Caso Clnico Unidad de Neonatologa HBL

Interno : Mario Montenegro D. Docente Clnico : Matrona Rosario Correa Abril, 2010

Antecedentes del paciente

RNT; 40 semanas; Femenino; P: 2570 grs; T: 45 cms PEG (p 2- 5)

Hija de Pg. de 28 aos ; embarazo controlado, sin patologa asociada

ni concomitante

Naci da 03 del abril, 2010, en maternidad del Hospital El Pino

Parto operatorio , ceflico de vrtice, uso de frceps

APGAR 1 minuto = 7 / 5 minuto = 9

Historia clnica
Distencin abdominal
En las primeras 24 horas presenta:

Residuos gstricos

Heces enteroclicas

Antibiticos de 1 lnea, triasociados Diagnstico mdico: ECN Radiografa abdominal (AP/L)

Ruptura de asa Resultado Aire peritoneal Neumoperitoneo

Recin Nacido con ECN

Trasladado a HEGC para tratamiento quirrgico

Laparotoma exploratoria

Aseo quirrgico Resercin del 90% del intestino grueso incluyendo vlvula leocecal (Colectoma total) 10% remanente corresponde a porcin sigmoides

Intervencin efectuada

Ileostoma terminal Instalacin de catter venoso central de doble lumen

Trasladado a UTI de HBL el da 7 de abril

Diagnstico al ingreso:
RNT de 40 semanas PEG severo (p2-5) ECN III grado

Qx:
Colectoma total + Ileostoma terminal Obs. CID Sepsis secundaria Anemia secundaria

Se indica en esta Unidad

Reposo enteral + VP 105cc/K/d Apoyo SIMV ATB 2 Lnea Vitamina K

Evolucin Sepsis superada CID superado

Hipertriglicidemia corregida
Instauracin de rgimen parenteral (Fleboclicis + ALPAR) Inicio de alimentacin enteral

Mantencin de ostoma
Persiste anemia secundaria

Marco Terico
Edema

Ulceracin

Definicin

Sndrome de etiologa multifactorial caracterizado

Necrosis Sobre infeccin de la pared ulcerada

Mucosa intestinal

Incidencia de 1,8 x 1000 NV, 85,4% en RNPT. Resuelta con tratamiento mdico 62,4% Quirrgico 37,6 % Sobrevida 60,5%.

Letalidad se relaciona con menor EG y peso al nacer

Fuente Unidad de Neonatologa del Servicio de Pediatra del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin

Mltiples mediadores de la inflamacin Isquemia / Reperfusin intestinal

Alimentacin enteral precoz

Etiologa multifactorial Drogas maternas AINEs, cocaina Infeccin bacteriana y viral Edad gestacional y bajo peso al nacer Inmadurez del tracto gastrointestinal (anatmica, funcional, e inmunologicamente)

Marco Terico
Prematurez

PEG
Doppler fetal alterado

Cardiopata ciantica o de bajo flujo

Factores de Riesgo Poliglobulia ; Hiperviscocidad sangunea Alimentacin enteral / osmol. elevada TUS materno

Marco Terico
Clasificacin de la severidad de ECN segn tabla de Bell

Leve

Moderada

Severa

Bell I
Apneas Bradicardia Distencin abd. Ileo

Bell II
Deposiciones c/sangre Distencin A. marcada Neumatosis intestinal

Bell III
Falla multisistmica Edema de pared abdominal Crpitos Neumoperitoneo

RN susceptible

Incremento de severidad y peor pronstico

Etapa I: Sospecha.

Etapa II: Enfermedad definida (signos radiolgicos positivos) Etapa III: Enfermedad avanzada (shock sptico y neumoperitoneo)

Clasificacin Modificada de Walsh y Kliegman Etapa Ia: Sospecha Signos sistmicos Signos Digestivos Radiologa Negativa

Apnea, bradicardia, Residuos, distencin, letargia, alteracin de vmitos T Igual que Ia Igual que Ib Sangre en heces Ileo, hipersensibilidad Hipersensibilidad, masa abdominal

Ib: Sospecha IIa: ECN confirmada leve IIb: ECN confirmada moderada

Negativa Dilatacin, leo, neumatosis Igual que IIa, gas portal, con o sin ascitis Igual que IIb, ascitis

