Enfermedades Profesional Peru

PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES
COMISIN TCNICA MDICA

R.M. N 360-98-SA/DM R.M. N 258-2001-SA/DM
PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES PROFESIONALES

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
D.S. N 003-98-SA
LIMA - PER 2004
Documento de Trabajo
PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES PROFESIONALES
PRESENTACIN
stos protocolos han sido elaborados como parte del trabajo de la Comisin Tcnica Mdica del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgos (SCTR), designada con Resolucin Ministerial N 360-98-SA/DM en cumplimiento de las Normas Tcnicas del Seguro Complementario del Trabajo de Riesgo aprobadas mediante Decreto Supremo N 003-98-SA, con la participacin de Mdicos especialistas en Salud Ocupacional, Medicina del Trabajo, Medicina de Rehabilitacin y Mdicos Clnicos con especialidades afines. La finalidad de estos protocolos es contar con un instrumento clnico que permita al profesional mdico utilizar criterios uniformes para evaluar y diagnosticar secuelas debidas a enfermedad ocupacional por exposicin laboral en los trabajadores asegurados comprendidos en el SCTR. Los protocolos a elaborar fueron definidos considerando las enfermedades ocupacionales ms prevalentes en el pas y la magnitud e implicancia del dao por exposicin laboral. Es as como se est presentando los protocolos elaborados para la evaluacin y diagnstico de los siguientes grupos de enfermedades profesionales u ocupacionales.
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Enfermedades Respiratorias Sordera o Hipoacusia Inducida por Ruido Enfermedades por Metales Pesados Enfermedades Msculo Esquelticas Enfermedades Dermatolgicas Enfermedades por Insecticidas-Plaguicidas Enfermedades por Solventes Orgnicos Enfermedades Infecciosas Enfermedades por Radiaciones Ionizantes Cncer Ocupacional
Estos protocolos sern de mucha utilidad para el mdico encargado de evaluar a los trabajadores asegurados por enfermedad profesional, donde los criterios ms importantes que se tienen que considerar, son: De exposicin ocupacional (Historia Ocupacional); Clnicos mdicos (Relacin factores de riesgoocupacindao); y De pruebas y exmenes de diagnstico. Todos ellos permitirn al profesional determinar si existe enfermedad ocupacional relacionada a exposicin laboral, es decir determinar el menoscabo laboral que estar definida en una clase o categora especfica. Cada uno de los protocolos contiene: Ttulo Introduccin Cdigo de la Enfermedad (CIE-10) Definicin del Caso Factores de Riesgo y Ocupacionales Criterios de Diagnstico Clases de Grados Bibliografa
Esperamos que estos protocolos cumplan los objetivos propuestos al momento de su aplicacin, para el diagnstico y evaluacin mdica de las enfermedades ocupacionales. Sin embargo, somos concientes que este trabajo puede ser mejorado y enriquecido con los aportes de los profesionales que laboran en el campo de la salud ocupacional. Con la presentacin de estos protocolos la Comisin Tcnica Mdica considera haber cumplido con uno de los encargos recibidos en su designacin.
PRESIDENTE (Director General del Instituto Especializado de Rehabilitacin Dra. Adriana Rebaza Flores, representante del Ministerio de Salud): Dra. Mara Esther Araujo Bazn Setiembre de 1998 a Mayo del 2001 Dr. Asencio Quintana Gonzales Mayo del 2001 a Marzo del 2003 Dr. Rmulo Alcal Ramrez Marzo 2003 a la fecha.
MIEMBROS Dr. Gerardo Chu Yong Representante del Instituto Peruano de Seguridad Social, ahora EsSalud. Dr. Mario Manuel Snchez Mercado Representante de la Asociacin Peruana de Empresas de Seguros. Dr. Hugo Ramn Guillermo Rzuri Ramrez Representante de las Entidades Prestadoras de Salud Ing. Luciana Alberdi Burneo Representante de la Oficina de Normalizacin Provisional.
RECONOCIMIENTO
La Comisin Tcnica Mdica expresa su reconocimiento a los profe sionales que contribuyeron en la elaboracin de los Protocolos de Diagnstico y Evaluacin Mdica de Enfermedades Ocupacionales:
Nombre y Apellidos Dr. Carlos Zeballos Palacios Dr. Crispn Dionisio Padilla Dr. Jack Harrison Garca Caldern Dr. Jorge Peza Vivanco Dr. Jos Catacora Cama Dr. Jos Torres Sales Dr. Jos Valle Bayona Dr. Julio Vera Caldern Dr. Walter Alarcn Puente Dra. Rosa Lazo Velarde
Especialidad Mdico Internista Mdico Onclogo Mdico Reumatlogo Mdico del Trabajo Mdico Dermatlogo Mdico Neumlogo Mdico Internista Mdico Otorrinolaringlogo Mdico del Trabajo Mdico de Salud Ocupacional
COORDINADORA: Dra. Rosa Estela Falconi Sandoval Mdico Especialista y Magister en Salud Ocupacional
ASESOR : Dr. Gerardo Chu Yong Mdico Neumlogo-Internista
Captulo I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES
INTRODUCCIN
El intercambio del dixido de carbono y oxgeno entre la sangre y el aire que tiene lugar en las partes alveolares del pulmn, se regula con frecuencia y profundidad con el flujo de aire recproco (respiracin) y depende del paso de oxgeno a la sangre, proceso que se realiza por difusin en los capilares de las membranas alveolares. Los gases y los vapores inhalados experimentan el mismo proceso. En la exposicin profesional, los pulmones constituyen la principal puerta de entrada de las sustancias peligrosas contenidas en el aire6,7,8. Las enfermedades de origen ocupacional del aparato respiratorio son originadas de acuerdo a los siguientes mecanismos 7, 8. A. Polvos Minerales (inorgnicos): Provocan fibrosis o depsitos con reaccin celular limitada, entre los que se incluyen los humos y polvos metlicos, en ocasiones agentes causales de un amplio espectro de trastornos pulmonares que abarcan desde la neumona aguda hasta la fibrosis y la granulomatosis difusa. B. Polvos Orgnicos: Pueden provocar asma o neumona por hipersensibilidad. C. Gases y Vapores Qumicos: Pueden causar lesiones agudas y crnicas alveolares y de las vas areas por un mecanismo irritativo o bien asma laboral en los trabajadores expuestos. Se conoce que algunas partculas y gases son carcinognicos. Las enfermedades ocupacionales son esclerosantes tipo silicosis y asbestosis de tipo progresiva e irreversible y las no esclerosantes como asma ocupacional; ambas originan invalidez y por eso estn incluidas en el siguiente protocolo: 7,8,10
a. Neumoconiosis 1. Silicosis 2. Asbesto. b. Enfermedad por gases irritantes Amoniaco, Dixido de azufre, Cloruro de hidrgeno (cidos clorhdricos gaseosos), Cloro, Fosgeno, Dixido de Nitrgeno. c. Asma ocupacional d. Bisinosis e. Neumonitis por hipersensibilidad
CRITERIOS PARA EVALUACIN
Los criterios para evaluar la incapacidad respiratoria causada por enfermedades ocupacionales se basan fundamentalmente en el compromiso funcional respiratorio. Los elementos que empleamos para el diagnostico de enfermedades ocupacionales son los siguientes: 6, 7, 8 A. Anamnesis y Cuadro Clnico: Es necesario establecer una historia clnica, con especial insistencia en las profesiones pasadas y actuales y su relacin con los sntomas que se examinan. Se debe establecer el tiempo transcurrido entre la exposicin y la aparicin de los sntomas para valorar la gravedad de la enfermedad.2,7,8 Se incluye en anexos el formato de evaluacin ocupacional.2 B. Diagnstico por imgenes: Radiografa de trax: De tipo postero anterior, desde la distancia normalizada, de tamao natural, y debe efectuarse e informarse siguiendo las recomendaciones de la OIT. 6,7,8,12 C. Prueba Funcional: Espirometra. Los ms tiles y repetibles son la pruebas del VEF1 y la prueba de la CVF. La medida final ser la media de tres maniobras y precedidas de dos de ensayo y segn las normas de la ATS para la realizacin de esta prueba.6,13,14,15
D. Laboratorio Anlisis de gases arteriales. Son los mejores indicadores para una enfermedad alveolar. La funcin principal de los pulmones es el intercambio gaseoso en el mbito pulmonar que es medido por el anlisis de gases arteriales que permite evaluar el nivel de O2, CO2, pH y HCO3 que define por su alteracin Insuficiencia Respiratoria con un nivel de PO2 < de 60 mmHg y una PCO2 > DE 50 mmHg. Este nivel de alteracin es producido por una enfermedad avanzada, pero existen niveles de incapacidad previa que no demuestra alteracin del intercambio gaseoso pero s de los flujos y capacidades pulmonares.6,7,8 El efecto de la altitud ocurre sobre los 1500 a 2000 msnm, con una disminucin del 97% a 93%-92%. La disminucin promedio de 15 a 20% ocurre sobre 3000 y 4000 msnm y tanto como 70 a 80% sobre los 6000 msnm.2 Test DLCO: Mide la resistencia ofrecida por la barrera aire sangre para el transporte de gases. En las enfermedades tipo esclerosantes como las neumoconiosis estn alterados, inclusive en presencia de radiografa de trax normal; en enfermedades obstructivas tipo Enfisema tambin est disminuido.16 Para lo anterior, es importante evaluar clnicamente el grado de Disnea y correlacionar su grado con las pruebas espiromtricas respectivas. Esta prueba es fundamental para el diagnstico de enfermedades profesionales.6,7,8 Los estudios se realizarn cuando el paciente se encuentre en condicin estable, alejado de un episodio agudo o crnico recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos teraputicos pertinentes.6
MENOSCABO La clasificacin del menoscabo del aparato respiratorio se basa en:
a. Grado de Disnea 6 Grado I: Normal (coherente con la actividad desplegada). Grado II: El paciente puede caminar al paso de las personas sanas de acuerdo a personas de su edad y constitucin en terreno llano; pero no puede hacerlo en cuestas o escaleras. Grado III: El paciente no puede caminar al mismo paso de las personas sanas de su edad y constitucin pero puede caminar varias cuadras a su propia velocidad.
Grado IV: El paciente es incapaz de caminar ms de una cuadra sin detenerse debido a la disnea. Grado V: El paciente tiene disnea de reposo. b. Signos radiogrficos 1,2,3 7,8,12 Los criterios para evaluar la incapacidad respiratoria son de acuerdo a la clasificacin de la OIT (Organizacin Internacional de Trabajo - Ver Tablas 1 y 2), criterios que se aplican para todos los tipos de Neumoconiosis. Las alteraciones radiolgicas son condiciones indispensables para el diagnstico de Neumoconiosis. En el caso de los trabajadores expuestos a la fibra de asbesto, en ausencia de opacidades parenquimatosas, no permite hacer el diagnstico de Neumoconiosis.
Tabla I.1 CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LA OIT, 1980
OPACIDADES PARENQUIMATOSAS PEQUEAS PROFUSIN REDONDEADAS p dimetro <1.5mm q dimetro <1.5<3mm dimetro >3<10mm GRANDES A-Dimetro, o la suma de los dimetros > 3mm y < de 50mm.
0123 IRREGULARES s dimetro <1.5mm t dimetro >1.5<3mm u dimetro >3<10mm
B-Dimetro, o la suma de los < o = los al rea del 1/3 sup. r del pulmn derecho. C-Dimetro, o la suma de los dimetros > al rea del tipo B.
OPACIDADES PLEURALES Pared Costal Diafragma ngulo Costrofrnico CIRCUNSCRITAS O DIFUSAS No S No ANCHO Derecho Derecho EXTENSIN Izquierdo Izquierdo a- <5mm 1-<1/4 de pared torcica b- >5<10mm 2->1/2 de pared torcica c- >10mm 3->1/2 de pared torcica Calcificaciones: Pared Costal Diafragma Otras El lmite inferior para definir la obliteracin del ngulo costofrnico, est dado por la Rx Trax estndar categora 1/1-t/t. Extensin 1 < 20mm 2 > 20 y <100mm 3 > 100 mm
Tabla I.2 CONCLUSIN RADIOLGICA DE NEUMOCONIOSIS 5 Diagnstico de Neumoconiosis. Sin

Neumoconiosis 0/0 Cero
Sospecha de
Neumoconiosis 1/0 Cero
Con Neumoconiosis
1/1 1/2 Uno
2/1 2/2 2/3 Dos
3/2 3/3 3/+ Tres
4A-4B = 4C Cuatro
c. Espirometra 6,13,14,15 Lmite inferior de normalidad de los ndices espiromtricos de acuerdo al percentil 95 del valor promedio normal, expresado como porcentaje del valor terico esperado (sujetos en el mbito normal).
Tabla I.3 CONCLUSIN RADIOLGICA
Sexo Edad CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75 12 A 24 79.8% 81.2% 72% a 76% 58.8% 25 A 39 81.8% 79.1% 72% a 73% 55.3% Hombres 40 A 85 73.4% 77.2% 67 a 72% 40.3% 20 A 39 76.9% 70.3% 73 a 76% 44.8% Mujeres 40 A 88 71.8% 72.6% 64 a 72% 56.9%
Existiendo poblacin de altura debe corregirse los valores predichos sobre el 120%, cuando la altura sea superior a los 3500 msnm. 13,14,15
Tabla I.4 INTERPRETACIN DE ESPIROMETRA 8 ALTERACIN
Asma Epoc Neumoconiosis CV No Disminuido No Disminuido Disminuido VEF1/CVF Disminuido Disminuido Normal VEF1" Disminuido Disminuido Normal o Aumentado
d. Grado de menoscabo funcional Es necesario mencionar que en muchos casos no existe una relacin lineal entre el compromiso clnico, radiolgico y funcional de la neumoconiosis
por lo debe evaluarse de acuerdo a la siguiente tabla y tener en cuenta las variaciones de acuerdo a cada variable y el tiempo de exposicin.6,7,8
Tabla I.5 CLASES DE MENOSCABO FUNCIONAL
Clase Disnea Radiografa de Trax (OIT) 0/0, 1/0, 0/1 1/1, 1/2 (restrictivo leve) 2/1, 2/2, 2/3 restrictivo) 3/2, 3/3, 3/+ obstructiva mixta) Espirometra Valores > 80% 65%79% Sat > 85% 55-64% (defecto Sat>85% <55% (restrictiva, AGA Normal. 51-65% 66%-75% Sat < 85% > 75% Menoscabo Global 0
Normal I II III
Grado I Grado II Grado III Grado IV
El criterio base para determinar el menoscabo es la imagen radiogrfica. Los otros criterios, cuando estn presentes, definen el incremento del menoscabo en cada clase.
PROTOCOLO N 1 I. TTULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA SILICOSIS, SILICOSIS ASOCIADA A TBC

2. CDIGO CIE-10: J62, J62.8, J65. 3. DEFINICIN Es una neumoconiosis causada por la inhalacin de polvos respirables que contienen slice libre cristalino (xido de silicio). 1,2,3,9 3.1 Tipos: 1, 2, 3,9 3.1.1 Silicosis Simple. Pequeos focos aislados de fibrosis. 3.1.2 Fibrosis masiva progresiva, confluyen las lesiones, con tejido cicatricial, destruyendo la arquitectura por fenmenos de contraccin y deformacin.
De acuerdo al grado de exposicin se clasifica en:1,2,3,9,23 3.1.3 Silicosis ordinaria. Se produce tras dcadas de exposicin, en los picapedreros de rocas duras y de granito. Los sntomas correlacionan con los cambios radiogrficos. 3.1.4 Silicosis acelerada. Ocurre entre 6 a 24 meses de exposicin a concentraciones elevadas en los trabajadores con chorros de arena o en la trituracin de slice que no han recibido proteccin respiratoria adecuada. Los sntomas son rpidos e incapacitantes. Las alteraciones radiolgicas son de rpida evolucin, presentando como ndulos que evolucionan a un conglomerado o grandes opacidades. 3.1.5 Silicosis aguda. Se ha observado despus de la exposicin durante meses o algunos aos a concentraciones elevadas de slice, de curso progresivo y de evolucin letal. Lleva a una proteinosis alveolar pulmonar. Aparece como promedio a los 5 aos y con una mortalidad alta al ao.
4. FACTORES DE RIESGO E HISTORIA OCUPACIONAL Las formas minerales cristalinas principales de slice libre (SiO2) son el cuarzo, la tridimita y la cristobalita. El depsito es mximo cuando el dimetro de partculas es de 0.5 a 3. La exposicin se intensifica al aumentar la actividad, sobre todo cuando utilizan instrumentos inadecuados o carentes de proteccin debida.1,2,3,9,23 4.1 Agentes Causales La mayor parte de las rocas contienen slice. Las partculas transportadas por el aire de slice libre se producen por voladura, pulverizacin, trituracin, perforacin y molienda de rocas. El polvo procedente de las explotaciones comerciales de granito y areniscas, arena molida (harina de slice) y diatomita termotratada es particularmente peligroso.3 Profesiones de Riesgo 7, 8, 10 Agente Causal:
Slice Minera y obras pblicas que impliquen perforacin, extraccin, transporte y molienda de minerales (subsuelo) (Mayor riesgo: Perforista, enmaderador, carrilano, lampero, timbrero, motorista).
Tallado y pulido de rocas que contengan slice libre. Uso de productos abrasivos de limpieza, metalurgia, joyera y prtesis de odontologa. Corte y pulido en seco. Extraccin, molienda y utilizacin de cuarzo de materia prima carga o componente de la cermica sanitaria, la porcelana y materiales refractarios. Fundicin en trabajos de moldeo y extraccin de piezas moldeadas (Mayor riesgo). Decapado y pulido por chorro de arena (ruptura de partculas de arena). Demolicin y construccin que expone a la slice.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS La silicosis suele diagnosticarse mediante mtodos clnicos habituales, es decir, sin necesidad de recurrir a la biopsia. El diagnstico puede establecerse sobre la base de tres criterios: 3,9,23 5.1 Cuadro Clnico La silicosis ordinaria rpidamente evolutiva, en meses se observan opresin torcica e incapacidad para trabajar, y en 13 aos se produce la muerte por insuficiencia respiratoria por cor pulmonar. La exploracin del enfermo muestra disminucin de los movimientos torcicos, cianosis y estertores inspiratorios tardos.1,2,3,9,23 En la actualidad la silicosis slo se produce tras muchos aos de exposicin. Las primeras fases no suelen acompaarse de signos y sntomas de enfermedad respiratoria. Las pruebas ventilatorias estn dentro de lmites normales. En fases ms avanzadas se acompaa de disnea de esfuerzo y de instalacin rpida y una funcin respiratoria deprimida. La tos y flema son a menudo reversibles. 9,23 La TBC pulmonar debe ser sospechada cuando haya una agudizacin de los sntomas: fiebre, adelgazamiento, tos crnica y/o hemoptisis. Se asocia a baja de peso y prdida de apetito. Es una complicacin evolutiva del curso de la silicosis que consiste en una infeccin o reinfeccin de la tuberculosis en trabajadores portadores de silicosis. Una tuberculosis previa tratada o no, probablemente aumenta el riesgo y la gravedad de la silicosis.1,2, 3 Las complicaciones tardas son: neumotrax, broncolitiasis, obstruccin traqueobronquial por plipos granulosos que parten de los ganglios hiliares.
5.2. Exmenes Auxiliares Los criterios para evaluar el grado de incapacidad de la silicosis se basan en el compromiso radiogrfico y funcional. 5.2.1 Radiografa de trax: Las neumoconiosis produce opacidades reticulonodulares en la radiografa de trax. Bsicamente dichas opacidades son redondeadas del tipo p, q, r y se han clasificado por tipos, profusin y extensin, de acuerdo con la Clasificacin Radiogrfica de Neumoconiosis de la OIT (1980), que se inician en los lbulos superiores pudiendo observarse en lbulos medio e inferior en los estadios iniciales. La progresin de la enfermedad lleva a la coalescencia (ax) de grandes opacidades que crecen en los lbulos superiores y van a los hilios. Otros son aumento hiliar (hi), Lneas B de Kerley (kl), distorsin de estructuras intratorccicas (di) y calcificaciones hiliares en forma de huevo (es) (Tablas I, II). Es comn encontrar disociacin clnica radiolgica en estadios iniciales. La profusin es igual o mayor a 1/1. 1,2,12 Las imgenes radiogrficas son condicin indispensable para el diagnstico de silicosis. Los trabajadores expuestos a slice tienen mayor riesgo de padecer tuberculosis. La forma ms frecuente de TBC asociada a silicosis es la agudizacin de las imgenes radiogrficas con presencia de grandes opacidades confluentes o empeoramiento de las imgenes previamente descritas como neumoconiosis, tales como cavidades e infiltrados. Otra caracterstica es la asimetra de las imgenes radiogrficas. 1,2,12 5.2.2 Espirometra: La funcin pulmonar est bien preservada en la silicosis simple. En los pacientes con enfermedad no complicada, la disminucin del flujo areo puede explicarse casi siempre por otros factores, pero tambin ha de tenerse en cuenta la bronquitis debida a una exposicin intensa y prolongada al polvo. La silicosis simple se manifiesta desde el punto de vista radiogrfico con microndulos muy profusos y finos < 1.5 mm, de rpido desarrollo y asociado a una reduccin de la CV, pero sin compromiso en el flujo areo como en la complicada por destruccin de la arquitectura, que muestra una disminucin del flujo mediano o FEF25-75%. 13, 14, 15 La espirometra se realizar sin broncodilatador y se evaluar principalmente la CV.
5.2.3 Test de difusin de monxido de carbono: Prueba de utilidad temprana para el diagnstico de Neumoconiosis en general disminuyendo de acuerdo al grado de severidad y de utilidad en caso de duda. (16) 5.2.4 Examen de secrecin de va area: Cuando se sospeche de TBC asociado a silicosis, se tomar muestra de esputo, o aspirado bronquial por Broncofibroscopa para el diagnstico mediante el examen directo o cultivo para bsqueda de Mycobaterium TBC.1, 2, 3 5.3 Tiempo de Exposicin Ocupacional El valor umbral lmite o TLV (del ingls Treshold Limite Value) de la A.C.G.I.H (Asociation Conference Goverment Indusgtry Higienyc) de 0.05 mg/m3 puede acusar una enfermedad detectable en 515 aos. La relacin exposicinefecto depende de: 3 La concentracin del polvo en el aire. El contenido de slice libre en las partculas de polvo La dosis de exposicin acumulada(suma de la concentracin en el aire y la duracin de la exposicin). Los lmites de la exposicin para el polvo total entre 0.5 y 5 mg/m3 (polvo con un alto contenido de slice).3
6. CLASES Habiendo definido la presencia de Silicosis segn los criterios mencionados, sobre todo la presencia de alteraciones radiogrficas (Tabla I y II) se cataloga el grado de menoscabo global en funcin al grado de disnea, espirometra y alteracin gasomtrica de acuerdo a Tabla III. Las clases de menoscabo son las indicadas para Silicosis. Debe tenerse en cuenta que la Tuberculosis aumenta la intensidad de la enfermedad y debe catalogarse de acuerdo a las clases mencionadas. 6, 7, 8 En el caso de pacientes poliresistentes, diagnosticada por cultivo y sensibilidad, se deber considerar como clase III. 6
PROTOCOLO N 2 1. TTULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ASBESTOSIS

2. CDIGO CIE10: J61, J92.0, J94.8. 3. DEFINICIN La asbestosis es una fibrosis pulmonar progresiva e irreversible causada por la inhalacin de fibras de amianto. El trmino asbesto se aplica al grupo de silicatos fibrosos de estructura cristalina hallados normalmente en la naturaleza y utilizados en la industria. Entre los principales tipos figuran el crisolito (silicato de magnesio), la crocidolita (silicato de hierro y sodio), la amosita y la antofilita. Ms del 90% de la produccin actual corresponde al crisolito. Todos son silicatos de magnesio hidratados y en cadena, excepto la crocidolita que es un silicato de sodio y hierro. Los anfboles se escinden en fibras longitudinales de dimetro variable (aprox. 0.1 micras). El crisolito se presenta en lminas que se rizan de aproximadamente 0.03 micras de dimetro.1,2,3,18,19,20,21 4. FACTORES DE RIESGO Y EXPOSICIN OCUPACIONAL Esta enfermedad se produce por la inhalacin de las fibras de asbestos descritas en el acpite anterior, en las siguientes ocupaciones.3,10,18,20,21
Cuadro I.6 Enfermedad
Pneumoconiosis por Asbesto. Asbesto. Placas Pleurales (slo evidencia de exposicin al asbesto) con presencia de Asbesto y otras condiciones asociadas a Asbesto.
Agente
Ocupacin/Industria
Molienda y tratamiento de piedras asbestferas. Manipulacin de asbesto crudo en asbesto-goma, asbesto- plstico y asbesto-cemento. Cardado, hilado tejido y confeccin de artculos asbesto textil, cartn, papel y fibras de asbesto. Empaquetaduras de frenos, cintas y pastillas. Discos de embrague, productos moldeados y aislantes. Aislamiento trmico. Destruccin de material que contiene asbesto en construccin.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de asbestosis se basa en lo siguiente:1,2,3,20,21 5.1 Cuadro Clnico La asbestosis es una fibrosis intersticial difusa crnica, cuya gravedad guarda relacin con la duracin e intensidad de la exposicin. En sus fases iniciales, la enfermedad no causa sntomas subjetivos. El sntoma que ms destaca es la disnea de esfuerzo, que se asocia frecuentemente a tos seca que puede ser intensa. En la exploracin fsica puede encontrase estertores finos basales o crepitaciones como signo precoz. Es frecuente la expectoracin mucosa por la bronquitis crnica acompaante. A medida que la enfermedad avanza, el paciente sufre disnea y presenta signos de insuficiencia respiratoria, cianosis, crepitantes inspiratorios y dedos hipocrticos. Las complicaciones respiratorias tardas son la insuficiencia respiratoria crnica y la insuficiencia ventricular derecha. 5.2 Exmenes Auxiliares 5.2.1 Radiografa de Trax. 1, 2, 3,12 Reviste una importancia esencial para evaluar la presencia y extensin de los efectos pulmonares difusos de la exposicin a fibras de asbesto. Debe hacerse la lectura de acuerdo a la Clasificacin Internacional Radiogrfica de la OIT para Neumoconiosis (Tablas 1 y 2), que muestra opacidades basales irregulares de tipo s, t, u. Con la evolucin puede llegar a comprometerse todos los campos pulmonares. Los smbolos radiolgicos ms frecuentes de asbestosis es espesamiento de la cisura horizontal (pi), velamiento parenquimatoso (ho), prdida de los contornos de la silueta cardaca (hi) y irregularidades diafragmticas (id). Una radiografa de trax puede ser normal en un 20% de enfermedades iniciales. La asbestosis suele mostrar una forma progresiva muy lenta. A veces para demostrar una progresin de la radiografa hay que comparar placas tomadas con intervalos muy prolongados, a menudo de hasta 4-6 aos.18,20,21 Existen lesiones pleurales indicativas de exposicin al Asbesto como:12 Placas pleurales, con calcificaciones parietales o sin ellas, diafragmticas y mediastnicas. Engrosamiento pleural bilateral con o sin irregularidad diafragmtica.
5.2.2 Espirometra: El patrn funcional que se asocia a asbestosis incluye disminucin de los volmenes pulmonares; patrn ventilatorio predominantemente restrictivo y ausencia de obstruccin del flujo areo. Esto ltimo, se observa en la enfermedad avanzada. Los efectos tempranos a la inhalacin de polvo de asbesto pueden alterar los volmenes pulmonares y ocasionalmente la limitacin del flujo espiratorio, debido a la reaccin peribronquiolar en los primeros estadios del proceso.13,14,15 5.2.3 Anlisis de gases sanguneos 1,2,3 Se presenta hipoxemia desencadenada por el ejercicio y en estadios avanzados se observa hipoxemia e hipercapnea.
5.3 Tiempo de Exposicin La enfermedad se puede presentar raramente antes de los 20 aos de exposicin y en general igual o superior a 40 aos. Puede aparecer cncer de pulmn, mesotelioma pleural maligno (ver protocolo en pgina 209) o cncer gastrointestinal y peritoneal. 20,21 La OSHA establece un lmite mximo permitido de exposicin (LMP) para todas las fibras de asbesto de 0.1 fibra/cc, segn la ACGIH 2003 y la OSHA. El asbesto debe ser considerado como un carcingeno primario. 3 La mayora de pases industrializados han adoptado un lmite de exposicin de 2 fibras/ml de aire (unos pocos incluso 1 fibra/ml como la mxima concentracin permitida, que puede producir cncer broncognico y sobre todo mesotelioma maligno (ver item 6.7 del Captulo X, sobre Cncer profesional).3
6. CLASES Habiendo definido el diagnstico de Asbestosis segn los criterios mencionados, sobre todo la presencia de alteraciones radiogrficas segn las Tablas I y II de la Introduccin, se cataloga el grado de menoscabo global en funcin al grado de disnea, espirometra y alteracin gasomtrica de acuerdo a la Tabla 3.
PROTOCOLO N 3
1. TTULO
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ASMA OCUPACIONAL

2. CDIGO DE ENFERMEDAD: J45. J45.1 J45.8.
3. DEFINICIN Enfermedad producida por obstruccin variable de la va area y/o hiperreactividad bronquial debido a causas o condiciones atribuibles a la exposicin, en el ambiente del trabajo, a polvos, gases, vapores o humos. Tipos: a. Asociada a un perodo de latencia necesario para adquirir sensibilizacin asociado a Ig E con agentes de alto peso molecular. b. No asociada a un perodo de latencia; inducida por irritantes (Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas). Es considerada como asma ocupacional la enfermedad producida por la inhalacin de diversos agentes mencionados. Son excluidos los pacientes con antecedente de asma no ocupacional.
4. FACTORES DE RIESGO HISTORIA OCUPACIONAL Esta enfermedad se asocia a la inhalacin de dos tipos de sustancias, de acuerdo a los dos tipos de Asma ocupacional:
Cuadro I.7 ALERGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR Ocupaciones

Manipuladores de Animales: Trabajadores de Laboratorio, granjeros, veterinarios, criadores, vendedores de mascotas. Manipuladores de granos, harinas y panaderos. Procesadores de alimentos y bebidas. Trabajadores farmacuticos. Impresores. Profesionales de la salud: mdicos, enfermeras, tcnicos y farmacuticos. Trabajadores de alcantarilla. Procesadores de productos marinos. Trabajadores de investigacin en agricultura. Floristas, botanistas y jardineros. Entomlogos. Guardabosques. Procesadores de seda
Alergenos
Caballo, cerdo, bovinos, roedores, aves; piel, saliva y orina. Granos: Sitophilus granarius, Tyroglyphos granarius, Glyciphagus destructor. Grano castor, grano de caf verde, papana, tripsina, extractos pancreticos, pepsina, Bacillus subtillis, huevo, hongos. Gomas: acacias, arbigas. Elaboracin de Antibiticos. Vapor de alcantarilla: Psychodata alternata. Crustceos, moluscos. Girasoles y polen de Crisantemo. Polen y componentes de las plantas. Insectos varios. Aspergillus y otros hongos. Gusano de seda.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS Para hacer el diagnstico de asma ocupacional es necesario considerar los siguientes criterios: 5.1 Cuadro Clnico Demostrar que el paciente tiene Asma, tal como est definido anteriormente. Los sntomas principales son disnea, opresin torcica, sibilancias y tos. Las crisis guardan relacin con la exposicin en el lugar de trabajo del paciente. La circunstancia inicial puede ser el lugar del trabajo en general, o un rea especifica en particular y la exposicin a una sustancia o a un grupo de ellas. Mientras mayor es la especificidad, ms fcil es identificar el agente responsable. Debe considerarse como diagnstico diferencial: a. Neumonitis alrgica extrnseca. b. Historia previa de alergia e hiperreactividad bronquial.
Cuadro I.8 AGENTES QUMICOS DE BAJO PESO MOLECULAR Ocupaciones

Soldadores Trabajadores de madera contraplacada, Manufacturas y personal biomdico. Trabajadores qumicos, electrnicos, plsticos, trabajadores de goma, fotgrafos, manipuladores de cuero. Trabajadores de resina. Manufacturas, granjeros. Manufacturas, pintores. Empaquetadores de carne.
Agentes
Qumicos orgnicos, cido abiatico, acrilatos, cido adipico. Aldehdos (formaldehdo y glutaraldhedo). Aminas.
Anhidros, freon. Insecticidas y rganos fosforados. Isocianatos. Polivynilcloruro Agentes Qumicos inorgnicos
Peluqueros. Trabajadores de refinera.
Persulfato de amonio. Humos y sales: Aluminio, cromo, cobalto, floruro, nquel, acero, vanadio. Agentes de Uso sanitario
Trabajadores Farmacuticos.
Antibiticos y agentes relacionados: Cefalosporinas, penicilinas, Sulfamidas y Tetraciclinas. Alfametildopa, cimetidina. Agentes esterilizantes, Hexaclorofeno. Anestsicos endofluorano, piperazina.
Trabajadores farmacuticos, enfermeras. Trabajadores de limpieza, cocina y hospitalaria. Trabajadores mdicos y veterinarios.
c. EPOC. d. Bronquiectasias. e. Fibrosis quistica. 5.2 Exmenes Auxiliares Radiografa de Trax. No muestra signos patolgicos. Espirometra. Demuestra defecto Ventilatorio Obstructivo (Ver Grados de severidad). Esta prueba puede realizarse antes y despus del termino del trabajo, buscando reducciones de los parmetros descritos (VEF1). Tambin puede realizarse en las maanas de los viernes y lunes como en la primera y ltima maana de ausencia prolongada del trabajo.
Flujometra; con aparato personal. Medicin durante el perodo laboral, de las variaciones de la FP (Flujo pico) mnimo 4 veces al da, dentro y fuera del ambiente laboral y en das laborables y no laborables. Pruebas de Provocacin por inhalacin del producto supuestamente causante del asma ocupacional. Utilizado en pacientes con pruebas de funcin pulmonar normal, sin tratamiento previo con broncodilatadores y corticoides 2 semanas antes y til cuando la causa probable es un nico agente, muy irritante y con propiedades alrgicas. A realizarse en condiciones ptimas de seguridad.
El Test de metacolina con una cada del VEF1 Mayor del 20%, da positividad a la prueba. 5.3 Tiempo de Exposicin Los sntomas en la hipersensibilidad temprana se pueden presentar minutos despus de la exposicin y recuperarse luego de dos horas del fin de la exposicin. La hipersensibilidad tarda empieza horas despus de la exposicin y tarda hasta 24 horas luego de la exposicin. Llegado a este punto es posible hacer el diagnostico de Asma ocupacional sin necesidad de identificar un agente causal. Es importante el diagnstico precoz, debido a la persistencia del asma, luego de un perodo de exposicin mayor de seis meses.
6. CLASES En el caso de asma ocupacional se evala slo el siguiente tipo de Asma: Asma persistente moderado a severo. Presenta cuadro obstructivo persistente lo que implica una incapacidad permanente. Se evaluar espiromtricamente para ver el grado de obstruccin que presente.
Tabla I.9 Grado de Obstruccin Leve Moderado Severa Muy Severa VEF 1 80 70% 69% 60% 59 50% > 50% Menoscabo Ninguno 5165% 6675% >75%
Debido a que esta enfermedad es de naturaleza variable y puede solucionarse luego del retiro del trabajador del ambiente laboral y la administracin de una terapia preventiva antinflamatoria, debe evaluarse incapacidad permanente a la persistencia de sntomas que influyan en su actividad diaria, con sntomas nocturnos y al haberse aplicado todos los protocolos teraputicos actuales. No se evaluar incapacidad permanente antes de 6 meses de tratamiento. Para la evaluacin de la incapacidad se tomarn como parmetros los valores espiromtricos y grados de disnea para calificar el grado de incapacidad permanente.
PROTOCOLO N 4 1. TTULO
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

2. CDIGO CIE-10: J67.0, J67.1, J67.2, J67.3, J67.4, J67.5, J67.7, J67.8, J67.9. 3. DEFINICIN Es una inflamacin de origen inmunolgico del parnquima pulmonar que afecta tambin las vas areas terminales, secundaria a la inhalacin repetida de agentes sensibilizantes, como polvos orgnicos y algunas sustancias qumicas simples de bajo peso molecular. 1, 2, 3, 22, 24, 25 La inhalacin de polvos orgnicos puede producir dos respuestas pulmonares diferentes. La primera es la mediada por anticuerpo reaginico o de Tipo. Se produce en Individuos atpicos y se caracteriza por alteraciones en la resistencia al flujo de aire. La segunda es menos frecuente afecta al parnquima pulmonar, afecta bronquiolos y alvolos y no relacionada con atopa, la reaccin es de Arthus o Tipo III (Alveolitis alrgica extrnseca).7. 8 Las partculas menores de 5u de dimetro llegan a los bronquiolos terminales, respiratorios y alvolos. La respuesta residual va depender del tamao de la partcula, su potencial antignico, su concentracin y la reactividad inmunolgica individual.3,7,8
4. FACTORES DE RIESGO HISTORIA OCUPACIONAL Los tipos de polvos mas frecuentes, los antgenos responsables y las enfermedades resultantes se resumen en el Cuadro4.1. 1, 7, 8, 22, 24, 24, 25
Cuadro I.10 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Enfermedad
Pulmn de Granjero. Pulmn de los criadores de aves. Pulmn de los humidifica-dores de aire. Bagazosis. Pulmn de los trabajadores de la malta. Secuoyosis. Pulmn de los trabajadores de madera. Pulmn de los lavadores de queso. Suberosis. Pulmn de los empleados de sauna. Pulmn de los trabajadores de caf. Pulmn de molineros. Pulmn de los trabajadores de la harina de pescado. Pulmn de los trabajadores qumicos o pulmn de isocianato.
Antgeno
Actinomices termofi-licos.
Fuente de Partculas
Heno mohoso, granos, forraje.
Protenas de periquitos, po- Excremento o plumas de las llos, pavos. aves. Actinomicetos termofilicos. Actinomicetos termof-licos. Aspergillus fumigatus. Pullularia, Graphium sp. Polvo de madera. Penicillum casei. Moho de Polvo de corcho. Desconocido. Polvo de semilla del caf. Harina de trigo parasitada. Agua contaminada en los sistemas de humidificacin. Bagazo(caa de Azcar). Cebada mohosa. Aserraderos de maderas rojas. Polvo de roble, cedro y caoba; pulpa de pino y abeto. Queso mohoso. Polvo de corcho. Agua contaminada de saunas. Semilla de caf. Sitophilus granarius.
Polvo de harina de pescado Polvo de harina de pescado. Harina. Isocianatos. Espuma de poliuretano, barnices, lacas, moldes.
En la fase aguda inicial, las paredes de los alvolos y de las vas areas pequeas son infiltradas por linfocitos y tiene la formacin del granuloma sarcoide. La fase crnica se caracteriza por la aparicin de una fibrosis pulmonar intersticial difusa. 22, 24, 25 Existe una buena correlacin entre la concentracin de irritantes en el aire y sus efectos adversos. No existe esta relacin con las sustancias sensibilizantes.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico se basa en lo siguiente: 1,2,3,22,24,25 5.1 Cuadro Clnico La forma aguda de la enfermedad se reconoce mas fcilmente y a menudo presenta los sntomas de sbito cuadro febril, escalofros, disnea y tos seca, que aparecen 4 a 8 horas luego de la exposicin. Al examen clnico, puede impresionar gravemente enfermos, con cianosis, taquipnea marcada y crepitos difusos a predominio de bases. Los sntomas y signos desaparecen de manera gradual en un perodo de una semana a 10 das. La forma crnica ocurre con exposiciones menores y prolongadas, aparece en un perodo de varios meses; los sujetos afectados pueden presentar disnea, a veces fiebre leve ocasional, acompaado de perdida de peso y letargo generalizado. El examen puede revelar cianosis, crepitos difusos en bases pulmonares. El progreso de la enfermedad se parece al cuadro de una fibrosis pulmonar idioptica. 3,24,25 La enfermedad debe distinguirse de las infecciones respiratorias agudas (vas y bacterianas) y de las asociadas a bixido de nitrgeno (Almacenadores de silos). En la fase crnica debe excluirse otras causas de fibrosis pulmonar difusa: tuberculosis, sarcoidosis, neumoconiosis debido a los minerales y sndrome de Haman- Rich. 5.2 Exmenes Auxiliares. 5.2.1 Radiografa de trax12 La radiografa de trax puede ser normal inclusive en los perodos sintomticos. La fase aguda se asocia a ndulos pequeos, poco definidos, uniformes, bastante discretos y de distribucin simtrica, que respetan los vrtices o las bases. A veces se aprecia un leve infiltrado intersticial, difuso o focal, con o sin nodulacin. En el cuadro Crnico la radiografa semeja a la fibrosis pulmonar crnicas se acentan ms las formas reticulares y perifricas. 5.2.2 Espirometra 13,14,15 En la fase aguda puede haber disminucin de la Capacidad vital. No hay disminucin del flujo.
En el cuadro crnico se presenta como enfermedad restrictiva con disminucin de la capacidad vital. 5.2.3 AGA En los cuadros agudos se presenta alcalosis respiratoria leve a moderado. En los cuadros crnicos se presenta hipoxemia y retencin de CO2 de acuerdo a la extensin de la enfermedad. 1, 2, 3 5.2.4 Anticuerpos precipitantes La precipitinas sealan que ha existido una exposicin al agente causal suficiente para una respuesta inmunolgica. No es posible encontrarlos en todos los casos y no se dispone de antgenos preparados. Hay falsos positivos y negativos. Su ausencia no descarta la enfermedad y su presencia tampoco confirma la enfermedad.1, 2, 3, 22, 5.2.5 BAL El Lavado broncoalveolar se asocia a un aumento de Linfocitos T. 1, 2, 3
5.3 Tiempo de Exposicin El antecedente de exposicin a los antgenos descritos en la tabla I. La exposicin es ms difcil de determinar en el caso de antgenos domsticos, como en el caso de humidificadores. Es esencial una cuidadosa historia ambiental. En ocasiones es necesario inspeccionar personalmente el medio ambiente donde se realiza el diagnostico. La neumonitis debe sospecharse en el caso de neumona recurrente. 3
6. CLASES En el caso de cuadro crnico deben evaluarse la incapacidad en funcin al grado de disnea. La espirometra evaluar el grado de incapacidad permanente de acuerdo a la Tabla I.5. Las pruebas funcionales son ms importantes. 7, 8
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA BISINOSIS

2. CDIGO CIE-10: J66 3. DEFINICIN Es la enfermedad ocupacional producida por la exposicin a los polvos de algodn, lino o camo de fibra blanda. El polvo de algodn se compone de cuatro fracciones: fibra de celulosa, restos de planta (hojas y bracteas de algodn partidas de tamao diminuto), material terroso (tierra vegetal) y microorganismos saprfitos (gram negativos y hongos adquiridos durante el almacenamiento del algodn). La proporcin relativa de cada una depende de las condiciones de cosecha y almacenamiento del algodn.1,2,3,18 El proceso de preparacin industrial del algodn comprende los siguientes pasos: desmotado, prensado, fabricacin del algodn, que abarca la apertura de fardos, soplado, cardado, hilado, la preparacin del hilo y el trabajo en los telares. Todos estos contienen el polvo.3 En la preparacin del Lino se realiza el enfriamiento del lino seco en depsitos de agua. Luego se secan y fragmentan las fibras de Lino. Todas producen polvo.3 El origen an est en debate y se postula por la liberacin de sustancia txica liberadora de histamina, debido a un pequeo compuesto molecular hidrosoluble de las plantas del algodn o la participacin de endotoxinas liberadas por las bacterias gram negativas. La cronicidad del cuadro se explicar adems por inflamacin de la va area.7,8
4. FACTORES DE RIESGO Y EXPOSICIN OCUPACIONAL La bisinosis es una enfermedad endmica entre los trabajadores textiles de muchas partes del mundo. Sobre todo los que realizan operaciones polvorientas. En algunos casos, la fragmentacin y el hilado del lino se llevan a cabo en domicilios, exponiendo adems a la familia del trabajador. 1,2,3,10
Ocurre principalmente en: Apertura de fardos. Preparacin y separacin de fardos. Fijacin del algodn.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de la Bisinosis se basa en lo siguiente:1,2,13,18 5.1 Cuadro Clnico De modo caracterstico, los trabajadores textiles del algodn presentan dificultad respiratoria, disnea o tos u opresin torcica tras ausentarse del lugar de trabajo; por ejemplo durante el fin de semana. En las jornadas laborales posteriores se produce al principio una mejora de la sintomatologa. Los sntomas, que primero se presentan los Lunes (u otros das que represente el comienzo de la semana laboral del trabajador), ms adelante lo hacen los das de semana. Los sntomas se producen 2 a 3 horas luego de inicio de la jornada laboral lo que lo diferencia del Asma que tiene manifestaciones ms tardas. Algunos trabajadores lo presentan al inicio del empleo y otros luego de varios aos de exposicin.1, 2, 3,18 Shilling da una clasificacin de acuerdo al cuadro clnico descrito y a la severidad de los sntomas: 7, 8 Grado 0: Ausencia de sntomas el primer da de retorno al trabajo. Grado 1/2: Discreta irritacin de la va area u opresin torcica transitoria el primer da de regreso al trabajo. Grado 1: Opresin torcica y/o disnea el primer da de retorno al trabajo (solo este da). Grado 2: Opresin torcica y/o disnea el primer da de retorno del trabajo y en otros das de trabajo. Grado 3: Sntomas de Grado 2 asociados a incapacidad funcional permanente. 5.2 Exmenes Auxiliares 5.2.1 Espirometra El indicador funcional de la respuesta respiratoria aguda al polvo de algodn consiste en un empeoramiento de la obstruccin de la va area
(cada del VEF1) despus del abandono del centro de trabajo. (Ver Tabla de Neumonitis). La obstruccin fija de la va area producida por la exposicin permanente an no es correlacionada con los cambios agudos. Debe diferenciarse del cuadro de Bronquitis Crnica producida por el Tabaco. (Este constituye un riesgo para Bisinosis). 3,13,14,15 5.2.2 Radiografa de trax No se presentan cambios especficos en esta patologa.12 5.3 Tiempo de Exposicin Basta una exposicin inicial del polvo derivado de las distintas fases del proceso de la elaboracin del algodn. La exposicin de los diversos grupos ocupacionales puede variar en tasas de 20 a 50% dependiendo de la concentracin de las partculas. Se han registrado concentraciones de polvo respirable de 0.35 mg/m3 a 0.60 mg/m3. La prevalencias inferiores al 10% solo se producen en naves con concentraciones inferiores 0.1 mg/m3. 3, 7, 8 6. CLASES La evaluacin correlacionar el grado de menoscabo respectivo utilizando la clasificacin de Shilling tomando en cuenta que slo el GRADO 3 de la clasificacin es invalidante. 6,7,8
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR GASES IRRITANTES
2. CDIGO CIE-10: J68.0, J68.1, J68.3, J68.4. 3. DEFINICIN Los gases, vapores y nieblas irritantes, producen efectos a corto y largo plazo localizndose en la mucosa del rbol respiratorio superior e inferior.
La gravedad de las lesiones depender de la localizacin de la lesin primaria, as como de la concentracin de la sustancia y el tiempo de exposicin. La localizacin del dao y el inicio de los sntomas dependen de la solubilidad del gas, de su concentracin y las propiedades qumicas, como el pH o la reactividad qumica.1, 2, 3 Existen gases irritantes inorgnicos, orgnicos y el fosgeno. Muchas sustancias orgnicas poseen propiedades txicas irritantes, en especial los aldhedos, los cidos y los anhidros cidos. Los principales Agentes producen iguales cuadros clnicos y anatomopatolgicos por lo que las caractersticas sern descritas juntas. Los principales son el amoniaco, Dixido de Azufre, Cloruro de Hidrogeno, Cloro, Fosgeno y Dixido de Nitrgeno.1,2,3 4. FACTORES DE RIESGO HISTORIA OCUPACIONAL
Cuadro I.11 Agentes
Acrilatos, metacrilatos y diacrilatos. Antimonio. Cadmio y Compuestos. Carbonatos de Metales duros. Solventes halogenados. Sustancias sensibilizantes.
Enfermedad
Bronquiolitis Obliterante, Fibrosis Pulmonar crnica, Enfisema pulmonar crnico. Bronquiolitis Obliterante, Fibrosis Pulmonar crnica, Enfisema Pulmonar crnica. Bronquitis aguda, laringitis aguda y Enfisema pulmonar crnico. Sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas, Fibrosis Pulmonar crnica. Sndrome de Disfuncin reactiva de va area. Neumonitis de hipersensibilidad.
Estos cuadros se presentan principalmente en la Industria Qumica.3,7, 8,10
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS 5.1 Cuadro Clnico 1, 2, 3, 7, 8,10 Los cuadros clnicos que producen la inhalacin de los vapores son los siguientes: 5.2.1 Sndrome de Disfuncin reactiva de la Va area. Se produce por exposicin aguda de gases irritantes y presenta cuadros semejantes a Asma.
5.1.2 Fibrosis Pulmonar Crnica. Secuela de la manifestacin tarda de la inhalacin de vapores y humos. Caracterizado por disnea progresiva que llega a los pequeos esfuerzos. Presenta Crepitantes al examen, cianosis y tos productiva y seca. Menos frecuentes los dedos en palillo de tambor. 5.1.3 Enfisema Pulmonar crnico. Disnea progresiva. Aumento de dimetro anteroposterior, disminucin de los sonidos respiratorios y puede progresar a cor pulmonar. 5.1.4 Bronquiolitis Obliterante. Resulta de la destruccin fibrtica de los bronquiolos respiratorios como manifestaciones tardas de los gases poco solubles en el agua. Puede aparecer luego de dos o tres semanas de un episodio de Edema agudo de pulmn. Presenta disnea, tos y sibilancias. 5.2 Exmenes Auxiliares 5.2.1 Radiografa de trax 12 En episodios Crnicos presenta cuadros semejantes a Fibrosis Pulmonar y Enfisema Pulmonar, segn sea el agente etiolgico inhalado. 5.2.2 Espirometra 13, 14, 15 Puede ocasionar Cuadro Obstructivo o Restrictivo. 5.2.3 AGA 1, 2, 3 Hipoxemia e hipercapnea de acuerdo al grado de severidad del cuadro. 5.3 Riesgo Ocupacional 3,7,8 Aunque en la lesin aguda producida por agentes irritantes se produce la recuperacin del paciente, se han descrito casos de disfuncin y trastornos persistentes para todos los agentes mencionados. Es probable que una lesin extensa y grave produzca una alteracin irreversible de tipo obstructivo o restrictivo del tracto respiratorio. El amonaco, el dixido de azufre y el dixido de nitrgeno son los gases que se han implicado como probables causantes de lesin permanente tras una exposicin severa y una lesin pulmonar permanente. Tras una exposicin extensa, la evolucin clnica de los pacientes es similar, a excepcin del fosgeno y del dixido de nitrgeno. A veces con estos existe un perodo prolongado de latencia, de hasta doce horas o ms, entre la exposicin y la lesin.1, 2, 3,7,8
6. CLASES La clasificacin del grado de severidad de la enfermedad, se hace en forma similar a la de Neumoconiosis utilizando las Tablas I, II y III de la Introduccin del Protocolo. ANEXOS 7.1 Historia Clnica Laboral
Fecha de Inicio Nombre del Empleador Puesto Actividades Realizadas Fin de Labor Sntomas
7.2 Historia Ocupacional

