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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de prevencin primaria y secundaria de la enfermedad vascular aterosclertica

J.A. Pramo Fernndez, E. Rocha Hernando, R. Iglesias del Barrio y M.P. Snchez Antn
Servicio de Hematologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La estratificacin del riesgo cardiovascular constituye el primer paso en la identificacin de sujetos que requieren medidas preventivas y teraputicas para reducir la morbimortalidad cardiovascular. La combinacin de cambios en el estilo de vida y de tratamientos farmacolgicos consigue una reduccin significativa del riesgo. Diversas guas clnicas permiten armonizar e integrar todos los protocolos de prevencin primaria y secundaria del riesgo vascular para establecer una estrategia multifactorial que pueda ser implantada en la poblacin general. Las enfermedades cardiovasculares de naturaleza aterosclertica, cuyos mximos exponentes son el infarto agudo de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial perifrica, constituyen la principal causa de mortalidad en los pases industrializados. La Organizacin Mundial de la Salud ha sealado que en el ao 2020 estas enfermedades sern la principal causa de muerte en todo el mundo, hecho relacionado con numerosos factores, entre los que destaca el envejecimiento progresivo de la poblacin. Nuestras posibilidades para reducir esta prevalencia dependen en gran medida de un mejor conocimiento de las causas que subyacen en las enfermedades cardiovasculares, denominadas factores de riesgo. Tradicionalmente las estrategias para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares se han dividido en prevencin primaria y secundaria. El trmino prevencin primaria se refiere a las medidas tomadas antes de la aparicin del episodio agudo, por ejemplo el infarto agudo de miocardio. El trmino prevencin secundaria se refiere a las medidas encaminadas a evitar la recurrencia, una vez que se ha producido el episodio agudo.

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Factores de riesgo aterosclertico

Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclertica se clasifican en tres categoras principales: factores de riesgo subyacentes, factores de riesgo mayores y factores de riesgo emergentes.

Inactividad fsica Diversas evidencias clnicas indican que la realizacin regular de ejercicio fsico ejerce un efecto protector frente a la ECV. Factores genticos Algunos factores de riesgo estn bajo influencia gentica de carcter polignico. La interaccin gen-ambiente se considera clave en el desarrollo de ECV. Por otra parte, existen familias con antecedentes de ECV prematura, indicando un componente hereditario en el riesgo vascular.

Factores de riesgo subyacentes

Dieta aterognica La composicin nutricional de la dieta contribuye a la aparicin de aterosclerosis a travs del consumo elevado de colesterol y cidos graso saturados. Sobrepeso/obesidad El aumento del ndice de masa corporal (IMC > 30 kg/m2) se acompaa de una elevacin del riesgo de ECV. En el caso de la obesidad, es la de tipo central o abdominal la que se correlaciona de forma positiva con dicho riesgo.
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Factores de riesgo mayores

Edad El riesgo de ECV aumenta progresivamente con la edad, tanto en varones como en mujeres, como consecuencia de la prevalencia de factores de riesgo y la acumulacin de lesiones aterosclerticas.
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Estratificacin riesgo Historia clnica Exploracin fsica Factores de riesgo (tabaquismo, hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes) Algoritmos Framingham PROCAM Framingham-REGICOR

Riesgo ECV

Alto riesgo > 20% a los 10 aos Riesgo IAM: 32% a los 10 aos

Riesgo intemedio 10%-20% a los 10 aos Riesgo IAM: 14,8% a los 10 aos

Riesgo bajo < 10% a los 10 aos Riesgo IAM: 2,7% a los 10 aos

Cambio de estilo de vida Estatina antihipertensivo antidiabtico antiplaquetar Control cardiovascular estricto

Cambio de estilo de vida Terapia dependiendo del factor de riesgo predominante Revisiones peridicas

Cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio fsico Evitar sobrepeso Evitar tabaco

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Estratificacin del riesgo vascular y prevencin primaria.

ola de aterosclerosis consideran la diabetes como un equivalente coronario de riesgo de ECV.

IAM: infarto agudo de miocardio; ECV: enfermedad cardiovascular.

Hipertensin arterial La elevacin de la presin arterial (PA) (> 140/90 mmHg) se asocia a enfermedad cardaca y cerebrovascular, insuficiencia renal y ECV recurrente. Tabaquismo Incrementa notablemente el riesgo de ECV, de una forma dependiente del consumo, mientras que su interrupcin lo reduce significativamente. Elevacin de colesterol LDL y descenso de colesterol HDL La elevacin de los niveles de colesterol LDL (> 190 mg/dl) es un factor de riesgo independiente para la ECV, mientras que la disminucin de colesterol HDL (< 50 mg/dl) se ha asociado con un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Diabetes mellitus Definida como elevacin confirmada de la glucemia en ayunas (> 126 mg/dl), es un importante factor de riesgo de ECV, tanto la tipo 1 como la tipo 2, particularmente en asociacin con microalbuminuria. El programa americano de prevencin del riesgo cardiovascular (ATP III) y la sociedad espa75

Factores de riesgo emergentes

En los ltimos aos se han identificado nuevos factores asociados con un incremento del riesgo de episodios coronarios e ictus. Los ms importantes se recogen en la tabla 1.

