I4

ABR. 2011
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REEMBOLSO POR TRASLADO DEL PACIENTE BENEFICIARIO POR SIS. (COMBUSTIBLE Y VIATICOS) SENOR REPRESENTANTE DE LA OFICINA DESCONCENTRADORA DEL SEGURO INTEGRAL DE SAlUD HUANCAVELICA

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Yo,OBST. RUBEN VAllEJOS previo saludos, hago de su conocimiento durante la referncia:

CHUCHON, Jefe de la Micro Red de Salud Pampas, sobre la transferencia el respectivo de paciente beneficiario reembolso por gastos reaiizados

por Seguro Integral de Salud, y su vez solicitarle 1.- DATOS DE lA REFERENCIA: MEMORANDUM

No.705-2010-JMRP-UORS-TAYACAJA

PACIENTE REFERIDO: EDAD DIAGNOSTICO FECHA DE REFERENCIA HORA DE SALIDA: DESTINO DE REFERENClA: HORA DE llEGA CONDUCTOR: ACOMPANANTE : UNIDAD VEHICULAR: 81

ALVAREZ LOPEZ VICENTE

ANOS 10 12:55 HOSPITAL 16:09 HORAS 20:55 HORAS M. PADilLA EGAS PLACA No. HORAS GALONES de gasolina,por cantidad de combustible que la ambulancia de las QR-1018 H.ClINICA :40357 DE No. DE AFILIACION: 130-06-226511

SINDROME DOLOROSo ABDOMINAL;

NOVIEMBRE DEL 2010 HORAS "El CARMEN"

COLECISTITIS AGUDA

HUANCAYO

DA Al HOSPITAL:

RETORNO Al DESTINO DE ORIGEN: OBST. lIZETI

GERONIMO VICTOR TITO lOPEZ AMBULANCIA

TOTAL DE TIEMPO EMPLEADO: COMBUSTIBLE UTllIZADO:

tiene un motor unidadades Todos 3.- SE ADJUNTA: los documentos que sustenta de 06 cilindros modernas:

8 12

que gasta mayor

a comparacion

a la presente

referncia,

incluido

las boletas

de venta de el respective

consumo tramite

origin a yoriginal. Es todo cuanto solicito de reembolso. a Ud. A fin de que ordene a quie corresponda

MinisteriO:';~.~/

'de Salud'<?;,;

CODIGO

DE AFILIACIC>N

(preimpreso)

130

I
1.- DE LA AFILIACION
Tipo de Regi5lro
AFlllACION ACTUALIZACI6N DATOS DE

" 226511

SEGURO INTEGRAL DE SAlUD

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Direcci6n

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AISPED

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Nomore

del EstableclI",entol

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6- ESTABLECIMIENTO DE SAlUD QUE REALIZA ATENCION

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----------FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE

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DE L&. FESE

9- "ERSON./\.

MAYOR D!::: 18 ANOS AUTORIZADO

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PARA SOLIC/TAR

EL BENEFICIO

DE SEPELIO

EN CASO DE FALLECIMIENTO
Materna -

DEL ASEGURADO

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DT ADULTO (N9DOSIS)

DEL REGISTRO

CORRECTO

Y DE LA D1GITACION

ADECUADA

Y OPORTUNA

DEPENDEIU.

EL PAGO DE LAS PRESTACIONES

A TV ESTABLEClI\UENTO

[HOJA
~i.DATOS

06 REFERENCIA :'-,

HUCII7-I_N_o

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GENERALES

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I Hora

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Asegurado: Tipo:

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Destino de la Referencia DEL USUARIO

2. IDENTIFICACION

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Se~o

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Dias

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O lagnostlco
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Coordinaci6n
~.

de laReferencia
Consu/ta

UPS Destino de la Referencia:

Externa

Apoyo

a/ Diagn6stico

(AdjuM.rorden)

Fel

1 que

sera atendido:

Hora en que sera atendido: l\Jombre de quien 10 atendera: 'lJombre can quien se coordino la atencion:

......... e5
Condiciones (J)' r.~~spo~sable ,iombre de la RF VdmA~ Responsable del Establecimiento Nombre

Especialidad
Cirugia

de Destino:

O
al Inicio

Gineco-Obst.

del Paciente

del Traslado Mal Eslado

Vis

p.
I

Nombre Coiegiatura Profesi6n

Nombre Coiegiatura Profesi6n

:olegiatura ~rb'fesi6n~ :,tt;l~,;. 1.0

Y19;

Medico Enfermera Obstetriz Otro . l TAYA lUDTAYA

0 Medico
OOtro

o Enfermera o Obstelriz
.

