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ACTUALIZACIN

Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y frmacos psicoactivos

J.M. Moreno Salcedo y J.L. Beato Prez
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Helln. Helln. Albacete.

PUNTOS CLAVE Alcohol. El etanol es una droga con accin fundamentalmente depresora del sistema nervioso central (SNC). Sus manifestaciones clnicas se correlacionan con la alcoholemia El tratamiento se basa en medidas de soporte y tiamina El metanol, adems, puede producir alteraciones visuales permanentes por un metabolito inducido por la ADH Su tratamiento, al igual que el etilenglicol, se basa en el bloqueo de esta enzima con etanol o fomepizol La intoxicacin por alcohol isoproplico se trata con medidas de soporte y hemodilisis. Sedantes o hipnticos. Los barbitricos producen sedacin importante que puede llegar al coma El tratamiento es de soporte con descontaminacin gastrointestinal y en casos graves la hemodilisis Las benzodiacepinas producen un cuadro ms leve y tienen la ventaja de la existencia de un antdoto, el flumacenil. Antipsicticos y antidepresivas. Se manifiestan por sntomas de depresin del SNC, hipotensin y alteraciones en el electrocardiograma (ECG) El tratamiento es de soporte con medidas de descontaminacin gastrointestinal en dosis repetidas y lidocana con bicarbonato sdico en caso de aparicin de arritmias. Litio. La toxicidad renal es frecuente y se acompaa de alteraciones en el ECG y sntomos del SNC. En el tratamiento se utilizan medidas para forzar la diuresis y de soporte. Antiepilpticos. La fenitona y carbamacepina se manifiestan con sntomas oculares y vestbulocerebelosos, que pueden progresar a depresin del SNC, convulsiones e hipotensin Tratamiento de soporte y benzodiacepinas si aparecen convulsiones El valproato tiene una buena correlacin entre sus niveles plasmticos y el grado de afectacin del SNC El tratamiento es con descontaminacin y naloxona. Drogas de abuso. La cocana y las drogas de diseo producen un sndrome simpaticomimtico (SSM) donde la hipertermia y la deshidratacin desempaan un papel importante Los opioides se manifiestan con depresin del SNC, miosis y sntomas gastrointestinales Su tratamiento se basa en la naloxona.

Introduccin
La intoxicacin se define como la aparicin de efectos adversos tras la exposicin a sustancias qumicas. Estos efectos adversos pueden aparecer tanto por la administracin de frmacos en dosis teraputicas como por la sobreingesta o sobredosificacin de los mismos. Las intoxicaciones por psicofrmacos son aquellas que estn producidas por drogas que afectan fundamentalmente al sistema nervioso central (SNC), y que podemos ver resumidas en la tabla 1. Las cantidades necesarias para producir sntomas dependen de: a) la capacidad del sujeto para metabolizar los txicos; b) la comorbilidad del paciente; c) la edad y d) la ingesta asociada de otros frmacos o txicos1,2. Ante un paciente con sospecha de intoxicacin, debe realizarse una historia clnica exhaustiva que recoja datos sobre la forma, cantidad, tiempo transcurrido desde la admiTABLA 1

Principales psicofrmacos y drogas psicoactivas

Psicofrmacos Sedantes o hipnticos Barbitricos Benzodiacepinas Antidepresivos Tricclicos IMAO Nuevos antidepresivos Antipsicticos Litio Anticonvulsivantes
IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa.

Drogas psicoactivas Cocana Simpaticomimticos Opioides Alucingenos y drogas de diseo

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INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

