Informedeinvestigaciondeaccidentes 110503172802 Phpapp02

SEGURIDAD E HIGIENE LABORAL
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES INTRODUCCIN Un accidente laboral se puede considerar como una fatalidad, pero en realidad suele ser el resultado de un encadenamiento de factores mltiples. Actualmente nadie se cuestiona el hecho de que el accidente de trabajo es el resultado de una interaccin de varios factores, de entre los cuales estn las condiciones de trabajo (condiciones ambientales, equipos de trabajo, organizacin del trabajo, relaciones laborales) y los factores ligados a la conducta de las personas. Cuando una vez ocurrido el accidente se investiga, lo que se hace es aplicar un mtodo analtico, un mtodo que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente. Y entre los principales
mtodos para investigar los accidentes laborales estn el mtodo de la causa principal y el mtodo del rbol de las causas. Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado. Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos llevaron a la producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO INGENIERA INDUSTRIAL
1. OBJETIVOS Los objetivos del presente informe sobre investigacin de accidentes son: Conocer como realizar una investigacin de accidentes e incidentes.
Reconocer la necesidad e importancia de de la investigacin de accidentes.
Determinar las causas bsicas de un accidente y establecer los controles para evitar una nueva incidencia o accidente.
Motivar a los trabajadores en la importancia de reportar los accidentes incidentes, cualquiera sea su magnitud.
2. DEFINICIONES
2.1 ACCIDENTE Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades normales del trabajo y que potencialmente conducen a lesiones procesos o daos al ambiente. Tipos de Accidentes Accidentes Menores: como cortes en los dedos o cada de una cada de una caja de materiales. Accidentes Mayores: aquellos que causan lesin y/o dao a la persona o a la propiedad. Enfermedad Laboral: accidentes que ocurren por exposicin prolongada. Como perdida de la audicin o una enfermedad por exposicin a qumicos. personales, daos materiales, prdidas en los
2.2 PERDIDA Las prdidas son un desperdicio evitable de recursos. Los accidentes causan perdidas 2.3 PELIGRO Fuente potencial de dao o perdida. 2.4 RIESGO Posibilidad y consecuencia de una prdida. 2.5 CAUSAS INMEDIATAS Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente. Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial prximas al suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difcil que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que sealar una o ms de una de cada grupo. Estas causas, utilizando un smil derivado de los reconocimientos mdicos, se suelen denominar sntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo. Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a prcticas y condiciones subestandar especificas. Por las siguientes razones: Relaciona a procedimientos y condiciones a estndares definidos. La implicacin es que los estndares han sido establecidos como una base para la medicin, evaluacin y correccin.
Minimiza el estigma del trmino acto inseguro y la connotacin de culpa asociada con este.
Amplia el mbito del inters desde el control de incidentes al control de riesgos.
Se clasifican en: Actos sub-estndares: son comportamientos que podran dar origen a un accidente.
Condiciones sub-estndares: Son aquellas condiciones dentro del ambiente de trabajo que podran dar origen a un accidente.
2.6 CAUSAS BASICAS Son las razones por las cuales ocurren actos y condiciones sub estndares. Se les suele denominar causas orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigacin a un nivel ms profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podr ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseado
ese procedimiento. La formacin e informacin estn en el fondo de la manera de realizar nuestros actos. Se clasifican en: Factores personales: Son las condiciones personales de carcter fisiolgico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempee debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos.
a) Capacidad fsica inadecuada: Altura peso, fortaleza incompatible Movimiento restringido del cuerpo Alergias o sensibilidades Defectos de la visin, incluyendo problemas de recepcin de la profundidad y problemas auditivos Otros defectos sensoriales Incapacidades respiratorias/disabilidades o impedimentos temporales.
b) Impedimentos en la capacidad mental: Miedos o fobias Disturbios emocionales Desordenes mentales clnicos Impedimentos en los niveles de comprensin Juicio o habilidad de razonar pobre Tiempo de reaccin lento Baja actitud mecnica Aptitud para aprender debajo del promedio Fallas en la memoria
c) Estresantes Fsicos Lesin o enfermedad Fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas Movimiento restringido Insuficiencia de azcar en la sangre
Efectos adversos del abuso de sustancias ( drogas, alcohol, etc) efectos secundarios de las medicinas prescritas
Exposicin a peligros de salud, temperaturas extremas, variaciones de presin atmosfrica
d) Estresantes Mentales Sobrecarga emocional Fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas
(incremento en las demandas de desempeo) Juicios o decisiones extremas demandan una gran concentracin o niveles de percepcin Instrucciones confusas Demandas conflictivas Estar preocupados por problemas sin resolver, conflicto, frustracin Trabajo repetitivo y aburrimiento Clasificacin de las enfermedad mentales
e) Falta de Conocimiento Falta de experiencia Falta de consejera Falta de supervisin Orientacin inadecuada (falta de entrenamiento de induccin) o entrenamiento inicial inadecuado Entrenamiento de revisin inadecuado, instrucciones malentendidas
f)
Falta de Habilidades Instruccin inicial inadecuada Practicas inadecuadas Desempeo inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar de trabajo
g) Actitud o nivel motivacional inadecuado El desempeo inadecuado es premiado y el adecuado castigado, falta de los incentivos apropiados, excesiva frustracin continua o sin resolver, agresin mal dirigida
Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros Enfoque inapropiado para conseguir atencin Presin de grupo errnea, supervisin inapropiada por ejemplo: retroalimentacin inadecuada sobre el desempeo e inadecuado reforzamiento de conducta positiva
Incentivos por desempeo pobres o injustos o criterios de medicin.