Firma y Sella s del Paciente

a la lIegada

al Establecimiento

Destino

de Iii R

Mal Estado

0 Fallecido

DE

: OBST. RUBEN VALLEJOS CHUCHON JEFE DE LA MICRO RED DE SALUD PAMPAS

: GERONIMO VICTOR TITO LOP CONDUCTOR DE AMBULANCIA

beneficia ria par SIS

de

81

ANOS

H.CLlNICA:

diagnostico:

10

de

NOVIEMBREDEL2010

con la ambulancia del Centro de salud de Pampas. Debien

do informar todo 10 acontecido a su retorno. Bajo su responsabilidad.

:REPRESENTANTE DE LA OFICINA DESCONCENTRADORA INTE GRAL DE SALUD HUANCAVELICA. : GERONIMO VICTOR TITO LOPEZ CONDUCTOR DE AMBULANCIA ASUNTO REFERENCIA : INFORME

DE L SEGURO

DE TRASLADO DE PACIENTE POR SIS. EN EMERGENCIA. No.705-2010-JMRP-UORS-TAYACAJA

MEMORANDUM

Por medio del presente paciente por SIS. En emrgencia

, previa saludos comunico siguiente:

a Ud. Sobre el tralsado

segun el detalle

1.- DATOS DE LA REFERENCIA: PACIENTE REFERIDO: EDAD: DIAGNOSTICO: HORA DE SALIDA: DESTINO DE REFERENCIA: ACOMPANANTE: UNlOAD VEHICULAR: 81 ALVAREZ LOPEZ VICENTE ANOS 10 12:55 No. DE AFILIACION : ;INSUFICIENCIA DE HORAS "EL CARMEN" PLACA No. 130-06-226511 CARDIACA CONGESTIVA; DERRAME P ARTERIAL

HIPERTENSION

FECHA DE REFERENCIA :

NOVIEMBRE DEL 2010

HOSPITAL AMBULANCIA

TEe. ENF. FRIDOLINO ACEVEDO AGUIRRE

2.- OCURRENCIA DURANTE LA REFENCIA: HORA DE LLEGA DA AL HOSPITAL: RETORNO I\L DESTINO DE ORIGEN: TOTAL DE TIEMPO EMPLEADO: COMBUSTIBLE UTILlZAOO: tiene un motor unidadades de 06 cilindros 16:09 HORAS 20:55 HORAS DEL MISMO DIA DEl MISMO DIA

8 12
que gasta mayor

HORAS GALONES de gasolina , por que la ambulancia cantidad de combustible a comparacion de las

modernas.

3.- RESULTADO DE LA COMISION: 3.- SE ADJUNTA: Todos los documentos original. Es todo cuanto informo a Ud. Para su conocimiento y de mas fines. que sustenta a la presente referncia, incluido las boletas de venta de consumo

"l.illislerio

de Sn!llfl

MiCHO 11ED PJ\MPAS

1', .. l)n .. que IdCnllt'I'HH ) PCt.r.O.l;tS Ii C~0r.~o DE~(~\'IC:05 DESALUD1'.:';,(1',\$

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Av. Progreso N 385 Telf: 067-456302 Cel: 964-345822 Tayacaja - Huancavelica

l:t".3ifj'EI!FI~H~' 1[jQJ ;(jjJ~(jQJ 001- N~ 000781 Se iior( es) ..6.. J .J., d ../.v5.r. <f1 C..,.C!I .r (~(
Rue. 10445715820
. . / I

(.1I

.G.l

Direcci6n:

P..:~.:! :

.u.::2

Galones de Gasollna 90 Octanos

3.3."' . .lx..C1.~6Q..

Galones Petroleo Diesel 1D2J ...............................................................................................................................................

, . Total

5/1/

')'1. b

01

ANEXO N 01

SOLICITUD

DE AUTORIZACION

DE VIATICOS

GERENCIA, SUB GERENCIA, D1RECCION REGIONAL

DIRECCION

0 SIMILAR:

UNIDAD DIRECCION

ORGANICA

: SALUD

DE SALUD

HUANCAVELICA

DE GESTION

INDIVIDUAl-UNIDAD

DE 5EGUR05 515.

NOMBRES

Y APELLIDOS VICTOR

DEL COMISIONADO: TITO LOPEZ

N DNI CARGO N PLAZA

23375367 CONDUCTOR DE AMBULANCIA NOMBRADO

GERONIMO

SECTOR

NMEMO.

FUNCION

PROGRAMA

US PROGRAM

ACT/PROY.