TABLA 2 nistracin del frmaco, enfermedaNiveles de alcoholemia, su correlacin fisopatolgica y clnica des subyacentes y traumatismos3. La exploracin fsica debe realizarAlcoholemia Fisiopatologa Efectos clnicos se de forma detallada y evaluar 20-50 mg/dl Inhibicin postsinptica de vas Disminucin de la coordinacin motora fina entre otros aspectos: el nivel de neuronales de la sustancia reticular Euforia, locuacidad, dificultad de y crtex (hiperexcitabilidad) conciencia, las pupilas, datos de fo50-100 mg/dl concentracin, disminucin de la capacidad de juicio 100-150 mg/dl Disfuncin vestibular y cerebelosa Dificultad para mantener el equilibrio, nistagmus, calidad neurolgica, as como la sidiplopa, disartria y ataxia. tuacin hemodinmica, cardio-res150-250 mg/dl Letargia (a veces afectacin del sistema nervioso piratoria y las constantes vitales, autnomo con hipotensin/ hipotermia) ya que con esta informacin se 200 mg/dl Estupor, obnubilacin, lenguaje incoherente, vmitos podra llegar al diagnstico hasta 300 mg/dl Coma (en los no consumidores habituales) 400 mg/dl Depresin respiratoria en un 90% de los casos4. Se debe 500 mg/dl Parlisis respiratoria y muerte plantear en todos los casos un diagSNA: sistema nervioso autnomo. nstico diferencial con procesos estructurales del SNC, estados postcrticos, infecciones, alteracioliza en la mucosa gstrica. Dicho metabolismo est dismines endocrino-metablicas y enfermedades sistmicas. nuido en las mujeres, lo que unido a un menor volumen de Se solicitarn determinaciones analticas que incluyan: distribucin explicara la vulnerabilidad de stas a las comhemograma, glucemia, creatinina, iones, gasometra, txicos plicaciones de la intoxicacin etlica. El etanol acta en los en orina y en sangre, si fuese posible, electrocardiograma y receptores GABAa y en los canales de cloro asociados, de ah radiografa de trax. En casos seleccionados debe realizarse una tomografa computarizada (TC) craneal, electroencefala similitud de efecto con las benzodiacepinas y los barbitlograma, perfil analtico heptico y niveles de amonio5. ricos9. El tratamiento de las intoxicaciones agudas depende de la situacin clnica y del tipo de sustancia. Ante una sobreinClnica gesta, en primer lugar se procede a la estabilizacin hemodiLas manifestaciones clnicas de la intoxicacin etlica son nmica y respiratoria mediante las medidas de soporte que muy variables, aunque se pueden correlacionar con su consean precisas, y a la monitorizacin electrocardiogrfica y de centracin plasmtica (tabla 2). Dependen entre otros factoconstantes vitales. En la fase pretxica son prioritarios: a) el res de: a) la rapidez de la ingesta; b) la susceptibilidad previa vaciamiento gstrico que en ciertos casos puede ser eficaz del paciente, ya que los consumidores crnicos de alcohol varias horas despus de la ingesta, por el efecto anticolinrprecisan de dosis superiores para manifestar los mismos sngico de algunos txicos que disminuyen el peristaltismo intomas; c) el consumo combinado con otros txicos como la testinal y b) la administracin de carbn activado para abcocana cuyo metabolito cocaetileno tiene una afinidad por sorber parte del txico, a veces en dosis repetidas, ya que sus receptores 40 veces mayor, lo que multiplica por 20 la algunos frmacos tienen circulacin enteroheptica6. Si la mortalidad. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia es necesario descartar otras posibilidades como trausustancia tiene eliminacin renal puede ser til la diuresis matismo crneo-enceflico (TCE), hipoxia, hipotermia, enforzada y la alcalinizacin de la orina. Dentro de las medidas cefalopata heptica, alteraciones metablicas, psiquitricas o especficas para el tratamiento de la intoxicacin por cada coingesta de otros sedantes del SNC10. uno de los diferentes txicos estara la utilizacin de un antdoto cuando est disponible, y en los casos graves la hemoperfusin o hemodilisis, sobre todo con insuficiencia reTratamiento nal asociada7,8. Es fundamentalmente de soporte. Como norma se debe administrar tiamina 100 mg por va parenteral para la prevencin de la encefalopata de Wernicke. Tambin se realizar una glucemia capilar y se debe iniciar una infusin de suero Intoxicacin aguda por alcoholes glucosado al 5% en caso de hipoglucemia, siempre y cuando se haya administrado previamente la tiamina. El uso de piridoxiEtanol na en la fase aguda no est demostrado que produzca algn beneficio. En la intoxicacin leve slo es precisa la observacin duEl consumo de etanol est muy extendido entre la poblacin rante unas horas. En los casos de intoxicaciones moderadas general y de una forma creciente en los ms jvenes. Hasta puede aparecer hipotensin como consecuencia de la vasodiun 3% de todas las admisiones que se producen en los servilatacin, arritmias, hipotermia, hipoglucemia e incluso cetocios de Urgencias son debidas a intoxicaciones agudas por acidosis, por lo que hay que valorar los signos de deplecin consumo de etanol. La absorcin del etanol se produce muy de volumen y si es precisa la hidratacin parenteral, vigilar el rpido, en su mayora a nivel gstrico, y la porcin ms proequilibrio cido-base y/o aumentar la temperatura corporal. ximal del intestino delgado. El primer paso en el metabolisLa disminucin del nivel de conciencia, sin una mejora promo del etanol ocurre a nivel heptico por la va de la enzima gresiva en exploraciones seriadas, as como la sospecha de alcohol-deshidrogenasa (ADH). Aunque la mayora del meTCE hacen necesaria la realizacin de una TC craneal y la tabolismo tiene lugar en el hgado, la ADH tambin se locaMedicine. 2007;9(87):5592-5601

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URGENCIAS (I)

observacin hasta la completa recuperacin. La intoxicacin grave precisa de tratamiento de soporte agresivo y posteriormente el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mientras que la aparicin de arritmias podra justificar su ingreso en planta. En la actualidad se estn utilizando otros frmacos para acelerar la eliminacin de los niveles de etanol en sangre, como la metadoxilina, una molcula que parece ser segura y eficaz, mejorando los sntomas de la intoxicacin aguda; sin embargo, su uso es todava experimental11.

ausencia de la primera fase de euforia (al igual que el metanol) y una marcada inhibicin del SNC, tanto por su prolongada vida media como por su principal metabolito, la acetona, que adems hace que los que la sufren desprendan un olor caracterstico. Tambin ocasiona irritacin gastrointestinal que se manifiesta con dolor abdominal, nuseas y vmitos que pueden provocar una hemorragia digestiva1,7,8. Tratamiento No est indicado el bloqueo de la enzima ADH, por lo que son fundamentales las medidas de soporte, el lavado gstrico y, en los casos graves, puede ser requerida la hemodilisis13.

