Presidencia OME

Versión: EAPP 01-002 SUR

FORMATO DE INSCRIPCION BASICO NUEVO (A) ESTUDIANTE ASOCIADO

INFORMACIÓN PERSONAL

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Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________

PHOTO
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificación:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(día/mes/año)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Número teléfono fijo:

Número teléfono móvil:

Correo electrónico principal:
Correo electrónico secundario:
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Técnico/Tecnólogo

Postgrado:

Maestría

Especialización

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO señalar el último nivel de formación o semestre alcanzado o actual.
Nivel de formación o grado académico (Escolar y/o Colegiado):
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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Nivel de formación académica o semestre (Universitario, Técnico/Tecnólogo y/o Postgrado):
1

2

3

1

4

5

6

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Instituciones Educativas
Formación Básica Primaria
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Primaria:
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Primaria:

Pública

Privada

Pública

Privada

Pública

Privada

Pública

Privada

Formación Básica Secundaria
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Secundaria:
Nombre Institución:
Carácter:
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Último grado cursado:
Año terminación Básica Secundaria:

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Firmes, hacia la Victoria!

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Formación Universitaria y/o Profesional:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:
Nombre Institución Educación Superior:
Año terminación (graduado) SI
NO
Estudiante (especificar semestres aprobados)
Tipo Institución
Carácter: (Público o Privado)
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Tarjeta profesional:
Universitaria

Técnica

Tecnológica

Participación y/o representación en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONG’s con propósitos educativos).
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:

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Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Experiencia en procesos y participación en actividades estudiantiles:
Proyectos académicos:
Título proyecto 1:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 2:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Título proyecto 3:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

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Título proyecto 4:
Año terminación:
Tema central:
Objetivo principal:

Participación en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones académicas, investigación y/o
observación (NO ONG’s solo grupos académicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuación:
Nombre Grupo/Asociación/Agremiación/Organización:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:

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Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Experiencia en procesos y participación en actividades estudiantiles:
Proyectos académicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

______________________________
Firma solicitante

Huella:
(Índice derecho)

ID:___________________

FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL
CORREO: wwos.org@gmail.com

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