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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico del estreimiento en el anciano

C. Verdejo Bravo
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El estreimiento est considerado como uno de los problemas de salud ms comn en la poblacin anciana, habindose demostrado adems una clara influencia en la calidad de vida. Si bien hay que establecer los criterios diagnsticos de una forma individual (esfuerzo defecatorio, heces duras, sensacin de evacuacin incompleta, menos de tres deposiciones por semana), se acepta una prevalencia de hasta el 50% en los ancianos que viven en la comunidad y del 80% en los ancianos institucionalizados1,2. Las principales condiciones que favorecen el estreimiento en el anciano se exponen en la tabla 1. Es importante destacar que adems, existen una serie de complicaciones bastante especficas y frecuentes en el anciano con estreimiento crnico, que quedan reflejadas en la tabla 2.

TABLA 1

Factores de riesgo de estreimiento en el anciano

Patologa de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresin-ansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas Consumo de frmacos: opiceos, anticolinrgicos, anticidos, AINE, antihistamnicos, calcioantagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio. Inmovilidad Dieta (escaso aporte de fibra y de agua) Deshidratacin Trastornos ano-rectales: hemorroides, fstulas, fisuras, lceras anales o prolapso rectal
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

TABLA 2

Complicaciones del estreimiento crnico

Impactacin fecal Megacolon idioptico Vlvulo de colon: Patologa anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, lceras y fstula)

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Valoracin diagnstica
No todos los ancianos con estreimiento precisarn el mismo nivel de investigacin ni las mismas pruebas diagnsticas, debiendo en todos los casos individualizar la valoracin diagnstica. As, se deber estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes cuyo estreimiento fuera de reciente aparicin y en el que no existieran causas aparentes (cambio en la medicacin, alteracin funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente cuando las manifestaciones clnicas sugieran organicidad (sntomas generales/locales) (fig. 1).

utilizados regularmente, debiendo adems efectuar una anamnesis dirigida a conocer las caractersticas de las heces (forma, color y productos patolgicos) y del estreimiento (tiempo de evolucin y curso), as como los sntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). Tambin es importante evaluar el impacto que sobre la calidad de vida genera este problema, as como los datos funcionales (movilidad, grado de incapacidad fsica, grado de incapacidad mental, etc.).

Exploracin fsica
Posteriormente se llevar a cabo una exploracin fsica general que incluya un examen abdominal lo ms completo posible, una inspeccin de la regin perineal y un tacto rectal, valorando el tono del esfnter anal, la ocupacin de la ampolla rectal, as como las caractersticas de las heces.
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Historia clnica
La valoracin diagnstica se basar en la historia clnica, la cual nos orientar hacia las enfermedades que puedan causar o asociarse al estreimiento y en la revisin de los frmacos

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Diagnstico de estreimiento confirmado

Existen nuevas enfermedades, alteracin funcional o uso de frmacos que justifiquen su aparicin?

No

Datos clnicos de alarma y/o tacto rectal patolgico?

Tratar las enfermedades, cambio de frmacos

No

Seguimiento clnico y actuar segn evolucin

Estreimiento agudo y/o datos de organicidad

Estudio y tratamiento de la patologa

No

Estudio y tratamiento especfico

Tratamiento emprico

Mejora clnica?

No

Seguimiento clnico y actuar segn evolucin

Ampliar diagnstico y tratar segn etiologa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del anciano con estreimiento.

(til para apreciar datos de inflamacin de la mucosa, la patologa neoplsica, el megacolon, la diverticulosis, etc). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploracin ms adecuada para detectar lesiones orgnicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debera reservarse para cuando existiera una sospecha de patologa orgnica1-3.

Exploraciones complementarias
Obviamente, las exploraciones complementarias a realizar dependern de las caractersticas de cada paciente. Algunas de ellas sern bsicas, como el hemograma, la bioqumica general con funcin renal, iones y hormonas tiroideas, que descartaran inicialmente enfermedades sistmicas extraintestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En otros casos se podra plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografa de abdomen (especialmente si el estreimiento es de corta evolucin para descartar la existencia de una obstruccin), y/o un enema opaco
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Tratamiento
Se contemplan distintos niveles que deberan aplicarse de una forma secuencial (fig. 2)4,5:

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Estreimiento

Medidas generales

Valoracin clnica

Mejora

No

Mantener medidas generales y valoracin clnica peridica

Buena movilidad y actividad fsica

No

Laxantes formadores de bolo

Laxantes osmticos

Seguimiento clnico Adicin de laxantes osmticos segn evolucin

Seguimiento clnico Adicin de otros laxantes segn respuesta y evolucin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico del anciano con estreimiento.

cin del intestino para procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Los principales grupos de laxantes son: Formadores de bolo intestinal (salvado, metilcelulosa) Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactacin. No estaran indicados para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de eleccin en los ancianos con buena movilidad. Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio) Se consideran de primera eleccin en ancianos inmovilizados con riesgo de impactacin fecal. El polietilenglicol ha demostrado ms beneficios que los otros, incluso en los casos de impactacin fecal.
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Medidas generales bsicas

Revisin y modificacin de frmacos que favorezcan el estreimiento; intervencin sobre la ingesta de fibra (> 20-30 g/da) y de agua; realizacin de actividad fsica regular. Otras medidas tiles: reeducacin intestinal y facilitar el acceso al bao.

Frmacos laxantes
Indicados en las siguientes situaciones: estreimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales, estreimiento asociado a enfermedades mdicas o ciruga, estreimiento en pacientes tratados con frmacos que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de prepara-

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Estimulantes (sensidos, bisacodilo y picosulfato sdico) No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 das, ya que pueden causar malabsorcin de grasas, calcio y potasio y favorecer, dada su potencia, la incontinencia fecal. Emolientes (docusato y aceites minerales) Indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritacin anal, malabsorcin y neumona aspirativa). Procinticos Pueden ser tiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de trnsito intestinal lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de primera lnea. Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina) Se utilizan en el caso de la impactacin fecal o cuando no es posible el uso de la va oral.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Lennard-Jones JE. Estreimiento. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepti2. cas. 7th ed (ed. en espaol). Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2002. p. 192-224. Muller-Lissner S. General geriatrics and gastroenterology: constipation and faecal incontinence. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:115-33. Lembo A, Camillen M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349:1360-8. Bosshard W, Dreher R, Schnegg J-F, Bla CJ. The treatment of chronic constipation in elderly people. An update. Drugs Aging. 2004;21:911-30. Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100: 936-71.

3. 4. 5.

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