SALUD, SUFRIMIENTO Y VIDA BUENA Diego Gracia

Cuentan que a Rawls le preguntaron una vez por qu entre los bienes sociales primarios no estaban incluidos los referentes a la salud y la enfermedad. Recordarn ustedes que, en efecto, entre ellos estn los derechos, las libertades, las oportunidades, los ingresos y riquezas y el respeto de s mismo. Tras describirlos, Rawls aade: Otros bienes primarios tales como la salud y el vigor, la inteligencia y la imaginacin, son bienes naturales; aunque su posesin se vea influida por la estructura bsica, no estn directamente bajo su control.1 De ah que a la pregunta de por qu la salud y la enfermedad no estaban incluidos entre los bienes sociales primarios, Rawls respondiera: Porque en la situacin original suponemos que todos los sujetos estn sanos. No s si esto tiene mucha importancia para la elaboracin de una teora de la justicia. Supongo que s. Pero en cualquier caso no me cabe la menor duda de que resulta fundamental en una teora de la felicidad o de la vida buena. El propio Rawls aade, pginas despus: En cambio, no podra existir un acuerdo semejante [al que l cree que se da en su situacin originaria] acerca de cmo estimar la felicidad.2 Desde luego, no parece posible elaborar una teora de la felicidad sin tener en cuenta la condicin fsica, y por tanto el estado de salud o enfermedad de las personas. En lo que sigue voy a describir someramente tres concepciones de la vida buena, intentando ver el papel que en cada una de ellas juega el tema de la salud y la enfermedad. La primera es la clsica griega: felicidad como eudaimona. La segunda es la medieval: felicidad como beatitudo. Y la tercera es la actual, felicidad como wellbeing. 1. La actitud clsica: felicidad como eudaimona Esto parece que lo tuvo muy claro Aristteles, quien ya al comienzo de la tica a Nicmaco afirm que para la consecucin del objetivo ltimo de la vida humana, la eudaimona, se necesitaba gozar de una buena primera naturaleza (e zn) y someter sta a un adecuado ejercicio, a fin de que diera lo mejor de s misma (e prttein).3 No basta slo el recto ejercicio. Hace falta tambin algo que nos viene dado por la propia naturaleza en el nacimiento. As, Aristteles escribe: No podra ser feliz del todo aquel cuyo aspecto fuera completamente repulsivo (panasjes), o mal nacido (disgens), o solo (montes) y sin hijos (teknos).4 Y a propsito de los genes, en otro lugar aade: Est bien dotado (euphys) aqul a quien la naturaleza ha provisto generosamente de ello (pphyken), porque es lo ms grande y hermoso (mliston ka kliston) y algo que no se puede adquirir ni aprender de otro, sino que tal como se recibi al nacer, as se conservar y el estar bien y esplndidamente dotado en este sentido constituira la ndole perfecta y verdaderamente buena (euphya).5 Este ltimo trmino, euphya,
1 2

John Rawls, Teora de la justicia, Mxico, FCE, 1979, p. 84. John Rawls, Teora de la justicia, Mxico, FCE, 1979, p. 116. 3 Aristteles, Et Nic I 4: 1095 a 19. 4 Aristteles, Et Nic I 9: 3-5. 5 Aristteles, Et Nic III 5: 8-12.