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL
Nombre Edad Sexo N. SSP. Exposicin Ocupacional Nombre del empleador: Titulo del trabajo Fecha de inicio Fecha de fin Proteccin respiratoria: S No Tiempo completo: S___ No____ Ocupacin: Describir actividad del trabajo: Material utilizado o expuesto: Intensidad de exposicin: Leve____Moderado_____ Severo_____ Pausas de Trabajo: S___ No___ Informacin Clnica Sntomas Respiratorios: Intervalo de Inicio de sntomas con trabajo: Relacin de sntomas y trabajo: Tiempo de descanso por enfermedad: Otros trabajos que afectan: DNI
Duracin:
8. BIBLIOGRAFA
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Captulo II
HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO
INTRODUCCIN La Hipoacusia Inducida por Ruido (HIR), representa en nuestro medio uno de los problemas de salud prevalentes, como resultado de la contaminacin sonora ambiental y ruido ocupacional, que deja graves secuelas en el rgano de la audicin, con sorderas profundas, transtornos del lenguaje y severas limitaciones sociales. La OPS refiere una prevalencia promedio de hipoacusia del 17% para Amrica Latina, en trabajadores con jornadas de 8 horas diarias, durante 5 das a la semana con una exposicin que vara entre 10 a 15 aos.1, 6, 12 En nuestro pas no existe un control riguroso de los niveles de ruido existentes en los centros de trabajo. Se sabe que un nmero elevado de trabajadores se encuentran sometidos a niveles sonoros por encima del lmite mximo permisible (LMP) determinado en 85 dB(A). 1, 2 Los umbrales auditivos de las personas pueden ser afectados por cuatro fenmenos: la presbiacusia, o prdida de audicin debida al envejecimiento del odo; la exposicin diaria a los ruidos habituales; la relacionada con las condiciones patolgicas que afectan el sistema auditivo y la prdida de audicin inducida por ruido relacionada fundamentalmente, con la exposicin al ruido en los centros de trabajo. 2, 7
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Documento de trabajo
PROTOCOLO N 7
1. TTULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO (SCTR)
2. CDIGO CIE-10: H83.3 3. DEFINICIN La hipoacusia inducida por ruido (HIR) es una enfermedad del odo interno producida por la accin del ruido laboral, siendo el dao gradual, indoloro, irreversible y real, que surge durante y como resultado de una ocupacin laboral con exposicin habitual a ruido perjudicial. El efecto primario del ruido en el sistema auditivo, est en relacin con alteraciones anatmicas y fisiolgicas de la cclea, por lo que la HIR es de tipo neurosensorial. Inicialmente la prdida es mxima para las frecuencias de 4,000 8,000 Hz, pudiendo ser afectadas posteriormente las frecuencias de la conversacin, que es resultado de su evolucin. La HIR se caracteriza por ser de comienzo insidioso, curso progresivo y de presentacin predominantemente bilateral y simtrica. Al igual que todos los hipoacusias neurosensoriales, se trata de una afeccin irreversible, pero a diferencia de stas, la HIR puede ser prevenida. 2, 7 3.1 Trauma Acstico Es la consecuencia de una exposicin nica a niveles muy altos de presin sonora (ejemplo: explosiones, detonaciones). El episodio causante de trauma es a menudo dramtico, de manera que la persona no suele tener dificultad en especificar el comienzo del problema resultante, producindose prdidas repentinas de la audicin. 3, 4, 9 4. FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES Todos los trabajadores expuestos a ruido mayor de 85 dBs, Lmite Mximo Permisible (LMP), en cualquier actividad laboral y que presenten algunos de los factores predisponentes.1
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4.1 Factores de Riesgo del Individuo Son muchos los factores que afectan la magnitud y extensin de deterioro auditivo observado en los casos de hipoacusia laboral.1 Figuran entre ellos: La intensidad o sonoridad del ruido (nivel de presin sonora): A mayor intensidad sonora, mayor lesin auditiva. El tipo de frecuencia de ruido: Los ruidos de mayor frecuencia (agudos) son los ms perjudiciales. El perodo de exposicin diaria (horario laboral): Entre ms tiempo dure el sonido, mayor ser la desviacin del umbral auditivo. La duracin total de trabajo (aos de empleo): La posibilidad de sufrir un dao auditivo se incrementa con los aos de exposicin. El carcter del entorno en que se produce el ruido: Los ruidos de mayor permanencia y producidos en un ambiente cerrado ocasionan mayor deterioro auditivo. La distancia de la fuente del ruido: A menor distancia de la fuente sonora habr exposicin a mayor intensidad y por lo tanto una mayor lesin auditiva. 4.2 Prevencin y Riesgo del DaoAuditivo El ruido es el contaminante ambiental mas frecuente de los lugares de trabajo y el DAIR depende del nivel general del ruido y de la duracin de la exposicin al mismo. En Estados Unidos toman como limite de exposicin (Intensidad - tiempo) al ruido segn la siguiente tabla:
LMITE DE EXPOSICIN AL RUIDO dB 90 95 100 105 110 115

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Tiempo (Hrs.-Mints.) Tiempo - t 8 horas 4 horas 2 horas 1 hora 1/2 hora 15 minutos
Ms de 115 db. no estn permitidos sin el uso de protectores auditivos y se recomiendan medidas complementarias como: planificacin y organizacin administrativa medicin y control de los ruidos pruebas audiometricas pre-intra y postlaborales educacin del personal.
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Cuadro Clnico La HIR requiere cuidadoso estudio de toda la informacin disponible, desde la anamnesis y la exploracin clnica y los datos obtenidos en mediciones audiomtricas. La anamnesis, no slo debe incluir informacin mdica y fsica del sujeto sino tambin una cuidadosa investigacin sobre exposicin personal al ruido. 2, 7 5.1.1 Sntomas: a. Efectos auditivos: Tinnitus Hipoacusia. b. Efectos no auditivos: La exposicin a ruidos de elevada intensidad puede tener otros efectos en el ser humano. 2, 5, 7 Se considera factor condicionante de hipertensin arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminucin del apetito. Interfiere con una eficaz comunicacin hablada y puede causar distraccin o fastidio. Mayor propensin a sufrir accidentes de trabajo. Posible disminucin en el desempeo laboral. Puede incrementar el nivel personal de estrs. Adems originar irritabilidad y alteraciones del sueo. 5.1.2 Signos: Examen otoscpico normal.
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5.2 Exmenes y Pruebas de Diagnstico 5.2.1 Audiometra Examen por el cual se determina el grado o extensin de la prdida auditiva del trabajador. El objetivo es obtener los umbrales para las notas puras de tono o frecuencia variable de la va area y sea. Se registra en una grfica, Audiograma, que muestra el nivel del umbral de la audicin de un individuo en funcin de la frecuencia (Hz) y la intensidad (dB). 2, 4, 5, 7, 8 Deben realizarse dos audiometras con una separacin mnima entre ellas de una semana. De producirse ms de 10 dBs de diferencia en los promedios auditivos encontrados entre un examen y otro, deber de realizarse una tercera prueba. En los casos en los que el examen audiomtrico no fuera suficiente para realizar un diagnstico exacto del dao auditivo, de origen ocupacional, deber complementarse con otros exmenes audiolgicos. 4 5.2.2 Potenciales evocados del tallo cerebral Prueba electrofisiolgica, de la respuesta cerebral a un estmulo dado. Diferencia el origen de la hipoacusia neurosensorial (coclear o retrococlear) y se utiliza para valorar la integridad del tallo cerebral en sndromes neurolgicos e igualmente en la bsqueda de umbrales auditivos en pacientes que no colaboran o simulan hipoacusia. 11 6. GRADOS Grado I El trabajador comienza a manifestar molestias auditivas como ocfenos, generalmente de tonalidad aguda, oye bien la palabra hablada. El audiograma revela prdida auditiva de 25 dB o ms en la frecuencia de 4,000 Hz.12 Grado II Persiste la sintomatologa de acfenos y puede referir dificultad para percibir tonos agudos. El audiograma revela la prdida auditiva descrita en el grado I ms una cada de 25 o ms dB en la frecuencia de 8,000 Hz. 12
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Grado III El trabajador presenta como sntoma principal, la dificultad para comunicarse con el lenguaje hablado, es decir la hipoacusia es evidente. El audiograma revela las prdidas auditivas descritas en los grados anteriores y adems la prdida de 25 dBs o ms en las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz (Zona de la Palabra). 12 A los afectados en este grado se les debe evaluar con la tabla para valoracin de hipoacusia inducida por ruido. TABLA DE CRITERIOS PARA VALORACIN DE HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO 1. Para uniformizar la informacin se tiene como referencia los estndares propuestos por ANSI S3.211992 (American National Standars Institute).10 2. Tener en cuenta, que para una mejor evaluacin se debe determinar las frecuencias de 500, 1000, 2000, 4000, y 8000 Hz determinando siempre los umbrales auditivos de ambos odos a travs de la va area y sea. DETERIORO AUDITIVO Sumar los decibeles de audicin umbral, en las frecuencias utilizadas (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) y luego se obtiene el SDU (suma de decibeles umbral auditivo). Ejemplo: Hz 500 1000 2000 4000 SDU O.I. 30 30 50 50 160 O.D 95 95 95 95 380
Emplear la siguiente frmula para el clculo de los decibeles perdidos y luego usar la tabla adjunta con el resultado:
(SDU odo menos afectado x 5) + (SDU odo ms afectado x 1) = 6
Segn el ejemplo:
(160 x 5) + (380 x 1) 196.7 = 6
196.7 est ms cercano a 195 y en la tabla equivale al 35.6% de menoscabo auditivo.
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Tabla II.12 MENOSCABO AUDITIVO (%) SDU Menoscabo Auditivo % SDU Menoscabo Auditivo %
100 105 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 230 235
0.0 1.9 5.6 7.5 9.4 11.2 13.1 15.0 16.9 18.8 20.6 22.5 24.4 26.2 28.1 30.0 31.9 33.8 35.6 37.5 39.4 41.2 43.2 45.0 46.9 50.6
240 245 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365
52.5 54.4 58.1 60.0 61.9 63.8 65.6 67.5 69.3 71.2 73.1 75.0 76.9 78.8 80.6 82.5 84.4 86.2 88.1 90.0 90.9 93.8 95.6 97.5 99.4
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7. FICHA DE EVALUACIN AUDIOMTRICA

APELLIDOS Y NOMBRE: ________________________________________ FECHA: ________________ EDAD:___________________ SEXO: M( ) F( ) NOMBRE DE LA EMPRESA: _____________________________________________________________ ACTIVIDAD:________________________________ AREA DE TRABAJO: ______________________ PUESTO DE TRABAJO: ______________________ FECHA DE INGRESO: ______________________ TIEMPO DE SERVICIO EN EE: ________________ FECHA DE INGRESO: ______________________ HORAS DE TRABAJO POR JORNADA : ____________________________________________________ TIEMPO DE EXPOSICION TOTAL PONDERADO (8 Hrs./d ): ____________________________________ FRECUENCIA (KHz) INTENSIDAD dB ANTECEDENTES ORL. : ENFERMEDADES OTICAS: OTITIS MEDIA CRONICA ( ) OTOTOXICIDAD ( ) 0, 5 1,0 2,0 4,0 8,0
OTRAS EXPOSICIONES AL RUIDO : NO LABORALES ( ) __________________________________ LABORALES ANTERIORES ( ) __________________________ SI PROTECCION PERSONAL: OREJERAS ( ALGODONES ( ) ) NO ( ) ( ) SI TAPONES OTROS ( ( ) ) NO ( ) ( )
TIEMPO DE USO : ___________________________ Hrs/da SINTOMATOLOGIA ACTUAL : ACUFENOS ( ) HIPOACUSIA ( ) VERTIGO ( ) OTROS: _____________________________________________ AUDIOMETRIA: -20 -10 Odo 0 Normal 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
PERDIDA DE LA AUDICION EN DECIBELES
V.A. V.O. Rojo = O.D. 0 Azul = O.I. X < >
FREC. 125
250
500
1,000
2,000 4,000
8,000
Hz
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8. BIBLIOGRAFA
1. Plog, Fundamentos de Higiene Industrial. Cuarta Edicin. Consejo Nacional de Seguridad. USA. 1996. 2. Paparella, Michael. Tratado de Otorrinolaringologa. Tomo II. Ed. Panamericana. Tomo II. Buenos Aires, 1993. 3. Berger, W.D. Ward, J.C. Manual de Control del Ruido y Conservacin de la Audicin. Cuarta Edicin. Asociacin Americana de Higiene Industrial. Virginia, 1986. 4. Rosenstok M. Cullen. Texto de Medicina Ocupacional y Medicina Ambiental. Saunders Company. Pennsylvania, 1994. 5. Suter, A. Manual de Conservacin de la Audicin. Tercera Edicin, CAOHC, Milwaukee, 1993. 6. OPS. Criterios de Salud Ambiental. El Ruido. Washington, USA. 1993. 7. Ballenger, John . Enfermedades de la Nariz, Garganta y Odo. Editorial JIMS, Barcelona, 1992. 8. Portmann, Michel. Audiometra Clnica. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1983. 9. Cyril M. Harris, Manual de Medidas Acsticas y Control de Ruido. Vol. II. Ed. Mc Graw Hill. Espaa, 1995. 10. American National Standard method for manual pure-tone threshold audiometry, ANSI S3.21-1978 (R-1992) American National Standard Institute, New York, 1992. 11. Garca Gmez, Fundamentos de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico Facial. Segunda Edicin. Ed. Salvat S.A., Colombia, 1994. 12. Muoz Caro, G. Medicina y Seguridad del Trabajo. Tomo XXXVII. N150. Espaa, 1990. ___
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Captulo III
ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR METALES PESADOS

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSADA POR PLOMO
2. INTRODUCCIN El plomo es un metal gris azulado, maleable y dctil con un punto de fusin de 327C. Es resistente al cido sulfrico, se disuelve rpidamente en cido ntrico y es solubilizado por los cidos orgnicos. El plomo tiene mltiples usos, y la exposicin ocupacional se presenta frecuentemente en la industria por fallas en los sistemas de control y por fallas en el cumplimiento de medidas de higiene industrial. La sintomatologa y los signos observables son dependientes de la alteracin funcional del rgano blanco afectado. El plomo puede ejercer sus efectos txicos en varios rganos y sistemas, pero aquellos efectos sobre los riones son los ms insidiosos. Entre los principales rganos-blanco afectados, tenemos: Sistema hematopoytico: Interferencia con la sntesis del grupo hemo y alteracin morfolgica de los precursores de los glbulos rojos en la mdula sea.
Glbulos rojos circulantes: Inhibicin de la Na-K-ATPasa, inhibicin de la delta-ALA deshidratasa, pirimidin-5-nucleotidasa. El plomo inhibe enzimas con una particular afinidad por los grupos sulfhidrilos. Inhibicin de la enzima Na-K-ATP-asa en cerebro e hgado. Alteracin del metabolismo del calcio.
Documento de trabajo 43
Estimula la sntesis de protenas ligadoras en los riones, el cerebro y los huesos. Tiroides: Deprime la captacin de yodo. Riones: Inclusiones intranucleares, reduccin de la filtracin glomerular, sndrome de Fanconi, gota, insuficiencia renal e hipertensin. SNC Y SNP: Interferencia con la liberacin de la acetilcolina, reabsorcin de la colina, reduccin de la dopamina y acumulacin del cido delta-aminolevulnico, altera la conduccin nerviosa. Sistema inmunolgico: Reduccin del nmero de macrfagos pulmonares, y disminucin de la sntesis de anticuerpos. La exposicin ocupacional origina intoxicaciones agudas y crnicas, produciendo sus efectos sobre rganos blanco especficos. El efecto txico del plomo esta relacionado entre otros con las interacciones metablicas con los elementos esenciales (por ejemplo el hierro, el zinc y el cobre). En la mayora de casos el plomo es absorbido lentamente por semanas o meses, y el curso clnico es subagudo o crnico. La intoxicacin crnica se presenta en tres fases: Impregnacin, intoxicacin franca e intoxicacin antigua (secuelas). El inicio de los sntomas de la intoxicacin crnica es frecuentemente brusco. Los sntomas iniciales son: astenia, prdida de peso, insomnio, e hipotensin. A estos sntomas pueden asociarse sntomas gastrointestinales: estreimiento, anorexia, y molestias abdominales e incluso clicos. Los signos incluyen: palidez, malnutricin, hipersensibilidad abdominal. La falla renal slo es evidente despus de aos de absorcin excesiva de plomo y est frecuentemente asociada con la hipertensin y gota. La nefropata crnica es irreversible y se acompaa tpicamente por la fibrosis intersticial, hiperplasia y atrofia de los tbulos renales, glomerulonefritis y finalmente, insuficiencia renal. Los depsitos de plomo en los tejidos pueden ser movilizados y eliminados en la orina gracias a la administracin de agentes quelantes (cido etilenodiaminotetractico (Na2Ca-EDTA) o cido dimercaptosuccnico) con lo cual se puede documentar una acumulacin excesiva de plomo. Una excrecin urinaria mayor de 800 g/24 h despus de la inyeccin intravenosa de 0.5 gr EDTA es un ndice de una acumulacin excesiva de plomo.
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La concentracin de plomo en la sangre es considerada como un indicador del metal biolgicamente activo en el cuerpo. Debido a que la vida media del plomo en la sangre es aproximadamente entre 30 y 35 das, este indicador refleja la exposicin reciente ms que la exposicin acumulada al plomo. Los valores promedio del plomo en la sangre son mas altos en los hombres que en las mujeres. En el hombre adulto no expuesto ocupacionalmente, el plomo tiende a un equilibrio con el plomo ambiental, pero en el trabajador expuesto al plomo, la exposicin ambiental mas alta es responsable de incremento casi linear del plomo sanguneo con la edad. Cuando la exposicin al plomo cesa, la plumbemia disminuye progresivamente con una vida media variable de un individuo a otro, de 35 a 1300 das (Lauwerys). El nivel de plomo que se encuentra en la poblacin general es inferior a 20 g/dL. La excrecin urinaria normal de plomo es menor de 50 g/gr creatinina. Una excrecin mayor de 150 g/gr Cr (equivalente a 60 g/100 ml en la sangre) es considerada excesiva. La excrecin urinaria de cido delta-aminolevulnico (ALA) est asociada a la cantidad de plomo metablicamente activa en el organismo. En las personas normales, la concentracin de ALA no sobrepasa los 4.5 mg/gr creatinina. 10 mg ALA/gr creatinina corresponden a una plumbemia media de unos 60 g/dL. Para detectar impregnaciones ligeras (plumbemia inferior a 40 g/dL) la determinacin de las porfirinas eritrocitarias es preferible por ser ms sensible. En casos de peritajes puede ser necesario la prueba de plomburia provocada por EDTA o cido dimercaptosuccnico. Los derivados alquilados del plomo (plomo tetraetilo y tetrametilo) pueden penetrar por inhalacin, ingestin y a travs de la piel. Su principal rgano blanco o diana es el sistema nervioso central. El plomo tetraetilo no interfiere con la sntesis del hemo. El diagnstico solo es posible a partir de los antecedentes ocupacionales. Las intoxicaciones agudas se confunde con delirium tremens. La dosificacin de plomo en la orina permite confirmar el diagnstico.
3. CDIGO CIE-10: Las siguientes enfermedades son consideradas profesionales cuando exista el diagnstico mdico de la enfermedad y se cuente con evidencia de exposicin por historia ocupacional o dosaje de plomo en sangre.
Cuadro III.13 CIE-10 T56.0 ENFERMEDAD Efecto txico de metales: Plomo y sus compuestos.
CDIGOS CIE-10 DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS CON EXPOSICIN A PLOMO: D55.8 D64.2 E03.X G62.2 G92.1 G92.2 G99.8 I10.X I49.X K59.8 Otras anemias debidas a trastornos enzimticos. Anemia sideroblstica secundaria, debida a drogas y toxinas. Otro hipotiroidismo (debido a causa exgena). Polineuropata debida a otro agente txico. Encefalopata txica aguda (**). Encefalopata txica crnica. Otros trastornos especificados del sistema nervioso en enfermedades clasificadas en otra parte (dao orgnico cerebral crnico). Hipertensin arterial (secundaria). Otras arritmias cardacas. Otros trastornos funcionales especificados del intestino (Sndrome doloroso abdominal paroxstico apirtico con estado suboclusivo = clico de plomo) (**). Gota saturnina. Nefropata inducida por metales pesados (nefritis crnica). Insuficiencia renal crnica. Esterilidad en el varn (hipospermia). Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relacin de causalidad con la clase de trabajo que desempea el trabajador o el ambiente en que labora (con exposicin a plomo, compuestos de plomo inorgnico y compuestos de plomo alquilado). Otros trastornos mentales debidos a lesin y disfuncin cerebral, y a enfermedad fsica: Trastorno cognoscitivo leve (***).
M10.1 N14.3 N18.X N46.X
F06.7
(*) Cdigo CIE-10 a determinar por el mdico evaluador. (**) Generalmente no ocasionan secuelas. (***) Producidos generalmente por compuestos alquilados del plomo.
4. DEFINICIN DE CASO Las enfermedades causadas por plomo, sealadas en el tem III, se definen como enfermedades ocupacionales cuando se cuente con los siguientes criterios:
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4.1. Diagnstico de la enfermedad. 4.2. Exposicin crnica al plomo, presente o pasada, en una de las ocupaciones, actividades o subactividades econmicas sealadas en el tem 5. (FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES) o 4.3. Resultados de anlisis de laboratorio superiores a los valores fijados en el tem 6. (CRITERIOS DIAGNSTICOS).
5. FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES 5.1 Agentes

Agentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Plomo Monxido de plomo amarillo (litargirio) Bixido de plomo. Sulfuro de plomo (galena) Monxido de plomo rojo (minio) Bromuro de plomo. Nitrato de plomo. Floruro de plomo. Sulfato de plomo. Cromato de plomo. Silicato de plomo. Titanato de plomo. Arseniato de plomo. Plomo Antinomio Estao (letras de imprenta) Plomo Estao (soldadura) Plomo Arsnico (municiones) Plomo Cobre (casquillos para motores a explosin Estearato de Plomo Acetato de Plomo Plomo tetrametilo Plomo tetraetilo
5.2 Ocupaciones y Actividades Industriales La siguiente es una lista de las ocupaciones y actividades (o subactividades) industriales que muestran suficiente evidencia de exposicin del trabajador a sufrir de la enfermedad profesional por plomo. El trabajo regular en una de las siguientes ocupaciones o actividades (o subactividades) industriales es condicin suficiente para considerar que existe exposicin ocupacional para sufrir de la enfermedad profesional.
Cuadro III.14
Ocupaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Actividades
Pintor Extraccin, tratamiento, preparacin y empleo, del plomo, de los minerales que lo conSoldador tienen, de sus aleaciones, de sus combinaciones y de todo producto que lo contenga. Grifero 1. Manipulacin de concentrados de plomo: produccin de plomo. Gasfitero 2. Minera del plomo y zinc. Minero 3. Trabajo en refineras del plomo y del zinc (primario y secundario). Otra 4. Seleccin y recuperacin de plomo y de residuos metlicos que contengan plomo. ocupacin 5. Fabricacin y manejo (carga, regeneracin, limpieza, etc.) de acumuladores (donen la que se de se utilice o est presente el plomo). demuestre 6. Fabricacin de xidos de plomo. el trabajo 7. Fabricacin de objetos a base de plomo y aleaciones que contengan plomo. con plomo. 8. Fabricacin de aleaciones de plomo para soldaduras. 9. Fabricacin de lminas, tubos, proyectiles, municiones que contengan plomo. 10. Fabricacin y preparacin de pinturas, esmaltes, masillas y colores con plomo. 11. Fabricacin de cables y alambres con recubrimientos de plomo. 12. Emplomado o esmaltado de superficies metlicas. 13. Galvanizacin de lminas o estaado. 14. Trabajos de demolicin, despintado con fuego y corte con soplete oxiacetilnico de material cubierto con pinturas a base de plomo. Demolicin de instalaciones (por ej.: hornos de fundicin), donde se utilice o est presente el plomo. 15. Fabricacin de municiones que contengan plomo. 16. Empleo de municiones que contengan plomo, en espacios cerrados. 17. Fabricacin y reparacin de automviles, donde se utilice o est presente el plomo. 18. Fabricacin de aceros plomados. 19. Uso frecuente de aleaciones con plomo para soldaduras en espacios cerrados. 20. Soldadura autgena y corte de lminas de plomo o revestidas de plomo, con procesos trmicos. 21. Raspado y calentamiento con soplete de estructuras que contienen pinturas con plomo. 22. Operaciones de limpieza con material con plomo. 23. Elaboracin de cristal. 24. Industria plstica y del jebe que usan aditivos con plomo. 25. Fabricacin y manipulacin de arseniatos de plomo para insecticidas. 26. Produccin de otros compuestos de plomo (incluyendo los compuestos de plomo-alquilo, si sta implica una exposicin al plomo metlico y a sus compuestos inicos). 27. Uso y empleo de los derivados alqulicos del plomo, especialmente como aditivo a la gasolina. 28. Trabajos artesanales que utilicen estao y plomo. 29. Uso de pinturas, esmaltes, masillas y colores que contengan plomo. 30. Utilizacin de compuestos de plomo para pigmentos de cermicas y pinturas. 31. Industrias de cermica (solamente en la preparacin y pulverizacin de pinturas, vitrificacin de lozas de barro y decoracin de vajillas y otros objetos de cermica, con barnices o pinturas con plomo). 32. Prensa con uso de plomo (a mano, con linotipia, monotipia y estereotipia). 33. Cromolitografa realizada con colores o polvos con plomo. 34. Operaciones de pintura al temple con bao de plomo. 35. Instalacin y mantenimiento de caeras, tuberas e instalaciones en general de material con plomo. 36. Produccin de plomo tetraetilo. 37. Etilacin de gasolina. 38. Limpieza y reparacin de depsitos que contengan plomo tetraetilo o gasolina etilada. 39. Produccin y uso de plomo tetrametilo. 40. Prueba de motores de combustin interna. 41. Playas de estacionamiento cerradas 42. Produccin de otros compuestos de plomo (incluyendo la produccin de los compuestos de plomo-alquilo, si sta implica una exposicin al plomo metlico y a sus compuestos inicos).
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6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1. Clnicos bsqueda de las manifestaciones clnicas y la identificacin de los signos en los rganos blanco (diana) permite configurar la enfermedad profesional. La INTOXICACION AGUDA POR PLOMO es usualmente accidental y en algunas ocasiones puede ser letal. La INTOXICACION CRNICA POR PLOMO comporta tres fases caractersticas: 1. Impregnacin 2. Intoxicacin franca 3. Impregnacin antigua
Cuadro III.15 MANIFESTACIONES DE LAS ACCIONES TXICAS CRNICAS Sntomas
Fase de Impregnacin: molestias digestivas, modificaciones del humor (tendencia a la depresin, irritabilidad), dolores musculares y articulares, disminucin de la performance mental (razonamiento, abstraccin) y alteraciones sicomotoras (tiempo de reaccin, atencin, concentracin, memoria). Intoxicacin franca: Alteraciones del estado general: cefalea, hiporexia, adelgazamiento, palidez, mialgias, Clico saturnino, precedido de estreimiento, Polineuritis motora, Encefalopata saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis txica, Prdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria, cefalea, sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis Disminucin de la funcin tiroidea. Impregnacin antigua: Hipertensin arterial permanente Nefritis intersticial crnica Insuficiencia renal crnica
Signos
Fase de Impregnacin: Ribete saturnino (de Burton) Perturbacin de los movimientos culo motores.
Intoxicacin franca: Adelgazamiento, palidez. Anemia Clico saturnino Polineuritis motora Hipertensin paroxstica Encefalopata saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis txica Alteraciones en las pruebas neuropsicolgi cas. Hipospermia y azoospermia. Hipertensin paroxstica.
6.2. Pruebas de Apoyo al Diagnstico

PRUEBAS CONFIRMATORIAS:
La confirmacin del diagnstico de enfermedad profesional en presencia de enfermedad, se da por evidencia de exposicin ocupacional presencia de uno de los resultados de laboratorio, superiores al valor sealado: Dosaje de plomo en sangre, expresa carga corporal y exposicin reciente. 40 g(microgramos)/dL en varones. 30 g(microgramos)/dL en mujeres en edad reproductiva. Dosaje de plomo en orina 150 g(microgramos)/gr creatinina. Dosaje de cido delta-aminolevulnico en orina (ALA-U) 10 g(microgramos)/gr creatinina. Plombiuria provocada: En casos de obtener resultados dudosos, una excrecin superior a 800 g/24 h despus de la inyeccin intravenosa de 0.5 gr de EDTA es un ndice de una acumulacin excesiva de plomo. Para el seguimiento tambin se puede utilizar el dosaje de Zinc protoporfirina en sangre (ZPP) valor estndar 100 g%.
6.3. Evidencia de Exposicin Para considerar que existe exposicin ocupacional a plomo es condicin suficiente trabajar o haber trabajado regularmente en las ocupaciones y actividades industriales sealadas en el tem V.2 o trabajar o haber trabajado regularmente con las sustancias sealadas en el tem V.1. Siempre que sea posible, es recomendable evidenciar la exposicin a travs de registros oficiales de mediciones ambientales de plomo (TLV de 0.05 mg/m3 para el plomo y sus componente orgnicos segn la ACGHI).
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7. CLASES
Cuadro III.16
Clase Clnica Pruebas de Apoyo al Diagnstico
Molestias digestivas, modificaciones del humor (tendencia a la depresin, irritabilidad), dolores musculares y articulares. Disminucin de rendimiento mental (razonamiento, abstraccin) y alteraciones sicomotrices (tiempo de reaccin, atencin, concentracin, memoria) en trabajadores expuestos. Esterilidad en el varn. Anemias Hipotiroidismo Hipertensin arterial Trastorno cognoscitivo leve (F06.7) Encefalopata txica aguda. Arritmias cardiacas. Encefalopata txica crnica Nefropata inducida por plomo Insuficiencia renal crnica. Polineuropata. Dao orgnico cerebral crnico Gota saturnina.
II
Exmenes auxiliares especficos de confirmacin del diagnstico de la enfermedad, indicados segn criterio mdico. Pueden ser necesarios electromiografia, pruebas neuro psicolgicas, dosaje de hormonas, hematologa, depuracin de creatinina, dosaje de cido rico y otros. Los valores referenciales de los anlisis toxicolgicos son: Plomo en sangre: varones 40 g/dL mujeres 30 g/dL Plomo en orina 150 g /gr creatinina. Dosaje de cido delta-aminolevulnico en orina (ALA-U) 10 g/gr creatinina en orina.
III
IV
NB.- Las Clases I y II implican un menoscabo inferior a 50%. Los niveles de plomo en sangre, en orina y de cido delta-aminolevulnico en orina son referenciales. El menoscabo se calcular en funcin del dficit del rgano blanco.
8. ANEXOS
Cuadro III.17 RESUMEN DE LOS NIVELES MNIMOS EN LOS CUALES SE HAN OBSERVADO EFECTOS NOCIVOS INDUCIDOS POR EL PLOMO EN LOS ADULTOS
Nivel crtico (plomo en la sangre g/dl) 100-120 Sntesis del hemo y efectos hematolgicos Efectos neurolgicos Efectos renales Efectos en la reproduccin Efectos cardiovasculares
Signos y sntomas encefalopticos. Anemia Sntomas en- Nefropata cefalopticos. crnica. En mujeres. Reduccin en la produccin de la hemoglobina. Elevacin en la excrecin urinaria de la ALA y elevacin de las coproporfirinas. Sntomas subencefalopticos neurolgicos evidentes. Alteracin del sistema nervioso perifrico (disminucin de la velocidad de la conduccin nerviosa). Alteracin de Elevacin de la funcin tes- la presin arterial (en ticular. hombres blancos con edades entre 40 y 59). Elevacin de la protoporfirina eritrocitaria (EP) en hombres. Elevacin de la protoporfirina eritrocitaria (EP) en las mujeres. Inhibicin de la ALA-D.
80 60 50
40
30
25-30
15-20
<10
Keogh James, M.D. - Lead. Hazardous Materials Toxicology, Clinical Principles of Environmental Health, Chapter 76. (John B. Sullivan, Jr., Gary R. Krieger, Eds ) Williams and Wilkins, Baltimore. 1,992.
52
9. BIBLIOGRAFA
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Captulo V
ENFERMEDADES DERMATOLGICAS OCUPACIONALES

INTRODUCCIN La piel por su gran superficie en contacto directo al ambiente est particularmente expuesta a injurias o trastornos relacionados con el trabajo. Adems, la piel posee un gran aparato inmunolgico por lo que procesa fcilmente diversos agentes con potencial alergnico surgiendo un alto riesgo de sensibilizacin en personas predispuestas. Existen factores propios de la persona y del medio ambiente que pueden modificar este eficiente sistema inmunolgico con aparicin de infecciones cutneas que ocasionalmente guardan relacin con exposicin ocupacional. Es muy amplia la lista de agentes implicados en el desarrollo de una dermatosis ocupacional y clsicamente se las divide en agentes qumicos, agentes fsicos, agentes biolgicos y combinaciones de ellos. Los agentes qumicos causan generalmente dermatitis por contacto con dichas sustancias. Un ejemplo de agente fsico ocupacional es la radiacin ionizante que ocasiona radiodermatitis. Los agentes biolgicos, como el Bacillus antracis causante del carbunco, tambin son causa importante de dermatosis profesional. Finalmente, la dermatitis por fotocontacto por la accin conjunta de la luz solar y una sustancia qumica es un caso en el cual interviene ms de un factor en el gnesis de dermatosis profesional. La piel sana ofrece considerable resistencia a la agresin a travs de su cubierta queratnica, envoltura lipdica, actividad antimicrobiana, a la filtracin de las radiaciones y a su estructura elstica pero fuerte. La expresin clnica de la accin de los agentes ocupacionales en la piel depende de la conjuncin de diversos factores como el estado de la piel (por dermatosis preexistentes, lubricacin y grasitud, vellosidad, sudoracin), edad, experiencia en el puesto laboral, color de la piel y los hbitos de higiene del trabajador. En cuanto al estado de la piel, tenemos que una piel seca por causa endgena (por ej. atopia), exgena (por ej. el uso de disolventes voltiles), es ms susceptible a la accin irritante de las sustancias qumicas o condiciones fsicas laborales. La grasitud si bien protege de los irritantes, confiere mayor
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riesgo de desarrollo de lo que se conoce como clorcne si la persona es expuesta a clornaftalenos. Cualquier trastorno cutneo preexistente como por ejemplo psoriasis de la mano, altera la funcin de barrera de la piel y la predispone a la accin del agente implicado. En cuanto a la pilosidad, los individuos excesivamente velludos estn predispuestos a foliculitis por contacto con hidrocarburos. La sudoracin excesiva disuelve sustancias qumicas que ingresan fcilmente a travs de una capa crnea hinchada por sobrehidratacin, y una capa lipdica diluda. En cuanto al color de la piel, la piel blanca es menos resistente a la luz solar y est predispuesta a reacciones cutneas precipitadas por la radiacin solar. Si la higiene es deficiente, los agentes potencialmente nocivos estarn mayor tiempo en contacto con la piel aumentndose el riesgo. En el otro extremo, el uso excesivo de jabones y de limpiadores en general, reseca la piel predisponindose al sujeto a la dermatitis de la mano. Existen factores extracutneos que tambin predisponen a las dermatosis. As, la edad y experiencia laboral en el puesto son factores contribuyentes, ya que los trabajadores jvenes e inexpertos tienden a menospreciar los riesgos y no usan proteccin adecuada, adems la piel del trabajador experimentado se engruesa y es mucho ms resistente. Se puede generalizar que la presentacin clnica de la dermatosis ocupacionales no se diferencia de las dermatosis no ocupacionales, y esto es debido a la forma estereotipada con que responde la piel. No obstante, la localizacin preferente en zonas de exposicin puede ser un rasgo til para el diagnstico lo mismo que toda la informacin referente a los riesgos laborales y la relacin temporal. Clnicamente adoptan formas variadas que dependen de la etiologa. Las inflamatorias como dermatitis eczematosa por contacto es la ms comn. Con menor frecuencia se ve dermatosis acneiformes y foliculitis, hipocromas y melanodermas, dermatosis queratsicas, granulomas, dermatitis liquenoide, prpura por contacto, infecciones, y cncer de piel. Segn la literatura mundial, las Enfermedades Cutneas (o Dermatosis) Ocupacionales representan entre el 15 al 25% de las Enfermedades Ocupacionales. En el Per, no se dispone de informacin epidemiolgica suficiente, pero se sabe que en el Perfil Nacional de trabajadores evaluados en la Seguridad Social en 1998, la Dermatitis por contacto irritativa es la dermatosis ms frecuente, constituyendo casi el 5% del total de Enfermedades relacionadas al trabajo. Sin embargo, no es usual que una dermatosis sea causante de invalidez permanente, y cuando esto sucede la invalidez es generalmente parcial, salvo algunas excepciones.
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Como se deca, la forma ms frecuente de Dermatosis ocupacional es la dermatitis por contacto que representa el 75 al 80% del total, y la mayor parte de ellas se debe a sustancias irritantes y una menor proporcin a contactantes alergnicos, y por ello es la ms estudiada. Se considera que todas las dermatosis ocupacionales pueden prevenirse en tanto se pueda disminuir o evitar la exposicin a los agentes causales a travs de medidas efectivas, prcticas, econmicas y seguras. Para poder conseguir ello, debe efectuarse un diagnstico etiolgico preciso. El mdico encargado de evaluar a stos pacientes requiere capacidad para reconocer y tratar las manifestaciones cutneas, e idealmente tener conocimientos de ingeniera laboral, qumica, fsica, relaciones laborales, y los aspectos mdico legales para realizar el delicado manejo de este problema. La Dermatitis por contacto ocupacional es la dermatosis ocupacional ms frecuente y se define por la presencia de un cuadro drmico inflamatorio causado por el contacto con sustancias qumicas llamadas contactantes, de localizacin predominante en reas de exposicin laboral al agente sospechoso, generalmente manos, antebrazos, y cara. Su morfologa vara segn la duracin de la enfermedad y la zona afectada. Puede ser de tipo Irritativo o de tipo Alrgico dependiendo del mecanismo implicado en su produccin. El tipo alrgico se presenta en individuos predispuestos por una respuesta inmune celular retardada (tipo IV) despus de un tiempo variable de sensibilizacin a la sustancia causante llamada alergeno, y una vez desencadenado el fenmeno alrgico la sensibilidad generalmente persiste en forma indefinida pudiendo causar discapacidad permanente en especial en labores ultra especializadas. En el tipo irritativo el mecanismo exacto an no se conoce pero no es alrgico ni inmunolgico, y participaran mediadores inflamatorios tipo factor de necrosis tumoral alfa. Puede afectar virtualmente a cualquier persona si la exposicin al contactante se produce en la concentracin o duracin suficiente. La diferenciacin entre dermatitis irritativa y dermatitis alrgica generalmente slo es posible mediante la demostracin de la ausencia o presencia de sensibilizacin alrgica a travs de la llamada prueba de parche en la que se expone la piel del individuo a alergenos preestablecidos adems de los sospechosos. Por lo tanto an no se dispone de un mtodo de diagnstico clnicamente aplicable para la dermatitis irritativa, de manera que la diferenciacin se hace por descarte de alergia por contacto. El asunto es mucho ms complicado de lo que parece a simple vista por las dificultades metodolgicas en la prueba del parche, resultados falso positivos y negativos de dicha prueba, y por otras variables como presentacin simultnea de irrita 98
cin y alergia, y sensibilizacin mltiple, adems de la posible sensibilizacin extralaboral. Con cierta frecuencia no es posible determinar el carcter especfico de la dermatitis ocupacional por lo que incluso el Clasificador Internacional de Enfermedades (CIE-10) considera un item para las dermatitis por contacto de tipo no especificado (L 25). En los siguientes protocolos se enfatizar los factores de riesgo como las ocupaciones, los factores predisponentes y las sustancias ms frecuentemente implicadas en la dermatitis irritativa por contacto ocupacional y la dermatitis alrgica por contacto ocupacional.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA DERMATITIS IRRITATIVA POR CONTACTO OCUPACIONAL
2. CDIGO CIE-10: L24 3. INTRODUCCIN La dermatitis irritativa o irritante por contacto es la forma ms frecuente de dermatosis ocupacional en general, y compromete generalmente las manos y antebrazos. Su espectro clnico es muy variado, desde sntomas sin cambios cutneos como prurito, ardor o disestesias, hasta formacin de ampollas y ulceraciones profundas, aunque la forma ms frecuente es la de eritema y descamacin o fisuracin superficial de severidad variable por irritacin leve repetitiva. Esta forma crnica, tambin llamada dermatitis traumiterativa, resulta de la accin de sustancias qumicas y una variedad de factores fsicos perjudiciales como friccin, microtrauma, baja humedad, calor, fro, y otros sobre un terreno predispuesto en el trabajador, por lo que es un claro ejemplo de enfermedad multifactorial. El agente causal se denomina irritante y es el determinante primario ya que virtualmente cualquier sustancia puede causar irritacin en cualquier persona si se aplica en la concentracin duracin necesarias. Los irritantes son muy numerosos y estn presentes tambin en el ambiente extra laboral. Su pronstico es usualmente bueno si se toma las medidas necesarias por lo que rara vez causa discapacidad permanente.
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4. DEFINICIN DE CASO La Dermatitis Irritativa por contacto ocupacional se define por la presencia de un cuadro drmico inflamatorio causado por el contacto con sustancias irritantes de localizacin predominante en reas de exposicin laboral al agente sospechoso, generalmente las manos. 5. FACTORES DE RIESGO
Cuadro V.32 FACTORES DE RIESGO PARA DERMATITIS POR CONTACTO IRRITATIVA OCUPACIONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Caractersticas del irritante Ocupacin Atopia y dermatosis preexistentes Inexperiencia Nivel cutural Prcticas de higiene
5.1 El Irritante Los factores de riesgo implicados guardan relacin primaria con las caractersticas del contactante o irritante. Los irritantes potentes como cidos y lcalis fuertes causan irritacin aguda en todos los individuos, y la severidad de la lesin, indistinguible por lo dems de una quemadura trmica, depende de su concentracin y tiempo de contacto, por lo que su efecto tambin se conoce como quemadura qumica. Pero la mayora de dermatitis por contacto irritativa ocupacional es de tipo crnico por exposicin prolongada o repetida y descuidada al irritante. ste en esencia daa o altera la barrera epidrmica y en particular la capa crnea en forma lenta e inadvertida por mecanismos no inmunolgicos ni alrgicos para al cabo de un tiempo producir inflamacin local que en ste caso es la dermatitis por injuria repetida o dermatitis traumiterativa. Esta a su vez altera an ms la barrera cutnea y permite el ingreso de los contactantes aumentando el riesgo de sensibilizacin de tipo alrgico lo que puede suceder en el trabajo o fuera de l. Los irritantes ms frecuentes son el agua y las labores hmedas, los limpiadores y solventes orgnicos (en especial los aromticos),los detergentes y jabones(industriales), aceites y grasas de petrleo (con emulsificantes, antioxidantes, anticorrosivos, preservantes y perfumes), fluidos de corte y lubricantes, sustancias de alimentos,
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plantas, fibra de vidrio, lcalis (endurecedores de epoxi resinas, fosfato trisdico, silicato sdico, cemento, amonaco, soda custica), y cidos dbiles. El irritante puede producir tambin cuadros no eczematosos. As, la hiperpigmentacin puede ser muy notable por exposicin al alquitrn de hulla, a aceites de petrleo, vegetales, frutas, luz y trauma repetido. Esto tiende a presentarse con mayor frecuencia en gente de piel oscura. 5.2 La Ocupacin Entre todas las ocupaciones definitivamente la de ama de casa es la ms susceptible a dermatitis irritativa, pero como no est contemplada en el sistema de compensacin y como rara vez se le concede o solicita descanso mdico su real importancia no est debidamente registrada. Los grupos laborales reconocidos por su alto riesgo de irritacin acumulada se muestran en el siguiente cuadro:
Cuadro V.33 OCUPACIONES CON ALTO RIESGO DE IRRITACIN ACUMULADA Amas de casa Ganadera Limpieza Guardera Construccin Peluquera Mecnica de motores Ingeniera(aceites de corte) Jardinera y horticultura Granjera
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Relacin de las ocupaciones y los agentes irritantes:

Cuadro V.34 OCUPACIONES Y AGENTES IRRITANTES
AGRICULTURA: Fertilizantes artificiales Desinfectantes y limpiadores de utensilios para ordear Petrleo Aceite diesel ALIMENTOS, Industria Detergentes Vegetales AMAS DE CASA Detergentes Solventes Pulidores Trabajo hmedo Vegetales ARTISTAS PLSTICOS Solventes Arcilla Yeso AUTOMVILES Y AERONUTICA Solventes Aceites de corte Pinturas Fibra de vidrio Fibra de carbn Limpiadores de manos BARMAN Detergentes Frutas ctricas BAOS, LIMPIEZA Detergentes Cloro Bromo EMPASTADORES DE LIBROS Gomas Solventes Papel CARNICEROS Detergentes Carne Vsceras CARPINTEROSY EBANISTAS Laca francesa Solventes Gomas Limpiadores Preservantes de madera Fibra de vidrio CARRETERAS, CONSTRUCCIN Mezcla de aceite y arena Asfalto Limpiadores de manos CAUCHO, TRABAJADORES Talco Estearato de zinc Solventes COCINEROS, INDUSTRIA DEL GANADO Detergentes Aderezos Vinagre Pescado Carne Jugos de fruta y vegetales CONSTRUCCIN Cemento Tiza Cenizas cidos clorhdrico y fluorhdrico Lana de vidrio Preservantes de madera Compuestos orgnicos de lata CURTIEMBRE cidos lcalis Agentes reductores y oxidantes DENTISTAS Y TCNICOS DENTALES Jabn, Detergentes Yeso mate Monmero acrlico Flujos ELECTRICISTAS Flujo de soldadura ELECTRNICOS Flujo de soldadura Solventes orgnicos cido fluorhdrico Fibra de vidrio Agentes antiestticos HOSPITAL, Trabajadores de Desinfectantes Amonio cuaternario Detergentes jabones IMPRENTA Solventes Acrilatos Tintas y lacas JOYEROS Flujos Solventes LMINAS DE METAL Solventes Pinturas ENLATADORES Salmuera jarabe Camarn ESMALTADORES Polvo de esmalte ESPECTCULO, Artistas de Sudor Mecnicos ESTILISTAS Y BARBEROS Champs Jabones Lquidos para permanente Blanqueadores FLORISTAS-JARDINEROS, CULTIVADORES DE PLANTAS Abono Bulbos Fertilizantes Pesticidas FOTOGRAFA lcalis Agentes reductores y oxidantes Solventes FARMACUTICA Y QUMICA, INDUSTRIA Muchas sustancias HISTOLOGA, TCNICOS DE Solventes Formaldehdo
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LIMPIEZA Detergentes Solventes MADEREROS Maderas Preservantes de madera Solventes Detergentes Fibra de madera(resina de reaformaldehdo) MECNICOS Solventes Detergentes Desengrasantes Lubricantes Aceites Refrigerantes cido de batera Flujo de soldadura METALURGIA Aceites de corte y perforacin Limpiadores de manos Solventes MINEROS (CARBN) Polvo mineral Polvo de hulla Grasas Fluido hidrulico Preservantes de madera Cemento Piedra caliza en polvo Sulfato de calcio anhidro OFICINISTAS Papel de fotocopia Fibra de vidrio Aire acondicionado
PASTELERA Harina Detergentes PINTORES Solventes Trementina Tiner Pinturas de emulsin Adhesivo de papel de pared Compuestos orgnicos de lata PISOS Solventes Detergentes Cemento PLATEO Y ELECTROPLATEO Limpiadores de metal lcalis cidos Detergentes Calor Polvo de metal PLSTICO, Industria del Solventes Estireno Agentes oxidantes cidos PLOMEROS Aceites Flujo de soldadura Limpiadores de manos SOLDADORES Aceite TINTES Solventes Agentes oxidantes y reductores Hipoclorito Removedores de pelo
FUNDICIN Aceites Resinas de fenol-formaldehido RADIO Y TELEVISIN Flujo de soldadura Solventes RESTAURANTES Detergentes Vegetales Ctricos Camarn Arenque TEXTILERA Solventes Blanqueadores Fibras Formaldehdo VENDEDORES Detergentes Vegetales Fruta Carnes Pescado VETERINARIOS Hipoclorito Compuestos de amonio cuaternario Cresol Examen rectal y vaginal de ganado VIDRIEROS Ltex (caucho) Resinas epoxi ZAPATEROS Solventes
Otros factores de riesgo implicados son las dermatosis preexistentes y en especial la atopia. Toda enfermedad cutnea puede alterar la funcin de barrera facilitando la penetracin de sustancias irritantes. La atopia o condicin atpica que se entiende como la susceptibilidad al desarrollo de prurito u otras alergias como las respiratorias, se acompaa de piel seca la que no es eficiente para prevenir las noxas externas. La inexperiencia del trabajador tambin constituye un factor de riesgo lo mismo que un bajo nivel cultural. Unas prcticas de higiene insuficientes o excesivas tambin confieren mayor riesgo. Se sospecha que el sexo femenino y la piel clara confieren cierto riesgo pero no existe informacin epidemiolgica que lo confirme.
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6. CRITERIOS DE DIAGNSTICO Debido a que no existe rasgo clnico o histolgico que diferencie una dermatitis por contacto ocupacional de una no ocupacional, se requiere de un anlisis sistemtico de cada caso, evaluando la historia clnica ocupacional y los hallazgos cutneos, utilizando criterios de diagnstico razonables. Los siguientes criterios propuestos son una modificacin de los propuestos por Toby Mathias. 6.1 Cuadro clnico consistente con Dermatitis Irritativa por Contacto Ocupacional La morfologa de la dermatitis irritativa por contacto es mayormente inespecfica pero de caractersticas tpicamente eczematosas, lo que significa que presenta lesiones eritematosas (rojas o rosadas) planas o elevadas cubiertas con costras o escamas, pudiendo agregarse liquenificacin(acentuacin de la trama cutnea) por rascado, fisuracin de grado variable, desde muy superficial por ejemplo en cuadrcula en pulpejos de dedos hasta la muy profunda y dolorosa con sangrado muchas veces con riesgo de infeccin bacteriana, o gran hiperqueratosis (callosidad o engrosamiento de la capa crnea) conforme contina la exposicin y el cuadro se hace ms crnico. La presencia de vesculas o ampollas (contenido lquido trasparente) no es frecuente y puede sugerir etiologa alrgica ms que irritativa. Existen derrmatosis inflamatorias mas bien infrecuentes de patognesis irritativa y su presencia simultnea con un cuadro eczematoso puede sugerir por lo tanto etiologa irritativa. Entre ellas tenemos la foliculitis y lesiones acneiformes, la miliaria, y las ulceraciones que en ocasiones sugieren la etiologa. 6.2 Exposicin Laboral a Potenciales Contactantes Virtualmente cualquier sustancia en la concentracin suficiente y que permanezca en contacto el tiempo tambin suficiente o con una breve pero alta frecuencia de contacto, puede causar irritacin cutnea. Por ello, debe investigarse exhaustivamente todo posible contactante en el ambiente laboral - no slo en el puesto de trabajo - para lo cual la historia ocupacional es de suma utilidad. De otro lado, idealmente todos los centros laborales deberan hacer saber a sus trabajadores los agentes a los que estn expuestos en forma detallada y por escrito.
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Existen completas descripciones en la literatura anglosajona de los puestos laborales y los iritantes encontrados con mayor frecuencia y se resumen en la seccin de factores de riesgo. La literatura nacional revisada no diferencia los irritantes de los alergenos ocupacionales, y no permite apreciar una diferenciacin de acuerdo al perfil laboral de nuestro pas. 6.3 rea Corporal Afectada en Relacin con la Exposicin La dermatitis por contacto irritativa es generalmente ms notoria y frecuente en las superficies con mxima exposicin al agente sospechoso y rara vez se extiende a zonas donde el contacto ha sido mnimo o accidental. La forma del irritante determina muchas veces las zonas con mayor probabilidad de exposicin. As por ejemplo, la afeccin de cara y prpados sugiere la accin de humos, vapores o gases, pudiendo haber tambin sntomas oculares y respiratorios. Las partculas aerotransportadas, adems de las zonas expuestas, pueden afectar la piel adyacente a los mrgenes del vestido o uniforme, y en especial donde se forman pliegues. El compromiso de manos o antebrazos es caracterstico de agentes lquidos, acentundose donde el contacto es mayor como los bordes radiales de dedos y manos o donde puede eludir una limpieza superficial como pliegues interdigitales o debajo de objetos personales con anillos o relojes. Los slidos causan irritacin slo en las zonas en contacto directo y con frecuencia ms notablemente en reas prominentes. 6.4 Relacin Temporal entre Exposicin e Inicio de Enfermedad La exposicin debe preceder a la dermatitis, lo cual es condicin casi universal. En el caso de las dermatitis irritativas, se acepta un perodo de latencia entre las primeras semanas a varios meses. Se debe considerar la experiencia del trabajador, variaciones en el tiempo y frecuencia de exposicin, y variaciones en la concentracin de la sustancia implicada. En el caso de dermatitis por contacto alrgica, el inicio de la enfermedad es variable de semanas a varios aos. En general, para la mayor parte de casos, seis meses es un plazo adecuado entre el contacto inicial (o variacin del tiempo de exposicin o concentracin) y el comienzo de la enfermedad. Interrupcin del contacto e inicio de la dermatitis: En algunas ocasiones, la dermatitis se inicia despus de cesar la exposicin (por ejemplo vacacio-
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nes o descanso mdico o rotacin de puesto), pero si se inicia ms de 4 das despus del alejamiento, es improbable la relacin causa - efecto. Una excepcin es el debut de una dermatitis por contacto alrgica, que a veces comienza una a tres semanas despus de la ltima exposicin. 6.5 Exmenes Auxiliares: Prueba de Parche Negativa para Alergeno Ocupacional La prueba de parche es una prueba que consiste en la aplicacin de un set de los alergenos ms frecuentes sobre la piel en forma estandarizada, para al cabo de un tiempo observar la respuesta. Tambin debe usarse los contactantes que se encuentren en el ambiente laboral y en especial los ms accesibles. Requiere mucha experiencia adems de los insumos y puede ser de interpretacin complicada segn el caso. Permite determinar la presencia de sensibilidad (alergia) a determinadas sustancias qumicas lo cual no significa que las sustancias para las que se demuestra sensibilidad sean las responsables en el trabajo ya que puede existir sensibilizacin extra laboral. Para el caso de dermatitis irritativa por contacto ocupacional una prueba de parche negativa es de suma utilidad para diferenciarla de la dermatitis alrgica. Sin embargo, un resultado positivo no significa necesariamente sensibilidad a un alergeno ocupacional o que la sustancia que arroj resultado positivo se encuentre necesariamente en el ambiente laboral, por lo que requiere interpretacin cuidadosa y en el contexto de cada caso en particular. No existen por lo dems, pruebas auxiliares que confirmen el diagnstico de dermatitis irritativa por lo que termina siendo un diagnstico por descarte. La biopsia de piel puede aclarar los casos dudosos cuando existen dudas del carcter inflamatorio. Adems, existen cuadros no eczematosos infrecuentes que son diferenciables histolgicamente, como las erupciones liquenoides, o urticarianas, o de tipo eritema multiforme que pueden confundirse ocasionalmente con eczema, pero con ms frecuencia son causadas por factores no laborales. Basado en la experiencia y para fines de este protocolo se propone una modificacin al sistema de Toby-Mathias. As, estos 5 primeros criterios sern considerados los principales y si estn presentes 4 de ellos el diagnstico de Dermatitis por contacto ocupacional puede hacerse con un alto margen de seguridad. Debe mencionarse que no existe evidencia en la literatura revisada de un sistema que pondere criterios para el diagnstico de dermatitis irritativa por contacto. Una prueba de parche negativa es indispensable para ha 106
cer un diagnstico concluyente de dermatitis irritativa, y si no se cuenta con sta, el diagnstico ser solo probable o de tipo no determinado por no poder determinarse presencia de alergia o no. Los siguientes dos criterios sern considerados de menor importancia para dermatitis irritativa y se propone que su presencia conjunta puede reemplazar a uno de los 4 primeros o principales para el diagnstico. 6.6 Exclusin de Exposiciones Laborales La exclusin de exposicin a irritantes fuera del trabajo es una tarea ms difcil ya que el mdico o equipo evaluador debe confiar en lo que manifiesta el paciente y depender de su habilidad y experiencia para obtener informacin fidedigna. 6.7 Variacin Clnica con el Alejamiento Laboral Es de esperar que una dermatitis mejore al suspenderse el contacto sospechoso, pero en realidad esto no siempre sucede ya que un cuadro inflamatorio cutneo requiere unas dos semanas para su remisin clnica pero unos 2 meses para la recuperacin funcional completa de la piel, y el trabajador con frecuencia dedica su tiempo fuera del trabajo a otro tipo de labores que pueden perpetuar o incluso agravar el cuadro ocupacional.
7. CLASES La gradacin de acuerdo a severidad tomar en cuenta la forma clnica sea sta aguda o crnica. La formas muy severas de irritacin aguda son consideradas quemaduras qumicas y no se tratarn aqu ya que son accidentes de trabajo. 7.1 Dermatitis Irritativa Aguda: SNTOMAS: Prurito o ardor o dolor DURACIN: Minutos, horas o pocos das SIGNOS: Eritema, ppulas entematosas, vesculas, ampollas, costras, que se pueden presentar en forma secuencial evolutiva, predominando en determinado momento alguna de las lesiones elementales.
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7.1.1 Dermatitis irritativa aguda leve: Lesiones en un rea menor a 5 cm2 Localizacin en zona que no entra en contacto directo con agentes laborales y no produce desfiguracin. No afecta pliegues corporales ni genitales. No causa incapacidad y el paciente no lo solicita espontneamente. 7.1.2 Dermatitis irritativa aguda moderada: Se adicionan vesculas, extensin entre 5 a 10 cm2 Una clase aguda leve pero de localizacin en genitales o pliegues. Generalmente causa incapacidad. 7.1.3 Dermatitis irritativa aguda severa: Aparecen ampollas, extensin mayor de 10cm2. Causa incapacidad severa. 7.2 Dermatitis Irritativa Subaguda o Crnica SNTOMAS: Prurito o ardor o dolor. DURACIN: Semanas a meses o aos. Los casos recurrentes sern considerados tambin crnicos. Una duracin contnua y progresiva ocasiona cambios ms acentuados con hipertrofia cutnea y mayor riesgo de complicaciones. 7.2.1 Dermatitis irritativa subaguda o crnica leve: Lesiones circunscritas menores de 20 cm2 Sntomas presentes o no. No causan incapacidad. No presentan fisuracin o sta es muy superficial. 7.2.2 Dermatitis irritativa subaguda o crnica moderada: Lesiones con una superficie total mayor de 20 cm2, en mximo 2 segmentos corporales. Generalmente sintomticas. Causan incapacidad temporal. Fisuracin superficial o moderada pero sin causar dolor ni sangrado. 7.2.3 Dermatitis irritativa subaguda o crnica severa: Lesiones extensas, generalmente afectando la mayor parte del segmento afectado.
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Fisuracin profunda con sangrado, infeccin agregada, dolor manifiesto. Severa incapacidad temporal. Tambin dermatitis moderada afectando cara, genitales pliegues. El pronstico de la dermatitis irritativa por contacto ocupacional en la mayor parte de casos es bueno y si bien puede requerir alejamientos temporales del trabajo, rara vez causa incapacidad permanente siempre que se instauren las medidas adecuadas de tratamiento y prevencin. Resulta difcil elaborar un pronstico si, como sucede con frecuencia en la prctica, no se puede deslindar las pre existencias y en especial la atopia y dermatitis atpica de la mano, tanto como causa de confusin en el diagnstico de dermatitis irritativa as como factor predisponente. En ocasiones se atiende pacientes con dermatitis irritativa de la mano que no mejora ostensiblemente a pesar de los esfuerzos de todos, los que a la larga quedan incapacitados. Si bien hay estudios que otorgan similares pronsticos a la dermatitis irritativa y a la alrgica, sus dificultades metodolgicas para demostrar la ausencia de un alergeno implicado cuestionan sus resultados. Por ello, se considerar cierta incapacidad para los casos de dermatitis irritativa por contacto, en especial la de grado severo siempre y cuando pasado el plazo de incapacidad temporal, el trastorno cutneo no se resuelva a pesar de terapia y prevencin adecuada. En el siguiente cuadro se resume la gradacin de la severidad de la enfermedad y los porcentajes de incapacidad permanente resultantes.
Cuadro V.35 CLASES Y GRADO DE INCAPACIDAD PERMANENTE EN DERMATITIS IRRITATIVA POR CONTACTO OCUPACIONAL Clases I Enfermedad Dermatitis irritativa por Contacto ocupacional crnica leve. Dermatitis irritativa por Contacto ocupacional moderada crnica. Dermatitis irritativa por Contacto ocupacional severa crnica. Exmenes Prueba de parche negativa Prueba de parche negativa Prueba de parche negativa Incapacidad 0
II
33 a 49%
III
50% ms
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA DERMATITIS ALRGICA POR CONTACTO OCUPACIONAL
2. CDIGO CIE-10: L23 3. INTRODUCCIN La dermatitis alrgica por contacto representa un tipo especial de hipersensibilidad de tipo retardado en el cual un hapteno reactivo contacta por primera vez al sistema inmune a travs de la piel y las subsecuentes exposiciones al mismo hapteno despertarn sensibilizacin e inflamacin cutnea que se manifiesta clnicamente por un patrn eczematoso generalmente estereotipado independiente del agente etiolgico, que se localiza preferentemente en las zonas de mayor exposicin al alergeno, aunque se puede ver tambin lesiones donde el contacto es mnimo o espordico, y a veces lesiones a distancia. Esta sensibilidad o alergia es especfica para una sustancia definida, pero puede compartirse con sustancias de estructura similar (sensibilidad cruzada). La alergia afecta cualquier parte del cuerpo y se presenta donde se produjo el nuevo contacto. As por ejemplo, se puede adquirir sensibilidad al nquel por artculos de fantasa en la juventud, y desarrollar dermatitis en las manos por contacto con objetos baados con nquel. El tiempo para que se desarrolle sensibilizacin o alergia es variable, desde pocas semanas a aos, pero generalmente es de algunas semanas. El desarrollo de dermatitis ante una posterior exposicin se produce usualmente al cabo de pocos das. La dermatitis alrgica por contacto ocupacional se presenta generalmente como una dermatitis eczematosa con eritema, descamacin, costras, fisuras, en ocasiones vesculas o hiperqueratosis, y no muestra la variacin clnica que se puede encontrar en la dermatitis irritativa. Resulta difcil su diferenciacin de otros eczemas por morfologa o histologa requiriendo confirmacin a travs de la prueba de parche. Su pronstico es ms reservado que la dermatitis irritativa, tendiendo la sensibilidad a persistir en forma indefinida. Puede ser causa de discapacidad permanente sobretodo en los casos precipitados por metales como el cromo o el nquel, presentes en la vida diaria e incluso en los alimentos. La prdida laboral es ms notable en trabajos ultra
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especializados. En casos de sensibilidad a alergenos poco ubcuos, la alergia puede perderse con el tiempo si se toma medidas preventivas adecuadas. 4. DEFINICIN DE CASO La dermatitis alrgica por contacto ocupacional se define por la presencia de un cuadro clnico de dermatitis eczematosa de severidad variable localizado generalmente pero no en forma exclusiva en zonas de mayor exposicin al contactante o alergeno. 5. FACTORES DE RIESGO
Cuadro V.36 FACTORES DE SENSIBILIZACIN Capacidad sensibilizadora del qumico. Factores cutneos: dermatosis preexistente dermatitis irritativa humedad y sequedad Factores ambientales: Temperatura Humedad Otros qumicos Tipo de exposicin: concentracin oclusin tiempo rea Factores genticos
A diferencia de la dermatitis irritativa, no existen muchos factores definidos que predispongan a dermatitis alrgica por contacto. La capacidad sensibilizadora de una sustancia es primordial. Existen alergenos casi universales como la hiedra venenosa por lo que es evitada por todos, pero en general muy pocas personas adquieren normalmente alergia por contacto al comn de sustancias. La absorcin percutnea juega un rol importante. As, cualquier condicin que aumente el pasaje de las sustancias a travs de la piel facilitar el desarrollo de sensibilidad. Una dermatitis irritativa previa o cualquier otra dermatosis preexistente puede aumentar la penetracin del hapteno y sus probabilidades de exposicin al sistema inmunolgico de la piel. La sequedad excesiva facilita la penetracin de alergenos disueltos en
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agua. La sobrehidratacin en el otro extremo altera la funcin de barrera de la capa crnea. La predisposicin gentica ha sido estudiada pero an no tiene aplicacin prctica. Los antecedentes personales o familiares de alergia a tpicos o medicamentos puede conferir un riesgo incrementado de adquirir dermatitis alrgica por contacto. De otro lado, existen factores que al contrario disminuyen el riesgo de desarrollar sensibilizacin como la edad, inmunosupresin, atopa, pero su exacta repercusin en la incidencia de dermatitis alrgica no es conocida. Pasaremos revista a los factores definitivos que son los alergenos ocupacionales y las ocupaciones de mayor riesgo. 5.1 El Alergeno Es la sustancia capaz de inducir sensibilizacin bajo ciertas circunstancias en individuos predispuestos. Generalmente hapteno es sinnimo de alergeno. El hapteno es la sustancia qumica del ambiente laboral en este caso que es presentado por las clulas de Langerhans a los linfocitos T, quienes en subsecuente exposiciones generan la respuesta inflamatoria. Casi todos los haptenos son de bajo peso molecular, menor de 400kD y rara vez mayor de 900kD. Cuando una sustancia con peso molecular ms alto ha dado test de parche positivo debe sospecharse contaminacin con un hapteno de bajo PM. Cuadro V.37 CLASIFICACIN DE LOS HAPTENOS SEGN GRUPO FUNCIONAL
Hapteno 1. cidos 2. aldehidos 3. aminas 4. compuestos diazo 5. steres 6. teres 7. Epxidos 8. Halogenados Ejemplo: cido maleico formaldehido etilendiamina marrn Bismark benzocana benzil ter epoxi resina DNCB, picrilcloruro
Los haptenos tambin se pueden clasificar segn el uso que se les da como se muestra en el Anexo N 2.
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5.2 La Ocupacin Virtualmente en cualquier ocupacin se puede entrar en contacto con alergenos y eventualmente desarrollar dermatitis alrgica por contacto, pero existen ocupaciones con mayor riesgo y se presenta en la siguiente relacin con los alergenos encontrados con mayor frecuencia (modificado de Fregert).
Cuadro V. 38 OCUPACIONES Y ALERGENOS MS FRECUENTES
AGRICULTURA (granjeros, ganaderos) Caucho Cemento Pinturas Remedios veterinarios Preservantes de madera Plantas Pesticidas Antibiticos y preservantes en alimentos Penicilina Cobalto en alimentos ALBAILERA Y CONSTRUCCIN Cromato y cobalto en cemento Guantes de jebe y cuero Resina epoxi Maderas exticas ALIMENTOS, industria y manipuladores Guantes de caucho Condimentos Vegetales Preservantes AMA DE CASA Caucho Metales Flores y plantas Pulidores(aguarrs) Cremas y lociones de manos Mangos de cuchillos y planchas Condimentos Ctricos ARTISTAS Aguarrs(trementina) Cobalto Nquel y cromato en pigmentos Tintes azo Colofonio Resinas epoxi, acrlicas, formaldehido AUTOMVILES, MECNICA Cromato en anticorrosivos, humos de soldadura, aceites de corte Nquel, Cobalto Caucho Resinas epoxi y acrlicas Dipenteno en tiners CARNICEROS Nquel CARPINTEROS Maderas exticas (palorrosa, caoba, teak) Gomas Pulidores Trementina Nquel Asas de jebe Resinas Colofonio CARRETERAS Cemento Caucho Epoxi resina Alquitrn Cromato en pintura anticorrosiva CAUCHO Qumicos del caucho Tintes orgnicos Alquitranes Colofonio Cromato, cobalto Resina feno-formaldehido COCINEROS Vegetales (cebolla, ajo, limones, lechuga, alcachofas) Mangos de cuchillo Condimentos Formaldehido COMIDA, INDUSTRIA Guantes de caucho Condimentos Vegetales Preservantes CONSTRUCCIN Cemento(cromato, cobalto) Guantes de jebe y cuero Aditivos en aceite shale..... Resinas de fenol y reaformaldehido Preservantes de madera Alquitrn Resina epoxi Poliuretanos Material de unin CURTIEMBRE Cromato Formaldehido Curtidores vegetales Glutaraldehido Acabados Tintes Resinas Antimohos DENTISTAS Y TCNICOS DENTALES Anestsicos locales (tetracana, procana) Caucho Mercurio, Nquel Acrilatos para ultravioleta Monmero de acrlico Desinfectantes Epoxiresina(relleno) Metilmetacrilato Material peridental (blsamo del Per, eugenol, colofonio) Metil-p-toluenosulfonato, catalizador en plsticos de sellado. ELECTRICISTAS Flujo de soldadura Cinta aislante (caucho, resina, alquitrn) Nquel
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Betn Epoxi resinas Pegamentos(fenol-formaldehido) Poliuretanos EMPASTADORES Pegamentos Formaldehido Monmeros de plstico ENLATADO Esprrago Zanahorias Preservantes (hexametilen tetramina en pescado) Guantes de jebe ESMALTADORES Cromato Nquel, cobalto ESTILISTAS, PEINADORES, PELUQUEROS Tintes Caucho Nquel Perfumes FLORISTAS Plantas (crisantemos, tulipanes, narcisos, alstromeria) Formaldehido Pesticidas (por ejemplo, tiuram sulfuros) Lquenes FOTOGRAFA Metol Reveladores de color (compuestos azo) Cromato Formaldehido FUNDICIONES Resinas epoxi-, furan-, formaldehido-, carbamidaCromato HOSPITAL, PERSONAL Guantes de caucho Formaldehido Antibacterianos Piperazina Fenotiazinas Cremas de manos Nquel Glutaraldehido Monmero de acrlico Mostaza nitrogenada Anestsicos locales
HISTOLOGA, TCNICOS Formaldehido Glutaraldehido Tintes orgnicos Acrilatos IMPRENTA Metales Colofonio Acabados del papel Gomas Aguarrs Tintes azo Formaldehido Placas de impresin(acrilatos y otros) Acrilatos endurecidos por UV en tintes Caucho JOYEROS Nquel Epoxi resinas Esmaltes (cromato, nquel, cobalto) LAVANDERA Formaldehido LIMPIEZA Guantes de jebe Nquel Formaldehido MADERA, TRABAJADORES Maderas Colofonio Trementina Blsamos Alquitranes Lacas Frulania Lquenes Gomas Preservantes de madera MANICURISTAS, COSMETLOGAS Formaldehido Cosmticos Monmeros de acrlico (uas) Esmalte de uas (plstico sulfonamidaformaldehido) Perfumes MECNICOS Caucho Cromatos Nquel epoxi resina
METAL, TRABAJADORES Metales Antibacterianos y antioxidantes en aceites de corte MINAS DE CARBN Botas de jebe Mscaras Explosivos Cemento OFICINISTAS Caucho Nquel Papel de copia Tintes de sellos PASTELERA Y PANADERA Ctricos Harina preparada Tiamina Condimentos(canela, cardamon) Aceites esenciales Tintes de comida PESCA Alquitranes Tintes orgnicos en las redes Botas y guantes de caucho PINTURA Aguarrs Tiner Metales cromato,cobalto Poliuretano Resinas Barniz Gomas Preservantes Masilla PLSTICOS, INDUSTRIA Endurecedores Aditivos Tintes Materia prima de bajo peso molecular PLATEADORES, ELECTROPLATEO Metales: cromato, nquel, cobalto, oro, mercurio. Caucho Abrillantadores PLOMEROS Caucho Metales: cemento, pintura Gomas Hidrazina
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QUMICA Y FARMACUTICA, INDUSTRIA Muchas sustancias segn la lnea. RADIO, TELEVISIN, REPARACIN Flujo de soldadura (hidrazina) Resina epoxi Colofonio(soldadura) Metales: Ni+, Cr++ RESTAURANTES Nquel Condimentos Maderas exticas SOLDADORES Cromato (humos de soldadura, guantes) Nquel Cobalto
TEXTILES Resinas de formaldehido (acabados) Tintes Mordientes Nquel Papel diazo TIENDAS, AYUDANTES Nquel TINTOREROS Tintes Cromato Formaldehido VETERINARIOS Caucho Antibiticos (penicilina, estreptomicina, neomicina, tartrato de tilosina,
virginiamicina) Antimicticos Tuberculina VIDRIEROS Caucho Epoxi resina Material de unin Maderas exticas ZAPATEROS Cuero (formaldehido, cromato, tintes) Caucho Colofonio Gomas (p-terciario-butilfenolformaldehido).
6. CRITERIOS DE DIAGNSTICO Debido a que no existe rasgo clnico o histolgico que diferencie una dermatitis por contacto ocupacional de una no ocupacional, se requiere de un anlisis sistemtico de cada caso, evaluando la historia clnica ocupacional y los hallazgos cutneos, utilizando criterios de diagnstico razonables. Los siguientes criterios propuestos son una modificacin de los propuestos por Toby Mathias. 6.1 Cuadro Clnico Consistente con Dermatitis Alrgica por Contacto El cuadro ms caracterstico es el de inflamacin eczematosa, que consiste en la presencia de vesculas(pequeas ampollas de contenido lquido no supurativo) o evidencia de su existencia pasada, como descamacin o costras, o erosiones (zonas carentes de capa crnea o epidermis con aspecto rojizo y generalmente hmedo, que asientan sobre piel eritematosa usualmente indurada (elevada o edematosa), la que en los cuadros crnicos y descuidados se vuelve hiperqueratsica (gruesa y con escama muy gruesa), liquenificada (acentuacin de la trama superficial de la piel), y fisurada. La biopsia de piel puede aclarar los casos dudosos cuando existen dudas del carcter inflamatorio. Adems, existen cuadros no eczematosos infrecuentes que son diferenciables histolgicamente, como las
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erupciones liquenoides, o urticarianas, o tambin de tipo eritema multiforme, pero estos ltimos con ms frecuencia son causados por factores no laborales. 6.2 Exposicin Laboral a Potenciales Contactantes Virtualmente cualquier sustancia en la concentracin suficiente y que permanezca en contacto el tiempo tambin suficiente o con contacto breve pero frecuente, puede conducir con el tiempo a sensibilizacin. Por ello, debe investigarse exhaustivamente todo posible contactante en el ambiente laboral no slo en el puesto de trabajo para lo cual la historia ocupacional es de suma utilidad. De otro lado, idealmente todos los centros laborales deberan hacer saber a sus trabajadores los agentes a los que estn expuestos en forma detallada y por escrito. Existen detalladas descripciones de los puestos laborales y los contactantes encontrados con mayor frecuencia y se resumen en la seccin 5. 6.3 rea Corporal Afectada en Relacin con la Exposicin en Relacin con la Exposicin La dermatitis alrgica por contacto es generalmente ms notoria y frecuente en las superficies con mxima exposicin al agente sospechoso. Sin embargo en algunos casos de sensibilidad extrema, basta una mnima exposicin en zonas no habituales, por ejemplo un pequeo derrame accidental, o una salpicadura para que la dermatitis se presente tambin en zonas distantes a la de contacto habitual. La forma del alergeno determina muchas veces las zonas con mayor probabilidad de exposicin. As por ejemplo, la afeccin de cara y prpados sugiere la accin de humos, vapores o gases. Estas sustancias pueden tambin afectar la piel adyacente a los mrgenes del vestido o uniforme, por ejemplo abdomen o brazos o antebrazos. El compromiso de manos o antebrazos es caracterstico de agentes lquidos, acentundose en pliegues y bordes radiales de dedos y manos. Existen situaciones de erupciones generalizadas en el contexto de una dermatitis alrgica por contacto aguda que se conocen como Dermatitis por autosensibilizacin o autoeczematizacin que pueden dar lugar a confusin si no se considera sta posiblidad. Otra forma de generalizacin de un cuadro eczematoso se puede presentar en personas con dermatitis por contacto alrgica que ingieren compuestos relacionados al sensibilizante tpico.
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6.4 Relacin Temporal entre Exposicin e Inicio de Enfermedad La exposicin debe preceder a la dermatitis, lo cual es condicin casi universal. En el caso de dermatitis alrgica por contacto, el inicio de la enfermedad es variable de semanas a varios aos. En general, para la mayor parte de casos, 6 meses es un plazo adecuado entre el contacto inicial (o variacin del tiempo de exposicin o concentracin) y el comienzo de la enfermedad. Interrupcin del contacto e inicio de la dermatitis: En algunas ocasiones, la dermatitis se inicia despus de cesar la exposicin (por ejemplo vacaciones o descanso mdico o rotacin de puesto), pero si se inicia ms de 4 das despus del alejamiento, es improbable la relacin causaefecto. Una excepcin es el debut de una dermatitis alrgica por contacto, que a veces comienza una a tres semanas despus de la ltima exposicin. 6.5 Exmenes Auxiliares: Prueba de Parche Psitiva para Alergeno Ocupacional La prueba de parche es una prueba que consiste en la aplicacin de un set de los alergenos ms frecuentes sobre la piel en forma estandarizada, para al cabo de un tiempo observar la respuesta. Tambin debe usarse los contactantes que se encuentren en el ambiente laboral y en especial los ms accesibles. Requiere mucha experiencia adems de los insumos y puede ser de interpretacin complicada segn el caso. Permite determinar la presencia de sensibilidad (alergia) a determinadas sustancias qumicas lo cual no significa que las sustancias para las que se demuestra sensibilidad sean las responsables en el trabajo ya que puede existir sensibilizacin extra laboral. Por ello es indispensable hacer el correlato entre exposicin laboral y la sustancia que arroje resultado positivo en la prueba de parche, pudiendo necesitarse incluso una visita al centro de trabajo. Es la prueba estndar para confirmar el diagnstico de dermatitis alrgica por contacto siempre aunada a los anteriores criterios. Los 4 primeros criterios son los principales y si estn presentes tres de ellos el diagnstico de Dermatitis alrgica por contacto ocupacional puede hacerse con un alto margen de seguridad siempre que se acompae de una prueba de parche positiva para el alergeno sospechoso. Si no se cuenta con sta prueba, no se podr hacer diagnstico definitivo de alergia y ser slo un diagnstico probable de dermatitis alrgica por contacto ocupacional ya que clnicamente no se puede diferenciar de la dermatitis irritativa por contacto.
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Puede considerarse criterios menores a los siguientes: 6.6 Exclusicn de Exposiciones no Laborales La cual es una tarea ms difcil ya que el equipo evaluador debe confiar en lo que manifiesta el paciente y en la habilidad para obtener la informacin. Es ms difcil evaluar la ausencia de exposicin a alergenos en el hogar o durante pasatiempos ya que bastan contactos mnimos o inadvertidos para perpetuar la dermatitis. 6.7 Variacin Clnica con el Alejamiento Laboral Es de esperar que una dermatitis alrgica mejore al suspenderse el contacto sospechoso, pero en realidad esto no siempre sucede ya que un cuadro inflamatorio cutneo requiere unos dos meses para su recuperacin completa, y de otro lado el trabajador con frecuencia dedica su tiempo fuera del trabajo a otro tipo de labores que pueden perpetuar o incluso agravar el cuadro ocupacional. Para fines de ste protocolo, la presencia de los dos ltimos criterios puede reemplazar a uno de los cuatro primeros para el diagnstico.
7. CLASES La gradacin de acuerdo a severidad tomar en cuenta la forma clnica sea sta aguda o crnica y se dividir en dermatitis leve, moderada y severa. 7.1 Dermatitis Alrgica Aguda SNTOMAS: DURACIN: Prurito o ardor o dolor. Minutos, horas o pocos das.
SIGNOS: Eritema, ppulas entematosas, vesculas, ampollas, costras, que se pueden presentar en forma secuencial evolutiva, predominando en determinado momento alguna de las lesiones elementales. 7.1.1 Dermatitis alrgica aguda leve: Lesiones eritematosas papulares, costrosas o descamativas, en un rea menor a 5 cm2 en uno o dos segmentos corporales. Localizacin en zona no desfigurante.
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No afecta pliegues corporales ni genitales. No causa incapacidad y el paciente no busca atencin usualmente ni solicita descanso mdico espontneamente. 7.1.2 Dermatitis alrgica aguda moderada: Se adicionan vesculas, extensin entre 5 a 10 cm2, o Una clase aguda leve pero de localizacin en genitales o pliegues. Generalmente obliga a buscar atencin mdica y causa incapacidad. 7.1.3 Dermatitis alrgica aguda severa: Extensin mayor de 10 cm2 Aparecen ampollas(lesiones de contenido lquido mayores de 1 cm). Causa incapacidad severa. 7.2 Dermatitis Alrgica Subaguda o Crnica SINTOMAS: prurito o ardor o dolor. DURACIN: semanas a meses o aos. Los casos recurrentes sern considerados tambin crnicos. Una enfermedad contnua y progresiva ocasiona cambios ms acentuados con hipertrofia cutnea y mayor riesgo de complicaciones. 7.2.1 Dermatitis alrgica subaguda o crnica leve: Lesiones circunscritas menores de 10 cm2 en uno o dos segmentos corporales. Sntomas presentes o no. No presentan fisuracin o sta es muy superficial. Puede remitir completamente con medidas simples o terapia especializada pero recurre con frecuencia. No causan incapacidad. 7.2.2 Dermatitis alrgica subaguda o crnica moderada: Lesiones con una superficie total mayor de 10 cm2, en mximo dos segmentos corporales. Generalmente sintomticas con prurito o dolor leve. Fisuracin superficial o moderada pero sin causar dolor ni sangrado. Puede haber buena respuesta al tratamiento, pero recurre al poco tiempo. Causan incapacidad.
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7.2.3 Dermatitis alrgica subaguda o crnica severa: Lesiones extensas, generalmente afectando la mayor parte del segmento afectado. Fisuracin profunda con sangrado, infeccin agregada, dolor mani-fiesto. Severa incapacidad, sin respuesta adecuada a tratamientos convencionales. Tambin dermatitis moderada afectando cara, genitales o pliegues. La sensibilizacin alrgica como ya ha sido mencionada, perdura en forma indefinida, pudiendo persistir por toda la vida, y cada exposicin contribuye a agravar el cuadro clnico pero no influye en forma clara en el pronstico del trabajador afectado. En algunos casos existe la posibilidad que una exposicin contnua o repetida conduzca a una mayor sensibilizacin, y viceversa, el reducir la frecuencia del contacto con el alergeno o la concentracin del mismo puede en algunos casos producir una atenuacin de las manifestaciones clnicas, pero de ninguna manera se puede garantizar la prdida de la sensibilidad o alergia. Existen reportes incluso de remisin de la dermatitis a pesar de continuar la exposicin, pero son casos excepcionales. Por lo tanto, una vez adquirida la dermatitis alrgica por contacto ocupacional, el trabajador puede quedar incapacitado permanentemente para laborar en ocupaciones donde se encuentre el alergeno responsable. sta situacin es particularmente delicada en trabajadores altamente entrenados en ocupaciones muy especficas y sofisticadas, y ms an si se toma en cuenta que los trabajadores afectados por dermatitis por contacto son en general de menor edad que aquellos afectados por otras enfermedades ocupacionales quienes pueden llegar a considerar una jubilacin anticipada adems de la compensacin por incapacidad permanente. Sin embargo en la mayor parte de casos a pesar de la dermatitis, el trabajador contina laborando y puede llegar a evitar los contactantes responsables siempre y cuando stos sean identificados. En general son excepcionales los casos en que se considera una incapacidad permanente para el trabajo originada por una dermatitis alrgica por contacto ocupacional, y sta incapacidad nunca es del 100%. Son ms propensos a iniciar una solicitud de compensacin por incapacidad por dermatitis por contacto aquellas personas insatisfechas o que reciben un salario bajo. Son raros los casos de dermatitis facticias o autoprovocadas para obtener dicha compensacin. El trabajador afectado de una dermatitis alrgica por contacto adquirida en el puesto laboral podr ser reubicado con todas las implicancias si es que el tratamiento integral no consigue su recuperacin. Sin embargo, ello no garantiza la remisin completa del cuadro, especialmente si el alergeno es muy
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ubicuo, como es el caso con el nquel y el cromato, o si no se identifica al contactante. En muchos casos resulta preferible mantener un puesto con riesgos bien conocidos, adoptando medidas preventivas con la aceptacin del empleador de modificaciones en la rutina de trabajo y la eventual necesidad de descansos intermitentes del trabajo, que realizar cambios improvisados a puestos nuevos con presencia desconocida de contactantes. Reviste as especial importancia la verificacin de la alergia mediante la prueba respectiva que fundamente el diagnstico de acuerdo a los criterios enunciados. No se debe recomendar un cambio de puesto laboral si no se ha hecho una investigacin exhaustiva de la etiologa de la dermatitis. Antes de considerar la incapacidad permanente y dentro de los plazos legales permitidos, se agotar todas las medidas teraputicas y preventivas para resolver la afeccin del trabajador. Debe hacerse la salvedad que los cuadros inflamatorios dermatolgicos son de naturaleza evolutiva y una enfermedad leve al inicio puede volverse ms severa en perodos relativamente breves de tiempo, pero definitivamente la cronicidad del cuadro es el determinante ms importante del pronstico y de la incapacidad permanente resultante. La sensibilizacin a alergenos muy ubcuos como el nquel y el cromato confieren tambin un pronstico ms reservado pudiendo resultar en incapacidad permanente. Un proceso detectado precozmente y adecuadamente tratado puede conducir a un mejor pronstico de recuperacin sin incapacidad permanente. Se presenta a continuacin un cuadro resumen de las clases de severidad de dermatitis alrgica y la incapacidad permanente resultante.
Cuadro V.39 CLASES Y GRADO DE INCAPACIDAD EN DERMATITIS ALRGICA POR CONTACTO OCUPACIONAL Clases I Enfermedad Dermatitis alrgica por Contacto ocupacional crnica leve. Dermatitis alrgica por Contacto ocupacional moderada crnica. Dermatitis alrgica por Contacto ocupacional severa crnica. Exmenes Prueba de parche positiva. Prueba de parche positiva. Prueba de parche positiva. Incapacidad Hasta 33%
II
De 34 a 49%
III
50% ms
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8. ANEXOS 8.1 Listado de Dermatosis Ocupacionales Un Listado de Dermatosis Ocupacionales en sentido estricto no puede ser definitivo debido a la inmensidad de agentes implicados en el origen de las enfermedades dermatolgicas ocupacionales, al carcter evolutivo y creciente de las ocupaciones as como su variacin regional y nacional, al mayor conocimiento de la patognesis de las enfermedades ocupacionales y a la repercusin de las medidas preventivas, por lo que debe ser revisado peridicamente.
DERMATOSIS INFLAMATORIAS 1. Dermatitis por Contacto a. Dermatitis por contacto alrgica b. Dermatitis por contacto irritativa c. Dermatitis por contacto no precisada. 2. Foliculitis y erupciones acneiformes 3. Trastornos pigmentarios a. Leucodermas b. Hiperpigmentaciones 4. Urticaria por contacto 5. Dermatosis liquenoides 6. Granulomas DERMATOSIS POR AGENTES BIOLGICOS 1. Bacterianas a. Carbunco b. Infecciones por micobacterias: i. Tuberculosis cutnea de inoculacin ii. Micobacteriosis atpicas c. Estafilodermias: i. Foliculitis estafiloccica ii. Paroniquia supurada 2. Protozoarios: a. Leishmaniasis cutnea 122 b. Leishmaniasis cutneo mucosa c. Treponematosis: i. Sfilis ii. Borreliosis iii. Otras treponematosis d. Erupcin del traje de bao 3. Micticas: a. Micosis subcutneas i. Esporotricosis ii. Cromoblastomicosis iii. Micetoma iv. Lobomicosis b. Infecciones micticas superficiales i. Dermatofitosis: Corporal Pedia, ungular Crural ii. Candidosis: Paroniquia candidisica Intertrigo candidisico 4. Virales: a. Orf o Ectima contagioso b. Ndulo de los ordeadores c. Verrugas por papilomavirus humano d. Herpes simple por inoculacin 5. Por artrpodos: a. Acarosis: i. caros de aves ii. caros del grano
iii. Escabiosis b. Dermatitis por oruga c. Dermatitis por escarabajos, polillas 6. Helmintiasis: i. Larva migrans cutnea 7. Ataque de animales: a. Mordeduras animales venenosos i. Aracnidismo ii. Escorpiones iii. Ofidismo iv. Ataque por animales marinos b. Accidentes con agentes marinos i. Manta raya ii. Erizo de mar iii. Coral DERMATOSIS DEGENERATIVAS 1. Carcinoma epidermoide de piel 2. Carcinoma basocelular 3. Melanoma maligno de piel 4. Linfoma cutneo (?) DERMATOSIS POR AGENTES FSICOS 1. Radiacin ionizante: i. Radiodermatitis aguda ii. Radiodermatitis crnica 2. Luz visible: i. Dermatitis por fotocontacto irritativo ii. Dermatitis por fotocontacto alrgico iii. Urticaria solar iv. Erupcin lumnica polimorfa v. Reticuloide actnico vi. Dermatoheliosis vii. Otra fotosensibilidad crnica 3. Calor: Eritema por calor (eritema ab igne).
4. Friccin: Queratosis friccionales 5. Vibracin: Acroesclerosis 6. Humedad ambiental: Dermatitis por baja humedad SENSIBILIZANTES SEGN SU USO Aceites y petrleos Agentes antimicrobianos Alquitranes Amonio cuaternario Antioxidantes Blsamos, perfumes, saborizantes, condimentos Caucho Colofonia (rosina) Cosmticos Elementos: cromo, nquel, cobalto, mercurio, oro, aluminio, antimonio, arsnico, berilio, cadmio, cobre, yodo, hierro, fsforo, platino, uranio, zinc, zirconio. Explosivos Fibras sintticas Formaldehido Fotografa, qumicos Glutaraldehido Hidrazinas Hidroxiquinolinas Maderas Medicamentos Pesticidas Plantas y maderas. Plsticos: Acrlico, resinas alquinas, acetato y nitrato de celulosa, epoxi resinas, resinas de formaldehido. Resinas de polister Poliuretanos Polivinilo, cloruro y acetato de Tintes orgnicos Tiuram Trementina.
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Cuadro V.40 TIPO DE AGENTE CAUSANTE Y DERMATOSIS OCUPACIONAL EJEMPLO Tipo a) Qumicos b) Fsicos (ej. Radiacin Ionizante) c) Biolgicos (ej. Bacilus antracis Dermatosis ejemplo Dermatitis por contacto Radiodermatitis Carbunco Fotodermatitis por contacto
Cuadro V.41 FACTORES CONDICIONALES DE LAS DERMATOSIS OCUPACIONALES 1. Estado de la piel Dermatosis preexistentes Lubricacin y grasitud Pilosidad Sudoracin 2. Edad 3. Experiencia en el puesto 4. Color de la piel 5. Hbitos de higiene
Cuadro V.42 FORMAS CLINICAS DE DERMATOSIS OCUPACIONALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dermatitis por contacto Dermatosis acneiformes y foliculitis Hipocromas Melanodermas Dermatosis queratsicas Infecciones Granulomas Dermatitis liquenoides Prpura por contacto Cncer de piel.
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9. BIBLIOGRAFA DEL CAPTULO