Metanol
Se utiliza en limpia cristales de uso domstico. Su absorcin se produce de forma rpida, con un pico a los 30-60 minutos. Existe un perodo de latencia de 12-24 horas, entre la ingesta, su absorcin y la aparicin de los metabolitos responsables de las alteraciones visuales12. Clnica Muy similar a la intoxicacin por etanol, pero sin fase de euforia. Puede originar vmitos y un dolor abdominal por irritacin gastrointestinal que puede ser indistinguible de un abdomen agudo. Las alteraciones visuales se producen por la acumulacin de un formaldehdo muy txico, que puede originar un espectro clnico que va desde la visin borrosa y la fotofobia a la visualizacin de puntos amarillos o escotomas densos centrales y finalmente la ceguera. La acidosis metablica puede ser muy marcada (pH inferior a 7,0 y bicarbonato inferior a 5 meq/l) con taquipnea compensadora, aunque muy raramente produce taquicardia, hipotensin o bradicardia, salvo en la fase terminal13. Tratamiento Se basa en el bloqueo de la enzima ADH, utilizando otros frmacos que tengan ms afinidad por ella que por el metanol. El etanol es ms usado, ya que tiene de 10 a 20 veces ms afinidad, impidiendo as el metabolismo del metanol. Tambin se debe aadir cido folnico para favorecer la metabolizacin del cido frmico en dosis de 50 mg cada 4 horas y tiamina 100 mg con piridoxina 50 mg al da, al menos durante 48 horas. La utilizacin de hemodilisis, con ajuste en la dosis de etanol, est indicada en casos graves12,13. Como alternativa al etanol se ha ensayado el fomepizol, con un xito similar y menos efectos secundarios; sin embargo, su disponibilidad es an limitada y su precio elevado. La dosis de ataque es de 15 mg/kg diluidos en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg diluidos cada 12 horas durante 2 das y posteriormente 15 mg/kg diluidos cada 12 horas hasta la normalizacin del paciente14.

Etilenglicol
Lo encontramos fundamentalmente formando parte del lquido anticongelante. Produce un cuadro muy similar al etanol, pero sin olor a alcohol, siendo una de las intoxicaciones ms graves2,3. Manifestaciones clnicas Presenta una primera fase de depresin del SNC (3-12 horas), que a veces se asocia a alteraciones visuales similares a las del metanol. Una segunda fase de toxicidad cardiopulmonar (12-24 horas) con tendencia a la hipertensin y taquicardia que puede llegar a insuficiencia cardaca y distrs respiratorio. Una tercera fase de nefrotoxicidad (24-72 horas) con necrosis tubular aguda, que puede acompaarse de una hipocalcemia significativa por depsito de cristales de oxalato clcico. Por ltimo pueden aparecer secuelas neurolgicas retardadas (6-12 das) en los casos de insuficiencia renal, consistentes en neuropata craneal, sobre todo parlisis facial bilateral, oftalmopleja, disartria, disfagia y desviacin de la lengua15. Tratamiento Es el mismo que para la intoxicacin por metanol, ya que el etanol tiene una afinidad 100 veces mayor por la ADH que el etilenglicol15,16.

Intoxicacin por antipsicticos

Son frmacos que se utilizan en la psicosis esquizofrnica, mana y depresin, as como en el tratamiento sintomtico de las alucinaciones, vmitos y cefaleas de diversas etiologas. En la tabla 3 estn recogidas las principales funciones y mecanismos de accin de los antipsicticos17.

Clnica
Aparecen sntomas como resultado de la exageracin de sus efectos clnicos. La depresin del SNC est presente siempre en forma de sedacin y confusin, que puede progresar hasta el coma, prdida de los reflejos tronco-enceflicos y parada respiratoria. La hipotensin ortosttica se acompaa con frecuencia de taquicardia sinusal. La prolongacin del inter-

Alcohol isoproplico
Es la segunda causa de intoxicacin por un alcohol tras el etanol. Se utiliza como limpiador domstico y en diversos desinfectantes. Presenta un cuadro clnico caracterizado por
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INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

TABLA 3

Antipsicticos: mecanismos de accin, efectos clnicos y adversos

Frmaco Clorpromacina Clorprotixena Flufenacina Hidrixicina Molidota Mesoridacina Perfenacina Proclorperacina Prometacina Tioridacina Alta potencia Droperidol Haloperidol Loxapina Pimozida Tiotixena Trifluoperacina Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol
Frec: frecuente; infrec: infrecuente.

Receptores bloqueados Dopamina D2 (afinidad moderada) Acetilcolina M (gran afinidad) Histamina H1 (gran afinidad) -adrenrgico (afinidad moderada) Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)

Efectos adversos Baja potencia Sndrome extrapiramidal (frec) Discinesia tarda (frec) Sedacin (frec) Hipotensin ortosttica (frec) Sntomas anticolinrgicos (frec)

Efectos clnicos Control de sntoma positivo: alucinaciones Ilusiones Agitacin Pensamiento desorganizado

Dopamina D2 (alta afinidad) Acetilcolina M, histamina H1, -adrenrgico (baja) Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)

Sndrome extrapiramidal (frec) Discinesia tarda (frec) Sedacin, hipotensin ortosttica y sntomas anticolinrgicos (infrec) Atpicos

Control de sntoma positivo

Serotonina 5-HT2A (gran afinidad) Dopamina D2 (afinidad moderada) Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)

Sndromes extrapiramidales y discinesia tarda (infrec)

Control de sntoma positivo

Control de sntoma negativo

valo QT de forma significativa puede predisponer a la aparicin de torsades de Pointes18. En los casos de sobredosis por neurolpticos de baja potencia puede aparecer un delirium colinrgico, mientras que los sntomas extrapiramidales pueden aparecer tanto en los neurolpticos tpicos como en los atpicos. Sin embargo, en la intoxicacin por neurolpticos atpicos existen algunas particularidades como que la depresin del SNC se asocie siempre a taquicardia y que la miosis pueda estar presente simulando una intoxicacin por opioides17.

