EPIDEMIOLOGA CLNICA

Dr. Cristian Daz Vlez

Epidemilogo Clnico. Profesor de Epidemiologa, Universidad San Martn de Porres-Filial Norte

Escenario 1

Con estos datos, me gustara una radiografa del tobillo para completar la valoracin: A) SI B) NO

TESIS INICIAL
Una radiografa de tobillo es imprescindible para el manejo de un tobillo tumefacto tras una lesin por inversin.

EVIDENCIA

CONCLUSION

Solamente los tobillos que son Ottawa + requieren prueba radiolgica.

Escenario 2

Si la radiografa de crneo es normal es altamente improbable que haya dao cerebral. A) VERDADERO B) FALSO

TESIS INICIAL

Una radiografa de crneo normal en un nio es un buen factor predictivo de que no hay dao intracraneal.

EVIDENCIA

No se encuentra evidencia ninguna de que una radiografa de crneo sea capaz de predecir dao cerebral.

CONCLUSION

La tcnica de diagnstico radiolgico debe basarse en la historia y la exploracin Clnica.

Escenario 3

Reconozco que mi letra no se entiende muy bien: A) VERDADERO b) FALSO

TESIS INICIAL

- Los mdicos no escriben tan mal. - No causa mayor dao.

EVIDENCIA

La letra del mdico es mucho menos legible que la de otros profesionales de la salud. Un 10% de los errores cometidos a la hora de prescribir se deben a la ilegibilidad de la escritura

CONCLUSION

Sackett, define a un Epidemilogo Clnico:

Mdico (Profesional de la salud) con

amplio entrenamiento y experiencia en la actividad clnica quien, tras recibir una preparacin apropiada en Epidemiologa y Bioestadstica, contina brindando atencin directa a los enfermos.

 La MBE es el uso consciente,

Medicina basada en la evidencia

explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atencin a los pacientes considerados en su individualidad.

 De

acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodologa:

Medicina basada en la evidencia

Convertir nuestras necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Localizar y recuperar, lo ms eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas. Evaluar crticamente la validez y utilidad de esas evidencias.

En la actualidad se dispone de nmeros que indican con certeza la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad determinada al encontrar o no ciertos signos o sntomas. Por ejemplo: Cul es la Sensibilidad, Especificidad si :
5

hallazgos clnicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN) Tacto rectal para predecir Ca de prstata (Definida por Biopsia transrectal de la glndula) Auscultacin del rea precordial, en pacientes con SS, en el diagnstico de valvulopatas (definida por cateterizacin o ecocardiografa) Exploracin del abdomen ( como el signo de la onda o matidez cambiante) en la deteccin de ascitis( Definida mediante ultrasonografa abdominal ) Identificacin de pacientes con coronariopata

La Epidemiologa Clnica ayuda a:

Distinguir

cuales elementos del examen clnico son suficientes Cmo es posible mejorar las habilidades sensoriales Cundo es realmente indispensable recurrir al uso de pruebas de laboratorio y cundo el uso de estas pruebas es ms bien reflejo de inseguridad o desidia

Epidemiologa clnica

COMBINACIN DE DISCIPLINAS

RELACIN CON EL PACIENTE

MEDICINA ACTUAL

MEDICINA CLNICA

Epidemiologa clnica DIAGNSTICO PRONSTICO TRATAMIENTO

OBSERVACIN SISTEMATIZACIN DE SIGNOS Y SINTOMAS

Los clnicos pueden ser solicitadores compulsivos de exmenes de laboratorio, sin evaluacin de falla prdida.

