SISTEMA INFORMATICO GINECOLOGICO

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA

Instrucciones de llenado y definicin de trminos FCM-UNA
Centro Materno Infantil Hospital de Clnicas Ctedra de Ginecologa y Obstetricia
Jefe de Ctedra Prof. Dr. Osvaldo Martnez

Departamento de Salud Reproductiva

Jefe del Dpto. Prof. Dr. Vicente Bataglia Doldan Dr. Ramalho, Daniel Dra. Cardozo, Shirley Dr. Caballero, ngel Dra. Alegre, Zady Lic. Rotela, Javier

San Lorenzo - 2008

Resolucin 08/09-28/07/09 - Ley N 1328/98 Decerto reg. N 5.159/99.

NDICE
Pg. Introduccin Contenido del presente manual Formato de Historia Clnica Ginecolgica Bsica Formato de Hoja de Consultas de Control Secciones de la Historia Clnica Ginecolgica Bsica DATOS DE FILIACION ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS HABITOS MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL EXAMEN FISICO I II ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS - PLAN TERA PEUTICOS Secciones de la Hoja de Consulta de Control Formato de Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia Secciones del Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia Referencia Bibliogrfica 16 18 20 21 23 14 15 2 4 5 6 7 7 9 10 13

Introduccin
La historia clnica es el documento en el cual se registra la totalidad de las prestaciones mdicas recibidas por el enfermo, los exmenes realizados, paciente y a las acciones desarrolladas para obtener la curacin de los enfermos. La Historia Clnica es nica para el Establecimiento, es un documento reservado y est protegida por el Secreto Profesional. Un principio importante en la gestin de la informacin es minimizar el papeleo y utilizar solamente los datos esenciales. Recolectar demasiada informacin puede llevar a malgastar tiempo, producir papeleo innecesario y confundir en lugar de aclarar el proceso de toma de decisiones. De acuerdo al
Population Reports Vol XXXII/2004, se recomienda no recolectar ms datos de los

las

solicitudes y todo lo que se quiere dejar constancia con relacin a la patologa del

necesarios, aprovechar en buena forma lo que se recolecta y brindar retroalimentacin sobre los datos recolectados para maximizar la informacin obtenida. La historia clnica gineco-obsttrica, debe ser un cuestionario sistematizado sobre los aspectos, pasados y presentes, relacionados con la salud de la mujer y las circunstancias de su entorno, cuya finalidad es registrar esta informacin, de forma clara y inequvoca, y ponerla al alcance del personal sanitario que cuidar de sus procesos fisiopatolgicos durante el transcurso de su patologa. Por este motivo se focalizar especialmente en la acumulacin de la informacin transcendente para un buen control, seguimiento y conclusin de la paciente/usuaria. El formato de la historia clnica podr ser diverso en cuanto a la presentacin, pero acerca del contenido deber estar preparado para poder registrar el conjunto mnimo de datos necesarios para el seguimiento ginecolgico integral, y consta con los apartados siguientes: 1- Historia Clnica de Ginecologa Bsica (HCGB) 2- Hoja de Consultas de Control (HCC) 3- Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia (RIGO) Como en nuestro pas y en nuestro servicio no se cuenta con una norma de elaboracin de historia clnica, pero en obstetricia se dispone de la Historia Clnica

Perinatal Bsica (HCPB) del Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP), que es un instrumento ya validado internacionalmente; as como el Sistema Informtico Perinatal (SIP) del CLAP, este formato de Historia Clnica debera facilitar la atencin, el monitoreo y la supervisin del cumplimiento de la atencin de calidad a usuarias, de tal manera que el sistema de salud, y en especial nuestro servicio, cuente con informacin precisa y oportuna para la toma de decisiones. Sera conveniente normatizar el uso de estos formatos sugeridos para la disminucin de papeleo y optimizacin de recursos. La idea del presente instructivo es sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud de la usuaria en el servicio de ginecologa, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se establecera como una herramienta de obligatoriedad en nuestro servicio. Este manual quiere ser el instrumento para la regulacin del expediente clnico ginecolgico en nuestro servicio y orientar al desarrollo de la cultura de calidad de atencin, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. Cada apartado de este sistema se utilizara en: 1- La Hoja de Historia Clnica de Ginecologa Bsica HCGB sera utilizada en las pacientes ginecolgicas que acuden por primera vez al servicio ya sea por consultorio (general o en las especialidades), historia de ingreso por urgencias. 2- La Hoja de Consultas de Control HCC sera utilizada en consultorio, en las consultas de control ginecolgico general y/o especialidades. 3- La hoja de Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia RIGO se utilizara en urgencias para el ingreso de pacientes: ginecolgicas que ya tienen su HCGB, que se deber anexar o como

posteriormente, o se elaboraran luego en sala de internacion. y a las embarazadas que no estn en trabajo de parto activo.