COMPON.

FTE. FTO GASTO ESPEC.

99

231

20

96

1000538

3000127

13

2.3.2.1.2.2

MOTIVO DE VIAJE: ~iaje a la ciudad de HUANCAYO , en merito al MEMORANDUM No.705201 OJMRpUOR5 TA YACAJA EN COMISION ACTIVIDADES TRA5LADO DE PACIENTE A5EGURADO POR 51S. EN EMERGENCIA DE SERVICIO

CRONOGRAMA FECHA

DE ACTIVIDADES

POR DESARROLLAR

10

DE

NOVIEMBRE DEL 2010

ALVAREZ

LOPEZ

VICENTE

81

AN OS

DE EDAD HUANCAYO

AL HOSPITAL LUGAR SALIDA DIA MES ANO DIA DE DESTINO: REGRESO MES

"EL CARMEN"
HUANCAYO MEDIO DE TRANS PORTE ANO DEL 2010 TERRES TRE X AEREO

IMPORTE

S/.

,
10 DE NOVIEMBRE DEL 2010 10 DE NOVIEMBRE 0.00

OBSERVACIONES: CONCEPTO VIATICOS MOV IDAD LOCAL MONTO DIARIO WDIAS

MONTO S/. 60.00

60.00 000

01

o
60.00
10
DE NOVIEMBRE DEL 2010

RE 'foR AL COMISIONADO PAMPAS,

AUTORIZACI6N: REFERENCIA: COMISIONADO DNI CARGO N DE PLAZA ITINERARIO DE VIAJE PERIODO DE COMISI6N

SOLICITUD

DE AUTORIZACION

DE VIATICO FECHA

No. 11 DE NOVIEMBRE DEL 2010

MEMORANDUM GERONIMO 23375367 CONDUCTOR NOMBRADO

NO.705-2010-JMRP-UORS-TAYACAJA

VICTOR TITO LOPEZ DE AMBULANCIA

PAMPAS-TAYACAJA-

HUANCAYO

PAMPAS- TAYACAJA AL:

DEL: 110 DE NOVIEMBRE DEL 2010 HORA DE PARTIDA: 12:55 HORAS

10 DE NOVIEMBRE

DEL 2010

TOTALDE HORAS

HORA DE LLEGADA DURACI6N

20:55

HORAS

N DE DIAS AUTORIZADOS 01

DE LA COMISI6N 01

SECTOR

NMEMO.

FUNCIO~

PROGRAMA

SUB PROGRAMA

ACT/PROY.

COMPON.

FTE. FTO

GASTO

ESPEC.

99

231

20

96

1000538

3000127

13

2.3.2.1.2.2

2.321.22 2.321.21

60.00 0.00

RECIBI CONFORME: DNI N

Yo,

GERONIMO VICTOR TITO LOPEZ

,Identificado con DNI N

23375367

trabajador del: Unidad Operativa Red de Salud Tayacaja de conformidad con las normas nacionales vigentes y con la directiva que norma el procedimiento para pago de viaticos, DECLARO BAJO JURAMENTO, los gastos que detallo a continuaci6n. de los cuales no ha side posible obtener documentaci6n sustentatoria:

N 1

Fecha
10 DE NOVIEMBRE DEL 2010

Concepto Alimentacion y hospedaje

Manto 50.00

TOTAL

50.00

INFORME Nro.
REFERENCIA:

047- 2010-GTL-CSP-MRP-UORS-TAYACAJA
de autorizacion de com is ion de servicio

Solicitud

ITINERARIO DE VIAJE: PERIODO DE LA COMISI

RESULTADOS OBTENIDOS: 'EI traslado de paciente se realizo con el vehiculo oficial del C.S. de Pampas hacia el nosocomio indicado conforme al memorandum en referencia.Luego se ingreso por emergencia acompafiado del personal de salud y familiar.Una vez recepcionado la hojade referencia de recepcion, se ha retornado al destino de origen sin novedad.

PERSONAS CONTACTADAS ENTIDAD

RECOMENDACIONES: 'MANTENIMIENTO Y BALANCEO DE LOS NEUMATICOS DE LA UNlOAD

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Des3yunG. Almuerzo. Cena y pensi6n a base de Polio y Gallina de Con a', Sabraso ..... !

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Av. Pr6ceres N 668 Chilca Huancayo RUe, 10413937944

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De Ghcena Pesp-ros de Santos Jr Loreto N" :;52 - Inl 03 - Huancayo Aut. 0359852133 - F.I. 23r.l4/2009 Serle 001 del 3001 ~! 5000

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USUARIO