Factores de trabajo: Aquellos que estn relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos son:
a) Liderazgo y supervisin Reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas de
responsabilidad, delegacin insuficiente o inapropiada Polticas, practicas, procedimientos inadecuados Conflicto de objetivos, metas, estndares; planeamiento inadecuado o programacin inadecuada de instrucciones, orientacin o entrenamiento Instrucciones, documentos de referencia inadecuados Inadecuada identificacin y evaluacin de perdidas o exposicin a las mismas Falta de conocimiento o habilidades de supervisin / manejo Inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales (especificaciones hombre tarea) Falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observacin en el trabajo)
b) Ingeniera Inadecuada consideracin de los factores ergonmicos, humanos Estndares, especificaciones inadecuadas de equipos Diseo o controles de construccin inadecuados Inadecuada evaluacin de la validez operacional Evaluacin inadecuada de los cambios
c)
Compras Especificaciones o requisiciones inadecuadas
Investigacin inadecuada sobre el material equipo Especificaciones inadecuadas a los vendedores Rutas de entrega inadecuadas Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de aceptacin Comunicacin inadecuada sobre informacin de salud y seguridad Manipuleo inadecuado del material Identificacin inadecuada de peligros Practicas inapropiadas de eliminacin de basura
d)
Mantenimiento Programa inadecuado de prevencin Evaluacin de necesidades Revisiones, inspecciones y reportes Lubricacin y servicio Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimento Medidas de reparacin inadecuadas Comunicacin de las necesidades Calendario de las necesidades Exanimacin de las unidades Reemplazo / substitucin de partes
e)
Herramientas y equipos Evaluacin inadecuada del riesgo y necesidades asociadas,
consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonmico Estndares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes / reparaciones 7 mantenimiento / recuperacin y reclamos Remocin y reemplazo inadecuados de artculos no adecuados
f)
Estndares laborales Desarrollo inadecuado de estndares: Inventario y evaluacin de la exposicin y necesidades Coordinacin con procesos, trabajadores involucrando estndares inconsistentes / procedimientos / reglas.
Comunicacin inadecuada de los estndares Publicacin Distribucin Traduccin a los idiomas apropiados Reforzamiento con seales, cdigo de colores, ayudas laborales Mantenimiento inadecuado de estndares Seguimiento de flujo de trabajo Puesta al da Monitoreo inadecuado del uso de estndares, procedimientos y reglas
g)
Uso y desgaste Planeamiento inadecuado del uso Extensin impropia del lapso de servicio, inadecuada inspeccin y/o monitoreo del ciclo de vida Empleado para el propsito incorrecto Usado en condiciones anormales o adversas
h) Abuso o mal uso Condonado por la supervisin: Intencionalmente No intencionalmente
3. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y buscar con el propsito de descubrir relaciones causas-efecto. Una investigacin no est limitada a la aplicacin de una norma de tipo estadstico sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico. La labor del investigador o investigadores concluir en un informe a ser elevado a aquella autoridad que orden la investigacin. Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes: a) recoleccin de informacin b) anlisis de los datos c) medidas correctivas d) recomendaciones 3.1 LOS ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES PUNTOS DE VISTA
Causa directa de la lesin: Es una transmisin daina de energa que produce una lesin o enfermedad.
El obrero sufri dos piernas rotas cuando el camin choc contra la pared.
Causa de superficie del accidente: Las condiciones inseguras especficas o actos inseguros que resultan en un accidente.
El camin choc contra la pared porque se le acabaron los frenos.
Causa de raz del accidente: Las condiciones o actos comunes que acaban por resultar en un accidente.
La compaa no tena un plan de mantenimiento para los vehculos.
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3.2 CADENA DE LA SECUENCIA DE UN ACCINDENTE Muchos accidentes son el resultado de una secuencia de eventos (la teora domino).
Heinrich sugiri en el libro La Prevencin de los Accidentes Industriales, que un accidente con lesiones resulta invariablemente de una secuencia de eventos. El sugiri cinco etapas:
1. Ancestro y medio social que lleva a,
2. Falla de la persona (descuido, violento, nerviosismos, excitabilidad), lo que constituye una razn para,
3. Un acto inseguro y/o posible causa de accidente que resulta en,
4. El accidente, que conlleva una,
5. Lesin
Sin embargo, Bird y Loftus actualizaron la teora de Heinrich en lo siguiente:
1. falta de control de parte de la administracin, lo que permite
2. causas bsicas (factores personales y del trabajo) que conllevan
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3. causas inmediatas (prcticas sub-estndar) las que son causas prximas de
4. el accidente, que resulta en
5. la prdida (menor, seria o catastrfica).
Como resultado de los estudios de Heinrich, Bird y Loftus se ha establecido el uso de la PIRMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD, tambin conocido como el ICEBERG DE LA ACCIDENTALIDAD, tringulo conceptual que indica una relacin entre la gravedad de la lesin y las prcticas y condiciones inseguras que causaron el casi-accidentes accidente.
Al dirigir los esfuerzos a la base del tringulo por ejemplo, controlando los Actos y Condiciones Sub-estndar, se est trabajando directamente en prevenir que ocurran Casiaccidentes; accidentes.
3.3 Por qu investigar los accidentes? La clave resulta en prevenir la repeticin del mismo accidente. Aprender de lo que sucedi. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO INGENIERA INDUSTRIAL
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Determinar los riesgos. Prevenir futuros accidentes e incidentes. Solucionar problemas antes que resulten en prdidas. Determinar las causas reales de las prdidas. Definir tendencias. Demostrar preocupacin.
Tener reportados los accidentes. Respuesta inicial. Reunir las evidencias. Anlisis de causas. Acciones correctivas. Reportes de investigacin. Seguimiento.
El propsito de la investigacin no es: Disculpas individuales o a la direccin. Satisfacer los requerimientos del seguro. Defender una posicin para un argumento legal. O, buscar culpables.
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales obliga al empresario a Investigar los hechos que hayan producido un dao para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos".
Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una serie de interrogantes: qu accidentes se deben investigar? quin debe investigarlos? cmo deben investigarse?
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3.4 Qu accidentes se debe investigar?
La obligacin del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados.
Es suficiente con ello?
La investigacin deber extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones expuestos, a es los trabajadores a los
decir,
"accidentes blancos", popularmente denominados investigacin "incidentes". permitir Su
identificar
situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras
para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias lesivas para los
trabajadores expuestos.
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3.5 Quin debe investigar?
Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y por consiguiente no cabe una consideracin general ni aplicable a todas las empresas.
Investigacin de lnea
La persona clave en la ejecucin de una investigacin de lnea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o rea en que se produce el suceso. Ello es as por distintos motivos, entre los que conviene destacar:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin. Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo. Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas.
El Mando Directo debera iniciar en todo caso la investigacin y recabar el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el diseo de las medidas a implantar.
Investigacin especializada
La realiza el Tcnico de Prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:
Accidentes graves o mortales. Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea. En los casos dudosos del informe de la lnea. En supuestos repetitivos.
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Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y stas son normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la investigacin la mayor y la mejor informacin posible.
Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigacin y por ello, el ideal a conseguir sera que toda investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el Mando Directo y otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigacin y ante la necesidad tcnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante la implantacin de medidas correctoras garantice la "no repeticin" del mismo accidente o similares y recabar la intervencin de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.
Eventos que se deben reportar e investigar
Fatalidades y lesiones incapacitantes. Enfermedades ocupacionales. Accidentes de trnsito con vehculos propios y rentados, en actividades y vas de la operacin.
Derrames de productos qumicos o prdida del contenido, excediendo cantidades especficas / niveles de toxicidad.
Contaminacin ambiental. Incendios y explosiones. Daos a la propiedad excediendo un valor especificado. Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan potencial de ser lesin significativa y/o dao o prdida superior a un nivel de costo especificado.
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3.6 PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN
Como cualquier otra actividad, la investigacin de accidentes requiere una planificacin. Hay dos aspectos en la planeacin de la investigacin:
3.6.1
EL KIT DEL INVESTIGADOR
Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigacin. Tener el equipo prontamente disponible permitir al investigador concentrarse en la investigacin en s, sin tener que ir para atrs y adelante en la recoleccin de artculos durante la investigacin, o incluso peor, realizar una investigacin pobre debido a que los tems no estuvieron disponibles cuando y donde se necesitaban.
Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa, espejos-largo y pequeo(dental), soga de nylon, flexometro, cuerda, bolsas platasticas y material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lpices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, masking tape(cinta de carpintero).
Equipo especial: Cmara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocmara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapor de gas, medidor de nivel de oxigeno, multimetro vernier (para dimetros interiores y exteriores)
Equipo mdico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta, rea, personal de primeros auxilios debidamente calificados, proteccin personal, , casco, lentes, guantes protectores, tapones de odos, chaleco, chaleco naranja (flagman)
3.6.2
EL EQUIPO INVESTIGADOR
Juega un papel importante en el regreso al orden despus del caso que generalmente viene con un accidente. El tamao varia con cada accidente. Depende de la naturaleza y el riesgo involucrado. Las investigaciones pueden ser realizadas por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un incidente menor, o puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes departamentos, tambin puede utilizarse varios
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expertos externos. Cualquiera sea el tamao del equipo las funciones son las mismas; ejemplo: proveer los medios para una medicin, evaluacin y control de sistemas.
Jefe de equipo: El jefe de equipo provee la direccin general y continuidad en una
investigacin y deber tener las siguientes competencias:
La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones.
Solidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la funcin principal del rea involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin medirse a la presin de cualquiera de las personas involucradas en el incidente.
Coordinador de la investigacion: En grandes organizaciones se puede necesitar
un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero ms experiencia prctica en el rea funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen el control de la comunicacin entre evaluacin de los anlisis y reportes. los diferentes elementos y la gerencia o
Reporta el progreso, problemas y resultados al lder de la investigacin diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el lder para prevenir obstruccin o interferencia con las actividades de otros investigadores. Evala respuestas del incidente por parte del equipo de emergencia, medico, bomberos, seguridad, etc.
Investigadores
especialistas:
expertos
profesionales
son
generalmente
requeridos en un incidente severo, crtico o catastrfico (factores de orden mdico legal o de ingeniera). La involucracin del staff de salud ocupacional en la identificacin de factores mdicos o fisiolgicos y psicolgicos pueden ser causas ocultas de un incidente.
Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo despus del incidente la gente frecuentemente esta aturdida o confundida y alguna veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigacin es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionada de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los interese de la persona.
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El profesional de salud y seguridad: La funcin principal de esta persona es
aconsejar, ejemplo: proveer la gua tcnica en el proceso, tcnicas y el mayor uso de recursos en la investigacin. Monitorea y evala el progreso de la investigacin. Debe ser imparcial y evitar la tentacin de realizar trabajos de investigacin mientras los otros miembros del equipo observan o toman nota, la investigacin es una oportunidad valiosa de entrenamiento.
Personal y otros gerentes de produccin, ingeniera de control de calidad,
mantenimiento: El xito de cualquier investigacin, depende de la participacin de los gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de lnea dominan este grupo, trabaja justo y tienen experiencia. Su funcin es la de recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el anlisis y la determinacin de las causas.
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4. CMO HACER UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?
La investigacin de accidentes debe ser vista como una actividad sistemtica y pre planeada, la cual se desarrolla a travs de una serie de pasos o fases que ayudan al investigador a determinar las causas races del accidente y sobretodo a establecer las medidas correctivas necesarias para evitar que acontezca de nuevo. Los principios bsicos presentes en la realizacin de una investigacin de accidentes son: OBJETIVIDAD, CLARIDAD Y PRONTITUD. Una investigacin de accidentes comprende 5 fases: A. Respuesta Inicial o Anlisis de la Situacin. B. Recopilacin de Informacin. C. Identificacin de Causas o Anlisis de la Informacin. D. Medidas correctivas o Planes de acciones correctivas. E. Informe de Investigacin.
CUARTO: MEDIDAS CORRECTIVAS
TERCERO: IDENTIFICAR CAUSAS
INFORME DE INVESTIGACIN
PRIMERO: RESPUESTA INICIAL
SEGUNDO: RECOPILAR INFORMACIN
GRAFICO 1: PROCESO DE INVESTIGACIN
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Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso). Las fases en el proceso deben ser vistas como interactivas. Esto muestra que, por ejemplo, el investigador no puede empezar con la fase de recopilacin de informacin, completar esa fase en su totalidad y entonces pasar a la fase de anlisis de informacin es posible y es necesario, recolectar informacin a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en forma continua. I. PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES:
A.
FASE I: RESPUESTA INICIAL (ANALISIS DE LA SITUACIN)
Despus de que ha sucedido un incidente o accidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La experiencia demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse despus de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es determinar exactamente que sucedi justo antes y en el momento de dicho accidente o incidente.
Lo siguiente debe determinarse: o o o o o
Qu debi haber pasado? Quin estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento? Cundo debi haber sido terminada la tarea? Dnde debi haberse desarrollado esta actividad? Cmo debi haberse realizado la tarea?
Es recomendable hacer uso de un lista de revisin, documentos de control o formularios para responder a las preguntas.
Todas las preguntas no tendrn respuesta, es por eso que se debe prestar mucha atencin a los detalles.
Durante esta fase es tambin importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el accidente o incidente: Testigos oculares La gente que estuvo en la escena previo al accidente o incidente.
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La gente que llego a la escena justo despus del accidente o incidente. Cualquiera que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes.
