Presidencia OME

MOI 01 – DUC 001 SUR
MOI MISIÓN DE OBSERVACIÓN INTERNACIONAL

FORMATO DE INSCRIPCIÓN NUEVO DELEGADO UNIVERSITARIO Y/O COLEGIADO
Fecha Inscripción: ___/___/______ (DIA/MES/AÑO)
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre (s) Completo (s): ___________________________________________________________
Apellido (s) Completo (s): ___________________________________________________________
Identificación: _________________________ Fecha Natalicio: __/__/____ (DIA/MES/AÑO)
Lugar de Nacimiento
Ciudad/Poblado/Condado/Localidad/: ______________ Estado/País/Protectorado: _________________
*Nacionalidad (es):

Colombiano

Otra

Cuál (es): _______________________

Número teléfono fijo: + (__) ____________ Número Celular: + (__) _________________
Correo electrónico principal: _________________________________________________
Correo electrónico secundario: _______________________________________________
*Nota: Relacionar primero la nacionalidad principal en caso de tener varias.
INFORMACION ACADÉMICA
Tipo de estudiante:

Colegiado

Universitario

Técnico/Tecnólogo

Postgrado:

Diplomado

Maestría

Especialización

Doctorado

Otra

Cuál:__________________

**Estudios completos:

SI

NO

**En caso de indicar NO señalar el último nivel de formación o semestre alcanzado o actual.
Nivel de formación o grado académico (Colegiado)
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Nivel de formación académica o semestre (Universitario, Técnico/Tecnólogo, Postgrado)
1

2

3
1

4

5

6

Firmes, hacia la Victoria!

7

8

9

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Institución académica de procedencia (actual):
Nombre Institución
Carácter
Tipo
Año terminación (graduado) SI
Ciudad/Poblado:
Estado/Provincia:
País/Protectorado/Nación:

NO

Pública
Privada
Colegiada
Superior
Tarjeta profesional:

Participación activa en otras organizaciones, asociaciones y grupos estudiantiles oficiales (se
incluyen ONG’s con propósitos educativos)
Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:__________________________________________
Tiempo de permanencia: ___________ (indicar meses o años)
Integrante activo: SI

NO

Nombre del Grupo/Organización/Asociación Estudiantil:__________________________________________
Tiempo de permanencia: ___________ (indicar meses o años)
Integrante activo: SI

NO

Cómo se enteró y qué sabe de las MOI?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_______________________________

Huella

Firma solicitante
ID: _________________de_______________
Índice derecho
FAVOR IMPRIMIR EL DOCUMENTO, DILIGENCIARLO COMPLETAMENTE, ESCANEARLO Y ENVIARLO
AL CORREO: wwos.org@gmail.com

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Firmes, hacia la Victoria!

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