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El metilmercurio se excreta, parcialmente por la va biliar. Su excrecin urinaria es baja. La sintomatologa y los signos observables son dependientes de la alteracin funcional del rgano blanco afectado. El ion mercurio se fija a los grupos SH y puede interferir con la accin de numerosas enzimas y coenzimas que contienen este grupo. Entre los principales rganos blancos afectados tenemos: Cerebro, clulas de la materia gris, particularmente cuando se trata de exposicin a vapores de mercurio metlico. Temblores, modificacin de la escritura. Alteraciones del carcter, de la personalidad y del rendimiento psicomotor. Alteraciones en electroencefalograma. Sistema nervioso perifrico. Polineuritis sensitivo motora. Riones: Fijacin a los tbulos contorneados proximales y asa de Henle. Induce la sntesis de metalotionena. Dao glomerular por un proceso inmunolgico. Cristalino Hgado Gngiva Glndulas salivales Pulmones. La exposicin ocupacional origina intoxicaciones agudas y crnicas, produciendo sus efectos sobre rganos blanco especficos. El efecto txico del mercurio est relacionado, entre otros, con su capacidad de fijarse a los tejidos del sistema nervioso central, tbulos renales, a los grupos SH de las enzimas y el desarrollo de procesos autoinmunes glomerulares. La intoxicacin aguda se da excepcionalmente en la industria, y es ocasionado generalmente por accidentes en espacios ventilados insuficientemente, en ocasin de extraccin del metal de su mineral, o el calentamiento de aleaciones. Se presenta intoxicaciones subagudas en trabajadores que limpian las chimeneas y los hornos de industrias que tratan mercurio. La intoxicacin crnica evoluciona inicialmente de manera insidiosa hasta producir cuadros invalidantes.
Cuadro III.6 CIE-10 T56.1 ENFERMEDAD Efecto txico de metales: Mercurio y sus compuestos CODIGOS DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS CON EXPOSICIN A MERCURIO
F06.7 F07.0 F07.8 F09.X F32.X F48.0 G11.2 G25.2 G25.9 G62.2 G92.1 G92.2 G99.8 H27.8 H54.0 H91.0 I15 J68.0 J68.1 J68.3 J68.4 K05.1 K12.1 K71.X L23.0 N03.X N04.X N14.3 N18.X Otros trastornos mentales debidos a lesin y disfuncin cerebral, y a enfermedad fsica: Trastorno cognoscitivo leve. Trastorno de la personalidad, orgnico. Otros trastornos orgnicos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin y disfuncin cerebrales. Trastorno mental orgnico o sintomtico, no especificado. Episodio depresivo. Otros trastornos neurticos (incluye Sndrome de fatiga). Ataxia cerebelosa de iniciacin tarda. Otras formas especificadas de temblor . Trastorno extrapiramidal y del movimiento, no especificado. Polineuropata debida a otro agente txico (mercurio). Encefalopata txica aguda. Encefalopata txica crnica. Otros trastornos especificados del sistema nervioso en enfermedades clasificadas en otra parte (dao orgnico cerebral crnico). Otros trastornos especificados del cristalino (Lens mercurialis). Ceguera de ambos ojos (ceguera cortical). Hipoacusia ototxica. Hipertensin secundaria. Bronquitis y neumonitis debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (bronquitis qumica aguda). Edema pulmonar agudo debido a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (edema pulmonar qumico). Otras afecciones respiratorias agudas y subagudas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (RADS) (**). Afecciones respiratorias crnicas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (Bronquiolitis obliterante crnica, enfisema crnico difuso, fibrosis pulmonar crnica). Gingivitis crnica. Otras formas de estomatitis. Enfermedad txica del hgado. Dermatitis alrgica de contacto debida a metales. Sndrome nefrtico crnico. Sndrome nefrtico. Nefropata inducida por metales pesados (Afecciones tubulares y tbulointersticiales). Insuficiencia renal crnica.
Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relacin de causalidad con la clase de trabajo que desempea el trabajador o el ambiente en que labora (con exposicin a mercurio y sus compuestos orgnicos e inorgnicos). Cdigo CIE-10 a determinar por el mdico evaluador. Generalmente no generan secuelas.
(*) (**)
El trabajo regular en una de las siguientes ocupaciones o actividades (o subactividades) industriales es condicin suficiente para considerar que existe exposicin ocupacional para sufrir de la enfermedad profesional.
Cuadro III.7 OCUPACIONES Y ACTIVIDADES Extraccin, tratamiento, preparacin y empleo, del mercurio, de los minerales que lo contienen, de sus aleaciones, de sus combinaciones y de todo producto que lo contenga. 1. Produccin de mercurio, preparacin de amalgamas y compuestos. 2. Fabricacin, reparacin y mantenimiento de aparatos e instrumentos con mercurio. 3. Manipulacin de lana para sombreros, produccin y elaboracin en blanco del fieltro obtenido mediante humedecimiento con preparados mercuriales; trabajo en negro del fieltro humedecido. 4. Procesadores y conservadores de pieles. 5. Operaciones de electrlisis con ctodo de mercurio (Produccin cloro-soda). 6. Dorado o plateado a fuego usando mercurio. 7. Fabricacin de cebos. 8. Separacin del oro y plata de sus minerales por medio de amalgamas con mercurio. 9. Uso de bombas con mercurio. 10. Preparacin y uso de pinturas con mercurio o compuestos. 11. Produccin y destruccin de lmparas incandescentes, tubos fluorescentes, bulbos transmisores, receptores de radio y televisin, emisores de rayos X. 12. Trabajos en laboratorios fotogrficos, anlisis qumicos. 13. Produccin, mantenimiento y reparacin de lmparas de vapor de mercurio, interruptores de energa elctrica. 14. Cambio de mercurio en los rectificadores de corriente. 15. Fabricacin de explosivos (detonadores). 16. Uso de amalgamas en los consultorios odontolgicos. 17. Produccin de cido actico y de aldehdos acticos a partir de acetileno. 18. Produccin de sosa custica y cloro y utilizan clulas de mercurio. 19. Fabricacin de acumuladores de ferronquel. 20. Produccin y uso de insecticidas y pesticidas. 21. Trabajos en anatoma patolgica. 22. Produccin de vinil-cloruro. 23. Otras ocupaciones en las que se utilice el mercurio inorgnico, orgnico o sus derivados.
Inflamacin de las vas respiratorias altas. Eretismo, una forma de neurosis de ansiedad y cambios de personalidad. La triada de gingivitis, tremor e inestabilidad emocional es prcticamente especfica. El eretismo puede acompaarse de: Prdida de memoria reciente (alteracin precoz) Prdida del autocontrol Conciencia de enfermedad Timidez excesiva Ansiedad por indecisin Incapacidad para concentrarse Dependencia Depresin Hipersensibilidad a la crtica Irritabilidad Negligencia en el trabajo y en el hogar.
Se agregan cefaleas, fatiga, debilidad, sensacin de mareos, insomnio e inversin del ritmo del sueo. En casos avanzados se pueden presentar alucinaciones, prdida de la memoria y deterioro intelectual. Las alteraciones circulatorias pueden asociarse a los trastornos neurolgicos y emocionales y se presenta inestabilidad vascular perifrica, transpiracin excesiva y dermografismo. Los sntomas del sistema nervioso central y perifrico son: Trastornos de la personalidad descritos previamente. Tremor intencional, uno de los signos mas prominentes. Se inicia por los dedos, prpados, lengua y labios. Puede verse en la cara y brazos, extenderse a los miembros inferiores. Puede progresar hasta las convulsiones. Desrdenes del habla. Puede ser ms severo en la intoxicacin por mercurio orgnico. Dficit motor y sensitivo: - Marcha inestable, espstica. - Ataxia en casos severos - Hiperreflexia tendnea - Respuesta plantar extensora (Babinsky) - Parestesias - Neuralgia severa
ocupaciones y actividades industriales sealadas en el tem 5.2 o trabajar o haber trabajado regularmente con las sustancias sealadas en el tem V.1. El perodo de latencia para la aparicin de los signos de toxicidad puede variar entre 1 y 30 aos. Siempre que sea posible, es recomendable evidenciar la exposicin a travs de registros oficiales de mediciones ambientales de mercurio. 7. CLASES
Cuadro III.8
Clase
I
Clnica
Otras afecciones respiratorias agudas y subagudas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas. Gingivitis crnica. Otras formas de estomatitis. Conjuntivitis. Otros trastornos neurticos (incluye Sndrome de fatiga) Otros trastornos especificados del cristalino (Lens mercurialis) Bronquitis y neumonitis qumica aguda. Edema pulmonar qumico. Dermatitis alrgica de contacto debida a metales. Disminucin del rendimiento mental (razonamiento, abstraccin) y alteraciones psicomotoras (tiempo de reaccin, atencin, concentracin, memoria) en trabajadores expuestos. Trastorno cognoscitivo leve (F06.7). Trastorno de la personalidad, orgnico. Otros trastornos orgnicos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin y disfuncin cerebrales. Episodio depresivo. Encefalopata txica aguda. Hipoacusia ototxica. Hipertensin arterial. Enfermedad txica del hgado. Insuficiencia renal aguda txica. Ambliopia. Ataxia cerebelosa de iniciacin tarda Otras formas especificadas de temblor Trastorno extrapiramidal y del movimiento, no especificado Polineuropata debida a otro agente txico (mercurio) Encefalopata txica crnica Otros trastornos especificados del sistema nervioso en enfermedades clasificadas en otra parte (dao orgnico cerebral crnico). Ceguera de ambos ojos (ceguera cortical) Ambliopa Afecciones respiratorias crnicas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (Bronquiolitis obliterante crnica, enfisema crnico difuso, fibrosis pulmonar crnica). Sndrome nefrtico crnico Sndrome nefrtico Nefropata inducida por mercurio. Insuficiencia renal crnica.
Pruebas de Apoyo al Diagnstico

Exmenes auxiliares especficos de confirmacin del diagnstico de la enfermedad, indicados segn criterio mdico. Pueden ser necesarios electromiografa, pruebas neuro sicolgicas, hematologa, depuracin de creatinina, dosaje de protenas de bajo peso molecular en orina (O2-microglobulina, N-acetil O-D-glucosaminidasa), dosaje de cido rico y otros. Los valores referenciales de los anlisis toxicolgicos son: Mercurio en orina: 50 g /gr creatinina Mercurio en sangre: 2 g/dL
II
III
IV
NB. Las Clases I y II implican un menoscabo inferior a 50%. Los niveles de mercurio en sangre y en orina son referenciales. El menoscabo se calcular en funcin del dficit del rgano blanco.
PROTOCOLO N 10
1. TTULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSADAS POR ARSNICO
2. INTRODUCCIN El arsnico es un metaloide, de olor aliceo. Se obtiene generalmente en forma de anhdrido arsenioso, como producto secundario de la industria del cobre, plomo, cinc, estao y oro, ya que se encuentra como impureza en muchos minerales. Los compuestos arsenicales son muy txicos, particularmente en estado trivalente. Tambin se encuentra en forma orgnica en alimentos, particularmente en animales marinos. La absorcin de arsnico inorgnico por exposicin no ocupacional es a travs de la va digestiva (accidental o criminal). El arsnico orgnico ingresa por la va digestiva por ingesta de alimentos marinos y por la utilizacin de pesticidas organoarsenicales. La exposicin a arsnico inorgnico se realiza por va digestiva cuando el trabajador tiene las manos contaminadas con arsnico inorgnico o deglucin de polvo acumulado en el tracto respiratorio superior, inhalacin de polvos y vapores, o va percutnea (absorcin a travs de la piel). Se distribuye extensamente en todos los tejidos, y se acumula principalmente en hgado riones y piel. El hombre puede inactivar una parte del arsnico trivalente inorgnico. Cualquiera que sea la forma de arsnico a la que el trabajador est expuesta, la eliminacin urinaria de la fraccin no retenida es rpida; 50% es eliminado en dos das.
El mecanismo de accin del arsnico trivalente es por unin a los grupos SH para formar un complejo tioarsenioso, inhibiendo muchas enzimas que tienen grupos tioles. La inhibicin de la oxidacin del cido pirvico constituye una de las causas principales de la toxicidad del arsnico. La arsina es un gas incoloro ms denso que el aire que se forma cuando el hidrgeno entra en contacto con el arsnico trivalente. Entre los principales rganos blanco afectados por el arsnico inorgnico y sus compuestos se tienen al hgado, riones, piel, pulmones y sistema linftico. Los principales rganos blanco afectados por los compuestos orgnicos del arsnico son la piel, aparato respiratorio, riones, sistema nervioso central, hgado, tracto gastrointestinal y aparato reproductor. Los principales rganos blanco de la arsina son sangre, riones, hgado y en casos de cncer los lugares son pulmones y cncer linftico. Los compuestos de arsnico inorgnico son reconocidos por la Agencia Internacional para la investigacin del Cncer (IARC) como cancergenos de pulmn y piel (clase I). Existe una correlacin satisfactoria entre la concentracin de arsnico en orina y la intensidad de la exposicin. Siempre que se suprima el consumo de pescado se puede dosar el mercurio total. Sin embargo, para evitar la interferencia del arsnico orgnico alimentario, es recomendable dosar especficamente el arsnico inorgnico y sus derivados metilados (Lauwerys). La concentracin de arsnico inorgnico y sus derivados metilados no debe sobrepasar los 20 g (microgramos) /gramo de creatinina a fin de adecuarse a las recomendaciones del NIOSH. El TLV de la OSHA de 10 g/m3 corresponde a una excrecin urinaria de arsnico inorgnico y sus derivados metilados de 50 g/gr creatinina cuando la orina se ha recogido 16 horas despus de acabada la exposicin.
3. CDIGOS C-10: Las siguientes enfermedades son consideradas ocupacionales cuando exista el diagnstico mdico de la enfermedad y se cuente con evidencia de exposicin por historia ocupacional o dosaje de arsnico en orina. En el caso de enfermedades que no se encuentren especficamente incluidas y que se demuestre que existe o existi exposicin suficiente en su
ocupacin presente o pasada se considerar como enfermedad profesional producida por el arsnico.
Cuadro III.9 CIE-10 T57.0 Enfermedad Efecto txico de otras sustancias inorgnicas: Arsnico y sus compuestos CDIGOS CIE-10 DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS CON EXPOSICIN OCUPACIONAL A ARSNICO:
C22.3 Angiosarcoma del hgado. C34.X Tumor maligno de los bronquios y del pulmn. C44.X Otros tumores malignos de la piel (carcinomas de clulas basales y carcinoma de clulas escamosas). G62.2 Polineuropata (neuritis perifrica sensitivo-motora) debida a otro agente txico (Arsnico). G92.1 Encefalopata txica aguda (**) G92.2 Encefalopata txica crnica. H01.0 Blefaritis (**) H10 Conjuntivitis (**) H16 Queratitis, Queratoconjuntivitis (**) I46.X Paro cardaco. I49.X Otras arritmias cardacas. J31.0, T54.X Rinitis crnica (irritativa - ulcerosa). J34.0 Absceso, furnculo y carbunco de la nariz (ulceracin o necrosis del septum nasal). J34.8 Otros trastornos especificados de la nariz (Perforacin del septum nasal) J68.4 Afecciones respiratorias crnicas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (Bronquiolitis obliterante crnica, enfisema crnico difuso, fibrosis pulmonar crnica) . K12.1 Otras formas de estomatitis. K52.1 Colitis y gastroenteritis txicas (**). K76.6 Hipertensin portal. L24.5 Dermatitis de contacto por irritantes, debida a otros productos qumicos: Arsnico, otros. L81.4 Otros tipos de hiperpigmentacin melanodrmica: Melanodermia. L81.5 Leucodermia, no clasificada en otra parte: vitligo ocupacional. L85.1 Queratosis [queratodermia] palmar y plantar adquirida.
Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relacin de causalidad con la clase de trabajo que desempea el trabajador o el ambiente en que labora (con exposicin a arsnico y arsina).
Cdigo CIE-10 a determinar por el mdico evaluador. Generalmente no generan secuelas.
(*) (**)
4. DEFINICIN DE CASO Las enfermedades causadas por arsnico, sealadas en el tem III, se definen como enfermedades ocupacionales cuando se cuente con los siguientes criterios: 4.1. Diagnstico de la enfermedad. 4.2. Exposicin crnica al arsnico, presente o pasada, en una de las ocupaciones, actividades o subactividades econmicas sealadas en el tem 5 (FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES), o 4.3. Resultados de anlisis de laboratorio superiores a los valores fijados en el tem 6 (CRITERIOS DIAGNSTICOS).
5. FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES 5.1 Factores de Riesgo y Ocupaciones

Cuadro III.10 Agentes
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sulfuro rojo (As2S2) Sulfuro amarillo (As2S3) Mispiquel (FeAsS) Arsenopirita (FeAs2) Cobaltina o esmaltina (CoAsS) Oxidos de Arsnico (As2O3). Arsenito de Sodio. Acido arsenioso. cido arsnico. Arsina (AsH3). Trimetilarsina Anhdrido arsenioso Arsenito de cobre (Cu(AsO2)2) Tricloruro de arsnico (AsCl3) Anhdrido arsnico (As2O5) Arseniato de plomo Arseniato de amonio. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Salvarsn Beta-arsnico. cido arsanlico cido monometilarsnico. cido dimetilarsnico. Arsenito de manganeso. Arsenito de sodio Arsenito de potasio. Arseniato de aluminio. Arseniato de calcio. cido cacodlico. Insecticidas, herbicidas y fungicidas. Titanato de plomo. Fenildicloroarsina, difenildicloroarsina, difenilcianoarsina. 32. Colorantes arsenicales (acetoarsenito de cobre o verde de Pars Cu(CH3COO)23Cu(AsO2)2, verde de Scheele o arsenito de cobre.
5.2 Ocupaciones y Actividades Industriales La siguiente es una lista de las ocupaciones y actividades (o subactividades) industriales que muestran suficiente evidencia de exposicin del trabajador a sufrir de la enfermedad profesional por plomo.
El trabajo regular en una de las siguientes ocupaciones o actividades (o subactividades) industriales es condicin suficiente para considerar que existe exposicin ocupacional para sufrir de la enfermedad profesional.
Cuadro III.11 OCUPACIONES Y ACTIVIDADES
Trabajos que exponen al arsnico y sus compuestos, en especial: 1. Conservacin de madera. 2. Desulfuracin del metano. 3. Disecado de animales, curtiembre de pieles. 4. Elaboracin de productos antiparasitarios. 5. Elaboracin y uso de productos farmacuticos. 6. Empleo de compuestos arsenicales en electrnica (GaAs). 7. Extraccin y manipulacin de materiales arsenicales. 8. Fabricacin de colorantes, pinturas y pigmentos para tintoreras. 9. Fabricacin de fuegos artificiales. 10. Fabricacin de municiones y batera de polarizacin. 11. Fabricacin o empleo de pesticidas arsenicales. 12. Fusin de metales que contengan arsnico. 13. Impresin de telas. 14. Mineros. 15. Operadores de calderas. 16. Preparacin de aleaciones y compuestos. 17. Preparacin de mezclas para la produccin de vidrio. 18. Proceso de galvanizado. 19. Produccin de arsnico. 20. Produccin de cadmio (primario). 21. Refinado del cobre, plomo, cinc y cobalto (el arsnico que se encuentra como impureza se desprende como anhdrido arsenioso). 22. Teido de hilos y detergentes. 23. Trabajadores de la refinera del petrleo. 24. Trabajos con acetileno. 25. Trabajos con bronce, cadmio, plomo, cobre, plata, oro, 26. Trabajos de pintura, laqueado y esmaltado. 27. Uso en la industria cermica. 28. Vulcanizacin de llantas. 29. Otra ocupacin en la que se demuestre el trabajo con arsnico o sus derivados. La exposicin a arsina se presenta particularmente en las siguientes actividades econmicas: 30. Decapado con cidos de metales como cinc, plomo, cobre, antimonio, oro plata y estao que contienen impurezas arsenicales. 31. Funcionamiento de acumuladores (plomo que contiene impurezas de arsnico). 32. Industria electrnica. 33. Limpieza de depsitos que hayan servido de transporte o almacenamiento de del arsenito de sodio y cido sulfrico que contiene impurezas arsenicales. 34. Metalurgia del estao (accin del agua sobre los arseniuros).
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1 Clnicos La bsqueda de las manifestaciones clnicas y la identificacin de los signos en los rganos blanco (diana) permite configurar la enfermedad profesional. El arsnico causa intoxicaciones crnicas y agudas. La intoxicacin aguda por ingestin se presenta raramente en la industria, y se debe frecuentemente al anhdrido arsenioso, al licor de Fowler o al arseniato de plomo. El cuadro es conocido como clera arsenical seguido de coma sin focalizacin, hipovolemia, insuficiencia renal, citlisis heptica y pancitopenia. Puede aparecer taquicardia ventricular. En caso de sobrevivir se presenta dermatitis exfoliativa, polineuritis sensitivo-motora y sndrome similar al Guillain-Barr. Existe el riesgo de fibrilacin ventricular al reanudar el trabajo con grandes esfuerzos. La intoxicacin aguda por inhalacin de polvo y vapores que contengan arsnico puede presentar irritacin de vas respiratorias, trastornos nerviosos, trastornos digestivos, cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada. Es rara en la industria. La intoxicacin crnica semeja muchas enfermedades, inclusive una intoxicacin temprana por plomo. Se caracteriza por inicio insidioso de la enfermedad, molestias digestivas, prurito severo, astenia, anorexia, prdida de peso, gingivitis o estoamtitis, rinitis, nefritis y disminucin de la funcin pulmonar. Las manifestaciones de la intoxicacin crnica por rganos blanco son: 1. Lesiones drmicas. La intoxicacin crnica con arsnico induce numerosas manifestaciones drmicas que incluyen hiperqueratosis palmar y plantar, verrugas, dermatitis irritativa y alrgica, lceras, sensibilizacin, melanodermia arsenical, estras blancas en las uas (bandas de Mees), acrocianosis y cada de cabello y uas, acompaado de polineuritis arsenical y cncer de piel. 2. Lesiones de mucosas. La accin corrosiva del arsnico puede causar ulceracin y perforacin del septum nasal, queratoconjuntivitis e irritacin de vas respiratorias superiores. 3. Trastornos del aparato digestivo. Produce diarreas, nuseas y hepatopata. 4. Trastornos del sistema nervioso. Produce cefalea, insomnio, decaimiento mental, y polineuropata sensitiva y motora, paresia de extremidades inferiores, fasciculaciones, tremor pudiendo llegar a ataxia.
5. 6.
7.
8.
Alteraciones hepticas. Lesiones degenerativas, cirrosis, sndrome de hipertensin portal. Alteraciones cardiovasculares, por accin txica sobre miocardio, alteraciones del electrocardiograma y arterioesclerosis de las arterias medianas y grandes. Sndrome de Raynaud, acrocianosis y gangrena (blackfoot disease). Accin cancergena sobre hgado, sobre la piel (carcinoma de clulas escamosas, epitelioma que aparecen en las zonas hiperqueratsicas, carcinoma de clulas basales y las dermatitis crnicas precancerosas conocidas como Enfermedad de Bowen), los pulmones y sistema linftico. Trastornos hematolgicos. Efecto depresor de la hematopoyesis en la mdula sea pudiendo producir leucopenia, anemia megaloblstica y trombocitopenia.
La intoxicacin aguda por hidrgeno arseniado (arsina, arseniuro de hidrgeno) puede presentarse de forma grave llegando a ser mortal. Se caracteriza por cefaleas, naseas, vmitos, dolor abdominal, ictericia ligera, hemoglobinuria seguida de anuria por necrosis tubular aguda, anemia grave por hemlisis, iiritacin de vas respiratorias con edema agudo de pulmn y trastornos electrocardiogrficos. Si la persona sobrevive puede sufrir de neuropata perifrica y secuelas de insuficiencia renal crnica. La intoxicacin crnica por hidrgeno arseniado (arsina, arseniuro de hidrgeno), consecuencia de exposicin prolongada a concentraciones bajas, ocasiona cefalea, astenia, aliento aliceo, anemia leve, arsnico elevado en orina, y puede favorecer la aparicin de lesiones producidas por el arsnico iorgnico. 6.2. Pruebas de Apoyo al Diagnstico PRUEBAS CONFIRMATORIAS La confirmacin del diagnstico de enfermedad profesional en presencia de enfermedad, se da por evidencia de exposicin ocupacional o presencia de resultados de laboratorio, superiores al valor sealado: Dosaje de arsnico inorgnico y derivados metilados (MMA: cido monometil arsnico y DMA cido monometil arsnico) en orina: 20 g (microgramos)/gramo de creatinina (NIOSH: exposicin no detectable). Es necesario tener en cuenta las condiciones de toma de muestra, respetando cuidadosamente las condiciones higinicas para evitar contaminacin externa.
La medicin en sangre no es til. Las mediciones en cabello solo tiene inters retrospectivo, ya que es difcil distinguir entre el arsnico realmente incorporado en el cabello o depositado como consecuencia de la contaminacin en el aire ambiental. 6.3. Evidencia de Exposicin Para considerar que existe exposicin ocupacional a arsnico es condicin suficiente trabajar o haber trabajado en las ocupaciones y actividades industriales o los agentes sealados en el tem 5. Siempre que sea posible, es recomendable evidenciar la exposicin a travs de registros oficiales de mediciones ambientales de arsnico. I. CLASES
Clase I II Blefaritis Conjuntivitis Queratitis Queratoconjuntivitis Otras formas de estomatitis Queratosis [queratodermia] palmar y plantar adquirida Colitis y gastroenteritis txicas Encefalopata txica aguda. Polineuropata (neuritis perifrica sensitivo-motora) Encefalopata txica crnica Rinitis crnica (irritativa - ulcerosa) Absceso, furnculo y carbunco de la nariz (ulceracin o necrosis del septum nasal) Dermatitis de contacto por irritantes Melanodermia Leucodermia, vitligo ocupacional Sndrome de Raynaud. Paro cardaco. Hipertensin portal. Angiosarcoma del hgado. Tumor maligno de los bronquios y del pulmn. Carcinoma de clulas basales. Carcinoma de clulas escamosas. Arritmias cardacas. Bronquiolitis obliterante crnica. Enfisema crnico difuso. Fibrosis pulmonar crnica. Necrosis tubular aguda. Insuficiencia renal crnica. Clnica
Cuadro III.12
Pruebas de Apoyo al Diagnstico Exmenes auxiliares especficos de confirmacin del diagnstico de la enfermedad, indicados segn criterio mdico. Pueden ser necesarios electrocardiograma, pruebas de funcin heptica, pruebas hematolgicas, radiografa de trax, tomografa y pruebas funcionales respiratorias, ecografa abdominal, electromiografa, pruebas neuropsicolgicas, biopsia de tumores, y pruebas de funcin renal (depuracin de creatinina). Los valores referenciales de anlisis toxicolgico: Dosaje de arsnico inorgnico y derivados metilados (MMA: cido monometil arsnico y DMA cido monometil arsnico) en orina: 20 g As gramo de creatinina.
III
IV
El menoscabo se calcular en funcin del dficit del rgano blanco.
8. BIBLIOGRAFA
1. Lauwerys R. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales. Editorial Masson. Barcelona. 1994. 2. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial Chemical Exposure. Guidelines for Biological Monitoring. 2nd Edition. Lewis Publishers. CRC Press, Inc. 1993. 3. Repblica Argentina. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Comit Consultivo Permanente. Listado de Enfermedades Profesionales 658-96. Ley 24.557 aprobada por el Comit Consultivo Permanente el da 08 de febrero de 1996. 4. Repblica de Colombia. Ministerio de Salud, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo. Protocolos para el Diagnstico de la Enfermedad Profesional en Colombia. 5. Repblica de Italia. INAIL Instituto Nacional de Seguro Contra Accidentes de Trabajo. Enfermedades Profesionales Tabuladas. Elementos de Diagnosis. Decreto Presidente de la Repblica N 336 del 13.04.1994. 6. Rpublique Franaise, Maladies Professionnelles. Barme Indicatif Dinvalidit. Annexe Du Dcret N 99-323 Du 27 Avril 1999. (Journal Officiel Du 2 Juillet 1999). 7. Rpublique Franaise. Tableaux des maladies professionnelles prvus a larticle R. 461-3 du Code de la scurit sociale. Tableau N 20. Date de cration: 20.12.42. Dernire mise a jour: 23.06.85. Affections professionnelles provoques par larsenic et ses composs minraux. 8. U. S. Departament of Health, Education, and Welfare, Public Health Services, CDC. National Institute for Occupational Safety and Health. A GUIDE TO THE WORK RELATEDNESS OF DISEASE. Kusnetz Stanley and Hutchison Marilyn Editors. 1979. 9. U. S. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards. Arsenic, organic compounds (as As) CAS N varies. 10. U. S. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards. Arsine (AsH3). CAS 7784-42-1. 11. U. S. NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards.Arsenic (inorganic compounds, as As) CAS 7440-38-2 (metal) 12. U. S. NIOSH. Occupational Health Guidelines for Chemical Hazards. January, 1981. DHHS (NIOSH) Publication No. 81-123 13. U. S. Occupational Safety and Health Administration. Specific medical tests published in the literature for OSHA regulated substances. Arsenic, inorganic and compounds. CAS N: Varies 14. U. S. Occupational Safety and Health Administration. Specific medical tests published in the literature for OSHA regulated substances. Arsine. CAS No: 7784-42-1. 15. U. S. OSHA Regulations (Standards-29 CFR). Inorganic arsenic.-1910.1018 16. U.S. NIOSH Criteria Documents. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Inorganic Arsenic. 1973. DHHS (NIOSH) Publication No. 74-110.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSADAS POR CADMIO
2. INTRODUCCIN El cadmio es un metal blanco, maleable y dctil con un punto de fusin de 321C. Sus minerales estn estrechamente ligados a los del cinc y del plomo. El cadmio constituye un subproducto de la industria del cinc y del plomo. El cadmio es un elemento muy comn en el medio ambiente en el que permanece inalterable ya que ninguno de los procesos naturales es capaz de destruirlo. La exposicin a cadmio puede producir intoxicacin aguda, que se presenta por ingestin accidental o por exposicin a humos de xido de cadmio, pudiendo ocasionar gastroenteritis y neumonitis qumica. La intoxicacin crnica se produce por exposicin prolongada a polvos o humos de cadmio. Despus de absorbido, el cadmio se encuentra intraeritrocitario (90-95%) fijado a la hemoglobina y a la metalotionena. En los tejidos se fija selectivamente a la metalotionena. El cadmio es un txico muy acumulativo, con una vida media biolgica que sobrepasa los 15 aos. Se acumula principalmente en los pulmones, riones, hgado, pncreas, glndula tiroides, testculos y glndulas salivales. El cadmio absorbido se excreta por el intestino, faneras pero esencialmente por los riones. En ausencia de lesiones renales la excrecin urinaria de cadmio es proporcional a la carga corporal. Cuando aparecen lesiones renales producidas por el cadmio, hay un aumento de su excrecin (Lauwerys). Los rganos blancos afectados son: Mucosa nasal, tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, donde produce accin irritante en casos de intoxicacin aguda.
Aparato respiratorio, ocasiona restriccin y obstruccin en casos de intoxicacin crnica, que pueden continuar agravndose an despus del cese de la exposicin. Disminucin de fosforilacin oxidativa en macrfagos pulmonares. Huesos, inhibicin del depsito de calcio y osteomalacia. Inhibicin de la absorcin intestinal de calcio. Riones: Dao tubular o glomerular, aumento de la excrecin de protenas de bajo peso molecular. Las primeras manifestaciones pueden aparecer an despus de haber cesado la exposicin. Hgado: Sntesis de metalotionena. Glbulos rojos circulantes: Fijacin a la hemoglobina. Cncer de prstata y pulmones. 3. CDIGOS CIE-10: Las siguientes enfermedades son consideradas profesionales cuando exista el diagnstico mdico de la enfermedad y se cuente con evidencia de exposicin por historia ocupacional o dosaje de cadmio en sangre.
Cuadro III.13 CIE-10 T56.3 Enfermedad Efecto txico de metales: Cadmio y sus compuestos CDIGOS CIE-10 DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS CON EXPOSICIN A CADMIO:
J44.X J68.0 J68.1 J68.3 J68.4 J98.2 K03.7 K52.1 M83.5 N14.3 N18.X N20 * Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. Bronquitis y neumonitis debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (bronquitis qumica aguda). Edema pulmonar agudo debido a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (edema pulmonar qumico). Otras afecciones respiratorias agudas y subagudas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (RADS) (**). Afecciones respiratorias crnicas debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (Bronquiolitis obliterante crnica, enfisema crnico difuso, fibrosis pulmonar crnica). Enfisema intersticial. Cambios posteruptivos del color de los tejidos dentales duros (**) . Colitis y gastroenteritis txicas (**). Otras osteomalacias del adulto inducidas por drogas (cadmio). Nefropata inducida por metales pesados (cadmio). Insuficiencia renal crnica. Clculo del rin y del urter. Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relacin de causalidad con la clase de trabajo que desempea el trabajador o el ambiente en que labora (con exposicin a cadmio y sus compuestos txicos).
(*) Cdigo CIE-10 a determinar por el mdico evaluador. (**) Generalmente no generan secuelas.
4. DEFINICIN DE CASO Las enfermedades causadas por cadmio, sealadas en el tem III se definen como enfermedades ocupacionales causadas por cadmio cuando se cuente con los siguientes criterios: 4.1 Diagnstico de la enfermedad. 4.2 Exposicin crnica al cadmio, presente o pasada, en una de las ocupaciones, actividades o subactividades econmicas sealadas en el tem 5 (FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES), o 4.3 Resultados de anlisis de laboratorio superiores a los valores fijados en el tem 6 (CRITERIOS DIAGNSTICOS). 5. FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES 5.1 Agentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cadmio xido de cadmio Sulfuro de cadmio Sulfato de cadmio Clorhidrato de cadmio Cloruro de cadmio Bromuro de cadmio Nitrato de cadmio Aleaciones de cadmio y nquel.
5.2 Ocupaciones y Actiidades Indusdtriales La siguiente es una lista de las ocupaciones y actividades (o subactividades) industriales que muestran suficiente evidencia de exposicin al cadmio para que el trabajador presente enfermedad profesional. El trabajo regular en una de las siguientes ocupaciones o actividades (o subactividades) industriales es condicin suficiente para considerar que existe exposicin ocupacional para sufrir de la enfermedad profesional por cadmio.
Cuadro III.14 Ocupaciones

1. 2. 3. 4. 5. Pintor Soldador Fundidor Minero Otra ocupacin en la que se demuestre el trabajo con cadmio.
Actividades
Extraccin, tratamiento, preparacin y empleo, del cadmio, de los minerales que lo contienen, de sus aleaciones, de sus combinaciones y de todo producto que lo contenga: 1. Produccin de cadmio. 2. Industria del cinc y extraccin del cadmio a partir de sus residuos. 3. Preparacin de aleaciones con acero, cinc y cobre y compuestos. 4. Cadmiado de metales (hierro, acero, cobre) por procedimientos electroliticos. 5. Fabricacin de la aleacin de Wood para vlvulas de extintores automticos, cortocircuitos y otros. 6. Fabricacin de acumuladores. 7. Soldadura elctrica con electrodos de magnesio-cadmio. 8. Fabricacin de electrodos de soldadura (electrodos de plata). 9. Fabricacin de vidrio. 10. Refinacin de cinc. 11. Produccin de conductores elctricos de cobre. 12. Soldadura de dos piezas metlicas que se obtiene fundiendo en la zona de unin, un metal con una temperatura de fusin inferior a la de las dos partes. 13. Fabricacin de pantallas para terminales de video y televisores. 14. Fabricacin y destruccin de acumuladores de nquel-cadmio. 15. Fabricacin de clulas fotoelctricas. 16. Produccin de pigmentos (sulfuro o amarillo de cadmio). 17. Industria del plstico (se utiliza como estabilizador). 18. Fabricacin de amalgamas dentales. 19. Fabricacin de plaguicidas.
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1 Clnicos La bsqueda de las manifestaciones clnicas y la identificacin de los signos en los rganos blanco permite configurar la enfermedad profesional. La INTOXICACION AGUDA POR CADMIO, es usualmente accidental y en algunas ocasiones puede ser letal. La inhalacin de polvo de cadmio o sus compuestos en concentraciones elevadas (humos de xido de cadmio al 15-20%, o superiores a 1 mg/m3) puede causar una neumonitis qumica a veces precedido de un perodo de latencia. Los sntomas pueden aparecer entre 12 y 24 horas despus de la exposicin y se asemejan a un cuadro gripal o sntomas similares a la fiebre de los humos metlicos.
El Cadmio ingerido es irritante del tracto gastrointestinal, produce nuseas, vmito, dolor abdominal, diarrea y algunas veces sangrado minutos despus de la exposicin. El diagnstico se basa en la historia de exposicin y la presencia de compromiso respiratorio (despus de la inhalacin) o gastrointestinal (despus de la ingestin). La INTOXICACION CRNICA POR CADMIO: Se encuentran alteraciones de la funcin respiratoria como bronquitis, enfisema, sndrome obstructivo. que pueden continuar alterndose an despus del cese de la exposicin. El rin es el rgano blanco principal de la exposicin crnica a cadmio, an en dosis bajas. La lesin de las clulas del tbulo renal se manifiestan como proteinuria, disminucin en la reabsorcin de protenas de bajo peso molecular (2-microglobulina, RBP-protena fijadora del retinol). La alteracin progresa y posteriormente se produce aminoaciduria, glucosuria, calciuria y fosfaturia. Estas prdidas se reflejan en osteomalacia y clculos renales. Puede presentarse dao glomerular evidenciado por una prdida de protenas de alto peso molecular (albmina, transferrina e IgE). Las lesiones renales progresan lentamente, an despus del cese de la exposicin. Se presentan osteomalacia en casos de intoxicacin avanzada (Itai itai disease). El cadmio est asociado al cncer de prstata y pulmn en humanos. Igualmente se ha observado un mayor riesgo de cncer del aparato respiratorio. 6.2. Pruebas de Apoyo al Diagnstico PRUEBAS CONFIRMATORIAS La confirmacin del diagnstico de enfermedad profesional en presencia de enfermedad, se da por evidencia de exposicin ocupacional presencia de uno de los resultados de laboratorio, superiores al valor sealado: Dosaje de cadmio en sangre, expresa exposicin reciente. 0.5 g de cadmio (microgramos)/dL Dosaje de cadmio en orina 5 g de cadmio (microgramos)/gr creatinina Dosaje de 2 microglobulina en orina 0,5 mg/L
6.3. Evidencia de Exposicin Para considerar que existe exposicin ocupacional a cadmio es condicin suficiente trabajar o haber trabajado regularmente en las ocupaciones y actividades industriales sealadas en el tem 5.2 trabajar o haber trabajado regularmente con las sustancias sealadas en el tem 5.1. Siempre que sea posible, es recomendable evidenciar la exposicin a travs de registros oficiales de mediciones ambientales de cadmio. 7. CLASES
Cuadro III.15 Clase
I II RADS Diente amarillo por cadmio. Colitis y gastroenteritis txicas (**). Bronquitis y neumonitis debidas a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (bronquitis qumica aguda). Edema pulmonar agudo debido a inhalacin de gases, humos, vapores y sustancias qumicas (edema pulmonar qumico). Litiasis renal por cadmio, Osteomalacias. Bronquiolitis obliterante crnica, enfisema crnico difuso, fibrosis pulmonar crnica. Enfisema intersticial . Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. Nefropata inducida por metales pesados. Insuficiencia renal crnica.
Clnica
Pruebas de Apoyo al Diagnstico

Exmenes auxiliares especficos de confirmacin del diagnstico de la enfermedad, indicados segn criterio mdico. Pueden ser necesarios radiografa de trax, pruebas funcionales respiratorias, dosaje de protenas en orina, radiografas de huesos (pelvis, epfisis de huesos largos), dosaje de protena fijadora de retinol, de 2 microglobulina, de vitamina D, PSA (Antgeno prosttico especfico), ecografa de prstata, ecografa renal, urografa excretoria, depuracin de creatinina, dosaje de cido rico, pruebas hepticas y otras. Dosaje de cadmio en sangre: 0.5 g / dL Dosaje de cadmio en orina: 5 g /gr creatinina Dosaje de 2 microglobulina en orina: 0,5 mg/L
III
IV
NB.- Las Clases I y II implican un menoscabo inferior a 50%. Los niveles de cadmio en sangre y orina, y de 2 microglobulina en orina son referenciales. El menoscabo se calcular en funcin del dficit del rgano blanco.
8. BIBLIOGRAFA
1. Bernard A., Ouled A., Roels H. and Lauwerys R. Enhancement of Glomerular Permeability in Chronic Cadmium Poisoning. Heavy Metals in the Environment. 1987; 1: 346-8. 2. Buchet J. P., R. Lauwerys, H. Roels, A. Bernard, P. Bruaux, F. Claeys, G. Ducoffre, P. De Plaen, J. Staessen, A. Amery, P. Lijnen, L. Thijs, D. Rondia, F. Sartor, A. Saint Remy, L. Nick. Renal Effects Of Cadmium Body Burden Of The General Population. The Lancet 1990; 336: 699-702. 3. Buchet JP., Roels H., Bernard A., and Lauwerys R. Assessment of renal function of workers exposed to inorganic lead, cadmium or mercury vapour. Journal of occupational medicine. 1980 (Nov); 22(11): 741-50. 4. Chang CC., Lauwerys RR., Bernard A., Roels H., Buchet JP., and Garvey JS. Metallothionein in cadmium-exposed workers. Environ Res. 1980; 23: 422-428. 5. Jarup L., Persson B., Edling C., and Elinder CG. Renal Function Impairment In Workers Previously Exposed to Cadmium. Nephron. 1993; 64: 75-81. 6. Lauwerys R. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales. Editorial Masson. Barcelona. 1994. 7. Lauwerys R., Amery A., Bernard A., Bruaux P., Buchet J., Claeys F., De Plaen P., Ducoffre G., Fagard R., Lijnen P., Nick L., Roels H., Rondia D., Saint-Remy A., Sartor F., Staessen J. Health Effects of Environmental Exposure to Cadmium: Objectives, design and Organization of the Cadmibel Study: A Cross-Sectional Morbidity Study Carried Out in Belgium from 1985 to 1989. Environmental Health Perspectives. 1990; 87: 283-9. 8. Lauwerys R., Roels H., Regniers M., Buchet JP., Bernard A., and Goret A. Significance of Cadmium Concentration In Blood and In Urine In Workers Exposed to Cadmium. Environ Res. 1979; 20: 375-91. 9. Lauwerys Robert R, Bernard Alfred M, Roels Harry A, and Buchet Jean Pierre. Cadmium: Exposure Markers as Predictors of Nephrotoxic Effects. Clin. Chem. 1994; 40-7: 1391-4. 10. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial Chemical Exposure. Guidelines for Biological Monitoring. 2nd Edition. Lewis Publishers. CRC Press, Inc. 1993. 11. National Swedish Institute of Environmental Medicine and Departament of Environmental Hygiene. Karolinska Institute. Assessment of Human Exposure to Lead and Cadmium Through Biological Monitoring - United Nations Environment Programme and WHO. W.H.O. 1982; 13-19. 12. Nordberg M; Jin T; Nordberg GF. Cadmium, metallothionein and renal tubular toxicity. IARC-Sci-Publ. 1992 [118]: 293-7. 13. Nordberg M; Jin T; Nordberg GF. Cadmium, metallothionein and renal tubular toxicity. IARC-Sci-Publ. 1992[118]: 293-7. 14. Repblica Argentina. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Comit Consultivo Permanente. Listado de Enfermedades Profesionales 658-96. Ley 24.557 aprobada por el Comit Consultivo Permanente el da 08 de febrero de 1996. 15. Repblica de Colombia. Ministerio de Salud, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo. Protocolos para el Diagnstico de la Enfermedad Profesional en Colombia. 16. Repblica de Italia. INAIL Instituto Nacional de Seguro Contra Accidentes de Trabajo. Enfermedades Profesionales Tabuladas. Elementos de Diagnosis. Decreto Presidente de la Repblica N 336 del 13.04.1994.
17. Rpublique Franaise, Maladies Professionnelles. Barme Indicatif Dinvalidit. Annexe Du Dcret N 99-323 Du 27 Avril 1999. (Journal Officiel Du 2 Juillet 1999). 18. Rpublique Franaise. Tableaux des maladies professionnelles prvus a larticle R. 461-3 du Code de la scurit sociale. Tableau N 61. Date de cration: 02.03.73. Maladies professionnelles provoques par le cadmium et ses composs. 19. Roels H., Djubgang J., Buchet Jp., Bernard A., Lauwerys R. Evolution of Cadmium-Induced Renal Dysfunction In Workers Removed From Exposure. Scand J Work Environ Health. 1982; 8: 191-200. 20. Staessen J., Amery A., Bernard A., Bruaux P., Buchet J., Claeys F., De Plaen P., Ducoffre G., Fagard R., Lauwerys R., Lijnen P., Nick L., Saint-Remy A., Roels H., Rondia D., Sartor F., Thijs L. Effects of exposure to cadmium on calcium metabolism: a population study. British Journal of Industrial Medicine. 1991; 48:710-14. 21. U. S. Departament of Health, Education, and Welfare, Public Health Services, CDC. National Institute for Occupational Safety and Health. A GUIDE TO THE WORK RELATEDNESS OF DISEASE. Kusnetz Stanley and Hutchison Marilyn Editors. 1979. 22. U. S. NIOSH. Occupational Health Guidelines for Chemical Hazards. January, 1981. DHHS (NIOSH) Publication No. 81-123 23. U. S. Occupational Safety and Health Administration. Specific medical tests published in the literature for OSHA regulated substances. Cadmium dust and fume. CAS N varies. ___
Captulo IV
ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS OCUPACIONALES

INTRODUCCIN Los desrdenes musculoesquelticos tienen alta prevalencia en la poblacin general y elevada incidencia respecto a la actividad laboral, lo que dificulta su diferenciacin y adecuada clasificacin en los casos de enfermedad ocupacional. Algunas de sus manifestaciones pueden confundirse con los cambios propios del envejecimiento o agravar daos preexistentes. Es indispensable por lo tanto definir la relacin de causalidad (presencia de factores de riesgo) y la afeccin musculoesqueltica en evaluacin. La mayora de estos procesos son de carcter agudo y recuperables en cortos perodos de tiempo, con tratamiento y modificacin de la actividad o del ambiente laboral. Por lo tanto el presente captulo slo considerar aquellas afecciones musculoesquelticas que hubiesen generado secuela irreversible o dao que ocasione prdida de la capacidad funcional para el trabajo de manera importante y permanente. La evidencia de exposicin a los factores de riesgo sumada al diagnstico del dao musculoesqueltico permitirn tipificarlo como enfermedad ocupacional, para ello se requiere: 1. HISTORIA CLNICA COMPLETA Anamnesis acuciosa. Examen fsico: Palpacin, alineamiento, rangos de movimiento, tono, fuerza, contracturas musculares, atrofia, hipotrofia o hipertrofia muscular. Edema, palidez o cianosis en las extremidades. Reflejos, columna vertebral, races nerviosas, nervios perifricos. Pulsos perifricos. Dolor: medir su intensidad, limitacin funcional. Goniometra, deformacin.
Exmenes de Ayuda al Diagnstico: Velocidad de sedimentacin globular, radiografas, electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa, ultrasonografa, tomografa, resonancia magntica nuclear y gammagrafa sea.
2. HISTORIA OCUPACIONAL COMPATIBLE

Cuadro IV.1 ACTIVIDADES Y OCUPACIONES Cermica Textiles Limpieza Soldador Deportista Tejedor Curtidor Peluquero Cajera Cirujano Cocinero Albail Pintor Picapedrero Mecnico Mecangrafa Registradora Minero Herrero Leador Chofer de vehculo pesado Maquinista Estibador Carpintero Perforista (martillo neumtico) Costurera Digitador Sastre Jardinero Msico
3. DEFINICIN DEL DIAGNSTICO DE LA LESIN Vg. Tendinitis, Bursitis, Neuropata compresiva, otros. Para los fines del presente captulo clasificaremos las afecciones musculoesquelticas de la manera siguiente: 3.1 Por su localizacin: A. De las extremidades: a) Superiores. b) Inferiores. B. De la columna vertebral a) Cervical b) Dorsal c) Lumbosacra. 3.2 Por tipo de estructura comprometida: A. B. C. D. Osteocartilaginosa Ligamentaria-Sinovial Vascular Nerviosa (Sndrome compresivo)
3.3 Por los factores de riesgo-ocupacin: A. Por sobreuso crnico, CIE-10: X50 B. Exposicin a vibraciones, CIE-10: Z 57.7
LESIONES MUSCULOESQUELTICAS OCUPACIONALES POR SOBRE USO CRNICO (CIE-10: X50)

INTRODUCCIN Las lesiones por musculoesquelticas por sobre uso crnico son tambin conocidas como lesiones por exceso de esfuerzo y de movimientos extenuantes y repetidos. No se considerarn las lesiones debidas a trauma directo: fracturas, aplastamiento o amputacin; ni los procesos agudos tratables sin secuelas. Tambin es necesario diferenciar las lesiones de causa mecnica de las debidas a fatiga fisiolgica o enfermedades sistmicas.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA LESIONES DE PARTES BLANDAS QUE AFECTEN LA MANO POR SOBREUSO CRNICO
2. CDIGO CIE-10: Sndrome del tnel carpal G56.0 Lesin del nervio cubital (Sndrome de Guyon) G56.2. Lesiones ligamentarias M65, M65.4, M70.0-M70.8, M77.0 y M77.1 3. DEFINICIN DE CASO Es frecuente el compromiso de las estructuras ligamentarias, musculares, nerviosas y articulares de las manos, donde suelen coparticipar algunas de las mencionadas y que afectan su funcionalidad de modo permanente, luego y a pesar de haber adoptado las medidas generales y teraputicas correspondientes.
4. FACTORES DE RIESGO-OCUPACIONES Los sealados en el Cuadro IV-1. 5. CRITERIOS DIAGNSTICOS Se establecern los diagnsticos de cada una de las estructuras afectadas y que comprometen la funcin de la mano. Se los complementar con la valoracin del dolor, rango de movimiento y grado de atrofia muscular (prdida de fuerza y prensin), para otorgar el porcentaje entre los rangos de cada clase. Medir la fuerza de puo. FUERZA DE PUO Se insufla el manguito del tensimetro hasta 20mmHg. y se le pide al sujeto en evaluacin que lo apriete con fuerza en dos oportunidades con un intervalo de 3 minutos. El promedio de estas mediciones establece la fuerza de puo expresada en mmHg.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA LA ARTROSIS SECUNDARIA DE RODILLA O CADERA

