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ACTUALIZACIN

Pancreatitis recurrente y crnica

F. Carballo lvarez
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia.

PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. Ante una pancreatitis aguda recidivante es mandatorio excluir litiasis biliar oculta La causa ms frecuente de pancreatitis crnica, incluyendo las formas recurrentes, es la ingesta de alcohol La pancreatitis hereditaria, al igual que la idioptica pueden tambin cursar en brotes. En el caso de la idioptica existe una variante de comienzo tardo. Patologa. La pancreatitis crnica se caracteriza por lesiones irreversibles inflamatorias, que conllevan atrofia glandular y fibrosis, con la consecuencia de insuficiencia exocrina y endocrina. Diagnstico. El estndar del diagnstico morfolgico tradicional de la pancreatitis crnica es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, pero en la actualidad son tambin tcnicas de alto rendimiento la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM) y la ultrasonografa endoscpica Tratamiento. El dolor de la pancreatitis crnica es de origen multifactorial, por lo que su control exige un abordaje escalonado La maldigestin debida a la insuficiencia exocrina pancretica puede controlarse mediante la administracin de enzimas pancreticas que deben administrarse en cada comida a dosis no inferiores a 20.000 unidades por toma En casos seleccionados puede ser necesario el tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica, ya como tcnica derivativa para el control del dolor, ya como tcnica resectiva a nivel de la cabeza pancretica en casos de masa inflamatoria de la misma.

Pancreatitis aguda, pancreatitis recurrente y pancreatitis crnica: conceptos

La primitiva clasificacin de Marsella1 distingua entre pancreatitis aguda, pancreatitis aguda recidivante, pancreatitis crnica y pancreatitis crnica recidivante. Estas distinciones tenan que ver, y sigue siendo as, con las dificultades inherentes para la distincin clnica entre pancreatitis aguda y pancreatitis crnica cuando existe un curso recurrente en brotes. Una forma simplificada de tratar este tema es considerar que la pancreatitis aguda es una enfermedad autolimitada en el tiempo, en la que si el sujeto afecto sobrevive la recuperacin de la glndula es completa. En este caso, si el afectado slo presenta un episodio, y su presentacin es compatible con un agente etiolgico reconocido, el objetivo primordial ser eliminar esa causa, y el cuadro podr ser etiquetado casi sin margen de duda como pancreatitis aguda. En otras ocasiones, las lesiones morfolgicas de pancreatitis crnica, e incluso la hipofuncin exocrina, pueden ser ya evidentes en el momento del primer brote, con lo que tampoco en este caso resulta difcil clasificar la enfermedad, enmarcndola en la pancreatitis crnica. Las dificultades surgen cuando el paciente encadena en el tiempo episodios recidivantes, o recurrentes, sin clara evidencia de este tipo de lesiones crnicas o hipofuncin exocrina. El enfoque de este problema exige tener en cuenta, al menos, las siguientes premisas: 1. Una pancreatitis crnica ya establecida puede comenzar simulando una pancreatitis aguda. 2. Una pancreatitis aguda puede evolucionar, generalmente en sucesivos brotes, a una pancreatitis crnica. 3. Una pancreatitis crnica puede manifestarse clnicamente sin presentar ningn brote agudo. Si a estas tres premisas aadimos el componente etiolgico estamos ya en condiciones de establecer el marco que se resume en la figura 12. La etiologa alcohlica es causa tpica de progresin a pancreatitis crnica, incluyendo la variante de la pancreatitis aguda recurrente. La pancreatitis crnica tropical es una en37

tidad diferente a la alcohlica, aunque con un correlato anatomopatolgico muy prximo, y en la que tambin es posible la aparicin de brotes agudos. La etiologa biliar es capaz de provocar en ocasiones imgenes de lesin en el conducto pancretico principal pero no de autntica progresin a pancreatitis crnica. Sin embargo, es causa tpica de pancreatitis aguda recurrente si no se elimina la causa. La pancreatitis hereditaria es tambin una causa conocida de pancreatitis crnica, mediada por episodios agudos recurrentes. La pancreatitis idioptica que aparece en edades tempranas puede tambin cursar con brotes de pancreatitis aguda en su progresin a pancreatitis crnica, mientras que suele diagnostiMedicine 2004; 9(12): 713-723

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Pancreatitis aguda

Alcohlica

Biliar

Hereditaria

Idioptica

Tropical

Autoinmune

Lesiones en el conducto pancretico principal Pancreatitis aguda recurrente Pancreatitis aguda recurrente Pancreatitis aguda recurrente

Comienzo temprano

Comienzo tardo

Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Sin progresin Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica

Fig. 1. Relacin entre etiologa y evolucin de las pancreatitis aguda, recurrente y crnica.

carse ya como pancreatitis crnica cuando su presentacin es tarda. En el curso de la pancreatitis de origen autoinmune no es frecuente la presentacin de brotes agudos3. La pancreatitis recurrente es por tanto frecuentemente la antesala, si no la propia estancia, de una pancreatitis crnica, aunque en alguna ocasin, especialmente en el caso de la etiologa biliar, puede estar caracterizada por autnticos brotes recidivantes de pancreatitis aguda. Desde la perspectiva de la prctica clnica diaria, la necesidad de indagar aparece cuando un sujeto presenta su segundo episodio de pancreatitis y se desconoce la causa etiolgica. Hablar de pancreatitis idioptica en estos casos es todava impropio, pues deberamos reservar este trmino para aquellas situaciones en las que de verdad se han podido excluir las causas conocidas de enfermedad tras un completo examen. Por eso, es preferible hablar de pancreatitis aguda de origen desconocido recurrente. En esta revisin se abordar primero el problema de la pancreatitis recurrente, con especial hincapi en el proceso diagnstico a seguir, para posteriormente tratar ya de una forma reglada el problema de la pancreatitis crnica como tal.

aguda de causa desconocida. Por el momento, como se propone en la primera parte del algoritmo diagnstico (fig. 2), parece aceptable detener la indagacin diagnstica en este primer episodio, despus de concluir un abanico de exploraciones razonablemente poco agresivas. No obstante, en algunos medios, de fcil accesibilidad al drenaje biliar, la resonancia e incluso la ecoendoscopia pueden plantearse ya en esta fase de las exploraciones. En cualquier caso, si la pancreatitis recidiva, y ocurre un segundo episodio, s que resulta ineludible iniciar estudios reglados tendentes a la identificacin causal, si es necesario acudiendo a pruebas invasivas (fig. 3). En cualquier caso, otra vez es imprescindible replantearse si el caso no obedece de hecho a alguna de las causas descartadas en el primer episodio. De hecho, la mayora de los episodios de pancreatitis aguda recidivan-

