CAPTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAPTULO III

Dolor abdominal agudo

Jorge Alberto Ospina, MD, FACS Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Director Mdico, Clnica del Country. Bogot

INTRODUCCIN

a expresin abdomen agudo, se refiere a una condicin clnica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rpido, acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general. Su diagnstico debe incluir un interrogatorio preciso, dirigido a evaluar la forma de aparicin, progresin, irradiacin, migracin, localizacin y las condiciones que lo alivian o exacerban. Completado el interrogatorio, se procede con el examen fsico detallado que incluye la evaluacin del estado general, el registro de los signos vitales, la inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin abdominal, la bsqueda de signos especficos y finalmente el examen genital y rectal.

Un primer elemento en el interrogatorio debe ser si el cuadro clnico se inici con dolor abdominal, sus caractersticas y de cmo ha evolucionado en ubicacin e intensidad. Origen del dolor: los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son trasmitidos tanto por va del sistema nervioso autnomo como por los tractos espinotalmico lateral y anterior. Los impulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalmico lateral se caracterizan fcilmente y tienen buena localizacin. Es el dolor de irritacin peritoneal parietal. El paciente usualmente localiza el dolor y lo seala con uno o dos dedos. Para la correcta interpretacin del dolor abdominal localizado es necesario pensar en la anatoma normal: los rganos duelen donde estn localizados. Los impulsos dolorosos trasmitidos a travs del sistema autnomo desde los rganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatacin de una vscera, o en contracciones peristlticas del msculo liso para vencer una obstruccin intraluminal. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se sita generalmente en la parte media del abdomen. Es el dolor de irritacin peritoneal visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porcin media del abdomen.

MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR El sntoma sobre el cual se fundamenta el abdomen agudo es el dolor. Casi se podra afirmar que no existe abdomen agudo sin dolor abdominal.

717

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Por otra parte, las relaciones anatmicas segmentarias entre las vas autnoma y espinotalmica dan origen a dolor visceral referido. El dolor puede no estar localizado en el sitio donde existe la patologa subyacente, sino que puede referirse fuera del el abdomen. Procesos intraabdominales que irritan el diafragma, como los abscesos subfrnicos, el hemoperitoneo o la lcera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden a travs del nervio frnico hasta el nivel de C4 y ser percibidos hacia la base del cuello o en el hombro. Aparicin del dolor: el dolor puede presentarse de manera sbita, gradual o lenta, o puede ser la agudizacin de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la lcera perforada, la ruptura del aneurisma artico o la del embarazo ectpico. a. Aparicin sbita: el dolor se presenta repentinamente para alcanzar muy rpidamente una gran intensidad que obliga al paciente a consultar. Causas de dolor de aparicion sbita: Ulcera pptica perforada Ruptura de embarazo ectpico Ruptura de aneurisma artico Diseccin artica Torsin testicular u ovrica Hematoma de la vaina de los rectos Litiasis ureteral Infarto agudo de miocardio b. Aparicin gradual: el dolor se presenta con una intensidad menor; el paciente no precisa con tanta exactitud la hora de comienzo; puede continuar parcialmente su actividad y consulta un poco ms tardamente que en el caso anterior. Causas de dolor de aparicin gradual: Apendicitis Colecistitis Ulcera pptica Obstruccin del intestino delgado

Diverticulitis de Meckel Pancreatitis Anexitis Diverticulitis Infecciones del tracto urinario Retencin urinaria c. Aparicin lenta: el paciente refiere una fecha imprecisa o vaga de aparicin del dolor. Causas de dolor de aparicin lenta Obstruccin Intestinal baja Neoplasias Enfermedad inflamatoria intestinal Apendicitis complicada Abscesos intraabdominales Progresin del dolor: debe establecerse, con precisin, cmo se ha modificado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan perodos de remisin, si existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qu condiciones. Migracin del dolor: es el cambio en la localizacin del dolor en el transcurso de la enfermedad: el dolor percibido inicialmente en una determinada localizacin cambia a otra. As el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente en el epigastrio, va descendiendo con el tiempo para situarse luego en la regin periumbilical y finalmente en la fosa ilaca derecha en el punto de Mc Burney. En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se siente inicialmente en la regin periumbilical y con posterioridad se sita en la fosa ilaca izquierda. Tipo de dolor: existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor, punzante, clico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la prctica el tipo de dolor puede resumirse as:

718

CAPTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

a. Clico leve: sensacin de calambre abdominal, de poca intensidad y rara vez asociado con patologa abdominal de importancia. b. Colico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, con perodos de exacerbacin cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por algunos minutos. Es el dolor tpico de la obstruccin intestinal. c. Clico continuo: es parecido al anterior, pero los perodos de alivio prcticamente desaparecen. Esta forma es comn en la obstruccin intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral. d. Dolor severo continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no cambia. Es el dolor tpico de la ulcera perforada, la pancreatitis aguda, la sobredistensin de vsceras huecas, la peritonitis, o el hemoperitoneo. Localizacin del dolor Causas de dolor epigstrico lcera pptica lcera pptica complicada Colecistitis aguda Apendicitis (inicialmente) Pancreatitis Obstruccin intestinal (inicialmente) Absceso heptico Absceso subfrnico Esplenomegalia Hepatomegalia Pleuritis y neumonas basales Infarto agudo de miocardio Causas de dolor en mesogastrio Apendicitis (inicialmente) Obstruccin intestinal Pancreatitis Hernias epigstrica o umbilical Eventracin Isquemia o gangrena intestinal Diverticulitis colnica Diverticulitis de Meckel Ruptura de aneurisma artico

Causas de dolor en el hipogastrio Apendicitis Anexitis Embarazo ectpico roto Torsin ovrica Diverticulitis Mittelschmerz Infeccin urinaria Aneurisma artico roto Litiasis ureteral Aneurisma artico roto Retencin urinaria Hernias inguinales Hematoma de la vaina del recto abdominal

VMITO
El vmito es el sntoma que ms comnmente acompaa al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. Ya se ha mencionado que en el abdomen agudo verdadero el dolor es el sntoma inicial y que los sntomas que le acompaan aparecen posteriormente, aunque el vmito suele aparecer precozmente El vmito se relaciona con una de las siguientes causas: Vmito reflejo secundario a inflamacin peritoneal parietal o visceral. Este tipo de vmito ocurre precozmente, pero usualmente sigue al dolor. Puede ser precedido o no de nuseas y su contenido es gstrico y con mnima cantidad de bilis. Cuando la enfermedad es ms severa, el vmito se repite y cada vez su contenido es de aspecto ms intestinal (verde) y menos gstrico (claro, alimentos). En la medida que la enfermedad abdominal progresa y la inflamacin intraperitoneal se extiende, las nuseas y el vmito pueden hacerse ms frecuentes. Vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal o de una vscera hueca. En la

719

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

dilatacin aguda del estmago el contenido del vmito suele ser abundante, de olor caracterstico, mnimamente mezclado con bilis y acompaado de distensin dolorosa que alivia el vmito. Esta condicin clnica acompaa al leo postoperatorio, al trauma abdominal, a la diabetes y a procesos infiltrativos gstricos (linfoma). El vmito de la obstruccin pilrica en el adulto es esencialmente de contenido gstrico claro, no mezclado con bilis, se acompaa de regurgitacin, es abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente. En la obstruccin del intestino delgado el vmito puede ser inicialmente reflejo y de contenido alimenticio o claro. El olor cambia del olor gstrico caracterstico a un olor fecaloide, que refleja la descomposicin bacteriana del contenido intestinal. Vmito originado en el sistema nervioso central. La causa del vmito puede ser secundaria a irritacin del sistema nervioso central. Este origen del vmito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados. El mdico tiene la tendencia a ubicar la causa del vmito en el tracto gastrointestinal, olvidando que el vmito puede ser causado por lesiones que ocupan espacio en el crneo.

Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patologa colnica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La acolia indica la existencia de ictericia de tipo obstructivo. La distensin abdominal tambin acompaa a muchos procesos abdominales. Es producto de la dilatacin intestinal causada por leo reflejo u obstruccin mecnica. Es comn en la peritonitis, la pancreatitis y la obstruccin intestinal. Es mayor en la obstruccin intestinal baja que en la obstruccin del intestino delgado proximal.

SNTOMAS GENITOURINARIOS
Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria ms comnmente en la infeccin urinaria, pero tambin en procesos inflamatorios plvicos relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectpico. La hematuria suele acompaar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del rbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis. La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente, debe conducir a la investigacin de embarazo ectpico.

ANORMALIDADES EN LA FUNCIN INTESTINAL

En igual forma como se han investigado las caractersticas del dolor y del vmito deben averiguarse las alteraciones de la funcin intestinal en el abdomen agudo. El ileo reflejo que acompaa a la mayora de los procesos inflamatorios intraperitoneales hace que el paciente manifieste sensacin de distensin, incapacidad para pasar flatos y constipacin.

EXAMEN FSICO
EVALUACIN GENERAL El mdico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud. Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratacin, la presencia de ictericia y el color de las mismas.

720

CAPTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Pulso y temperatura. El pulso rpido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura o ser la primera manifestacin de shock hipovolmico. La presencia de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano. La coexistencia de escalofro hace pensar en bacteremia. La elevacin de la temperatura por encima de 39o C es comn en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infeccin urinaria. Es caracterstica la presentacin en picos febriles de los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes spticos, la hipotermia, ms que la fiebre, puede ser signo de un proceso intraperitoneal.

Auscultacin. Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rpidamente el abdomen, las caractersticas de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto deben analizarse con tiempo suficiente. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En trminos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotacin de catstrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del leo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez estn ausentes. Percusin. Permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas intraperitoneal y su distribucin. La percusin de vsceras slidas como el bazo o el hgado permite establecer clnicamente su tamao. La prdida de la matidez del hgado es caracterstica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una vscera hueca, ms frecuentemente el estmago, el duodeno o el colon. La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, permite evaluar la irritacin peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). El hecho de que la percusin despierte un intenso dolor en una determinada rea puede ser interpretado, sin duda, como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Palpacin. Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en bsqueda de signos de dolor. A medida que la palpacin progresa, se va haciendo mas profunda

EXAMEN ABDOMINAL
Inspeccin. Es indispensable tomarse el tiempo necesario para hacer una adecuada inspeccin. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales. En primer trmino se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico de obstruccin intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicectoma previa. La coloracin azul del ombligo (signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la regin dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma artico (signo de Grey Turner). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensin, excavacin, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensin en la pared abdominal. Una severa distensin abdominal est asociada a leo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada.

721

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

evaluando la contractura de la pared abdominal y la presencia de defensa o dolor en puntos determinados. El hallazgo de defensa localizada a una regin especfica del abdomen hace pensar que existe proceso irritativo local.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma: el descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de prdida crnica de sangre como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa pptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis puede ser un hallazgo comn en las entidades que producen inflamacin intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento leucocitario normal o aun bajo, como ocurre en estados spticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, a mal pronstico. QUMICA SANGUNEA: a. Bilirrubinas: encontrar una bilirrubina elevada es confirmatorio del hallazgo clnico de ictericia. Cuando esta elevacin se hace a expensas de la bilirrubina directa, puede relacionarse con colestasis secundaria a obstruccin biliar. b. Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, pero no permite distinguir si la colestasis es extra o intraheptica, siendo por ello un dato poco especfico. c. Electrolitos: al igual que otras pruebas son el reflejo del trastorno homeosttico producido por el vmito, la diarrea o la prdida de lquidos en un tercer espacio. d. Glicemia: el hallazgo de glucemia elevada puede reflejar solamente la respuesta metablica a la infeccin. No obstante, en pacientes diabticos puede ser el principal indicador de una descompensacin originada en una infeccin intraperitoneal. e. Nitrgeno ureico y creatinina sricos: el uso de estas pruebas est encaminado a esta-

SIGNOS ESPECIALES Signo del psoas: con el paciente acostado en decbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia. Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el msculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal, aunque tambin puede observarse en hernias discales lumbares bajas. Signo de Rovsing: es caracterstico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda. Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cstico se pide al paciente que haga una inspiracin profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin. Puede presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos. Signo de Kehr: consiste en la aparicin de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la regin superior del abdomen, y caracteriza clsicamente a la ruptura esplnica. Este signo se hace ms evidente en posicin de Trendelenburg.