Contenido del presente manual

Como se explic en la seccin anterior, la HCGB es un instrumento diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer fuera del embarazo. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCGB se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos ginecolgicos. Es esencial que los datos registrados en la HCGB sean completos, vlidos, confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del Sistema Informtico Ginecolgico SIG a alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin: Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos relacionados con los trminos incluidos en la HCGB Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin) Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la variable en la HCGB Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCGB. A continuacin se muestra la Historia Clnica de Ginecologa General (HCGB) (anverso), luego la Hoja de Consultas de Control (HCC) (reverso) y despus el Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia (RIGO)

SECCIONES DE LA HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA Seccin: DATOS DE FILIACION

NUMERO DE FICHA (N FICHA): Numero de historia clnica que corresponde a esta usuaria, anotar en los espacios disponibles. NOMBRE Y APELLIDO: Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) EDAD: Aos cumplidos al momento de la primera consulta. TELEFONO: Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del establecimiento con la familia. NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD (CI N): Numero de cedula identidad que corresponde a esta usuaria expedido por la Polica Nacional en el Dpto. de Identificaciones, anotar la respuesta en los espacios disponibles. DOMICILIO LOCALIDAD: Se refiere a la residencia habitual de la usuaria. Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km. 5 de la ruta 3) OCUPACION: Empleo u oficio actual de la usuaria. ACOMPAANTE: Se registra la presencia de la persona que acompaa a la usuaria durante la consulta. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al Amigo/a) y ninguno.
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RAZA: Todos son de auto identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta incluyen los nombres de las etnias y razas especficos del pas. La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?.... blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta segn corresponda. ESCOLARIDAD: Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin. Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti? Primaria? Secundaria? Universitaria? Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado. Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel? Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la usuaria refiere haber completado hasta el 3er ao de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio que corresponde a aos en el mayor nivel. ESTADO CIVIL: Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable (UE), soltera, otro. FECHA DE NACIMIENTO (F. de Nac): Anotar da, mes y ao del nacimiento.

Seccin: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta ginecolgica. Si la mujer es usuaria del servicio y es hospitalizada/internada, los datos de esta seccin podrn obtenerse de la HISTIRIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA del archivo del servicio o por interrogatorio directo al momento del ingreso.
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Marcar el cuadrado SI o NO segn corresponda ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Marcar el cuadrado SI o NO segn corresponda

Enfermedad aguda: la que tiene un comienzo generalmente brusco con una evolucin recortada en el tiempo. Las hemorragias, infecciones, alergias, etc. Enfermedad crnica: refleja la existencia de una patologa que permanece y progresa durante un espacio de tiempo dilatado y que acompaa a la usuaria de por vida. Sus posibilidades de curacin completa son mnimas. La hipertensin arterial, diabetes, cncer, artritis reumatoide, cardiopata crnica, etc. Cirugas: de tener antecedentes describir/rotular el acto quirrgico al cual fue sometida, obteniendo gran valor si este fue abdomino/genital. Fallecidos: de tener antecedentes describir la causa del deceso, sobre todo en casos de antecedentes de Ca de mama, ovario, endometrio, crvix o vulva.
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Otros: cualquier patologa o antecedente que resulte llamativo para el mdico tratante, y no se pueda clasificar en las opciones anteriores. Seccin: ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