Eleccin juiciosa del mejor Tratamiento

Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo prescribirle tratamiento farmacolgico? Darle el medicamento A B? ninguno? Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica del estudio experimental en seres humanos (Ensayo Clnico Controlado Aleatorio)

11. Emplear la resonancia magntica (RM) en lugar de la mamografa como prueba de deteccin de cncer de mama para mujeres con riesgo promedio 12. En mujeres asintomticas con cncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos, estudios bioqumicos, estudios de marcadores tumorales, radiografa de trax o estudios por imgenes que no sean los adecuados. 14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B. 20. Efectuar estudios por imgenes en pacientes con lumbalgia inespecfica. 21. Efectuar radiografa de trax preoperatoria cuando no hay presuncin clnica de patologa intratorcica. 22. Indicar exmenes complementarios preoperatorios sistemticos, tales como hemograma completo, hepatograma y pruebas metablicas en pacientes por lo dems sanos que sern sometidos a ciruga programada. 23. Realizar estudios de coagulacin preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia. 27. Efectuar estudios por imgenes en pacientes con migraa clsica, recidivante examen neurolgico normal 35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica con todas las pruebas de funcin pulmonar, incluidos los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin en lugar de la espirometra sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio mximo en el asma). 28. Efectuar estudios por imgenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el sncope simple en pacientes con examen neurolgico normal. 30. Efectuar una radiografa de trax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumona extrahospitalaria que tienen recuperacin satisfactoria

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Los resultados de un estudio pueden

ser estadsticamente significativos y no ser clnicamente relevantes. Por este motivo los ensayos clnicos aleatorizados y otros estudios deben presentar sus resultados incluyendo: la reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el nmero necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia clnica de un ensayo que adems sea estadsticamente significativo, cuantifica el esfuerzo a

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Cuanto

ms reducido es NNT (nmero necesario a tratar) el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta del riesgo sera cero y el NNT sera infinito.

Cuantificacin de la eficacia teraputica

Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) y Nmero Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia Incidencia en en No Expuesto Expuesto s s (Ie) (Io)

RR

RRR

RAR

NNT

Ie/Io

(1RR)*10 0 20% 20%

Io-Ie

1/RAR

8% 0.80%

10% 1%

0.8 0.8

0.100.08 0.010.008

50 500

Epidemiologa de las publicaciones

Evaluacin

crtica de la literatura

mdica Se considera que para mantenerse actualizado un profesional de la salud debera leer 200 ARTCULOS Y 70 EDITORIALES AL MES

Sackett et al.

FACTOR DE RIESGO

ENFERMEDAD

COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA SALUD PBLICA CLNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiologa Clnica Juan del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodrguez Artalejo

 El proceso diagnstico se sustenta sobre un modelo

Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

probabilstico Ejemplo de aproximacin probabilstica al diagnstico: Una causa comn de fiebre en el lactante es la ITU Por Literatura : P = 5.3% A partir de los datos de anamnesis y exploracin fsica el mdico puede incrementar su certidumbre Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5C la probabilidad asciende a 16.9% Si el mdico recurre a la bsqueda de leucocituria en orina, la deteccin > 10 leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin aumenta al 56.4% Estas estimaciones de P orientan al mdico en su actitud terapetica pero ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que slo podr ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrn de oro)

Aplicaciones: Apoyar el anlisis y toma de decisiones

PRUEBAS DIAGNSTICAS

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

Principio fundamental de las pruebas

diagnsticas: Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnsticas permiten distinguir ambos grupos. Pruebas diagnsticas perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un

valor uniforme de la prueba. Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Variabilidad de la prueba Variabilidad de la poblacin

sin la enfermedad Variabilidad de la poblacin con la enfermedad.

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA

EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de

producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenmeno anatmico, fisiolgico o bioqumico. REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen:
Las condiciones del paciente y laboratorio Variabilidad interobservador

EXACTITUD ALTA BAJA

ALTA

ER B AI F N OC O

BAJA

VALIDEZ DE UNA PRUEBA

La exactitud es una propiedad

necesaria de una buena prueba. No obstante por s sola no garantiza que la prueba sea vlida o til para el diagnstico. Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.

