FORMULARIO DE RECLAMACION DE ASISTENCIA MEDICA Salud sa PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE LIQUIDACION DE SU RECLAMO, TODAS LAS PREGUNTAS DESCRITAS DEBEN SER CONTESTADAS, CCualguior informacion fraudulenta privard a usted de los benafcios del plan, DECLARACION DEL RECLAMANTE 1) NOMARE DE LAEMPRESA 2 NOMBRE DEL AFILIADO 3 NOMBRE DEL PACIENTE 4. EDAD DEL PACIENTE AN uw pb ‘Si HACUMPLIDO 18 AROS, ES NECESARIO ADJUNTAR CERTIFICADO ACTUALIZADO DE ESTUDIOS, CERTIFICADO DE NO APOR- TAGION ALIESS Y COPIADE LA CEDULADE IDENTIDAD, 5 RELACION DE FACTURAS (ADJUNTE TODOS LOS RECIBOS Y FACTURAS, ASI COMO ORDENES DE EXAMENES ¥ RECETAS) RECIBO (S) DE HONORARIO (S) MEDICO (S) FACTURAHOSPITAL /CLINICA, ECIEO (S) LABORATORIO FACTURA(S) FARMACIA oTRos VALOR TOTAL DEL RECLAMO 6 MEDICOS CONSULTADOS. DIRECGIONY TELEFONO FECHA CONSULTA POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE A MI LEAL SABER Y ENTENDER, LAS RESPUESTAS AQUI DADAS SON VERDADERAS, ADEMAS AUTORIZO ALOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES QUE ME PRESTARAN ATENCION MEDICA, A PROPORCIONAR, TODALA INFORMACION REQUERIDA POR SALUDsa, EN LA PERSONA DE CUALQUIERA DE SUS FUNCIONARIOS. FECHA FIRMA DEL AFILIADO FIRMAY SELLO DEL CONTRATANTE 7. DECLARACION DELMEDICO © CIRUIANO NOMBRE DEL PACIENTE: SEXOM( )F( ) EDAD DIAGNOSTICO ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD: 8 PERTENECE USTEDALCIRCULOSALUD Si ) NO() 9 ELAFILIADO LE PRESENTO SU TARJETA CORPORATIVA SALUD 7 sic) No) EN CASO DE HABER CIRUGIA, INDIQUE EL. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: ‘SE TRATADE UNA ENFERMEDAD CONGENITA? ‘SE DEBE SU CONDICION AEMBARAZO SI ) NO( ) EN CASO AFIRMATIVO, DE LA FECHAAPROXIMADA EN QUE SE INICIO EL EMBARAZO ARO MES. DIA ‘SE HAHECHO TRATAR EL PACIENTE ANTES POR ESTACONDICION? SI(_) No) INDIQUE LAFECHA: FECHA MES. bia CITE LAS FEGHAS DE CADA UNA DE LAS CONSULTAS Y EL VALOR POR CONSULTA FECHA VALOR NOMBRE DEL MEDICO FECHA: FIRMA DELMEDICO ‘SELLO DEL MEDICO| www.saludsa.comSAMBORONDON HCKS S4igina yo ALBoRADA Kennedy (leaberondin 2/11/2010 11:27 2/11/2010 11:57 2 ! Tw Kewwed LABORATORIO CLINICO Ol ee HOSPITAL CLINICA KENNEDY Y «J e @ e Fecha de ingreso Fecha de impresiéy [ Mo. de Orden :11020009 dad : 33Anos Paciente :DAVILA VARGAS FERNANDO MARCELO [ybecumente. Td: 1103425698 pr: MONTES CARRASCAL JAVIER ENRIQUE Examen Resultado Unidades Valores de referencia Amilasa 29 U/L 28.00 - 100.00 2 U/L 13.00 - 60,00 02/11/2010 11:55 ROSA ANORADE ELECTROLITOS loro 103.6 mEq/L 95.00 - 107.00 Sodio 138.5 mEq/L 132.00 - 146,00 Potasio 3.86 mEq/L 3.50 - 5.30 02/11/2010 11:47 ROSA ANDRADE SEROLOGIA REACCION DE WIDAL = Paratifico A NEGATIVO - Paratifico B NEGATIVO = Eberth H 1/160 o Eberth O 1/80 = Proteus OX2 180 = Proteus OX19. 