En los tems donde aun no se halla producido el evento que se esta investigando, se deber marcar con (No Corresponde) NC o X, para expresar este dato. La marcacin de los cuadros amarillos indicara la presencia/existencia del evento. MENARCA: es el primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia menstrual de la mujer, registrar a que edad se produjo. RITMO: la menstruacin tiene lugar en forma peridica, en el primer cuadro se registrara la periodicidad, siendo las desviaciones mximas consideradas fisiolgicas cada 21 d como mnimo y 35d mximo. En el recuadro siguiente se registrara la duracin de las mismas, con desviaciones fisiolgicas mximas de 2d mnimo y mximo 7d. Se evaluara los ltimos 3 ciclos, para promediar la periodicidad y la duracin. Fecha de ltima Menstruacin (FUM): registrar la fecha de ltima menstruacin en el espacio correspondiente, dd/mm/aa de tratarse de una usuaria climatrica/menopusica registrar el ao en que se produjo su ltimo sangrado menstrual. Mtodo Anti Conceptivo (MAC): registrar el tipo de Mtodo Anticonceptivo que utiliza actualmente la usuaria.

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VIDA SEXUAL ACTIVA: registrar SI o NO segn corresponda si la usuaria mantiene relaciones sexuales actualmente. PRIMER CONTACTO SEXUAL: registrar la edad en la cual la usuaria refiere su primer contacto sexual. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: registrar el nmero de parejas sexuales que refiera la usuaria, desde que inicio sus relaciones sexuales hasta la fecha de la consulta. GESTAS: registrar el nmero de gestaciones previas, que halla tenido la usuaria. PARAS: registrar el nmero de partos vaginales, que halla tenido la usuaria. CESAREAS: registrar el nmero de cesreas a las que fue sometida la usuaria. ABORTOS: Se define como la expulsin antes de las 22 semanas del producto de la gestacin muerto o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los abortos espontneos o inducidos. Los embarazos ectpicos se contarn como abortos. FIN DE ULTIMO EMBARAZO: Marcar el cuadro si el intervalo entre el ltimo embarazo y la consulta actual es menor a 1 ao o mayor a 5 aos. En Obs: se registrara cualquier dato llamativo para el mdico tratante del ltimo embarazo. TENSION PREMENSTRUAL: se define como el conjunto de sntomas fisiolgicos y psquicos que se presentan regularmente y aparecen los das previos a la menstruacin. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere estas caractersticas. DISMENORREA: Se define como un sntoma especfico caracterizado por clicos menstruales dolorosos (Menstruacin dolorosa o difcil) que se repiten continuamente y obligan a la paciente a suspender su actividad. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere esta caracterstica. DISPAREUNIA: Se denomina dispareunia al dolor que refiere la paciente al mantener relaciones sexuales. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere esta caracterstica. SINUSORRAGIA: se define como la prdida de sangre luego de una relacin sexual. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere esta caracterstica. METRORRAGIA: Se denomina as a todo sangrado genital femenino fuera de los das de regla o durante la menopausia; o toda aquella prdida de sangre

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percibida por la paciente fuera de su perodo menstrual, sangrado irregular, no menstrual acclico; o sangrado entre los periodos menstruales. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere esta caracterstica. ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL: Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere estas caractersticas. ULTIMO PAP: se registrara la fecha de realizacin del mismo, dd/mm/aa y el resultado del mismo en el cuadro que corresponda. El Papanicolau anormal o +, de acuerdo a la clasificacin de Bethesda abarca desde un diagnstico citolgico de ASCUS (siglas en ingls de Clulas Atpicas de Significado No Determinado), lesin escamosa intraepitelial (LEI) de bajo grado (corresponde a displasia leve y cambios por Papiloma virus), lesin escamosa intraepitelial (LEI) de alto grado (displasia moderada, displasia severa o carcinoma in situ) y clulas de cncer invasor. ULTIMA COLPOSCOPIA: se registrara la fecha de realizacin del mismo, dd/mm/aa y el resultado del mismo en el cuadro que corresponda. Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones malignas o precursoras de cncer cervical. La colposcopia anormal o + es aquella que revela una Zona de reepitelizacin atpica (ZRA); zona de transformacin atpica (ZTA); epitelio blanco: plano y micropapilar; queratosis (leucoplasia): tenue, simple, hipertrfica; punteado de base: fino y grueso; mosaico: fino y grueso; vasos atpicos; y sospecha de carcinoma francamente invasivo. OBSERVACION: cualquier patologa o antecedente que resulte llamativo para el medico tratante, y no pueda clasificar en las opciones anteriores.