EVALUACIN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER

VLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL FENMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O PATRN DE ORO ( GOLD STANDARD )

PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado

para definir inequvocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior Se construye sobre el supuesto de que aplicando sta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnstico correcto Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej:

TABLA 2 x 2
PATRN DE REFERENCIA

+
PRUEBA

+ -

VERDADER FALSO O POSITIVO POSITIVO (b) (a) FALSO VERDADER NEGATIVO O NEGATIVO (c) (d)

 Seleccionar la prueba de oro para

PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

identificar individuos enfermos y sanos. Seleccionar un grupo de pacientes que segn la prueba de oro tienen enfermedad y otro que no tiene. Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los individuos como positivos y negativos. Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos

SENSIBILI DAD Mide la exactitud de la prueba de

tamizaje, teniendo como referencia una prueba de oro. Es la probabilidad de qu la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene la condicin o enfermedad Es la proporcin de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos: Proporcin de Verdaderos Positivos (VP) Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos

de sanos detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente sanos (detectados por la prueba de oro). Es la probabilidad de qu la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado Negativo de la prueba: Proporcin de Verdaderos Negativos (VN)

ESPECIFICI DAD Especificidad es proporcin

CLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Enfermos Sanos Positivo s Negativ os Total

a c
Falsos negativos

b
Falsos positivos

a+c b+d ensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100

El nmero real de individuos que se identifican errneamente como + o depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de tener la

enfermedad si la prueba fue Positiva Proporcin de VP respecto al total de Pruebas Positivas VPP = a / a+b

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de no tener la

enfermedad si la prueba fue Negativa Proporcin de VN respecto al total de Pruebas Negativas VPN = d / c+d

VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS Enfermos Sanos Total Positiv os

Verdaderos Positivos

b
Verdaderos negativos

a+ b

Negativ c VPP = (a /a+b)100 os

c+d d (d /c+d)100 VPN =

VP positivo es la proporcin de individuos con

enfermedad (por la prueba de oro), de todos los que tienen prueba positiva. VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la prueba negativa. Depende de la prevalencia de la enfermedad La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la

Cules son los resultados? Estandar

Resultado + Total

+
a c a+c

b d b+d

Total
a+b c+d

Sensibilidad: a / (a + c) Especificidad: d / (b + d) Valor predictivo positivo: a / (a + b) Valor predictivo negativo: d / ( c+ d)

PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad

son

intrnsecas a la prueba No dependen de la probabilidad preprueba o Prevalencia de la enfermedad La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos y la Especificidad la validez entre los Sanos

PROPIEDA DES
Los Valores predictivos tienen utilidad

post-prueba. Su validez est limitada porque depende de la Prevalencia Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.

El Valor Predictivo depende de la Prevalencia

1% 10% 50% 7.5% 99.8% 47.1% 97.6% 88.9% 81.8%

90%

VPP VPN

98.6% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varan con la gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye cuanto ms graves estn los sujetos que se estudian y cuanto ms estrictos son los criterios de definicin de la enfermedad que se utilizan.

Cuando elegir una prueba muy sensible

En trminos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad en la que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no supone para el individuo ningn perjuicio psicolgico ni econmico.

Cuando elegir una prueba muy especfica

En cambio, una prueba muy especfica se elige cuando la enfermedad es grave y prcticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad o cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio econmico o psicolgico grave.

Recuerde que la estimacin de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus correspondientes intervalos de confianza (su clculo es equivalente al de un intervalo

DECISIONES
A > A>

SENSIBILIDAD MEJOR VPN Es decir hay mas seguridad de que no exista la enfermedad cuando el resultado es negativo

ESPECIFICIDAD MEJOR VPP Hay mas seguridad de la existencia de la enfermedad cuando una prueba es positiva

RELACIONES DE LA PREVALENCIA Y EL VALOR PREDICTIVO

El valor predictivo de la prueba variar grandemente segn sea la prevalencia de la enfermedad. El valor predictivo ser mayor si la prueba se aplica a pacientes que acuden a la consulta externa de un hospital donde existe alta prevalencia de una enfermedad, que si se aplica la misma prueba a una poblacin de la comunidad donde la prevalencia de esta enfermedad es mas baja, an manteniendo la prueba una alta sensibilidad y especificidad. Debe usarse el Teorema de Bayes para valor predictivo de una prueba en la poblacin.