De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la investigacin. Esto asegurara la identificacin de recursos antes que la fase de recopilacin de informacin se realice, y forme una parte valiosa del proceso de medidas correctivas.
a)
Al arribo a la escena del accidente:
Al arribar a la escena del accidente o incidente, el investigador necesita realizar acciones inmediatas como: Tomar el control: Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse. Asegurar que el rea este libre de peligros. Acordonar o colocar barricadas en el rea manteniendo a los curiosos fuera. Asegurar emergencia Garantizar que se presten los primeros auxilios y otros servicios de emergencia. Enviar a la vctima a la Unidad Mdica. Determinar el potencial de prdida Definir el alcance de la investigacin, en qu momento empez y termin. Facilitar la comunicacin Determinar a quien es necesario notificar Identificar y conservar la evidencia
los
servicios
de
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Aislarel rea hasta que empiece la investigacin. Esto resguarda la evidencia fsica.
b)
Qu sucedi?
Esta es la pregunta que le investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el de buscar por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al accidente o incidente. Una actuacin controlada del accidente o incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que sucedi realmente. Este mtodo debe ser usado con extrema precaucin y ser descrito en la siguiente fase.
B.
FASE II: RECOPILACIN DE INFORMACIN
Para empezar a desarrollar esta fase es necesario que le investigador seleccione cuidadosamente a su equipo de investigacin y adems seleccione al personal que pueda ayudar con la identificacin de la evidencia.
La fase de recoleccin de informacin sigue directamente al anlisis de la situacin. El anlisis de la situacin es `para encontrar que debi haber pasado. El propsito de la fase de recoleccin es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la informacin disponible debe ser recolectada. En este punto toda la informacin debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la informacin sin emitir juicios. En la siguiente fase la informacin ser analizada por lo que solamente en este punto la relevancia o influencia de la informacin ser determinada.
a)
Fuentes de Informacin:
Aplicar el principio de las 4P para la coleccin de informacin asegurara que todas las fuentes de informacin sean cubiertas: o Personas: victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes; enfermeras, doctores y personal de primeros auxilios pueden proveer
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informacin mdica sobre lesiones o el impacto y efectos de los niveles de exposicin al peligro. o Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinara, etc. o Posicin: ubicacin del equipo, gente, material, etc. o Papeleo: registros, estndares, planos, etc.
Es importante que este principio sea aplicado cuidadosamente en toda investigacin de accidentes para poder recolectar informacin objetiva y valiosa. Cada fuente de informacin descrita debe ser tratada con procedimientos o mtodos propios.
1) PERSONAS: Entrevistas: Para poder obtener o recopilar informacin de personas es necesario entrevistarlas. Qu personas necesitan ser entrevistadas?
Las
personas
que
pueden que nos
aportar
informacin
ayude a entender como y porque sucedi el accidente: o o o o
Trabajador accidentado Compaeros de trabajo Supervisor directo Otros testigos
Cul es el objetivo de las entrevistas?
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El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema, no al culpable. Cmo se debe entrevistar?
En esta etapa el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretacin propia de cada persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o victimas del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia ms tarde, si esto es necesario.
El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de vista sobre el accidente y no estarn bajo la presin de grupo de dar informacin, tal y como el grupo quisiera dar.
La situacin ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar la entrevista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la informacin. Haga que el entrevistado se sienta relajado y no amenazado.
La circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en el caso de accidentes serios o cuando hay victimas involucradas es aconsejable obtener el permiso del medico antes de realizar las entrevistas.
La gente tendera a estar tensa con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogacin o de encontrar faltas o culpar a alguien. Se debe asegurar de que la meta de la entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relajar a la persona informndole que papel puede jugar para prevenir la recurrencia de accidentes similares en el futuro y ms importante mantener dicha promesa.
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Entrevistas al Aire:
Las entrevistas realizadas en la escena del accidente pueden hacer ms fcil a la persona el dar una descripcin precisa de que sucedi a travs de la indicacin fsica de las reas y objetos. Sin embargo es usualmente mejor sentarse cmodamente en un rea tranquila y sin ninguna distraccin, el entrevistador deber comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener confirmacin del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas. Principios de un Entrevista: Confidencialidad: Es de suma importancia el dar a cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista en privado. Incluso cuando las entrevistas son realizadas en la escena del accidente, otros entrevistados deben mantenerse a cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras personas, especialmente si esa persona esta presente cuando se realizan las entrevistas. Precisin: Como se indico anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder a las preguntas con sus propias palabras. Esta tcnica requiere paciencia, por ejemplo: el entrevistador no deber poner palabras en la boca del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el o ella saben lo que viene y cortando la afirmacin o comentario-, o conducir las respuestas en cualquier direccin excepto la que esta tomando.
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Pautas para escuchar: Escuchar ms y hablar menos,no interrumpir innecesariamente. Los investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor si a persona no se siente cmoda con el idioma del entrevistador.
Asegurar que los entrevistados estn enfocados en el tpico de la entrevista. Si los entrevistados se desvan del tema, hgalos regresar en una forma sutil, a menos de que puedan explicar porque creen que la desviacin es importante para le accidente. Actuacin:
La actuacin puede ser til cuando los mtodos de entrevista fallan en dar una visin completa, cuando las barreras del lenguaje estn involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las entrevistas o como entrevistas, con e propsito de reconstruir los eventos que condujeron al accidente. Antes de que cualquier actividad se lleve a cabo, los propsitos, procedimientos y precauciones deben explicarse de antemano. Se pide que aquellos que estn involucrados expliquen como sucedi le accidente o incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea. Si no se controla muy bien un segundo incidente puede suceder y deben tomarse las siguientes precauciones para asegurarse de que no resulte dao adicional.
Indicar que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos pero no repetir las acciones reales.
Asegurara que la reconstruccin del accidente o incidente no resulte en daos psicolgicos a las personas que presenciaron el accidente. El recordar el hecho, revivir le momento; puede causar dao innecesario, especialmente en el evento de una fatalidad o lesiones mayores.
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2) PARTES:
Consiste en todos aquellos equipos, maquinariasu otros materiales que pueden aportar datos parael accidente. o Herramientas utilizadas. o Materiales. o Abrazaderas/accesorios. o EPP. o Mecanismos causantesde o Daos previos. o Mangueras/tuberas. o Herrumbres, corrosin,suciedad. o Sobrecarga. o Partes incorrectas. o Instrumentos. o Mecanismos deseguridad. o Guardas, o Uniones. o Etiquetas, seales depeligro. problemas.