2. CDIGO CIE-10: Coxartrosis M16 Coxartrosis secundaria M16.7 Gonartrosis, Gonartrosis secundaria M17.5 Otras artrosis secundarias M19.2 3. DEFINICIN DE CASO Dao en las estructuras osteocartilaginosas: artrosis secundaria debidamente tipificada en base a la afeccin asimtrica de una o dos articulaciones en un sujeto joven, o una articulacin de compromiso poco frecuente en la osteoartrosis primaria. Se considerarn slo los casos diagnosticados de acuerdo a los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa (Criterios diagnsticos).
4. FACTORES DE RIESGO-OCUPACIN Los sealados en el Cuadro IV-1. 5. CRITERIOS DIAGNSTICOS CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTROSIS DE CADERA Arthritis & Rheumatism 1991. 34: 505-514. Dolor en la cadera: Por lo menos tres de los siguientes hallazgos : Velocidad de sedimentacin menor de 20mm/h. Radiografa con osteofitos en fmur o acetbulo. Disminucin del espacio articular: superior, axial o medial.
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTROSIS DE RODILLA Arthritis & Rheumatism 1986 . 29: 1039-1049. Dolor en la rodilla: Por lo menos tres de los siguientes hallazgos : Rigidez por menos de menor de 30 minutos Edad menor de 50 aos Crepitacin al examen clnico y osteofitos en la radiografa en posicin de pie. Velocidad de sedimentacin menor de 40 mm/h.
Se complementar con la valoracin del dolor, rango de movimiento y grado de atrofia muscular. Se tendr en cuenta el estadio anatmico. En caso de compromiso de ms de una articulacin se sumarn los porcentajes asignados a cada articulacin.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA LAS LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL POR SOBREUSO CRNICO
2. CDIGO CIE-10: Lumbalgia: M54.4 y M54.5 Cervicalgia: G55.1 Dorsalgia: G55.1 Mielopatia: M51.0 Radiculopata: M51.1
3. DEFINICIN DE CASO Para la clasificacin de las afecciones de la columna vertebral slo se considerarn las formas crnicas de causa mecnica, postural o degenerativa y complicada, cuyas manifestaciones y secuelas sean de carcter permanente y luego de haberse adoptado las medidas teraputicas y correctivas correspondientes.
4. FACTORES DE RIESGO Los sealados en el Cuadro IV-1 y, Edad Sexo Peso corporal Levantar peso, levantamiento y acarreo de cargas. Desigualdad de miembros inferiores. Defectos posturales en flexin dorsal frecuente. Movimientos forzados del dorso y miembros inferiores.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS 5.1 Aspectos Clnicos Neuropata severa y progresiva. Dolor nocturno. Estenosis medular. Prdida sea. Dificultad para la miccin. Prdida del tono esfinteriano. Anestesia en silla de montar. Prdida progresiva de la motricidad en las extremidades.
Cuadro IV.2 NIVEL DE RAZ NERVIOSA COMPROMETIDA Prueba S1 L5
Dolor irradiado a nalga, muslo lateral, pierna y dorso de pie. Dermat. L5 anormal. Debilidad en glteo medio, tendones posteriores de rodilla, tibial anterior, y posterior, extensor largo del dedo gordo del pie, pedio y peroneo largo. Normales o disminuidos en el tobillo. Denervacin activa en msculos L5 y paraespinales. Latencia prolongada o potencial ausente con neuroconduccin normal del nervio sural.
L4
Dolor irradiado a cadera, muslo anterior, rodilla y 1/3 medio de la pierna. Dermat. L4 anormal. Debilidad en cuadrceps, aductor largo, glteo medio y tibial anterior.
Sensitiva Dolor irradiado a nalga, muslo posterior, pierna, parte lateral del pie. Dermat. S1 anormal. Motora Debilidad en tendones posteriores de rodilla, glteo, extensor del IV dedo, tibial post. peroneo largo, flexor corto del dedo gordo y gemelo.
Reflejos Disminuidos o ausentes en el tobillo. E.M.G. Denervacin activa en msculos S1 y paraespinales. Normal
Normales o disminuidos en la rodilla. Denervacin activa en msculos L4 y paraespinales. Normal
Reflejo H
Cuadro IV.3 PROCEDIMIENTOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO

Laboratorio Hemograma Velocidad de sedimentacin Calcio, fsforo, fosfatasa alcalina Antgeno prosttico Aglutinaciones P.E.F. Imgenes Radiografas lumbosacra anterop. y lateral Mielografa Resonancia magntica nuclear Densitometra sea Radiculografa Discografa
LESIONES MUSCULOESQUELTICAS OCUPACIONALES POR VIBRACIONES (CIE-10: Z57.7)
INTRODUCCIN La mayor parte de los trabajadores afectados se dedican al transporte, conductores de vehculos pesados, agricultura y construccin. As como tambin, los que utilizan en sus labores habituales motosierras, instrumentos de percusin neumtica y herramientas vibratorias elctricas de uso manual. La vibracin puede repercutir sobre el cuerpo entero a travs de una estructura de soporte, el asiento de un vehculo o el piso de alguna mquina y produce un factor de estrs generalizado. Se ha establecido que este se presenta a partir de los 5 Hz en el tronco y parte superior del torso; el sistema cabeza-hombros se afecta entre los 20 y 30 Hz. La vibracin puede ser segmentaria, cuando se aplica localmente a determinadas regiones corporales, como las manos y los pies cuando se utiliza un instrumento vibrante. Los estudios en seres humanos evidencian que durante la exposicin a la vibracin de un cuerpo entero hay un aumento en el consumo de oxgeno y en la ventilacin pulmonar. Si se somete a los individuos a vibracin intensa pueden tener dificultad para mantener una postura estable. La vibracin segmentaria genera estrs localizado, que da lugar a lesiones en los dedos y en las manos del trabajador expuesto ocasionadas por herramientas manuales como motosierras, martillos, picos neumticos y molinillos rotatorios elctricos. Estas actividades pueden poner de manifiesto el Fenmeno de Raynaud (Mano muerta o Dedos blancos por vibracin), afeccin que se caracteriza por entumecimiento, disestesias y palidez de los dedos, prdida eventual del control muscular y disminucin de la sensibilidad al calor, al fro y al dolor. Los efectos de la vibracin localizada no se limitan al fenmeno de Raynaud, diversos estudios demuestran la existencia de alteraciones seas, y la presencia de debilidad muscular, neuropatas perifricas en nervios cubital y mediano, trastornos vasculares y atrofia muscular, tenosinovitis y enfermedad de Dupuytren o quistes seos en manos.
PROTOCOLO N 15
1. TTULO
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA EL FENMENO DE RAYNAUD POR VIBRACIONES

2. CDIGO CIE-10: Mononeuropata G56 Sndrome del tnel del carpo G56.0 y G56.1 Causalgia G56.4 Meralgia parestsica G57.1 Algoneurodistrofia M89.0
3. DEFINICIN DE CASO El fenmeno de Raynaud es un desorden que compromete la pared vascular, se caracteriza por producir cambios de coloracin en la piel: palidez, cianosis y eritema, que se presentan como respuesta a la exposicin al fro, estrs emocional, medicamentos o como consecuencia de la exposicin crnica a las vibraciones, que pueden afectar al cuerpo total o regionalmente. La prevalencia en la poblacin general es de 10 a 20%. 4. FACTORES DE RIESGO-OCUPACIONES Los sealados en el Cuadro IV-1 y, Exposicin a vibraciones
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS CRITERIOS PARA EL FENMENO DE RAYNAUD Clin. Exp. Rheumat 1992, 10: 485-88 Crisis episdicas de palidez y cianosis en las extremidades. Pulsos perifricos presentes, simtricos y de buena amplitud. Llenado normal de los capilares ungueales. Anticuerpos antinucleares y velocidad de sedimentacin normales.
PROTOCOLO N 16
1. TTULO
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA LA EXPOSICIN OCUPACIONAL POR VIBRACIN DE CUERPO ENTERO
2. CODIGO CIE-10: Z57.7
3. DEFINICIN DE CASO Exposicin de todo el cuerpo a vibraciones en conductores de autobuses o camiones, maquinistas, ferrocarrileros, mineros con maquinaria automtica, como martillos de percusin, operadores de equipos pesados como gras colgantes, operadores de herramientas mecnicas, maquinaria textil, tractores y maquinaria agrcola, de aserraderos y fabricantes de productos de madera, trabajadores de canteras y de fundiciones, operadores de pulidores elctricos rotatorios, fijos u oscilantes y de sierras de cadena.
4. FACTORES DE RIESGO-OCUPACIONES Los sealados en el Cuadro IV-1, y Exposicin a vibraciones.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS Presencia de alteraciones o secuelas neurolgicas en el aspecto motor, sensitivo o autonmico, cuya gravedad dependa de la severidad del compromiso y de su persistencia y tengan implicancia en el desempeo laboral, luego de haber adoptado las medidas teraputicas y modificatorias de la actividad laboral adecuadas. Los criterios que corresponden al Fenmeno de Raynaud y a la Distrofia Simptico refleja son mencionados a continuacin.
Cuadro IV.4 ALTERACIONES NEUROLGICAS SEGN EL SISTEMA COMPROMETIDO Sistema

Motor Sensitivo
Alteraciones
Parestesias, parlisis, miotonas, fasciculaciones, distonas. Electromiografa y Velocidad de conduccin nerviosa. Hipoestesia, hipoalgesia, anosmia, fotopsias, amaurosis, tinittus, sordera. Parestesia, disestesia, dolor. Examen neurolgico. Vasodilatacin, hiperhidrosis, hipo/anhidrosis, piloereccin ausente, vasoconstriccin. Examen clnico neurolgico.
Autonmico
Rev. Esp. Reumatol. 1998; 25: 276 - 283.
PROTOCOLO N 17
1. TTULO
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA EL SNDROME DE MANO Y BRAZO POR VIBRACIN
2. CDIGO CIE-10: Sndrome de mano y brazo W43 Distrofia Simptico Refleja Sndrome de dolor regional complejo tipo 1 M89.0 y G57.1 Sndrome de dolor regional complejo tipo 2 (Causalgia) G56.4
3. DEFINICIN DE CASO Diversos trminos describen variadas condiciones dolorosas, posteriores a una lesin que se presentan regionalmente, con hallazgos anormales de predominio distal, que exceden en duracin y magnitud al curso clnico esperado luego del episodio desencadenante, que a menudo provocan un trastorno significativo de la funcin motora y que progresa de modo variable en el tiempo.
4. FACTORES DE RIESGO-OCUPACIONES Los sealados en el Cuadro IV-1, y Exposicin a vibraciones. 5. CRITERIOS DIAGNSTICOS Para la Distrofia Simptico Refleja. 5.1 Clnicos 5.1.1 Dolor tipo quemazn al ms leve contacto, con limitacin funcional de la extremidad afectada. 5.1.2 Disestesias. 5.1.3 Cambios vasomotores: frialdad, palidez (vasoespasmo), calor, hiperemia (rubor), hiperhidrosis, hipertricosis. 5.1.4 Cambios drmicos distrficos: piel delgada, atrfica, descamativa; cambios ungeales (color, friabilidad), engrosamiento palmar o de la fascia plantar. 5.1.5 Tumefaccin. 5.2 Apoyo al Diagnstico 5.2.1 Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa alterados. 5.2.2 Radiografa: Osteopenia en parches. 5.2.3 Gammagrafa sea en tres fases alterada.
Koopman WJ Arthritis and Allied Conditions 1997, Vol.2- 1908-1915.
5.3 Para el Sndrome de Dolor Regional Complejo SDRC TIPO 1

Rev Esp Reumatol 1998; 25: 258 - 261
1. Se presenta tras un episodio nocivo desencadenante. 2. Dolor espontneo o hiperalgesia, que no se limita a la distribucin de un nervio perifrico y es desproporcionado a la causa desencadenante. 3. Antecedente o evidencia de edema, flujo sanguneo cutneo anormal o actividad pseudo motora anormal en la regin dolorosa desde el episodio desencadenante. 4. El diagnstico se excluye ante la presencia de condiciones que pudieran conllevar dicho grado de dolor y disfuncin.
SDRC Tipo 2 (CAUSALGIA)

Rev Esp Reumatol 1998; 25: 258 - 261
1. Se desarrolla luego de una lesin neural perifrica. 2. Dolor espontneo o hiperalgesia que no se limitan al territorio del nervio lesionado. 3. Antecedente o evidencia de edema, flujo sanguneo cutneo anormal en la regin dolorosa desde el episodio desencadenante. 4. El diagnstico se excluye ante la existencia de condiciones que pudieran conllevar dicho grado de dolor y disfuncin.
5.4 Escala Anloga Visual Se adjunta al Protocolo para su utilizacin.
6. BIBLIOGRAFA
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Captulo VI
ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR EL EFECTO TXICO DE INSECTICIDAS

INTRODUCCIN La produccin industrial y el uso de plaguicidas qumicos se inici a mediados del siglo XIX, habindose incrementado progresivamente estos con el transcurso del tiempo, tanto en la agricultura como en la actividad sanitaria para combatir vectores de algunas enfermedades metaxnicas. Si bien es indiscutible su utilidad, lamentablemente se han venido presentando negativas consecuencias representadas por el deterioro del medio ambiente y por las enfermedades para la poblacin ocupacionalmente expuesta, e incluso para la poblacin general, motivo por el cual a partir de la dcada del sesenta comienza a cuestionarse su utilizacin por los efectos perjudiciales mencionados. Actualmente en nuestro pas, el uso racional de insecticidas en el control de enfermedades metaxnicas, est a cargo de la Direccin General de Salud de las personas Programa Nacional de Control de Malaria y otras enfermedades metaxnicas y de la Direccin General de Salud Ambiental DIGESA, del Ministerio de Salud. El Registro de importacin y uso de los plaguicidas agrcolas y veterinarios, est bajo el control del Servicio Nacional de Sanidad Agraria SENASA, del Ministerio de Agricultura. Los plaguicidas o pesticidas comprenden un numeroso grupo de sustancias varios miles, de los cuales los ms empleados son entre 150 a 200 que pueden clasificarse segn su efecto principal (Insecticidas, herbicidas, fungicidas, acaricidas, nematocidas, etc.); su forma de presentacin (polvos, granulados, preparaciones lquidas etc.); su mecanismo de accin (de contacto, sistmicos, mixtos, etc.); su origen y composicin qumica (Naturales: piretrina, veratrina, etc. o Sintticos: inorgnicos y orgnicos, dentro de stos, los halogenados, fosforados y carbamatos). El presente Protocolo se restringe a estos ltimos tipos de insecticidas, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de su uso (En el Per, el 48% del valor
Costo, flete y seguros CIF total corresponde a insecticidas) y su mayor peligrosidad comparativa que puede comprobarse al observar que dentro de las categoras Extremadamente txico y Altamente txico de los listados de la OMS y del SENASA, figuran un mayor nmero de insecticidas que los restantes tipos de plaguicidas. Como referencias que muestran la importancia de estos daos se puede mencionar que la OMS ha estimado que el nmero total de casos de intoxicacin por pesticidas en el mundo, est entre los 3 y 4 millones al ao, de los cuales 40,000 son fatales. En algunos pases, estas intoxicaciones provocan hasta el 14% de todos los daos profesionales en la agricultura y el 10% de todas las lesiones fatales.1 En el Per la falta de informacin estadstica no permite conocer la verdadera magnitud de las intoxicaciones ocupacionales por estos agentes y es que en nuestro pas, la Salud en el trabajo realmente tiene escasa prioridad tanto para los organismos estatales, empresas y an para los propios trabajadores. La Salud del trabajador agrcola simplemente no ha tenido alguna vigencia, puesto que este sector recibe muy poca o ninguna atencin preventiva ni asistencial relacionada con la Salud y el bienestar dentro de sus actividades laborales, y esto considerando que esta actividad econmica representa ms de la tercera parte de la poblacin econmicamente activa.
(1) Documento de la Sub Direccin General de la OIT (Ali Taqi, 1997).
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSADAS POR EL EFECTO TXICO DE INSECTICIDAS
2. CDIGOS CIE-10: T T T T D D G K N 60 60.0 60.1 60.2 64.2 69.5 62.2 72.1 14.2 Efecto txico de plaguicidas (pesticidas) Insecticidas organofosforados y carbamatos Insecticidas halogenados (organoclorados). Otros insecticidas Anemia sideroblstica secundaria, debida a drogas y toxinas Trombocitopenia secundaria (debida a insecticidas) Polineuropata debida a otro agente txico. Insuficiencia heptica crnica (debida a insecticidas). Nefropata inducida por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas no especificadas.
Entidades clnicas asociadas:
3. DEFINICIONES DE CASO 3.1 Efecto Txico de Insecticidas Halogenados (Organoclorados) 3.1.1 Efecto txico agudo Cuadro de intoxicacin aguda, habitualmente accidental, que se presenta en trabajadores que han estado expuestos a estos agentes, el cual se manifiesta por trastornos digestivos (vmitos, diarreas) y neuromusculares (calambres, parestesias, convulsiones). En casos graves puede determinar complicaciones hepticas, renales o cardacas. Las pruebas de ayuda diagnstica son inespecficas. 3.1.2 Efecto txico crnico Alteraciones hemticas (anemia, agranulocitosis, trombopenia), neurolgicas (polineuritis), incluso daos hepticos o renales, que sean confirmados
con sus respectivas pruebas de ayuda diagnstica, en trabajadores que tienen una exposicin ocupacional prolongada a estos agentes. 3.2 Efecto txico de Insecticidas Organofosforados y Carbamatos 3.2.1 Efecto txico agudo Cuadro de intoxicacin aguda, habitualmente accidental, que se presenta en trabajadores que han estado expuestos a estos agentes, el cual se manifiesta por miosis, sudoracin, trastornos digestivos (sialorrea, nuseas, vmitos, clicos abdominales, diarrea), respiratorios (hipersecrecin bronquial, disnea, incluso edema pulmonar agudo) y neuromusculares (cefalea, fasciculacin, calambres, parestesias). Los casos graves llegan hasta la parlisis respiratoria o coma que pueden ser fatales. La prueba de laboratorio especfica es la determinacin de la actividad de Colinesterasa, la cual muestra un valor inferior al 50% y en los casos severos, inferior al 35% del valor normal. La intoxicacin por Carbamatos es semejante, aunque en general suele ser menos grave. 3.2.2 Efecto txico crnico Podran considerarse ciertas alteraciones neurolgicas (cefalea, neuritis) e incluso trastornos mentales que se confirmen con sus respectivas pruebas de ayuda diagnstica, en trabajadores que tienen una exposicin ocupacional prolongada a estos agentes. 3.3 Secuelas de Intoxicaciones agudas o crnicas por insecticidas Las entidades clnicas asociadas que figuran con sus cdigos CIE-10, pueden considerarse como enfermedades profesionales si cumplen los siguientes requisitos: a) Evidencia de exposicin ocupacional a insecticidas, presente o pasada, en una de las actividades laborales, sealadas en los factores de riesgo (3.2). b) Pruebas de ayuda diagnstica especficas para cada enfermedad (Pruebas de funcin heptica, renal y otras). c) Resultados de anlisis de laboratorio con valores que confirmen el efecto txico.
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4. FACTORES DE RIESGO 4.1 Exposicin a Insecticidas Clases y Caractersticas Bsicas. Dentro de estas sustancias, solo se considerarn para los efectos del Protocolo, los tres principales grupos que continan siendo los de mayor uso: 4.1.1 Insecticidas halogenados (organoclorados) Son productos liposolubles que tienen una accin mixta (contacto e ingestin), de efecto remanente. Su estabilidad qumica determina una lenta degradacin. Se acumulan va la cadena trfica y se magnifican biolgicamente a travs de la cadena alimentaria. Su solubilidad lipdica les confiere un tropismo nervioso que explica sus manifestaciones clnicas. Su mecanismo de accin es interfiriendo la transmisin neural axnica, al inhibir la (Na + K) - ATP asa y Mg ATP asa.2 Dentro de los ms caracterizados, se pueden mencionar: Derivados del clorobenceno: DDT (Diclorodifeniltricloroetano): TLV TWA: ..1mg/m3. 3 Metoxicloro, TDE(Tetraclorodifeniletano), y otros. Derivados del ciclohexano: representados por el Hexaclorociclohexano y el Sulfuro de policlorociclano. Canfenos clorados: Canfecloro TLV TWA.................................0,5 mg/m3 y Endosulfan, entre los principales. Derivados policclicos: Aldrin TLV TWA: ........................................0,25 mg/m3 Endrin TLV TWA.......................................0,1 mg/m3 Dieldrin, Heptacloro y Clordano, prohibidos en muchos pases, incluyendo Per, a causa de su elevada toxicidad. 4.1.2 Insecticidas organo fosforados Estos Insecticidas se degradan rpidamente en el suelo y en los vegetales. No se acumulan en el organismo pero tienen unos efectos txicos mucho mayores, lo que los hace particularmente peligrosos. Son steres pertenecientes a diversos grupos, figuran entre otros:
(2) Akeda; Desaiah; Koch
Parathin (Folidol) -TLV TWA............................0.11 mg/m3 , piel Diazinn, Malathin, Fenthin, Monocrotofos, Triclorfn, etc. Su mecanismo bsico de accin es inhibir la enzima Acetil colinesterasa, con lo cual la acetilcolina no se puede hidrolizar y por consiguiente se acumula. Los efectos que este estado produce son de tres tipos: a) Efecto muscarnico, por accin parasimptico mimtica. b) Efecto nicotnico, por la accin sobre la placa motora. c) Efecto nervioso central, por accin de la colinesterasa sobre los centros cerebrales. 4.1.3 Insecticidas carbamatos y tiocarbamatos Su toxicidad es intermedia entre los organoclorados y organofosforados, con un mecanismo de accin semejante al de la prostigmina y neostigmina. Tambin inhiben a la colinesterasa pero con un efecto reversible. Los principales insecticidas derivados del cido carbmico son: Carbaryl, Baygn, Dimetn, Isoln, Metomil y otros. Las vas de entrada ms frecuentes de los txicos, son la cutnea, includa a la ropa de trabajo y la respiratoria (entre ambas el 77% de los casos). La va digestiva est muy asociada a comer, beber o fumar en el trabajo. La toxicidad aguda se mide mediante la DL50. La Clasificacin recomendada de plaguicidas, segn el riesgo y las directrices de la OMS, establece las siguientes clases o categoras : IA IB II III Extremadamente peligrosos Altamente peligrosos Moderadamente peligrosos Ligeramente peligrosos
4.2 Actividades Laborales ms Expuestas Procesos industriales de sntesis, formulacin y envasado de los insecticidas: envasadores, pesadores, almaceneros y otros. Transporte, almacenamiento y distribucin de los insecticidas: transportistas, cargadores y ayudantes. Uso agrcola Almacenamiento y despacho. Preparacin, y formulacin de las soluciones, cebos, gel y otras formas de presentacin. Aplicacin
(3) TLV - TWA (valores umbrales lmite - Media ponderada en el tiempo) - como referencia se sealan algunos para los insecticidas ms representativos dentro de cada grupo.
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directa por aspersin, nieblas, pulverizado y vaporizacin, con mtodos manuales o mecnicos (Aplicadores, fumigadores). Trabajadores de invernaderos. Pilotos y ayudantes que realizan fumigacin area, as como los sealizadores. Trabajadores agrcolas que no son aplicadores y que ingresan a los campos recin tratados o que reciben accidentalmente los plaguicidas (podadores, recolectores, contadores, etc.). Uso sanitario de los insecticidas para desinsectacin de edificios, bodegas, calas de barcos y vehculos: Trabajadores de aseo y mantenimiento. Control de vectores de enfermedades transmisibles: personal de salud y trabajadores de Programas de control y erradicacin de enfermedades metaxnicas.
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Criterios Clnicos 5.1.1 Antecedentes Con relacin a los trabajadores que estn expuestos a insecticidas, tienen mayor importancia los siguientes: Antecedentes de patologa heptica, enfermedades preexistentes que afecten sus funciones de detoxificacin, incluyendo otros factores conexos como consumo de alcohol o medicamentos y trastornos nutricionales. Afecciones metablicas, como la Diabetes que puede causar neuropatas perifricas, las cuales pueden verse agravadas con la exposicin a insecticidas cuyo efecto es sinrgico. Por otro lado, las personas obesas podran tener un mayor riesgo e incrementar las concentraciones de txicos lipoflicos, que las personas que no lo son. Antecedentes de patologa neurolgica, tanto del Sistema nervioso central como del Sistema nervioso perifrico. 5.2.2 Cuadro clnico A continuacin se describe la sintomatologa que puede considerarse ms caracterstica en las diversas formas de intoxicacin, para cada uno de los grupos de insecticidas que comprende el presente protocolo.
Se justifica sealar las manifestaciones de las intoxicaciones agudas, an cuando en su mayora determinan slo una incapacidad temporal, porque pueden servir como antecedentes para diagnosticar complicaciones o secuelas invalidantes, o eventualmente llegar a ser casos fatales. Por otro lado, el agregado de ciertos disolventes (querosene, xileno, teres del glicol, etc.), puede potencializar el efecto txico o provocar alteraciones atpicas. a) Intoxicacin por insecticidas halogenados (organoclorados): Intoxicacin aguda En la prctica esta forma de intoxicacin, es casi siempre consecuencia de una ingestin accidental o excepcionalmente de una absorcin cutnea masiva (caso de los derivados policclicos). Las dosis bajas producen trastornos digestivos ( nuseas, vmitos, diarreas) acompaados de cefaleas, vrtigos, astenia, desorientacin, incluso amnesia y otras manifestaciones nerviosas. Tambin, disminucin de la sensibilidad tactil, anestesia cutnea, calambres, parestesias, entumecimiento de la lengua y sacudidas musculares. A dosis ms elevadas se presentan convulsiones y se pueden producir otras alteraciones graves, como hepatitis txica, nefropata txica o trastornos del miocardio que pueden terminar en fibrilacin. Intoxicacin crnica Las manifestaciones que podran considerarse caractersticas, en caso que se corrobore esta forma, son: Anorexia, disminucin de peso, astenia, malestar general. Adems pueden presentarse alteraciones cutneas (eritemas, y dermatosis variadas - incluyendo la de tipo alrgica en los expuestos a HCH), alteraciones hemticas (anemia, neutropenia y trombocitopenia)4 , en otros casos polineuritis y temblores, o alteraciones hepticas y renales que pueden determinar severas complicaciones (insuficiencia). Secuelas de intoxicaciones Pueden considerarse como tales, la degeneracin grasa del hgado, los trastornos renales, as como las secuelas neurolgicas (Polineuritis, crisis comiciales persistentes) y alteraciones psquicas, que sobrevengan despus de un cuadro agudo severo o una intoxicacin crnica.
(4) Infante; Jenkin y colaboradores.
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b) Intoxicacin por insecticidas organofosforados: Intoxicacin aguda - el cuadro clnico que aparece entre los 30 minutos a 3 ms horas segn la va de ingreso comprende diversas manifestaciones que corresponden a los efectos tpicos de estos insecticidas: Sntomas muscarnicos (suelen presentarse al inicio): Palidez, sudoracin; hipersialorrea, nuseas, vmitos, clicos abdominales, diarrea, tenesmo e incontinencia rectal; miosis, hiperemia conjuntival; excesiva secrecin bronquial, con broncoconstriccin que ocasiona disnea, cianosis y pueden determinar edema agudo de pulmn. Sntomas nicotnicos: fasciculacin con calambres musculares, movimientos involuntarios, parestesias, parlisis que pueden afectar los msculos respiratorios. La acumulacin de acetil colina provoca efectos sobre el Sistema nervioso central que se manifiesta por cefaleas, vrtigos, estado confusional, ataxia, convulsiones y coma; en casos graves parlisis del centro respiratorio. Se ha constatado trastornos en el comportamiento (emocin y memoria) durante ms de seis meses, en el 38% de un grupo de casos posteriores a intoxicacin aguda.5 Aparte del Sndrome clsico descrito, pueden presentarse el sndrome llamado intermedio (con parlisis en los msculos de las races de los miembros, cuello y hasta ciertos nervios craneales, 24 a 96 horas despus de la exposicin), o el sndrome retardado (con ataxia y parlisis flccida de las extremidades, 10 a 14 das de la exposicin a ciertos steres organofosforados TOCP, Mipafox).6 Intoxicacin crnica cuadro que si realmente existe, en todo caso debe ser mucho menos frecuente que para los organo clorados sus principales manifestaciones seran: Cefalea y opresin de sienes. Mareos, fatiga y anorexia. Neuritis.
(5) Tabershaw y Cooper (Toxicologa Industrial - R. Lauwerys). (6) Bouldin y Cavanah (Toxicologa Industrial) - R. Lauwerys).
Alteraciones del sueo y desorientacin espacial. Alteraciones mentales diversas. Secuelas deben estar comprendidas : Secuelas neurolgicas perifricas con neuritis paraltica reversible que se presenta entre dos a ocho semanas despus de una intoxicacin aguda o subaguda. Sndrome depresivo post intoxicacin aguda que se manifiesta entre dos semanas a tres meses despus de la intoxicacin aguda. c) Intoxicacin por insecticidas carbamatos: Intoxicacin aguda la sintomatologa es semejante a la intoxicacin por organo fosforados, aunque en general menos grave. Las alteraciones digestivas pueden ser severas, pero las del aparato cardiovascular y el sistema nervioso central suelen ser ms leves. Slo excepcionalmente se presenta el edema pulmonar agudo, pero la tos es caracterstica y la disnea suele ser intensa. El Dimetn provoca manifestaciones cutaneo mucosas irritativas, que tienen una evolucin subaguda. Intoxicacin crnica esta forma, as como las secuelas, podran considerarse similares a las consignadas en la intoxicacin por rgano fosforados.
5.2 Pruebas de Ayuda Diagnstica Para complementar la evaluacin de las intoxicaciones por insecticidas, conviene distinguir los dos tipos de indicadores: 5.2.1 Indicadores biolgicos de exposicin (Biological Exposure Indices BEI) 7. Son valores de referencia que representan los niveles de alerta de la respuesta biolgica a la sustancia qumica en s o alguno de su metabolitos en los tejidos, fluidos biolgicos o aire espirado de los trabajadores expuestos, independiente de la va de ingreso al organismo. Pueden sealarse como representativos:
(7) Valores recomendados por la American Conference of Gobernmenal Industrial Hygienist - ACGIH.
136
Cuadro VI.43 Agente n-Hexano Parathin y similares Indicadores biolgicos 2,5-hexanediona en orina Activ. de colinesterasa en eritrocitos Valor 5mg/g creatinina 70% de la lnea de base
Indicadores biolgicos de efecto Consisten en determinadas pruebas que pueden servir para confirmar el diagnstico. Tratndose de los distintos tipos de insecticidas, conviene mencionar: a) Intoxicacin por insecticidas halogenados (organoclorados) Pruebas especficas - no existen pruebas sencillas especficas para estas intoxicaciones. En determinados casos se pueden efectuar biopsias de tejido graso, ya que en ste se acumulan estas sustancias. Pruebas inespecficas Catalasa eritrocitaria normal: 150-300 ml/kg. Pruebas de funcin heptica. Pruebas de funcin renal. Electrocardiograma Electroencefalograma
b) Intoxicacin por insecticidas organo fosforados y carbamatos Pruebas especficas. Disminucin de la actividad de la colinesterasa: En la intoxicacin precoz asintomtica al 60% de su valor normal o nivel previo a la exposicin. Intoxicacin aguda 50% o menos del valor normal. Intoxicacin aguda severa valor inferior al 35%
En el caso especfico del Parathin, puede determinarse adems el p- Nitrofenol total en orina: BEI 0.-5 mg/l. Pruebas inespecficas: Hemograma y frmula (desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria). ECG: alteraciones de la conduccin, lentificacin de ritmos. EEG: ondas de pequea amplitud, ondas delta seguidas de una disminucin de la actividad elctrica.
6. CLASES
Cuadro VI.44 Clase I Cuadro clnico (*) INTOXICACIN AGUDA Pruebas de ayuda diagnstica O. CLORADOS: Pruebas inespecficas O. FOSFORADOS: Valor inferior al 50% de la actividad de Colinesterasa. II INTOXICACIN AGUDA SEVERA INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA IV POLINEUROPATA U OTRO DAO NEUROLGICO O PSIQUITICO O.CLORADOS: Pruebas inespecficas O.FOSFORADOS: Valor inferior al 35% de la Actividad de Colinesterasa. Antecedentes de exmenes de laboratorio que correspondan Pruebas de funcin para (rgano heptica con alteraclorados, ciones caractersticas rgano fosforados o Carbamatos) Pruebas especficas segn localizacin y tipo de dao. Pruebas de funcin heptica con alteraciones caractersticas
III
(*) No origina secuelas. NB. Slo las clases III y IV implican menoscabo mayor de 50%, el cual se calcular en base al dficit funcional del rgano blanco.
138
7. ANEXOS Anexo N 1
Cuadro VI.45 LISTADO DE INSECTICIDAS POR NOMBRE GENRICO (INCLUYENDO LOS QUE NO SE UTILIZAN EN EL PAS) INSECTICIDAS HALOGENADOS (ORGANO CLORADOS) Aldrn [P] Canfecloro (Toxafeno) [P] Captan Cloro bencilato [P] Clordano Clorfenapir Cloropicrina DDT [P] Dicofol (Kelthane) Dieldrin [P] Endosulfn (Thiodan) Endrin [P] Fluorbenside Heptacloro [P] HCH / BHC [P] Ismero gamma (Gamexane/Lindano)[R] Isodrn Metoxiclor Prolan Sulfluramida (Mirex-S)
INSECTICIDAS ORGANO FOSFORADOS Acefato Azinfos Metil (Gusathion) Azotoate< Bromofos Carbofenotin Clormefos Clorfenvinfos Clorpirifos Demetn Metil Diazinon Diclorvos Dicrotofos Dimetoato Ethoprofos Fenamifos Fenitrothin Fenkaptn Fenthin (Baytex) Fentoato Formotin Fosfamina Fosmet Iodofenfos Isasofos Malathin Mercaptofos Metamidofos (Tamaron) [R] Metidatin Mevinfos Monocrotofos (Azodrin) [R] Oxidemeton Metil (Metasystox) Parathin Metlico (Folidol) [R] Pirimifos Metlico Profenofos Sumitin Temephos TEPP [P] Tiometn Triazophos Triclorfn (Dipterex) Vamidotin
Cuadro VI.46 INSECTICIDAS CARBAMATOS Aldicarb (Temik) [R] Baygn Benfuracarb Butocarboxn Carbaryl (Sevin) Carbofurn Carbosulfn Dimetn Ferban Formetanate
Notas: [P] Prohibido en el Per. [R] De uso restringido.
Cuadro elaborado en base a: Listado de Plaguicidas Agrcolas Registrados SENASA/MINISTERIO DE AGRICULTURA Diciembre, 1999. Classification of Pesticides by Hazard WHO, 1998 - 99.
Isoln Maneb Metiocarb Metomil (Lannate) Nabam Oxamilo Pirimicarb Thiodicarb Thiram Zineb
Anexo N 2
Cuadro VI.47 LISTADO DE INSECTICIDAS DE USO AUTORIZADO POR CATEGORA TOXICOLGICA TOXICIDAD NOMBRE GENRICO
HALOGENADOS (Organoclorados) Extremadamente txico Altamente txico Moderadamente txico Ligeramente txico Endosulfan Clorfenapir Dicofol Lindano Sulfluramida
140
Cuadro VI.48 ORGANO FOSFORADOS Extremadamente txico Clormefos Metamidofos Mevinfos Monocrotofos Parathin Azinfos Metil Clorfenvinfos Diclorvos Dicrotofos Dimetoato Fosfamina Metidatin Oxidemetn Metil Tiometn Clorpirifos Diazinon Fenitrothin Fenthin Fentoato Profenofos Triazophos Triclorfon Acefato Malathin Pirimifos Metlico CARBAMATOS Extremadamente txico Aldicarb Carbofuran Metomil Baygn Buto carboxin Carbosulfn Metiocarb Thiodicarb Benfura carb Pirimicarb Carbaryl
Altamente txico
Moderadamente txico
Ligeramente txico
Altamente txico
Moderadamente txico Ligeramente txico
Cuadro elaborado en base a: - Listado de Plaguicidas Agrcolas Registrados SENASA/MINISTERIO DE AGRICULTURA Diciembre, 1,999. - Classification of Pesticides by Hazard WHO, 1998 - 99
Anexo N 3
Cuadro VI.49 LISTADO DE INSECTICIDAS RESTRINGIDOS [R] Y PROHIBIDOS [P] EN EL PER Nombre Aldrin Canfecloro Dieldrin Endrin HCH / BHC Heptacloro Aldicarb Lindano Parathion metlico Monocrotofos Metamidofos Clordano Clorobencilato Hexaclorobenceno Grupo Clorados Medida P Disp. Legal D.S. 037-91 AG
Carbamato Clorado Fosforado Fosforado Fosforado Clorados
Res.Jefatural No177-96 -AG-SENASA Res.Jefat No026-98 -AG-SENASA Res.Jefat No028-99 -AG-SENASA Res.Jefat No036-99 -AG-SENASA
P R P
Fuente: LISTADO DE PLAGUICIDAS AGRCOLAS REGISTRADOS RESTRINGIDOS Y PROHIBIDOS SENASA/Ministerio de Agricultura.
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Anexo N 4 HISTORIA OCUPACIONAL

(ADJUNTAR A LA HISTORIA CLNICA) FECHA HCL No M F TIPO DE EDAD PROFESIN U OFICIO GRADO DE INSTRUCCIN
1. DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES USUARIO (1)
2. TRABAJO ACTUAL: CONDICIN (3)
DIRECCIN.............................................................................DISTRITO........................................TELEF..................... TIEMPO DE SERV. HORAS X SEMANA
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA
AREA O SECC DE TRABAJO OCUPACIN PPAL. (2)
BREVE DESCRIPCIN DE SU ACTIVIDAD LABORAL: FSICOS QUMICOS
EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO (especificar naturaleza del agente) (4) BIOLGICOS ERGONMICOS OTROS
REALIZA OTRA (s) LABOR (es) APARTE DE SU TRABAJO HABITUAL? (NO) (SI) - ESPECIFICAR: RECIBI CAPACITAC. PARA EL PUESTO? (NO) (SI) DURANTE.........sems.
USA PROTECC. PERSONAL? (N0) (SI) Cul? ...
3. TRABAJOS ANTERIORES: TIEMPO DE SERV.
(Desde el ms antiguo hasta el ms reciente) PRINCIPALES FACTS.DE RIESGO USABA PROTECC. PERSONAL? (No) (SI), cual............................ (No) (SI), cual............................ (No) (SI), cual............................ (No) (SI), cual............................ (No) (SI), cual............................
EMPRESA (nombre y lugar)
PUESTO DE TRABAJO
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS DE ORIGEN LABORAL: DAS DE INCAP. Prob. Enf. Prof. o relacionados con el trabajo Ao Das de Incapacidad
ACCIDENTES DE TRABAJO
AO
9. BIBLIOGRAFA
1. AQUINO, R : Situacin actual del DDT y de los otros plaguicidas organo clorados en el Per - OPS, Dic 1998. 2. GARCIA ARIO, C.: Sntesis diagnstica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos MAPFRE, 1996. 3. GARCA, MEDINA, PAJUELO, RIBEYRO: Magnitud de las intoxicaciones crnicas por plaguicidas organo fosforados y factores asociados en las comunidades agrcolas de AteVitarte Trabajo de tesis presentado en OISS, 1991. 4. HUNTER, DONALD: The Diseases Occupations Boston Little, 1993. 5. LAUWERYS, R: Toxicologa inustrial e intoxicaciones profesionales Edit Masson Barcelona, 1994. 6. MART MERCADAL Y H. DESOILLE: Medicina del Trabajo Masson S.A., 1993. 7. OIT: Enciclopedia de salud y segyridad en el trabajo 3era edicin, 1995. 8. OIT: Seguridad en la agricultura: Grave advertencia de la OIT - Comunicacin Ginebra / Octubre 1997. 9. OIT: Seguridad en la utilizacin de productos qumicos en el trabajo 1994. 10. OPS / OMS: Diagnstico precoz de las enfermedades profesionales- Ginebra, 1987. 11. PASTOR, C: LOLos plaguicidas de mayor toxicidad en el Per y sus efectos en la salud humana y el ambiente DIGESA, 1993. 12. SENASA / MINISTERIO DE AGRICULTURA: Listado de plaguicida agrcolas registrados, restringidos y prohibidos 1999.
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Captulo VII
ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR SOLVENTES ORGNICOS
INTRODUCCIN Los agentes qumicos como el benceno y sus homlogos: tolueno y xileno son los solventes orgnicos de uso ms intensivo en la industria, entre ellos la utilizacin del benceno se ha prohibido o limitado en muchos pases, debido a su toxicidad 9. El Instituto Nacional de Higiene y Seguridad Ocupacional NIOSH estima que hay 4.8 millones de trabajadores con riesgo de exposicin a tolueno, 140,000 trabajadores expuestos a xileno. Los hidrocarburos aromticos son contaminantes ambientales usuales de emisiones de motores y de diversas fuentes industriales. Los efectos en la salud de estos agentes suelen ser irritantes, anestsicos potentes, presentndose dermatitis y disfuncin neuroconductual. En el caso del benceno es notable su efecto en la mdula sea que puede evolucionar a la leucemia linfoctica aguda, en el caso del tolueno el dao descrito es particularmente a nivel renal y dao cerebral ataxia cerebelosa. Estas manifestaciones configuran cuadros clnicos de diverso grado de severidad, de carcter irreversible, lo cual significar daos orgnicos que ocasionan discapacidad en los trabajadores expuestos ocupacionalmente a ellos, por lo cual se presenta los aspectos primordiales que definirn el Protocolo de evaluacin mdico legal para la determinacin de la invalidez en los expuestos a benceno y sus homlogos: tolueno y xileno.
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR BENCENO

2. CDIGO CIE-10: T52,T52.0 3. DEFINICIN DE CASO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a benceno, que se caracteriza por un cuadro de manifestaciones clnicas de compromiso de mdula sea irreversible en todos sus componentes (panmieloptisis) presentando palidez de piel y mucosas, debilidad, anorexia, disnea de esfuerzo, fiebre, edemas maleolares, alteraciones menstruales, as como un sndrome diges-tivo dispptico-doloroso. El benceno es un lquido claro, voltil (punto de ebullicin 80.1C), incoloro, muy inflamable, con un olor caracterstico, y de vapores explosivos. 4. FACTORES DE RIESGO - OCUPACIONES
Bruidores Operarios de produccin del cido carblico Operarios de produccin del cido maleico Operarios de produccin del adhesivos Operarios de produccin de bateras secas
Cuadro VII.50
Operarios de produccin de caucho, resinas Operarios de fabricacin de colorantes Operarios de la fabricacin de detergentes Operarios de la fabricacin de estireno Operarios de produccin de hexacloruro de benceno Operarios de produccin de linleo Operarios en la fabricacin de masilla Operarios de produccin de pegamentos Impregnadores de productos de asbesto Qumicos Trabajadores de clorobenceno Operarios de acabados de muebles Trabajadores de la industria del calzado Operarios petroqumicos Pintores por pulverizacin Operarios en la fabricacin de lacas, resinas Trabajadores en la fabricacin de explosivos para calzado y marroquinera Impresores de fotograbado Operarios de fabricacin de tintes de impresin Operarios de produccin de cola sinttica Trabajadores en el desengrasado de pieles, tejidos, piezas metlicas, resinas Trabajadores de lavandera (en seco) Soldadores Operarios en la industria farmacutica Trabajadores que manipulan benceno como combustible. Trabajadores de la fabricacin de flores. Trabajadores de la fabricacin de neumticos artificiales.
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5. CRITERIOS DE EVALUACIN 5.1 Criterios Clnico-Mdicos Se establecer el diagnstico basado en: Historia ocupacional y de exposicin crnica al txico, documentada para evaluar la probabilidad de origen ocupacional, que aumenta si: a) el nivel de exposicin es lo suficientemente elevado para producir citopenia; b) una mielopata precede a la leucemia, y se presentan clonas celulares anormales. Cuadro clnico por exposicin ocupacional a benceno. Hallazgos de anormalidades hematolgicas. Determinacin de metabolitos de benceno: fenol urinario.
5.2 Cuadro clnico por exposicin ocupacional a benceno La intoxicacin crnica a benceno se produce por la inhalacin al benceno, parecen de forma insidiosa y no especifica: Locales: Irritacin primaria de ojos, piel y vas respiratorias superiores. En casos agudos, el vapor o benceno lquido puede producir edema pulmonar y hemorragia, a nivel de piel se puede producir eritema, vesiculacin y dermatitis. Sistmico: El benceno es bsicamente un agente mielotxico, produciendo un sndrome denominado Hemopata bencnica por sntomas generales: Anorexia, cefalea, astenia, prdida de peso, Irritabilidad, nusea, mareos, Hemorragias retinales, menorragia, y En fases avanzadas la hemopata bencnica inicialmente hiperplsica y posteriormente hipoplsica, puede afectar a cualquiera de las tres series; no siempre puede tener correlacin con la sangre perifrica 4; caracterizada por: Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia (Hemorragias). Mielodisplasia con hiperleucocitosis Sndrome mieloproliferativo Leucemias. Ver cncer profesional.
147
5.3 Pruebas de Apoyo al Diagnstico Las pruebas que determinan el diagnstico son las referidas al examen hematolgico, que muestra: 1. Anemia hipercrmica 2. Leucopenia con agranulocitosis 3. Trombocitopenia. El examen de mdula sea mostrar un mielograma con aplasia medular de grado variable. Pruebas especficas 5 Benceno en sangre: BEI 0,12 mg/ml. Benceno en aire espirado (F) BEI 0,12 ppm. Fenoles totales en orina (F) BEI 50 mg/g creatinina Fenoles libres en orina (F) BEI 40 MG/g creatinina Sulfoconjugados en orina (F) valor normal, hasta 0,36 g/g creatinina Fosfatasas alcalinas granulocticas: valor normal 11- 95 Pruebas inespecficas Hemograma y frmula leucocitaria Plaquetas Pruebas de coagulacin y fragilidad capilar Hipersideremia. Determinacin de fenol por litro de orina. Se considera intoxicacin evidente a concentraciones de 75 mg de fenol por litro de orina (Criterios recomendados estndar de Benceno NIOSH 4. 5.4 Riesgos Ocupacionales (exposicin/dao) Lmites de exposicin al benceno TLV (5) OSHA 1 ppm, 3 mg/m3. Valor techo 15 mg/m3 ACGIH 10 ppm Valor techo 30 mg/m3. Hay evidencias que el benceno ejerce su accin depresiva sobre la mdula sea a una exposicin prolongada a concentraciones de benceno por encima de 70-100 mg/m3.
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6. CLASES
Cuadro VII.51 Clase I Cuadro Clnico Pruebas de apoyo al diagnstico
Anorexia, cefalea, astenia, prdida de Examen hematolgico, que peso, irritabilidad, mareos, hemorragias muestra: retnales, dsnea de esfuerzo,fiebre, Anemia hipercromica edemas maleolares, alteraciones mensLeucopenia con truales, sndrome digestivo disppticoagranulocitosis doloroso. Trombocitopenia Hemopata bencnica : Anemia; trombocitopenia (Hemorragias). Sndrome clnico mieloproliferativo Leucemias Fenoles totales en orina (F) BEI 50 mg/g. Creatinina, que indican una exposicin aproximada de 32 mg/m3 de aire en 8 horas de trabajo (11) Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia Mielodispla sia con hiperleucocitosis Sndrome mieloproliferativo Leucemias Anemia; leuconeutropenia; trombocitopenia Mielodisplasia con hiperleu cocitosis. Sndrome mieloproliferativo.
II
La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%.
7. BIBLIOGRAFA DE PROTOCOLO
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998. 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E.. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988. 8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989.
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9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales ; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 198.7 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.
PROTOCOLO N 22 1. TITULO: PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TOLUENO 2. CDIGO CIE-10: T52.2 3. DEFINICIN DE CASO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a tolueno caracterizada por sndromes neurotxicos, de efecto narctico, progresivo y gradualmente irreversible. El tolueno es un lquido incoloro, de olor caracterstico, parecido al benceno, insoluble en agua, soluble en alcohol etlico, ter etlico y benceno.
4. FACTORES DE RIESGO - OCUPACIONES