TEOREMA DE TOMAS BAYES

Nos permite calcular la proporcin de

enfermos entre los positivos y negativos a la prueba. La tasa de enfermedad global en la poblacin. VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1P)

FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE BAYES

=
Sensibilidad x Prevalencia Sensibilidad x Prevalencia + Complemento de Prevalencia x Complemento de Especificidad

VPP

VPP =

SxP SxP+ ExP

Razn de Verosimilitud
Como

los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los

Clculo de la Razn de Verosimilitud

SENSIBILIDAD RV (+) = 1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD RV (-) = ESPECIFICIDAD

Conclusiones de la Razn de Verosimilitud La RV es un mtodo clnicamente til

para expresar la exactitud de una prueba y no es influido por la prevalencia de las enfermedades. La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnstico. La costumbre de los clnicos de interpretar los resultados de una prueba en trminos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura mdica (por ahora).

LR mide la capacidad del examen de modificar la probabilidad del diagnstico despus de aplicarlo

Cmo aplico los resultados a mi Nomograma de Fagan paciente?

Permite estimar la probabilidad post test para una probabilidad pre test y LR dado

Ejemplo 1:
Cul es el rendimiento de la ultrasonografa para el diagnstico de RCF en pacientes con SHE? Bsqueda PUBMED: Trminos MeSH: pregnancy toxemias, ultrasonography y fetal growth retardation Artculo atingente ms reciente:

Chauhan SP, Scardo JA, Magann EF, Devoe LD, Hendrix NW, Martin JN, Jr. Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia: a case-control study. Obstet Gynecol 1999; 93(5 Pt 1): 687-91

Resultados
Peso del RN PEG No PEG a b 4 4 c 240 d 39 43 244 a/(a+c) = 9% d/(b+d) = 98% a/(a+b) = 50% d/(c+d) = 86%

Ultrasonografa

RCF No RCF Total

Sensibilidad: Especificidad: Valor predictivo positivo: Valor predictivo negativo:

Clculo de LR Ultrasonografa confirma Peso del RN RCF PEG No PEG

Ultrasonografa RCF No RCF Total 4 39 43 a c 4 b 240 d 244

Likelihood ratio _sensibilidad__ = _a/(a+c) = 5,7 positivo (LR+): 1- especificidad b/(b+d)

Clculo LR Ultrasonografa descarta Peso del RN RCF

PEG 4 39 43 Ultrasonografia RCF No RCF Total a c No PEG b 4 240 d 244

Likelihood ratio 1-sensibilidad__ _c/(a+c) = 0,9 = negativo (LR -): especificidad d/(b+d)

Probabilidad en nuestra paciente si 50% 5,7 Ultrasonografa confirma 15% RCF

Probabilidad Pretest

LR

Probabilidad Post test

Probabilidad en nuestra paciente si Ultrasonografa descarta 15% RCF 0,9

12%

Probabilidad Pretest

LR

Probabilidad Post test

Gua de prctica clnica: Evaluacin y manejo del feto pequeo para la edad gestacional. RCOG,2002
Estimacin de peso fetal ultrasonogrfica para

deteccin de RCF

Sensibilidad 33,3 a 89,2% Especificidad 53,7 a 90,9%

Peor escenario Mejor escenario

LR resultado (+): 0,71 LR resultado (-): 0,99 LR resultado(+): 9,8 LR resulado (-): 0,97

Interpretacin del resultado de LR

LR resultado positivo LR resultado negativo Cambio

Resultado

10 5-10 2-5 <2

<0,1 0,1-0,2 0,5-0,2 >0,5

Importante Moderado Pequeo Leve

Concluyente Moderada utilidad Algunas veces tiles Rara vez relevante

 Supngase que se tiene una situacin

donde se quiere estimar la sensibilidad y la especificidad de cierto cuestionario para diagnosticar la presencia de un desorden alimentario en adolescentes. El cuestionario tiene 5 preguntas que se responden con S o No y se considera positivo si la respuesta es S en al menos dos de las preguntas.

 Se toman 341 mujeres entre 15 y 25 aos

que acuden a una consulta de Psiquiatra durante 1 ao. A todas cierto investigador les aplica el cuestionario en cuestin. Un ao despus, en el Servicio se tienen elementos suficientes (sin conocer el resultado de la aplicacin del cuestionario) para clasificarlas a todas como enfermas con un desorden alimentario de cualquier tipo o no enfermas de esa dolencia y se obtiene la siguiente tabla de 2x2:

Cuadro 2 x2

Muchas gracias