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Seccin: HABITOS

TOXICOS: se refiere al consumo habitual de una o ms de las siguientes sustancias, tabaco alcohol drogas, en busca de una reaccin estimulante, sedante, o narctica. Marcar la opcin que corresponda (que puede ser mas de una) o de tratarse de otra sustancia agregar en otro, especificando cual es. De no tener ninguno se registra NINGUNO. ALIMENTACION: registrar la preferencia cualitativa (Ej. Carbohidratos) en la dieta de la usuaria y el horario de ingesta, si hay cambio en la ingesta segn el estado emocional, si siente saciedad con las comidas principales, si la cantidad ingerida es racional, compulsiva (ingesta repetitiva), impulsiva (no planeada y exagerada), o episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en un corto espacio de tiempo en forma de "atracones" y una preocupacin exagerada por el control del peso corporal que lleva a la persona afectada a adoptar conductas inadecuadas y peligrosas para su salud (bulimia) o conductas en la ingesta que lleven a una prdida de peso derivada de un intenso temor a la obesidad (anorexia). Adems, averiguar sobre si el tipo de alimentacin que pudiera alterar los hbitos urinarios o defecatorios (ingesta de agua, cafena, ctricos, etc.) o suplementos con fitoestrogenos. ACTIVIDAD FISICA: marcar en la opcin que corresponda. Sedentario: toda persona que en su tiempo libre no haya realizado actividad fsica en el mes inmediatamente anterior. Irregularmente activo: Quin realiza actividad fsica menos de 4 veces a la semana y menos de 30 minutos. Regularmente activo: quien realiza actividad fsica 5 das a la semana arriba de 30 minutos. Activo. Toda persona que realiza actividad fsica todos das de la semana entre 30 a 60 minutos. URINARIOS: registrar NORMAL o ANORMAL segn corresponda, indagando sobre los hbitos miccionales como: la retencin crnica consciente, incontinencia con o sin esfuerzo, urgencia e incremento en la frecuencia

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urinaria, as como el uso del bao en forma regular o no (cada 3 a 6 horas, normal). DEFECATORIOS: registrar NORMAL o ANORMAL segn corresponda, indagando sobre: caractersticas del ritmo intestinal en el tiempo (la retencin crnica consciente, incontinencia con o sin esfuerzo, urgencia e incremento en la frecuencia), caractersticas de las heces grumosas, caprinas o duras, expulsin de moco o sangre junto a las heces, o cambio en sus caractersticas organolpticas, sensacin de evacuacin incompleta, dificultad para el paso de heces o sensacin de bloqueo anal, defecacin prolongada, necesidad de descompresin manual del esfnter anal para facilitar la deposicin.

Seccin: MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACUTAL

Esta seccin registra el Motivo de Consulta (MC) y Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) de la usuaria que consulta por primera vez al servicio, ya sea por consultorio externo o urgencias, registrndose previamente: - FECHA - PESO - PA - TC En caso de requerirse mas espacio para el registro del MC y AEA, se puede adjuntar una hoja en blanco a la HCGB.

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Seccin: EXAMEN FISICO I

Seccin: EXAMEN FISICO II

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El examen fsico se divide en dos secciones la primera, abarca TIROIDES, MAMAS y ABDOMEN, y la segunda GENITAL EXTERNO, ESPECULOSCOPIA, TACTO BIMANUAL Y EX CLINICO GRAL, se deber registrar si NO SE REALIZA el procedimiento correspondiente, o en caso de realizarlo si los hallazgos son NORMAL o ANORMAL, teniendo que especificarse simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o TACTO. En caso de requerirse mas espacio para el registro del EX FISICO, se puede adjuntar una hoja en blanco a la HCGB. Seccin: EXAMEN COMPLEMENTARIO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO- PLAN TERAPEUTICO

- EXAMEN O ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: registrar segn corresponda

si se solicita SI o NO algn estudio o registrar los resultados laboratoriales que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del rango normal y la fecha en que fueron realizados. - DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerar los probables diagnsticos realizados o a ser descartados. - PLAN TERAPUETICO: registrar NINGUNO, Tratamiento Medico (TTO MEDICO) o Tratamiento Quirrgico (TTO QX) segn corresponda. Y especificar

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genricamente en caso de indicarse alguna Medicacin o citar el procedimiento quirrgico planeado para la usuaria. - REDACTADA POR: nombre del medico que realiza la atencin. En caso de requerirse mas espacio para el registro del EXAMEN COMPLEMENTARIO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO- PLAN TERAPEUTICO, se puede adjuntar una hoja en blanco a la HCGB.