Pancreatitis aguda de origen desconocido: primer episodio Mantener alta sospecha de origen biliar

Pancreatitis recurrente
Ante un primer episodio de pancreatitis aguda es obligado excluir primero las causas ms frecuentes, encabezadas en nuestro medio por la litiasis biliar, seguida de la ingesta de alcohol. En ausencia de evidencia a favor de alguna de estas dos causas, el paso siguiente es plantearse el resto de las posibles etiologas, detalladas en la revisin de pancreatitis aguda de este mismo nmero. A veces su identificacin es sencilla, siempre que se piense en ellas, aunque sean infrecuentes, pero en otras ocasiones no resulta fcil, e incluso puede ser imposible, demostrar el agente etiolgico responsable, etiquetando por tanto el caso como pancreatitis
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Repetir ecografa 4 a 8 semanas tras el episodio Optativo: drenaje biliar, RM, ecoendoscopia

Biliar Colecistectoma cidos biliares Esfinterotoma

Ausencia de evidencia de litiasis biliar o de otros agentes etiolgicos conocidos

Fin del estudio?

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la pancreatitis aguda de origen desconocido tras un primer episodio. RM: resonancia magntica.

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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

Pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido Mantener alta sospecha de origen biliar

concluyentes, puede plantearse una colecistectoma electiva. Incluso hay autores que defienden esta alternativa, dada la alta probabilidad de pancreatitis biliar en los casos de pancreatitis de origen indeterminado, aun antes de proceder a la manometra6.

Ecografa/drenaje biliar/RM/ecoendoscopia?

Pancreatitis crnica
Biliar Colecistectoma cidos biliares Esfinterotoma Ausencia de evidencia de litiasis biliar o de otros agentes etiolgicos conocidos

Concepto y epidemiologa

La pancreatitis crnica se caracteriza por la existencia de lesiones irreversibles del parnquima pancretico que conResultado negativo ducen a la hipofuncin exo-endocrina de la glndula. En los pases desarrollados occidentales la pancreatitis crnica Pensar en otras causas es generalmente secundaria a la ingesta de alcohol. El alcohol induce la forma ms frecuente de pancreatitis crnica, que es la denominada pancreatitis crnica calcificante. Puede estimarse que un 70% de los casos mundiales son de este Fig. 3. Algoritmo diagnstico de la pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido. RM: resonancia magntica. tipo y etiologa. En los pases en vas de desarrollo, como se ver ms adelante, existe una variante de pancreatitis crnica calcificante ligada a dficit nutricional. Si se consideran slo pases con alta ingesta de alcohol sin desnutricin generalizada de la poblacin, el porcentaje de pan4,5 te son en realidad biliares . El problema es que la ecogracreatitis crnica de origen alcohlico puede ascender hasta fa transabdominal convencional es una prueba no suficienel 90%. temente sensible para el diagnstico de la microlitiasis biEs difcil conocer datos exactos sobre la incidencia y la liar. Esta sensibilidad puede aumentarse discretamente si se prevalencia de la pancreatitis crnica, ya que es perfectarepite la ecografa unas semanas despus del episodio agumente posible la existencia de casos de pancreatitis crnica do, como se recomendaba en la figura 2, pero en el mono diagnosticados, debido a que las manifestaciones clnicas mento actual es la colangiopancreatografa por resonancia de la enfermedad no son siempre evidentes ni precoces. Ademagntica (CP-RM) y sobre todo la ecoendoscopia las ms, las lesiones de la pancreatitis crnica y el deterioro funpruebas de mayor rendimiento en este sentido. En los cacional pueden ser de difcil diagnstico en etapas no evolusos en que a pesar de esta aproximacin la pancreatitis siga cionadas del proceso. La clnica, las lesiones y la insuficiencia siendo de origen desconocido, es el tiempo de plantearse funcional son elementos que slo conviven a la luz del da nuevas exploraciones, incluyendo los estudios genticos cuando la pancreatitis crnica est plenamente desarrollada. (fig. 4). Los estudios de manometra del esfnter de Oddi Por eso, al estimar el impacto de esta enfermedad en trmison el ltimo escaln de estudio. Cuando existe disfuncin nos epidemiolgicos de prevalencia e incidencia, es muy didemostrada debe plantearse la esfinterotoma. Si no se deferente abordar esta estimacin segn seamos capaces de muestra esta alteracin, y los estudios genticos no son identificar como casos slo a pacientes con clnica bien reconocible de pancreatitis crnica, o por el contrario estemos en condiciones de incluir tambin a aquellos otros Pancreatitis que sigue siendo de origen desconocido tras estudio en los que la enfermedad est bien instaurada desde el punto de vista Volver a pensar en litiasis biliar y alcohol, pero iniciar estudio de otras causas incluyendo origen gentico morfolgico o funcional, pero sin sntomas inequvocos de la misma. Al margen del problema de las Causa no identificada manifestaciones clnicas y de la diColecistectoma? ficultad diagnstica de la pancreatitis crnica es muy importante teManometra del esfnter de Oddi ner en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis Esfinterotoma electiva y si el resultado es negativo, seguimiento crnica. Siguiendo la lnea argumental de Lankisch7, en los pases Fig. 4. Algoritmo diagnstico de la pancreatitis recurrente de origen desconocido. desarrollados la pancreatitis crnica afecta fundamentalmente a tres
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Ecoendoscopia

