PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la insuficiencia cardaca aguda

J. Muoz Gonzleza, L. Visedo Campillob y J. E. Guerrero Sanzc
a

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Monteprncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. b Centro de Salud Ramn y Cajal. Alcorcn. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Monteprncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense.

Evaluacin clnica
En la figura 1 se resume la aproximacin diagnstica bsica a un enfermo con insuficiencia cardaca aguda. La anamnesis, exploracin fsica y generalmente la asociacin de tres pruebas bsicas (electrocardiograma, radiografa de trax y pptido natriurtico tipo B (BNP) o NT-proBNP) suelen ser suficientes para el diagnstico de este sndrome. El ecocardiograma es una herramienta esencial en la evaluacin de los cambios fun-

cionales o asociados a la insuficiencia cardaca congestiva aguda (ICCA), as como para la valoracin de los sndromes coronarios, patologa pericrdica y valvular. Adems, permite diferenciar la disfuncin sistlica de otras formas de insuficiencia cardiaca. No debe interpretarse, sin embargo, que el ecocardiograma deba ser realizado necesariamente de forma urgente en todos los enfermos con insuficiencia cardaca, ya que en muchos casos se conoce ya suficientemente la causa y caractersticas de su disfuncin ventricular.

Sospecha clnica de ICCA

Enfermedad cardaca previa? ECG/BNP/radiografa Es posible otro diagnstico? Disminucin FEVI (< 40%) (Disminucin sistlica) FEVI conservada Considerar cateterismo cardaco Disfuncin sistlica transitoria Disfuncin diastlica Otras causas de ICC o error diagnstico

Ecocardiograma

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico ante sospecha clnica de ICCA.

Medicine. 2007;9(89):5769-5771

BNP: pptido natriurtico tipo B; ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; ICCA; insuficiencia cardaca congestiva aguda.
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URGENCIAS (III)

Aproximacin fisiopatolgica

Vasodilatadores y diurticos

Normal Edema pulmonar La caracterstica valoracin en cuadrantes de Forrester simplifica 2,2 l/min/m2 la aproximacin teraputica al enGasto cardaco PA normal: VD fermo con insuficiencia cardaca, PA baja: inotropos que se encontrara, en funcin de Shock hipovolmico Shock cardiognico su gasto cardaco y de su grado de congestin pulmonar, en alguAdministracin de lquidos no de los dos cuadrantes del lado 18 mmHg derecho del siguiente diagrama Presin de enclavamiento pulmonar (fig. 2): En el diagrama se consideran Fig. 2. Clasificacin de Forrester de la ICC. ICC: insuficiencia cardaca congestiva; PA: presin arterial; como lmites de la normalidad un VD: vasodilatadores. 2 ndice cardaco de 2,2 L/mim/m y una presin de enclavamiento pulmonar (que tambin puede encontrarse descrita en otros textos como presin capilar pulmonar, PCP) de 18 mmHg. Esta aproximacin fisiopatolgica parece obligar a la monitorizacin hemodinmica invasiva con catter en arteria pulmonar a todos los enfermos con ICCA. Sin embargo, como comentbamos en la revisin, la valoracin clnica suele ser suficiente en la mayora de los Aunque en la prctica clnica puede resultar en ocasiones una casos. simplificacin excesiva, las guas clnicas de 2005 de la Socie-

Aproximacin teraputica al paciente en ICCA en funcin de su presin arterial

Insuficiencia cardaca aguda

Oxgeno/CPAP/BiPAP Evaluar la causa

PAS > 100 mmHg

PAS 85-100 mmHg

PAS < 85 mmHg

NTG o NPS, furosemida nesiritide?

Dobutamina o levosimendan o milrininona y considerar prueba con NTG + furosemida

Sobrecarga de volumen? + inotropo + dopamina > 5 mcg/kg/min o noradrenalina

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Fig. 3.

Algoritmo teraputico de la ICCA segn la presin arterial sistlica (PAS) inicial.