1/80 = Proteus OXK NEGATIVO: i 02/11/2010 12:55 ROSA ANDRADE NEFELOMETRIA P.C.R. cuantitativo a 18.11 mg/L 0.00 - 5.00 2 % 02/11/2010 11:39 : ROSA ANDRADE GRACIAS POR DARNOS LA OPORTUNIDAD DE SERVIRLO are: podrea (hong tu VU. ‘a Samborond6n Km 2.5 Solar 1 + PBX.: 2090023, ‘Samborond6n - EcuadorPROGRAMA DE ATENCION MEDICA. PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE LIQUIAGION DE SU RECLAMO, TODAS LAS PREGUNTAS DESCRITAS DEBEN SER CONTESTADAS No oh prostrate de doen eae eer eee Mined | ae ueraneameanea NOASTONSI™ SCULIG EA: ere ae Sees [ers Visenr rauaiae Wiwenl th lolai¢ [21s 161718 Lp-G ~ FOB#3 009) oc foi OW eR seca 18 PARASERLLENADO POR ELESTABLECOENTO 7S ‘POR ESTE MEDIO GERTIFICO GUE A WI LEAL SABER Y ERTENDER LAS RESPUESTAS A GUI DADAS SON VERDADERAS ADEWAS AUTORZO A LOS PROFESIONALES E WTITUCIONES. ‘QUE Me PRESTARON ATENCION MEDICA, A PROPORCIONAR TODA LA INFORIACION Y DOCUMENTOS REGUERIDOS POR SALUDSA EN LA PERSONA DE CUALOUIERA DE SUS, ‘5USCRI80 LA COMFORIMDAD CON LA PRESENTE CUENTAY PAGARE NCONDIGIONALMENTE LOS GASTOS NO CUBIERTOS POR SALUDSAAL HOSPTAL LOS M'SMOS QUE SE CANCELARANA “TRAVES DE LAGARANTIA EL HOSPTAL CERTICA GUE LAS RAS QUE APARECEN En EL PRESENTE COMPROBANTE SON AUTENTICAS, ESTMADO APLIADO. CONSERVE 5U COPIA DEL BaroS Det HebICO TRATANTE DSIALEDELDAGHOSTICO OWS Cremscal laoreet “0921 S56 eae en 1S ete [DGNOSTICO ESPECINCO OC LA ENFRRIME QASTR. OP TEATS.» SEDEDESUCONDICENAGMARZ —S_(-) NO {| ECASODEAFRMATWO,CELAFEGIADEINGODELEMEARAZO: ARO... none MES Dhan De es Gone cfuQuy e) 5 malts cea DES ‘www.saludsa.coma an ae [208 10013 No. 0014901 8 0016300. Jun/200- VALIDO SU Eis Scat ainext ihn EaSAnN’ of teen De ee 6 Matrz: Via a Samborondén Km 1.5 Solar 4 LABORATORIO CLINICO HOSPITAL CLINICA KENNEDY SAMBORONDON HCKS S.A. NO CONTRIBUYENTE ESPECIAL FACTURA : Serie-001-001- 0016461 PBX.: 2090023 - 2097731 - 2097835 R.U.C.: 0992489448001 ‘Samborondén - Ecuador ‘Aut. SRI. 1108453907 CLIENTE: RUC: PACIENTE: FERNANDO DAVILA VARGAS DIRECCION: RU.CICED: yyo3assse DIRECCION: Loa LUGAR Y FECHA DE EMISION: SAMBORONDON, 2 DE NOVIEMBRE DEL 2019 FECHA INGRESO (P) FECHA EGRESO (P): TELEFONO: ‘CODIGO, DESCRIPCION DEL CARGO ‘SUBTOTAL REFEREMCIA: CONS EXTERNA Mo. DEORDEN = 11030009 SERVICIO DE EXAMENES DE risousp LABORATORIO FOR UN VALO Mmpico TRATANTE: > LA CALIDAD EN EL SERVICIO ES NUESTRO LIDERAZO SON: SUBTOTAL 7150 usp DE SCUENTO 50% aco us IVA TARIPA1Z on0 usD