bajo la responsabilidad de la direccin del centro, y la gestin de la historia clnica en los centros hospitalarios se lleva a cabo a travs de la Unidad de Admisin y Documentacin Clnica, integrando en un solo archivo las historias clnicas. Las medidas derivadas de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y de la legislacin reguladora de la conservacin de ficheros que contienen datos de carcter personal, son de aplicacin a la documentacin clnica de las historias clnicas. Si bien la Ley 41/2002 establece la obligacin de los centros sanitarios de conservar la documentacin clnica, como mnimo, cinco aos desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, no hay unanimidad al respecto. As, a nivel autonmico, las comunidades catalana y navarra establecen el periodo en veinte aos y la comunidad gallega lo establece en cinco aos, mientras que la extremea y valenciana no establecen plazo de conservacin. La Comisin Central Deontolgica establece un periodo de conservacin de la historia clnica de veinte aos tras el fallecimiento del paciente. La prolongacin del periodo de conservacin de la historia clnica implica la necesidad de espacios y personal para su manejo. Una actitud intermedia respecto al espacio es seleccionar los documentos a conservar de la historia clnica (datos de identificacin del paciente, informes de alta, procedimientos quirrgicos y anestsicos, exploraciones complementarias relevantes, consentimientos informados,
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voluntades anticipadas e informes de necropsia), de los cuales puede ser conveniente o necesaria la recopilacin de informacin pasado el transcurso de los aos. En la medicina privada el responsable de la documentacin e informacin clnica es directamente el mdico. La historia clnica informatizada facilita el archivo y conservacin de la documentacin. Con la informatizacin, la historia clnica pasa a ser un registro que forma parte de un sistema integrado de informacin y que, de forma progresiva supone parte de la modernizacin en las diferentes facetas de la actividad sanitaria. Adems de las caractersticas propias de la historia clnica tradicional, tiene las ventajas de rapidez de acceso, constancia del momento y persona de acceso a la misma, el poder recabar la parte concreta de la historia que se precisa consultar, posibilidad de utilizacin por ms de un servicio de forma simultnea y no ocupacin de espacio, que a veces facilita incluso la prdida de parte de la historia. 8. Propiedad de la historia clnica La propiedad de la historia clnica ha sido ampliamente discutida. Segn la Ley General de Sanidad, la historia clnica es propiedad de las Instituciones en las cuales se produce esa historia clnica y de la cual tiene el derecho y la obligacin de custodia. Por otro lado, la historia clnica se genera desde el momento que el paciente o usuario contacta con el sistema sanitario,
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unas veces voluntariamente, otras por necesidad por enfermedad, pero tambin voluntariamente, y otras, por necesidad, por urgencia o emergencia. En el primer caso, la persona puede dirigirse a uno u otro centro, es decir, esa historia clnica podra surgir en otra institucin que el paciente hubiese elegido. Partiendo de esa premisa y de que se inicia la historia clnica por la informacin que el paciente nos da (motivo de consulta, antecedentes, sntomas actuales,) y la que nosotros vamos obteniendo (exploracin fsica, exploraciones complementarias, ), parece lgico pensar que ese conjunto de documentos que al final ser suma de lo que el paciente aporta con su informacin y lo que los profesionales sanitarios aportamos con nuestro trabajo, sea propiedad de la persona sin la cual no se habra llevado a cabo esa historia clnica. Creo que merece la pena matizar estos aspectos. Primero, la persona se pone en manos de una institucin y los profesionales que para ella trabajan. Se hace una anamnesis de esa persona, una exploracin fsica y unas exploraciones complementarias sobre esa persona, un estudio de su cuerpo y sus funciones por los diferentes mtodos y tcnicas que la Medicina aporta. A ese punto de evolucin del proceso se aade la necesidad de direccin y coordinacin del mismo, por parte del mdico, como responsable del proceder asistencial. Ello incluye desde la aplicacin de sus conocimientos en el ejercicio de la prctica clnica, tanto en el planteamiento de un diagnstico, diagnstico diferen64