3) POSICIN:
Nos ayuda a saber como fue laubicacin de las personas yequipos antes, durante ydespus del accidente:
a)
Tome fotos que ayuden avisualizar que sucedi
Las fotografas o revisin en video tomadas tan pronto como sea posible despus del accidente son vitales, ya que los recuerdos se desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto las fotografas y grabaciones de video nos darn informacin valiosa para ayudarnos con la reconstruccin del accidente.
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b)
Trace bosquejos de la ubicacin de las personas yequipos involucrados.
Los
dibujos
mediciones
precisas
evitaran
deficiencias
posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podra impedir un anlisis preciso de la informacin. El registro de las mediciones de distancia, ngulos y pesos permitir al equipo justificar su anlisis y ser explcitos en sus recomendaciones.
El detalle necesario ser determinado por las circunstancias; los mapas y bosquejos no deben ser demasiado detallados, pero si deben dar una clara visin general de la mayora delos puntos relevantes. SE puede utilizar notas de apoyo y fotografas para proveer un cuadro mas detallado.
c)
Para accidentes mayores, dibujos exactosson tiles para propsitos legales.
d)
Verifique si existen huellas en el caso deaccidentes con vehculos.
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4) PAPELEO: Son aquellos documentos que aportaralguna informacin sobre causas del accidente: o Registro de Mantenimiento. o Ordenes de trabajo. o Anlisis de Riesgos. o Registro de entrenamiento. o Procedimientos/ PST. o Horarios de trabajo. o Record disciplinario. o Reportes mdicos. o Manual de partes. o Hojas MSDS. pueden las
C. FASE III: IDENTIFICAR CAUSAS
Ahora es tiempo de encontrar las causas que originaron los accidentes. En este paso se utilizan diferentes tipos de mtodos para poder encontrar dichas causas; en este sentido, las metodologas de anlisis de causas son herramientas de anlisis sistemticas que guan a los investigadores a encontrar las causas originales o causas raz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sustituyen al anlisis intuitivo de causas y ayudan a profundizar en el mismo.
Los mtodos que se incluyen en el presente informe son los de utilidad prctica para realizar una investigacin de accidentes laborales con calidad contrastada en la mayora de los casos.
Hay, no obstante, mtodos de anlisis de riesgos cualitativos o cuantitativos, de indudable inters preventivo, que no se incorporan a este informe por estar ms indicados para aplicarlos al caso de accidentes en instalaciones complejas con procesos de trabajo altamente tecnificados.
A continuacin, la descripcin de los mtodos:
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1. MTODO DEL RBOL DE CAUSAS
Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la deteccin de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a descubrir.
Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la investigacin. El rbol finaliza cuando: Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de los accidentes, no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. Estas causas estn relacionadas con el sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales de la empresa. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho. La investigacin de accidentes, ayudada por la confeccin del rbol de causas, tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales.
Los pasos a seguir, cuando utilizamos este mtodo, son los siguientes:
1.1.-TOMA DE DATOS
Para poder realizar el rbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una toma de datos. Se trata de reconstruir in situ las circunstancias que concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo. Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de trabajo, la
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organizacin de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de inters para describir secuencialmente cmo se desencaden el accidente. En la accin de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:
Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del accidente persigue identificar causas, nunca responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin.
Realizar la investigacin del accidente lo ms inmediatamente posible. La toma de datos deber realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situacin de trabajo en el momento del accidente se corresponda a las condiciones habituales o se haba introducido algn cambio ocasional.
Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevencin). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.
La informacin que se deber solicitar es un relato cronolgico de lo que sucedi hasta el desencadenamiento del accidente.
Si es preciso, efectuar fotografas y recoger muestras para realizar su posterior anlisis. De ser necesario se pueden realizar mediciones ambientales.
Es conveniente tratar de detectar el mayor nmero de factores causales posibles. Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la investigacin.
1.2.- ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS
El rbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la materializacin del accidente.
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Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes y ocasionales: Hecho ocasional
Hecho permanente
Se acostumbra a construir el rbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo (dao o lesin), aunque puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o del dao. A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas:
Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? O bien: Qu antecedente (b) ha causado directamente el hecho (a)? Dicho antecedente (b) ha sido suficiente, o han intervenido tambin otros antecedentes (a, c,)? En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: a) Primera situacin: cadena
El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera producido previamente. (x) e (y) constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(y)
b) Segunda situacin: conjuncin
(x)
El hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materializacin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
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(y) (x) (z)

c) Tercera situacin: disyuncin Varios hechos (x1), (x2) tienen un nico hecho antecedente (y) y su relacin es tal que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y). Esta situacin en la que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(x1) (y) (x2)

d) Cuarta situacin: independencia No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.
(y)
(x)
A continuacin se dar un ejemplo del mtodo del rbol de causas: En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa. El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
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Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal estado.
Diagrama: 2. MTODO DEL ANLISIS DE LA CADENA CAUSAL
Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida.
Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y
cronolgicamente a travs de la cadena causal
pasando por cada una de las etapas en que la estn figura
indicadas
anterior. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior,
preguntando por qu. Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:
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2.1.- ANOTAR TODAS LAS PRDIDAS
El resultado de un accidente es la "prdida" (como se observa en la figura anterior), que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de produccin. Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida.
2.2.- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGA QUE CAUSARON LA PRDIDA
Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura.
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A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa: Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con). Golpeado por (objeto en movimiento). Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que cada el objeto y golpee el cuerpo). Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse). Atrapado entre (aplastado o amputado). Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, sustancias custicas, sustancias txicas, ruido), etc. Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: mquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso. El segundo paso del anlisis de causas consiste en anotar al lado de cada prdida y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la prdida.
2.3.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTNDAR).
Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en actos inseguros y condiciones peligrosas. Son actos y condiciones subestndares, por ejemplo:
ACTOS SUBESTANDARES Operar equipos sin autorizacin. No sealar o advertir.
CONDICIONES SUBESTANDARES Protecciones y resguardos inadecuados. Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes.
Fallo en asegurar adecuadamente.
Herramientas de proteccin inadecuadas o insuficientes.
Operar a velocidad inadecuada. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad. entre otros.
Espacio limitado para desenvolverse Peligro de explosin o incendio.