procede del verbo pho, que significa nacer, crecer o brotar. De l procede el sustantivo abstracto phsis, que como es bien sabido significa naturaleza. Lo cual quiere decir que para ser feliz hay que gozar de una buena primera naturaleza. Eso es lo que significa la expresin griega y aristotlica e zn. Y para ello hace falta salud. De hecho, el propio Aristteles cita por dos veces la inscripcin que figuraba en el templo de Leto en Delos, que dice: Lo ms hermoso es lo ms justo; lo mejor, la buena salud (hugianein); lo ms agradable, alcanzar lo que se ama.6 El objetivo de la tica es la consecucin de la eudaimona, que consiste precisamente en eso, en e zn y en e prttein. Lo contrario del thos es el pthos. Y este pthos puede acontecer por esas dos vas. Si uno analiza la tradicin hipocrtica, se da cuenta pronto de que hay enfermedades que afectan a la primera de esas dimensiones, al e zen, y que otras, por el contrario, son el resultado de un defectuoso e prttein. Las primeras son enfermedades fsicas, sobre las que nada o muy poco puede hacer el ser humano, y por tanto la medicina. Las ltimas vienen a identificarse con las llamadas enfermedades morales, debidas al desarreglo de las costumbres, o al no buen ejercicio de las potencias o facultades. El hombre ha ejercitado mal sus potencias naturales, y como consecuencia de ello stas no han adquirido un hbito positivo, que eso es una aret, sino un hbito negativo, que es lo que en griego expresa el trmino kaka, que no es meramente algo malo sino la disposicin al mal, el hbito malo. La medicina clsica se ocup preferentemente de este segundo tipo de vicios o enfermedades, razn por la cual la medicina fue parte del proyecto de vida buena que elaboraron los filsofos griegos. Sin un correcto ejercicio de las facultades o potencias naturales, la salud es imposible, y sin ella tambin lo son la virtud y la felicidad. En un cierto sentido, la salud es un predicado que se convierte con la belleza, la bondad y la felicidad. Esto explica por qu los mdicos estuvieron tan prximos a los filsofos, y tambin por qu las reglas de ordenacin de la vida del cuerpo fueron asumidas por todos aquellos que quisieron alcanzar la perfeccin y la felicidad. Esto es claro en un discpulo de Aristteles tan significado como Diocles de Caristo, pero lo es tambin en la prctica totalidad de las escuelas helensticas, muy en primer trmino la estoica. Y es curioso que cuando ese ideal de vida buena se vierte a lo divino, durante el final del mundo antiguo y, sobre todo, a lo largo de la Edad Media, de nuevo las reglas de ordenacin de la vida establecidas por los mdicos se convertirn en base de las reglamentaciones teolgicas de la vida. Esto es particularmente claro, como estudi hace ya tiempo Heinrich Schipperges, en el caso de las reglas monsticas, y ms en concreto de la regla de San Benito, que sigue con gran detalle los ideales hipocrticos, tal y como estaban recogidos en el catlogo de las llamadas sex res non naturales. La perfeccin, incluso la perfeccin espiritual, no se consideraba posible al margen de la regulacin adecuada de la vida del cuerpo. Merece la pena dedicar algunos minutos al anlisis del catlogo que acabo de citar, el de las sex res non naturales. De hecho, ha sido el paradigma a travs de los siglos de la llamada higiene privada, la que tiene por objeto regular la vida de los seres humanos. He aqu su contenido: 1. Medio ambiente 2. Comida y bebida 3. Movimiento y reposo 4. Sueo y vigilia
6

Aristteles, Et Nic I 8: 1099 a 27-8. Et Eud I 1 : 1214 a 5-6.

5. Excreciones y secreciones 6. Afectos del nimo Conviene analizar un poco el significado de cada uno de estos trminos. El medio ambiente hace referencia a aquello que un autor hipocrtico inaugur con su libro Sobre los aires, las aguas y los lugares. De hecho, en la tradicin latina, esto que hemos traducido por medio ambiente se denomina Aer, sin duda por referencia a la primera palabra del ttulo del tratado hipocrtico. Si analizamos su contenido, vemos que trata de la influencia del medio fsico sobre la salud y las costumbres de sus habitantes. Esto es algo fundamental en toda la teora griega. La perfeccin no puede alcanzarse en cualquier sitio. Se necesitan ciertas condiciones fsicas, naturales. Es bien sabido que la perfeccin es imposible fuera de la plis. Y tambin lo es que tanto Platn como Aristteles tienen buen cuidado en decir que la plis ha de estar en un lugar apropiado. La naturaleza del ser humano no es desgajable de la naturaleza en su conjunto. Forma parte de ella y slo en su interior puede alcanzar la perfeccin. Esto permite entender por qu el autor hipocrtico habla de la influencia de los factores climticos no slo sobre la salud fsica, sino tambin sobre la psquica, sobre las costumbres y sobre la moral de las personas. De hecho, los ciclos de la naturaleza (primavera, verano, otoo, invierno) y las partes del da (maana, medioda, tarde, noche) son comparables a los ciclos de la vida humana (niez, juventud, madurez, vejez). Cada uno de ello tiene sus cualidades propias, y slo teniendo en cuenta el predominio de cada una en cada momento se puede equilibrar el conjunto y, de ese modo, alcanzar la mestes, sin la cual la virtud es imposible. El segundo captulo tiene por objeto la regulacin de la comida y la bebida. Estas funciones estn situadas en la cavidad abdominal, sede de las virtudes denominadas concupiscibles, ya que se hallan regidas por el deseo. Como es bien sabido, el verbo deponente latino concupiscor significa eso, desear. Y la virtud del control racional de los deseos de comer y beber, evitando los extremos, ambos viciosos, es lo que los griegos llamaron sophrosne y los latinos temperantia, es decir, templanza. Viene luego la parte dedicada al movimiento y al reposo. Es la higiene del ejercicio fsico. Esto tiene que ver con las virtudes que tienen su sede en el trax, generalmente llamadas irascibles, como son el amor y el odio, la ira, la alegra y la tristeza, la esperanza y la desesperacin. El trmino medio en este tipo de funciones lo constituye la virtud que los griegos denominaron andreia, y que los latinos tradujeron por fortitudo, fortaleza. El cuarto captulo lo constituye la regulacin del sueo y la vigilia. Estas funciones estn situadas en la cavidad craneana; son funciones enceflicas. Y en tanto que tales, han de estar regidas por otra virtud, en este caso dianotica o intelectual, que es la phrnesis o prudencia. Viene luego el captulo relativo a las excreciones y secreciones. Aqu se hizo siempre un nfasis particular en la higiene sexual. Los rganos sexuales son de nuevo rganos abdominales, y por ello mismo se hallan regidos por el deseo, y su control es el objeto de la sophrosne o temperantia. Es interesante sealar que los mdicos no aconsejan la abstinencia sexual, sino su uso moderado. La tradicin de la abstinencia viene por otro lado muy distinto, y de hecho no influy mucho en la teora mdica. Los autores antiguos y medievales conceden a este captulo un lugar especial, distinto del