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

poblaciones diferentes. La ms importante, en tamao, es la de sujetos con ingesta elevada de alcohol. Las otras dos se corresponden con sujetos que presentan pancreatitis crnica no ligada al alcohol, distinguiendo entre una forma de aparicin temprana y otra tarda. Estos tres tipos de pancreatitis crnica son diferentes representaciones del efecto de los condicionantes genticos y de la ingesta de alcohol. Los sujetos con pancreatitis crnica de aparicin temprana seran aquellos cuya determinacin gentica sera ms poderosa, que hara que la enfermedad se manifestase aun en ausencia de cualquier, o mnimo, consumo de alcohol. Los sujetos con pancreatitis crnica ligada a consumo de alcohol desarrollaran la forma tpica de la enfermedad en la que el condicionamiento gentico requiere la ingesta de etanol para la aparicin del trastorno. Cuanto ms fuerte sea el sustrato gentico y la ingesta de alcohol, ms intensa, grave y precoz ser la enfermedad8. Los sujetos que presentan pancreatitis crnica en la edad avanzada, sin clara ingesta de alcohol, seran sujetos determinados genticamente, pero con carga leve o moderada, de forma que la enfermedad aparece con consumos discretos de alcohol, o muy tardamente en ausencia de ingesta significativa. Un tercer dilema para la comprensin epidemiolgica de la pancreatitis crnica es su intrincada interrelacin con la pancreatitis aguda. Las dudas en este campo son numerosas. Una de las dudas clsicas surge ante algunos casos en los que nos resulta muy difcil decir si estamos ante una autntica pancreatitis crnica o ms bien ante una pancreatitis aguda recurrente. Ms de fondo es el debate de si hay autntica pancreatitis aguda de origen alcohlico en ausencia de lesin crnica. De menos inters para la discusin epidemiolgica, aunque trascendente para la comprensin de la enfermedad, es la discusin del mecanismo transicional patognico que podra conducir la pancreatitis aguda hasta la pancreatitis crnica. Por tanto, el anlisis de la prevalencia e incidencia de la pancreatitis crnica debe contemplar escenarios alternativos, con pacientes-tipo diferentes, perfiles clnicos cambiantes, bases patognicas en interaccin y medios diagnsticos inseguros. La conclusin es que tenemos que tener en cuenta hechos como que: no toda pancreatitis crnica debe ser buscada entre alcohlicos, que no todos los alcohlicos, ni mucho menos, tienen pancreatitis crnica, que la pancreatitis crnica puede aparecer en cualquier momento en la vida, que un sujeto con pancreatitis crnica puede tener lesiones o hipofuncin no evidentes, o que la diferenciacin y clasificacin entre pancreatitis crnica y pancreatitis aguda puede ser difcil. Una primera diferenciacin de los escenarios en los que es posible estimar el impacto de la pancreatitis crnica procede de la consideracin de tres posibles alternativas a la clnica que presente el sujeto poblacional que va a ser testado, para un eventual diagnstico de pancreatitis crnica en un estudio epidemiolgico: 1. Sujeto asintomtico, o con clnica que no sugiere pancreatitis crnica. 2. Sujeto con clnica atpica de pancreatitis crnica. 3. Sujeto con clnica tpica de pancreatitis crnica.
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En los estudios de incidencia, en los que el objetivo es detectar nuevos casos de pancreatitis crnica, esta diferenciacin es clave a la hora de establecer el nivel de sospecha de la enfermedad. En los estudios de prevalencia, en los que se pretende aflorar el impacto global de la enfermedad en la poblacin, tambin es muy importante porque nos marcar el mbito poblacional base para el estudio. Un segundo punto clave en la definicin de los escenarios de bsqueda y diagnstico es el valor de gua que le demos a los factores de riesgo, ingesta de alcohol y condicionante gentico. Ya se ha comentado que la pancreatitis crnica puede aparecer tambin en sujetos con baja o nula ingesta de alcohol. Por tanto es un error circunscribir la bsqueda de la pancreatitis crnica slo a los alcohlicos. Un tercer punto de inters es la reflexin sobre el valor intrnseco y la aplicabilidad de los diferentes mtodos diagnsticos en pancreatitis crnica. Los mtodos funcionales directos son prcticamente inaplicables sobre poblaciones no seleccionadas de pacientes. Entre los mtodos morfolgicos, los de alto coste o alto nivel de invasividad no son tampoco adecuados, salvo que se est ante una sospecha razonable de pancreatitis crnica. Por tanto, slo los mtodos indirectos no invasivos, o los morfolgicos no invasivos de coste razonable pueden ser base para establecer el diagnstico de pancreatitis crnica en sujetos sin sospecha, o con baja sospecha. Pero es que en estos casos a los procedimientos hay que exigirles una alta sensibilidad, de la que por desgracia carecen. Entre los mtodos diagnsticos no invasivos basados en la exploracin de la funcin exocrina, la quimotripsina fecal es capaz de distinguir entre poblaciones, pero no de identificar los casos con suficiente sensibilidad ni especificidad. La realizacin de la prueba de pancreolauril y la determinacin de elastasa en heces son pruebas ms sensibles que la quimotripsina. Es probable que en el futuro el cribado de poblaciones sospechosas de pancreatitis crnica sea realizado preferentemente por medio de la elastasa fecal que ha demostrado ser muy sensible en casos de pancreatitis crnica grave, razonablemente sensible en los de gravedad intermedia, aunque intil en la pancreatitis crnica incipiente9. La visualizacin del rbol pancretico mediante la inyeccin de contraste durante una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es un mtodo no exento de complicaciones y lo suficientemente invasivo como para no ser indicado a efectos de simple estudio epidemiolgico, quedando restringido al uso clnico. La realizacin de tomografa computarizada (TC) convencional, al margen de su coste, no rene las caractersticas de suficiente sensibilidad como para ser aceptada como mtodo estndar diagnstico. Otro tanto cabe decir de la ultrasonografa rutinaria. La ultrasonografa endoscpica y la CP-RM quedan tambin por el momento restringidas al uso clnico y la combinacin de algunas de las tcnicas de imagen hasta ahora comentadas con la estimulacin hormonal funcional aparecen en la actualidad como muy prometedoras en el arsenal diagnstico de la pancreatitis crnica, pero distan de poder ser aplicadas a efectos de la estimacin epidemiolgica. Todo este panorama, dominado por la clnica, los factores de riesgo y los mtodos de diagnstico, da paso a una realidad subyacente que es la prctica ausencia de informa40