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El tercer paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada contacto. Se pueden utilizar como referencia listas de actos y condiciones inseguras.
2.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BSICAS.
Las causas bsicas, o causas orgenes, corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin, y se dividen en dos categoras importantes:
FACTORES PERSONALES Capacidad inadecuada. Falta de conocimiento. Falta de habilidad. Tensin (stress). entre otros.
FACTORES DEL TRABAJO Diseo inadecuado. Compras incorrectas. Herramientas inadecuadas. Equipos inadecuados Materiales inadecuados
El cuarto paso del anlisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condicin insegura o subestndar las causas bsicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada acto inseguro o condicin insegura o subestndar. Se puede utilizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo.
2.5.- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL.
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: Planificacin - Organizacin Direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier mando.
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Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: Sistemas de prevencin no adecuados. Normas procedimientos del sistema no adecuadas Incumplimiento de las normas y procedimientos.
El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente qu normas o procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, no existen no se cumplen (evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la salud, control de contratas, etc.), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.
3. MTODO SCRA: SNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIN
La metodologa denominada SCRA (Sntoma -> Causa -> Remedio -> Accin) se utiliza para resolucin de problemas triviales en el mbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad. Este anlisis se realizar en grupo, por el equipo ms adecuado de investigacin del accidente/incidente. El anlisis se basa en los siguientes pasos:
SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos. CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente. Se pregunta repetidamente, hasta 5 veces, por qu? , se comienza por el accidente y a cada paso la respuesta se convierte en
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consecuencia y su porqu sera la causa antecedente hasta encontrar la causa raz del accidente/incidente. REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. ACCION: Concrecin de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de accin.
4. METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama causa-efecto o espina de pescado es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser utilizado para el anlisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial, en los que el anlisis adems puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son: Mtodo: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de trabajo que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situacin anmica, permanencia en el trabajo, falta de formacin,...
Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPP ms para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higinico o ergonmico,...
Mquina/Equipo/Instalacin: Se deben determinar todos los factores de la mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el accidente/incidente.
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Para la representacin del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (mtodo, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu, se sita en una flecha que segn el nivel de por qu se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. As, el siguiente antecedente estar en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la hasta llegar a las rama. El aspecto que siguiente: toma el diagrama es el anterior horizontal. Y as causas raz en cada
5. METODO SCAT (Tcnica de Anlisis Sistemtico de las Causas)
Cuando el anlisis de accidentes se realizaba manualmente, resultaba til sintetizar las relaciones entre causas inmediatas y causas raz de manera de orientar a los responsable del anlisis de accidente. Por ello el experto suministraba a los Coordinadores responsables de realizar el anlisis estas tablas que permitan realizar un anlisis sistemtico de causas. En base a la informacin obtenida, hasta donde se tiene avanzada la investigacin, utilizando la Tabla SCAT debe identificarse lo siguiente: Prdidas. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO INGENIERA INDUSTRIAL y
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Tipo de contacto. Causas inmediatas. Causas bsicas.
Se adjunta la TABLA SCAT.
D. FASE IV: MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS
Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluacin de los riesgos, en concreto en lo referente a la identificacin de los riesgos, en la falta de determinacin del o de los factores de riesgo que podan materializarlos, la no aplicacin de las medidas preventivas establecidas en la evaluacin de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas. Por todo ello, en la investigacin del accidente, despus del anlisis de las causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materializacin, esto es, la determinacin de los factores de riesgos encadenados, lo ms importante es determinar las medidas preventivas que con su aplicacin se consiga minimizar lo ms posible los riesgos, mediante la reduccin del riesgo y por el control peridico de las condiciones de trabajo, tratando as, en lo posible, evitar la repeticin.
Una forma de poder dividir estas medidas, es:
1.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIN O DE REDUCCIN DEL RIESGO
Entre stas cabe sealar: Medidas de prevencin en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos Medidas preventivas organizativas. Es el caso tpico de reducir la exposicin al riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo. Tambin, se tratara del caso de disponer de unos buenos procedimientos de trabajo. Medidas de proteccin colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de trabajo, redes etc.
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Medidas de proteccin individual. Se trata de los Equipos de Proteccin Individual que deben adoptarse como medidas preventivas complementarias y siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido ser eliminados o suficientemente reducidos por medidas de proteccin en el origen, de proteccin colectiva etc. La formacin e informacin a los trabajadores. De la Evaluacin de Riesgos y, en su caso, al ponerse de manifiesto un riesgo con ocasin de un accidente, se debe llevar a cabo una planificacin de actividades informativas y formativas.
Estas medidas preventivas tendentes a eliminar el riesgo o a reducirlo son compatibles entre s y aplicables simultneamente en funcin de cada caso. No es difcil caer en la cuenta de que si con una medida de proteccin en el origen no se protegen todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo habr que proponer medidas complementarias. As por ejemplo, la proteccin del punto de operacin de una mquina no elimina el riesgo de cortes o golpes con las piezas al manipularlas, por lo que se deber complementar la medida de proteccin en el origen con guantes de seguridad, esto es con un equipo de proteccin personal y con un curso de manipulacin de cargas.
2. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL
Entre stas cabe mencionar: Control peridico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede considerarse en dos vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones peridicas que se deben realizar a los puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado, incorporacin de equipos de trabajo, cambio de posicin de los mismos, utilizacin de productos qumicos nuevos, operaciones de reparacin o mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a comprobar que las medidas preventivas que se han establecido en la evaluacin de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la investigacin del accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigacin del accidente como identificacin y evaluacin del riesgo y la adopcin de medidas preventivas debe incorporarse a la evaluacin de riesgos), como complemento a la adopcin de una medida de proteccin colectiva, proteccin de elementos mviles de una mquina, colocacin de una barandilla en un lugar de trabajo, se deber comprobar peridicamente que la medida preventiva sigue aplicndose para garantizar la debida proteccin frente al riesgo o riesgos examinados.
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Control de la organizacin y de los mtodos de trabajo. Esta medida preventiva es de especial importancia cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles, construccin, reparaciones. De manera que se debe controlar que se cumplen los planes de prevencin diseados al efecto. Pero tambin suele ser necesario realizar el control de la organizacin y los mtodos de trabajo en muchos trabajos como por ejemplo cuando se trata de una descarga de sustancias peligrosas como es el caso de lquidos inflamables cuando se trasvasan de las cisternas de los camiones a los Depsitos de almacenamiento.