Estratificacin del riesgo vascular aterosclertico

La presencia de mltiples factores de riesgo en un mismo paciente conlleva clasificar al sujeto en el grupo de alto riesgo de ECV. La situacin del riesgo absoluto se determina mediante el nmero e intensidad de los factores de riesgo mayores y el riesgo inicial del sujeto. A partir de estos parmetros se han establecido algoritmos para la determinacin del riesgo vascular global, basados en la puntuacin obtenida mediante calibracin de dichos factores, que permiten clasificar a los sujetos en riesgo alto, intermedio y bajo (fig. 1). Los ms empleados son los de Framingham, PROCAM y el
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Estratificacin riesgo Historia clnica Exploracin fsica ECG Enzimas cardacas: CK-MB-troponinas

Riesgo vascular

Alto riesgo Cambios ST Dolor torcico Enzimas (+)

Riesgo intermedio Angina Enzimas ST

Riesgo bajo No clnica No cambios ST Enzimas ()

AAS HNF o HBPM Tratamiento antiisqumico Inhibidores IIb/IIIa

Angiografa coronaria Inhibidores IIb/IIIa Isquemia Angioplastia + AAS + clopidogrel

AAS + clopidogrel

Prueba de esfuerzo No isquemia

Angiografa coronaria Prevencin secundaria Angioplastia ( stent) Tratamiento mdico: prevencin 2.a AAS IECA Estatina By-pass coronario

Prevencin secundaria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Estratificacin del riesgo vascular y prevencin secundaria de cardiopata isqumica.

ECG: electrocardiograma; AAS: cido acetilsaliclico; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

Framingham-REGICOR, que es al algoritmo adaptado a la poblacin espaola. El ndice Framingham considera los siguientes parmetros: edad, PA sistlica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo. Los parmetros incluidos en el ndice PROCAM son: edad, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos, tabaquismo, PA sistlica, diabetes mellitus, historia personal de IAM e historia familiar de IAM.

cardiovascular (fig. 1). Consiste en: a) dieta saludable (tipo mediterrnea); b) abandono del tabaco; c) actividad fsica adecuada (aproximadamente 30 minutos al da); reduccin del colesterol LDL y triglicridos: estatinas, y e) control de la presin arterial: antihipertensivos (tipo inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina [IECA]).

Prevencin secundaria de la trombosis arterial

Es importante estratificar a los pacientes que han sufrido un episodio cardiovascular tipo IAM, de acuerdo al riesgo de presentar recurrencia trombtica. Por ello, adems de los cambios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo, se aconsejan las siguientes medidas a largo plazo (fig. 2).
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Estrategias para la prevencin primaria de trombosis arterial

La base de la prevencin primaria de la ECV se basa en la estratificacin del riesgo vascular global, la adopcin de cambios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo
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PROTOCOLO DE PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERTICA

TABLA 1

Factores de riesgo cardiovascular emergentes

Lipoprotena (a) > 30 mg/dl Apolipoprotena B > 140 mg/dl Estado protrombtico (aumento de fibringeno y de PAI-1) Estado proinflamatorio (aumento de protena C-reactiva > 3 mg/l) Homocistena > 12 mol/l Calcificacin coronaria en TAC Sndrome metablico. Representa una constelacin de factores de riesgo, englobados bajo el cuadro de resistencia insulnica, que confiere especial predisposicin para el desarrollo de ECV. Incluye: Descenso de colesterol HDL Triglicridos > 150 mg/dl Permetro abdominal > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres, o IMC > 29 kg/m2 en varones o > 27,5 kg/m2 en mujeres PA > 130/85 mmHg Glucosa basal 110-125 mg/dl
TAC: tomografa axial computarizada; ECV: enfermedades cardiovasculares; IMC: ndice de masa corporal; PA: presin arterial.

Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina

Su administracin tras IAM reduce el reinfarto, la disfuncin ventricular izquierda y la mortalidad deber ser continuado indefinidamente.

Estatinas
Son inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa, fundamental en la sntesis de colesterol. Datos recientes indican una reduccin de la mortalidad a los 6 meses y 1 ao en pacientes con IAM que recibieron precozmente tratamiento con estatinas, comenzando en la unidad coronaria. Las estatinas reducen, asimismo, la incidencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente sintomtica.

Antitrombticos
De eleccin el cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de 100-300 mg/da. Un importante metaanlisis ha demostrado una reduccin de la mortalidad global, infarto, ictus y otros episodios vasculares en pacientes que reciben terapia antiplaquetar. Si existe contraindicacin se administrar clopidogrel (75 mg/d). Aunque se han empleado anticoagulantes orales en prevencin secundaria, su administracin conlleva un incremento de complicaciones hemorrgicas.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task of European and other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2004;173:381-91. Expert Panel on Detection, Evaluation, and treatment of high blood cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in adults. (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. Guas clnicas armonizadas para la prevencin de la enfermedad vascular aterosclertica. Sociedad Espaola de Aterosclerosis. Medical Trends (ed), 2003. Hackman DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. A critical review of the evidence. JAMA 2003;290: 932-40. Marrugat J, Solanas P, DAgostino R, Sullivan L, Ordovs J, Cordna F, et al. Estimacin del riesgo coronario en Espaa mediante la ecuacin de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003;56:253-61.

Bloqueadores beta
Estudios recientes indican que su administracin est indicada en todos los pacientes que han sufrido un IAM, especialmente en aqullos con disfuncin ventricular izquierda.

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