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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

cin fiable sobre el verdadero impacto de la pancreatitis crnica. Si los investigadores publican resultados de series consecutivas de casos de pancreatitis crnica es obvio que van a subestimar este impacto. Si los estudios se dirigen a una determinada poblacin en riesgo, la informacin es exclusivamente vlida para esa subpoblacin, lo que tambin infravalora la frecuencia de la pancreatitis crnica y la misma infravaloracin se obtiene al aplicar los poco sensibles mtodos diagnsticos aplicables al estudio epidemiolgico. Prevalencia e incidencia de la pancreatitis crnica Son escasas las publicaciones sobre prevalencia e incidencia de la pancreatitis crnica de base poblacional. Entre los estudios que se basan en la recogida prospectiva de casos y en la identificacin de la poblacin enferma que es asistida en una determinada rea geogrfica, son referencia clsica los estudios realizados en el rea de Copenhague en la dcada de los 70, en los que se describe una incidencia anual creciente desde 6,9 hasta 10,0 casos por 100.000 habitantes10. Este mismo grupo aclar en sus publicaciones la necesidad de distinguir entre pancreatitis crnica posible y pancreatitis crnica verificada, aceptando que aproximadamente la mitad de los casos incluidos no podan ser considerados seguros. As, para el perodo 1978-1979 describan una incidencia de pancreatitis crnica en conjunto de 8,2 casos por 100.000 habitantes y ao, de los que 4,2 eran slo posibles. Para ese mismo perodo ofrecen una estimacin de la prevalencia de la pancreatitis crnica en Copenhague del 0,0274%, que desciende al 0,013% si slo se considera la pancreatitis crnica verificada. En Espaa disponemos de los datos proporcionados para Cantabria por de las Heras et al11 quienes apuntan una incidencia de 14 casos casos por 100.000 habitantes y ao, y una prevalencia del 0,0183%. Respecto de la tendencia evolutiva en la incidencia de la pancreatitis crnica, en general se acepta que ha sido creciente en la ltima cuarta parte del pasado siglo XX, pero recientemente se ha sugerido que en algunos pases es de esperar su estabilizacin, o incluso descenso, si se confirma la propensin a una menor ingesta de alcohol por parte de la poblacin general12. Cuando se plantea el tema de la prevalencia de la pancreatitis crnica entre los sujetos que ingieren grandes cantidades de alcohol, los resultados confirman que entre stos hay un importante porcentaje de afectos en ausencia de pancreatitis crnica previamente diagnosticada. Estos resultados se refieren tanto a trabajos basados en exploraciones morfolgicas como funcionales. As, Banciu et al13 describen un 41,5% de pancreatitis crnica bien establecida mediante ecografa entre sujetos alcohlicos hospitalizados por otros motivos. Por nuestra parte, hemos podido estimar una prevalencia de pancreatitis crnica entre sujetos alcohlicos asintomticos incluidos en un programa de desintoxicacin, del 36%, evaluada mediante deterioro de la funcin exocrina14. Ms sorprendente, aunque de una forma relativa si se tiene en cuenta la estrecha correlacin funcional entre el pncreas exocrino y el endocrino, es la tambin descrita hipofuncin exocrina pancretica entre diabticos. Nuestro grupo ha tenido ocasin de comprobar que el 47% de los
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diabticos tipo I presentan hipofuncin exocrina pancretica medida por la prueba de pancreolauril15. La existencia de una alta proporcin de alcohlicos y de diabticos con hipofuncin exocrina pancretica en ausencia de un diagnstico de pancreatitis crnica, y de hecho en ausencia de criterios clnicos claros y clsicos de esta enfermedad, lleva directamente a la pregunta de si una proporcin importante de estos pacientes pueden presentar sntomas disppticos inespecficos como manifestacin de la enfermedad pancretica. Sntomas que no seran correctamente interpretados al atribuirse estas molestias a sus condiciones de base y no a la lesin pancretica. En este sentido, aunque la pancreatitis crnica es un diagnstico poco frecuente, aunque real, entre el conjunto de los sujetos disppticos16, s parece ms razonable que una importante proporcin de sujetos con dficit funcional pancretico tengan a la dispepsia como su manifestacin principal. Este hecho tiene que ser tomado en cuenta en el futuro a la hora de disear nuevos estudios epidemiolgicos sobre el impacto de la pancreatitis crnica.