Medicine. 2007;9(89):5769-5771

BiPAP: tcnica de dos niveles de presin positiva durante el ciclo respiratorio (bilevel positive pressure ventilation); CPAP: presin positiva continua (continuous positive airway pressure); NPS: nitroprusiato sdico; NTG: nitroglicerina; PAS: presin arterial sistlica.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

TABLA 1

Principales vasodilatadores, diurticos e inotropos en la Insuficiencia cardaca aguda

Frmacos Nitroglicerina Indicacin ICCA con PA adecuada Dosis comenzar con 20 g/min Incrementar hasta a 200 g/min Nitroprusiato Furosemida Espironolactona Azetazolamida Dobutamina Dopamina Crisis hipertensiva, Shock cardiognico (con inotropos) ICC moderada ICC grave ICC sin insuficiencia renal y K normal Alcalosis con resistencia a furosemida Shock cardiognico Shock cardiognico 0,3-5 g/Kg.min Proteger de la luz 20-40 mg 5-40 mg/hora 25-50 mg/da 0,5 mg va intravenosa 2-20 g/kg.min < 3 g/kg.min 3-5 g/kg.min > 5 g/kg.min Levosimendan ICCA grave con disfuncin sistlica Bolo 6-24 g/kg.min en 10 min Perfusin 0,1-0,2 g/kg.min
ICC: insuficiencia cardaca congestiva; ICCA; insuficiencia cardaca congestiva aguda; PA: presin arterial.

Efectos secundarios y comentarios Hipotensin Cefalea Tolerancia Hipotensin Toxicidad por isocianato Considerar la va oral En perfusin continua Vigilar hiperkalemia

Efecto renal Inotropo Inotropo + vasopresor

TABLA 2

Tratamiento de las arritmias en presencia de insuficiencia cardaca aguda

Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilar con 200-300-360 J o, mejor, con desfibrilacin bifsica con un mximo de 200 J. Vanse protolocos de resuscitacin cardiopulmonar Taquicardia ventricular con pulso Si est inestable debe realizarse cardioversin. Si est estable, puede administrarse amiodarona por va intravenosa Taquicardia supraventricular y taquicardia sinusal Para cardioversin de taquicardias por reentrada: adenosina por va intravenosa En casos de crisis hipertensiva o feocromocitoma, labetalol (bolos de 10 mg, que pueden repetirse, dejndose una perfusin continua) Fibrilacion o flutter auricular Valorar la necesidad de cardioversin. Digoxina por va intravenosa 0,125-0,250 mg Alternativas: amiodarona y bloqueadores beta Salvo contraindicacin mayor, el paciente debe estar anticoagulado Bradicardia Atropina 0,25-0,5 mg va intravenosa, hasta 1-2 mg Valorar marcapasos trasncutneo Alternativas secundarias: dopamina, teofilina, isoproterenol

dad Europea de Cardiologa orientan el tratamiento de la ICCA en funcin de la presin arterial sistlica. Esta aproxi-

macin es ms til en los casos en los que se conoce o sospecha la presencia de disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, y se debe tener en cuenta que, ms all de los valores concretos de presin arterial, define, al igual que el diagrama clsico de Forrester, dos tipos de pacientes: con y sin shock cardiognico. En resumen, tras la administracin inicial de oxgeno aplicado con presin positiva continua (continuous positive airway pressure [CPAP]) o mediante una tcnica de dos niveles de presin positiva durante el ciclo respiratorio (bilevel positive pressure ventilation [BiPAP]) en los casos ms graves incluso desde el primer momento, los enfermos que no estn claramente chocados deben recibir vasodilatadores y diurticos. Cuando el paciente se encuentre en shock, si la presin arterial y la situacin clnica an son aceptables se pueden combinar inotropos, diurticos y vasodilatadores, pero en casos de hipotensin marcada se deber restaurar primero una presin arterial suficiente asociando, si es preciso, frmacos con efecto vasoconstrictor (fig. 3). Como complemento a estos protocolos, ofrecemos en las tablas 1 y 2 el resumen de la utilizacin de los frmacos que ms frecuentemente se utilizan en la ICCA (vasodilatadores, diurticos, inotropos y antiarrtmicos).

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