722

CAPTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

blecer ms el estado de la funcin renal que a confirmar un diagnstico especfico. f. Amilasas: es comn el uso de la determinacin de amilasas para confirmar el diagnstico de pancreatitis. La amilasa pancretica se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. g. Gonadotropina corinica (HCG): ms de 95% de las mujeres con embarazo ectpico tienen una prueba de embarazo positivo. Cuando se emplea la medicin de la subunidad beta la especificidad aumenta. h. Protena C reactiva: es indicador no especfico de inflamacin aguda.

IMGENES DIAGNSTICAS
RADIOGRAFA DE TRAX En la evaluacin del dolor abdominal agudo la radiografa del trax puede tener gran utilidad. Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal. Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o atelectasias basales es comn en pacientes con patologa abdominal y sera un error interpretar el dolor abdominal como causado por este hecho. En la radiografa tomada de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmtico que es siempre indicativo de ruptura de vscera hueca.

URONLISIS Idealmente la muestra debe obtenerse en forma limpia, con lavado de la regin genital y toma de la muestra en mitad de la miccin. Slo en casos seleccionados se requiere la cateterizacin vesical. El hallazgo de densidad urinaria elevada es reflejo del estado de deshidratacin. La presencia de glucosa es manifestacin de hiperglicemia en un paciente diabtico descompensado por infeccin. La proteinuria puede ser indicativa de enfermedad renal. La leucocituria sugiere el diagnstico de infeccin urinaria, aunque tambin puede presentarse cuando existe inflamacin de rganos adyacentes al tracto urinario. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de infeccin urinaria. Una prueba til es la realizacin de coloracin de Gram del sedimento urinario o urocultivo para confirmar la infeccin. La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hemates bajo es posible en cuadros de infeccin urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es mayor se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN El aire puede no estar libre completamente en la cavidad pero puede dibujar el rin derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia es consistente con el diagnstico de fstula bilioentrica o puede encontrarse despus de operaciones de derivacin biliodigestiva (esfinteroplastia, coledoco-duodenostoma). Puede observarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de comn ocurrencia en pacientes diabticos descompensados con abdomen agudo. Debe observarse cuidadosamente la distribucin del patrn gaseoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnstico de obstruccin intestinal deben existir tres elementos: a. Distensin de asas proximales al sitio de obstruccin.

723

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstruccin. c. Presencia de niveles hidroareos escalonados. La obstruccin colnica es menos frecuente que la obstruccin del intestino delgado y es generalmente debida a vlvulo o neoplasia. Se caracteriza por la dilatacin del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstruccin y de acuerdo a la competencia de la vlvula ileocecal, puede verse dilatacin secundaria del intestino delgado. En el vlvulus del sigmoide la imagen es caracterstica y consiste en una dilatacin masiva del colon con un asa que semeja un neumtico cuya convejidad ocupa la porcin derecha del abdomen. En el vlvulos del ciego hay dilatacin masiva de ste, y se ubica en el cuadrante superior izquierdo dando la imagen caracterstica del grano de caf. Cuando el ciego alcanza un dimetro mayor de 10 cm puede decirse que existe una inminencia de perforacin. En aneurismas puede hallarse calcificacin y dilatacin de la aorta abdominal. El borramiento de las lneas de los psoas, la obliteracin de la grasa paraclica y la situacin medial y separada de las asas son signos de la presencia de lquido intraabdominal.