Etiopatogenia
La pancreatitis calcificante, que es la forma ms frecuente de pancreatitis crnica, presenta dos variantes etiolgicas (tropical y alcohlica) por lo dems idnticas en cuanto al aspecto histolgico. Pancreatitis crnica tropical La variante tropical afecta a nios y adultos jvenes no alcohlicos de reas donde existe desnutricin poblacional. El papel de la malnutricin en la etiopatogenia de la pancreatitis tropical parece slidamente establecido. Sin embargo, se considera que la pancreatitis tropical no es una simple manifestacin de la malnutricin. Hay datos que permiten asegurar que el kwashiorkor, tpica malnutricin proteica infantil de los pases poco desarrollados, y la pancreatitis crnica tropical no siguen tasas paralelas. Por otra parte, se ha descrito otra interesante asociacin epidemiolgica entre pancreatitis tropical y dieta basada en el estudio de las alimentaciones con alto contenido de yuca, que es consumida ampliamente en pases donde la pancreatitis tropical es frecuente. La dieta basada en yuca es pobremente proteica en general y en metionina en particular. Adems, precisamente la yuca es muy rica en glucsidos txicos, que al contacto con el cido clorhdrico del estmago generan cido hidrociannico. El paso de este cido a tiocianato necesita de adecuadas cantidades de metionina y cistena. Cuando existe una presencia excesiva de ciangenos no correctamente eliminados se produce un desequilibrio entre los radicales libres de oxgeno activos y sus depuradores, inducindose lesin celular. Por tanto, la malnutricin sera necesaria para que los sujetos presenten bajos niveles de antioxidantes, como la propia metionina, el zinc, el cobre o el selenio, y la dieta rica en yuca aportara un alto contenido en ciangenos capaces de crear un ambiente rico en radicales libres de oxgeno generadores de la lesin celular origen de la enfermedad.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Pancreatitis crnica alcohlica En el caso de la pancreatitis crnica alcohlica existe una slida evidencia acumulada sobre la capacidad del alcohol para inducir lesin pancretica directa mediante diversos mecanismos, pero tambin es importante considerar a los factores dietticos. En este tema parece que el riesgo de pancreatitis crnica se asocia tanto con dietas de alto como de bajo contenido en grasas. Tambin se acepta que los alcohlicos ingieren dietas deficientes en numerosos micronutrientes, especialmente selenio y zinc, lo que podra ser origen de mecanismos celulares de lesin pancretica inducidos por la accin de radicales libres de oxgeno. El alcohol adems es capaz de producir lesin pancretica directa mediada por hipotona del esfnter de Oddi, lesin celular directa y modificacin de la secrecin pancretica, con aparicin de tapones proteicos que precipitan en ausencia de una protena inhibidora de la precipitacin. Por otra parte, en modelos animales ha podido observarse que en el tejido pancretico de los animales sometidos a dietas con alcohol hay cantidades anormalmente altas de tripsingeno, tripsina activa, fosfatasa cida y catepsina B. En estos mismos animales existe acumulacin grasa, degeneracin parenquimatosa focal con fibrosis y tapones proteicos. El alcohol produce una marcada alteracin del metabolismo lipdico con acumulacin de steres de colesterol, responsables de la acumulacin grasa. Ya se ha sealado adems que el alcohol origina deficiencia en micronutrientes como zinc, selenio, vitamina C, vitamina B12, B6, tiamina, riboflavina, niacina, cido pantoteico y biotina. La hiptesis es que la ingesta crnica de alcohol, en combinacin con dieta inadecuada, puede producir pancreatitis interfiriendo en el transporte intracelular y la descarga de enzimas, originando colocalizacin de hidrolasas digestivas y lisosomales probablemente produciendo una respuesta anormalmente intensa del pncreas a la liberacin de colecistoquinina-pancreocimina. Pancreatitis crnica por hipercalcemia La pancreatitis crnica asociada a hipercalcemia se ha descrito especialmente en el hiperparatiroidismo. La hipercalcemia es un poderoso estimulante de la secrecin pancretica, tanto por accin directa sobre la clula acinar, como a travs de mecanismos hormonales como es la liberacin de colecistoquinina. Adems, en el hiperparatiroidismo existe un alto contenido de calcio en el jugo pancretico, con disminucin simultnea de los contenidos en volumen y bicarbonato. La consecuencia de todo esto es la aparicin de precipitados clcicos capaces de iniciar un mecanismo fisiopatognico semejante al discutido para la pancreatitis crnica alcohlica. Pancreatitis crnica obstructiva La pancreatitis crnica obstructiva es consecuencia de obstrucciones del conducto pancretico principal, ya sea por tumores, estenosis benignas de la papila, lesiones cicatriciales por traumatismos o pseudoquistes. Es rara, y cursa con atrofia parenquimatosa y fibrosis. Puede ser reversible si la obstruccin es retirada a tiempo. En este tipo de pancreatitis crnica los conductos biliares estn intactos.
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Otras formas de pancreatitis crnicas Existe una rara variante de pancreatitis hereditaria de tipo autosmica dominante con penetrancia incompleta. Finalmente, un grupo de pancreatitis debe ser considerada formalmente como idioptica, aunque suele denominarse a estos casos pancreatitis crnica no alcohlica. Este tipo de pancreatitis tiende a presentar ms tardamente la calcificaciones que en la forma alcohlica. Aparece en dos picos de edad, uno hacia los 18 aos y otro hacia los 60 aos, siendo estos ltimos probablemente la manifestacin tarda de los casos ms leves.

Anatoma patolgica
La pancreatitis crnica se caracteriza por la prdida masiva de parnquima y la aparicin de fibrosis. Hallazgos tambin caractersticos son la dilatacin del conducto pancretico principal y la existencia de calcificaciones, tanto en el conducto principal como en las reas de fibrosis. Circunstancialmente puede haber un nmero especialmente alto de clculos en la proximidad de la papila. En su conjunto la glndula est claramente endurecida. Ocasionalmente pueden presentar frecuentes pequeos pseudoquistes. Desde el punto de vista anatomopatolgico se distinguen dos tipos principales de pancreatitis crnica: una que se puede denominar comn, cuya causa primordial es la ingesta de alcohol, y otra de origen obstructivo, en la que no existen lesiones ductales iniciales.

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con pancreatitis crnica refieren frecuentemente dolor abdominal, diarrea, esteatorrea y prdida de peso. Dolor Los sujetos que se quejan fundamentalmente de dolor tambin pueden presentar simultneamente sntomas derivados de la insuficiencia exocrina, hacerlo evolutivamente o no presentarlos nunca. Un 15% de los sujetos nunca tienen dolor. El dolor de la pancreatitis crnica es la manifestacin ms frecuente tanto de la forma alcohlica como de la idioptica. La forma tropical puede comenzar por dolor o diabetes, siendo menos frecuente que lo haga con esteatorrea. En casos no evolucionados el dolor de la pancreatitis crnica puede ser consecuencia de crisis de inflamacin aguda. Otro mecanismo de aparicin del dolor es el aumento de presin intraductal o ms probablemente intraparenquimatosa. Finalmente tambin se ha defendido que el dolor de la pancreatitis crnica es por inflamacin de las vainas perineurales de los nervios del tejido conectivo. Otras causas de dolor son de origen extrapancretico, como la dilatacin del conducto biliar, la estenosis duodenal y afectacin por contigidad. El dolor es referido por el enfermo como de localizacin epigstrica, a menudo exacerbado por la ingesta, y frecuentemente irradiado a espalda. En muchos casos la evolucin natural del dolor es hacia un cierto control. La explicacin que
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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

se suele ofrecer en estos casos es que segn va desapareciendo el tejido pancretico y por tanto la capacidad de secrecin, tambin disminuyen las crisis de inflamacin aguda, e incluso es posible la disminucin de la presin intraparenquimatosa. Esteatorrea La esteatorrea es la segunda gran manifestacin de la pancreatitis crnica. Aparece tardamente en la enfermedad y se caracteriza por la existencia de diarrea con grandes volmenes de heces en las que la grasa es visible macroscpicamente. La cuantificacin de la cantidad de grasa existente en las heces confirmar la malabsorcin y sentar la indicacin del tratamiento con enzimas. En la pancreatitis crnica es til completar el estudio de malabsorcin con la prueba de la D-xilosa. sta es un azcar que no requiere del concurso pancretico para su absorcin, y por tanto la normalidad en esta prueba, con cuantificacin de grasa patolgica, es altamente sugerente de malabsorcin de origen pancretico.