Control del estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de especial importancia cuando en el puesto de trabajo se utilizan sustancias peligrosas para la salud y queremos saber que las medidas adoptadas son eficaces y la salud de los trabajadores no es daada. Por ejemplo, la utilizacin de determinados metales como plomo o mercurio exige la realizacin de anlisis clnicos que detecten la cantidad de estos metales en el organismo de los trabajadores expuestos.
En todo caso, todas estas medidas preventivas son compatibles entre s y si se busca lograr el mximo nivel de seguridad y salud, se deben adoptar casi siempre combinando el mayor nmero posible de los diferentes tipos de medidas citadas.
Otra forma de poder dividir estas medidas, es tener en cuenta las causas bsicas; las cuales una vez identificadas, deben desarrollarse e implementarse medidas correctivas de dos tipos:
1. TEMPORALES Este tipo de medidas corrige las causas inmediatas.
2. PERMANENTES Este tipo de medidas corrige las causas bsicas.
Toda causa bsica debe tener una medida correctiva permanente.
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E. FASE V: INFORME FINAL DE ACCIDENTE Con estas instrucciones y con los criterios sealados en la metodologa de investigacin propiamente dicha, se pretende que los informes de investigacin tengan una uniformidad, no slo en cuanto al contenido formal, que est definido por los diferentes apartados del informe, sino tambin en cuanto al contenido material, es decir, que haya criterios de uniformidad para que los mismo hechos se analicen con los mismos criterios, en la medida de lo posible. Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de cdigos requeridos para cumplimentar el informe o para decodificar los datos que vengan dados en forma de cdigos.
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ANEXO
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INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE

1 RA ZN SOCIA L . 2. UNIDA D OP ERA TIVA .
I D E N T I F I C A C I N
3. LUGA R EXA CTO DEL A CCIDENTE
4. FECHA EN QUE SUCEDI
5. HORA
A .M . P .M .
6. REA /SECCIN
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE

7. NOM B RE DEL LESIONA DO 1 P A RTE DEL CUERP O LESIONA DO 4.
8. DNI Y/O FICHA DE TRA B A JO
1 OCUP A CIN 5.
9. ESTA DO CIVIL
1 EDA D 0.
1 CA USA DEL A CCIDENTE 6.
1 . LUGA R Y FECHA DE NA CIM IENTO 1
1 LESIN A NA TM ICA SUFRIDA 7.
1 GRA DO DE INSTRUCCIN 2.
1 OS DE EXP ERIENCIA (TIEM P O DE SERVICIO) 3.A
TESTIGO:
TESTIGO:
1 DESCRIP CIN DE LA OCURRENCIA (DESCRIB IR CLA RA M ENTE COM O SUCEDIO EL A CCIDENTE) 8.
D E S C R I P C I N
EVALUACION IPER:
22.C O N S E C UE N C IA S 5- Extensivo 4- M ayo r 3- Lo calizado 2- M eno r 1 Leve -
23 P R O B A B ILID A D / F R E C UE N C IA
0- frecuente 1- Ocacional 2- Raro 3- Remoto 4- Improbable
21. CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS 21.1 ACTOS SUBESTNDARES
21.2.CONDICIONES SUBESTNDARES
C A 22.CAUSAS BSICAS / RAIZ U 22.1. FACTORES PERSONALES S A S

22.2. FACTORES DEL TRABAJO
24. FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTION.
P R E V E N C I O
25. A CCIONES CORRECTIVA S
25.1 RESPONSABLE
25.2 PLAZO MAXIMO
A ) A CCIONES INM EDIA TA S
B ) A CCIONES CORRECTIVA S
FIRMAS Y FECHAS
26.INVESTIGA DO P OR (FIRM A ):
FECHA:
27.REVISA DO P OR (FIRM A ):
FECHA:
48
ACCIDENTE UTILIZANDO TALADRO EN LA MINA XXXXXX El trabajo que se viene realizando es el ensanchamiento de la Ch. 329 E con la finalidad que sirva para el izaje de materiales, el da 26 de Enero por la maana, se da inicio al reparti la guardia en el Nivel 5060, se asegura las plataformas donde se colocara Split set en el techo de la labor y por ltimo se desarmara la ranfla en el Nivel 4930 para el mantenimiento del winche de izaje, los colaboradores se encontraban colocando Split set; cuando se disponan a perforar el sexto taladro con un patero (barra de 2), el
accidentado sujetaba el barreno con las dos manos muy prximo a la broca. Al empatar el barreno por movimientos de percusin resbala salindose la broca de la barra y la barra presiona el cuarto dedo de la mano izquierda contra la roca. AREA DE MEMORANDUM F-SHI-283 RESPONSABILIDAD TODAS Versin 01
Para
: Superintendente General
De
: Superintendente de Mina
Asunto
: INFORME FINAL DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N 3 - UNIDAD XXXX
Fecha
: 31 de Enero del 2,008
Adjunto al presente, el informe de investigacin del accidente ocurrido el da 27 de Enero del 2,008 en la persona del Seor Jarvik Bellido Espinoza, perteneciente a la XXXXXXX S.R.L. Las causas y medidas correctivas han sido determinadas como resultado del taller realizado el da 28 de Enero del 2,008 con la participacin de los Jefes de rea, supervisores Empresas Especializadas y colaboradores de la Unidad XXXX. I.- DATOS DEL ACCIDENTADO
49
NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACION EDAD TIEMPO DE SERVICIOS EXPERIENCIA TOTAL EN MINAS EMPRESA ESPECIALIZADA FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE ESTADO CIVIL PROCEDENCIA
Jarvik Bellido Espinoza Perforista 33 02 aos, 02 meses, 01 da 06 aos, 02 meses, 01 da XXXXX 27 de Enero del 2,008 00: 50 AM. CH 329 E, NV 4980. Casado Cabanillas/San Romn /Puno Guillermo Llasa Garca (Maestro Perforista), Saturnino Huyhua Llamoca (enmaderador). Operacin de maquinarias Fisura falange distal 4to dedo mano
TESTIGOS
TIPO DE ACCIDENTE
DIAGNOSTICO
izquierda, herida contuso cortante 4to dedo mano izquierda.