cial, estudio a realizar, tratamiento y pronstico, como la realizacin de sesiones clnicas, consulta con otros especialistas, consulta y documentacin bibliogrfica, etc., en la bsqueda de la resolucin o prevencin de la enfermedad. Pero, la labor del mdico es inseparable de la actuacin de enfermera en el ejercicio de su profesin, desde la aplicacin de las rdenes de tratamiento, tcnicas de diagnstico y estudio, control de constantes, etc., hasta su labor como profesionales ms prximos en tiempo y en contacto con los pacientes y familiares y que aporta esa parte de informacin psicosociofamiliar de las personas que a veces es tan importante para comprender la patogenia de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Es cierto, pues, que los pilares bsicos de la asistencia sanitaria, mdico y enfermera, son imprescindibles para la labor sanitaria. Pero no podemos olvidar que implica la actuacin de otros profesionales, como el celador para el manejo del paciente dentro del hospital, as como la realizacin de exploraciones complementarias; la auxiliar, en su labor de atencin al paciente hospitalizado, en consultas o en atencin primaria; y, qu duda cabe, que para que toda esa labor se lleve a cabo es necesario un soporte administrativo, de hostelera y, en definitiva, institucional con todos los servicios que para su mantenimiento son necesarios. Donde quiero dirigir el pensamiento del lector es al reconocimiento de la necesidad de mltiples profesionales para que el fruto del acto mdico quede reflejado
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en la historia clnica y sea al mismo tiempo la propia historia clnica. ste documento quedar a cargo de esa institucin y servir para cumplir sus funciones en el momento que se precise. Podramos decir que todos tienen cierta parte de propiedad en tanto en cuanto, por su labor, ha sido posible, pero cul de ellos puede erigirse como propietario? Tal vez el mdico, como autor y coordinador del proceso, y, llegados ms lejos, por derechos de autor; o tal vez el propio paciente o usuario, por ser la persona sobre la cual se lleva a cabo el proceso. Pero qu pasara con esa propiedad, si el mdico cambia de institucin o dedicacin?, y si el paciente es el que prefiere dirigirse a otras instituciones en posteriores necesidades asistenciales?, precisara el consentimiento del paciente para pasar la documentacin de un mdico a otro?7. Si la legislacin vigente permite el acceso del paciente a la informacin contenida en su historia clnica, as como a disponer de ella, qu es ms importante, definir la propiedad del documento o asegurar su confidencialidad, custodia y posibilidad de disponer de ella, para el beneficio del paciente en posteriores procesos asistenciales? La historia clnica es propiedad del paciente; del mdico sern los escritos, dictmenes, publicaciones, etc., que re-

dacte fuera del contrato que le une con su paciente o centro sanitario. 9. Acceso a la historia clnica La Ley General de Sanidad, en su artculo 16 y la Ley 41/2002 de autonoma del paciente, en su artculo 18, refieren el derecho del paciente al acceso a la documentacin de la historia clnica y a copia de los datos que figuran en ella; quedando a cargo de los centros sanitarios la regulacin de ste derecho. Puede ejercerse el derecho de acceso a la historia clnica por representacin debidamente acreditada. Recoge as mismo la Ley que ese derecho no puede hacerse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos de la historia clnica, ni en perjuicio del derecho de los profesionales que han participado en su elaboracin (anotaciones subjetivas o datos proporcionados por terceras personas tal vez no se habran producido, si se hubiese tenido conciencia de que el enfermo pudiera tener acceso a los mismos y por tanto no sujetos a secreto mdico, aun pudiendo haber sido de trascendencia para una adecuada resolucin del proceso ). Al ser la historia clnica un elemento importante en procedimientos judiciales, tanto de ndole civil o contencioso-administrativo, como de naturaleza laboral o de Seguridad Social, tiene amplia base legal en este sentido (Ley Orgnica del Poder Judicial, artculo 17; Ley Orgnica 5/1992 de 29 de octubre, artculo 11.2d; Orden de 18 de enero de 1996; Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio).
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7 Cantero Rivas, R. La historia clnica: propiedad y acceso. En: La implantacin de los derechos del paciente. Len Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