to de grasas que exige la prueba de Van de Kamer. Mtodos de imagen El papel de la imagen en la valoracin de la pancreatitis crnica pasa por el diagnstico, el estadiaje de la gravedad de la lesin, la deteccin de complicaciones y la asistencia para la eleccin teraputica. En casos de pancreatitis crnica con calcificaciones evidentes, una radiografa simple de abdomen puede ofrecer el diagnstico (fig. 5), si bien lo habitual es tener que acudir a otras exploraciones ms sofisticadas. La ecografa convencional transabdominal es capaz de detectar alteraciones en tamao, en la forma, en la textura ecogrfica de la glndula, dilatacin de conductos pancreticos o biliares, clculos, acumulacin de lquidos y obstruccin venosa portal, entre otros. La frecuencia de estos hallazgos es variable segn estadio evolutivo, ya que la ecografa puede ser normal en estadios tempranos. Los hallazgos de la TC son similares a los de la ecografa, pero presenta algunos inconvenientes como mayor coste, necesidad de radiacin y administracin de contraste, pero tambin algunas grandes ventajas como alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreticas y peripancreticas, ausencia de exploraciones negativas tcnicamente y alta sensibilidad para calcificaciones. En la CPRE, los hallazgos son cambios en el calibre del conducto pancretico principal y de sus ramas, as como del conducto biliar, defectos intraductales debidos a clculos y quistes o acumulacin de lquidos comunicados con los conductos. En la tabla 1 se puede consultar la clasificacin propuesta en Cambrige en 1983 con la gradacin lesional obtenible por los diferentes mtodos de imagen entonces disponibles. Es muy importante tener en cuenta que la relacin entre pruebas funcionales y morfolgicas no es siempre directa. Por ello no deben considerarse mtodos alternativos sino complementarios. En la actualidad, la exploracin morfolgica de la pancreatitis crnica ha sufrido una notable revolucin con la llegada de la CP-RM, en la que se pueden obtener excelentes imgenes ductales, sobre todo si se realiza estimulacin con secretina, y sobre todo con la introduccin de la ultrasono-

Diagnstico
Los dos pilares del diagnstico de la pancreatitis crnica son los estudios morfolgicos y las pruebas de funcin. Pruebas funcionales Las diferentes pruebas que permiten explorar directa o indirectamente la funcin exocrina pancretica se describen en extenso en otro apartado en este mismo nmero. Baste aqu recordar que desde un punto de vista funcional el pncreas exocrino necesita ser evaluado tanto en cuanto a su capacidad para producir enzimas como al posible efecto que un dficit en esta produccin pueda tener sobre la digestin. Cuando se trata de valorar la reserva funcional exocrina, la prueba de referencia es la prueba de secretina, pero dado que esta prueba exige intubacin duodenal y es compleja en su estandarizacin, en la prctica no es accesible, al menos de una forma generalizada. Las pruebas indirectas, entre las que cabe citar de forma especial la prueba de pancreolauril, son una alternativa vlida, si bien no son capaces de detectar grados de hipofuncin leves, o incluso moderados. Esta prueba puede optimizarse si se realiza estimulacin con secretina y se amplia a la recogida de muestras sricas. En la actualidad se puede conseguir un resultado prcticamente equiparable al del pancreolauril en orina con la determinacin directa en heces de elastasa fecal, que es una prueba de fcil recogida, y, por tanto, ms sencilla de introducir en la prctica. Cuando la hipofuncin exocrina es intensa, aparece la insuficiencia funcional y por tanto la maldigestin como causa de malabsorcin. Clsicamente la prueba de Van de Kamer, de cuantificacin de grasa fecal, viene siendo el estndar de oro para el diagnstico y gradacin de la maldigestin atribuible a insuficiencia exocrina pancretica. Recientemente ha aparecido una elegante alternativa con la prueba de aliento con triglicridos mixtos marcados con 13C. Esta prueba correlaciona bien con la de cuantificacin de grasa fecal, y evita la molesta manipulacin de las heces, amn de evitar al paciente la obligacin de seguir la dieta de contenido exac43

Fig. 5. Radiografa simple de abdomen que muestra evidentes calcificaciones que prcticamente dibujan la silueta pancretica.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

TABLA 1.

Clasificacin de la pancreatitis crnica segn criterios etiolgicos y morfolgicos

Tipos etiolgicos Calcificante Alcohlica Tropical Hereditaria Hipercalcmica Obstructiva Fibrosis pancretica Dudosos Wirsung normal < 3 ramas anormales Criterios morfolgicos* Hallazgos Normal Wirsung normal Ramas normales CPRE TC y ecografa Wirsung 2 mm Glndula normal en tamao y contorno Parnquima homogneo Slo uno de los tres criterios siguientes: Wirsung 2-4 mm Glndula aumentada de tamao (< 2 normal) Parnquima heterogneo Leves Wirsung normal > 3 ramas anormales Dos o ms de los tres criterios siguientes: Wirsung 2-4 mm Glndula discretamente aumentada de tamao Parnquima heterogneo Moderados Wirsung alterado Ramas alteradas Quistes < 10 mm Wirsung irregular Pancreatitis aguda focal Wirsung con paredes de ecogenicidad incrementada Glndula de contorno irregular Graves Lo anterior ms uno o ms de los siguientes criterios: Quiste > 10 mm Defectos de replecin intraductales Clculos Wirsung con estenosis u obstruccin Wirsung muy irregular Invasin de rgano contiguo Lo anterior ms uno o ms de los siguientes criterios: Quiste > 10 mm Defectos de replecin intraductales Clculos Wirsung con estenosis u obstruccin Wirsung muy irregular Invasin de rgano contiguo

curso suele ser benigno, y ocasionalmente puede ser reversible si la causa es el edema, pero es necesario indicar ciruga si la dilatacin de la va biliar permanece. Fstula pancretica externa La fstula pancretica externa es una complicacin inusual de la pancreatitis crnica. Ocurre ms frecuentemente como consecuencia de procedimientos quirrgicos de drenaje de pseudoquistes o tras drenaje percutneo de stos, y tambin en ciruga de anastomosis o para biopsia. El diagnstico es fcil pues se produce salida de lquido claro rico en amilasa a travs del orificio fistuloso. En estos casos debe evitarse cuidadosamente la infeccin, reponer las prdidas de lquido y electrlitos y proteger la piel. Ascitis pancretica La ascitis pancretica se origina por liberacin de contenido desde un pseudoquiste o directamente desde el conducto pancretico. El lquido es rico en enzimas y protenas (ms de 3 g/dl). El manejo de la ascitis pancretica exige nutricin parenteral y preparacin cuidadosa para ciruga de reseccin o drenaje.