TIEMPO DE INCAPACIDAD
10 das
II.- EQUIPO DE INVESTIGACIN Ing. Gerardo : Jefe de Seccin Mina
50
Ing. Juan Carlos Ing. Edgar Ing. Luis Ing. Adolfo Sr. Rufo Sr. Guillermo III.- CIRCUNSTANCIAS PRE-EVENTO:
: Jefe de Seccin Mina : Jefe de Seguridad : Jefe de Seguridad : Residente : Inspector Seguridad : Lder de Labor (perforista).
El trabajo que se viene realizando es el ensanchamiento de la Ch. 329 E con la finalidad que sirva para el izaje de materiales. Siendo las 7:10 PM. Del da 26 de Enero, se da inicio al reparto de guardia en el Nivel 5060, con la presencia de la supervisin de la XXXX A: Ing. Hubert Poma (Jefe de Guardia), Sr. Rufo Mayta (Inspector de Seguridad) y el Sr. David Moran (Capataz). Despus de la capacitacin de 10 minutos sobre el tema: Poltica y Responsabilidad de Buenaventura, se coordina con el personal de la Ch 329 E, verificar y asegurar las plataformas de trabajo (cuatro plataformas); luego de asegurar las plataformas se colocara split set en el techo de la labor y por ltimo se desarmara la ranfla en el Nivel 4930 para el mantenimiento programado del winche de izaje.
EVENTO:
51
Los colaboradores Sr. Guillermo Llasa (Perforista) y Sr. Jarvik Bellido Espinoza (accidentado) se encontraban colocando Split set; cuando se disponan a perforar el sexto taladro con un patero (barra de 2), el accidentado sujetaba el barreno con las dos manos muy prximo a la broca. Al empatar el barreno por movimientos de percusin resbala salindose la broca de la barra y la barra presiona el cuarto dedo de la mano izquierda contra la roca. POST EVENTO: Ocurrido el accidente inmediatamente se comunica al servicio de vigilancia Nivel 5060 por telfono, y ste a su vez se comunica a las reas de: Posta Mdica, Seguridad, Superintendente Mina y Residente de la Empresa Especializada. El accidentado es evacuado a la Posta Mdica donde recibe atencin. IV.- CONCLUSIONES: El accidente fue previsible. Producido por acto Subestndar. Tipo de accidente: Operacin de maquinarias.
VII.- CAUSAS INMEDIATAS: a) ACTO SUBESTANDAR CI-09 Ubicacin incorrecta. Espacio reducido; limitado en altura por un puntal lineal a 1.60 m y en ancho 0.70 m con el hastial izquierdo. CI-11 Posicin inadecuada para el trabajo. El Accidentado se encontraba sujetando la barra muy cerca a la broca.
VIII.- CAUSAS BASICAS:
52
a)
FACTORES PERSONALES: CB 2.8 Tiempo lento de reaccin: No retir las manos o no dej de sujetar el barreno. CB 5.3 Capacitacin inicial inadecuada: El entrenamiento para realizar la tarea no fue la adecuada.
b)
FACTORES DE TRABAJO: CB 8.7 Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento inadecuado: La
supervisin no hace cumplir los PETS y Estndares (falta de seguimiento).
CB 8.12 Medicin y evaluacin inadecuada o incorrecta del desempeo: La Supervisin no logra en los colaboradores pro actividad seguridad por conviccin.
IX.- MEDIDAS CORRECTIVAS:
53
1. Retroalimentacin y evaluacin a los supervisores y colaboradores cumplimiento de procedimientos. Responsables Especializadas Plazo : 07 das y Permanente.
en el
: Superintendente de mina / Residentes de Empresas
2. Implementar los Protectores para iniciar la perforacin del taladro con lo cual se evitar accidentes similares. Responsables Plazo :Superintendente de mina / Empresas Especializadas : 03 das
3. Capacitacin externa a los colaboradores en temas de motivacin que despierten el inters por su propia seguridad y toma de conciencia en su rol con su familia a todo nivel con el apoyo de un Psiclogo laboral.
Responsables: Plazo
: Jefe Recursos Humanos / Jefe de Seguridad : 30 das
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ANALISIS DE LOS POR QUE 1. POR QU SE ACCIDENT EL 4TO DEDO DE LA MANO IZQUIERDA? Fue presionado por el barreno contra la roca. 2. POR QU FUE PRESIONADO POR EL BARRENO CONTRA LA ROCA? El barreno resbalo; la mano izquierda estaba muy cerca de la broca y estaba en un lugar donde su movimiento corporal era restringido. POR QU EL BARRENO RESBAL y POR QU LA MANO IZQUIERDA ESTABA MUY CERCA DE LA BROCA? Incumplimiento del PETS de perforacin y no realiz el IPER 3. POR QU INCUMPLIERON EL PETS DE PERFORACIN Y NO REALIZ EL IPER? Falta de concientizacin (pro actividad en Seguridad de parte del personal). 4. POR QU FALTA DE CONCIENTIZACIN (PROACTIVIDAD EN
SEGURIDAD)? Inadecuado Liderazgo de la Supervisin.
Atentamente,
________________________ ________________________ Jefe de Seguridad Superintendente de Mina
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REVISIN DEL INFORME Un nivel de liderazgo encima del nivel donde se est realizando la investigacin debe revisar cada reporte de investigacin, es una tpica estructura gerencial, el supervisor es responsable por la investigacin y su gerente lo revisara Hay que tener en cuenta que el nivel de revisin deber ser proporcional a la severidad actual o potencial del incidente. El informe de investigacin es revisado por las siguientes razones 1. La calidad y profundidad de la investigacin puede ser valorada por el lder que evaluada los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con muchos espacios en blanco y anlisis de causas superficiales es una indicacin de que la investigacin no recibi el tiempo y atencin que se mereca o que el investigador no estaba adecuadamente entrenado para realizarla 2. La revisin asegura que la informacin importante acerca de problemas,
deficiencias, y artculos subestandares en la operacin sean comunicados a travs de la organizacin a la gente que necesita conocer acerca de ellos. 3. Provee oportunidad para una segunda opinin sobre las causas reales u ocultas del incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse tomado para enfocarlas. 4. Aunque el lder al nivel donde el incidente aconteci frecuentemente ser capaz de realizar e implementar recomendaciones para acciones correctivas en su rea, una revisin en el siguiente nivel podr recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con otras reas, departamentos, guardias o localidades. 5. El personar de revisin tendr la oportunidad de ya sea felicitar al investigador por su trabajo reforzando con esto la conducta positiva, o sugerir mejoras que necesitan ser realizadas y la forma de hacer esto.
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