Cuadro VII.52 Operarios en la fabricacin de adelgaza- Manipuladores de laca dores de pinturas Operarios en la fabricacin de benceno Mezcladores de combustible para aviones Operarios en la fabricacin cementos de hule Operarios en la fabricacin diisocianato de tolueno Operarios en la fabricacin de perfumes Operarios en la fabricacin sacarina Operarios en la fabricacin viniltolueno Mezcladores de gasolina Trabajadores que manipulan disolventes Trabajadores de hornos de coke Trabajadores de la industria petroqumica Trabajadores de laboratorios qumicos
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5. CRITERIO DE DIAGNSTICO 5.1 Cuadro Clnico La exposicin crnica a tolueno se caracteriza por sintomatologa inespecfica y la referida a efectos en el SNC, dermatolgicas y renales, entre ellos se presentan: Anorexia, irritacin de mucosas, nusea, cefalea, vrtigos y euforia, falta de coordinacin y de memoria intolerancia al alcohol alteraciones menstruales, alteraciones renales ( hematuria, albuminuria, uremia), dermatitis irritativa, y posible efecto hepatxico. 5.2 Pruebas de Apoyo al Aiagnstico 5 Las pruebas que determinan el diagnstico son las referidas a: Tolueno en sangre (F) BEI 1mg/l. cido hiprico en orina (4 ltimos horas jornada laboral): BEI 3 mg/minuto 2,5 g/g creatinina. Tolueno en ltima parte de aire espirado (durante jornada laboral) BEI 20 ppm. Entre las pruebas inespecficas se evaluara a travs de: Hemograma Funcin renal Funcin heptica Los criterios diagnsticos para la toxicidad neuroconductual crnica por solventes, se consideran los siguientes: 1 a. Verificacin exposicin cuantitativa y cualitativa a sustancias qumicas orgnicas conocidas como neurotoxicas. b. Cuadro clnico de dao orgnico del sistema nervioso central: Manifestaciones patolgicas corroboradas a travs de : Examen neurolgico Electroencefalograma Pruebas psicolgicas. El cuestionario sueco de Q16 1. Ver Anexo 1. Exclusin razonable de otras patologas orgnicas. Enfermedades siquitricas primarias excluidas en grado razonable.
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5.3 Riesgos ocupacionales (exposicin /dao) Segn el Grupo de Estudio de la OMS, los lmites de exposicin ocupacional al tolueno por razones de salud deben situarse entre los 200 y 375 mg/m3 ( ). Se seala la presentacin de casos de intoxicacin crnica entre 200-400 mg/m3 ponderado en el tiempo.
6. CLASES
Cuadro VII.53 Clase I Cuadro Clnico cefalea, vrtigos y euforia anorexia, irritacin de mucosas, nusea, intolerancia al alcohol alteraciones menstruales, dermatitis irritativa y posible efecto hepatxico. Falta de coordinacin y de memoria, trastornos de nimo, dificultad de concentracin, dficit de memoria reciente, del periodo de atencin y de la funcin motora o sensitiva, alteraciones renales. Ataxia cerebelosa, temblor fino distal, sndrome orgnico cerebral y encefalopata. Pruebas de Apoyo al Diagnstico Acido hiprico 1,58 mol/1 mol de creatinina (2,5 g/g) en orina recogida al final de la jornada (nivel de exposicin a 375 mg de tolueno/m3 de aire por 8 horas. Acido hiprico 0,047 mol de cido hiprico/1mol de creatinina (1,5g/g) que corresponde a 200 mg. de tolueno /m3 de aire. Hematuria, albuminuria, uremia Pruebas de neuropsicologa anormal.
II
La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%.
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7. Anexo
CUESTIONARIO Q16 SUECO PARA TRABAJADORES CON EXPOSICIN PROLONGADA A SOLVENTES
Este cuestionario se utiliza par ayudar a determinar si la sobreexposicin a solventes por tiempo prolongado afect el sistema nervioso central (cerebro) contestar s o no a cada pregunta:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Tiene usted poca memoria? Le han dicho sus familiares que usted tiene poca memoria? Tiene usted que elabora notas sobre lo que hay que recordar? A menudo tiene usted que regresarse a comprobar las cosas que ha hecho ( apagar la estufa, cerrar la puerta, entre otros) ? Encuentra usted difcil entender lo que lee en el peridico o libros? Tiene problemas para concentrarse? A menudo se siente usted irritado sin una razn particular? A ,menudo se siente usted deprimido sin una razn particular? Se siente usted cansado en grado anormal? Est usted menos interesado en el sexo de lo que considera que es normal? Tiene palpitaciones an cuando no hace ejercicio? Tiene a veces la sensacin de opresin en el pecho? Transpira usted sin una razn particular? Padece de dolor de cabeza por lo menos una vez a la semana? Tiene a menudo hormigueo doloroso en alguna parte de su cuerpo?.
* Si el trabador expuesto a solventes responde si a seis o ms de estas preguntas, est indicado enviarlo a una evaluacin ms profunda.
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998. 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E.. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988.
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8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989. 9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales ; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 198.7 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.
PROTOCOLO N 23
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR XILENO

2. CDIGO CIE-10: T52.2 3. DEFINICIN DE CASO XILENO Es la intoxicacin por exposicin ocupacional a xileno, caracterizada por un cuadro clnico de compromiso neuropsicolgico. El xileno es un lquido incoloro, de olor aromtico, insoluble en agua, muy soluble alcohol, ter etlico, combustibles para motores y otros solventes orgnicos. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONES
Cuadro VII.54 Fabricantes de cido benzoico Fabricantes de cido tereftlico Fabricantes de anhdrido ftlico Fabricantes de barnices Fabricantes de lquidos limpiadores Fabricantes de pelcula de tereftalato de polietileno Fabricantes de osciladores de cristal de cuarzo Trabajadores del revelado de fotografa combustibles de los aviones Trabajadores de instalaciones petroqumicas. Fabricantes de textiles sintticos Manipuladores de adhesivos Manipuladores de disolventes Manipuladores de lacas Pintores Tcnicos de histologa Trabajadores del cuero Trabajadores que utilizan aditivos a Trabajadores de la industria farmacutica
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5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Cuadro Clnico por Exposicin Ocupacional a Xileno La intoxicacin crnica a xileno se caracteriza por sintomatologa referida a afectacin hematolgica, renal, a rganos de la reproduccin, de la piel y del SNC, entre ellos tenemos: Cefalea, somnolencia, laxitud, irritabilidad Anorexia, sed intensa, nuseas y vmitos Ardor ocular Alteraciones cardiovasculares Epistaxis Alteraciones del sueo durante la noche y somnolencia durante el da. Perturbaciones ligeras del SNC. Alteraciones de la menstruacin, afectar el parto (amenaza de aborto, hemorragias), esterilidad Afectacin renal (proteinuria, hematuria) Eczemas en la piel Anemia, poiquilositosis, anisocitosis, leucopenia con linfocitosis relativa y en ocasiones trombocitopenia. Criterios en el diagnstico diferencial: Excluir las enfermedades neurolgicas o psiquitricas. 5.2 Pruebas de Apoyo al Diagnstico 5 Las pruebas que determinan el diagnostico son las referidas a: Determinacin de cido metil-hiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno): BEI 2 mg/min 1.5 g/g creatinina. Xileno en sangre: BEI 1 mg/l. Entre las pruebas inespecficas se evaluara a travs de: Hemograma Funcin renal Funcin heptica ECG Exmenes neurolgicos, psiquitricos y psicolgicos especializados.
155
5.3 Riesgos Ocupacionales (exposicin /dao) Los lmites de exposicin ocupacional a xileno por razones de salud deben situarse segn : TLV: OSHA 100 ppm, 435 mg/m3 ACGIH 100 ppm, 434 mg/m3 Una exposicin a niveles elevados documentada (valoracin ambiental y biolgica), es un criterio importante para el diagnstico. 6. CLASES
Cuadro VII.55 Clase Cuadro Clnico Prueba de Apoyo al Diagnstico Determinacin de cido metilhiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno) : valores menores de BEI 2 mg/min o 1.5 g/g creatinina Valores menores de Xileno en sangre: BEI 1 mg/ l. Las pruebas diagnosticas: Determinacin de cido metilhiprico en orina (cuatro ltimas horas del turno) : BEI 2 mg/min 1.5 g/ g creatinina. Xileno en sangre: BEI 1 mg/ l. Pruebas inespecficas con resultados de: Anemia,anisocitosis, poiquilositosis Leucopenia con linfocitosis, Trastornos en el ECG Proteinuria, hematuria Funcin heptica - Hallazgos de patologa neuropsicolgica en las evaluaciones especiali zadas. La Clase I implica un menoscabo menor de 50%. La Clase II implica un menoscabo mayor de 50%. 156
Cefalea, somnolencia, laxitud, irritabilidad, anorexia, sed intensa, nuseas y vmitos ardor de ojos Epistaxis Eczemas en la piel Sndromes mielo displsicos: Pancitopenia Alteraciones cardiovasculares Alteraciones del SNC: Alteraciones del sueo durante la noche y somnolencia durante el da.
II
1. Medicina Laboral y Ambiental, Joseph LaDou Centro Internacional de la Universidad de California, San Francisco, EE.UU. Editorial. El Manual Moderno, 1999. 2. Medicina Legal y Toxicologica. Gisbert Juan Antonio, Editorial Masson SA. Espaa 1998 3. Salud Laboral, Fernando Benavides, Carlos Ruiz, Ana Garca, Editorial. Masson Barcelona Espaa, 1997. 4. Enfermedades Ocupacionales Gua para su diagnstico, N 480 OMS- EEUU: 1997. 5. Sntesis diagnostica de las enfermedades profesionales producidas por metales, productos qumicos y agentes vivos, C. Garca Ario, Fundacin MAFPRE Medicina, Madrid Espaa, 1996. 6. Toxicologa Industrial e Intoxicaciones Profesionales, Lauwerys, Robert E. Editorial Masson, Espaa, 1994. 7. Toxicologa Clnica Prevencin Diagnostico y Tratamiento, Robertson William- Carsolio, Ma. Del Rosario, Editorial Manuel Moderno SA: Mxico 1988. 8. Medicina Ocupacional, Leonard Szpirman, Centros de Estudios Cooperativos y Laborales - Israel, 1989. 9. Deteccin precoz de Enfermedades Profesionales; OMS, Ginebra 1987. 10. Enfermedades Profesionales en Cuba, lvarez Denis, Joaqun, Editorial Cientfico Tcnica, Ciudad de la Habana Cuba, 1987. 11. A Guide to the Work Relatedness of Disease, Stanley Kustnez, Marilyn Hutchison CDC NIOSH EE.UU. 1979.
157
Captulo VIII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS OCUPACIONALES

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA TUBERCULOSIS

2. INTRODUCCIN En el mundo, cerca de 8 millones de casos nuevos de tuberculosis y 3 millones de muertes ocurren anualmente, principalmente en pases en desarrollo. En general las tasas de infeccin, morbilidad y mortalidad son mayores en adultos, varones y poblacin de nivel socioeconmico bajo. En el Per se encuentra dentro de 22 de ms alta prevalencia. Siendo una patologa de tipo emergente debe ser diferenciada cuando la fuente de exposicin es ocupacional. Se han realizado estudios donde se ha encontrado parmetros que sugieren la relacin entre tuberculosis y ocupacin1: La actividad laboral, condiciones de trabajo de diferentes maneras en relacin a la enfermedad tales como el empeoramiento de las condiciones de trabajo2, adems de la evolucin y disturbios funcionales3. La clasificacin de Schilling, permite entender la relacin de causalidad entre la actividad laboral y especialmente tuberculosis. El riesgo ocupacional de adquirir tuberculosis se ha reportado desde hace dcadas habiendo disminuido dramticamente despus de la introduccin de drogas efectivas. La incidencia y prevalencia de la tuberculosis multidrogorre1
McKenna MT, Hutton M, Cauthen G, Onorato IM The association between occupation and tuberculosis. A population-based survey. Am J Respir Crit Care Med 1996 Sep;154(3 Pt 1):587-93. Modreanu G, Mihailescu P, Georgescu A, Bobocea A, Olteanu CS, Burcea TS [Disability in pulmonary tuberculosis in the city of Bucharest]. Pneumoftiziologia 1997 Jul-Sep;46(3):179-85. Punga VV, Khudushina TA, Maslakova MG, Lipotkina AA, Nefedov BA [Disability as a result of tuberculosis in newly diagnosed patients]. Probl Tuberk 1991;(6):17-8.
158
sistente se ha incrementado en algunos pases, y se han reportado brotes epidmicos en hospitales. El grado de transmisin de un paciente con tuberculosis pulmonar depende del nmero de bacilos exhalados y de su aerosolizacin al toser, estornudar, hablar y cantar. Una terapia efectiva reduce la transmisibilidad rpidamente. Al ocurrir la infeccin hay una probabilidad de 2,5% a 5% de que la infeccin progrese a enfermedad en los siguientes dos aos. La condicin de enfermedad en presencia de gestacin hace que se eleve el nivel de sospecha en las trabajadoras en los exmenes mdicos peridicos, sobre todo en los estados iniciales, para evitar un diagnstico tardo.4 El tiempo de ausencia en el trabajo puede incluso ser cercano o mayor a 6 meses5, lo cual eleva los costos directos e indirectos resultantes de la atencin de esta patologa cuando tiene origen ocupacional. La duracin promedio del descanso mdico hasta la negativizacin es de aproximadamente 60 das. 3. CDIGO CIE-10: A15, A 16, A17 y A18. 4. DEFINICIN DE CASO Enfermedad progresiva o crnica6 que resulta de la infeccin por Mycobacterium tuberculosis, adquirida por exposicin ocupacional a travs de la va respiratoria. Est clasificada como pulmonar y extrapulmonar (tuberculosis larngea, tuberculosis pleural tuberculosis del Sistema Nervioso Central, tuberculosis linftica, tuberculosis renal, tuberculosis osteoarticular y tuberculosis de la columna vertebral). Incluye a la tuberculosis pulmonar complicada.
5. FACTOR DE RIESGO OCUPACIONAL Los factores de riesgo asociados a la exposicin ocupacional son la presencia de casos bacilferos en ambientes en los que laboran trabajadores en el cuidado directo de pacientes y en el procesamiento de muestras biolgi4
Doveren RF, Block R Tuberculosis and pregnancya provincial study (1990-1996). Neth J Med 1998 Mar;52(3):100-6 Salvadores Rubio JJ, Saavedra Mijan J, Ramos Rodriguez M, Quiros Garcia JR [Length of temporal disability caused by tuberculosis]. Aten Primaria 2000 Jan;25(1):37-40. Que haya recibido al menos dos ciclos de tratamiento antituberculoso.
159
cas, por la aerodispersin de microgotas con BK y su inhalacin. Otros factores asociados a la exposicin ocupacional son el tiempo de permanencia en ambientes mal ventilados, el no uso de equipos de proteccin personal, as como la no realizacin oportuna de exmenes mdicos peridicos a trabajadores en alto riesgo, as como la alta prevalencia de casos bacilferos. En las actividades ocupacionales en las que puede ocurrir silicosis, la no realizacin oportuna de exmenes mdicos peridicos a trabajadores, as como la alta prevalencia de casos bacilferos en la comunidad son factores de riesgo. Las ocupaciones de alto riesgo son las siguientes:
Cuadro VIII.56 Enfermedad Tuberculosis A15-16: Respiratoria A17: Neurolgica A18: Otros rganos Agente de Riesgo Mycobacterium tuberculosis Ocupacin Actividades de cuidado de la salud, y de manipulacin de muestras biolgicas de piedra de construccin y de piedra de la talla sin labrar, de arcilla para las industrias de la cermica y los productos refractarios y de talco, dolomita, arena y grava.
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS La localizacin pulmonar es la ms frecuente y tiene cuatro formas de presentacin: Neumona tuberculosa, cavitada, pleuresa y miliar generalizada. Se presenta con tos generalmente de ms de 30 das de evolucin, hemoptisis, fiebre vespertina, prdida de peso, sudoracin nocturna profusa, anorexia y fatiga. Los hallazgos del examen fsico son inespecficos. La localizacin extrapulmonar puede ser: ganglionar, genitourinaria, articular, sea, menngea, peritoneal; otros rganos o sistemas pueden estar involucrados. Son manifestaciones de una tuberculosis primaria y ameritan valoracin de incapacidad. La localizacin extrapulmonar se confirma con biopsia, por el hallazgo del perfil anatomopatolgico caracterstico, es decir granulomas tuberculosos. Los factores de riesgo de adquirir tuberculosis, as como de desarrollar incapacidad identificados son: Inmunodepresin, Procesos crnicos metabli 160
cos, Estado funcional respiratorio, Complicaciones e interocurrencias, Alcoholismo, Intolerancia a agentes quimioterpicos 7. El tiempo de incapacidad en perodos de convalescencia de 10 meses en promedio, conduce al 90% de estabilizacin de los pacientes con tuberculosis pulmonar 8. En el caso de tuberculosis destructiva, cerca del 40% curaron en un perodo de 3 aos, 33.3% mejoraron, se desarrollaron formas crnicas en el 10.9% 9. La tuberculosis crnica se asocia a la presencia de enfisema10. 6.1 Criterios Clnicos: La evaluacin clnica apoya el diagnstico de una tuberculosis relacionada al trabajo al estar presente las siguientes condiciones: a) Fracaso al esquema teraputico I y II. b) Persistencia del cuadro clnico, radiolgico y bacteriolgico, caracterizado por signos: Clnicos: Tos (principalmente productiva), hemoptisis, disnea, dolor tor-cico, prdida ponderal, fiebre y sudoracin (generalmente vespertina o nocturna). Radiolgicos: Radiografa postero-anterior de trax. Examen Bacteriologico positivo a BK de secrecin pulmonar y otros fludos orgnicos (diagnstico definitivo).
c) Signos especficos de tuberculosis extrapulmonar. d) Tuberculosis drogorresistente y secuelar. 6.2 Exmenes Complementarios: Son especficos para cada localizacin. Son concluyentes para el diagnstico de tuberculosis pulmonar, la baciloscopa directa, o cultivo positivo en muestra de vas respiratorias (esputo, lavado bronquio-alveolar, aspirado bronquial), alteraciones radiolgicas de pul7
10
Novozhylova IO, Sakhelashvili MI[The causes of primary disability in pulmonary tuberculosis patients]. Lik Sprava 1996 May-Jun;(5-6):99-101. Khudushina TA, Maslakova MG, Zubova ON, Sediakina GA, Lev MG[Optimization of the times of temporary work incapacity to prevent disability from tuberculosis]. Probl Tuberk 1993;(6):11-2. Kovaleva SI, Kolosovskaia VP, Voloshina EP[Long-term follow-up of newly diagnosed patients with destructive pulmonary tuberculosis]. Probl Tuberk 1995;(3):9-11. Nechaev VI[Prevalence and specific features of pulmonary emphysema in patients with pulmonary tuberculosis]. Probl Tuberk 1997;(4):33-5.
161
mn y los hallazgos histopatolgicos caractersticos de tuberculosis que se describen como enfermedad granulomatosa (granulomas caseosos). En la tuberculosis osteo-articular adems de la valoracin clnica el criterio de diagnstico definitivo se obtiene por biopsia y cultivo de lquido sinovial. En la tuberculosis genitourinaria, el cultivo de orina en medios especiales es el criterio de diagnstico definitivo. En la tuberculosis pericrdica, peritoneal, intestinal, la valoracin clnica y funcional establecen el criterio de diagnstico definitivo. En las localizaciones bronquiales de laringe, mama, gstrica, tica, pueden diagnosticarse de modo definitivo por biopsia y cultivos de secreciones o exudados de los rganos implicados. 6.3 Criterios Epidemiolgicos: El antecedente de tuberculosis tratada ser revisado cuidadosamente, as como las secuelas existentes, previas o en curso a la exposicin ocupacional. La invalidez por las secuelas fibrticas y generalizadas de tuberculosis pulmonar ocurre debido a insuficiencia respiratoria progresiva. La invalidez por las secuelas en la tuberculosis extrapulmonar ocurren por destruccin de masa tisular, as como complicaciones secundarias. 6.4 Exposicin a Riesgo Ocupacional: La tuberculosis ocasionada por el trabajo ha sido frecuentemente observada en trabajadores de centros asistenciales de salud, especialmente de aquellos que se encuentran en puestos de trabajo en los que se realiza la atencin directa de pacientes bacilferos, o manipulacin inadecuada de muestras. No es una tuberculosis relacionada al trabajo aquella que ocurre como enfermedad antes de la primera exposicin ocupacional en puestos de trabajo en actividades relacionadas al cuidado de la salud. No se considerar exposicin a riesgo ocupacional como principal condicin, al preexistir cuadro clnico de tuberculosis complicada o con secuelas. En los trabajadores expuestos a polvo de slice, o aquellos con silicosis, la tuberculosis agregada debe ser considerada como relacionada al trabajo, dado que en los efectos de la exposicin a slice pueden incluir la reactivacin endgena de la infeccin tuberculosa, o una infeccin por contagio exgeno. En ambos casos, el diagnstico de silicosis deber estar documentado previamente.
162
La ocurrencia de una tuberculosis extrapulmonar, ser considerada como compensable, si es posterior a una tuberculosis relacionada al trabajo de localizacin pulmonar.
7. CLASES No existen criterios rgidos y especficos, deber valorarse el diagnstico diferencial de las siguientes condiciones:
Las secuelas de la enfermedad y las disfunciones ms prolongadas ocurren en los siguientes casos: Pacientes inmunosuprimidos graves o en riesgo permanente como en el caso de SIDA, neoplasias, insuficiencia renal crnica, silicosis, paracoccidiodomicosis, pacientes en corticoterapia prolongada, tuberculosis crnica multirresistente, entre otros. Un segundo grupo de pacientes con ms elevada probabilidad de secuelas y/o de disfunciones prolongadas son los portadores de enfermedades que interfieren en el sistema inmunolgico, como los diabticos gastrectomizados, alcohlicos crnicos, drogodependientes, pacientes con prolongada positividad de la baciloscopa, los pacientes con tratamiento irregular, entre otros.
Se considerar imprescindible para la valoracin de invalidez contar con la siguiente informacin: Diagnstico de la enfermedad. Naturaleza y grado de deficiencia o disfuncin producida por la enfermedad. Tipo de actividad ocupacional y sus exigencias. Indicacin de la necesidad de proteccin del paciente contra exposiciones futuras y repetidas, o agentes cuyo efecto acumulativo determinen vulnerabilidad. Potencial de readaptacin profesional.
Para la valoracin de la invalidez considerar la siguiente tabla de criterios.
163
Cuadro VIII.57 Grado I Porcentaje (Incapacidad) < 30% Criterios Clnicos11,12 Disnea Grado I o II Signos actuales o antecedente de Lesiones cavitarias bilaterales Enfisema pulmonar bilateral. Criterios de Laboratorio Rx pulmones normal o evidencia de cicatrices. VEF 1 CVF 65-80% del valor terico esperado. Rx pulmones con alteraciones. VEF 1 CVF 64-55% del valor terico esperado. Saturacin de Oxgeno arterial >88 % en reposo como despus del ejercicio. Rx pulmones con alteraciones. VEF 1 CVF <55% del valor terico esperado. Saturacin de Oxge no arterial <88% en reposo como despus del ejercicio. ECG eje con desviacin a la derecha.
II
30-50%
Disnea Grado III Tratamiento repetido Tuberculosis generalizada Insuficiencia Renal Grado II. Lesin crnica intestinal.
III
Disnea Grados IV-V. Insuficiencia cardiorespiratoria irrecuperable. Insuficiencia Renal Grados III y IV. Lesin Crnica Intestinal.
La valoracin de la extrapulmonar se realizar de acuerdo a cada rgano.13
11
12
13
Khudushina TA, Maslakova MG, Zubova ON, Sediakina GA, Lev MG [Optimization of the times of temporary work incapacity to prevent disability from tuberculosis]. Probl Tuberk 1993;(6):11-2 Fernandez Jorge MA, Alonso Mallo E, Lobato Delgado LA, Martinez Sanchez JM [Extrapulmonary tuberculosis: retrospective study of 107 cases]. An Med Interna 1995 May;12(5):212-5 Ver en anexos Cuadros N 3, 4 y 5.
164
8. Anexos
Cuadro VIII.58 EVALUACIN DE LA DISNEA Grado I II Descripcin Normal, coherente con la actividad desplegada. La persona puede caminar al paso de las personas sanas de su edad y constitucin en terreno llano, pero no puede hacerlo en terre no inclinado o escaleras. La persona puede caminar al paso de las personas sanas de su edad y constitucin en terreno llano, pero puede caminar varias cua dras a su propia velocidad. La persona es incapaz de caminar ms de una cuadra sin detenerse debido a la disnea. La persona tiene disnea de reposo o no puede caminar ms de unos pocos pasos, teniendo disnea incluso al vestirse, lavarse, etc.
III
IV V
Cuadro VIII.59 LMITES INFERIORES DE NORMALIDAD DE NDICES ESPIROMTRICOS DE ACUERDO CON EL PERCENTIL 95 DEL VALOR PROMEDIO NORMAL, EXPRESADO COMO PORCENTAJE DEL VALOR TERICO ESPERADO. Sexo Edad CVF VEF1 Volumen de Aire FEF 25-75 12-24 79.8% 81.2% 72-76% 58.8% Hombres 25-39 81.8% 79.1% 72-73% 55.3% 40-85 73.4% 77.2% 67 a 72% 40.3% Mujeres 20-39 76.9% 70.3% 73-76% 44.8% 40-88 71.8% 72.6% 64-72% 56.9%
165
Cuadro VIII.60 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL Grado Porcentaje de Incapacidad I 0-10% Criterios Clnicos Criterios de Laboratorio
Sntomas y signos de insu- Depuracin de creatinina ficiencia renal, que no re- 75-90 litros/24 horas (mayor quiere tratamiento o vigia 50 ml/min) lancia continua. Sntomas y signos de insu- Depuracin de creatinina ficiencia renal, que requiere 60-75 litros/24 horas (mayor tratamiento o vigilancia a 35 ml/min) continua. Sntomas y signos de insu- Depuracin de creatinina ficiencia renal, que requiere 40-60 litros/24 horas tratamiento o vigilancia con- (28-42 ml/min) tnua. Sntomas y signos de insu- Depuracin de creatinina ficiencia renal, que requiere <40litros/24 horas tratamiento o vigilancia con- (28ml/min) tnua.
II
11-30%
III
31-60%
IV
61-70%
Cuadro VIII.61 CRITERIOS PARA VALORAR EL MENOSCABO PERMANENTE POR ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO Grado Porcentaje de Incapacidad I II 0-5% 6-20% Criterios Clnicos Sntomas y signos de enfermedad no requiere trata miento contnuo. Peso normal se mantiene. Sntomas y signos de enfermedad requiere guardar dieta y medicacin para controlar los sntomas, sntomas, la desnutricin o estos dos ltimos. Prdida de peso no excede lo normal. Sntomas y signos de enfermedad requiere guardar dieta y medicacin para controlar los sntomas, sntomas, la desnutricin o estos dos ltimos. Prdida de peso moderado. Sntomas y signos de enfermedad y la desnutricin no se pueden controlar con dieta y medicacin. Prdida de peso severa.
III
21-45%
IV
46-70%
166
Cuadro VIII.62 CRITERIOS PARA VALORAR EL MENOSCABO PERMANENTE POR ALTERACIONES SEAS Y ARTICULARES Grado Porcentaje de Incapacidad I <50% Criterios Clnicos Sntomas y signos de enfermedad inactiva, localizados en rodillas, carpo o codos. Criterios de laboratorio Biopsia quirrgica de sinovial. Cultivo BK positivo de lquido sinovial por pun cin articular. Biopsia quirrgica de sinovial. Cultivo BK positivo de lquido sinovial por puncin articular. Radiografa de columna vertebral con incidencias antero-posteriores y laterales con signos de compromiso vertebral.
II
50-70%
Sntomas y signos de enfermedad inactiva, localizados en articulaciones sacroilacas y coxofemorales. Dificultad moderada a la locomocin. Sntomas y signos de enfermedad inactiva, localizados en vrtebras de regin lumbar, dorsal o cervical. Puede presentarse colapso vertebral con o sin cifosis, con o sin lesin de nervios raqudeos.
III
>70%
__ __
9. BIBLIOGRAFA
OSTROSKY-ZEICHNER L, RANGEL-FAUSTO MS, GARCA-ROMERO E. Tuberculosis en trabajadores de la salud : importancia de los programas de vigilancia y control. Salud Pub. Mx Vol 12. n1, enero-febrero 2000 WEEKS, JL; LEVY, B; WAGNER, G. Preventing Occupational Disease and Injury. American Public Health Association Pag 572-581.1991. CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities, 1994 MMWR 43(RR13);1-132 CDC. Screening for tuberculosis and tuberculous infection in high-risk populations, and the use of preventive therapy for tuberculous infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR 1990;39(No. RR-8). ___
167
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA HEPATITIS VIRAL B Y HEPATITIS VIRAL C OCUPACIONAL
2. INTRODUCCIN Los vIrus de la HVB y HVC se encuentran en la sangre y en todas las secreciones y excreciones corporales. La infeccin es adquirida en general con ocasin de transfusiones, de lesiones percutneas con derivados sanguneos, o en el uso de agujas y jeringas contaminadas, as como a travs de relaciones sexuales. En los trabajadores de salud la seroprevalencia de HVB es de 24 veces mayor y la incidencia anual es de 5 a 10 veces mayor que en la poblacin general. En la Hepatitis Viral C, la seroprevalencia en trabajadores de salud es similar a la de la poblacin general. La seroconversin de los trabajadores que se accidentan con material contaminado ocurre entre el 1,2 al 10% de los trabajadores accidentados. Se estima que el 2% de casos se deben a exposicin ocupacional. Por tanto, las Hepatitis Virales pueden ser consideradas como enfermedades relacionadas al trabajo, del Grupo II de la Clasificacin de Schilling, puesto que las las circunstancias ocupacionales de la exposicin pueden ser consideradas como factores de riesgo, en el conjunto de otros asociados con la etiologa de esta enfermedad. 3. CDIGO CIE-10: B18 y B19 4. DEFINICIN Enfermedad crnica de ms de seis meses de duracin, que resulta de la inflamacin del hgado, caracterizada por necrosis hepatocelular difusa o irregular, afectando sus acinis y fibrosis, debido a Virus de Hepatitis B (Hepadnavirus HBV), o Virus de Hepatitis C (Hepadnavirus HVC), adquirida por exposi 168 Documento
de trabajo
cin ocupacional a travs de la va percutnea y contacto con mucosas o piel no intacta y confirmada por biopsia. Sus principales complicaciones son la Cirrosis y el Hepatocarcinoma. 5. FACTOR DE RIESGO OCUPACIONAL Los factores de riesgo asociados a la exposicin ocupacional son los contactos con productos patolgicos provenientes de personas enfermas o con objetos contaminados por ellos en ambientes en los que laboran trabajadores en el cuidado directo de pacientes y en el procesamiento de muestras biolgicas, por accidentes de trabajo percutneos, derrames y salpicaduras. Otros factores asociados a la exposicin ocupacional son la frecuencia de tales contactos, el no uso de equipos de proteccin personal, as como la no realizacin oportuna de exmenes mdicos peridicos a trabajadores en alto riesgo, as como la alta prevalencia de casos de Hepatis Viral B y C. Las ocupaciones de alto riesgo son las siguientes:
Cuadro VIII.63
Enfermedad
Hepatitis Viral B Hepatitis Viral C B 18: Hepatitis viral crnica B 19: Hepatitis viral, sin otra especificacin.
Agente de Riesgo
Hepadnavirus HBV Hepadnavirus HCV
Ocupacin
Actividades de cuidado de la salud, y de manipulacin de muestras biolgicas.
Los puestos de trabajo de las reas de alto riesgo ocupacional son aquellos en los que la presencia de sangre visible, as como uso de agujas y materiales cortantes son frecuentes. Entre estas reas pueden considerarse las unidades de cuidados crticos, reas de hospitalizacin y de administracin de tratamientos parenterales, laboratorio, banco de sangre, dilisis, salas de operaciones y reas de mantenimiento, lavandera y actividades de manejo de residuos slidos. 6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1 Criterios Clnicos: La presentacin clnica de la HVB no difiere mayormente de las otras hepatitis, slo que no tiene fiebre inicial y en alrededor del 10% tiene un sndrome
prodrmico. El diagnstico de HVB aguda actual se hace cuando AgHBe e IgM antiHBc son positivos. Cuando el paciente tiene AgHBe positivo significa que el virus es replicante y el paciente es altamente contagiante. En la Hepatis Crnica puede realizarse el hallazgo de hepatomegalia y suele ser asintomtica. En la HVC, el agente productor es un Flavivirus. Alrededor del 50% de los casos se contagia a travs de la sangre y sus derivados (incluye drogadiccin endovenosa); cerca del 15% se contagia por va sexual, lo cual debe considerarse en el diagnstico diferencial. Se desconoce la forma de contagio de alrededor del 40% de los casos. Aproximadamente el 60 a 70% de la poblacin con anticuerpos anti virus hepatitis C son portadores del virus. El perfil clnico de la hepatitis C crnica puede cursar de manera totalmente asintomtica hasta la aparicin de los fenmenos inmunolgicos asociados o la cirrosis. La hepatitis C puede asociarse a tiroiditis autoinmune, manifestaciones cutneas, compromiso renal por lesin directa o produccin de crioglobulinas, infiltrados pulmonares. La Hepatitis B puede evolucionar a una forma aguda fulminante, principalmente en presencia de co-infeccin o superinfeccin por virus de Hepatitis D. Una forma de Hepatitis Crnica est asociada a Hepatitis Viral B continuada, otra est relacionada con Hepatitis Viral C crnica y la tercera es denominada autoinmune, debido a la asociacin con anticuerpos sricos positivos. Un cuarto tipo con caractersticas funcionales y morfolgicas que se encuentra con las reacciones a ciertas drogas 1. La Hepatitis Crnica activa por HVB muestra HBs-Ag persistente, y se confirma por biopsia. 6.2 Exmenes Complementarios: Valores elevados en 810 veces el valor normal de aminotransferasas (ALT y AST). En la HVC, el examen de ELISA realiza la deteccin de anticuerpos anti virus hepatitis C. ELISA I se positiviza tardamente, de 4 a 15 semanas de iniciada la enfermedad. ELISA II entre 2 y 4 semanas despus. 6.3 Criterios Epidemiolgicos: En la HVB, son susceptibles quienes no la han padecido y no se han vacunado. La pareja sexual del caso se encuentra expuesto. Tiene un perodo de incubacin de dos a seis meses y contagia desde un mes antes de las
1
Figueroa Barrios R[Chronic hepatitis]. Rev Gastroenterol Peru 1995;15 Suppl 1:S77-88
170 Documento
de trabajo
manifestaciones clnicas hasta dos o tres meses despus. La tasa de portacin sana del virus entre la poblacin general es alrededor del 1%. El antecedente de Hepatitis Viral B C ser revisado cuidadosamente, as como las secuelas existentes, previas o en curso a la exposicin ocupacional. La invalidez por las secuelas fibrticas ocurre debido a insuficiencia heptica progresiva y severa. 6.4 Criterios de Riesgo Ocupacional: La Hepatitis Viral B y C ocasionada por el trabajo ha sido frecuentemente observada en trabajadores de centros asistenciales de salud, especialmente de aquellos que se encuentran en puestos de trabajo en los que se realiza la atencin directa de pacientes con diagnstico confirmado o en sospecha, u ocupaciones en las que se manipulan residuos hospitalarios. Estn en riesgo de infeccin, todos aquellos que no la han padecido, particularmente aquellos que trabajan con sangre y sus productos derivados, y trabajadores de los centros de dilisis. 7. CLASES Dentro de los criterios para la valoracin de incapacidad, se considerar la Evaluacin de la funcin heptica por el ndice de Child 2 .
Cuadro VIII.64 Prueba Bilirrubinemia Albuminemia Protrombinemia Ascitis Encefalopata Nutricin A <20mg/l >35 g/l > 70 % No No Excelente B 20 - 30mg/l 30-35 g/l 70-40 % moderada fcil control correcta C >30mg/l <30 mg/l <40 % abundante importante mala
La Hepatitis crnica activa, an compensada, diagnosticada por biopsia, puede llegar a alcanzar una incapacidad del 70%, dependiendo del grado de actividad inflamatoria histolgica, los parmetros clnicos, la alteracin de los valores humorales y el tipo de actividad laboral.
Marcador de la funcin en Hepatopata Crnica.
Cuadro VIII.65
Grado
I
Porcentaje (Discapacidad)
< 50%
Criterios Clnicos
Evidencia de Hepatitis Crnica activa, con o sin sntomas, no historia de ascitis, ictericia o vrices sangrantes en el esfago durante 5 aos. Indice de Child A. Evidencia de Hepatitis Crnica activa, con historia de ascitis, ictericia o vrices sangrantes gstricas o esofgicas en dos episodios dentro del ao anterior. Cirrosis heptica Indice de Child B Evidencia de Hepatitis Crnica activa, con historia de ascitis, ictericia o vrices sangrantes gstricas o esofgicas recurrentes. Cirrosis heptica Indice de Child C.
Criterios de Laboratorio
HBeAg + Bilirrubina en sangre <20 mg/l Albmina en sangre >35 g/ Protombina en sangre >70%
lI
50-70%
HBeAg + Bilirrubina en sangre 20-30 mg/l Albmina en sangre 30-35 g/l Protombina en sangre 70-40% Biopsia heptica
III
>70%
HBeAg + Bilirrubina en sangre >30 mg/l Albmina en sangre <30g/l Protombina en sangre <40% Biopsia heptica
8. ANEXO I
CURSO EVOLUTIVO DE HEPATITIS VIRAL B

80% Enferm.Inaparente
Infeccin 20% Hepatitis Aguda
90-90% Recuperacin

1% Hepatitis Fulminante
1-10% Portadores
Muy bajo riesgo
1-12%. Por ao Cirrosis
1,5% Por ao
Carcinoma Hepatocelular
9. BIBLIOGRAFA
Kokenman J., Baker B., Waggoner J., Eberhart JE. Long Term remission of chronic hepatitis B after alpha-interferon therapy. Ann. Intern. Med 1991:114: 629-634. Rizzetto M., Ponzetto A., Bonino F, Smedile A. Hepatitis delta virus infection. Clinical and epidemiological aspects En: Zuckerman AJ (ed) Viral Hepatitis and liver disease. New York 1988; 389-391. Snchez-Tapias JM, Barrera J.,Costa J., Ercilla MG.,Pares A. Hepatitis C virus infection in non alcoholic chronic liver disease. Ann. Intern. Med 1990: 112:921-924. Schaem SW., De Man RA., Thomas HC. Chronic Hepatitis B: Therapeutic controversies and randomized controlled trials. Gastroenterol Intern 1989; 2:16-24.
172 Documento
de trabajo
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDAD POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA OCUPACIONAL
2. INTRODUCCIN El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH) se caracteriza por una profunda inmunosupresin debida principalmente a la deplecin de los linfocitos T4 en el ratio ayudadores/inductores. Este sndrome representa el ltimo estado de infeccin que frecuentemente resulta en el dao progresivo del sistema inmune. Las personas infectadas producen anticuerpos anti-HVB a los tres meses de iniciada la infeccin, luego de lo cual puede permanecer varios meses sin sntomas por un perodo variable. Se desarrollan infecciones oportunistas y formas de cncer. El diagnstico de SIDA se realiza considerando el estado de anticuerpos anti-HIV, signos clnicos especficos, infecciones oportunistas y cncer. La transmisin nosocomial, una infeccin por VIH de pacientes al personal de salud, puede ocurrir despus de una exposicin percutnea, o menos frecuentemente de una mucocutnea a sangre y lquidos corporales. De acuerdo a estudios prospectivos en personal de salud expuesto percutneamente a sangre VIH infectada, el riesgo promedio de infeccin VIH se ha estimado de 0,3 % 1, 2 . 3. CDIGO DE ENFERMEDAD: B20, B21 Y B22.
1
Chamberland ME, Ciesielski CA, Howard RJ, Fry DE, Bell DM. Occupational risk of infection with human inmunodeficiency virus. Surg Clin North Am 1995; 75: 1057-70 Tokars JI, Marcus R, Culver DH, Schable CA, McKibben PS, Bandea CL, et. al Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann Intern Med 1993; 118: 913-9
173
4. DEFINICIN DE CASO Enfermedad progresiva, resulta de la infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana adquirida por exposicin ocupacional y resultante en enfermedades infecciosas, parasitarias, tumores malignos y sus complicaciones. 5. FACTOR DE RIESGO OCUPACIONAL Los factores de riesgo ocupacional resultan de la exposicin a: (1) sangre infectada o productos hemticos, (2) lquidos contaminados con sangre contaminada o con otros fluidos corporales, (3) preparaciones concentradas de HIV en productos de laboratorio. Existen varios informes sobre la infeccin HIV posterior a la exposicin percutnea a sangre o lquidos corporales conteniendo sangre contaminada. La seroconversin se ha reportado a una tasa de transmisin de 0.3% despus de una exposicin percutnea nica. Los factores de riesgo de seroconversin determinados por estudios retrospectivos caso control3 en personal de salud expuesto percutneamente se relacionaron a la cantidad de sangre a la que estuvieron expuestos, tales como: (1) presencia de sangre visible en el instrumento antes de la lesin, (2) el procedimiento involucraba el colocar una aguja en vena o arteria del paciente, (3) lesin profunda. La transmisin de infeccin HIV tambin ha estado asociado a la ocurrencia de lesiones con pacientes terminalmente enfermos de SIDA, debido a altos ttulos de VIH en sangre en los estados de este tipo. Las ocupaciones de alto riesgo son las siguientes:
Cuadro VIII.66
Enfermedad Sub-Categora CIE10 Agente de riesgo Virus de Inmunodeficiencia Humana. Ocupacin Actividades de hospitales. Actividades de mdicos y odontlogos. Otras actividades relacionadas con la salud humana.
Enfermedad por Virus de Inmu- B22.0 Enfermedad nodeficiencia Humana. por VIH, resultante en encefalopata. B20 Enfermedad por virus de la B22.1 Enfermedad inmunodeficiencia humana (VIH), por VIH, resultante en resultante en enfermedades in- neumonitis linfoide infecciosas y parasitarias. tersticial. B21 Enfermedad por virus de la B22.2 Enfermedad inmunodeficiencia humana (VIH), por VIH, resultante en resultante en tumores malignos. sndrome caquctico. B22.7 Enfermedad B22 Enfermedad por virus de la por VIH, resultante en inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades mltiresultante en otras enfermeda- ples clasificadas en des especificadas. otra parte.
3
Cardo DM, Culver DH, Ciesielski C, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N. Engl J Med 1997;337:1485-90.
174
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1 Criterios Clnicos: Presencia de las siguientes condiciones: Adenopata, fiebre, prdida de peso, fatiga, diarrea crnica, anemia, leucopenia, candidiasis oral, otras infecciones oportunistas, cncer, sntomas neurolgicos. 6.2 Criterios Exmenes Especiales: Recuento de linfocitos CD4 por citometra de flujo. Reaccin en cadena de polimerasa (para transcriptasa reversa): PCR(TR). 6.3 Criterios Epidemiolgicos: Los factores4 que determinan el riesgo de infeccin en el personal de salud incluyen los siguientes: Riesgo de trasmisin de la infeccin despus de la exposicin. Frecuencia de exposiciones. 6.4 Criterios de Riesgo Ocupacional: La mayora del personal que adquiere la infeccin despus de una exposicin percutnea desarrollan anticuerpos en los siguientes seis meses de exposicin. Las personas infectadas pueden transmitir virus desde muy temprano en la infeccin y a lo largo de toda su vida.
Marcus R, Bell, DM. Occupational risk of human inmunodeficiency virus. In: Devita VT, Hellman S, Rosemberg SA, editors. AIDS: etiology, diagnosis, tretament and prevention. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p 645-54.
175
7. CLASES La condicin de discapacidad se adquiere por encontrarse infectado con VIH de modo demostrado por laboratorio, as como por reunir los criterios para el diagnstico de enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana. Se realizar la evaluacin de la disfuncin, es decir de la prdida o anormalidad de estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.5 Asimismo, de la reduccin o falta de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, incluyendo la ocupacional, es decir de la incapacidad. Se considerar imprescindible para la valoracin de la incapacidad laboral contar con la siguiente informacin: Diagnstico de la enfermedad. Naturaleza y grado de deficiencia o disfuncin producida por la enfermedad. Tipo de actividad ocupacional y sus exigencias. Indicacin de la necesidad de proteccin del paciente contra exposiciones futuras y repetidas, o agentes cuyo efecto acumulativo determinen vulnerabilidad. Potencial de readaptacin profesional. Para la valoracin de la invalidez considerar la presencia definida de enfermedad oportunista, tumor maligno como sintomtico, en la siguiente tabla de criterios.
Cuadro VIII,67
Grado Porcentaje (Discapacidad) < 50% Criterios Clnicos Asintomticos Criterios de Laboratorio Western Blot positivo CD4 > 500/mm3 PCR(TR) <1500 copias/mm3 Western Blot positivo CD4 351-500/mm3 PCR(TR) < 7000 copias/mm3 Western Blot positivo CD4 <300/mm3 PCR(TR) < 20000 copias/mm3
II
50-70%
Sintomticos
III
>70%
Sintomticos
Organizacin Mundial de la Salud.
176
8. ANEXOS ANEXO I
TABLA RESUMEN DE CATEGORIZACIN DE TAREAS Y USO DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL 6 Categora establecida por Junta Asesora 7 Naturaleza de la actividad/tarea I.
El equipo de proteccin personal debe: Encontrarse disponible? Usarse? S S
Contacto directo con sangre U otros fludos corporales Para aplicar Precauciones Universales. Actividad realizada sin Exposicin a sangre, pero Puede ocurrir en emergencia. La actividad o tarea no tiene Exposicin a sangre Predecible o no predecible.
II.
No
III.
No
No
9. BIBLIOGRAFA
Arnaiz- Villena A., Timn M, Rodrguez Gallego C. Human T-cell activation deficiences. Inmunol Today 1992; 13: 259-265. Fauci AS. The human inmunodeficiency virus: Infectivity and mechanisms of pathogenesis. Science 1988; 239:617-622. Fisher AS. Severe combined inmunodeficiencies. Inmunodef Rev. 1992; 8: 83-100. WHO Scientific Group on Inmunodeficiency. Primary inmunodeficiencies diseases. Report Inmunodef Rev 1992; 3: 195-236.
MMWR - Vol. 38, No. S-6 Guidelines for Prevention of Transmission of Human. Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Health-Care and Public-Safety Workers Publication date: 06/23/1989. (Traduccin) U.S. Department of Labor, U.S. Department of Health and Human Services. Joint advisory notice: protection against occupational exposure to hepatitis B virus (HBV) and human immunodeficiency virus (HIV) Washington, DC: US Department of Labor, US Department of Health and Human Services, 1987.
177
PROTOCOLO N 27 1. TITULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA LEPTOSPIROSIS OCUPACIONAL