*Criterios basados en la Clasificacin de Cambridge de 1983. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; TC: tomografa computarizada.

grafa endoscpica (USE). Esta ltima tcnica comienza a ser la de mayor rentabilidad en el diagnstico de las lesiones de pancreatitis crnica ms precoces.

Evolucin y complicaciones
Diabetes mellitus La incidencia de intolerancia a hidratos de carbono durante la evolucin de la pancreatitis crnica va desde el 7% en las formas no alcohlicas al 90% en las alcohlicas. La autntica diabetes aparece entre el 10% y el 30% de los sujetos con pancreatitis crnica. La media de aparicin de la diabetes es entre los 7 y los 15 aos de evolucin. El tratamiento insulnico es necesario en estos pacientes, pero hay que tener cuidado en las dosis pues la sensibilidad a la insulina no est alterada. En la pancreatitis crnica la cetoacidosis es infrecuente, as como otro tipo de complicaciones como las vasculares, renales o la retinopata. Colestasis La ictericia o colestasis secundaria a fibrosis pancretica es una bien conocida complicacin de la pancreatitis crnica. El
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Pseudoquistes Los pseudoquistes en la pancreatitis crnica son colecciones de lquido pancretico situado fuera de la normal localizacin de este lquido en los conductos; estn rodeados de un tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana. Los pseudoquistes crnicos de la pancreatitis crnica tienen un manejo distinto del de los agudos de la pancreatitis aguda. Es importante el diagnstico diferencial con los tumores qusticos. Los modernos mtodos de imagen facilitan este diagnstico. La idea es que los pseudoquistes se originan mediante la secuencia: ruptura ductular, afectacin parenquimatosa, necrosis, relleno por lquido, reaccin membranosa. El pseudoquiste crnico raramente se resuelve solo. Cuanto ms grandes ms probable es su complicacin, como hemorragia, obstruccin ductal, rotura o infeccin. El tratamiento es quirrgico o por drenaje.

Trombosis venosa esplnica La causa ms frecuente de trombosis venosa de la vena esplnica es la pancreatitis crnica. Produce una variante segmentaria de hipertensin portal con varices gstricas que pueden sangrar. El tratamiento es la esplenectoma.
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PANCREATITIS RECURRENTE Y CRNICA

Hemorragia digestiva La hemorragia de la pancreatitis crnica puede presentarse por pseudoaneurismas de la esplnica, de la gastroduodenal, o de las ramas pancreaticoduodenales. Se asocia generalmente a pseudoquistes y pueden romperse en el quiste o en el ducto. Si la sangre llega al tubo digestivo aparece hematemesis. El diagnstico es angiogrfico y el tratamiento quirrgico o la embolizacin.

Tratamiento
Prevencin primaria El tratamiento de la pancreatitis crnica persigue aliviar el dolor, compensar la insuficiencia exocrina y manejar correctamente la diabetes. El mejor tratamiento de cualquier enfermedad es prevenir su aparicin. La prevencin de la mayor parte de los casos de pancreatitis crnica podra conseguirse si se acta sobre el txico desencadenante que es el alcohol. Aunque es cierto que es necesaria la existencia de factores genticos que faciliten la aparicin de las lesiones, no lo es menos que si no existiera una elevada y prolongada ingesta de alcohol tampoco existiran 8 de cada 10 casos de pancreatitis crnica. Pero adems, en la pancreatitis crnica, si se consigue suprimir la ingesta de alcohol en etapas evolutivas tempranas, aunque ya la enfermedad se haya instaurado, es posible modificar dramticamente la evolucin de la misma. El problema es que para conseguir esto se necesita sospechar la enfermedad a partir de sntomas inespecficos, si es que no han aparecido brotes agudos de inflamacin pancretica. En cualquier caso, sea tras de uno de estos brotes, sea al explorar alcohlicos con otros problemas de salud, o sea ofreciendo exploraciones de funcin pancretica a alcohlicos asintomticos, el gran reto es tratar el alcoholismo, antes que la propia pancreatitis crnica. En nuestra experiencia, el planteamiento teraputico que presenta mayor cuota de xito en la deshabituacin de los pacientes alcohlicos es prestar una asistencia combinada psicoorgnica en la propia consulta digestiva. En este tipo de asistencia el paciente que acude porque necesita atencin para su enfermedad orgnica es tambin evaluado desde la perspectiva psiquitrica, pero sin que perciba que esta evaluacin y apoyo teraputico es independiente del resto del proceso en que se ve inmerso en la consulta o planta de hospitalizacin. Tratamiento del dolor Ya se ha visto que el dolor es el sntoma principal de la pancreatitis crnica. Aunque a veces es descrito como una molestia, en muchas otras ocasiones resulta insoportable e invalidante, por lo que la necesidad de su control se hace perentoria. Aunque se ha descrito una tendencia a que en las etapas tardas el dolor tiende a desaparecer, esta afirmacin debe ser tamizada por la realidad de que cuando el dolor domina el cuadro es muy improbable un alivio espontneo del mismo. Tambin se ha comentado ya que desde una perspectiva fisiopatolgica el dolor de la pancreatitis crnica cabe atribuirlo a un origen probablemente multifactorial, inclu45