Intoxicacin por sedantes o hipnticos

Barbitricos
Su principal uso en la actualidad es como anticonvulsivante. Existen receptores diferentes para los barbitricos y las benzodiacepinas en su lugar de unin al GABA, por lo que sus efectos pueden ser sumativos. En la actualidad slo se utilizan los de accin larga, ya que tienen efectos anticonvulsivantes en dosis que no causan sedacin (fenobarbital) y se excretan hasta en un 25% por el rin1-3. Clnica En las intoxicaciones leves-moderadas los sntomas son superponibles a los de una intoxicacin por etanol. En los casos graves, la depresin del SNC progresa desde el estupor al coma profundo y la parada respiratoria. Se acompaa de hipotona, hipo-arreflexia, signo de Babinski positivo e incluso el paciente puede adoptar una postura de decorticacin o descerebracin. La parada respiratoria es el problema vital ms importante, adems en la exploracin fsica el grado de hipoventilacin puede no ser muy aparente. La hipotensin es frecuente y se acompaa de una frecuencia cardaca normal o ligeramente incrementada. Los barbitricos, bien por efecto de la hipoperfusin o de la hipoxia pueden alterar la permeabilidad capilar y originar un edema pulmonar no-cardiognico. Las lesiones bullosas se han descrito hasta en un 6% de los pacientes intoxicados por barbitricos7,8.
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Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte. La hipotensin es generalmente moderada y responde a la infusin de cristaloides; sin embargo, si se precisan frmacos vasoactivos, la noradrenalina es el de eleccin. Una vez estabilizado el paciente se inicia el lavado gstrico y la descontaminacin gastrointestinal mediante la aplicacin de carbn activado en dosis repetidas cada 6 u 8 horas. En caso de que aparecieran convulsiones se debera tratar con una benzodiacepina como el diacepam, estando contraindicada la fenitona. La prolongacin del intervalo QT y las torsades de Pointes pueden favorecer la aparicin de arritmias ventriculares, en ese caso, la lidocana es el frmaco de eleccin y estn contraindicados los antiarrtmicos de las clases IA y III17,18.

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URGENCIAS (I)

Tratamiento La determinacin de barbitricos en sangre puede correlacionarse con la gravedad de la intoxicacin, as niveles de fenobarbital superiores a 50 g/ml pueden originar un coma, o niveles superiores a 80 g/ml pueden resultar fatales. No existe un antdoto especfico, por lo que el tratamiento debe basarse en las medidas que ayuden al soporte de los sistemas cardiovascular y respiratorio. En caso de necesitar frmacos vasoactivos es preferible la dopamina sobre la noradrenalina por sus efectos vasodilatadores renales. Si la ingesta es reciente se puede utilizar la descontaminacin con carbn activado en dosis repetidas (25 g cada 2 horas) con la ayuda si es preciso de una sonda nasogstrica para evitar los vmitos. La alcalinizacin de la orina se ha recomendado siempre en el pasado, aunque su utilidad hoy en da es controvertida. En los casos ms graves sera necesaria la hemodilisis19.

TABLA 4

Clasificacin de antidepresivos y dosificacin

Antidepresivos Tricclicos Rango dosis terapetica (mg/d)

Aminas terciarias
Amitriptilina Imipramina Trimipramina Doxepina Clomipramina 150-300 150-300 100-300 150-300 150-300 75-300 15-60 50-200 150-400 100-225 30-90 15-45 200-600 150 20-80 50-200 20-40 150-250 20-40 10-40

Aminas secundarias
Desimipramina Protiptilina Nortriptilina

Dibenzoxacepina
Amoxapina Tetracclicos Maprotilina

Benzodiacepinas
Otros

Mianserina Mirtazapina Trazadona Bupropion IRS Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram
IRS: inhibidores de la recaptacin de la serotonina.

Son los frmacos ms prescritos en todo el mundo y tambin los ms usados en los intentos de autolisis. Las benzodiacepinas producen una accin sedativa, hipntica, ansioltica y anticonvulsivante mediante la potenciacin de las acciones inhibitorias del GABA. La absorcin por va oral es muy rpida, mientras que por va intramuscular es errtica, excepto en el caso de loracepam y midazolam. El metabolismo es heptico y la mayora, excepto loracepam, utilizan la va del citocromo P-450. Por ello en los pacientes ancianos, con enfermedades hepticas, o que toman frmacos que tambin utilizan esa va, puede existir una eliminacin ms lenta y por lo tanto un aumento de la vida media8. Clnica Los sntomas aparecen a los 15-30 minutos de la ingesta. La depresin del SNC es frecuente y puede ser desde leve hasta el coma. Se acompaa de vrtigo, ataxia, confusin y disminucin del rendimiento intelectual. La depresin respiratoria slo aparece con dosis muy elevadas o cuando se usa la va intravenosa. Puede observarse hiporreflexia, la hipotensin es rara y tambin se pueden ver reacciones paradjicas como agitacin y cuadros psicticos, sobre todo en ancianos. Cuando aparece coma profundo o inestabilidad hemodinmica hay que pensar en coingesta de otros frmacos o drogas9. Tratamiento Aparte de las medidas de soporte el tratamiento se basa en el uso de flumacenil, que es un antagonista competitivo del receptor de las benzodiacepinas que puede utilizarse como antdoto para revertir la sedacin pero no la depresin respiratoria. Sin embargo, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del flumacenil que puede provocar arritmias o convulsiones. Estas contraindicaciones absolutas son: a) coingesta de frmacos que disminuyen el umbral epileptgeno como antidepresivos tricclicos, cocana o carbamacepina; b) toma de benzodiacepinas como anticonvulsivante; c) convulsiones o mioclona; d) bloqueo neuromuscular; e) hipersensibilidad al flumacenil o a las benzodiacepinas. La dosis
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inicial es 0,2 mg por va intravenosa (iv), incrementndose a los 30 segundos a 0,320.