VALOR AFAGAR miso usD NOTA, FARR RETRAR LOS EXAMERES ST ESTE SERAEL UNICO DOCUMENTO VALIDO PARA RETIRAR SUS RESULTADOS, Elaborado Por "——Recibi Conforme “ORAL: Adguent-COPAAMARLLA: Emiter-COPAROSADA: Sin eehe ack uteSO KENNEd INOUSTRAL NMORILIARIA TEOTON 8. ENNEGY mug en0027769004 swarm: ot Pei Sor 3 0 Calgon 1A (Ca. Nua Karey) oni Sl oy RS oan sou torrets ee Soyo ear FACTURA Suc Saya eater te SSS Ne002-001-00 0008997 ie Remarc Autorizaci6n SRI No. 1108604771 (CLIENTE: Genre: este pacuenre; VIL WAGAS Fenn wece.o ea Ene Lk Rcveen, | Mee ERIM ones pirecoon “HMI Un LUGARY FEGHADE EMISION yagiy en or wean ooenneTs FECHA INGRESO (): FECHA EGRESO (P): TELEFONo! céDIgo os __DESCRIPCION DEL CARGO ‘SUBTOTAL Ht ever renter nerves — <8 8 is) ToS NETERS HAR ( ; : : ] | ~ f | Seamb, | OME Y] rams 9 ets => ascr ass scr ate sera. st stolid oz ws Subtotal 122 we ) grees nae DESCENT ESPECIAL OW i i wit | tata: uth wa s 9 1005 wR deinitiON ee) TAL mot os HONORARENS PROFESTOMLES se fijan de conse acuerdo entre EL o LOS FAEILTATINSy el PACENTE« EE MRSPTHL CLIMICR EWE? ao tien cespcsabilided sobre Tos aise, ra Recibido Por CLIENTEWy Kenned LABORATORIO CLINICO HOSPITAL CLINICA KENNEDY N y ON HCKS S.A, amboronden SAMBOROND\ SAssina ne MbORAOR Kennedy (usorond Fecha de ingreso 02/11/2010 11:27 Fecha de impresién: 02/11/2010 11:57 Edad + 33Afios | FERNANDO MARCELO De: MONTES CARRASCAL JAVIER ENRIQUE Resultado Unidades Valores de referencia HEMATOLOGIA Plaquetas 297 x1043 /ul 150 - 450 BIOMETRIA HEMATICA Globulos Blancos 8.71 1043 ful 4.40 - 10.00 Neutrofilos 5.63 x 1043 ful 2.00 - 8.00 Linfocitos 2.02 1043 /ul 1.00 - 4.40 Monocitos 0.65 X1043 ful 0.08 - 0.88 Eosinofilos 0.40 x1043 ful 0.08 - 0.44 Basofilos 0.01 x1043 ful 0.00 - 0.11 Neutrofilos% 64.6 % 50.0 - 70.0 Linfocites % _ 23.2 % 25.0 - 40.0 Monocitos % 75 % 20 - 10.0 Eosinofilos % * 46 % 10 =~ 45 Basofilos % 0.1 % oo - 1.0 Recuento de Globulos Rojos 537 x10%6/ul 4.50 - 6.50 Hemoglobina 16.4 g/dl 135 - 173 Hematocrito 466 % = 400 - 52.0 Volumen Corpuscular Medio 86.8 fl 76.0 - 96.0 ‘HB Corpuscular Media 30.50 po 28.00 - 33.00 Concent, HB Corpuscular Media 35.2 g/dl 33.0 - 36.0 Ancho de Distribucién de G.R. S.V. % 128 % WB = 4s 02/11/2010 14:31 ROSA ANORADE BIOQUIMICOS © Urea 75 mg/dl 10.00 - 50.00 Glucosa e 108 mg/dl 70.00 - 110.00 Creatinina 075 mg/dl 050 - 1.20 : : 02/11/2010 11:57 pes e ROSA ANDRADE “ ENZIMAS: TGO : * 108 U/L = 8.00 - 37.00 GRACIAS POR DARNOS LA OPORTUNIDAD DE SERVIRIO arre: Anda chang fu U S$ Matriz: Via a Samborondén Km 2.6 Solar 1 + PBX.: 2090023 - 2097731 - 2097835 - Samborondén - Ecuador