Igual que IIa , acidosis, trombocitopenia

IIIa: ECN avanzada Apnea, hipotensin, grave bradicardia, acidosis, CID, neutropenia IIIb: ECN avanzada Igual que IIIa grave, perforacin

Peritonitis, distensin, eritema

Igual que IIIa

Igual que IIIa, neumoperitoneo

Los signos radiolgicos ms habituales en la radiologa convencional

Distensin intestinal generalizada, con acmulo de asas, con patrn de leo 2. Gas en pared intestinal: Neumatosis Quistoide 3. Gas en Vena Porta 4. Engrosamiento de asas 5. Asa dilatada de forma persistente 6. Ascitis 7. Neumoperitoneo Neumatosis Dilatacin de intestinal asas y edema Gas Portal 1.

Tratamientos Mdico: Siempre iniciar tratamiento ante sospecha SOG, suspender alimentacin, ATN, Manejo del Shock, Transfusin de Plaquetas, antibiticos parenterales, evitar manipulacin excesiva. Quirrgico Resercin del tramo intestinal necrosado Ostoma terminal Secuelas Intestino corto, bridas y estenosis intestinal (15 25%)

Diagnstico diferencial

Obstruccin intestinal (Sd. Hirschprung) Mal rotacin con vlvulo intestinal Peritonitis Meconial Perforacin ileal aislada

Marco Terico

Mecanismo hemosttico alterado

Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

Menor actividad de factores de coagulacin Funcin plaquetaria disminuida

Tiempo de trombina (TP) Tiempo de protrombina (TTP) Tiempo parcial de tromboplastina

Aumento de productos de degradacin de fibrina o dmeros D Disminucin de factor V Hipo fibrinogenemia

Ostoma
Derivacin quirrgica del aparato digestivo para eliminar residuos del organismo por un lugar distinto al natural.

Temporales si una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la funcin normal del aparato afectado.

Definitivas si no existe solucin de continuidad, ya sea por amputacin total del rgano afectado o cierre del mismo.

Tipos de ostoma

Cuidados de matron(a) del recin nacido con ECN ECN 1- 2/ pre-Qx

Disminuir complicaciones derivadas de la patologa Prevenir riesgo de perforacin intestinal Mantener al RN hemodinmicamente estable

Objetivos
Post-Qx
Valorar funcionamiento del ostoma Mantener humedad permanente en el ostoma Mantener la integridad de la piel periostomal (prevenir y tratar inmediatamente lesiones) Prevenir infecciones y hemorragias Mantener la homeostasis del recin nacido Favorecer recuperacin general del paciente

ATN Posicin Manejo Gstrico Control de Signos Vitales Medicin de Circunferencia Abdominal Medicin y caracterizacin de residuos Observacin Caractersticas Deposiciones Observacin del Estado General Auscultacin de RHA Observacin de la Pared Abdominal Instalacin Precoz de Catter Central

Actividades
(matrona o matrn)

Administracin de Infusiones Parenterales

Iniciar Balance Hdrico

Cupo (Incubadora o cuna radiante ) VM (si lo requiere) Oxigenoterapia (si lo requiere) Monitor CR + Sat. O2 Enfermera habitual Rgimen cero (ALPAR/Gastroclisis) SOG a cada libre Medicin de residuos

Plan de Atencin

Cuidado de accesos vasculares

Balance hdrico Cuidados de ostoma Aseo y confort Cambio de posicin Medicamentos Exmenes (GSA-Hb-Hto-PCR-Dx-etc)

Prevencin
Nivel Primario: Buen control del embarazo

Nivel Secundario: Pesquisa y tto. precoz de patologas

Nivel Terciario: Prevenir y tratar infecciones Evitar sufrimiento fetal

Agentes nosocomiales
Aproximadamente en un 20-30% de los casos de ECN, los hemocultivos son positivos para grmenes tpicos del tracto distal gastrointestinal y peritoneo tal como: Escherichia coli (Bleen +)

Klebsiella pneumoniae
Clostridium difficile

Pseudomona aureginosa

Preguntas

En casos espordicos se han aislado virus u hongos. En el resto de casos no se cultiva ningn patgeno. Prevenir IIH Tcnica correcta de asepsia y antisepsia Nivel Unidad Lavado clnico de manos

Neonatologa