Presidencia OME

Versin: EAPP 01-001 SUR

FORMATO DE INSCRIPCION NUEVO (A) ESTUDIANTE ASOCIADO CON PRODUCCIN ACADMICA Y

PARTICIPACIN EN OTROS GRUPOS U ORGANIZACIONES

INFORMACIN PERSONAL

COLOUR
PHOTO
Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificacin:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(da/mes/ao)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Nmero telfono fijo:

Nmero telfono mvil:

Correo electrnico principal:

Correo electrnico secundario:
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIN ACADMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Tcnico/Tecnlogo

Postgrado:

Maestra

Especializacin

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO sealar el ltimo nivel de formacin o semestre alcanzado o actual.

Nivel de formacin o grado acadmico (Escolar y/o Colegiado):
1

10

11

12

13

Nivel de formacin acadmica o semestre (Universitario, Tcnico/Tecnlogo y/o Postgrado):

1

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10

11

12

13

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Instituciones Educativas
Formacin Bsica Primaria
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Primaria:
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Primaria:
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Primaria:

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Pblica

Privada

Formacin Bsica Secundaria

Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Secundaria:
Nombre Institucin:
Carcter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
ltimo grado cursado:
Ao terminacin Bsica Secundaria:

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Formacin Universitaria y/o Profesional:

Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:
Nombre Institucin Educacin Superior:
Ao terminacin (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institucin
Carcter: (Pblico o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
Pas/Protectorado/Nacin:

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Tcnica

Tecnolgica

Nota: En caso de relacionar mas estudios superiores imprima de nuevo esta pgina. Toda la informacin debe ser
completada sin excepcin.

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Participacin y/o representacin en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONGs con propsitos educativos).
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:

Proyectos acadmicos:
Ttulo proyecto 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Proyectos polticos:
Ttulo proyecto 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

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Presidencia OME

Ttulo proyecto 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo proyecto 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Produccin de documentos locales:

Ttulo documento 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

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Ttulo documento 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento 5:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento 6:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento 7:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Produccin de documentos internacionales:

Ttulo documento internacional 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento internacional 2:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

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Ttulo documento internacional 3:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo documento internacional 4:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

PRODUCCIN ACADMICA
Escritos acadmicos
Relacionar los ttulos, temtica central y objetivo principal.
Ttulo escrito 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo escrito 2:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo escrito 3:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

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Ttulo escrito 4:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Escritos cientficos
Ttulo escrito cientfico 1:
Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 2:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 3:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo escrito cientfico 4:

Ao terminacin:
Tema central:
Objetivo principal:

Publicaciones en revistas:
Ttulo publicacin 1:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Objetivo principal:

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Ttulo publicacin 2:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo publicacin 3:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Objetivo principal:

Ttulo publicacin 4:
Nombre Revista, pas, ao publicacin y nmero:
Tema central:
Objetivo principal:

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Participacin en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones acadmicas, investigacin y/o

observacin (NO ONGs solo grupos acadmicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuacin:
Nombre Grupo/Asociacin/Agremiacin/Organizacin:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organizacin/Asociacin Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o aos)
Integrante activo: SI

NO

En caso de sealar NO indique brevemente el motivo de retiro:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Experiencia en procesos y participacin en actividades estudiantiles:

Proyectos acadmicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Proyectos polticos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Produccin de documentos locales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Produccin de documentos internacionales:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

______________________________
Firma solicitante

Huella:
(ndice derecho)

ID:___________________
FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL
CORREO: wwos.org@gmail.com

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