Zolpidem y zaleplon
Actan selectivamente en el receptor de las benzodiacepinas produciendo sedacin. Como efectos secundarios presentan: vmitos, alteraciones visuales transitorias, amnesia antergrada y alucinaciones. El tratamiento se realiza con flumacenil y medidas de soporte, que raramente son necesarias.

Intoxicacin por antidepresivos

Los tipos de antidepresivos y su rango de dosis vienen recogidos en la tabla 4.

Antidepresivos tricclicos
Son utilizados para los trastornos obsesivo-compulsivos, crisis de pnico y para los sndromes dolorosos crnicos. Se absorben rpidamente, adquiriendo los niveles plasmticos pico en 2-8 horas. Sin embargo, los efectos antimuscarnicos que poseen pueden retrasar el vaciado gstrico y por tanto la absor-

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INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

cin. Presentan una importante unin a protenas plasmticas, y su gran volumen de distribucin hacen intiles medidas como forzar la diuresis, la hemodilisis o la hemofiltracin5. Clnica La intoxicacin por antidepresivos tricclicos se presenta con afectacin del SNC (delirium, alucinaciones, convulsiones y coma), sntomas anticolinrgicos y signos de piramidalismo. Es tpica la cardiotoxicidad que se manifiesta de forma similar a los antiarrtmicos de clase IA. Lo ms frecuente es la taquicardia sinusal por efecto vagoltico, aunque pueden aparecer taquicardia o fibrilacin ventricular en casos graves. Estos sntomas se pueden asociar adems a hipotensin, acidosis y prolongacin extrema del QRS. Aunque la prolongacin del QT es frecuente, no lo es tanto la aparicin de torsades de Pointes. Las alteraciones del sistema de conduccin pueden contribuir a la hipotensin, que cuando se hace refractaria constituye el principal factor de riesgo de mortalidad. La amplitud de la onda R en avR superior a 3 mm y la ratio de amplitud entre las ondas R/S en avR superior a 0,7 unido a un QRS superior a 100 m segundo se han identificado como factores de riesgo para presentar convulsiones y arritmias ventriculares7,8,21. Tratamiento Las medidas de descontaminacin gastrointestinales son tiles incluso despus de 4-8 horas de la ingesta, debido al enlentecimiento del vaciado. Se debe administrar carbn activado 1 g/kg (mximo 50 g) en dosis repetidas cada 2-4 horas durante las primeras 24 horas. Se recomienda en los casos de: a) QRS superior a 100 mseg; b) arritmias ventriculares y/o c) hipotensin, la utilizacin de bicarbonato sdico en un bolo 1-2 mEq/kg iv inicialmente, seguido de una infusin continua (132 mEq en 1.000 ml de suero glucosado al 5% a pasar a un ritmo de 250 ml/hora) para mantener un pH 7,5-7,55. De esta forma conseguimos disminuir la proporcin de frmaco libre en plasma. En caso de precisar frmacos vasopresores, se prefiere la noradrenalina, porque contrarresta el efecto anti-alfaadrenrgico de los antidepresivos. Estaran contraindicados los antiarrtmicos de la clase IA, IC, III, calcioantagonistas, bloqueadores beta y la digital, pudindose slo utilizar la lidocana (50 mg en bolo iv) y el bretillo. En caso de convulsiones el tratamiento de eleccin lo constituyen las benzodiacepinas y como alternativa el propofol, estando contraindicada la fenitona. En la coingesta de benzodiacepinas est contraindicado el uso de flumacenil por su accin epileptgena21.

[IRN] hipopotasemia); d) raramente puede aparecer un sndrome serotoninrgico (hipertermia, rigidez y rabdomiolisis) sobre todo en asociacin con litio, cocana, levodopa y codena. Su tratamiento se basa en la descontaminacin precoz y la observacin durante unas 6 horas en los casos de ingesta superior a 1 g2,7-9.

Inhibidores de la monoamino-oxidasa
Casi no se utilizan en la actualidad. Producen diferentes grados de afectacin del SNC, sudoracin, temblores, enrojecimiento facial, hipertermia y palpitaciones. En casos graves se manifiestan como crisis hipertensivas que pueden llegar al shock, sobre todo en asociacin con otros antidepresivos. Se trata con descontaminacin digestiva y medidas de soporte3,22.

Otros antidepresivos
Mirtazapina Bloquea los receptores serotoninrgicos y 2-adrenrgicos, por lo que el principal sntoma en la intoxicacin es la sedacin, el incremento del apetito y de peso3,22. Trazodona Produce hipotensin ortosttica, sedacin, vrtigo, nuseas y priapismo, que adems pueden aparecer con menos dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Potencia los efectos depresores del SNC producidos por el alcohol2.