que ocupan las otras funciones abdominales, porque consideran que el fin de la vida sexual no es tanto individual como especfico, la perpetuacin de la especie. De hecho, en los tratados griegos de anatoma ocupa tambin un lugar aparte, distinto del que se dedica al estudio de las funciones abdominales. Finalmente, est el captulo dedicado a los afectos del alma. Es la higiene de la vida psquica. En cierto modo, ya ha sido tratada antes, dado que en la filosofa griega es imposible distinguir estrictamente lo fsico de lo psquico, ni de lo moral. Pero tiene sentido que se dedique el ltimo captulo a lo propiamente psquico del ser humano. La tesis bsica es que slo quien tenga el cuerpo en buenas condiciones, podr tener un alma en buenas condiciones. La regulacin del cuerpo es fundamental para la regulacin de la vida del alma. Dicho en otros trminos, slo con un cuerpo bien regulado es posible el ejercicio de las otras virtudes ticas y dianoticas; slo as puede conseguirse la paz y la serenidad; en una palabra, la felicidad. La felicidad no consiste slo en el ejercicio de la templanza, la fortaleza y la prudencia. Pero stas son indispensables para su consecucin. Despus viene la asuncin de un determinado tipo de vida, lo que Aristteles llam un bos, tema tan desarrollado por las escuelas helensticas, por ejemplo, por la estoica. 2. La actitud medieval: felicidad como beatitudo Durante la Edad Media el concepto de eudaimona se transforma, por influencia de las tres religiones del libro, la juda, la cristiana y la musulmana. El objetivo del hombre sabio sigue siendo el mismo que el de las escuelas helensticas: imitar a Dios, sabidura plena. Por supuesto, Dios tiene que ser feliz, beatus, en latn. Pero el contenido de esa felicidad cambia sustancialmente. En la teologa cristiana, por ejemplo, esa beatitudo consistir en la vida interna de las tres personas de la Trinidad. Dios es la plenitud y la felicidad. Y el ser humano no puede alcanzar ese objetivo ms que intentando aproximarse a la vida divina a travs del ejercicio de la vida religiosa, en este caso concreto, de la vida cristiana. De ah que haya dos tipos de beatitudo, una increata, la propia de Dios, y otra creata, la nica a la que el ser humano puede aspirar. A Toms de Aquino se le atribuy una Quaestio de natura beatitudinis, en la que define as la beatitudo creata: Beatitudo creata consistit in perfecta unione ad Deum. Sed perfectior coniunctio est per amorem patrie quam per visionem, eo quod amor est vis trasformativa amantis in amatum. La felicidad as entendida, pues, no tiene un contenido directamente moral, como en la tica a Nicmaco, sino religioso. Y tampoco puede lograrse ahora, sino en el reino futuro, en la otra vida. Toms de Aquino dedica las primeras cuestiones de la segunda parte de la Summa Theologica a este tema de la beatitudo. Tras analizar todas las cosas con las que se la puede confundir, describe de este modo la esencia de la bienaventuranza: Ultima et perfecta beatitudo non potest esse nisi in visione divinae essentiae [] Ad perfectam igitur beatitudinem requiritur quod intellectus pertingat ad ipsam essentiam primae causae. Et sic perfectionem suam habebit per unionem ad Deum sicut ad obiectum, in quo solo beatitudo hominis consistit.7

Toms de Aquino, S Th I-II, q. 3, a.8.

