Presidencia OME

Versión: SIE 01-001 SUR

FORMATO SOLICITUD DE INSCRIPCION NUEVO (A) ESTUDIANTE

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre(s) completo(s):______________________________________________________________________________
Apellido(s) completos(s):_____________________________________________________________________________
Identificación:______________________

Fecha natalicio: ____/____/______(día/mes/año)

Lugar de Nacimiento:________________

*Nacionalidad(es):______________,______________,______________

Número teléfono fijo (opcional): (

) ________________ Número teléfono móvil: (

) ______________________

Correo electrónico principal: _____________________________________________________
Correo electrónico secundario: ___________________________________________________
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Tipo de Estudiante: Escolar

Colegiado

Universitario

Técnico/Tecnólogo

Postgrado:

Maestría

Especialización

Doctorado

Diplomado

** Estudios completos:

SI

NO

** En caso de indicar NO señalar el último nivel de formación o semestre alcanzado o actual.
Nivel de formación o grado académico (Escolar y/o Colegiado):
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Nivel de formación académica o semestre (Universitario, Técnico/Tecnólogo y/o Postgrado):
1

2

3

1

4

5

6

Firmes, hacia la Victoria!

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Participación y/o representación en grupos, organizaciones y asociaciones estudiantiles oficiales (Se incluyen
ONG’s con propósitos educativos).
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Participación en otros Grupos/Asociaciones/Agremiaciones/Organizaciones académicas, investigación y/o
observación (NO ONG’s solo grupos académicos de instituciones educativas o gubernamentales):
Relacionar los grupos a continuación:
Nombre Grupo/Asociación/Agremiación/Organización: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil: ___________________________________________________
Tiempo de permanencia: _______(indicar en meses o años)
Integrante activo: SI

NO

En caso de señalar NO indique brevemente el motivo de retiro:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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Firmes, hacia la Victoria!

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Experiencia en procesos y participación en actividades estudiantiles:
Proyectos académicos:
1._____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

¿Cómo se informó Usted acerca de nuestra organización?

Estudiante

Docente

Portal Web

Representante Internacional

Por favor verifique sus datos personales y correo electrónico para evitar errores en nuestra base de datos.
Muchas gracias por enviar su solicitud, estaremos procesándola en un plazo máximo de ocho (8) días calendario
después de recibida.

______________________________
Firma solicitante
ID:___________________

FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO AL
CORREO: wwos.org@gmail.com

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Firmes, hacia la Victoria!

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