Intoxicacin por litio

El carbonato de litio es el frmaco ms utilizado en el trastorno bipolar, sin embargo tiene un rango teraputico muy estrecho (0,6-1-2 mEq/l). Esto favorece la aparicin de intoxicaciones crnicas, sobre todo en pacientes ancianos, con insuficiencia renal, deplecin de volumen, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica o tratados con tiacidas. Presenta una muy buena absorcin oral y escasa unin a protenas con una eliminacin fundamentalmente renal7.

Clnica
En la intoxicacin aguda los primeros sntomas son los gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal y a veces diarrea, que progresa hacia la aparicin de sntomas neuromusculares (distonas, hiperreflexia, ataxia, agitacin, confusin y en casos graves coma y convulsiones). La intoxicacin crnica se manifiesta primeramente por sntomas y signos neurolgicos (que pueden quedar como secuelas en un 10%), a los que se unen las alteraciones electrocardiogrficas (cambios en la repolarizacin, inversin del segmento ST-T y prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT). La toxicidad renal y los efectos antitiroideos o el hiperparatiroidismo son otras complicaciones de la intoxicacin crnica. La
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Inhibidores de la recaptacin de la serotonina y de la noradrenalina

Son los ms utilizados en la actualidad. Se precisan dosis muy altas para producir una intoxicacin (mayores de 2 g). Producen un cuadro clnico similar a los antidepresivos tricclicos, sin embargo existen algunas diferencias: a) la tendencia a la hipertensin; b) es excepcional la disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y alteraciones del ECG, salvo taquicardia sinusal; c) pueden producir hiponatremia en ancianos (los inhibidores de la recaptacin de la noradrenalina

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URGENCIAS (I)

litemia puede ayudarnos a confirmar el diagnstico. Los niveles superiores a 2 mEq/l se consideran txicos; sin embargo, en intoxicaciones crnicas pueden tolerarse niveles hasta 3 mEq/l8.

piracin pulmonar. En caso de convulsiones deben ser tratadas con benzodiacepinas o fenobarbital. La aparicin de hipotensin o bradicardia obliga a disminuir el ritmo de infusin, si fueran sintomticas habra que utilizar atropina, cristaloides y frmacos vasoactivos respectivamente. No son eficaces ni la hemodilisis ni la diuresis forzada3.

Tratamiento
1. Medidas de soporte y suspensin de diurticos y otros frmacos que puedan tener efectos aditivos, como los neurolpticos. 2. Restablecimiento del balance hidrosalino en pacientes hipovolmicos. En pacientes con diabetes nefrognica deben utilizarse soluciones hipotnicas y en caso de hipotensin cristaloides y frmacos vasoactivos. En pacientes normovolmicos no se recomienda forzar la diuresis. 3. Disminuir la absorcin intestinal mediante la irrigacin con soluciones de polietilenglicol 1,5 l/hora hasta conseguir una diarrea acuosa. 4. La hemodilisis est indicada en intoxicaciones severas (coma, arritmias ventriculares, convulsiones y litemia superior a 4 mEq/l), aunque no se ha demostrado eficacia en las crnicas. Se recomienda mantenerla durante 8-12 horas para minimizar el efecto rebote y repetirla si es necesaria hasta conseguir una litemia inferior a 1 mEq/l tras 6-8 horas de la dilisis. Como alternativa se puede usar la hemofiltracin en donde no se ha observado efecto rebote tras 2436 horas de su cese9.

Carbamacepina
Se utiliza como antiepilptico y para el control del dolor neuroptico. Se absorbe mal por va oral, presentando un metabolismo heptico y circulacin enteroheptica. La dosis txica es mayor de 10 g. La sobredosis se manifiesta con: depresin del SNC, nistagmus, ataxia, hiperreflexia y convulsiones. As mismo tambin se han descrito hipoglucemia, hiponatremia, hepatotoxicidad y sndromes de hipersensibilidad. El tratamiento es de soporte unido a las medidas de descontaminacin intestinal en dosis repetidas, efectivas horas despus de la ingesta, por sus efectos anticolinrgicos. En casos graves se puede usar la hemoperfusin3.

cido valproico
Se absorbe bien por va oral y tiene una buena correlacin entre sus niveles plasmticos (50-100 g/ml), el control de las crisis y su toxicidad. La sobredosis se manifiesta por depresin del SNC con letargia y a veces coma. Puede producirse hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis metablica, insuficiencia heptica y leucopenia. El tratamiento se realiza con medidas de soporte, siendo eficaz el lavado gstrico con carbn activado hasta 1 hora despus de la ingesta. En caso de depresin del SNC se puede administrar naloxona por su efecto sobre los receptores GABA, no siendo eficaz la dilisis2,3.

Intoxicacin por antiepilpticos

Fenitona
Frmaco utilizado para el control de crisis epilpticas. Su absorcin oral es lenta, aunque tambin se puede administrar de forma parenteral, unindose a protenas en gran proporcin. Su metabolismo es heptico y dosis dependiente. Clnica Los casos de intoxicaciones leves se manifiestan por sntomas oculares y vestbulo-cerebelosos, siendo los ms frecuentes: el nistagmus horizonto-rotatorio en la mirada extrema, mareo, vrtigo, ataxia y disartria. En las intoxicaciones ms intensas se produce una afectacin progresiva del SNC que puede llegar al coma, hipotona, clonus y movimientos anormales. Tambin se han descrito convulsiones y alucinaciones auditivas, visuales y tctiles. Los efectos cardiovasculares son raros y se asocian sobre todo a la infusin rpida (superior a 50 mg/minuto) caracterizndose por hipotensin, bradicardia y alteraciones del sistema de conduccin. Estos efectos no se han constatado con la fosfenitona1. Tratamiento Se basa en la utilizacin de medidas de soporte. El lavado gstrico y la descontaminacin con carbn activado parecen tiles en los casos de ingesta importante, no as las dosis repetidas, que incrementan el riesgo de leo paraltico y la as5598
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Intoxicacin por drogas de abuso

