Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________

Cuarto________

Sala_______

Ocupacin________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de importancia clnica, as

como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Personales No Patolgicos
uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin,
antecedentes sexuales del paciente.)

(se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo,

de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______
I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No _______
Cules? _________________________________________________________

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PEEA.

( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a calidad,
cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)

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_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.

DNR

(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en relacin a los sntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

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_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).

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I.P.A.S. _________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Trax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Extremidades.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Neurolgico y Estado Mental
_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________.

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.

Lista de Problemas.

(Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnstico en base a

agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los casos
por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de
Sndrome dispptico, prdida de peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo
problema.)

Activo

Inactivo

1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relacin a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.