yendo la inflamacin, la obstruccin ductal, la hiperpresin intraductal, el atrapamiento de fibras nerviosas en el tejido fibrtico y la presencia de neuropata txica17. Es por ello que las diversas medidas teraputicas propuestas para controlar el dolor se dirigen habitualmente en la direccin de eliminar algunas de estas causas. Dos de los principios consagrados del tratamiento fisiopatolgico del dolor en la pancreatitis crnica han sido siempre, al margen de anular la ingesta del txico, o potenciar medidas genricas de control de la inflamacin, el intentar poner al rgano en reposo mediante la administracin de enzimas pancreticas, u otros frmacos capaces de conseguirlo, y eliminar, cuando existiera, el mecanismo obstructivo o de hiperpresin ductal. Fuera de estas iniciativas, el tratamiento aceptado se dirige, como es lgico, al alivio sintomtico, bien con administracin de analgsicos, bien con procedimientos invasivos de control neural. Los escalones del tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica son: abstinencia alcohlica, la inhibicin de la secrecin pancretica, la administracin de analgsicos, el tratamiento endoscpico y la ciruga18. Pero para adecuar el recorrido por estos escalones se requiere cierta informacin complementaria que debe ser obtenida mediante la correcta valoracin morfolgica de la enfermedad. Una propuesta estructurada de este tipo de planteamiento teraputico es la suministrada por la American Gastroenterological Association19, que se presenta como figura 2 en el protocolo de diagnstico del dolor abdominal de probable origen pancretico, dentro de este mismo nmero. Si el paciente con pancreatitis crnica y dolor presenta alguna lesin asociada o complicacin, como pseudoquiste, enfermedad ulcerosa, estenosis duodenal o biliar o cncer de pncreas, el esfuerzo teraputico debe dirigirse directamente a la resolucin de la enfermedad asociada o complicacin. Medidas generales. Si no hay posibilidad de actuar suprimiendo causas externas o complicaciones, y manteniendo el mximo empeo en la retirada del alcohol, pueden tambin plantearse algunas otras medidas de tipo general. Entre ellas est la administracin de una dieta baja en grasas. Esta dieta es adecuada en el paciente con pancreatitis crnica y dolor, de cara a un menor estmulo de la secrecin pancretica, pero debe abandonarse la idea de que, en ausencia de dolor, es siempre mejor suministrar poca grasa, por el hecho de que exista esteatorrea. En lo que s existe consenso es en la conveniencia de repartir las tomas de alimento a lo largo del da, evitando las sobrecargas agudas. En esta misma fase pueden ser tiles los analgsicos no narcticos como paracetamol, cido acetilsaliclico o metamizol. Enzimas pancreticas. Si el dolor no se controla en el escaln de la dieta, supresin de alcohol y analgesia no narctica, bien porque estas medidas no son suficientes, bien porque no se ha conseguido su plena instauracin, debe pasarse a la administracin de altas dosis de enzimas pancreticas. La base para este tratamiento es que la presencia de proteasas en la luz duodenal es capaz de inducir un feed-back negativo respecto del pncreas, disminuyendo la secrecin exocrina de ste. Se han publicado numerosos ensayos sobre este tema,
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pero slo un limitado nmero de ellos son de la suficiente calidad como para tenerlos abiertamente en cuenta. Y aun entre stos, los resultados son contradictorios, como lo son las posturas de los expertos que en algunos casos se sitan abiertamente a favor20, y en otras en contra de la bondad de este tratamiento21. En cualquier caso, la ausencia de efectos adversos significativos para este tipo de preparados, y la evidencia de que al menos una parte de los pacientes, en principio dentro del subgrupo menos evolucionado, van a responder al mismo, anima a considerar siempre una pauta de prueba de unas 8 semanas de duracin. Octretido. El octretido, un anlogo de la somatostatina, es un frmaco que es capaz de disminuir la secrecin pancretica de forma muy notable. Por esta razn se ha propuesto tambin su uso en el tratamiento del dolor de la pancreatitis crnica. Los resultados objetivos, sin embargo, no han sido brillantes22. Por ello, aunque es probable que el frmaco funcione adecuadamente en algunos casos aislados, no se ha generalizado la recomendacin de su uso. Antioxidantes. Sin que tenga relacin con los tratamientos hasta ahora comentados, pero todava en el escaln del tratamiento mdico con escasos o nulos efectos adversos, merece la pena comentar la propuesta de tratamiento con antioxidantes, que se basa en los trabajos del grupo de Braganza23. Estos resultados han sido corroborados en nuestro medio por de las Heras et al, quienes han publicado un nuevo ensayo con resultado positivo con un compuesto que contena l-metionina, beta-carotenos, vitaminas C y E y selenio24. El efecto de los antioxidantes podra estar relacionado con la modulacin que ejerceran sobre el proceso inflamatorio, disminuyendo a nivel local el efecto lesivo de los radicales libres de oxgeno. Si el dolor no se controla con todo este tipo de tratamientos mdicos cabe an considerar otras 4 opciones: el tratamiento endoscpico, los analgsicos narcticos, el bloqueo del plexo celaco o la anestesia epidural, y la ciruga derivativa o resectiva. Tratamiento endoscpico. El tratamiento endoscpico est indicado en los pacientes que presentan estenosis u obstrucciones por clculos18. En estos casos son posibles medidas como la esfinterotoma, la colocacin de prtesis y la extraccin de clculos, con o sin litotricia extracorprea asociada. Bloqueo del plexo celaco. Las tcnicas de bloqueo del plexo celaco o anestesia epidural son eficaces en el control del dolor de algunos pacientes, por lo que debe considerarse su utilizacin en casos seleccionados como paso previo a la ciruga25. Tratamiento quirrgico. En los casos de dolor intratable por los procedimientos hasta aqu descritos, deben discutirse con el paciente los beneficios y riesgos de un tratamiento narctico a largo plazo frente a la ciruga. La ciruga estar indicada en una minora de pacientes que presenten dolor intratable y crnico17. Los mejores re722
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sultados se van a obtener en casos en los que exista una dilatacin del Wirsung superior a 6 mm, mediante la realizacin de una derivacin pancreato-yeyunal. Aunque con peores resultados, tambin es viable la realizacin de ciruga resectiva de la cabeza pancretica en aquellos pacientes que no presenten dilatacin de conductos, pero s cambios inflamatorios ceflicos. Tratamiento de la insuficiencia exocrina El tratamiento de la insuficiencia exocrina requiere la administracin de preparados enzimticos. Las enzimas pueden ser degradadas por el cido, y en la pancreatitis crnica incluso el pH duodenal puede ser bajo. Por eso puede ser de ayuda la administracin adicional de antisecretores gstricos. Las enzimas deben ser administradas durante las comidas, siendo claramente recomendable el uso de enzimas micronizadas con alto contenido en lipasa. La dosis recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades.

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