Cocana y otros simpaticomimticos
Aumenta la recaptacin de dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. Su efecto ms importante es la estimulacin adrenrgica que origina vasoconstriccin y aumento de la contractibilidad y frecuencia cardaca. Tambin es un agente anestsico cuyo metabolismo principal es heptico, unido a la degradacin plasmtica por una enzima colinestersica. La base cristalizada del alcaloide de la cocana se denomina crack y se consume de forma inhalada a altas temperaturas. La sal soluble de la cocana se puede administrar de forma intranasal o iv, aunque de forma accidental tambin se puede absorber por va gastrointestinal (rotura de paquetes en portadores en el tubo digestivo de drogas ilegales con fines ilcitos o body-packers)23,24. Manifestaciones clnicas La hipertermia (temperatura superior a 41 C), puede aparecer por efecto de la vasoconstriccin, la deshidratacin y por

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INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

el aumento del tono motor que puede llevar a una rabdomiolisis severa, hiperpotasemia y afectacin renal25. Tambin pueden aparecer crisis hipertensivas que pueden originar daos en rganos diana (sistema cardiovascular y SNC). Las arritmias cardacas son frecuentes, sobre todo las supraventriculares. La taquicardia con complejo ancho, por el bloqueo de los canales de sodio, puede originar arritmias ventriculares fatales26. Otras complicaciones son: los movimientos coreo-atetsicos transitorios, la trombosis venosa profunda y la paranoia. En los fumadores de cocana pueden producirse quemaduras orofarngeas o neumotrax, neumomediastino y neumopericardio por inhalacin de barotrauma. En la tabla 5 vemos las diferencias con otros simpaticomimticos25.

TABLA 5

Diferencias entre la cocana y otros simpaticomimticos

Droga Cocana Consumo Inhalado Intranasal Intravenoso Clnica Sndrome SM Hipertensin Taquicardia Midriasis Diaforesis Hipertermia Excitacin SNC Anfetamina Metilenedioximetafetamina (MDMA) xtasis o Adam Metanfetamina o crank (MDA) Efedrina y efedra (hierba de mahuang) Khat y metcationa (Catha edulis) Cat
SM: simpaticomimtico.

Tratamiento Tratamiento sndrome SM Medidas de soporte Hipotensores Antiarrtmicos Bajar la temperatura Sedacin farmacolgica con benzodiacepinas Tratamiento sndrome SM Tratamiento sndrome SM Restriccin hdrica y/o suero hipertnico Tratamiento Sndrome SM

Body-packers

Comprimidos Intravenosa Comprimidos

Sndrome SM Mayor duracin Sndrome SM Ms euforia y alucinaciones Hiponatremia por SIADH

Inhalada

Sndrome SM Mayor duracin Paranoia

Ingerida Ingerida Inhalada

Sndrome SM Ictus y muerte Sndrome SM Inhalada se degrada

Tratamiento Sndrome SM Tratamiento Sndrome SM

Tratamiento Se basa en la monitorizacin de las constantes vitales y en la aplicacin de medidas de soporte. La sedacin farmacolgica con diacepam, administrado de forma intravenosa en dosis de 10 mg cada 5 minutos hasta conseguir un tono motor normal, es til adems para mejorar la hipertermia y la hipertensin y prevenir arritmias. Estn contraindicados los neurolpticos como los sedantes. En la hipertermia es importante bajar la temperatura a menos de 38 C en 20 minutos, ya sea con medidas fsicas y/o farmacolgicas25. En las emergencias hipertensivas utilizaremos nitroglicerina o fentolamina (15 mg iv lentamente), estando contraindicados los bloqueadores beta por su potencial efecto paradjico. La taquicardia de complejo ancho se puede tratar con bicarbonato sdico y si no responde, o aparecen arritmias ventriculares, podramos usar lidocana. El sndrome coronario agudo secundario a cocana debe tratarse con nitroglicerina, cido acetilsaliclico (AAS), fentolamina si hay hipertensin y morfina para el dolor que suele ser atpico. Si persiste habra que realizar una angioplastia urgente o fibrinlisis26. Los body-packers se deben monitorizar estrechamente, descontaminar con carbn activado en dosis repetidas e infusin de polietilenglicol y en caso de aparecer sntomas, sera prioritaria la ciruga1,9,25.

Clnica
Producen depresin del SNC con miosis, hipertona, mioclonas y en ocasiones convulsiones, sobre todo en el caso de la administracin repetida de meperidina en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Como consecuencia de la afectacin del SNC puede producirse una depresin respiratoria con hipoxia, hipoventilacin e hipercapnia, que constituye la principal causa de muerte. Otros efectos son el broncoespasmo asociado sobre todo a los adulterantes de la herona inhalada, el edema pulmonar no cardiognico, la hipotensin, la bradicardia relativa y los efectos gastrointestinales: nuseas, vmitos, estreimiento, leo paraltico y espasmo esfnter de Oddi. Tambin puede haber retencin urinaria, enrojecimiento cutneo y en casos raros hipoglucemia e hipotermia27.