Es evidente que el concepto de felicidad ha cambiado de modo radical respecto de la tradicin griega. Ahora la felicidad ya no es un ideal cismundano sino transmundano. De ah que el mejor modo de conseguirla, o al menos de acercarse a ella, es salir de este mundo, apartarse de l. Eso es lo que se intent conseguir en la vida monstica. El monasterio deba ser un lugar apartado del mundo, organizado del modo ms idneo para conseguir el fin ltimo, la unin con Dios y, de este modo, la bienaventuranza. Pues bien, si se analiza la organizacin de la vida monstica tal como se halla plasmada en las reglas monsticas, en particular en la de San Benito de Nursia, se constata, no sin sorpresa, que est organizada de acuerdo con el catlogo de las sex res non naturales, si bien interpretadas a lo divino. Este fue el hallazgo de mi maestro Heinrich Schipperges, que ha documentado su tesis, sobre todo, mediante el estudio de la obra de Hildegarda de Bingen y sus comentarios a la Regla de San Benito.8 Y es que ese era el objetivo de las reglas monsticas: regular la vida del cuerpo de los monjes (medio ambiente, comida y bebida, movimiento y reposo, sueo y vigilia, celibato), a fin de que despus pudieran entregarse a la oracin y la contemplacin. Lo que en la tradicin griega fue la eudaimona, lo fue en la cristiana medieval la beatitudo, que es lo que intentan conseguir los monjes. 3. La actitud actual: felicidad como well-being Cabra hablar, a la vista de todo esto, de dos ideales. De una parte, el ideal griego de la eudaimona. De otra, el ideal medieval de la beatitudo. Este ltimo entra en crisis con el proceso de secularizacin propio del mundo moderno. Entonces se inicia otro ideal. Cul? Una caracterstica fundamental de la cultura moderna es la reivindicacin y revalorizacin de los sentimientos. En la tradicin clsica, los sentimientos tuvieron siempre un carcter derivado. Se vieron, o bien como efecto de las percepciones sensibles, o bien como un elemento indiscernible del acto de voluntad. En el primer caso, el sentimiento es siempre reactivo a una sensacin. As, uno est triste porque ha visto algo, o porque le han hecho dao, etc. En el segundo, el sentimiento viene a identificarse con la tendencia. Tal sucede, por ejemplo, con el amor. Se ama a alguien cuando se le quiere. Ese es, al menos, un sentido del trmino amor, probablemente el ms elevado. Es verdad que tambin se ama a alguien cuando se siente uno atrado por su belleza, en cuyo caso estamos en el primero de los sentidos del trmino, el de afecto sensible. Hay que esperar al siglo XVII para que el sentimiento adquiera autonoma respecto a las otras facultades psquicas. Del antiguo esquema de facultades o potencias superiores, memoria, entendimiento y voluntad, va a pasarse a otro en el que las funciones del psiquismo son conocimiento, sentimiento y tendencia. El sentimiento adquiere carta de naturaleza, junto a la facultad cognoscitiva y la tendentiva. Esta hazaa la realizan los llamados emotivistas britnicos, como Shaftesbury y Hutcheson. Es interesante reconstruir el modo como razonan. Pensemos, por ejemplo, en el sentimiento esttico. La tesis de Shaftesbury es que el sentimiento de belleza no es reductible a nada distinto de l mismo. La tesis clsica es que la belleza era la
8

Heinrich Schipperges, Die Welt der Hildegard von Bingen. Freiburg: Herder 1997.