2. INTRODUCCIN Enfermedad infecciosa aguda generalizada causada por 180 serotipos de Leptospira interrogans. Es una zoonosis de distribucin mundial que afecta a un gran nmero de animales salvajes y domsticos, y puede tener hospederos asintomticos que eliminan L. interrogans en la orina. Las ratas son la fuente ms comn de infeccin humana. El ser humano es usualmente un hospedero terminal, y la trasmisin persona a persona es rara. La infeccin humana comnmente ocurre despus del contacto indirecto con animales infectados, a travs del agua, alimentos o suelo contaminado con orina infectada. La exposicin ocupacional en agricultores, veterinarios, trabajadores de limpieza de ductos de alcantarillado es tambin frecuente. Se tiene informes de la reciente preocupacin por la presencia de Enfermedad de Weil de tipo persistente. Cuando la fase aguda de la infeccin ha continuado, los pacientes continan reportando sntomas fsicos y psicolgicos en el 10% de todas las infecciones. Estos efectos a largo plazo pueden durar varios aos. Las complicaciones de tipo secuelar son las uvetes, con ceguera y formacin de cataratas, alteraciones neurolgicas que cursan con mielitis, y neuropatas perifricas. Las complicaciones pulmonares, renales y hepticas, generalmente desaparecen con la cura de la enfermedad. Las alteraciones funcionales retornan a los valores normales y excepcionalmente pueden ocurrir casos que persisten con alteraciones permanentes de funcin heptica y renal. Estas alteraciones pueden durar un tiempo variable mayores a ocho meses.
178
3. CDIGO CIE-10: A27.8, A.27.9 4. DEFINICIN DE CASO Enfermedad crnica de ms de 6 meses de duracin, que resulta de las complicaciones con insuficiencia heptica o renal de la infeccin por Leptospira interrogans, adquirida por exposicin ocupacional a travs de la ingesta y contacto con mucosas o piel no intacta. 5. FACTOR DE RIESGO OCUPACIONAL Los factores de riesgo asociados a la exposicin ocupacional son los contactos con objetos, residuos lquidos y superficies de trabajo contaminados con Leptospirosis. Interrogans en ambientes en los que laboran trabajadores en agricultores, veterinarios, trabajadores de limpieza de ductos de alcantarillado. Otros factores asociados a la exposicin ocupacional son la frecuencia de tales contactos, el no uso de equipos de proteccin personal, as como la no realizacin oportuna de exmenes mdicos peridicos a trabajadores en alto riesgo. Las ocupaciones de alto riesgo son las siguientes:
Cuadro VIII.68 Enfermedad
Leptospirosis A27.8 Otras formas de Leptospirosis A27.9 Leptospirosis no especificada Trabajadores de Limpieza de alcantarillas. Trabajadores de Veterinarias.
Agente de Riesgo
Ocupacin
Leptospira interrogans
Trabajadores agrcolas
Los puestos de trabajo de las reas de alto riesgo ocupacional son aquellos en los que la presencia de materiales contaminados, o contactos con animales son frecuentes. 6. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico se basa en criterios epidemiolgicos, clnicos y de laboratorio. Se asocia a leucocitosis con neutrofilia con VSG elevada, alteraciones hepticas con patrn de colestasis, poco movimiento de transaminasas, elevacin de urea y fosfocreatinquinasa (CPK). Se puede aislar la Leptospira de
179
sangre (hemocultivos), orina (urocultivo) y lquido cefalorraqudeo. Como prueba serolgica se emplea la tcnica rpida de microaglutinacin. El lquido cefalorraqudeo es en general claro, glucorraquia poco alterada con pleocitosis a predominio polimorfonuclear. 6.1 Criterios Clnicos Tiene una incubacin de 2 a 20 das. Los sntomas varan de leves e inespecficos, hasta la forma ctero-hemorrgica. Los principales sntomas y signos observados son: fiebre, ictericia, mialgia en regiones gemelares, vmitos, cefaleas, anorexia y hepatomegalia. Se plantean diagnsticos diferenciales con enfermedades virales incluyendo Hantavirus en las zonas endmicas por su cuadro pseudogripal inicial, hepatitis virales, hepatitis alcohlica, sepsis y meningitis a lquido claro. Se considera un caso confirmado de leptospirosis en aquellos que renen al menos dos de los siguientes criterios: Paciente en el cual se tiene el aislamiento de leptospira en cualquier especimen clnico. Paciente con sntomas clnicos sugestivos asociados a una conversin serolgica con aumento de 4 veces o ms en el ttulo obtenido por reaccin de seroaglutinacin microscpica en la fase aguda y en la de convalescencia. Deteccin de IgM especfica para la reaccin de ELISA. La forma heptica tiene un perfil de colestasis con poca necrosis hepatocelular. Este sndrome, con hgado previamente normal, suele durar aproximadamente dos semanas. El compromiso renal se pone en evidencia por el incremento de la urea; raras veces puede producir insuficiencia renal severa; el compromiso renal marca el pronstico. El compromiso respiratorio puede ser alto o bajo; la neumona toma las caractersticas alveolares con hemorragias y edema. Las hemorragias slo se presentan en las formas ms graves. El sndrome de Weil se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrgicas. 6.2 Exmenes Complementarios Para la fase aguda: 6.2.1 Examen en campo oscuro (primera semana). 6.2.2 Cultivo de sangre o lquidos corporales en medio de Fletcher o Stuart (primera semana e inicio de la segunda semana de la enfermedad) o urocultivo (despus de la segunda semana);
180
6.2.3 Reacciones serolgicas: reaccin de seroaglutinacin macroscpica y microscpica. Dos especmenes deben ser comparados serolgicamente en un intervalo de dos semanas, a un ttulo inicial de 1:100 o al menos en 4 veces la elevacin de ttulos de anticuerpos confirma el diagnstico. Reaccin de fijacin del complemento, reaccin de hemaglutinacin, ELISA (deteccin de anticuerpos IgM a leptospiras). 6.2.4 Conteo total de leucocitos ligeramente elevados con neutrofilia, velocidad de sedimentacin incrementada (cerca a 60 mm). Trombocitopenia; incremento de creatinina srica, normo/hipokalemia. 6.2.5 Examen de orina con proteinuria, hematuria y cilindros, incremento en bilirrubina srica (predominantemente directa). Nivel de fosfatasa alcalina, moderadamente elevada, como tambin TGO y TGP. Marcada elevacin en creatin-fosfokinasa. 7. CLASES La mayora de los casos independientemente de la severidad de la fase aguda tienden a completar su recuperacin. Las principales complicaciones invalidantes son la insuficiencia renal y la insuficiencia heptica. Dentro de los criterios para la valoracin de invalidez, se considerar la Evaluacin de la funcin heptica por el ndice de Child 1, y la valoracin de la funcin renal.
Cuadro VIII.69
Grado
I
Porcentaje (Discapacidad)
< 50%
Criterios Clnicos 2
Indice de Child A Insuficiencia Renal I II
HBeAg + Bilirrubina en sangre <20 mg/l Albmina en sangre > 35 g/l Protombina en sangre > 70% Depuracin de creatinina 60-90 litros/24 horas HBeAg + Bilirrubina en sangre 20-30 mg/l Albmina en sangre 30-35 g/l Protombina en sangre 70-40% Biopsia heptica Depuracin de creatinina 40-60 litros/24 horas HBeAg + Bilirrubina en sangre >30 mg/l Albmina en sangre <30g/l Protombina en sangre <40% Biopsia heptica Depuracin de creatinina <40 litros/24 horas
II
50-70%
Indice de Child B Insuficiencia Renal Grado III
III
>70%
Indice de Child C Insuficiencia Renal Grado IV
1 2
Marcador de la funcin en Hepatopata Crnica Grado de Insuficiencia Renal de acuerdo al Anexo I
181
8. ANEXOS
Anexo Cuadro N 1 PRUEBAS EN EL INDICE DE CHILD Prueba
Bilirrubinemia Albuminemia Protrombinemia Ascitis Encefalopata Nutricin
A
<20mg/l >35 g/l > 70 % No No Excelente
B
20 - 30mg/l 30-35 g/l 70-40 % moderada fcil control correcta
C
>30mg/l <30 mg/l <40 % abundante importante mala
Anexo Cuadro N 2 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL Grado Porcentaje de Incapacidad

I 0-10%
Criterios Clnicos
Sntomas y signos de insuficiencia renal, que no requiere tratamiento o vigilancia contnua. Sntomas y signos de insuficiencia renal, que requiere tratamiento o vigilancia contnua.
Depuracin de creatinina 75-90 litros/24 horas (mayor a 50 ml/min)
II
11-30%
Depuracin de creatinina 60-75 litros/24 horas (mayor a 35 ml/min)
III
31-60%
Sntomas y signos de insufiDepuracin de creatinina 40-60 ciencia renal, que requiere tra- litros/24 horas (28-42 ml/min) tamiento o vigilancia contnua. Sntomas y signos de insufiDepuracin de creatinina ciencia renal, que requiere tra- <40litros/24 horas (28ml/min) tamiento o vigilancia contnua.
IV
61-70%
9. BIBLIOGRAFA
Alexander AD., Serological diagnosis of leptospirosis. En: Balows A., Hausler WJ., Herrmann KL., Isenberg HD. Manual of Clinical Microbiology. 5ta. Ed. Washington DC. American Society for Microbiology 1991: 554-559. Pumarola A. Leptospirosis. En: Perea E (ed) Enfermedades infecciosas, Patognesis y diagnstico. Barcelona, salvat. 1983: 802-811. Verger G. Leptospirosis. En Verger (ed). Enfermedades infecciosas. Barcelona, Ediciones Doyma. 1989: 238-211. Watt G, Alquiza LM., Padre LF. A prospective comparison of the dot enzyme-linked inmunosorbent assay and the genus-specific microscopic agglutination test at different stages of illness. J Infect Dis 1988: 157:840-842.
182
Captulo IX
ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR RADIACIONES IONIZANTES

PROTOCOLO N 28 1. TITULO:
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR RADIACIONES IONIZANTES
2. INTRODUCCIN Las Radiaciones Ionizantes producen trastornos en el estado de la salud que pueden ser agudos, crnicos y secuelares de ubicacin multisistemica es decir afectan de manera especifica a un rgano o sistema o que comprometen a varios. Los trabajadores considerados como expuestos a este tipo de riesgo son todos aquellos que estn en contacto directo en cualquier momento de la produccin, transporte y uso de radiaciones ionizantes y no ionizantes, siendo el riesgo relativo diferente para cada una de las etapas mencionadas, en el presente protocolo especificaremos los diferentes, daos, enfermedades y secuelas que puedan ocasionar merma en el desarrollo de las actividades habituales as como la naturaleza y grado de cada una de ellas. Cuando un componente celular es daado por cualquier agente (qumicos, radiacin, calor excesivo, etc.), una multitud de efectos mensurables puede resultar. Los cambios pueden restringirse inicialmente a un solo o unos tipos de clulas. Al tiempo, pueden afectarse rganos enteros o sistemas del rgano debido a la ausencia de una funcin requerida que perturba el equilibrio o mando de todo el sistema. Los cambios fisiolgicos o morfolgicos pueden ser el resultado de un dao inicial a un nmero suficiente de muchos tipos de
183
clulas. El tipo de dao de la clula depender de cual es el agente especfico al que la clula se expone, y la cantidad de dao se relacionar con los alcances del agente en cada tipo particular de clula. Se producen efectos biolgicos de la radiacin como resultado del traslado de energa de la radiacin a las clulas a travs de la ionizacin y excitacin. 3. CDIGO CIE-10: El clasificador internacional de enfermedades en su dcima revisin (CIE10), para el caso de enfermedades, secuelas o daos ocasionados por radiaciones ionizantes considera que los diagnsticos base deben relacionarse a: T66 Efectos no especificados de la radiacin Enfermedad por radiacin Cuando existe evidencia comprobada de enfermedad o secuela. Z57 Exposicin a factores de riesgo ocupacional Exposicin ocupacional a la radiacin. Slo se usa para los trabajadores expuestos al riesgo en los exmenes pre vacacionales. Considerando por tanto que las lesiones se codificaran de acuerdo a su localizacin y tipo de patologa, por ejemplo Cncer de piel C44.9 - T66.
4. DEFINICIN DE CASO Se considera Enfermedad Profesional causada por Radiaciones Ionizantes a todas aquellos daos, enfermedades y secuelas producto de la exposicin directa a las mismas de los asegurados regulares activos que de manera aguda o crnica por su trabajo habitual presenten alteraciones en las que exista evidencia mdica comprobada por efectos estocsticos o deterministicos. Los efectos determnistas se caracterizan por una relacin de causalidad entre dosis y efecto, por ejemplo, lesiones celulares y la prdida de la capacidad reproductiva. Los efectos estocsticos son aquellos que no se presentan en todos los individuos y la probabilidad del efecto depende de la dosis, ejemplo de efecto estocstico es el cncer. 5. FACTORES DE RIESGO En la clasificacin de riesgos ocupacionales, las Radiaciones Ionizantes son agentes de tipo fsico y se clasifican internacionalmente de acuerdo al tipo de radiacin, segn tabla adjunta.
184
Se considera trabajadores profesionalmente expuestos a aquellos asegurados que por circunstancias en que se desarrolle su trabajo habitual, son susceptibles de recibir dosis superiores a un dcimo de cualesquiera de los limites anuales de dosis considerada. Por precaucin estos deben usar dosimetros, los cuales deben ser analizados mensualmente. Los trabajadores que laboran en actividades de salud en las reas de Radiodiagnstico, radioterapia; los trabajadores que laboran en la extraccin y tratamiento con materiales radioactivos, fabricacin de aparatos mdicos para radioterapia, trabajo en las industrias que utilicen rayos X y sustancias radioactivas; son considerados expuestos a radiaciones. Las radiaciones se consideran como factor de riesgo a toda aquella emitida por una fuente no natural mayor a 360 mrem (considerada como basal) siendo esta exposicin de tipo continuo o circunstancial. 6. CRITERIOS DIAGNSTICOS En la actualidad para el diagnostico es necesario reconocer diferentes tipos de criterios a fin de concluir en un acertado diagnostico para ello debemos tener en cuenta lo siguiente:
TABLA IX.70 DE RADIACIONES IONIZANTES
Indicador Unidad Antigua Nombre Smbolo
Curie Rentgen Rad Rem Ci R rad rem Gray Sievert
Unidad Nueva Nombre Smbolo

Becquerel Bq C.kg-1 Gy Sv
Equivalencia
Actividad Exposicin Dosis Absorbida Dosis Equivalente
1 Ci = 3,7 x 1010 Bq 1 R = 2,58 C.kg-1 1 Gy =1 Joule / kg = 100 rad 1 Sv = 1 J / kg = 100 rem
Descripcin de fuentes: Las fuentes de radiacin ionizante se dividen en equipos generadores de radiacin y en fuentes propiamente dichas. Las fuentes pueden ser abiertas o selladas. Una fuente radioactiva abierta es aquella que produce una contaminacin tanto interna como externa. Una fuente sellada , no producir riesgo de contaminacin y por lo tanto slo existe riesgo de irradiacin externa.
185
6.1. Criterios Ocupacionales 6.1.1 En el campo mdico e investigacin: Mdicos, enfermeras y tcnicos dedicados al Radiodiagnstico, radioterapia y medicina nuclear, radiologa convencional, angiografa intervencional, cateterismo cardaco, fluoroscopias, venografas y uretrocistografas, implantacin de marcapasos, ciruga ortopdica, oncologa, adems de odontlogos, instrumentistas y personal indirectamente expuesto como camilleros, auxiliares de enfermera y manipuladores de desechos. Teleradioterapia, radioterapia (aceleradores lineales), braquiterapia, marcapasos. Produccin de radiofrmacos, estudios y anlisis inmunolgicos y citolgicos, estudios de dinmicas funcionales, bioqumica, biomedicina, etntomologa, radioesterilizacin de material mdico quirrgico. 6.1.2 En el campo industrial: Importacin, distribucin, almacenamiento, empleo, manejo y disposicin de materiales radiactivos y sus desechos. Minera: Extraccin de materiales radiactivos fosfticos y carbn (alta concentracin de radn). Agricultura: En investigacin y experimentacin agrcola, con fuentes de Sr-90, Pb-210, Ca-45, I-131, P-32, Co-60, H-1 y C-14, entre otros. Ingeniera y personal profesional y tcnico relacionado con control de calidad por medio de pruebas no destructivas e inspeccin de estructuras metlicas en sitios crticos de estructuras metlicas en columnas y bases de edificios y puentes, estructuras de grandes tuberas, cableado elctrico, estructuras de aviones, soldaduras, fundiciones, forjas y armaduras. Para esto se realizan radiografas de campo y, radiografas y fluoroscopias industriales. Radiografa Gamma para verificar la calidad de soldadura, fundiciones, deteccin de fracturas, ensamble de piezas, etc. Radiografa con neutrones para inspeccin de componentes aeroespaciales, explosivos, componentes adhesivos, materiales compuestos, elementos sellados, deteccin de corrosin, zonas de agua atrapada, elementos fragilizados por hidrgeno y otras aplicaciones. Manejo de fuentes radiactivas en la construccin, en la investigacin y en la produccin. Proceso de produccin del papel y cartn, especficamente, en la medicin de los espesores de estos.
186
En la industria de fabricacin de las bebidas gaseosas y cervezas, durante el llenado de las botellas y durante el control del llenado de tanques, por medio de la utilizacin de fuentes de americio. En la industria petrolera, en la fase de exploracin. Medida de caudales, ensayo de prdida en tuberas y recipientes, inventario de material en procesos, prospeccin de pozos, hidrologa, produccin de radioistopos. Tcnicas gamagrficas (ensayos no destructivos), control de procesos (medidores de nivel, espesor y humedad), preservacin de alimentos, esterilizacin por radiacin, polimerizacin y curado de materiales sintticos, eliminadores de electricidad esttica, detectores de humo, pararrayos. Ingeniera y anlisis fisico-qumicos, Estudio y distribucin de flujos, estudios y medida de potencia. Ensayos no destructivos (radiografa con rayos X), anlisis de materiales (fluoroscopias de rayos X), irradiacin con aceleradores lineales. Aceleradores de partculas cargadas. Plantas nucleoelctricas, para la produccin de radioistopos, anlisis por activacin neutrnica. Produccin de radioistopos y radiofrmacos. Estudia y desarrolla el uso de fuentes de radiaciones intensas en reas como la conservacin de alimentos y la eliminacin de grmenes patgenos. El Laboratorio de Agricultura utiliza tcnicas que permiten conocer el aprovechamiento de los fertilizantes en diferentes tipos de cultivos. Efectuar estudios de contaminacin de aguas superficiales, aguas subterrneas, ros, lagos y mar; diagnsticos de desechos industriales y aguas servidas; estudios de desplazamiento y transporte de contaminantes slidos, lquidos y gaseosos; determinaciones de contaminantes en aerosoles atmosfricos a nivel de trazas (ppm); y tratamientos de afluentes gaseosos mediante irradiacin con haces de electrones. Procesos de molienda de minerales, lixiviacin, decantacin y flotacin en plantas de varias empresas mineras. Los reactores nucleares de investigacin generan neutrones que pueden ser usados para modificar las propiedades mecnicas y elctricas de los materiales para varias operaciones, tales como la fabricacin de electrodos de Litio para bateras, materiales superconductores, materiales cermicos avanzados, membranas inorgnicas y pelculas delgadas.
187
6.1.3 Tipo de Exposicin El hombre puede verse expuesto a la accin de las radiaciones ionizantes en dos circunstancias esencialmente diferentes: - Irradiacin externa: Cuando la radiacin procede de fuentes localizadas fuera del organismo. Sus efectos dependen del poder de penetracin de la radiacin; la superficie cutnea absorbe en su mayor parte las radiaciones con poco poder de penetracin, mientras que las de alto poder alcanzan rganos y tejidos ms profundos. - Irradiacin interna: se produce cuando penetra cualquier tipo de radionclido al organismo, ya sea por va digestiva, respiratoria, drmica parenteral, depositndose en un rgano o tejido. (riesgo de contaminacin radioactiva). Esta es extremadamente rara en radiologa industrial. 6.2. Criterios Clnicos Trabajadores directamente afectados por los trabajos con radiaciones (TDRA): Personas que en condiciones habituales de trabajo pueden recibir o sobrepasar la 15 mSv/ao. El personal que se dedica a procedimientos especiales tiene un mayor tiempo de exposicin por la duracin de los mismos, al igual que los dedicados a fluoroscopia, donde las dosis en las manos puede alcanzar hasta 75 Sv/ao, con una MDP de 30 Sv/ao. La experiencia ha demostrado que las actividades radiolgicas realizadas no superan 0,5 Sv/ao. Trabajadores no afectados directamente por los trabajos con radiaciones (No TDRA): Personas que en las condiciones habituales de trabajo no reciben o sobrepasan 15 mSv/ao. 6.2.1 Datos Clnicos de la Enfermedad Los efectos biolgicos producidos por la radiacin se clasifican en somticos y hereditarios; son somticos si se manifiestan en el individuo expuesto; son hereditarios si se manifiestan en la descendencia del individuo expuesto. En cualquier caso, entre la exposicin a las radiaciones ionizantes y la presentacin de un efecto biolgicamente apreciable, transcurre siempre un lapso de tiempo denominado perodo de latencia (que no es tal, pues en l estn ocurriendo cosas) que si para muchos de los efectos de la irradiacin es relativamente corto, para algunos efectos somticos puede ser sumamente largo, de aos, y para los efectos genticos precisan muchas generaciones antes de su aparicin.
188
6.2.2 Efectos Somticos: Se pueden clasificar segn: Relacin dosis-efecto: En efectos estocsticos y deterministas. Tiempo de aparicin de los signos: En tempranos (horas a das) y tardos (meses a aos). Posicin de la fuente con respecto al rgano comprometido: En exposicin externa (rayos X) y contaminacin interna (radioistopos). 6.2.3 Efectos Localizados Efectos en la piel: Las radiaciones inducen a un dao a nivel del sistema inmune de la piel , adems de un bloqueo a nivel de los factores de crecimiento de los distintos tipos celulares. Se producen alteraciones en huellas digitales, las cuales tienden a desaparecer; el vello de las manos desaparece; las uas pueden volverse quebradizas, agrietadas o acanaladas; o puede incluso presentarse radiodermatitis crnica. La radiodermatitis crnica - L58.1, puede presentarse cuando la dosis total de radiacin alcanza como mnimo los 20 a 30 Gy. Sus manifestaciones son parestesias, trastornos de la sensibilidad, dolor, prurito, sequedad de la piel, desaparicin de las lneas en las palmas de las manos y en las superficies de las falanges terminales y distrofia moderada de las uas de los dedos. Despus de dosis acumuladas del orden de 40 Gy. aparecen grietas dolorosas en la piel, hiperqueratosis focal e hiperemia congestiva. Las lceras tardas por radiacin pueden presentarse despus de dosis acumuladas de 50 Gy. o ms; esta dolencia tiene un curso muy lento y la capacidad curativa del cuerpo queda notablemente disminuida. En el lugar de la lesin puede presentarse a veces un carcinoma cutneo por radiacin. Irradiacin de la regin abdominal: Las primeras manifestaciones son algunos trastornos en la alteracin de la motilidad intestinal y la secrecin de jugos gstricos que puede quedar interrumpida transitoria o permanentemente. Las ulceraciones provocadas por la irradiacin pueden conducir a sobreinfecciones localizadas que pueden extenderse al torrente circulatorio provocando trastornos spticos graves. Los daos ms graves se registran a nivel del epitelio de intestino delgado; dosis mayores de 15-20 Gy. son letales; dosis menores permite una recuperacin en 21 das.
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Irradiacin Gonadal: Est muy difundida la creencia de que la irradiacin laboral puede determinar impotencia y esterilidad, temor que es completamente infundado, por cuanto las dosis necesarias para determinar la esterilidad solamente pueden alcanzarse tras elevadas exposiciones, que solo pueden darse en caso de radioterapia, agresin o accidente nuclear. No existe riesgo de esterilidad en trabajadores de las radiaciones, salvo si el trabajo es realizado de forma manifiestamente incorrecta, sin atenerse a las normas de proteccin, en cuyo caso podra, a veces, presentarse esterilidad a muy largo plazo.6 En la Tabla IX.71 se describen los efectos causados en las gnadas segn las dosis recibidas:
Tabla IX.71 EFECTOS EN GNADAS SEGN DOSIS DE RADIACIN IONIZANTE RECIBIDA. Efectos en Testculo Disminucin de Espermatogonias (Blastocistos Espermatgenos). Afecta la capacidad de Espermatocitos y reduccin de espermtides. Lesin de los espermtides y disminucin de espermatozoos. Recuperacin completa a los 5 aos mnimo. A la recuperacin precede 17 meses a la primera aparicin de clulas espermticas. En el caso de ovarios ocurre una menopausia con cesacin de fertilidad en las mujeres de 40 aos, en menores de 20 aos causa amenorrea temporal. 0,10 23 45 46 6,00 3,00
6.2.4 Irradiacin de la cabeza: Los efectos que se observan en la cabeza al recibir radiaciones ionizantes se describen en la Tabla IX.72.
Tabla IX.72 EFECTOS SEGN DOSIS DE RADIACIN IONIZANTE RECIBIDA EN LA CABEZA.
Efectos Aparicin de cataratas en el cristalino Disminucin de la funcin hipofisiaria, se tiene un nivel bajo de somatotropina y vuelve a valores normales al cabo de 6 meses a 12 meses Muerte a los 15 das, si en la regin irradiada se encuentra la orofaringe, se requiere alimentacin parenteral hasta que desaparezca la ulceracin de la mucosa (3 semanas) Lesin del S.N.C. muerte al cabo de 1-2 semanas Necrosis cerebral grave, la muerte sobreviene a los meses o aos Dosis (Gy) < 15 15-20
20-50 50-1000
190
Irradiacin Torcica: A nivel pulmonar produce un cuadro de neumonitis y posterior fibrosis pulmonar que se presenta entre 8 a 16 semanas de la exposicin al que se le denomina Neumonitis por Radiacin y se caracteriza por disnea, tos y febrcula que puede ceder espontneamente en semanas. Como complicaciones de estas alteraciones se encuentran sobreinfecciones de bronquiectasias que se forman tardamente. Adems se indican hallazgos en las placas de rayos X de trax simple y la tomografa axial computarizada que inicialmente son escasos, pero que posteriormente incluyen opacidades, consolidaciones discretas, retracciones, bandas de fibrosis e infiltrados parenquimatosos. En las pruebas de funcin pulmonar se encuentra una disminucin de la capacidad vital que puede retornar a la normalidad en el ao siguiente. A nivel cardaco produce disfuncin ventricular derecha, pericarditis oculta y disfuncin valvular. En el electrocardiograma se encuentran arritmias y trastornos de la conduccin como bloqueos AV. En ocasiones no se encuentran ningn tipo de alteracin evidente. Efectos Oculares: Con dosis locales de 2 Gy., puede provocar opacidad del cristalino seguida de formacin de cataratas. La importancia de la lesin, como el tiempo de desarrollo de la misma, depende de la dosis administrada. Es tpica la formacin de una catarata subcapsular por radiacin en el polo posterior del cristalino. En sus primeros estadios es muy fcil distinguirla de una catarata senil, sin embargo esto deja de ser posible si est tambin afectado el ncleo del cristalino. Efectos Renales: Con dosis de 7 a 8 Gy. se pueden producir algunos trastornos funcionales, que pueden llevar a cuadros de nefroesclerosis, con engrosamiento de las arteriolas, hipertensin e insuficiencia renal. Efectos en Tiroides: A bajas dosis se puede desarrollar enfermedad nodular y tener un riesgo sustancial de cncer. Se observan efectos como el hipotiroidismo franco o en la mayora de las ocasiones, subclnico. Irradiacin de cuerpo entero: - Sndrome cerebral: Cefalea, fiebre, hipotensin, nuseas, vmito y dia-
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rrea, se presentan a los 30 minutos de exposicin, a dosis de 50-100 Gy. lleva a la muerte al cabo de 1-2 das. La irradiacin de todo el cuerpo con ms de 1 Gy. de radiacin penetrante en una sola exposicin o a lo largo de 1 o 2 das produce el llamado Sndrome de Radiacin Agudo que se caracteriza por las lesiones y la muerte de las clulas y los tejidos expuestos. - Sndrome intestinal: Prdida del apetito, nuseas, vmito y diarrea mejoran a los 2-3 das, pero si la dosis es de 10-50 Gy., las lesiones son irreversibles y se presenta la muerte al cabo de 2 semanas. - Sndrome de mdula sea: Se presenta con dosis mayores a 10 Gy., para lo cual no hay terapia adecuada y la muerte sobreviene al cabo de horas o das. Con dosis menores de 1 Gy., el sndrome de mdula sea, an siendo letal, es susceptible de tratamiento. Las irradiaciones accidentales ocasionan diversas alteraciones de las series celulares, encontrndose inicialmente linfopenia, neutropenia y granulocitopenia en general. Consideraciones sobre el Cncer Se han encontrado distintos tipos de neoplasias que pueden estar relacionadas con las radiaciones ionizantes. Tal es el caso del retinoblastoma hereditario, tumores seos, de tiroides y pulmonares, as como la leucemia cuyo perodo de latencia es de 2 aos, con un pico mximo de 7-12 aos. El riesgo absoluto de leucemia en la poblacin expuesta disminuye a los 15-20 aos, y se incrementa con una dosis promedio de radiacin en mdula sea llegando a un pico mximo de 3-5 Gy., pero disminuyendo el riesgo a altas dosis. Entre tanto para tumores slidos, en el cual el mnimo perodo de latencia tiene un rango de 10-15 aos su riesgo absoluto an contina aumentando. 6.3 Criterios de Laboratorio Tienen como finalidad determinar la intensidad de las alteraciones bioqumicas e histolgicas debidas a la exposicin. 6.3.1 Estudio hematolgico El propsito del examen hematopoytico es establecer un cuadro inicial y detectar cambios leves atribuibles a exposiciones previas. El cuadro hemtico debe incluir como mnimo: Conteo de eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hemoglobina, hematocrito, frmula diferencial, frotis de sangre perifrica para detectar anormalidades en las lneas celulares.
192
6.3.2 Dosimetra Citogentica: Es el indicador biolgico mejor desarrollado actualmente en la determinacin de la dosis por exposicin a las radiaciones ionizantes. La determinacin de la frecuencia de aberraciones cromosmicas en linfocitos de sangre perifrica permite estimar la dosis en todo el cuerpo. La dosimetra citogentica, y dosimetra fsica. son complementarias en el estudio de la sobreexposicin y seguimiento del individuo ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes. Mtodo de microncleos: El mtodo de microncleos en linfocitos humanos es frecuentemente usado para detectar el dao causado por las radiaciones ionizantes. Esta tcnica actualmente es ms eficiente que la dosimetra citogentica., y es ms econmica y tcnicamente menos compleja que la anterior.
TABLA IX.73 LMITES DE DOSIS RECOMENDADAS.(VLP)
Aplicacin Ocupacional Aprendices (Personas entre 18 y 16 aos) mSv/ao Pblico mSv/ao
Dosis Efectiva
20 mSv/ao promediada a lo largo de periodos definidos de 5 aos1
Dosis equivalente anual en: - Cristalino - Piel500 mSv 2 - Manos y Pies

1 2
150 mSv 150 500 msV
50 50 150
15
La dosis efectiva no debe superar los 50 mSv. en un ao cualquiera de los cinco aos. La limitacin de la dosis efectiva asegura una proteccin para la piel de efectos estocsticos. Se requiere un lmite adicional para exposiciones localizadas, con el fin de evitar los efectos deterministas. La dosis es promediada para un rea de 1 cm2 de piel.
La mxima dosis permitida para el personal radiolgico (MDP) es de 50 mSv/ao o de 4,2 mSv/mes. Los dispositivos personales de control suelen llevarse en la parte delantera, a la altura del pecho o en la cintura, pero si el individuo realiza fluoroscopia se debe colocar delantal protector y el dispositivo debe colocarse fuera del delantal en la zona del cuello. En ciertas situaciones se utilizan dos tipos de monitores en caso de control del abdomen durante el embarazo y en las extremidades durante la fluoroscopia.
193
Los instrumentos de medida aconsejables que todo personal expuesto debe tener a su alcance son: Un dosmetro de lectura directa por cada persona que trabaje con las fuentes con el propsito de sumar la exposicin o la dosis sufrida por un operario en un perodo de tiempo. Un dosmetro de pelcula con su portapelculas. Un intensmetro.
7. CLASES
Cuadro IX.74
Clase
I
Criterios Clnicos
- Se detecta por tamizaje - Etapa pre-clnica - Pueden existir manifestaciones clnicas generales
Exmenes Auxiliares
- Radio imgenes de tipo tumoral in situ - Marcadores especficos (+) - Biopsia diagnstica cuando es posible
Menos Cabo
0 35%
II
- Manifestaciones clnicas segn el - Pruebas funcionales con leve o rgano comprometido moderada alteracin - Ca en etapa de tratamiento con clnica - Radio imgenes o visualizacin derivada del mismo directa - Slo se producen periodos de descan- - Marcadores especficos (+) so medico suscitados por la terapia disminuidos por respuesta a - Sin compromiso de otros rganos terapia - Manifestaciones clnicas de uno o ms - Pruebas funcionales alteradas del rganos rgano u rganos comprometidos - En terapia de esfuerzo o por poca - Radio imgenes in situ y a respuesta distancia - Sufre interferencias peridicas que no permiten desarrollar sus actividades laborales - Manifestaciones clnicas por recadas o complicaciones - No respuesta a terapias - No puede realizar su trabajo habitual a plenitud - Ca inoperables o estadios clnicos avanzados y de mal pronstico. - Pruebas funcionales alteradas - Radio imgenes en aumento - Marcadores
36 50%
III
51 65%
IV
66% a +
194
8. ANEXO
195
9. BIBLIOGRAFA
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196
Captulo X
CNCER PROFESIONAL
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA CNCER PROFESIONAL

2. INTRODUCCIN El objetivo del presente documento es proporcionar un marco para el diagnstico y la evaluacin mdica que permita al mdico evaluador determinar la naturaleza ocupacional de la enfermedad neoplsica y el grado de avance de la misma, de tal manera que pueda servir de base para definir el grado de incapacidad laboral del paciente, en concordancia con la Ley 24557 sobre cncer profesional dada en Junio del 19968. El nexo entre el cncer humano y la exposicin laboral comenz a ser objeto de atencin con el descubrimiento del carcinoma escrotal de los deshollinadores por el mdico Percival Pott en 177512; luego, el cncer de vejiga urinaria de los trabajadores de la industria qumica1. Posteriormente pudo comprobarse que distintas sustancias qumicas producan cncer en el ser humano. (Ver Cuadro X.88). En los Estados Unidos en el decenio de 1940, se observ un incremento de mesotelioma, con una mortalidad estimada de 400 vidas al ao en los trabajadores de los astilleros con intensa exposicin a las fibras de amianto y en los que realizaban tareas de aislamiento trmico 1,5. Se ha estimado que en USA alrededor del 5% de las causas de cncer en el hombre y 1% de las en mujeres pueden ser atribuidas a factores ocupacionales12. Una encuesta de la OMS muestra que los cnceres profesionales parecen representar 1% del conjunto de los cnceres1. En Francia, el Ministerio
197
de Trabajo y de Salud, estima esta cifra a 3% 2. La importancia de tener en cuenta los ndices de cncer de origen ocupacional es debido a la tendencia de industrializacin existente en el mundo en las tres ltimas dcadas12; los expertos del National Cancer Institute (NCI) de USA, estiman que en los aos venideros 30% de los cnceres sern debido a una exposicin profesional, de seis tipos de materiales: amianto, arsnico, nquel, cromo, benceno, algunos derivados del petrleo. En su mayor parte los progresos logrados no se han hecho estableciendo el tipo de carcingeno, por ejemplo benzo(c)pireno 4-aminobifenilo que da lugar a un determinado tipo de cncer, sino ms bien comenzando por una enfermedad neoplsica especfica e investigando los factores etiolgicos y las condiciones ambientales que se asocian a su desarrollo1 (Ver Cuadro X.88). 3. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CNCERES PROFESIONALES 3.1 No existen caracteres mdicos especficos en los cnceres profesionales 1,2 : Existe una gran latencia entre la exposicin al riesgo y la aparicin del cncer (hasta de 50 aos). No hay diferencia histolgica con los cnceres que no son de origen profesional. Es difcil obtener datos exactos, dada la existencia de factores de confusin (consumo de alcohol y tabaco por ejemplo).
3.2 Existen caracteres epidemiolgicos especficos en los cnceres profesionales 1,2,5,12 : El diagnstico clnico es llevado a menudo despus del perodo de actividad y el diagnstico etiolgico no ha sido hecho. Se podra haber tenido muchas exposiciones a los cancergenos, simultneas o sucesivas. Los procesos de fabricacin evolucionan y es difcil 10, 20, 30 aos despus reconstituir los hechos de la historia de estas exposiciones. A todo esto se suma ahora, una gran movilidad de la mano de obra, la precariedad de los empleos. Algunas poblaciones expuestas son muy reducidas en nmero. Hay que tener en cuenta los factores exteriores tales como el tabaco, el alcohol, la alimentacin, etc.
198 Documento de trabajo
El cncer es la segunda causa de mortalidad, luego de las enfermedades cardiovasculares y su real incidencia se desconoce 1 . Afecta a la poblacin en edades productivas. El diagnstico es cada vez ms precoz, debido a los avances cientficos como tecnolgicos1,5 . Gracias a estos conocimientos se puede afirmar que el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinnimo de invalidez20, sino que se requieren ciertos requisitos y condiciones para considerar invalidante la patologa que padece el paciente. 4. DETERMINACIN DEL PORCENTAJE DE MENOSCABO La determinacin del porcentaje de menoscabo resultante de los tumores malignos se basa en: ubicacin del tumor, tamao, compromiso tumoral de rganos vecinos, extensin a ganglios linfticos regionales, metstasis a distancia, histologa y el grado de respuesta a la terapia quirrgica, radiaciones, hormonas, quimioterapia, inmuno o genoterapia y a la magnitud de las secuelas post tratamiento 5,20. El diagnstico precoz y los avances teraputicos han mejorado los porcentajes de curaciones. Estas curaciones se aprecian en la Enfermedad de Hodgkin con 75%, en cncer testicular entre 90-100%, en leucemias 50%. En cncer pulmonar de clulas pequeas con un tiempo de sobrevida del 11% a 2 aos . En cncer gstrico temprano la sobrevida a 5 aos es de un 80% y de 20% en la avanzada 1,5,6,9,20. En los cnceres de pulmn de clulas no pequeas, mama, cervix, colon, prstata, etc. si bien es cierto se ha avanzado en el diagnstico, an sigue siendo sombro el tratamiento 5. 5. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en los sntomas, informes de laboratorio y biopsia. Tener en consideracin: El sitio de la lesin primaria y la extensin de la enfermedad, si es nuevo o recurrente. Para los propsitos de un dictamen, el concepto de metstasis ganglionar a distancia se refiere a la invasin tumoral de ganglios ms all de los lmites de la reseccin radical en bloque 20. La recidiva local o regional post ciruga radical o la evidencia anatomopatolgica de una extirpacin incompleta en una ciruga radical, se considerar igual a las lesiones inoperables.
199
El diagnstico de cncer es histolgico, con excepcin de la leucemia que es citolgico e histoqumico, y en algunos tipos de cncer pulmonar. Definir la extensin de la enfermedad con Rx, ECO, TAC, RMN, procedimientos invasivos, etc. para dictaminar un menoscabo mayor de 70% 20. Estos puntos, los detallaremos ms adelante en cada patologa a tratar. 5. CRITERIOS DE EVALUACIN Estas pautas proporcionan criterios para evaluar y cuantificar el impedimento permanente que tienen como causa la presencia de una enfermedad neoplsica maligna, las secuelas que pudieran derivar del tratamiento, o ambas 20. a. Establecer que una neoplasia maligna y su metstasis de cualquier origen, son hormonodependientes, radio o quimiosensibles, y que exista remisin completa tumoral por 5 aos o ms5, genera un menoscabo el cual debe evaluarse exclusivamente por el dao producido en el sistema orgnico correspondiente. Por ejemplo, en un seminoma operado y tratado, el menoscabo derivar de la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo a lo establecido en el captulo respectivo20. b. Cuando el tumor maligno es localizado, o compromete slo a ndulos linfticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria y no se supone la aparicin de metstasis o recurrencia a corto plazo, debe ser considerado el menoscabo igual que el descrito en el prrafo anterior, evaluando el dao resultante en el sistema orgnico involucrado por el tumor. c. Terapia quirrgica Efectos de la terapia: Las secuelas post operatorias importantes, no especficamente incluidas en la categora de dao por neoplasia maligna, debern ser evaluadas de acuerdo al sistema orgnico afectado. El menoscabo depender del rgano y sus complicaciones. Se detallar en cada patologa. d. Tratamiento con quimioterapia o radiaciones. El impacto causado por estas terapias debe ser considerado como resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. e. Se puede presentar un afiliado con el antecedente de haber sido portador de un cncer, en respuesta completa; en este caso el porcentaje del menoscabo estar dado por las secuelas del tratamiento si las hubiese.
7. LISTADO DE NEOPLASIAS OCUPACIONALES A continuacin apreciaremos las industrias que de asociacin a exposicin a carcingenos y el listado de neoplasias ocupacionales ms frecuentes y la descripcin correspondiente de cada caso:
Cuadro X.75 VIa. INDUSTRIAS QUE SE ASOCIAN CON EXPOSICIN A CARCINGENOS1
Industria Astilleros, demolicin, aislamiento Barnices, gomas Pesticidas, fundiciones Refinado y manufactura de minerales Fabricacin de muebles Derivados del petrleo Fabricacin de caucho/tinturas Cloruro de vinilo (PVC) Uso o exposicin al radio Refineras de petrleo/hidrogenacin de carbones Carcingeno Amianto Benceno Arsnico Nquel, cromo Polvos de madera Hidrocarburos policclicos Aminas aromticas Cloruro de vinilo Elemento Radio Derivados del alquitrn de carbn, aceites minerales. Cncer Pulmn, pleura, peritoneo Leucemia Pulmn, piel, hgado Fosas nasales Pulmn Vejiga Hgado Hueso Piel
201
VI.b CLASIFICACIN DE CARCINOGENECIDAD DE LAS EXPOSICIONES OCUPACIONALES DE ACUERDO A LA ZONA DE CNCER (a)12
Categora y Sustancias Ambiental Radon Radiacin solar Luz ultravioleta Aminas aromticas (d) Industrias Calzado Elctrica (f) Polvo de madera Cuidado del cabello Refinamiento de petrleo Caucho Radiacin ionizante Metales (g) Arsnico Berilio Cadmio Cromio Nquel Aceites minerales Solventes orgnicos Benceno Tetracloroetileno Tricloroetileno Pesticidas Insecticidas no arsenicales TODO (h) Hidrocarbono policiclos aromticos Produccin de aluminio Gasificacin de carbn Alquitrn resina de carbn Produccin de coca Quema de diesel (i) Fundicin de hierro y acero Holln Reactivos qumicos Acrylonitrito 1,3 butadin BCME/CMME (j) Dimetilsulfato Oxido etileno Formolaldehido Gas mostaza Acido sulfrico Cloruro de vinilo Minerales de silicon Asbesto MMM (m) Silica Piel NP(b) Z o n a d e Cncer Laringe Pulmn Hgado 1 1 2A 1 1 2A 1 2A 2A 1 Relacin causal de muchas zonas. 1 1 1 1 2A 2A 2A 1 : Relacin causal a todos los cnceres 1 1 1 1 2A 1 1 2A 2A 1 2A 2A 1 1 1 (k) 1 (l) 2A 1 1 1 2A 1 2A 2A 1 1 1 1 2A 2A 1 1(e) 2A Vejiga HLS(c)
Cuadro X.76
1. Esquema de clasificacin basado en el sistema IARC, 1=carcinogenicidad en humanos definida, 2A=probable carcinogenicidad en humanos. 2. Trnsito nasal y/o farngeo. 3. Sistema linftico y hematopoytico. 4. Incluye 4-aminobifenil, aurmina, benciclina, magenta y 2-naftilamina. 5. Debido a la exposicin del benceno. 6. Binefilos policlorinados. 7. Incluye metales elementales y componentes. 8. 2,3,7-8 tetraclorodibenzo-para-dioxin. 9. Otros compuestos pueden contribuir vg. Aminas aromticas, nitroarenas. 10. Bis (clorometil)ter y clorometil metil ter. 11. Angiosarcoma. 12. Tambin mesotelioma de la pleura y peritoneo. 13. Fibras. 14. Minerales elaborados por el hombre.
Cuadro X.77 VIc. LISTA DE NEOPLASIAS OCUPACIONALES 3

N 1 CIE-10 C22 Enfermedades Cncer del aparato digestivo C22,3 Angiosarcomas C22,0 Hepatomas Neoplasia maligna de cavidad nasal y sinusales Cavidad nasal Neoplasia maligna de laringe Tumor maligno de los bronquios y del pulmn C40 Neoplasia maligna sea y del cartlago Cncer de la piel: Epiteliomas basocelulares Carcinoma de clulas escamosas, melanomas y sarcomas Mesotelioma maligno de la pleura, del peritoneo o del pericardio C45,0 Mesotelioma de la pleura C45,1 Mesotelioma del peritoneo C45,7 Mesotelioma de otros sitios C45,9 Mesotelioma no especificado Neoplasia maligna uro-genitales C61 Cncer de prstata C63 Tumor maligno de otros rganos genitales masculinos y de los no especificados C63,2 Tumor maligno de escroto C67 Cncer de vejiga Neoplasia maligna del tejido hematopoytico Leucemias: C91 Leucemia linftica C91,0 Leucemia linfoblstica aguda C92 Leucemia mieloide C92,0 Leucemia mieloide aguda C94 Otras leucemias de tipo celular especificado C94,0 Eritrema aguda y eritroleucemia.
2 3 4 5 6
C30 C30,0 C32 C34 C40 a C41 C43-C44
C45
C61 a C65
C91 a C95
203
CNCER DEL APARATO DIGESTIVO

2. CDIGO CIE-10: C 22.0 Hepatoma o carcinoma hepatocelular C.22.3 Angiosarcoma 3. DEFINICIN DE CASO: El angiosarcoma y el hepatoma o carcinoma hepatocelular, son neoplasias malignas del hgado que guardan relacin con la exposicin ocupacional a algunas sustancias como 1,2,13,14: a) Reactivos qumicos como el cloruro de vinilo. b) Solventes orgnicos como el tetracloroetileno y tricloroetileno. c) Metales, como el arsnico. Y cuyo diagnstico tenga sustento histolgico. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL
Cuadro X.78
Cdigo C22 Enfermedad Neoplasia maligna de hgado y conductos intrahepticos biliares. Angiosarcoma del hgado. Agente Monmero de cloruro de vinilo. Ocupacin/Industria Manufactura del cloruro de vinilo, industria de la polimerizacin del cloruro de vinilo.
Principalmente el cloruro de vinilo (o monocloroetileno) cuyo mayor uso se da en la fabricacin de tubos plsticos (PVC), cobertores de pisos, aplicaciones elctricas y de transporte. La manipulacin de los pesticidas arsenicales, los hidrocarburos clorados (tetracloruro de carbono), las aminas aromticas, los clorofenoles, son algunos de los productos qumicos responsables del carcinoma hepatocelular 1,2,12.
El uso de solventes orgnicos es ampliamente difundido en la industria; de todos ellos existe alguna evidencia en incremento de riesgo de cncer hepatobiliar con la manipulacin de tricloroetileno y tetracloroetileno 12. El cloruro de vinilo es regulado por la OSHA (Occupational Safety and Health Administration), como un carcingeno en humanos con una exposicin ocupacional lmite de 1 ppm. No han sido demostrados an niveles de seguridad a la exposicin a este carcinognico, pero la disminucin a la exposicin reduce en general el desarrollo de cncer 22. Valor lmite permisible en el ambiente de trabajo 22: 1 p.p.m
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada al cloruro de vinilo en una de las ocupaciones sealadas en el Cuadro 24.1. 5.2 Diagnstico Clnico Caracterizado por varios desrdenes disppticos, dolores abdominales atpicos, luego cuadro hepatobiliar con ictericia, hepatoesplenomegalia, cuadro de hipertensin portal. La evolucin es habitualmente loco-regional, las metstasis ocurren en un 30% (principalmente en pulmn, pleura, pericardio, colon, ganglios). 5.3 Exmenes Auxiliares Laboratorio: Alfafetoprotenas (AFP) es el marcador ms importante con niveles sricos altos en un 75 a 90% de los pacientes. Bioqumica heptica, sobre todo fosfatasa alcalina alterada. La arterioportografa con TAC es en la actualidad el mtodo de exploracin ms til, permitiendo detectar el 9% de los tumores identificados en la ciruga y es lo bastante positivo como para obtener imgenes en el 82% de las lesiones menores de 1 cm (2). En ictericia se recomienda colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), y en cirrosis se recomienda colangiografa transheptica percutnea. La biopsia percutnea se emplea para confirmar el diagnstico en los no extirpables. El tratamiento reposa en la combinacin de ciruga, radioterapia y quimioterapia.
205
6. CLASES DE MENOSCABO Las neoplasias del hgado que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son valoradas con relacin al menoscabo, en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona 16 : A. Cuando el tumor maligno es inoperable. B. Cuando tiene metstasis a distancia. C. No controlado por el tratamiento efectuado. PROTOCOLO N 31 1. TTULO: CNCERES DE LAS CAVIDADES NASALES Y SINUSALES. 2. CDIGO CIE-10: C30.0 Cncer de cavidades nasales. C31.0 Cncer de cavidades sinusales. 3. DEFINICIN DEL CASO: Son las neoplasias malignas de las cavidades nasales y sinusales que guardan relacin con la exposicin de origen laboral tales como:1 a) Industria: Fabricacin de calzado (polvo del cuero), trabajo con madera (polvo de la madera, exposicin a fibras textiles1. b) Metales: Refinamiento del nquel. c) Reactivos qumicos como el formaldehdo y alcohol isoproplico elaborado por procesos cido resistentes. El diagnstico debe ser documentado histolgicamente. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL (3,4)
Cuadro X.79
Cdigo C30 Enfermedad Neoplasia maligna de la vacidad nasal y del odo medio. Cavidad Sinusal Agente Polvo de la madera Ocupacin/Industria Trabajadores con madera y elaboracin de herramientas. Productores de cromio, blindaje metlico, fabricacin de tintes/ pigmentos. Fundicin y refinamiento del nquel. Produccin de acero inoxidable, fabricacin de bateras.
Compuestos del cromo (VI) Compuestos del Nquel
El promedio de ingesta de nquel en la comida es aproximadamente 168 ug/da y 2 ug/da por ingesta de agua. Se han reportado exposiciones ocupacionales en exceso de 1 ug/m3 en industrias relacionadas al nquel. La va inhalatoria es la responsable de la gnesis del cncer respiratorio (12). El Valor Umbral Lmite de concentracin de nquel en el lugar de trabajo para el desarrollo de cncer ocupacional es de 1.0 mg/m3 (19) . 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada al polvo de la madera, compuestos de cromo o compuestos de nquel, en una de las ocupaciones sealadas en el cuadro N 25.1. 5.2 Diagnstico Clnico Se caracteriza por tumoracin nasogeniana, dolor local, obstruccin nasal, epistaxis y alteraciones visuales 2,9. El diagnstico es hecho por examen con un espculo y rinoscopa posterior. El examen anatomopatolgico por lo general es carcinoma epidermoide. 5.3 Exmenes Auxiliares Rx de macizo facial o senos paranasales. TAC y RNM permiten delimitar mejor los tumores, sobre todo los ganglios cervicales no palpables, tambin los tumores del lbulo profundo de la partida y de la zona parafarngea se delimitan mejor con la TAC y RNM. La biopsia es necesaria para el diagnstico histolgico. El Tratamiento es multidisciplinario con ciruga, radiaciones y quimioterapia. Los resultados son mejores en los estadios I y II. El pronstico est en funcin al estadio clnico. Los estadios avanzados III - IV son de mal pronstico con una sobrevida a 5 aos del 36 al 59% comparativamente con los estadios I y II (1). 6. CLASES DE MENOSCABO La neoplasia de cavidad nasal y senos paranasales que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son valoradas con relacin al menos-
207
cabo, en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona 16 . A. Cuando el tumor maligno es inoperable. B. Cuando tiene metstasis a distancia. C. No controlado por el tratamiento efectuado.
NEOPLASIA MALIGNA DE LARINGE