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Ante la solicitud de la historia clnica por la autoridad judicial, el mdico tiene derecho a exigir que se precise qu informes o datos de la historia clnica se consideran nica necesarios por la autoridad judicial. Si la reclamacin de la historia clnica es por el Juez de Instruccin, el de lo Penal o un Tribunal colegiado actuando en va penal, ha de enviarse la historia clnica, incluso en soporte original, quedando copia en el centro. A veces, el contacto y colaboracin con la autoridad judicial facilita el proceso, al indicar el ingreso hospitalario o proceso asistencial concreto, el motivo de la investigacin, la documentacin requerida y, a veces, ante historias clnicas muy extensas y voluminosas, la no requerida8. 10. Privacidad y condencialidad de la historia clnica La relacin mdico-paciente descansa sobre un pilar bsico, que es el secreto profesional. La confidencialidad es el acto de confiar en otro lo que se tiene oculto o reservado; el secreto profesional es el deber que tiene todo profesional de no descubrir esos datos ocultos o reservados y que han sido conocidos en el ejercicio de su profesin. Jurdicamente los trminos intimidad y privacidad son superponibles; sin embargo, la intimidad hace ms referencia a las facetas ms reservadas a la vida de
8 Martnez Aguado, L.C. y cols. El derecho del paciente a acceder a su historia clnica. I Congreso nica Nacional de Biotica. Madrid. 1996. Adserias, M. y cols. Situacin actual sobre el acceso, custodia y confidencialidad de la historia clnica. III Congreso Nacional nica. de Biotica. Murcia. 2001.

la persona, como domicilio donde hace su vida cotidiana, comunicaciones en las que expresa sus sentimientos; privacidad es un conjunto ms amplio, de facetas de la personalidad que pueden mostrar una aproximacin a la personalidad del sujeto y que tiene derecho a mantener reservado. La Constitucin Espaola recoge en su artculo 18 los derechos de las personas en relacin a los datos de carcter personal (que se desarrollan en la Ley 15/1999). En la historia clnica se escriben informaciones recogidas de los pacientes que slo las confan al profesional mdico que se encarga de su proceso. Como hemos venido diciendo, la historia clnica es manejada con fines docentes, de investigacin, asistenciales, administrativos, epidemiolgicos, etc.; todos los profesionales que a estos niveles intervienen deben guardar la confidencialidad de la informacin recogida en la historia clnica. La Ley General de Sanidad, en su artculo 10, establece el respeto a la intimidad y confidencialidad de toda la informacin relacionada con el proceso asistencial. La Ley 41/2002, en los Principios Generales, artculo 2: Principios Bsicos, establece: la persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica nica est obligada a guardar la reserva debida, y en su artculo 7: el derecho de toda persona a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley. Del mismo modo, indica que los centros sanitarios garantizarn esos derechos mediante normas y procedimientos protocolizados.
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El Cdigo Penal establece en su artculo 197 las penas en caso de revelacin de secreto profesional. Las Comunidades Autnomas regulan el derecho del paciente a la confidencialidad de su historia clnica, adaptando la Ley nica, General a leyes autonmicas. Privacidad y confidencialidad implican respeto a la autonoma de la persona y el establecimiento de la relacin mdico-paciente, como bases sobre las que disear todo el proceso de estudio de la enfermedad, sobre la cual, a su vez, ser necesario tomar decisiones que requerirn un previo consentimiento informado9. Para la Organizacin Mdica Colegial, la confidencialidad es un derecho del paciente y es obligacin del personal sanitario el guardar en secreto la informacin recogida en cada acto mdico. Sin garantas de confidencialidad peligran otros derechos fundamentales, como la libertad, el derecho al trabajo, a la educacin, o la defensa de la salud y de la vida. Los datos mdicos pertenecen a cada paciente, el mdico acta como depositario. 11. Custodia de la historia clnica Hemos venido exponiendo el derecho del paciente al acceso a la historia clnica y la informacin en ella contenida. Pero, evidentemente, ese documento debe estar
9 Gisbert Calabuig, J.A. y Castellano, M. Secreto Mdico. Confidencialidad e Historia Clnica. Medicina Legal y Toxicologa. Masson. 1998. a. Curiel Herrero, J. La confidencialidad y el secreto profesional en la historia clnica. Medicina clnica. nica Vol. 108. Nm.4. (1997), 143-145.