Tratamiento
Inicialmente hay que asegurar la va area con medidas de soporte ventilatorio y si es preciso administrar cristaloides para mejorar la hipotensin. La descontaminacin gastrointestinal mediante una dosis de carbn activado y la infusin de polietilenglicol pueden ser tiles en los body-packers y en los casos de sobreingesta. El tratamiento en los casos de depresin del SNC y respiratoria se basa en la administracin del antdoto, la naloxona. La dosis inicial es 0,42mg iv, que puede llegar a incrementarse hasta los 10 mg en los casos de opioides sintticos (fentanilo, meperidina). Su vida media es de 12 horas, por lo que puede ser necesario, en los casos de opioides de vida media larga, una infusin continua de dos terceras partes de la dosis inicial eficaz por hora. Como alternativa tenemos nalmefene de vida media ms larga28.
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Intoxicacin por opioides

El trmino opioide se aplica a los agentes naturales, sintticos o semisintticos, con acciones similares a la morfina, mientras que opiceos se refiere slo a las sustancias naturales. Se utilizan como sedantes, analgsicos, antitusivos y antidiarreicos. La absorcin es buena por todas las vas de administracin, si es oral producen retraso en el vaciado gstrico. Su metabolismo es heptico, en algunos casos con fenmeno del primer paso, y su eliminacin es renal27.

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URGENCIAS (I)
TABLA 6

Caractersticas, manifestaciones clnicas y tratamiento de los alucingenos

Sustancia Va Duracin Clnica Agentes serotoninrgicos LSD tripi Oral Papelina Tabletas Lquido Triptanes DMT foxi 5-MeO-DMT metoxi foxi Psilocibin/psilocin Entactogenes Anfetaminas diseo MDMA xtasis MDA MDEA Eve PMA serenidad, tranquilidad Piperacinas Legal E Legal X Mescalina peyote Oral 4-8h Sdme SM Alucingeno similar a LSD con ms alucinaciones visuales, nuseas y vmitos previas a las alucinaciones. Oral Marihuana y otras plantas / hongos Cannabinoides Inhalacin Oral Inhalacin Oral Oral 2-4h 6 - 12 h 20 - 30 min 1h Similar a etanol con alucinaciones visuales. Convulsiones Agentes disociativos PCP (fenciclidina) Ketamina Vitamina K Inhalacin Insuflacin oral, rectal subcutnea IM o IV 8 - 16 h <1h 4-8h Sdme SM Anestsico alucingeno disociativo. Tendencia al suicidio. Ataxia, rigidez, broncoespasmo, hipertermia y convulsiones Medidas de soporte Sedacin Haloperidol 5 - 20 mg IV Diacepam 5 - 10 mg IV Fenobarbital 20 mg/Kg en convulsiones refractarias Medidas fsicas y farmacolgicas antitrmicas Intil la descontaminacin y la acidificacin de la orina en el fracaso renal por mioglobinuria. Dextrometorfano Oral 2-6h Midriasis, agitacin letargia, alteraciones del lenguaje, ataxia, temblor, diaforesis, hipertensin, nistagmus, hipertona. Altas dosis: alucinaciones similares a LSD y vmitos Medidas de soporte Descontaminacin con carbn activado Naloxona (efecto dudoso) Relajacin / euforia. Taquicardia, inyeccin conjuntival, retencin urinaria, prdida de memoria inmediata. Exceso de apetito. Paranoia, pnico y psicosis (raro y transitorio) Distorsin color y visin similar a ketamina y mescalina Sedacin con benzodiacepinas Descontaminacin gastro-intestinal con carbn activado en caso de ingestin Medidas de soporte similar a mescalina Naloxona (dudoso efecto) Medidas de soporte y benzodiacepinas Oral xtasis-like Oral 3-5h 6 - 12 h Sdme SM Principal causa de muerte: la deshidratacin e hipertermia Medidas de soporte Sedacin Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones de pnico Haloperidol Medidas de soporte, observacin Tratamiento del Sdme SM Medidas de soporte Sedacin Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones de pnico Haloperidol Oral Distorsin de formas y colores que el paciente reconoce tener Reacciones pnico Sdme SM Masivo: coma sin respuesta al dolor, midriasis, alucinaciones visuales y auditivas, diaforesis, hipertensin y vmitos Medidas de soporte Sedacin Benzodiacepinas Haloperidol Gelatina Inutilidad de la descontaminacin gastrointestinal Tratamiento

Loplophora willamsii Loplophora diffusa

Nutmeg

Myristica fragrans

Cannabis
THC Salvia

Salvia divinorum
Absinta

Artemisia absinthum

Sdme SM: sndrome simapaticomimtico; DMT: N,N-dimetiltriptamina; 5-MeO-DMT: 5-metoxi-N,N-diiopropiltriptamina; MDMA: 3,4-N-metilanfetamina; MDA: Metil-dioxi-anfetamina; MDEA: 3,4-metilendioxi-etanfetamina; PMA: para-metoxi-anfetamina; THC: D-9-tetrahidrocannabinol.

Intoxicacin por alucingenos

En los ltimos aos se ha incrementado de forma importante el consumo de estas sustancias, que incluyen diversas drogas de diseo, frmacos y extracto de plantas. En este sentido algunos factores como Internet han incrementado su
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accesibilidad y produccin. En la tabla 6 encontramos los cuatro grandes grupos de alucingenos: agentes serotoninrgicos, entactogenes, agentes disociativos y plantas como la marihuana. En ella analizamos sus formas de consumo, manifestaciones clnicas y tratamiento29,37.

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INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

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