2. CDIGO CIE-10: C32 3. DEFINICIN DEL CASO Neoplasia maligna que se origina en la mucosa que cubre la caja larngea. Las localizaciones ms frecuentes son glticas y subglticas. La neoplasia maligna de laringe de origen ocupacional se relaciona a actividades relacionadas con la exposicin a sustancias tales como: a) Reactivos Qumicos: cido sulfrico y el dimetil sulfato 3,12. b) Como asbesto 3,12. El diagnstico es por biopsia, documentada histolgicamente. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL
Cuadro X.80
Cdigo C32 Enfermedad Neoplasia maligna de laringe Agente Asbestos Ocupacin/Industria Industria y usuarios de asbesto, industria de la produccin de asbesto, trabajo de aislamiento, construccin, astillero, garage, trabajos que incluyan remocin de materiales que contengan asbesto.
3,4
El riesgo de cncer larngeo ocupacional, es debido principalmente a la exposicin del asbesto. Estudios epidemiolgicos proveen suficiente evidencia de que el cido sulfrico es causante de cncer larngeo en el humano 12.
Lmite mximo permisible: El nivel mximo permisible establecido por la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) para el Asbesto fue fijado en 0.2 fibras por centmetro cbico (f/cc). En Gran Bretaa, el corte de nivel mximo de crisotile fue establecido en 0.5 f/cc en 1984 18.
Cuadro X.81
Sustancia Amosita Crisolita Crocidolita Otras formas Fibras/cc 0.5 2.0 0.2 2.0 Mayor 5 um > > > >
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Historia de exposicin ocupacional al asbesto, en una de las ocupaciones sealadas en el Cuadro N X.80. 5.2 Diagnstico Clnico Historia y examen fsico completo: En el cncer gltico, la ronquera est presente en el 100% de los casos (9) , luego sigue la disnea. En el supragltico la disfona se presenta en el 48%, mientras que la odinofagia y disfagia estn presentes en el 33%; el 16% consultan por ganglios mestastsico cervical sin sntomas. Los tumores de la regin subgltica son muy raros (1% de todos los tumores larngeos) y suelen iniciarse en las cavidades vocales para extenderse despus hacia la regin subgltica. Los tumores de glotis que se extienden a las regiones supraglticas o subgltica muestran gran tendencia a producir metstasis en los ganglios del surco traqueoesofgico y a los de las cadenas yugulares 1. Los supraglticos tienden a producir metstasis bilateral. 5.3 Exmenes auxiliares El examen con espejo (laringoscopa indirecta) para visualizar los caracteres del tumor, permite definir en la mayora de los casos 9.
209
Laringoscopa directa define la extensin tumoral subgltica y al mismo tiempo la biopsia. Tomografa computada de laringe permite definir la extensin local tumoral.
El tratamiento es multidisciplinario con ciruga, radiaciones y quimioterapia (I - II) tienen mejor pronstico 1. Los estadios tempranos (T2 o T3) son curables entre 90 a 95% (Laringectoma), la radio y quimioterapia son de ayuda importante. La ciruga y radioterapia combinadas en estadios II y IV logran sobrevida del 60% 1. 6. CLASES DE MENOSCABO La neoplasia de laringe que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, es valorada con relacin al menoscabo, en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona16: A. Cuando el tumor maligno es inoperable. B. Cuando tiene metstasis a distancia. C. No controlado por el tratamiento efectuado. D. Recidiva despus de ciruga radical, irradiacin o ambas.
TUMOR MALIGNO DE PULMN

2. CDIGO CIE-10: C 34 3. DEFINICIN DEL CASO: El Cncer broncognico es una neoplasia maligna que se origina en las clulas que revisten los bronquios; es considerado como cncer profesional debido a que existe una relacin directa con exposicin a productos tales como: fibras de Asbesto, arsnico y sus compuestos minerales, gases radioactivos. El diagnstico es soportado por el estudio histolgico.
4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL

Cuadro X.82
Cdigo C34 Enfermedad Neoplasia maligna de bronquios y pulmn Agente Asbestos Arsnico y sus componentes Compuestos de Compuestos de Radon Slice Ocupacin/Industria Industria del asbesto y usuarios Minas de arsnico, fundicin de cobre, produccin y uso de pesticidas arsenicales, herbicidas e insecticidas, vidrieros Productoes de cromio, blindaje metlico, fabricacin de tintes/pigmentos. Fundicin y refinamiento del nquel produccin de acero inoxidable, fabricacin de bateras Mineros, proceso de minerales y productos radioactivos Mineros, picapedreros, fundidores trabajadores de construccin, trabajos que incluyan pulverizado, perforacin o ruptura de rocas que contienen slice, fabricacin de cermicas y vidrios. Fabricacin de pigmentos, deshollinadores, pavimentacin de caminos, aislante. Industria qumica Extraccin y metalurgia de Berilio, industria aeroespacial, industria nuclear Fabricacin de tintes y pigmentos, fabricacin de bateras de nquel y cadmio.
Bis-(clorometil) ter Berilio Cadmio
4.1 Derivados Inorgnicos: a. Arsnico y sus compuestos minerales1,2,4 El arsnico inorgnico causa una aberracin cromosomal y mutaciones. Los compuestos generalmente no son mutagnicos pero pueden inhibir la funcin de la enzima e inducir amplificacin y expresin gentica. Los estudios epidemiolgicos han demostrado una evidencia sustancial que el arsnico causa cncer en humanos, mediante exposicin respiratoria o por la ingestin de agua y productos farmacuticos 12 . Lista de actividades donde se puede producir la exposicin: Tratamiento pirometalrgico de minerales que contienen arsnico. Fabricacin o empleo de pesticidas arsenicales.
211
Empleo de compuestos arsenicales en el trabajo del cuero, en la fabricacin de vidrio y en electrnica. Fabricacin de municiones y batera de polarizacin. Uso en la industria cermica. Fabricacin de pigmentos para anilinas. Uso como preservante de madera. Fabricacin de pinturas para barco. Proceso de galvanizado. Impresin de telas.
b. cido Crmico, Cromatos, Bicromatos alcalinos, Cromato de Zinc, Nquel y sus compuestos: Lista de actividades donde se puede producir la exposicin: Preparacin, empleo, manipulacin del cido crmico, de los cromatos y bicromatos alcalinos, especialmente en: Fabricacin del cido crmico, de los cromatos y bicromatos alcalinos. Fabricacin de pigmentos basados en cromatos o bicromatos alcalinos. Empleo de bicromatos alcalinos en el barnizado de muebles. Empleo de cromatos y bicromatos alcalinos como fijadores en tintorera y estampado de tela. Curtido de cueros con cromo. Preparacin de clichs para la impresin fotomecnica. Cromado electroltico de metales. Fabricacin de vidrios y esmaltes de colores. Trabajos que exponen al nquel y sus compuestos, en especial: Operaciones de extraccin y procesamiento de los minerales que contienen nquel. Niquelado electroltico de metales. Fabricacin de acero inoxidable, de bateras nquel -cadmio, de pigmentos para pintura. Uso en la industria del vidrio y la cermica. El Umbral lmite del nquel en el ambiente ocupacional es: 1.0 mg/m3 como sulfuro de niquel calcinado, gases y polvos como Ni (carcingeno) 18.
c. Otros agentes son el Berilio, Cadmio, Aluminio, Silicio Para prevenir efectos del Cadmio a exposicin ocupacional de larga data, el promedio de polvo respirable no debe exceder: 20 ugCd/m3 (para una exposicin ocupacional de 40 horas durante toda la vida profesional) 19. El lmite mximo de exposicin al polvo inhalable de slice cristalina libre es de: 40 ug/m3 (19).
4.2 Derivados Mgicos Los hidrocarburos policclicos aromticos en particular el alquitrn del holln, el alquitrn asfltico, los humos minerales, el gas iprito. Lista de actividades donde se puede producir la exposicin: Manipulacin y uso del asbesto bruto en las operaciones de fabricacin y de utilizacin de: asbesto-cemento, asbesto-plstico, asbesto-goma, cardado, hilado, tejido y confeccin de artculos de asbesto-textil, cartn, papel y filtro de asbesto, hojas y empaquetaduras de asbesto, cintas y pastillas de frenos, discos de embrague, productos moldeados y aislantes. Aplicacin, destruccin y eliminacin de productos y artculos de asbesto o que lo contienen: asbesto aplicado por proyeccin para aislamiento, aplicacin de asbesto en copos y otros productos para aislamiento trmico, mantenimiento de aislacin trmica con asbesto, raspado y eliminacin del asbesto en las construcciones, demolicin de edificios que lo contienen 2,3,4. Clorometil Metil Eter y cncer pulmonar: Las actividades laborales que pueden generar exposicin son: Trabajos de fabricacin del clorometil-metileter. Uso y empleo del clorometil-metileter, especialmente en la industria qumica. 4.3 Agentes Fsicos Humos y gases radiactivos. Se trata del ms frecuente de los cnceres a clulas pequeas del lbulo inferior derecho. Radiaciones de bajo nivel.- Exposicin al Radn: La Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica de Gran Bretaa ha calculado que entre el 10 a 30% de los cnceres de pulmn de la poblacin
213
general pueden ser atribuidos a la exposicin de radn. Estos clculos se basan, en su mayor parte, en extrapolaciones hechas a partir de los riesgos estimados para la minera de uranio y otros productos 1. Otros contaminantes de este riesgo son los gases de la combustin de motores diesel, pez y alquitrn, dioxina y derivados del arsnico, el cromo, el cadmio y el nquel 1. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada a asbesto, arsnico y sus compuestos, compuestos de cromo, compuestos de nquel, radn, slice, bis(clorometil)eter, berilio, cadmio, en una de las ocupaciones sealadas en el Cuadro N 27.1. 5.2 Diagnstico clnico Historia clnica y examen completo. De sntomas como tos, hemoptisis, dolor torcico, prdida de peso, hombro doloroso, dolor seo, afona y un examen fsico que descarte acropaquias, cushing, sndrome de Horner, osteoartropata pulmonar hipertrfica, signos pulmonares de condensacin o derrame pleural. Tener en cuenta que 25% son asintomticos al momento del diagnstico y el primer signo proviene de una metstasis 1,5. La demostracin citolgica o histolgica es indispensable para definir el diagnstico. 5.3 Exmenes auxiliares Estudios por imgenes: a. Radiografa de pulmones frontal y lateral. b. TAC de Trax con extensin a hgado y glndulas suprarrenales, nos proporciona mejores localizaciones y descripciones sobre todo en tumores pequeos. c. Tomografa Axial Computarizada a nivel SNC, slo en casos de cncer a clulas pequeas y/o tener sintomatologa neurolgica. d. Radiografa sea o gammagrafa sea en sintomticos. e. Resonancia magntica nuclear (RMN) tiene ventaja sobre la TAC en la valoracin del mediastino y su relacin con el corazn, la aorta y las venas cavas. Es electiva y segn cuadro clnico.
f.
En pacientes con Oat-cell: Estudio bipsico de mdula sea y hueso de cresta ilaca.
Demostracin Histolgica y/o Citolgica. a) Toracocentesis con estudio del Lquido Pleural. b) Fibrobroncoscopa: escobillado y biopsia. c) Mediastinoscopa con biopsia. d) Biopsia Pre-escalnica. e) Biopsia transparietal de la lesin primaria (BIPA). f) Videotoracoscopa, si hubiera tumor perifrico con compromiso pleural. 6. CLASES DE MENOSCABO La neoplasia de pulmn que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona16 : A. B. C. D. E. Cuando el tumor maligno es inoperable. Cuando tiene metstasis a distancia. Recidiva despus del tratamiento. Tumor extirpado en forma incompleta. Carcinoma de clulas pequeas.
TUMOR MALIGNO DEL HUESO Y DEL CARTLAGO

2. CDIGO CIE-10: C40.0 C41.0 3. DEFINICIN DEL CASO Los tumores seos malignos, se originan del interior y sobre la superficie de los huesos. Existen factores de riesgo que incrementan su incidencia, como las radiaciones ionizantes1,5. El diagnstico histolgico es indispensable.
215

Cuadro X.83
Enfermedad Neoplasia maligna de hueso y cartlago articular. Agente Radiaciones ionizantes Ocupacin/Industria Ocupaciones con exposicin a radiaciones ionizantes de mquinas de rayos X, reactivos nucleares, etc., trabajos que incluyan istopos.
Se ha observado, que las radiaciones ionizantes predisponen al desarrollo de esta neoplasia. Los primeros tumores de causa identificada se describieron en la industria de la relojera y se deban a la exposicin a la radiacin emitida por el radio utilizado en las esferas luminosas de los relojes 1. Actualmente la lista de actividades donde se puede producir la exposicin se ha incrementado tal como se observa a continuacin. 4.1 Radiaciones ionizantes Lista de actividades donde se puede producir la exposicin: Todos los trabajos que exponen a los Rayos X o las sustancias radioactivas naturales o artificiales as como toda fuente de emisin corpuscular o de radiaciones, en especial: Extraccin y tratamiento de minerales radioactivos. Preparacin de compuestos radiactivos incluyendo los productos qumicos y farmacuticos radioactivos. Preparacin y aplicacin de productos fosforescentes radioactivos. Fabricacin y uso de equipos de radioterapia y de rayos X. Todos los trabajos de los Hospitales, Sanatorios, Policlnicos, Clnicas, Clnicas dentales, que expongan al personal de salud a la accin de los rayos X. Radiografas industriales utilizando equipos de rayos X u otras fuentes de emisin de radiaciones gama. Plantas de produccin de istopos radioactivos. Centrales nucleares.
Los lmites de tolerancia son expuestos en el captulo de radiaciones ionizantes. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada a radiaciones ionizantes en una de las ocupaciones sealadas en el cuadro N 28.1. 5.2 Diagnstico Clnico: Se caracteriza por dolor, masa o ambos1,5,9. 10% tienen metstasis al primer examen1,5 (Pulmones, partes blandas, otras zonas del esqueleto, etc). Radiolgicamente se caracteriza por zonas lticas y esclerosadas con combinacin de destruccin y proliferacin sea1,5. 5.3 Exmenes auxiliares : Radiografa de la zona afectada (Lesiones lticas y esclerticas; combinacin de destruccin y proliferacin). 1. RNM, es til para definir compromiso de tejidos blandos y la cavidad medular del hueso. 2. Gammagrafa sea, para ver metstasis a otras regiones del esqueleto. 3. TAC pulmonar: Para definir metstasis pulmonar. 4. Biopsia: El diagnstico histolgico es necesario. 6. CLASES DE MENOSCABO Caracterstica de la neoplasia que sobrepasa el 70% de menoscabo global de la persona 16: A. Cuando el tumor maligno es inoperable. B. Cuando tiene metstasis a distancia. C. Recidiva despus del tratamiento. D. Tumor extirpado en forma incompleta.
217
CNCER DE LA PIEL
2. CDIGO CIE-10: C43 - C44 Epitelioma basocelular Carcinoma de clulas escamosas Melanomas y sarcomas. 3. DEFINICIN DEL CASO El carcinoma basocelular (CBC) o epitelioma basocelular es una neoplasia maligna de la piel que se origina en las clulas basales de la epidermis y los anexos cutneos. Se caracteriza por un crecimiento lento capaz de ocasionar una gran destruccin de los tejidos. Raramente da metstasis. El carcinoma epidermoide o carcinoma de clulas escamosas (CCE) es un tumor maligno de las clulas queratinizantes de la epidermis. Produce mayor metstasis ganglionar y a distancia que el carcinoma basocelular. El Melanoma maligno de la Piel surge por transformacin maligna de los melanocitos, clulas procedentes de la cresta neural capaz de formar pigmento melnico. Se desarrolla sobre todo en la piel, pero tambin puede encontrarse como un tumor primitivo en el tejido de la uvea (coroides, iris, cuerpo ciliar), en la parte superior de los aparatos respiratorio y digestivo, en el canal anal, en el recto, en la vagina. Tienen relacin con la exposicin de la piel a la luz ultravioleta (LUV), las radiaciones ionizantes y ciertos agentes qumicos como el arsnico e hidrocarburos orgnicos.1 El diagnstico es definido histolgicamente.

Cuadro X.84 Cdigo Enfermedad Agente Ocupacin/ Industria Minas de arsnico, fundicin de cobre, produccin y uso de pesticidas arsenicales, herbicidas e insecticidas, vidrieros. Fabricacin de pigmentos, deshollinadores, pavimentacin de caminos, aislante. Ocupaciones con exposiPar Altamente txico Azinfo il
C44
Otras (distintas a melanoma) neoplaisas de piel Carcinoma de clulas escamosas
Arsnico
Por productos de la destilacin de carbn: holln, alquitrn, resina, aceites minerales.
Para el desarrollo de un cncer de la piel es necesario que se produzca una exposicin acumulativa a la luz ultravioleta a lo largo de muchos aos. Las personas que trabajan al aire libre durante muchas horas tienen mayor riesgo de desarrollar la neoplasia en referencia 1. El riesgo relativo de carcinoma epidermoide aumenta entre 3 a 3.5 veces en las personas sometidas a una exposicin solar intensa 1. Las radiaciones ionizantes son un factor de riesgo, con un largo perodo de latencia. Otro factor predisponente para el desarrollo de estos tumores son la exposicin a los cancergenos qumicos (arsnico e hidrocarburos orgnicos) y las radiaciones ionizantes 1. Arsnico y sus compuestos minerales: Enfermedad descrita: cncer basocelular.
Las actividades laborales que pueden generar exposicin a este agente cancergeno son: Trabajos que exponen al arsnico y sus compuestos, en especial: Tratamiento pirometalrgico de minerales que contienen arsnico. Fabricacin o empleo de pesticidas arsenicales.
219
Empleo de compuestos arsenicales en el trabajo del cuero, en la fabricacin de vidrio y en electrnica. Fabricacin de municiones y batera de polarizacin. Uso en la industria cermica. Fabricacin de pigmentos para anilinas. Uso como preservante de madera. Fabricacin de pinturas para barco. Proceso de galvanizado. Impresin de telas. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada al arsnico, productos de destilacin de carbn como el holln, alquitrn, residuos de aceites minerales, en una de las ocupaciones sealadas en el Cuadro 29.1. Valorar los antecedentes de exposicin de los factores de riesgo. 5.2 Diagnstico Clnico Historia clnica y examen completo tales como: El CBC, el cual se presenta como un ndulo cavernoso o rosado, translcido, con telangiectasias superficiales y suele ulcerarse al crecer a veces con cerulios melanticos escasos, de tamao variable, con mayor localizacin en zonas expuestas. Otras pueden presentarse. El CCE se manifiesta en forma de placas que a menudo se hallan cubiertas de escamas, suelen carecer de bordes elevados perlados y de las telangiectasias de la CBC, la mayora son de color rojizo. El diagnstico diferencial es histolgico. 5.3 Exmenes Auxiliares. Biopsias del tumor para definir la histologa. 6. Clases de Menoscabo : La neoplasia de la piel que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona: 16. A. Angiosarcoma con metstasis ganglionares. B. Sarcoma de piel con compromiso metastsico. C. Recidiva despus de ciruga radical del melanoma de piel. D. Metstasis del melanoma en la piel adyacente o en otros rganos.
PROTOCOLO N 36 1. TTULO: MESOTELIOMA MALIGNO 2. CDIGO CIE-10: C45 3. DEFINICIN DEL CASO: El mesotelioma maligno es un tumor que se origina en el mesotelio pleural o peritoneal; su origen de tipo ocupacional se asocia con la inhalacin de fibras de asbesto. El diagnstico es documentado histolgicamente y por inmunohistoqumica. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL:
El asbesto es un trmino genrico para diferentes silicatos minerales (crisolita, amacita, antofilita y crocidolita) tiene la propiedad de ser fibroso e incombustible, por lo que el riesgo ocupacional est en relacin a la inhalacin de las fibras, manipulacin y uso del asbesto en la industria como: Materiales plsticos, cemento de baldosas, materiales de friccin como frenos y embragues, en la construccin por sus propiedades de aislamiento trmico y elctrico, as como para proteger las vigas de acero de grandes edificios para que se arqueen en caso de incendios y finalmente se utiliza en la confeccin de trajes incombustibles como mantos protectores del fuego y ropas ignfugas 5,12.
221
El mesotelioma puede desarrollarse despus de una corta y baja exposicin, comparada con los otros tumores que correlacionan con dosis/respuesta. El riesgo de mesotelioma por asbesto se elimina evitando la exposicin. Una tercera parte de los mesoteliomas no son relacionados con el asbesto 15. La intoxicacin crnica es un riesgo para el desarrollo de mesotelioma pleural y peritoneal (principalmente en la exposicin a la crocidolita); carcinoma de bronquios. Se ha reportado mesotelioma maligno, despus de 15 aos de la primera exposicin 5. El rgano blanco es el pulmn 12. El nivel mximo permisible establecido por la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) para el Asbesto fue fijado en: 0.2 fibras por centmetro cbico (f/cc). 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada al asbesto, en una de las ocupaciones sealadas en el cuadro N 30.1. 5.2 Diagnstico Clnico El mesotelioma pleural es caracterizado por disnea, dolor no pleurtico de la pared torcica, o ambos, la mayora tendr efusin pleural unilateral a lo rayos X; 60% se origina en el lado derecho y 5% es bilateral. Placas pleurales o fibrosis intersticial son visibles a los rayos X slo en 20% de los pacientes con mesotelioma, en cambio si existe historia de contacto con asbesto ser visible en 50 a 70% 5. El mesotelioma tiende a ser localmente invasivo con extensin a los rganos vecinos. La falla respiratoria es progresiva. La confirmacin del diagnstico es histolgico (por biopsia o toracotoma) 1,5. El mesotelioma pleural se presenta con ascitis, dolor o masa abdominal o una combinacin de las tres5. El tumor al inicio est confinado al abdomen y posteriormente se hace invasivo. En el 20% se observa coagulacin intravascular diseminada, trombosis de extremidades, tromboflebitis con o sin embolia pulmonar y anemia hemoltica con Coombs positivo, siendo riesgo de morbilidad, mortalidad en el perodo post operatorio. Se ha observado obstruccin intestinal en el 33% por directa extensin de la enfermedad 5.
5.3 Exmenes Auxiliares Rx. pulmonar: Ndulo o fibrosis pulmonar. TAC pulmonar: Nodulaciones, fibrosis, efusin. Citologa: Del lquido pleural o ascitis (usualmente se reportan como adenocarcinoma); puede ser diagnstico diferencial. Toracoscopa y peritoneoscopa para biopsia. Toracotoma, si es necesario debe ser hecha para el diagnstico. Inmunohistoqumica (inmunoperoxidasa). Microscopa electrnica, puede ser necesaria para definir el tipo celular de las otras formas de adenocarcinoma (de pulmn, mama, gastrointestinal, ovario, etc.). Es necesario el estudio histolgico e histoqumico en el tejido. 6. CLASES DE MENOSCABO El mesotelioma maligno de pleura y peritoneo que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 (75%) global de la persona: (16) A. Mesotelioma maligno de la pleura o peritoneo. B. Mesotelioma maligno del peritoneo. PROTOCOLO N 37 1. TTULO:
CNCER DE PRSTATA
(Prstata y Vejiga) 2. CDIGO: C61 3. DEFINICIN DEL CASO El cncer de prstata es una neoplasia del aparato urogenital, cuyo incremento en incidencia y mortalidad guarda relacin con diversos agentes cancergenos tales como las aminas aromticas y cuya exposicin laboral se produce en la industria del caucho y neumticos, as como los trabajadores expuestos al cadmio. El diagnstico definitivo es histolgico 1,2,5.
223
4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL El cncer de prstata es el ms frecuente en varones y est relacionado con la edad, tanto en incidencia como en mortalidad. Su incidencia es mayor en trabajadores de la industria del caucho y neumticos, los expuestos al cadmio, as como en los trabajadores que laboran en el laminado del metal 1,2,5. El cadmio el cual es producido primariamente como un biproducto de la extraccin del Zinc y otros metales, es usado principalmente en bateras de nquel-cadmio, en pigmentos, como un estabilizador qumico, en metales de revestimiento. Los gases de xido de cadmio, generado a altas temperaturas, son fcilmente absorbidos a travs de los pulmones, mientras que la absorcin del polvo de los compuestos del cadmio dependen del tamao de la partcula. Se ha reportado un exceso del cncer de prstata en trabajos de alta exposicin al xido de cadmio en manufacturas de bateras nquel-cadmio 12.
Tiempo y lmite de exposicin: Para prevenir efectos del cadmio a exposicin ocupacional de larga data, el promedio de polvo respirable no debe exceder 20 ugCd/m3 (para una exposicin ocupacional de 40 horas semanales durante toda la vida profesional) 19. Lmite mximo permisible del Cadmio: Polvos y sales = 0.05mg/m3; humos de Cdo = 0.05/m3 (valor umbral) como cadmio 20. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO A. Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada al cadmio y laminados de metal en una de las ocupaciones sealadas anteriormente. a) Diagnstico Clnico. Historia clnica y examen fsico completo. Clnicamente se caracteriza por obstruccin de la va urinaria baja sobre todo cuando la neoplasia est localizada, reportada en 58% 1,5. Cuando la enfermedad avanza hay dificultad para la miccin con retencin urinaria, obstruccin uretral con posible anuria, azoemia, uremia, anemia y anorexia. El dolor seo es frecuente 1,5,9. b) Exmenes auxiliares: El tacto rectal sigue siendo la clave de la deteccin del cncer de prstata1.
El Antgeno prosttico especfico (PSA), es til en la deteccin precoz del cncer de prstata. Biopsia de prstata define el diagnstico histolgico o citolgico. La ecografa valora el tamao tumoral y es til para dirigir la biopsia.
6. CLASES DE MENOSCABO El cncer de prstata que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona: 16 A. Cuando el carcinoma no puede controlarse con la terapia prescrita y bien llevada.
CNCER DE VEJIGA
2. CDIGO: C67 3. DEFINICIN DEL CASO El cncer de vejiga es una neoplasia de la va urinaria, la cual tiene relacin con diversos agentes cancergenos tales como las aminas aromticas y cuya exposicin laboral se produce en la industria textil, del caucho y de los cables 1. 4. FACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL
Cuadro X.86
Cdigo Enfermedad Agente Ocupacin/Industria Trabajo con caucho y colorantes
C67 Neoplasia maligna de vejiga Aminas aromticas
La exposicin de aminas aromticas (arilaminas) ocurren en diferentes actividades industriales y agrcolas y se estima que en un 25% de los cnceres de vejiga son responsables las aminas aromticas. En fumadores el
225
cncer de vejiga es atribuible a las aminas aromticas ms que a contaminantes de cigarrillo como los hidrocarburos aromticos policclicos 12. Las aminas aromticas han sido usadas como antioxidantes en la produccin de caucho y aceites que se utiliza en la manufactura de tintes, lquido de freno y pesticidas. Se ha comprobado que el 2-naftilamina y la benzidina son responsables del cncer de vejiga. En el hombre existe un largo perodo de latencia (de 6 a 20 aos) entre la exposicin y la transformacin tumoral 1,12. El tipo de exposicin laboral est relacionado con esta patologa; as, la manipulacin de la anilinas en la industria textil, del caucho y de los cables, son factores carcinognicos importantes. 5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada a aminas aromticas, en una de las ocupaciones sealadas en el Cuadro X.86. 5.2 Diagnstico Clnico Historia y un examen fsico detallado. La microhematuria representa el 45% de las manifestaciones 1; en el 33% se encuentra incremento de la frecuencia miccional, irritabilidad vesical y disuria, todos los cuales aumentan de frecuencia a medida que avanza la enfermedad. Tener presente que la hemorragia intermitente retrasa el diagnstico. En las poblaciones de alto riesgo como los trabajadores expuestos a carcingenos, se recomienda el estudio citolgico de la orina 1. El pronstico est en relacin a la enfermedad superficial (temprana con un 60% de respuesta a los 5 aos 1 y cuando la enfermedad es sistmica el pronstico es malo. 5.3 Exmenes Auxiliares Orina completa (hematuria). Estudio citolgico de la orina. Urografa excretoria (valora los tramos superiores de la va urinaria). Cistoscopa con biopsia diagnstica. El estudio del cido desoxirribonucleico (ADN) por citometra de flujo ayuda al diagnstico precoz y a la deteccin sistemtica de los pacientes de alto riesgo y a su posterior seguimiento.
El rendimiento de estos estudios mejora cuando se hace un lavado vesical enrgico con suero salino. El examen citolgico puede ser til en el reconocimiento sistemtico de los trabajadores industriales y permite detectar lesiones en estadio precoz durante el seguimiento 1. TAC plvica ayuda a definir el estadio. RNM endorrectal parece ser mejor que la TAC. La citometra de flujo de la orina puede ser til para hacer el diagnstico y establecer el pronstico.
6. CLASES DE MENOSCABO El cncer de vejiga que por el tipo histolgico, ubicacin o extensin de la lesin, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 global de la persona con cualquiera de las siguientes situaciones 16: A. B. C. D. Infiltracin ms all de la pared de la vejiga. Inoperable Metstasis Alteracin renal luego de cistectoma total .
PROTOCOLO N 39 1. TTULO: LEUCEMIAS 2. CDIGO: C91- C94 3. DEFINICIN DEL CASO Las leucemias son neoplasias del tejido hematopoytico, asociadas a la exposicin ocupacional de la radiacin ionizante y de los agentes qumicos como el benceno. La demostracin de blastos en sangre perifrica y mdula sea definen el diagnstico.
227

Cuadro X.87 21 VALORES LMITES PERMISIBLES EN EL AMBIENTE DE TRABAJO
Sustancia Concentracin promedio ponderado para jornadas de 8 horas 10 p.p.m. Concentracin mxima permisible Concentracin tolerable por encima de la concntracin mxima permisible. para una jornada de 8 hrs. Concentracin: Duracin mxima. 50 p.p.m. 10 min.
Benceno
25 p.p.m.
El lmite mximo permisible para el benceno en el aire es de 25 ppm (80 mg/m3) (17)
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 5.1 Diagnstico Ocupacional Exposicin suficiente, presente o pasada radiaciones ionizantes y benceno, en una de las ocupaciones sealadas en el cuadro N 33.1. 5.2 Diagnstico Clnico. Historia Clnica y examen completo: De sntomas de astenia, palidez de piel y mucosas, fatiga, hemorragias, hematomas o infecciones (por leucopenia), infiltracin de tejidos blandos y encas son frecuentes en la Leucemia Mieloide Aguda, sobretodo en la variante normoctica. La demostracin de blastos en sangre perifrica y mdula sea definen el diagnstico. 5.3 Exmenes auxiliares. Hematolgico : Lo habitual es la presencia de blastos en sangre perifrica con leucocitos pero a veces es pancitopenia sola (leucemia aleucmica) Estudio de Mdula sea : Presencia de blastos Tcnica Inmunohistognica (reaccin de la Peroxidasa plaquetaria), marcadores inmunolgicos, expresin en la superficie de glucoprotenas plaquetarias y factor VIII. Estudio por imgenes. Radiografa mediastinal (electivo). TAC abdominal (electivo) para definir organomegalia. TAC Sistema Nervioso Central y estudio Lquido Cefalorraqudeo (electivo).
6. CLASES DE MENOSCABO Las leucemias por su tipo citolgico y extensin de la enfermedad, son incapacitantes en porcentajes superiores a los 2/3 global (75%) de la persona cuando: 16 A. Leucemia aguda linftica o no linftica que no remite completamente, y es refractaria al tratamiento. B. Leucemia aguda que recae durante el perodo de terapia de mantenimiento o luego del tratamiento. C. Leucemia mieloide crnica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformacin o crisis blstica. D. Leucemia linftica crnica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia, que no responde al tratamiento.
ANEXOS
7.1. Clasificacin de los Carcingenos Humanos1,5,7 Los carcingenos qumicos pueden ser clasificados en dos grandes grupos: 1. Genotxico o ADN, reactivo: carcingenos que inducen mutaciones y reparacin del ADN, con riesgo potencial de cncer para el hombre. 2. Agentes epigenticos que operan mediante algn otro efecto biolgico especfico, por ejemplo a travs de la promocin, como base de su capacidad carcinognica. (Ver Cuadro X.88):
229
Cuadro X.88 VII.2 - CLASES DE SUSTANCIAS QUMICAS CARCINGENAS 1

Tipo de agentes
A. Genotxico 1. Independientes de la activacin activacin 2. Dependientes de la activacin (procarcingenos)
Modo de accin
Ejemplo
Compuesto orgnico electrfilo que interacciona con el ADN. Requieren conversin mediante una activacin metablica por el husped o in vitro, para actuar como agente de tipo 1 (arriba) No genotxicos directos, producen cambios del ADN, mediante alteracin selectiva en la fidelidad de replicacin del ADN; pueden bloquear la reparacin del ADN.
Etileno imina (clorometil)ter; agente alquilantes 2-naftilamina, 2-amino-3-metilimidazol (4,5-f)-quinolona, dimetilnitrosamina
3. Independientes de la activacin (inorgnicos)
Nquel, cromo, arsnico, cadmio
B. Epigenticos 4. Carcingenos slidos
Usualmente afectan slo a las cluPolmeros o lminas de metal; las y tejidos mesenquimales; la forma amianto exacta se desconoce, pero podran acelerar el ciclo celular y la generacin de radicales hidroxilos No genotxicos ni carcingenos, pero potencian el efecto de los agentes del tipo 1 2; a menudo aceleran el ciclo celular; inducen enzimas como las ornitina-descarboxilasas o bloquean las fosfatasas. steres del formol, fenoles, cidos biliares, sacarinas sdicas.
5. Promotores
Cuadro X.89 VII.3. FACTORES Y POSIBLES MECANISMOS EN LA CAUSALIDAD Y PREVENCIN DE LOS PRINCIPALES TUMORES MALIGNOS EPITELIALES DE ORIGEN LABORAL 1
Enfermedad Factores Riesgo
Laboral
Mecanismo
Elementos Protectores
Mecanismo
Cncer de pulmn
Hidrocarburos policclicos gas de carbn, bis(clormetil) ter, bis(cloretil) sulfuro, minerales de arsnico, nquel y cromo, amianto. Arilaminas en altas dosis en exposicin crnica. Cloruro de Vinilo Trabajadores de la madera y el cuero Lesin del ADN en personas genticamente sensibles, con escasa capacidad de reparacin del ADN Evitar la exposicin. Usar filtros solares Elevada ingesta de agua Reducir la exposicin Carcingenospromotores Dilucin
Cncer de vejiga Cncer de hgado Cncer Nasogstrico Cncer cutneo Melanoma
Laboral Laboral Laboral Luz solar (trabajo de campo)
7.4 Clasificacin de los Agentes Cancergenos: 7.4.1 En funcin de su modo de accin: Los que actan por contacto directo: Amianto a nivel de los pulmones, arsnico sobre la piel. Los que deben ser metabolizados: Los hidrocarburos aromticos policclicos, las aflatoxinas. Los que son sintetizados en vivo a partir de precursores exgenos: formacin de nitrosaminas. 7.4.2 De acuerdo a la probabilidad de carcinognesis del agente: Existe cinco categoras internacionalmente reconocidas, dadas por la IARC (International Agency for Research of Cancer) 2, 7,12: Grupo 1 - El agente es cancergeno para el hombre La cancerogenicidad de estos productos es establecida por las evidencias suficientes de estudios epidemiolgicos en humanos. Por ejemplo el arsnico y sus compuestos, las aflatoxinas, el benceno. En los procesos industriales
231
clasificados en este grupo, se encuentra la produccin de aluminio, clula de coque, la industria del caucho, etc. Grupo 2 - El agente es probablemente cancergeno para el hombre. Se encuentran en esta categora los agentes por los cuales los ndices de accin cancergena sobre el hombre son casi suficientes y estos por los cuales la cancerogenicidad ha sido establecida experimentalmente sin que lo hayan dispuesto a partir de datos relativos al hombre. As, hay dos subgrupos. Grupo 2A . El agente es probablemente cancergeno para el hombre. Se dispone de ndices lmites de una accin cancergena sobre el hombre y de ndices suficientes de cancerogenicidad en el animal. Por ejemplo el acrilonitrilo, el aldehido frmico, el berilio y sus compuestos. Grupo 2B . El agente es posiblemente cancergeno para el hombre. Se dispone de inadecuada evidencia de cancerogenicidad en el hombre pero suficientes evidencias en animales. En esta categora se encuentran por ejemplo los tuluenos clorados, la acrilamida, el bromato de potasio, as como los procesos de tratamiento de la madera utilizados en carpintera y afines. Grupo 3 - El agente no puede ser clasificado del punto de vista de su cancerogenicidad por el hombre. Son clasificados en esta categora los agentes que no pueden estar clasificados en otra parte. Grupo 4 - El agente es probablemente no cancergeno por el hombre Esta categora contiene hasta ahora un solo agente: El caprolactamo, sobre los millares de productos, cerca de 700 han sido probados por el Centro Internacional de Investigacin del Cncer 7.
8. BIBLIOGRAFA DE CAPTULO
1. Murphy, Gerald P. MD, Laurence, Walter Jr. MD, Leuhand, Raymond E. MD Manual de la American Cancer Society Oncologa Clnica, 2da. Edicin. 1996 Pginas 11-47 2. Cnceres profesionales ms comunes. Centro de investigacin del cncer. Lyon - France. Octubre 2000 3. International Statistical Classification of disease and related health problems (ICD-10) in ocupational Health. World Health Organization Geneva. 1999 4. Listado de enfermedades profesionales: Cncer profesional de Argentina Febrero 1996 5. Vincent T. De Vita Jr. Et al: Cancer Principles & Practice of Oncology CD - ROM Version 5.5 1999 6. Solidoro S. Andrs Quimioterapia del Cncer 1994 7. Normas tcnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Decreto Supremo N 003-98-SA 14 Abril 1998 8. Listado de incapacidades profesionales Ley 24.557. Cncer profesional Junio 1996 9. Oncologa. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas 1975 10. TNM Clasification of Malignant Tumours. Fifth Edition. 1997 11. Harrison Principios de Medicina Interna 14 edicin. Volumen 1 1998 Pgina 1629 12. Cancer Causes & Control International Journal of Studies of Cancer in Human Populations. Volume 8 Number 3 May 1997 13. Geoffrey M. Cooper. A guide to understanding the causes, prevention and treatment of Cancer The Cancer Book. 19
233
14. Izet Hozo, Dinko Miriz, et al: Liver Angiosarcoma and Hemangiopericytoma after occupational exposure to Vinyl Chloride Monomer. Journal of the National Institute of Environmental Health Science Volume 108 Number 8 August 2000 15. G. Ginappino, E, Nicoli Universit de Milano. Instituto de Medicina del Lavoro, Pava, 1997 16. Superintendencia de Administracin Privadas de Fondos de Pensiones. Manual de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez, 1995. 17. Internet Benzene Convention, 1971, No.136 The General Conference of the International Labour Organization. 18. Internet Dr. Barry Castleman Asbestos Medical and Legal Aspects. 19. Rodrguez Milord, Daniel Nquel. Lmites permisibles. Toxicologa. Contaminacin. Metepec ECO. 1991 20. Mara Elisa Pereira Bastos - Nelson Nefussi Aspectos toxicolgicos de Agentes qumicos. Programa internacional de Seguridad de las Sustancias Qumicas Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud. OPS - OMS, Mexico, 1986. 21. Valores lmites permisibles para agentes qumicos en el ambiente de trabajo Institutos Nacionales de Salud Lima - Per 1975 22. Internet Current 28 Joint NIOSH/OSHA Vinyl Halides-Carcinogenicity 1997. __
SIGLAS Y GLOSARIO
A.C.G.I.H. AGA AgHBe AgHBs ALA ALA-U AntiHBC Ap BAL BEI Asociatin Conference Goverment Industry Higienyc Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales Anlisis d Gases Sanguneos Antigeno Hepatitis B Antigeno Hapatitis B en suero Acido Delta-aminolevulnico (pag 41) Acido Delta-aminolevulnico en orina Anticore para Hepatitis B Antero posterior Lavado Bronco Alveolar (Biological Exposure Indices) - ndices de exposicin biolgica. Sirven de complemento a los TLVs y dan una idea de la dosis absorbida realmente por el organismo, ya que se realiza el control sobre fluidos biolgicos de los trabajadores expuestos (anlisis de sangre, orina ..) Indice de Exposicin Biolgica Bcilo de Kcoch Clasificacin Internacional de Enfermedades Versin 10 Clasificado Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud Creatinin Fosfokinasa Capacidad Vital Capacidad Vital Forzada Capacidad Vital Funcional Dicloro-Difenil-Tricoroetano Direccin Gegenal de Salud Test de Difusin de Monxido de Carbono Densidad de Masa Osea Distrofia Simpatico Refleja Electrocardiografa Acido Etileno DiaminoTetractico Electroencefalograma Enzyme-Linked-Inmunosobent Assay Protoporfirina eritrcitaria (pag 42) Flujo Espiratorio Forzado 25-75% Hexaclorociclohexano Hepatitis Viral B Hepatitis Viral C Hertz Inmuno Globulina M Lmite Mximo Permisible
BEI BK CIE-10 CIF CPK CV CVF CVF DDT DIGESA DLCO DMO DSR ECG EDTA EEG ELISA EP FEF25-75 HCH HVB HVC Hz IgM LMP
Mg ATP Adenosintrifosfato de magnesio MI Miembro Inferior Na-K-ATPasa Enzima adenosin Trifosfatasa sodica y potsica. NIOSH Instituto Nacional de Salud Ocupacional (EEUU) OIT Organizacin Internacional el Trabajo OMS Organizacin Panamericana de la Salud OSHA Organizacin de Seguridad y Administracin de Salud. PCR (TR) Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa PEF Flujo Mximo Espiratorio RMN Resonancia Nuclear Magntica Rx Rayos X, Radiografa SENASA Servicio Nacional de Sanidad Agraria SIDA Sindrome de Inmuno deficiencia adquirida SNC Sistema Nervioso Central SNP Sistema Nervioso Perfifrico T4 Tetraiodo Tiroxina TBC Tuberculosis TDE Tetraclorodifeniletano TEPP Tetraetilpirofosfato TGO Transaminasa Glutamico Oxalastica TGP Transaminasa Glutamico Puribica TLV (Threshold Limit Value): Valor lmite ambiental publicado por la A.C.G.I.H. (equivalente al LMP de la OSHA, para 8 horas de exposicin al riesgo por debajo del cual la mayora de los trabajadores no sufrirn efectos adversos sobre su salud. TOCP TWA (Time-weighted average) Promedio de tiempo ponderado VEF1 Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo VSG Velocidad de Segmentacin Globular. __
NDICE
PRESENTACIN ............................................................................................... PRESIDENTES Y MIEMBROS .......................................................................... RECONOCIMIENTO .......................................................................................... CAPTULO I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES .......................... Protocolo N 1 Diagnstico y evaluacin mdica para silicosis, silicosis asociada a TBC ..................................................................................................... Protocolo N 2 Diagnstico y evaluacin mdica para asbestosis ................................. Protocolo N 3 Diagnstico y evaluacin mdica para asma ocupacional ..................... Protocolo N 4 Diagnstico y evaluacin mdica para neumonitis por hipersensibilidad Protocolo N 5 Diagnstico y evaluacin mdica para bisinosis .................................... Protocolo N 6 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades producidas por gases irritantes ....................................................................................... CAPTULO II ...................................................................................................... Protocolo N 7 Diagnstico y evaluacin mdica para hipoacusia inducida por ruido ... Captulo III .......................................................................................................... ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR METALES PESADOS ........... Protocolo N 8 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales causadas por plomo ............................................................................... Protocolo N 9 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales causadas por mercurio .......................................................................... Protocolo N 10 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales causadas por arsnico ........................................................................... Protocolo N 11 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales causadas por cadmio ............................................................................. Captulo IV ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS OCUPACIONALES ......... Protocolo N 12 Diagnstico y evaluacin mdica para lesiones de partes blandas que afecten la mano por sobreuso crnico ............................................ Documento de trabajo 2 4 5 6 6 11 16 19 23 27 29 34 35 43 43 43 54 65 74 82 84 237
Protocolo N 13 Diagnstico y evaluacin mdica para artrosis secundaria de rodilla o cadera .................................................................................................... Protocolo N 14 Diagnstico y evaluacin mdica para las lesiones de la columna vertebral por sobreuso crnico .............................................................. Protocolo N 15 Diagnstico y evaluacin mdica para el Fenmeno de Raynaud por vibraciones ............................................................................................. Protocolo N 16 Diagnstico y evaluacin mdica para la exposicin ocupacional por vibracin de cuerpo entero .................................................................... Protocolo N 17 Diagnstico y evaluacin mdica para el sndrome de mano y brazo por vibracin ..........................................................................................
85 87 90 91 92 96 99 110
Captulo V ENFERMEDADES DERMATOLGICAS OCUPACIONALES ..................... Protocolo N 18 Diagnstico y evaluacin mdica para dermatitis irritativa por contacto ocupacional ............................................................................................ Protocolo N 19 Diagnstico y evaluacin mdica para dermatitis alrgica por contacto ocupacional ............................................................................................ Captulo VI ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR EL EFECTO TXICO DE INSECTICIDAS ....................................................................... Protocolo N 20 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales causado por el efecto txico de insecticidas .......................................... Captulo VII ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR SOLVENTES ORGNICOS .. Protocolo N 21 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales por benceno ........................................................................................... Protocolo N 22 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales por tolueno ............................................................................................. Protocolo N 23 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales por xileno ............................................................................................... Captulo VIII ENFERMEDADES INFECCIOSAS OCUPACIONALES .............................. Protocolo N 24 Diagnstico y evaluacin mdica para tuberculosis .............................. 238 Documento de trabajo
127 129 145 147 150 154 158 158
Protocolo N 25 Diagnstico y evaluacin mdica para hepatitis viral B y hepatitis viral C ocupacional ........................................................................................ Protocolo N 26 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana ocupacional ................................................ Protocolo N 27 Diagnstico y evaluacin mdica para leptospirosis ocupacional .........
168 173 178
Captulo IX ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR RADIACIONES IONIZANTES ................................................................................................ Protocolo N 28 Diagnstico y evaluacin mdica para enfermedades ocupacionales por radiaciones ionizantes ..................................................................... Captulo X CNCER PROFESIONAL ........................................................................... Protocolo N 29 Diagnstico y evaluacin mdica por cncer profesional ...................... Protocolo N 30 Diagnstico y evaluacin mdica para cncer del aparato digestivo ..... Protocolo N 31 Diagnstico y evaluacin mdica para cnceres de las cavidades nasales y sinusales ................................................................................ Protocolo N 32 Diagnstico y evaluacin mdica para neoplasia maligna de laringe .... Protocolo N 33 Diagnstico y evaluacin mdica por tumor maligno de pulmn ........... Protocolo N 34 Diagnstico y evaluacin mdica para neoplasia maligna sea y del cartlago ................................................................................................. Protocolo N 35 Diagnstico y evaluacin mdica para cncer de piel ........................... Protocolo N 36 Diagnstico y evaluacin mdica para mesotelioma maligno ................ Protocolo N 37 Diagnstico y evaluacin mdica para tumor maligno urogenital (prstata y vejiga) .................................................................................. Protocolo N 38 Diagnstico y evaluacin mdica para cncer de vejiga ....................... Protocolo N 39 Diagnstico y evaluacin mdica para leucemia ................................... SIGLAS Y GLOSARIO ....................................................................................... NDICE ............................................................................................................... Documento de trabajo
183 183 197 197 204 206 208 210 215 218 221 223 224 227 235 239
239

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PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

COMISIN TCNICA MDICA

PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES PROFESIONALES

LIMA - PER 2004

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PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

ASESOR : Dr. Gerardo Chu Yong Mdico Neumlogo-Internista

COMISIN TCNICA MDICA

Captulo I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES

PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

CRITERIOS PARA EVALUACIN

COMISIN TCNICA MDICA

MENOSCABO La clasificacin del menoscabo del aparato respiratorio se basa en:

PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

0123 IRREGULARES s dimetro <1.5mm t dimetro >1.5<3mm u dimetro >3<10mm

COMISIN TCNICA MDICA

Tabla I.2 CONCLUSIN RADIOLGICA DE NEUMOCONIOSIS 5 Diagnstico de Neumoconiosis. Sin

1/1 1/2 Uno

2/1 2/2 2/3 Dos

3/2 3/3 3/+ Tres

PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Grado I Grado II Grado III Grado IV

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA SILICOSIS, SILICOSIS ASOCIADA A TBC

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ASBESTOSIS

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ASMA OCUPACIONAL

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Cuadro I.7 ALERGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR Ocupaciones

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Cuadro I.8 AGENTES QUMICOS DE BAJO PESO MOLECULAR Ocupaciones

Peluqueros. Trabajadores de refinera.

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA BISINOSIS

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Estos cuadros se presentan principalmente en la Industria Qumica.3,7, 8,10

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7.2 Historia Ocupacional

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HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO

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LMITE DE EXPOSICIN AL RUIDO dB 90 95 100 105 110 115