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SECCIONES DE LA HOJA DE CONSULTAS DE CONTROL

NUMERO DE FICHA (N FICHA): Numero de historia clnica que corresponde a esta usuaria, registrar en los espacios disponibles. REGISTRAR LA ESPECIALIDAD, registrar segn corresponda en las usuarias que acuden para la consulta de control en: . Ginecologa General (GG) . Climaterio (CLIM) . Infertilidad (INF) . Mastologia (MAST) . Infanto-juvenil (IF-JV) Registrar para cada consulta individual: FECHA (dd/mm/aa) - PA T - PESO. MOTIVO DE CONSULTA: registrar simplificadamente lo referido por la usuaria y en caso de requerirse mas espacio para el registro, se puede utilizar el espacio de la consulta siguiente, anulando el apartado anterior (registro de FECHA - PA T - PESO) con una X. EXAMEN FISICO: registrar segn corresponda NORMAL o ANORMAL, teniendo que especificarse simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o TACTO. EXAMEN O ESTUDIO COMPLEMENTARIO: registrar segn corresponda si se solicita SI o NO algn estudio o registrar los resultados laboratoriales

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que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del rango normal y la fecha en que fueron realizados.
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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerar los probables diagnsticos realizados o a ser descartados. PLAN TERAPUETICO: registrar NINGUNO, segn corresponda. O especificar genricamente en caso de indicarse alguna Medicacin o citar el procedimiento quirrgico planeado para la usuaria. Al final de este espacio seria importante aclarar: o El nombre del mdico que realiza la atencin. o La fecha de la prxima consulta (PC: dd/mm/aa).

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SECCIONES DEL RESUMEN DE INGRESO DE GINECO-OBSTETRICIA Estos datos se obtienen al momento de la consulta ginecolgica por urgencias. Si la mujer es usuaria del servicio y es hospitalizada/internada los datos de FILIACION, ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, FAMILIARES, GINECO-OBSTETRICOS y HABITOS, se podrn obtener de la HISTIRIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA del archivo del servicio, hoja que ser anexada y actualizada (en caso de necesidad), en sala de internacin. NUMERO DE FICHA (N FICHA): Numero de historia clnica que corresponde a esta usuaria, anotar la respuesta en los espacios disponibles. NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD (CI N): Numero de cedula identidad que corresponde a esta usuaria expedido por la Polica Nacional en el Dpto. de Identificaciones, anotar la respuesta en los espacios disponibles. MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD ACUTUAL Esta seccin registra el Motivo de Consulta (MC) y Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) de la usuaria que consulta por urgencias, registrndose previamente: o FECHA o PESO o PA o TC

- En las usuarias embarazadas que consultan, se completara los datos de

EDAD GESTACIONAL POR FUM (EG FUM) en el primer recuadro y en los siguientes: EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFIA (EG ECO) DEL PRIMER TRIMESTRE (1ERT) y POR LA ULTIMA ECOGRAFIA (ULT ECO) realizada hasta el momento de la consulta.

- HORARIO DE INGRESO: registrar la hora que la usuaria ingresa a nuestro servicio. - EXAMEN FISICO: registrar segn corresponda NORMAL o ANORMAL, o NO SE REALIZA, teniendo que especificarse simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o TACTO.

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- En las usuarias embarazadas que consultan, se completara los datos de ALTURA

UTERINA (AU), LATIDOS FETALES (LF), DINAMICA UTERINA (DU) Y DIAGNOSTICO DE PRESENTACION, en los recuadros que correspondan.
- EXAMEN O ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: registrar si se solicita SI o

NO segn corresponda, tambin se puede registra en este apartado los resultados laboratoriales que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del rango normal y la fecha en que fueron realizados. - DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerar los probables diagnsticos realizados o a ser descartados. - PLAN TERAPUETICO: registrar NINGUNO, Tratamiento Medico (TTO MEDICO) o Tratamiento Quirrgico (TTO QX) segn corresponda. Y especificar genricamente en caso de indicarse alguna Medicacin o citar el procedimiento quirrgico planeado para la usuaria.
- REDACTADA POR: nombre del medico que realiza la atencin.

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Referencia Bibliogrfica
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