ECOGRAFA ABDOMINAL El ultrasonido puede ser til en el diagnstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en mente que su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. Su principal uso es en el diagnstico de la enfermedad biliar. Para diagnosticar clculos vesiculares deben existir tres elementos: a. Un foco ecognico dentro de la luz vesicular b. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posicin. c. Produccin de una sombra acstica subyacente a ese foco ecognico. Se ha empleado tambin para el diagnstico de apendicitis, cada vez con mayor frecuencia, especialmente en nios. El hallazgo de un apndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en varias imgenes sugiere el diagnstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo la ultrasonografa juega un papel importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectpico, anormalidades inflamatorias de los anexos o la presencia de masas ovricas.

UROGRAFA EXCRETORA Hoy ha sido reemplazada en gran parte por la ultrasonografa (ecografa), y slo se realiza en pacientes seleccionados, es especialmente til para establecer la obstruccin del trato urinario en pacientes con sospecha de litiasis.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) Preferentemente la TAC debe realizarse empleando medio intravenoso y oral. Permite evaluar detalladamente las vsceras slidas y las estructuras retroperitoneales (pncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnstico de abscesos intraperitoneales y en casos seleccionados puede ser til para realizar drenaje percutneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la tomografa puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnstico y de hecho constituye el estudio de eleccin.

RADIOGRAFAS CON MEDIO DE CONTRASTE Rara vez estn indicadas en el estudio diagnstico del abdomen agudo.

724

CAPTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

En casos de apendicitis de difcil diagnstico la TAC puede ser de gran valor y est indicada casi de rutina. Si bien la TAC est siendo empleada cada vez con mayor frecuencia en la evaluacin y diagnstico de muchas condiciones abdominales, en ningn caso debe reemplazar la completa evaluacin y el juicio clnico que hemos mencionado a lo largo de esta gua.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al. Plain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the right lower quadrant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23:262-4. Chen SC, Chen KM, Wang SM, et al. Abdominal ultrasound screen of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery. World J Surg 1998; 22: 449-452. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, et al. Randomized clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. Br J Surg. 1999; 86:1383-6. Larsson PG, Henriksson G, Olsson M, et al. Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomized study. Surg Endosc 2001; 15:200-2. Maddaus MA, Ahrenholz D, Simmons R. The biology of peritonitis and its implications for treatment. Surg Clin North Am 1988; 68: 431-443. Memom MA, Fitzgibbons RL. The role of minimal access surgery in the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997, 77:1333-1353. Roy S, Weimershweimer P. Non operative causes of abdominal pain. Surg Clin North Am 1997; 77:1433-1454. Sawyers JL, Williams LF. The acute abdomen. Surg Clin North Am 1988; 68: 233 - 470. Schecter WP Peritoneum and Acute Abdomen. En: Norton JA, Bollinger AA, Chang AE (Eds). Surgery. Basic Science and clinical evidence. Springer. New York, 2001. Shuman WP, Ralls PW, Balfe DM, et al. Imaging evaluation of patients with acute abdominal pain and fever. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000; 215 Suppl: 209-12. Trunkey DD. Torso trauma. Curr Probl Surg. 1987; 24:209-65. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (First of Three parts). N Engl J Med. 1983; 308:624 - 632. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (Second of three parts) N Engl J Med.. 1983; 308: 685 695. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (Third of three parts) N Engl J Med 1983; 308:753 760.

2.

3.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria, debe tener un ECG en el curso de la evaluacin por dolor abdominal. Este permite establecer la existencia de infarto agudo del miocardio o detectar anormalidades del ritmo como la fibrilacin auricular que puedan complicarse con embolia mesentrica.
4.

5.

6.

LAPAROSCOPIA La experiencia cada da mayor que se viene acumulando con la colecistectoma laparoscpica ha incrementado el uso de esta herramienta en el diagnstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasivo, no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difciles con lo cual se evita el retardo en el diagnstico y se disminuye la tasa de laparotomas innecesarias. Su uso actual se encuentra centrado fundamentalmente en el diagnstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecolgicas como el embarazo ectpico.

7.

8. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

725