consecuencia de ciertas cosas distintas de ella misma, como el ritmo, la armona, el orden, la simetra, o la verdad. Recurdese la definicin de San Agustn: splendor veri. Hutcheson considera que todo esto es incorrecto. Lo bello no se puede definir por ninguna de esas cosas. Tampoco por la utilidad. No es que lo bello sea lo til. De hecho, podemos estar seguros de que algo es bello cuando nos parece tal sin ser til, ni rtmico, ni armnico, etc. Es bello y nada ms. Nos parece bello, estimamos que es bello. De ah que la belleza sea para Hutcheson una cualidad primaria, como el rojo o el amarillo, y que por ello mismo tenga que ser aprehendida por un sentido especfico, similar al sentido de la vista. As como el sentido de la vista, que es exterior, nos actualiza el color de las cosas, el sentido esttico, que es interior, nos actualiza la belleza de las cosas. Yo no puedo describir el camino que va desde aqu hasta la elaboracin de toda la filosofa de los valores. Pero de lo que no cabe duda es de que por la va abierta por Hutcheson se descubren unas entidades o cualidades especiales, que van a ser denominadas con el tiempo valores. Los valores constituyen un mundo propio, fundamental en la vida humana. Son, probablemente, ms importantes que los hechos. Lo que dota de identidad y argumento a nuestras vidas son los valores, no los hechos. Los valores son los que nos diferencian y dotan de identidad. No es un azar que fuera el mundo moderno el que, para protegerlos, inventara un derecho, el derecho a la intimidad. Pues bien, la tesis moderna es que la vida buena tiene que ver fundamentalmente con los valores que se asuman como propios. Cabe decir, con otras palabras, que hay tantos proyectos de vida buena como sistemas de valor distintos. Los hay religiosos, polticos, jurdicos, estticos, vitales, econmicos, etc. Y si vivimos en una sociedad pluralista, es porque en ella coexisten distintos sistemas de valores, por tanto, distintos proyectos de vida que priman unos valores sobre otros, los dotan de diferentes contenidos, etc. De entre todos estos valores, me interesa resaltar uno, el de bienestar. Es el valor con mayor vigencia en nuestra sociedad. Cabe decir que el papel que en el mundo antiguo jug la eudaimona y en el medieval la beatitudo, lo representa hoy el trmino wellbeing. Lo pongo en ingls, de igual modo que los otros los he escrito en griego y en latn, porque este tercer paradigma ha surgido y es hijo de la cultura anglosajona. El ideal de vida hoy ms vigente es el que identifica la vida buena con el bienestar. De hecho, el trmino felicidad hoy lo que significa es esto, y no otra cosa. Happy tiene en ingls este sentido de contento, alegre, satisfecho, persona que se encuentra bien, que no tiene ningn malestar. El contenido del bienestar es bsicamente emocional. Se trata de encontrarse bien. Nada ms. Cabe preguntarse ahora qu es eso del bienestar. En la tabla de valores tpica de la filosofa de los valores, el bienestar es un valor de los llamados vitales, junto a otros, como el de vida-muerte o salud-enfermedad. De hecho, los valores vitales son en buena medida monopolio de la medicina. Especialmente en el ltimo siglo, en el cual se ha establecido como cannica la siguiente definicin: Salud es un estado de perfecto bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad. Es el bienestar un ideal razonable? Hoy resulta difcil pensar que no. Pero, en cualquier caso, para que el ideal del bienestar resulte razonable, hay que gestionarlo razonablemente, es decir, prudentemente. Esto no es fcil, y de hecho resulta bastante

extrao. Es evidente que el bienestar total, fsico, mental y social es una utopa, un ideal que nunca puede alcanzarse de modo total. Es ms, la bsqueda obsesiva del bienestar produce necesariamente su opuesto, el malestar. Hay toda una patologa del bienestar, cada da mejor conocida y ms frecuente. De ah la importancia de gestionarlo razonablemente, filosficamente, prudentemente. Thomas Szasz escribi hace aos un libro titulado La teologa de la medicina, en el que llamaba a los mdicos los nuevos telogos, ya que eran los que regan la vida de las personas y gestionaban su ideal escatolgico, que entonces era la vida bienaventurada y ahora es el bienestar. No s si es para tanto. Pero de lo que no cabe duda es que el ideal del bienestar hace que los mdicos se tengan que convertir, no s si en telogos, pero al menos en moralistas, y educar a los ciudadanos en la gestin prudente de su cuerpo y su salud, su vida y su muerte. No parece fcil elaborar hoy un ideal de vida buena que no est fuertemente medicalizado. Y tampoco resulta posible conseguir que ese ideal sea sensato, si no se consigue elevarlo al nivel de la filosofa. Y el punto de confluencia de ambas disciplinas, medicina y filosofa, no creo que pueda ser otro que la tica. Quiz por eso la biotica es uno de los fenmenos ms caractersticos de la actualidad.