custodiado de forma que se preserven todos los derechos tanto de paciente como de profesionales. En este sentido, la Ley 41/2002, en su artculo 19, establece que los centros sanitarios deben tener un mecanismo de custodia activo y diligente de las historias clnicas, que permita la recogida, integracin, recuperacin y comunicacin de la informacin sometida al principio de confidencialidad segn los usos de la historia clnica. 12. Aspectos ticos de la historia clnica en la prctica clnica diaria Viendo las mltiples referencias que en la presente exposicin se han hecho a las leyes que regulan los diferentes aspectos de la historia clnica y la exposicin hecha de la Ley 41/2002 objeto del artculo, cabra pensar que es mayor la preocupacin por las cuestiones mdico-legales de la misma que el mismo principio y fin de la historia clnica. Sin embargo, no podemos negar que cada vez con mas frecuencia omos entre los compaeros y a propsito de determinados casos clnicos: qu dicen los bioticos sobre esto?, o, eso no es aceptable ticamente, o, esa actitud es correcta ticamente. Cuando las cuestiones afectan a la historia clnica (solicitud de informacin, copia de informes, etc.), tambin se alude a la tica para justificar la actitud que se adopte. Parece que se echa en falta algo ms que los Cdigos de tica y Deontologa. El terreno de la tica y el derecho se superponen, pero lejos de enfrentarse,
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deben complementarse, ya que las bases de una Ley, y como tal justa, deben ser los principios ticos. El jurista tiene claros los preceptos legales que afectan a la historia clnica y, como tal, redacta normas, interpreta situaciones y concluye en soluciones, pero es el clnico el que est frente a la persona que le confa su salud y su intimidad, y a quien se le pide informacin en situaciones, unas veces aparentemente sin trascendencia (amigos y familiares del paciente, compaeros de trabajo salvo para prestar un servicio al responsable del tratamiento, Ley 15/1999, artculo 12.1, etc.), y otras veces con mayor dificultad (joven mayor de edad diagnosticado de enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana, y la madre nos pide el estudio realizado para proponerle a su hijo traslado a otra clnica de aparente mayor experiencia en esa patologa). A veces, no dar la informacin requerida puede interpretarse como una descortesa o como una falta de competitividad o desconfianza y temor de

que otros profesionales valoren nuestro trabajo, cuando nada ms lejos de la realidad, nuestra labor profesional debe estar presidida por la transparencia y la bsqueda de la excelencia. Sin embargo, el dar esa informacin supone dar a conocer unos datos a unas personas que no sabemos el uso que van a hacer de ellos, incluso sin mala intencionalidad, pero lo que s sabemos es que no le van a aportar ningn beneficio al paciente, salvo las circunstancias clnicas entre profesionales. Tal vez deberamos tener la cultura biotica suficiente para conocer estos aspectos relativos a la informacin clnica recogida en la historia clnica? Probablemente s. Si al paciente lo tratamos en justicia, con respeto a su autonoma, procurando su beneficencia y no la maleficencia, estaremos aplicando los principios de la Biotica, y la informacin que el paciente nos transmite ms la que nosotros obtenemos en el proceder asistencial deben recibir el mismo tratamiento10.

Recibido 9-02-2006 Aceptado 28-03-2006

10 Herranz Rodrguez, G. Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Ediciones a Universidad de Navarra S.A. (EUNSA). Pamplona. 1992. Galn Corts, J.C. Aspectos legales de la relacin clnica`. Jarpyo Editores, S.A. Madrid. 2000. Galn nica Corts, J.C. Relevancia jurdica de la historia clnica. En: La responsabilidad civil del mdico. Jarpyo Editores. Madrid. 1999. Aquilino Polaino, L. Manual de Biotica General. Ed. Rialp, 3 edicin Madrid. 1997.

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